Análisis diagnóstico del sarcoma pleomórfico primario de alto grado indiferenciado de suprarrenal que inicialmente se presenta como metástasis cerebral

Resumen

Este caso demuestra la evaluación diagnóstica y el manejo multidisciplinar del sarcoma pleomórfico primario suprarrenal de alto grado indiferenciado que se presenta inicialmente con metástasis cerebral, destacando desafíos diagnósticos, caracterización patológica, toma de decisiones sobre el tratamiento y progresión de la enfermedad.

Resumen

El sarcoma pleomórfico indiferenciado de alto grado de alto grado adrenal primario (UPS) es una neoplasia mesenquimatosa maligna excepcionalmente rara, y la presentación con metástasis cerebral como manifestación inicial es aún menos común. Este informe destaca la evaluación diagnóstica y el manejo multidisciplinar de un paciente que presenta una metástasis cerebral indiferenciada acompañada de una masa suprarrenal. Una mujer de 75 años se presentó con trastornos del habla, ralentizamiento cognitivo, deterioro de la memoria, inestabilidad en la marcha y debilidad en el lado derecho. La tomografía computarizada cerebral y la resonancia magnética con contraste revelaron una lesión frontal izquierda con múltiples nódulos intracerebrales. La tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada demostró además una lesión en la suprarrenal izquierda y focos metastásicos adicionales. Debido al efecto de masa sintomático, la lesión cerebral fue resecada quirúrgicamente. La patología inicial sugería un tumor maligno poco diferenciado, y el origen tumoral permaneció incierto tras la primera evaluación inmunohistoquímica. La revisión multidisciplinar posterior, la imagen suprarrenal serial, la biopsia con aguja del núcleo suprarrenal y la evaluación patológica comparativa redirigieron progresivamente el diagnóstico hacia un sarcoma indiferenciado de alto grado, morfológicamente compatible con UPS. Posteriormente, el paciente recibió radioterapia cerebral postoperatoria, quimioterapia basada en antracicilina, terapia sistémica adicional y tratamiento local para la enfermedad metastásica progresiva. A pesar del manejo multimodal, el tumor progresó rápidamente con metástasis en el muslo, afectación suprarrenal bilateral, diseminación ósea y fracturas patológicas bilaterales del fémur. El paciente falleció finalmente por hemorragia intracerebral. Este caso amplía el espectro clínico de la UPS suprarrenal primaria y subraya la importancia de la reevaluación diagnóstica dinámica, la muestreo de tejido multisitio, la evaluación inmunohistoquímica ampliada y la colaboración multidisciplinar al evaluar metástasis cerebrales indiferenciadas asociadas a una masa suprarrenal.

Introducción

El sarcoma pleomórfico indiferenciado (UPS) es una neoplasia mesenquimatosa maligna de alto^{grado 1,2}. En su clasificación de 2013, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estandarizó la terminología de la entidad anterior con histiocitoma fibroso maligno y definió UPS como un grupo de tumores de tejidos blandos indiferenciados o desdiferenciados que carecen de una línea clara de^{diferenciación 3,4}. La UPS se presenta con mayor frecuencia en los tejidos blandos profundos de las extremidades, el tronco y el retroperitoneo, y se caracteriza por una agresividad marcada, con un riesgo considerable de recurrencia local y metástasis a distancia a pesar del tratamiento^{activo 5}. Un estudio a largo plazo realizado en un gran centro de atención terciaria mostró que los pulmones y ganglios linfáticos están entre los sitios metastásicos más comunes del^{UPS 6}. En cambio, la UPS suprarrenal es extremadamente rara, y la evidencia disponible actualmente para la UPS suprarrenal primaria se limita a informes de casos aislados y un pequeño número de revisiones^{bibliográficas} 7,8,9,10.

Debido a su presentación clínica inespecífica y a la falta de características de imagen distintivas, la SPU suprarrenal primaria puede diagnosticarse erróneamente preoperatoriamente como feocromocitoma, carcinoma adrenocortical (ACC), enfermedad metastásica u otros sarcomas suprarrenales^{primarios 11}, y los tumores suprarrenales malignos suelen presentar desafíos^{diagnósticos 12}. La clasificación precisa generalmente requiere la integración de hallazgos de imagen, evaluación endocrina, histomorfología e inmunohistoquímica y, cuando sea necesario, consulta de expertos o muestreo repetido de tejido para aclarar el origen^{tumoral 13,14}. La UPS representa aproximadamente entre el 10% y el 20% de todos los casos de sarcoma de tejidos blandos (STS), mientras que la metástasis cerebral es un evento poco común en la STS¹⁵. Estudios previos han reportado una incidencia de solo ~0,6% para metástasis cerebral en STS¹⁶, lo que subraya aún más la excepcional rareza de la UPS suprarrenal primaria que se presenta inicialmente con metástasis cerebral. Cabe destacar que, entre los informes disponibles actualmente sobre la UPS suprarrenal primaria, solo dos publicaciones describieron a la misma mujer de 44 años con una lesión primaria proveniente de la glándula suprarrenal izquierda, y no se observó ninguna enfermedad metastásica durante los 6 meses de seguimiento tras^{el tratamiento 9,10}.

Hasta donde sabemos, no se ha reportado ningún otro caso de UPS suprarrenal primaria que se presente inicialmente con metástasis cerebral. Este informe describe el proceso de toma de decisiones diagnósticas y clínicas de un paciente con UPS suprarrenal primaria cuya primera manifestación fue la metástasis cerebral y analiza el caso en el contexto de la literatura existente. Además de añadir evidencia clínica para esta entidad excepcionalmente rara, este caso ilustra una vía diagnóstica escalonada para pacientes que presentan una metástasis cerebral indiferenciada acompañada de una masa suprarrenal.

Presentación del caso:

Una mujer de 75 años se presentó inicialmente con alteraciones del habla y debilidad en las extremidades derechas. No se documentó cáncer previo, enfermedad suprarrenal ni síndrome tumoral hereditario en los registros médicos disponibles. El paciente no presentaba síntomas registrados que sugirieran exceso de hormona suprarrenal, y los resultados disponibles de análisis endocrinos y de laboratorio rutinarios, incluyendo niveles de electrolitos, pruebas de función tiroidea, mediciones de enzimas miocárdicas, niveles de hormona adrenocorticotrópica y niveles de cortisol, no mostraron anomalías evidentes. No se documentaron antecedentes familiares ni tabaquismo. La tomografía computarizada (TC) craneal y la resonancia magnética cerebral (RM) con contraste mostraron una masa del lóbulo frontal izquierdo con múltiples nódulos intracerebrales, lo que sugiere enfermedad maligna. La tomografía por emisión de positrones/TC (PET/CT) identificó además una lesión suprarrenal izquierda, múltiples masas intracerebrales y lesiones metabólicas óseas anormales. Basado en la patología, inmunohistoquímica y consultas repetidas de expertos, el diagnóstico final fue UPS de alto grado suprarrenal primario con metástasis cerebrales y óseas. A pesar del tratamiento multimodal, que incluía cirugía, quimioterapia, radioterapia y terapia dirigida, el paciente finalmente murió por hemorragia intracerebral.

Diagnóstico, evaluación y planificación:
El paciente presentó inicialmente alteraciones del habla, deterioro de la memoria, ralentización cognitiva, debilidad en el lado derecho e inestabilidad de la marcha, lo que sugiere una lesión intracerebral que ocupa el espacio. Se realizó una resonancia magnética cerebral con contraste para caracterizar la lesión intracerebral (Figura 1A). Las imágenes revelaron una masa del lóbulo frontal izquierdo con múltiples nódulos intracerebrales, lo que apoya el diagnóstico de enfermedad neoplásica maligna. Posteriormente se realizó una PET/TC para identificar la lesión primaria y evaluar la propagación sistémica metastásica (Figuras 1B–1E). La PET/TC mostró una lesión hipermetabólica en las glándulas suprarrenales izquierdas, múltiples masas intracerebrales y focos metabólicos anormales en las vértebras T12 y L4. Estos hallazgos favorecieron la malignidad sistémica con metástasis cerebral en lugar de una neoplasia primaria del sistema nervioso central.

