Reemplazo del uréter ileal asistido por robot para avulsión ureteral completa

Resumen

Aquí presentamos un protocolo para la interposición inmediata del uréter ileal robótico para reparar una avulsión ureteral de longitud completa tras la ureteroscopia, evitando el retraso del tratamiento y la desviación prolongada.

Resumen

La avulsión ureteral completa es una complicación iatrogénica rara pero grave del tratamiento con cálculos ureteroscópicos, con una incidencia inferior al 1%. El manejo tradicional suele implicar el drenaje inicial de nefrostomía percutánea, seguido de un periodo de reconstrucción abierta tardía, como interposición ileal, autotrasplante renal o, en casos no salvables, nefrectomía.

Este informe describe el caso de una paciente femenina que experimentó una avulsión ureteral iatrogénica durante el tratamiento de una piedra ureteral proximal de 8 mm. Tras una nefrostomía percutánea inicial, al día siguiente se realizó con éxito una interposición ileal asistida por robots. Además de la extracción e interposición isoperistáltica de un segmento ileal de 25 cm, el procedimiento incluyó la reparación bilateral de la hernia inguinal. La cirugía fue técnicamente complicada debido al hábito corporal del paciente, lo que requirió un cambio de la posición inicial del decúbito lateral a supino y luego de nuevo al decúbito lateral, resultando en un tiempo operatório de aproximadamente 300 minutos con una pérdida mínima de sangre. El curso postoperatorio fue tranquilo; el paciente fue dado de alta en el día 7 postoperatorio y el catéter de Foley fue retirado el día 10 tras un cistograma sin notas. El drenaje intraluminal fue retirado cistoscopicamente cuatro semanas después de la operación. El seguimiento a los seis meses fue sin incidentes (creatinina 0,8 mg/dL, tasa de filtración glomerular (TFG) >90 mL/min/1,73^m2). La centelleografía renal no reveló obstrucción. Este caso demuestra que la reparación asistida por robot puede ser una opción segura y práctica en casos seleccionados en comparación con la reconstrucción tardía, ayudando a los pacientes a evitar una desviación urinaria prolongada cuando son tratados en centros experimentados.

Introducción

La avulsión ureteral ocurre en el <1% de los procedimientos ureteroscópicos para enfermedad con cálculos, lo que a menudo requiere reconstrucción compleja debido a la desvascularización y defectos de longitud¹. El manejo tradicional se basa en la nefrostomía percutánea para el drenaje inicial, seguida de intervenciones tardías, siendo la interposición ileal o el autotrasplante^{renal 2,3,4}. Estos enfoques en varias etapas conllevan riesgos de desviación prolongada, infección, deterioro renal y reducción de la calidad^{de vida 5}.

La interposición en uréter ileal ha surgido como una opción duradera para defectos de segmentos largos, proporcionando un drenaje antegrado fiable con bajas tasas de^{complicaciones 6,7}. El reemplazo del uréter ileal asistido por robot ha demostrado ser factible y ha ganado ^{popularidad 6,8,9}.

Estudios recientes que comparan el reemplazo de uréter ileal asistido por robot (RAIUR) y el autotrasplante renal asistido por robot (RAKAT) para defectos ureterales complejos y largos han demostrado que ambas técnicas producen mejoras similares en la función renal y tienen tasas comparables de complicaciones postoperatorias^{de alto grado 10}. En la mayoría de los casos, tanto RAIUR como RAKAT ofrecen soluciones definitivas para defectos complejos de la ureteral larga.  RAIUR, en comparación con el autotrasplante, evita complicaciones vasculares.

Esta técnica es adecuada para pacientes estables en centros con experiencia robótica, donde el reconocimiento intraoperatorio de la avulsión permite una conversión^{rápida 11}. Es adecuado para defectos de longitud total con contraindicaciones limitadas en pacientes cuidadosamente seleccionados. Los lectores deben tener en cuenta la experiencia institucional, las comorbilidades de los pacientes y las opciones alternativas al evaluar la aplicabilidad.

Presentación del caso

Una paciente de 63 años con hipertensión arterial, diverticulosis y hernias inguinales bilaterales indirectas se presentó en urgencias con dolor agudo en el flanco y síntomas típicos de cólicos renales. La tomografía computarizada (TC) reveló hidronefrosis de grado I a II debido a un cálculo impactado de 8 mm en el uréter proximal. El paciente tenía un ligero sobrepeso, con un índice de masa corporal (IMC) de 29 y una función renal basal normal. El análisis de orina preoperatorio no mostró indicios de infección. El paciente no tenía antecedentes urológicos previos. Se colocó un stent doble J y el paciente fue dado de alta. Tras 4 semanas, el paciente se sometió a una litotricia ureteroscópica (URS). Durante la URS inicial, se utilizó un ureteroscopio semirrígido (8 Fr). La piedra de 8 mm estaba moderadamente impactada en el uréter proximal. Se intentó el cesto con piedra con una cesta de extracción de piedra de nitinol. Se consideró innecesario el pulverizado de piedra mediante litotripcia láser porque se subestimó el tamaño de la piedra. Tras capturar con éxito la piedra, la cesta fue inicialmente extraída con una resistencia notable. La avulsión ocurrió durante la extracción en cesta de la piedra impactada en el engaste de edema mucoso leve y un stent doble J preexistente. No se observó ninguna dificultad operativa significativa hasta el evento de avulsión, que se reconoció inmediatamente por la pérdida de visión y la pérdida repentina de resistencia. Un pyelograma retrógrado mostró pérdida de continuidad ureteral y extravasación extensa (Figuras 1A,B). El procedimiento endoscópico se detuvo inmediatamente y se colocó un catéter para nefrotomía como medida de salvamento para desviar la orina. A la mañana siguiente, una TC con fase urológica/excretora mostró la extensión de la lesión, que afectó a todo el uréter y a un gran hematoma retroperitoneal (Figura 2A,B). Tras una amplia consulta con la paciente sobre opciones de tratamiento, incluyendo la reparación retrasada en 3 meses o RAKAT, prefirió una reparación inmediata, que se realizó el mismo día.

Diagnóstico, evaluación y plan

La evaluación intraoperatoria confirmó una pérdida ureteral de longitud total desde la pelvis renal hasta la vejiga. Se realizó inmediatamente una nefrostomía percutánea (PCN). La urografía computarizada con contraste se realizó al día siguiente de la avulsión intraoperatoria (aproximadamente 18 horas después de la colocación percutánea de la nefrotomía). El estudio consistió en una fase sin contraste, una fase arterial, una fase nefrográfica (aproximadamente 80–100 s post-contraste) y una fase excretora retrasada (5 minutos) para caracterizar completamente la lesión ureteral y evaluar el drenaje renal (Figura 2A,B). Hallazgos: 1) Lesión ureteral izquierda: Se confirmó discontinuidad completa del uréter izquierdo, comenzando justo distal a la unión ureteropelvica (UPJ) y extendiéndose hasta la unión ureterovesical (UVJ). No se visualizó el tocón ureteral proximal; el muñón distal se retrajo hacia el retroperitoneo. 2) Hematoma retroperitoneal: Una gran colección hiperdensa (35–45 HU: Unidad de Hounsfield) que mide aproximadamente 8 cm × 5 cm × 4 cm en el retroperitoneo pélvico izquierdo, extendiéndose desde el nivel de los vasos ilíacos hasta la pared lateral pélvica. No se identificó extravasación activa por contraste. 3) Enfisema menor: Se observaron varios pequeños focos de gases (2–4 mm) dentro del hematoma retroperitoneal izquierdo y el espacio perirrenal adyacente. 4) Excreción renal y urinoma – El riñón izquierdo mostró mejora cortical preservada. No se identificó ningún urinoma discreto. 5) La evaluación vascular no mostró patologías.