Figura 1. Hallazgos iniciales de imagen que demuestran la lesión intracerebral, la lesión suprarrenal y la enfermedad metastásica en la presentación (27 de noviembre de 2024). (A) Resonancia magnética cerebral (RM) con contraste que muestra una lesión que realza el anillo en el lóbulo frontal izquierdo (flecha), asociada a edema circundante y efecto de masa. (B) Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC) imagen de fusión que muestra una lesión hipermetabólica en la región suprarrenal izquierda (flecha). (C) Imagen de fusión PET/TC que muestra una lesión metastásica hipermetabólica que afecta al cuerpo vertebral T12 (flecha). (D) Imagen de fusión PET/TC que muestra una lesión metastásica hipermetabólica que afecta al cuerpo vertebral L4 (flecha). (E) Imagen de fusión PET/TC del cerebro que muestra un aumento de la actividad metabólica en la lesión del lóbulo frontal izquierdo (flecha). Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Dado que la paciente presentaba síntomas neurológicos progresivos y la lesión intracerebral ejercía efecto masa mientras representaba el lugar más accesible para obtener tejido diagnóstico, se sometió a una craneotomía supratentorial microscópica con resección del tumor intracerebral. La patología postoperatoria mostró un tumor maligno poco diferenciado con necrosis extensa, que inicialmente favorecía la ACC metastásica. La inmunohistoquímica demostró un índice de marcado Ki-67 de aproximadamente el 50%, positividad parcial de citoqueratina (CK), positividad focal de MelanA y positividad α-inhibina, mientras que el factor esteroidogénico 1 (SF-1) fue negativo. Los marcadores gliales, melanocíticos y la mayoría de los neuroendocrinos fueron negativos. Estudios inmunohistoquímicos adicionales mostraron positividad de vimentina y positividad dispersa de S-100, mientras que sinaptofisina (Syn), α-inhibina, calretinina y cromogranina A (CgA) fueron negativas. En general, el tumor carecía de diferenciación estable adrenocortical o neuroendocrina.

Durante el seguimiento, se identificó un nódulo suprarrenal izquierdo y se realizó una resonancia suprarrenal con contraste para evaluar la progresión de la lesión. El 9 de enero de 2025, una resonancia abdominal con contraste mostró un nódulo suprarrenal izquierdo de aproximadamente 12,03 mm en su máxima dimensión (Figura 2A). La resonancia magnética repetida del 28 de febrero de 2025 demostró un agrandamiento de la lesión hasta aproximadamente 26,14 mm (Figura 2B), indicando la progresión de la enfermedad. Los resultados disponibles de análisis endocrinos relacionados con el laboratorio, incluidos los niveles de electrolitos, hormonas adrenocorticotrópicas y niveles de cortisol, no mostraron anomalías evidentes. No se documentó en los registros médicos disponibles pruebas específicas de metanefrina/catecolamina en plasma o orina para el feocromocitoma.

Figura 2. Resonancia magnética serial que demuestra la progresión de la lesión suprarrenal izquierda. (A) Imagen axial de resonancia magnética abdominal con contraste realizada el 9 de enero de 2025, que mostró una lesión suprarrenal izquierda de aproximadamente 12,03 mm de diámetro máximo. (B) Imagen de resonancia magnética abdominal axial con contraste de seguimiento realizada el 28 de febrero de 2025, que mostró un agrandamiento de la lesión suprarrenal izquierda a aproximadamente 26,14 mm, indicando la progresión de la enfermedad. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

La inmunohistoquímica de la muestra de biopsia suprarrenal mostró que las células tumorales eran negativas para CK, antígeno de membrana epitelial (EMA), antígeno carcinoembrionario (CEA) y CK5/6, sin proporcionar evidencia de diferenciación epitelial definitiva. El factor esteroidogénico 1 (SF-1), MelanA, α-inhibina y calretinina fueron negativos, lo que contrapone una diferenciación adrenocortical estable. La sinaptofisina (Syn) y la cromogranina A (CgA) también fueron negativas, lo que hace poco probable la diferenciación neuroendocrina. El gen caja emparejado 8 (PAX8), S100, desmina y linfoma quinasa anaplásica (ALK) fueron negativos, mientras que el doble minuto 2 murino (MDM2) fue negativo y la quinasa 4 dependiente de ciclina 4 (CDK4) mostró solo una positividad débil, sin apoyar una línea específica de diferenciación. La tinción con reticulina mostró una destrucción parcial de la estructura de la reticulina. Junto con características morfológicas y consulta externa de expertos, estos hallazgos favorecieron un sarcoma indiferenciado de alto grado. Los hallazgos inmunohistoquímicos comparativos de la lesión cerebral, la lesión suprarrenal y la lesión del muslo derecho se resumen en la Tabla 1.

Ejemplar	Marcadores positivos	Marcadores positivos focal/parcial/dispersos	Marcadores negativos	Interpretación
Lesión cerebral	Ki-67 aproximadamente 50%; Vimentina positiva en estudios adicionales	CK positividad parcial; la melanmelanía focal Una positividad en la evaluación inicial; positividad dispersa de S-100; la positividad sinética focal en la evaluación inicial; α-inhibina positiva en la evaluación inicial, pero no se reprodujo en estudios adicionales	GFAP, Olig-2, SOX10, HMB45, BRAF, TTF-1, CgA, SF-1, calretinina/CR, CD34, ERG, CD21, CD35	Tumor maligno poco diferenciado sin evidencia estable de diferenciación glial, melanocítica, adrenocortica o neuroendocrina
Lesión suprarrenal	Ninguno que soporte una línea específica de diferenciación	CDK4 débil positividad; CD31 limitado a tinción vascular; Positividad de fondo CD68 y CD163	CK, EMA, CEA, CK5/6, MelanA, SF-1, α-inhibina, calretinina/CR, Syn, CgA, PAX8, S100, MDM2, desmin, ALK, CD30	Se prefiere el sarcoma indiferenciado de alto grado; No hay diferenciación definitiva epitelial, adrenocortical, neuroendocrina, melanocítica o muscular
Lesión en el muslo derecho	Vimentina positiva	Positividad focal CK	MelanA, SF-1, α-inhibina, Sin, CgA, SMA, desmin, MyoD1, CD34, S100, MDM2, CDK4, CD163	Tumor maligno metastásico, poco diferenciado, compatible con metástasis de sarcoma suprarrenal

Tabla 1: Perfiles inmunohistoquímicos comparativos de las lesiones cerebrales, suprarrenales y del muslo derecho. Los hallazgos inmunohistoquímicos de la lesión cerebral, la lesión suprarrenal y la lesión del muslo derecho se resumen según los informes de patología disponibles y los resultados de consultas externas de patología. Los patrones de tinción focal, parcial, débil o dispersa se presentan por separado de la positividad difusa porque estos hallazgos no proporcionaron evidencia reproducible de una línea específica de diferenciación. La tinción CD31 limitada a estructuras vasculares y la tinción de fondo para CD68 y CD163 no se interpretaron como evidencia de diferenciación tumor-célula. Se informa que Ki-67 es el índice proliferativo. En conjunto, los hallazgos inmunohistoquímicos no apoyaron diferenciación definitiva glial, epitelial, adrenocortical, neuroendocrina, melanocítica o miogénica y, cuando se interpretaron junto con los hallazgos morfológicos y el curso clínico, favorecieron el diagnóstico de sarcoma pleomórfico indiferenciado de alto grado. Por favor, haz clic aquí para descargar esta tabla.

Se realizó una secuenciación de nueva generación (NGS) dirigida del tejido tumoral utilizando un panel que cubre 1.066 genes relacionados con tumores. El ensayo evaluó variantes de nucleótidos simples, inserciones/deleciones cortas, variaciones en el número de copias y genes de fusión conocidos. El tumor era estable en microsatélites (MSS) y presentaba una baja carga mutacional tumoral (TMB-L). Se identificaron dos mutaciones: TP53 con una frecuencia alelar variante del 20,5% y receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA) con una frecuencia alelar variante del 3,5%. Estos hallazgos proporcionaron información adicional sobre la biología tumoral. La alteración del TP53 fue consistente con la inestabilidad genómica comúnmente observada en sarcomas de alto grado, pero no específica para el UPS o el origen suprarrenal. Aunque la alteración de PDGFRA sugería una posible implicación de la señalización de tirosina quinasa receptora, su baja frecuencia de alelos variantes y la ausencia de una mutación activa documentada en el hotspot limitaron su importancia clínica. Por lo tanto, los hallazgos de la NGS se consideraron información complementaria en lugar de evidencia diagnóstica o de tratamiento concluyente.