Justificación clínica para la reparación inmediata: La elección de RAIUR inmediato frente a reconstrucción tardía, autotrasplante renal o nefrectomía se basó en una evaluación sistemática de cinco dominios clave: estabilidad del paciente, función renal, extensión de la lesión, contaminación/inflamación y experiencia institucional. 1) Estabilidad del paciente: el paciente permaneció hemodinámicamente estable sin signos de sepsis, sangrado continuo ni disfunción multiorgánica. 2) Función renal: la creatinina sérica preoperatoria fue normal y el PCN proporcionó un drenaje adecuado con perfusión cortical preservada en la TC. Esto creó una ventana temporal para salvar el riñón en lugar de comprometerse con la nefrectomía. La reparación tardía habría expuesto al paciente a una morbilidad prolongada relacionada con la nefrostomía (infección, desplazamiento, deterioro funcional renal). 3) Extensión de la lesión: La TC confirmó una avulsión de grado V de longitud completa desde la pelvis renal hasta la vejiga. Una pérdida tan extensa impide el uso solo de ureterourreterostomía primaria o ureteroneocistotomía. La interposición ileal o autotrasplante renal es la solución duradera establecida para los defectos de segmento largo. 4) Contaminación e inflamación: La lesión fue aguda (<24 h) con un hematoma retroperitoneal contenido pero sin orinoma, absceso ni contaminación feculenta. A diferencia de la reparación tardía (semanas o meses), la reconstrucción inmediata se realizaba antes de que se desarrollara fibrosis densa o infección crónica, que de otro modo complicaría la disección y la cicatrización anastomótica. 5) Experiencia del equipo: El equipo quirúrgico realiza aproximadamente 50 cistetomías radicales asistidas por robot al año, principalmente con conducto ileal intracorpóreo o neobveja, adquiriendo amplia experiencia en la extracción de segmentos ileales, preservación mesentérica mediante fluorescencia verde de indocianina (ICG), anastomosis ileo-ileo-ileal grapada y reconstrucciones urinarias sin tensión. El departamento también ha realizado con éxito el reemplazo robótico del uréter ileal para estenosis benignas, facilitando la experiencia en procedimientos para avulsión aguda. Dado que el autotrasplante renal no se realiza de forma rutinaria y los vasos renales intactos se visualizan en la TC, realizarlo añadiría riesgos vasculares innecesarios sin beneficio. El autotrasplante también habría requerido transferencia o retraso, ambos evitados. La nefrectomía no se consideró aceptable en este paciente con función renal preservada y condiciones benignas, especialmente cuando existían opciones reconstructivas disponibles.

Protocolo

El paciente consintió por escrito todos los pasos del tratamiento y la publicación anónima. El estudio cumple con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por los comités de ética de la Asociación Médica Westfalen-Lippe y la Universidad de Muenster (2023–500-f-S) para la gestión retrospectiva de datos.

1. Preparación perioperatoria

1. Profilaxis antibiótica: Se inició la terapia antibiótica tras la lesión iatrogénica. Se administró una cefalosporina intravenosa adicional de dosis única 30 minutos antes de la incisión cutánea, y la terapia continuó hasta el alta. Además, se administró una dosis única de 500 mg de metronidazol intraoperatoriamente antes de comenzar la manipulación intestinal.
2. La preparación intestinal no se realizó según los estándares institucionales.
3. Tromboprofilaxis venosa: se administró heparina subcutánea de bajo peso molecular la noche anterior a la cirugía y se continuó diariamente durante tres semanas tras el alta hospitalaria. No se aplicaron dispositivos de compresión neumática intermitente durante la operación.
4. Laboratorios de referencia (día de la cirugía): La función renal, los parámetros de gasometría, el nivel de hemoglobina y los parámetros de coagulación estaban dentro del rango normal.
5. No se requería sangre cruzada según los estándares institucionales.
6. Consentimiento para la interposición intestinal: Se obtuvo un consentimiento informado escrito específicamente para el reemplazo del uréter ileal, incluyendo discusión sobre la acidosis metabólica, la producción de moco, complicaciones intestinales (fugas, obstrucción, íleo) y el raro riesgo de malignidad secundaria.
7. La evaluación del riesgo anestésico se realizó según los estándares institucionales.

2. Posición del paciente en el decúbito lateral izquierdo

1. Tras la introducción de anestesia general, el paciente fue colocado en el decúbito lateral para facilitar una exposición óptima tanto de la parte superior del abdomen como de la pelvis.
2. El paciente estaba firmemente sujeto a la mesa de operaciones para evitar que se desplazara.

3. Colocación del trocar y acoplamiento del robot

1. El pneumoperitoneo se estableció (12 mm Hg) mediante una mini-laparotomía paraumbilical.
2. Se utilizó una configuración robótica renal transperitoneal estándar: un puerto de cámara supraumbilical y tres trocaros adicionales en una línea pararectal, un trocar craneal para las pinzas bipolares y dos trocars caudales. La primera, junto al puerto de la cámara, se usaba para las tijeras monopolares y la más caudal para el instrumento robótico de agarre. Los trocaros se dispusieron en un arco curvado hacia la pelvis renal y el uréter, manteniendo un espacio de 8 cm entre ellos.
3. El sistema robótico se acopló desde un enfoque lateral.
4. Los instrumentos incluían tijeras monopolares, pinzas bipolares fenestradas, pinzas quirúrgicas robóticas y un portaagujas.