Tras un ciclo de quimioterapia, el paciente desarrolló una masa dolorosa progresivamente agrandada en el muslo derecho. La resonancia abdominal mostró un mayor agrandamiento de la lesión suprarrenal izquierda, con un diámetro máximo de aproximadamente 45,01 mm (Figura 3A). Una imagen axial concurrente demostró afectación suprarrenal bilateral, más pronunciada en el lado izquierdo (Figura 3B). La resonancia magnética del muslo derecho reveló una gran masa de tejido blando en la región femoral derecha. En el contexto del curso clínico y los hallazgos patológicos, esta lesión se consideró metastásica (Figura 3C). La biopsia con aguja central de la nueva lesión del muslo derecho reveló un tumor maligno poco diferenciado con necrosis extensa. La inmunohistoquímica demostró positividad en vimentina y positiva en CK focal, mientras que los marcadores adrenocortical, neuroendocrino, miogénico y otros específicos de la línea fueron negativos. No se pudo establecer una línea de diferenciación definida.

Figura 3. Imagen por resonancia magnética de seguimiento que demuestra la progresión de la enfermedad suprarrenal y el desarrollo de una lesión metastásica en el muslo derecho (27 de abril de 2025). (A) Resonancia magnética axial abdominal que muestra un marcado agrandamiento de la lesión suprarrenal izquierda, con un diámetro máximo aproximado de 45,01 mm. (B) Resonancia magnética axial abdominal que demuestra afectación suprarrenal bilateral (flechas), con enfermedad más extensa en el lado izquierdo. (C) Resonancia magnética axial de ambos muslos que muestra una gran lesión metastásica de tejido blando en el muslo derecho/región femoral derecha (flecha). Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Los estudios de imagen realizados el 9 de agosto de 2025 indicaron una progresión adicional de la enfermedad. La tomografía computarizada sin contraste de la cabeza mostró que la lesión de baja densidad observada previamente en el lóbulo frontal izquierdo había disminuido en extensión, pero se identificó una nueva lesión de baja densidad con edema circundante en el lóbulo frontal derecho (Figura 4A). En el contexto de la historia clínica del paciente, este hallazgo sugería una nueva lesión metastásica intracerebral. La tomografía computarizada abdominopélvica sin contraste mostró fracturas patológicas bilaterales del fémur, indicando destrucción ósea relacionada con tumores (Figura 4C). Además, persistieron lesiones suprarrenales bilaterales, con el lado izquierdo más gravemente afectado, y se identificó una gran lesión tumoral en la región del psoas izquierdo. Esta lesión presentaba bordes indistintos con estructuras adyacentes, lo que sugiere invasión local o metástasis de tejidos blandos (Figura 4B).

Figura 4. Imágenes que demuestran progresión avanzada de la enfermedad y complicaciones relacionadas con el esqueleto (9 de agosto de 2025). (A) Tomografía computarizada de cabeza (TC) sin contraste que muestra una nueva lesión de baja densidad con edema circundante en el lóbulo frontal derecho, compatible con una nueva lesión metastásica intracerebral. (B) TAC axial abdominopélvico que muestra una gran lesión en la región del psoas izquierdo de aproximadamente 61,06 × 88,38 mm, con bordes indistintos respecto a las estructuras adyacentes, lo que sugiere invasión local o afectación metastásica de tejidos blandos. (C) Reconstrucción por TC tridimensional de la pelvis y fémures bilaterales que demuestra fracturas femorales patológicas bilaterales secundarias a enfermedad metastásica. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Basándose en la presentación neurológica inicial, la evidencia por imagen de una masa suprarrenal con enfermedad metastásica multisitio, los hallazgos patológicos convergentes del cerebro y lesiones suprarrenales, y las repetidas consultas con expertos que apoyaban una malignidad mesenquimatosa de alto grado, el diagnóstico final fue una SPI suprarrenal primaria de alto grado presentándose inicialmente con metástasis cerebral. Los principales diagnósticos diferenciales incluían carcinoma sarcomatoide adrenocortical, metástasis cerebral por ACC, otros sarcomas metastásicos, otras malignidades suprarrenales primarias de alto grado y tumores malignos indiferenciados metastásicos de origen desconocido que afectan al sistema nervioso central (Tabla 2).

Diagnóstico diferencial	Hallazgos que respaldan la consideración	Conclusiones que argumentan en contra de este diagnóstico / interpretación final
Carcinoma sarcomatoide adrenocortical	Masa en la región suprarrenal con enfermedad metastásica extendida; la patología cerebral inicial favorecía el carcinoma adrenocortical metastásico (ACC).	La biopsia suprarrenal no mostró diferenciación estable en la cortica adrenocortical ni en la epitelial. SF-1, MelanA, α-inhibina, calretinina/CR, CK, EMA, CEA y CK5/6 fueron negativas. Las revisiones repetidas de peritos en patología favorecieron el sarcoma de alto grado/UPS.
Metástasis cerebral por carcinoma adrenocortical	La lesión cerebral se produjo asociada a una masa suprarrenal izquierda, por lo que la ACC con metástasis cerebral es una consideración inicial importante.	SF-1 fue negativo. La expresión de MelanA, α-inhibina y calretinina/CR fue inconsistente o ausente en las pruebas posteriores. Los hallazgos de laboratorio relacionados con endocrinos no fueron destacables y la patología integrada favoreció el sarcoma de alto grado.
Otros sarcomas metastásicos que afectan a la glándula suprarrenal	Morfología mesenquimatal de alto grado y enfermedad multisitio que afecta al cerebro, la región suprarrenal, el hueso y el muslo derecho.	La lesión suprarrenal se identificó temprano en el curso de la enfermedad y demostró un aumento progresivo. No se confirmó ningún sitio alternativo de sarcoma primario. La revisión multidisciplinar favoreció la UPS primaria de alto grado suprarrenal con diseminación metastásica.
Otras malignidades suprarrenales primarias de alto grado	Tumor agresivo de la región suprarrenal con rápida progresión sistémica.	No se identificó ningún linaje alternativo específico. Syn, CgA, PAX8, S100, desmin, ALK, MDM2 y otros marcadores asociados a la línea de sangre fueron negativos o no diagnósticos. El diagnóstico final fue un sarcoma de alto grado indiferenciado por exclusión.
Tumor maligno metastásico indiferenciado de origen desconocido	La lesión cerebral inicial estaba poco diferenciada y el sitio primario era incierto.	La imagen suprarrenal seriada, la biopsia suprarrenal, la patología comparativa, la biopsia del muslo derecho, las pruebas moleculares y la revisión repetida de expertos confirmaron que la UPS de alto grado de suprarrenal primaria se presentó inicialmente con metástasis cerebral.

Tabla 2: Consideraciones diagnósticas diferenciales en sarcoma pleomórfico primario suprarrenal de alto grado indiferenciado que se presenta inicialmente como metástasis cerebral. Los principales diagnósticos diferenciales considerados durante la evaluación diagnóstica se resumen junto con los hallazgos principales que apoyan y oponen cada diagnóstico. Las distinciones diagnósticas se basaron en la presentación clínica, hallazgos de imágenes seriadas, histopatología, inmunohistoquímica, pruebas moleculares y consultas patológicas repetidas con expertos. En general, la ausencia de diferenciación estable de adrenocortical, epitelial, neuroendocrina, melanocítica, glial o miogénica, junto con los hallazgos morfológicos y el curso clínico, apoyó el diagnóstico final de sarcoma pleomórfico primario suprarrenal de alto grado indiferenciado con enfermedad metastásica. SAI, sarcoma pleomórfico indiferenciado; ACC, carcinoma adrenocortical; CK, citoqueratina; SF-1, factor esteroidogénico 1; IHC, inmunohistoquímica. Por favor, haz clic aquí para descargar esta tabla.