4. Adhesiosis asistida por robot y resección total del uréter

1. Se llevó a cabo una exploración abdominal sistemática.
2. Se aisló la pelvis renal y se identificó el uréter proximal lesionado tras la extirpación del hematoma retroperitoneal.
3. El uréter medio se trazó entonces hasta la región perivesical distal. El uréter restante fue completamente resecado, asegurando márgenes claros para la reconstrucción.

5. Transición del decúbito lateral a la posición de Trendelenburg

1. Se retiraron los instrumentos robóticos. El abdomen fue cubierto con gasas estérils y el paciente fue colocado en posición de Trendelenburg.
2. El neumoperitoneo se restableció usando el trocar asistente. Se reutilizaron las dos incisiones más craneales de trocar y se insertaron los puertos a través de ellas.
3. Se introdujeron dos trocaros adicionales en el cuadrante superior derecho del abdomen.
4. Los trocaros asistentes existentes fueron reutilizados.
5. Los dos trocares más caudales de la primera fase de la cirugía fueron cerrados temporalmente.

6. Extracción de segmentos ileales usando ICG y anastomosis ileoviescal con enganche psoas

1. Se seleccionó un segmento ileal de 25 cm aproximadamente 20 cm proximal a la válvula ileocecal. La longitud del segmento se medía con una escala.
2. El segmento se aisló con una grapadora endoscópica y se realizó una anastomosis ileo-ileal lateral mediante técnica de grapada.
3. Protocolo de fluorescencia ICG: Polvo ICG (25 mg) se reconstituyó en 10 mL de agua estéril para inyección (2,5 mg/mL). Se administró la primera dosis (3 mL) para evaluar la perfusión del segmento intestinal.
4. La enterotomía se cerraba con una grapadora lineal. La ventana mesentérica se cerró con una sutura monofilamento 3-0. La línea de grapas no fue reforzada y no se realizó una prueba de fuga de anastomosis ileal, según los estándares institucionales.
5. Se realizó una apendicectomía profiláctica, se repararon hernias inguinales indirectas grandes bilaterales para minimizar el riesgo de complicaciones intestinales postoperatorias, y se realizó la reparación de la malla. La malla se fijó a la pared abdominal usando una sutura monofilamento 3-0, que tardó 15 minutos en ambas hernias.
6. Se creó una ventana mesentérica en el mesenterio del colon sigmoide para facilitar la transposición del injerto ileal de derecha a izquierda, asegurando que no haya tensión ni torsión.
7. La vejiga se movilizó preservando su suministro sanguíneo, y se realizó un enganche psoas para reducir la tensión en la anastomosis ileovesical planificada usando una sutura trenzada absorbible 2–0. Se realizó una cistotomía de aproximadamente 20 Ch en la parte craneal ventrolateral de la vejiga.
8. Se confirmó la orientación del segmento intestinal (isoperistáltica), con el lado proximal asignado para la anastomosis pélvica y el lado distal para la anastomosis vesical.
9. Se realizó una anastomosis ileovesical utilizando suturas absorbibles con púas 3-0. Se colocó un drenaje intralumínico de 15 Ch dentro del segmento ileal antes de finalizar la anastomosis.
10. Se realizó una prueba de estanqueidad inyectando 200 mL de suero salino en la vejiga.
11. Se inició la anastomosis ileopélvica, pero técnicamente fue desafiante en la posición de Trendelenburg.

7. Transición de la posición de Trendelenburg a la posición de decúbito lateral

1. Se retiraron los instrumentos robóticos. El abdomen fue cubierto con un manto estéril y el paciente fue colocado nuevamente en la posición de decúbito lateral izquierdo.
2. Los dos trocaros que se introdujeron en el cuadrante superior derecho del abdomen para la extracción de segmentos ileales fueron cerrados.
3. El capnoperitoneo fue restablecido utilizando el trocar asistente. Los cuatro trocáres robóticos introducidos inicialmente se reutilizaron, y los dos trocaros asistentes se reutilizaron con la misma asignación de instrumentos que en el paso 3.
4. La pelvis renal fue espatulada y la perfusión se evaluó utilizando fluorescencia ICG de aproximadamente 2 cm. Se logró una anastomosis impermeable y sin tensión utilizando sutura con púas 4-0, comenzando por la pared posterior.
5. El drenaje intraluminal se colocó en la pelvis renal, a través del segmento de interposición ileal hasta la vejiga. A continuación, se completó la pared anterior de la anastomosis.
6. Se realizó una prueba de estanqueidad mediante la instillación de solución salina mediante el catéter de nefrotomía.
7. No se le insertó drenaje intraabdominal.