Un resumen cronológico de las principales evaluaciones diagnósticas, revisiones patológicas, pruebas moleculares, tratamientos, progresión de la enfermedad, complicaciones esqueléticas y resultado final se ofrece en la Tabla 3.

Fecha	Evento	Conclusión / decisión principal
1 de octubre de 2024	Presentación inicial	Se desarrollaron síntomas neurológicos, incluyendo alteraciones del habla, ralentizamiento cognitivo, inestabilidad de la marcha y debilidad en el lado derecho.
25–27 de noviembre de 2024	Imagen inicial	La tomografía computarizada cerebral y la resonancia magnética demostraron una lesión frontal izquierda con múltiples nódulos intracerebrales. La PET/TC demostró lesiones que afectan a la región suprarrenal izquierda, el cerebro, la vértebra T12 y la vértebra L4.
29 de noviembre de 2024	Resección de tumor cerebral	Se realizó una resección quirúrgica de la lesión intracerebral. La patología inicial favorecía el carcinoma adrenocortical metastásico.
Diciembre 2024–enero 2025	Revisión de la patología	La consulta externa de patología fue desplazando progresivamente la impresión diagnóstica hacia un sarcoma de alto grado.
3 de enero de 2025	Radioterapia cerebral	Se inició la radioterapia cerebral postoperatoria.
9 de enero – 28 de febrero de 2025	Resonancia suprarrenal serial	La lesión suprarrenal izquierda se agrandó aproximadamente de 12 mm a 26 mm, indicando la progresión de la enfermedad.
3–24 de marzo de 2025	Biopsia suprarrenal y revisión multidisciplinar	Los hallazgos de la biopsia suprarrenal y la revisión multidisciplinar favorecieron un sarcoma de alto grado morfológicamente compatible con la UPS.
24 de marzo de 2025	Ensayos moleculares	NGS demostró un estado microsatélite estable (MSS), baja carga mutacional tumoral (TMB-L), una mutación en TP53 y una mutación en PDGFRA.
2 de abril de 2025	Quimioterapia de primera línea	Se administró doxorrubicina liposomal junto con ifosfamida como terapia sistémica de primera línea.
Abril–mayo 2025	Progresión de la enfermedad	Se identificaron enfermedades suprarrenales progresivas y metástasis en el muslo derecho/femoral. La biopsia del muslo derecho sostuvo sarcoma suprarrenal metastásico.
21 de mayo de 2025	Terapia de segunda línea	Se iniciaron gemcitabinas junto con nab-paclitaxel y tomoterapia local.
Finales de mayo de 2025	Interrupción del tratamiento	El tratamiento se interrumpió debido a fatiga, diarrea, mala ingesta oral y mielosupresión de grado III.
Principios de junio de 2025	Terapia dirigida	El anlotinib oral se inició tras la recuperación hematológica. Se documentó mejoría en el dolor en el muslo derecho.
Ago-25	Complicaciones esqueléticas	Las fracturas patológicas bilaterales del fémur se gestionaron mediante embolización de la arteria femoral, fijación interna, curettage, relleno de cemento óseo y ablación por radiofrecuencia.
5 de septiembre de 2025	Resultado final	El paciente falleció de una hemorragia intracerebral en un hospital local.

Tabla 3: Resumen cronológico de evaluaciones diagnósticas, tratamientos, progresión de la enfermedad, complicaciones esqueléticas y resultado final. Esta tabla resume los principales eventos clínicos desde la presentación neurológica inicial del paciente hasta el resultado final. Los eventos clave incluyen imágenes diagnósticas, resección neuroquirúrgica, revisión patológica, biopsia suprarrenal, pruebas moleculares, terapia sistémica, radioterapia, desarrollo de enfermedades metastásicas, complicaciones esqueléticas, intervenciones ortopédicas y muerte por hemorragia intracerebral. La cronología ilustra la reevaluación diagnóstica secuencial y el proceso de toma de decisiones sobre el tratamiento que finalmente condujo al diagnóstico de sarcoma pleomórfico suprarrenal primario de alto grado indiferenciado que se presenta inicialmente con metástasis cerebral. Las fechas se informan según los registros médicos retrospectivos disponibles; algunos detalles procedimentales y puntos exactos de tiempo de evaluación no fueron completamente recuperables. PET/TC, tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada; Resonancia magnética, resonancia magnética; TAC, tomografía computarizada; NGS, secuenciación de nueva generación; MSS, estable por microsatélite; TMB-L, baja carga mutacional tumoral; SAI, sarcoma pleomórfico indiferenciado. Por favor, haz clic aquí para descargar esta tabla.

Tras aclarar la dirección diagnóstica, el manejo se dirigió primero hacia la metástasis cerebral sintomática para aliviar los síntomas neurológicos, reducir el efecto de masa y obtener tejido adecuado para la evaluación patológica. Posteriormente se administró un tratamiento cerebral postoperatorio local para mejorar el control intracerebral. A medida que el diagnóstico evolucionó progresivamente hacia un sarcoma de alto grado, el tratamiento se reorientó hacia una estrategia sistémica basada en sarcomas blandos junto con intervención local para lesiones progresivas. Debido a la agresividad del tumor, su rápida progresión y la temprana diseminación multiorgánica, el tratamiento era paliativo, centrado en retrasar la progresión, controlar los síntomas y preservar la calidad de vida. La presencia de metástasis cerebrales y óseas en la etapa inicial indicó desde el principio una intención de tratamiento no curativa. El manejo pasó a ser predominantemente paliativo tras una rápida progresión sistémica en mayo de 2025, cuando el paciente desarrolló dolor en el muslo derecho y la metastásia femoral, lesiones suprarrenales progresivas, deterioro del rendimiento, diarrea, mala ingesta oral y mielosupresión de grado III durante la quimiorradioterapia de segunda línea. No se documentó ninguna consulta formal de cuidados paliativos en los registros médicos disponibles.

Protocolo

Este informe retrospectivo de caso individual fue revisado y aprobado por el Comité de Revisión de Ética del Hospital Central de Qingdao, Universidad de Ciencias de la Salud y la Rehabilitación (aprobación/opinión ética nº [Y]KY202603601; aceptación No. KY202603601). El comité confirmó que el informe cumplía con los requisitos éticos institucionales y aprobó su publicación. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para la publicación de la información clínica y las imágenes acompañantes del representante legal del paciente. No se reveló información personal identificable en este informe.

1. Manejo quirúrgico de la metástasis cerebral sintomática

1. Evaluación clínica inicial
   1. El paciente presentó alteraciones del habla, ralentización cognitiva, deterioro de la memoria y debilidad en las extremidades derechas.
   2. La tomografía computarizada craneal y la resonancia magnética cerebral con contraste demostraron una masa del lóbulo frontal izquierdo con múltiples nódulos intracerebrales, lo que sugiere enfermedad maligna.
   3. La candidatura quirúrgica se determinó en función de síntomas neurológicos progresivos, evidencia radiológica de una lesión frontal izquierda dominante quirúrgicamente accesible con efecto de masa intracerebral, la necesidad de diagnóstico tisular y la ausencia de contraindicaciones evidentes para la cirugía.
   4. El manejo clínico se centró inicialmente en la metástasis cerebral sintomática debido a la presencia de síntomas neurológicos y el efecto de masa intracerebral.
2. Resección quirúrgica de la lesión intracerebral
   1. La elegibilidad quirúrgica se evaluó en función del estado neurológico del paciente, la presencia de síntomas progresivos y efecto de masa intracerebral, la accesibilidad de la lesión frontal izquierda dominante, la necesidad de obtener tejido adecuado para el diagnóstico patológico, la tolerancia a la anestesia general y evaluaciones preoperatorias rutinarias, incluyendo hemograma completo, función coagulante, función hepática y renal, y electrolitos.
   2. No se identificaron contraindicaciones absolutas para la cirugía antes del procedimiento.
   3. Bajo anestesia general, se realizó una craneotomía coronal supratentorial microscópica para la resección del tumor intracerebral.
   4. El objetivo quirúrgico fue la máxima resección segura de la lesión sintomática dominante para reducir el efecto de masa, aliviar los síntomas neurológicos y obtener suficiente tejido para el diagnóstico patológico.
   5. El tejido tumoral resecado fue sometido a un examen histopatológico rutinario y análisis inmunohistoquímico.
   6. Tras la inducción de anestesia general, el paciente se colocó en posición supina con la cabeza ligeramente elevada aproximadamente 10°.
   7. Según la imagen preoperatoria, se realizó una incisión coronal en el cuero cabelludo y una craneotomía frontal izquierda, y se extirpó un colgajo óseo frontal izquierdo de aproximadamente 7 cm × 10 cm.
   8. La resección tumoral se realizó bajo un microscopio quirúrgico ZEISS K900. Se identificó un tumor blando, de color marrón oscuro, moderadamente vascular, bajo la corteza frontal izquierda y diseccionado a lo largo de su margen mediante visualización microscópica, mientras se preservaba el tejido cortical adyacente y drenaba las venas cuando era posible.
   9. El grado de la resección se evaluó mediante inspección microscópica intraoperatoria y tomografía computarizada craneal postoperatoria.
   10. El tejido resecado fue sometido a evaluación patológica rutinaria, incluyendo fijación de formalina, incrustación de parafina, tinción de hematoxilina y eosina, y análisis inmunohistoquímico.
   11. El historial operativo disponible no documentaba el uso de un sistema de neuronavegación.
   12. Los hallazgos patológicos del tejido resecado se utilizaron para guiar el posterior estudio diagnóstico sistémico y la planificación del tratamiento.
3. Evaluación postoperatoria
   1. El estado neurológico se evaluó durante la monitorización postoperatoria rutinaria en pacientes hospitalizados mediante examen clínico junto a la cama, incluyendo nivel de conciencia, función del lenguaje, respuesta cognitiva y función motora de las extremidades.
   2. Los registros disponibles documentaron mejoría postoperatoria en la conciencia, la función del lenguaje y la actividad motora del lado derecho.
   3. Los puntos exactos de tiempo de la evaluación postoperatoria y las puntuaciones estandarizadas de la escala neurológica no podían recuperarse completamente de los historiales médicos retrospectivos.
   4. Se observó mejoría en la conciencia, la función del lenguaje y la actividad motora del lado derecho en comparación con la línea inicial, lo que indica un beneficio sintomático a corto plazo tras la resección de la lesión intracerebral.

2. Tratamiento local postoperatorio de la metástasis cerebral

1. Planificación postoperatoria de radioterapia
   1. La radioterapia cerebral postoperatoria se inició el 3 de enero de 2025, tras la resección quirúrgica de la lesión intracerebral para mejorar el control local y reducir el riesgo de progresión intracerebral.
   2. La radioterapia se administró mediante una plataforma de tomoterapia.
   3. La planificación del tratamiento se basó en datos de imágenes cerebrales postoperatorias y simulaciones de radioterapia.
   4. La planificación de la radioterapia se realizó utilizando el Sistema de Planificación de Tratamiento de Precisión de Precisión, versión 2.0.1.1.
   5. La radioterapia se administró mediante un sistema de administración de tratamiento Radixact X5, una plataforma de tomoterapia helicoidal.
   6. No se pudo recuperar completamente información detallada sobre el método de inmovilización y el protocolo de guiado por imagen de los registros médicos retrospectivos disponibles.
   7. La dosis prescrita fue de 52,5 Gy en 15 fracciones de 3,5 Gy cada una, entregadas al 95% del volumen bruto tumoral (PGTV) planificado.
   8. La delimitación del volumen objetivo se basó en imágenes cerebrales postoperatorias, hallazgos de resonancia magnética con contraste preoperatorio, la cavidad de resección y la enfermedad metastásica intracerebral visible.
   9. El PGTV se generó según la práctica institucional de radioterapia para tener en cuenta la incertidumbre en la configuración.
   10. La selección de la dosis se basó en el ajuste de la metástasis cerebral postoperatoria, la necesidad de control intracerebral local, la localización de la lesión, la tolerancia esperada al tejido cerebral normal adyacente y el estado general de la enfermedad metastásica del paciente.
   11. Los parámetros detallados dosis-restricción, las definiciones objetivo-márgenes y el flujo de trabajo de delimitación de objetivos no podían recuperarse completamente de los registros médicos retrospectivos disponibles.
2. Seguimiento del tratamiento
   1. El paciente fue monitorizado durante toda la radioterapia para detectar tolerancia al tratamiento y complicaciones neurológicas.
   2. El seguimiento incluyó una evaluación neurológica basal antes de la radioterapia y una evaluación clínica rutinaria durante el tratamiento durante el curso de radioterapia.
   3. La reevaluación desencadenada por síntomas se realizó cuando aparecieron nuevos o empeoraron los síntomas neurológicos.
   4. La evaluación se centró en el nivel de conciencia, función del lenguaje, función motora de las extremidades, dolor de cabeza, vómitos, convulsiones y otros signos de edema intracerebral o deterioro neurológico agudo.
   5. No se podían recuperar completamente las escalas de evaluación estandarizadas detalladas ni las fechas exactas de los registros médicos retrospectivos disponibles.
   6. No se documentaron complicaciones neurológicas agudas graves que requirieran la suspensión inmediata de la radioterapia durante el tratamiento.

3. Terapia sistémica de primera línea

1. Selección de tratamiento
   1. La revisión de la patología y la evaluación multidisciplinar desplazaron progresivamente la impresión diagnóstica de un tumor maligno de posible origen adrenocortical a un sarcoma de alto grado morfológicamente compatible con UPS.
   2. La selección del tratamiento se discutió mediante consulta multidisciplinar tras la integración de la patología de la lesión cerebral, la progresión de la lesión suprarrenal, los hallazgos de la biopsia suprarrenal y la revisión de la patología externa.
   3. Dado que el tumor fue considerado finalmente un sarcoma de tejido blando de alto grado con comportamiento metastásico agresivo, se seleccionó un régimen sistémico basado en sarcomas que contenía una antraciclina e ifosfamida como terapia sistémica de primera línea.
   4. El objetivo del tratamiento era el control de la enfermedad y la paliación de los síntomas, más que la curación.
   5. Se realizó una biopsia con aguja percutánea guiada por TC de la lesión suprarrenal para obtener tejido tumoral y realizar análisis histopatológicos, inmunohistoquímicos y moleculares.
   6. Se revisaron imágenes de tomografía computarizada preprocedial para seleccionar una ruta segura de punción y evitar vasos y órganos principales adyacentes.
   7. Bajo la guía de la TC, se obtuvieron dos muestras de tejido principal de la lesión suprarrenal utilizando una pistola de biopsia calibre 18.
   8. El tejido suprarrenal obtenido fue sometido a fijación de formalina, incrustación de parafina, tinción de hematoxilina y eosina, y análisis inmunohistoquímico.
   9. Se utilizó tejido adicional para la secuenciación de nueva generación cuando había suficiente material disponible.
   10. La monitorización posterior a la biopsia se realizó según la práctica institucional, incluyendo la observación de sangrado en el lugar de la punción, dolor abdominal o en el flanco, y otras complicaciones relacionadas con el procedimiento.
   11. El tejido tumoral fue sometido a una secuenciación dirigida de nueva generación utilizando un panel tumoral de 1.066 genes realizado por Nanjing Geneseeq Technology Inc., China.
   12. No se disponía completamente de información detallada sobre la extracción de ADN, el modelo del instrumento de secuenciación, la cadena de bioinformática, los criterios de llamada de variantes y los umbrales de reporte en los registros clínicos retrospectivos.
   13. Se realizó una evaluación histopatológica e inmunohistoquímica en muestras tumorales obtenidas de la lesión intracerebral, la lesión suprarrenal y los sitios metastásicos.
   14. El procesamiento de tejidos se realizó utilizando un procesador de tejido cerrado automatizado, Histo-Tek VP1, seguido de incrustación con parafina, seccionamiento y tinción de hematoxilina y eosina.
   15. La tinción inmunohistoquímica se realizó utilizando un sistema automatizado de tinción inmunohistoquímica BenchMark ULTRA.
   16. Los marcadores inmunohistoquímicos utilizados para la comparación diagnóstica se resumen en la Tabla 1, y los resultados fueron interpretados por patólogos en correlación con la histomorfología y la imagen clínica.
2. Administración de quimioterapia
   1. La quimioterapia de primera línea consistió en doxorrubicina liposomal administrada a 30 mg el día 1 e ifosfamida a 1 g en los días 2–5 durante un ciclo de tratamiento.
   2. El tratamiento fue seleccionado como tratamiento sistémico basado en sarcoma de tejidos blandos tras una revisión multidisciplinar y patológica que confirmó un diagnóstico de sarcoma de alto grado.
   3. La tolerancia al tratamiento se evaluó utilizando síntomas clínicos, estado de rendimiento, hemograma completo, función hepática y renal, y monitorización electrolítica.
   4. Se proporcionó atención de apoyo, incluyendo tratamiento antiemético, hidratación y monitorización en laboratorio, según la práctica institucional.
   5. Los nombres exactos de los medicamentos de apoyo, el intervalo de ciclo planificado y los criterios formales de ajuste de dosis no podían recuperarse completamente de los registros médicos retrospectivos disponibles.
   6. Durante la quimioterapia se monitorizó al paciente para detectar respuesta al tratamiento y efectos adversos.
   7. La evaluación de la respuesta se basó en síntomas clínicos, examen físico y pruebas de seguimiento por imagen cuando se sospechaba progresión de la enfermedad o se desarrollaban nuevos síntomas.
   8. El seguimiento de seguridad incluyó la evaluación de síntomas gastrointestinales, ingesta oral, estado de rendimiento, hemograma completo, función hepática y renal, y electrolitos.
   9. Un calendario fijo de imágenes y criterios estandarizados de evaluación de respuesta, como mediciones basadas en RECIST, no estaban completamente documentados en los registros médicos retrospectivos disponibles.

4. Terapia sistémica de segunda línea y terapia dirigida

1. Evaluación de la progresión de la enfermedad
   1. El paciente desarrolló una masa dolorosa progresivamente agrandada en el muslo derecho tras completar la quimioterapia de primera línea.
   2. La progresión de la enfermedad se evaluó mediante evaluación de síntomas, examen físico e imágenes de seguimiento.
   3. El 27 de abril de 2025, una resonancia magnética del muslo derecho demostró una masa en la región femoral derecha compatible con enfermedad metastásica en el contexto clínico.
   4. Se identificó implicación metastásica adicional en la cavidad medular femoral derecha, el cóndilo femoral medial derecho y múltiples lesiones en la cavidad medular femoral izquierda.
   5. La resonancia suprarrenal repetida realizada en la misma fecha mostró una progresión adicional de tumores suprarrenales bilaterales, predominantemente en el lado izquierdo, con la lesión más grande de aproximadamente 45 mm.
   6. Estos hallazgos, junto con la nueva masa dolorosa de tejidos blandos y la afectación ósea multifocal, se interpretaron como progresión sistémica de la enfermedad y fracaso del tratamiento tras la quimioterapia de primera línea.
   7. Las mediciones formales basadas en RECIST y un calendario de respuesta por imagen predefinido no estaban completamente documentados en los registros médicos retrospectivos disponibles.
2. Administración de quimioterapia de segunda línea
   1. La quimioterapia de segunda línea se inició usando gemcitabina administrada a 1,4 g en los días 1 y 8 y paclitaxel unido a albúmina nanoparticulada (nab-paclitaxel) administrada a 200 mg en los días 2 y 9.
   2. Este régimen se seleccionó tras la progresión tras la quimioterapia de primera línea que contenía antraciclina e ifosfamida.
   3. El objetivo del tratamiento era controlar el sarcoma metastásico de alto grado progresivo y aliviar los síntomas relacionados con el tumor.
   4. El tratamiento se seleccionó según la práctica oncológica institucional en el contexto de la enfermedad metastásica progresiva.
   5. La atención de apoyo incluyó monitorización clínica, monitorización en laboratorio, tratamiento antiemético, apoyo nutricional cuando era necesario y apoyo hematológico cuando se producía citopenia.
   6. La duración planificada del ciclo, los nombres detallados de los medicamentos de apoyo y los criterios formales de modificación de dosis no podían recuperarse completamente de los registros médicos retrospectivos disponibles.
   7. La respuesta al tratamiento y los efectos adversos se monitorizaron mediante evaluación clínica de síntomas, examen físico, evaluación del estado de rendimiento, pruebas de laboratorio e imágenes de seguimiento clínicamente indicadas.
   8. El seguimiento de la seguridad incluyó la evaluación de fatiga, síntomas gastrointestinales, ingesta oral, hemograma completo, función hepática y renal, y electrolitos.
   9. Dado que el paciente experimentó un rápido deterioro clínico durante la quimiorradioterapia de segunda línea, la evaluación de respuesta se realizó según el curso clínico y la imagen desencadenada por síntomas, en lugar de un programa fijo basado en RECIST.
   10. Un intervalo de imagen predefinido y un calendario estandarizado de evaluación de respuesta no estaban completamente documentados en los registros médicos retrospectivos disponibles.
3. Radioterapia local para lesiones metastásicas progresivas
   1. Se administró tomoterapia local (TOMO) a la lesión suprarrenal y a la lesión metastásica del muslo derecho.
   2. La planificación del tratamiento se basó en datos de simulación de radioterapia junto con imágenes diagnósticas de las lesiones suprarrenales y del muslo derecho.
   3. Los objetivos tumorales macroscopos se delimitaron según la enfermedad visible en la imagen y en la práctica institucional de radioterapia.
   4. No se podía recuperar completamente información detallada sobre el modelo de plataforma de tomoterapia, la versión del sistema de planificación del tratamiento, el método de inmovilización, el flujo de trabajo de delimitación de objetivos, las restricciones de órganos en riesgo y los procedimientos de guía por imagen a partir de los registros médicos retrospectivos disponibles.
   5. Las dosis prescritas fueron 95% PGTV 1 (PGTV1) 55 Gy en 25 fracciones de 2,2 Gy y 95% PGTV 2 (PGTV2) 50 Gy en 25 fracciones de 2,0 Gy.
   6. La delimitación del volumen objetivo se basó en la enfermedad metastásica macroscópica identificada en imágenes diagnósticas y simulaciones de radioterapia.
   7. Los PGTVs se generaron según la práctica institucional para tener en cuenta la incertidumbre del montaje y la extensión local de la enfermedad.
   8. La selección de la dosis se basó en la intención paliativa del tratamiento, la necesidad de control local de las lesiones progresivas suprarrenal y del muslo derecho, la tolerancia esperada al tejido normal y el estado general de la enfermedad metastásica del paciente.
   9. Las definiciones detalladas de márgenes y parámetros de dosis-restricción no fueron completamente recuperables de los registros médicos retrospectivos disponibles.
4. Administración de terapia dirigida
   1. El tratamiento se ajustó posteriormente para incluir anlotinib oral administrado a 10 mg en los días 1–14 de un ciclo de tratamiento de 3 semanas.
   2. Anlotinib fue seleccionado tras una rápida progresión sistémica, intolerancia a la quimiorradioterapia combinada continua, deterioro de la condición física y la necesidad de una opción de tratamiento sistémico oral con posible actividad en sarcoma avanzado de tejidos blandos.
   3. La selección del tratamiento estuvo guiada principalmente por la progresión de la enfermedad, la condición clínica y el juicio terapéutico multidisciplinar, más que por una alteración molecular definitiva y accionable.
   4. Los hallazgos moleculares disponibles, incluyendo las alteraciones de TP53 y PDGFRA, se consideraron información complementaria sobre la biología tumoral y no se interpretaron como biomarcadores concluyentes que dirigieran la terapia con anlotinib.
   5. Se observó mejoría en los síntomas de dolor tras el ajuste al tratamiento.
   6. La mejoría en los síntomas del dolor se evaluó clínicamente en función del dolor en el muslo derecho reportado por los pacientes y la evaluación rutinaria de los síntomas durante el seguimiento.
   7. Los registros disponibles documentaron una reducción del dolor en el muslo derecho tras la iniciación del anlotinib.
   8. No se documentó completamente una puntuación estandarizada de dolor, un registro de consumo de analgésicos o una escala de calidad de vida en los registros médicos retrospectivos disponibles.

5. Efectos adversos relacionados con el tratamiento y cuidados de apoyo

1. Evaluación de los efectos adversos relacionados con el tratamiento
   1. Durante la radioterapia y la quimioterapia, el paciente desarrolló fatiga marcada, diarrea, mala ingesta oral y mielosupresión de grado III manifestada por reducciones en los glóbulos blancos, neutrófilos y plaquetas.
   2. Los eventos adversos y la mielosupresión se clasificaron según la práctica institucional de clasificación clínica de toxicidad utilizando terminología basada en los Criterios Comunes de Terminología para Eventos Adversos (CTCAE).
   3. La clasificación de grado III se basó en la gravedad documentada de anomalías hematológicas, incluyendo leucopenia, neutropenia y trombocitopenia.
   4. Durante el tratamiento se monitorizaron los parámetros hematológicos y clínicos mediante análisis hemográficos completos, evaluación clínica de síntomas, evaluación de la ingesta oral y observación del estado de rendimiento.
   5. La toxicidad relacionada con el tratamiento se identificó en función de síntomas clínicos nuevos o en empeore, incluyendo fatiga, diarrea, baja ingesta oral y hallazgos anómalos en el laboratorio, especialmente disminuciones en los recuentos de glóbulos blancos, neutrófilos y plaquetas.
   6. Los registros disponibles documentaron un recuento de glóbulos blancos de 1,48 × 10⁹/L, un recuento de neutrófilos de 1,00 × 10⁹/L y un recuento de plaquetas de 39 × 10⁹/L durante el tratamiento.
   7. El calendario exacto de monitorización en laboratorio y todas las fechas de evaluación no se podían recuperar completamente de los registros médicos retrospectivos disponibles.
2. Atención de apoyo
   1. El manejo de apoyo incluyó terapia estimulante de leucocitos, tratamiento de apoyo a plaquetas, apoyo nutricional y tratamiento sintomático.
   2. Estas intervenciones se administraron tras el desarrollo de fatiga clínicamente significativa, diarrea, mala ingesta oral y mielosupresión de grado III durante la quimioterapia combinada de segunda línea y radioterapia local.
   3. La radioterapia local fue suspendida debido al deterioro de su estado físico y toxicidad hematológica.
   4. No se documentaron completamente los nombres específicos de los medicamentos de cuidados de apoyo, las dosis, la duración de la administración, los detalles de la transfusión ni los umbrales formales de tratamiento en los registros médicos retrospectivos disponibles.
   5. El estado clínico fue reevaluado tras un tratamiento de apoyo mediante evaluación de síntomas, evaluación del estado físico, monitorización de la ingesta oral y pruebas hematológicas repetidas.
   6. La mielosupresión de grado III se consideró más probable relacionada con el tratamiento porque ocurrió durante la quimioterapia y radioterapia combinadas y mejoró tras la interrupción de cuidados hematológicos de apoyo y tratamiento.
   7. Sin embargo, no se pudo excluir una contribución multifactorial porque el paciente presentaba enfermedad diseminada agresiva, afectación metastásica ósea, deterioro del estado nutricional y mal estado general.
   8. Por lo tanto, la mielosupresión se interpretó como predominantemente relacionada con el tratamiento, con posibles factores contribuyentes a la enfermedad y afección.

6. Manejo de complicaciones relacionadas con metástasis óseas

1. Evaluación de complicaciones esqueléticas
   1. Durante la progresión de la enfermedad se identificaron fracturas femorales patológicas bilaterales, lo que indica un empeoramiento de la carga metastásica esquelética y complicaciones óseas graves.
   2. La progresión de la enfermedad esquelética se evaluó mediante evaluación de síntomas, examen físico e imagen.
   3. El paciente se presentó tras una caída en casa con un dolor bilateral intenso en los muslos y movilidad limitada.
   4. La tomografía computarizada abdominal y pélvica de emergencia mostró fracturas patológicas femorales bilaterales.
   5. Una resonancia magnética previa del muslo derecho había mostrado una masa metastásica de la región femoral derecha, afectación metastásica de la cavidad medular femoral derecha y del cóndilo femoral medial, y múltiples lesiones metastásicas en la cavidad medular femoral izquierda.
   6. El diagnóstico de fractura patológica se basó en la aparición de fracturas en huesos con afectación metastásica conocida, dolor intenso, limitación de actividad y evidencia de imagen de enfermedad metastásica ósea.
   7. El grado de afectación ósea y las complicaciones relacionadas con fracturas se evaluaron antes de la intervención utilizando síntomas clínicos, estado de movilidad y hallazgos de imagen.
   8. Se consideró necesario el manejo quirúrgico porque el paciente presentaba fracturas patológicas femorales bilaterales, dolor intenso, marcada limitación de movimiento y destrucción metastásica que implicaba huesos que soportaban peso.
   9. Los objetivos del tratamiento eran estabilizar las fracturas, reducir el dolor, preservar o restaurar la función de las extremidades y prevenir complicaciones más relacionadas con el esqueleto.
   10. Los sistemas formales de puntuación ortopédica para riesgo de fractura patógica inminente o completada no estaban completamente documentados en los registros médicos retrospectivos disponibles.
2. Manejo de fracturas femorales patológicas
   1. La embolización de la arteria femoral inferior izquierda se realizó bajo anestesia local el 12 de agosto de 2025, antes de la cirugía femoral izquierda.
   2. La embolización de la arteria femoral inferior derecha se realizó el 19 de agosto de 2025, antes de la cirugía femoral derecha.
   3. El objetivo del procedimiento fue reducir la vascularización tumoral y minimizar el sangrado intraoperatorio antes de la estabilización ortopédica y la reducción de volumen tumoral.
   4. No se pudo recuperar completamente información detallada sobre los vasos selectivos objetivo, la técnica de embolización, los puntos finales angiográficos y los materiales embólicos a partir de los registros médicos retrospectivos disponibles.
   5. El 12 de agosto de 2025, el paciente fue sometido a reducción abierta y fijación interna de placas de la fractura patológica del fémur izquierdo, curetage de la lesión metastásica, empaste de cemento óseo y ablación por radiofrecuencia.
   6. El 20 de agosto de 2025, el paciente fue sometido a reducción abierta y fijación interna de placa de la fractura patológica del fémur derecho, curetaje de la lesión metastásica, resección tumoral de tejidos blandos, empaste de cemento óseo y ablación por radiofrecuencia.
   7. Las lesiones se seleccionaron para la intervención basándose en fractura patológica completada, dolor severo, movilidad deteriorada, inestabilidad estructural del fémur y la necesidad de control local del tumor.
   8. No se documentó completamente información detallada sobre el modelo específico de hardware de fijación, el tipo de cemento óseo, los parámetros de ablación por radiofrecuencia y la evaluación del margen intraoperatorio en los registros médicos retrospectivos disponibles.
3. Evaluación postoperatoria
   1. El estado clínico postoperatorio y la movilidad se evaluaron durante la monitorización hospitalaria y antes del alta.
   2. La evaluación incluyó la evaluación del dolor, la función de las extremidades, la recuperación de la herida, las complicaciones postoperatorias y la tolerancia al movimiento tras la fijación.
   3. Se proporcionaron rehabilitación y movilización según la práctica ortopédica postoperatoria y el estado general del paciente.
   4. Los protocolos detallados de rehabilitación, las instrucciones para apoyar peso, las puntuaciones estandarizadas de movilidad y los puntos exactos de tiempo de evaluación postoperatoria no podían recuperarse completamente de los registros médicos retrospectivos disponibles.
   5. Se observó mejoría en la movilidad y en el estado general postoperatorio tras el tratamiento.
   6. Los registros disponibles documentaron que ambos procedimientos se completaron con éxito y que el paciente fue dado de alta en mejor estado el 3 de septiembre de 2025.
   7. No se documentó una escala de resultados funcional estandarizada en los registros médicos retrospectivos disponibles.

7. Resultado posterior

1. Evaluación de seguimiento
   1. El paciente fue sometido a una resección quirúrgica de la lesión intracerebral, radioterapia postoperatoria, terapia sistémica de primera y posterior, radioterapia local y manejo quirúrgico de complicaciones relacionadas con metástasis óseas.
   2. El estado clínico, la progresión de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y las complicaciones relacionadas con el tratamiento se monitorizaron durante el seguimiento mediante evaluación de síntomas, examen físico, pruebas de laboratorio e imágenes repetidas cuando clínicamente estaba indicado.
   3. La vigilancia por imagen incluyó tomografía computarizada cerebral o resonancia magnética para enfermedades intracerebrales.
   4. La vigilancia por imagen también incluyó resonancia magnética o TAC suprarrenal para lesiones suprarrenales, resonancia magnética del muslo para afectación de tejidos blandos y fémorales, y tomografía computarizada para complicaciones sistémicas o esqueléticas.
   5. La progresión de la enfermedad se evaluó en función de la aparición de nuevas lesiones, el agrandamiento de las lesiones conocidas, el empeoramiento de la carga metastásica, nuevos eventos relacionados con el esqueleto, el descenso del estado de rendimiento y la aparición de síntomas tumorales como dolor o movilidad deteriorada.
   6. Un calendario fijo de seguimiento, un intervalo de imagen predefinido y una evaluación formal de respuesta basada en RECIST no estaban completamente documentados en los registros médicos retrospectivos disponibles.
2. Resultado final
   1. A pesar del tratamiento multimodal, el paciente falleció finalmente de una hemorragia intracerebral.
   2. Los registros disponibles no contenían suficiente información para determinar una causa definitiva única de la hemorragia intracerebral.
   3. La hemorragia se consideró probablemente multifactorial en el contexto de enfermedad metastásica intracerebral, resección neuroquirúrgica previa, radioterapia cerebral postoperatoria, progresión sistémica agresiva, edad avanzada, mielosupresión previa de grado III durante el tratamiento combinado y exposición previa a terapia dirigida antiangiogénica.
   4. No se disponía de imágenes terminales detalladas, hallazgos de laboratorio, recuento de plaquetas, parámetros de coagulación ni resultados de autopsias porque el paciente falleció en un hospital local.
   5. En consecuencia, no se pudieron establecer de forma definitiva las contribuciones relativas del sangrado tumoral, los efectos relacionados con el tratamiento, la fragilidad vascular relacionada con la edad, la trombocitopenia u otros factores.
   6. El resultado clínico final se documentó tras la progresión de la enfermedad y el fracaso del tratamiento.
   7. El paciente desarrolló los primeros síntomas neurológicos en octubre de 2024.
   8. La resección diagnóstica intracerebral del tumor se realizó el 29 de noviembre de 2024.
   9. El diagnóstico convergió progresivamente hacia un sarcoma pleomórfico primario suprarrenal de alto grado no diferenciado tras la biopsia suprarrenal y la revisión multidisciplinar de patología en marzo de 2025.
   10. El paciente falleció el 5 de septiembre de 2025, aproximadamente 9 meses después de la resección neuroquirúrgica diagnóstica y aproximadamente 5,5 meses después del diagnóstico patológico final orientado al sarcoma.
   11. La intención general del tratamiento fue no curativa debido a la enfermedad metastásica cerebral, ósea y suprarrenal.
   12. No se documentó ningún plan formal de atención al final de la vida ni una consulta de cuidados paliativos en los registros médicos retrospectivos disponibles.

Resultados

Las imágenes iniciales demostraron una lesión en el lóbulo frontal izquierdo con múltiples nódulos intracerebrales en la resonancia magnética cerebral (Figura 1A). La PET/TC identificó una lesión hipermetabólica en la región suprarrenal izquierda (Figura 1B), junto con focos metabólicos anormales que afectan al cuerpo vertebral T12 (Figura 1C) y al cuerpo vertebral L4 (Figura 1D...

Discusión

Un aspecto crítico de este caso fue el flujo de trabajo diagnóstico escalonado utilizado para distinguir la UPS suprarrenal primaria de otras malignidades suprarrenales de alto grado. Informes previos han enfatizado que la UPS suprarrenal primaria es fundamentalmente un diagnóstico de exclusión y requiere la integración de hallazgos de imagen, histomorfología e inmunohistoquímica ^9,17. En el caso presente, la interpretación patol...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Anlotinib hydrochloride capsules	Chia Tai Tianqing Pharmaceutical Group Co., Ltd., China	N/A	Terapia dirigida
Sistema automatizado de tinción inmunohistoquímica	Roche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., Estados Unidos	BenchMark ULTRA PLUS	Utilizado para análisis inmunohistoquímico
Sistema de resonancia magnética cerebral	GE Healthcare, Estados Unidos	Discovery MR750 3.0T	Utilizado para diagnóstico e imágenes de seguimiento
Analizador de hemograma completo	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., China	CAL 7000 Automated Hematology Analyzer	Utilizado para monitoreo hematológico durante quimioterapia, radioterapia y cuidados de apoyo
Sistema de tomografía computarizada	Philips Healthcare, Países Bajos	Brilliance iCT	Utilizado para imágenes diagnósticas, planificación de biopsia guiada por TC y evaluación de seguimiento
Pistola de biopsia con aguja de núcleo	Nanjing Canyon Medical Technology Co., Ltd., China	BN-2/181600-1 (18 calibre, 160 mm)	Utilizado para biopsia suprarrenal percutánea guiada por TC
Fijativo de formalina	Nanchang Yulu Laboratory Equipment Co., Ltd., China	Formalina tamponada neutral al 10% (número de catálogo no documentado)	Utilizado para fijación de tejidos antes de la evaluación histopatológica
Gemcitabina	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China	N/A	Quimioterapia de segunda línea
Reactivos de tinción de hematoxilina y eosina	Roche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., Estados Unidos	Reactivos VENTANA HE 600; Hematoxilina: Roche #07024282001; Eosina: número de catálogo no documentado	Utilizado para tinción histopatológica de rutina de secciones de tejido
Plataforma de procesamiento de histopatología	Sakura Finetek, Japón	Procesador de tejido automatizado y cerrado Histo-Tek VP1	Utilizado para procesamiento de tejido de rutina y deshidratación antes del encapsulado en parafina
Ifosfamida	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China	N/A	Quimioterapia de primera línea
Doxorrubicina liposomal	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China	N/A	Quimioterapia de primera línea
Paclitaxel unido a nanopartículas de albúmina	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China	N/A	Quimioterapia de segunda línea
Plataforma de secuenciación de próxima generación	Nanjing Geneseeq Technology Inc., China	Panel relacionado con tumores personalizado de 1,066 genes (número de catálogo/RRID no aplicable)	Utilizado para perfil molecular con un panel de 1,066 genes relacionados con tumores
Sistema/materiales de encapsulado en parafina	Paishijie Medical, China; Jiangsu Shitai Laboratory Equipment Co., Ltd., China	Sistema de encapsulado en parafina BM450B; cera de parafina específica para tejido (número de catálogo no documentado)	Utilizado para la preparación de bloques de tejidos encapsulados en parafina fijados con formalina
Sistema de tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada	Siemens Healthineers, Alemania	Biograph Vision PET/CT	Utilizado para estadificación sistémica
Sistema de planificación de tratamiento de radioterapia	Accuray Incorporated, Estados Unidos	Sistema de planificación de tratamiento Precision v2.0.1.1	Utilizado para planificación de tratamiento de tomoterapia, cálculo de dosis y revisión de planes
Microscopio quirúrgico	Carl Zeiss Meditec, Alemania	Microscopio quirúrgico ZEISS K900	Utilizado para resección microscópica de la lesión metastásica cerebral
Plataforma de tomoterapia	Accuray Incorporated, Estados Unidos	Sistema de administración de tratamiento Radixact X5	Utilizado para administración de tratamiento de tomoterapia helicoidal