8. Manejo de stent y catéter

1. El tubo de nefrostomía se extrajo intraoperatoriamente tras confirmar una integridad anastomótica adecuada.
2. El catéter de Foley se colocó en la vejiga e infló con 10 mL de solución salina.
3. Se inspeccionó el campo operatorio para detectar hemostasis, perfusión de injertos e integridad anastomótica. El robot estaba desacoplado y las incisiones cerradas.

9. Manejo postoperatorio

1. La atención postoperatoria incluyó el seguimiento de la función renal, los electrolitos y la salida de orina, que se mantuvieron dentro del rango normal durante toda la hospitalización.
2. Siguiendo el protocolo de vía rápida establecido en el instituto de cistectomía radical, se permitía al paciente beber el mismo día y comenzar una dieta gradual el primer día postoperatorio.
3. La producción de orina se monitorizó de cerca y fue normal durante toda la estancia hospitalaria.
4. El catéter de Foley fue retirado tras una cistografía sin incidentes el décimo día postoperatorio.
5. El drenaje intraluminal de 15 Ch fue retirado 4 semanas después de la operación.

Resultados

El tiempo operativo fue de 300 minutos, con una pérdida de sangre estimada de 300 mL. El curso postoperatorio transcurrió sin incidentes. La producción de moco se gestionó de forma conservadora con hidratación. La histología mostró fibrosis de la pared ureteral, hemorragia asociada a litiasi y tejido fibrótico. La ecografía y los hallazgos de laboratorio no resultaron nada destacables; Las heridas sanaron principalmente. El paciente fue dado de alta al séptimo día postoperatorio. No hubo complicaciones (Clavien-Dindo grado 0). Se excluyó la fuga anastomótica mediante pruebas intraoperatorias, cistografía negativa en el día 10 postoperatorio y valores normales de creatinina. La función intestinal regresó espontáneamente (flatos el día 1, deposiciones el día 2); No se produjo íleo ni obstrucción. No hubo complicaciones infecciosas (afebril, cultivos de orina negativos, heridas cicatrizadas), acidosis metabólica ni reingresos en 30 días o 6 meses. A las 4 semanas de postoperatorio, el drenaje intraluminal fue retirado endoscópicamente tras la pielografía retrógrada que no mostró patologías (Figura 3A,B). Vigilancia tardía de estenosis mediante renografía y función renal (creatinina 0,8 mg/dL; La TFG > 90 mL/min/1,73^m2 a los 6 meses) no mostró evidencia de obstrucción, y la centelleografía renal de mercaptoacetiltriglicina (MAG3) tampoco mostró signos de obstrucción.

Figura 1: Imágenes retrógradas antes y después de la avulsión ureteral durante la ureteroscopia (URS). (A) Estudio de contraste retrógrado previo a la avulsión que muestra un uréter izquierdo intacto.
(B) Estudio de contraste retrógrado post-avulsión que muestra discontinuidad ureteral completa con extravasación de contraste hacia el retroperitoneo. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 2: Urografía por TC tras la avulsión. La tomografía computarizada (TC) con contraste se realizó al día siguiente de la avulsión ureteral (evaluación de la lesión previa a la reconstrucción). El estudio se obtuvo tras la colocación urgente de una nefrotomía percutánea y antes de una reconstrucción robótica definitiva. Las imágenes demuestran una lesión total del ureteral izquierdo acompañada de un extenso hematoma retroperitoneal. No se observa urinoma ni extravasación activa de contraste. (R) Vista coronal. (B) Vista sagittal. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3: Imagen retrógrada tras RAIUR. El estudio se realizó 4 semanas después de la cirugía, inmediatamente antes de la extirpación cistoscopica del drenaje intraluminal residente. La nefrotomía percutánea fue extirpada intraoperatoriamente tras confirmar la patencia anastomótica. El catéter de Foley fue retirado al décimo día postoperatorio tras una cistografía negativa. (A) El drenaje intralumínico de 15 Ch que permanece se visualiza dentro del segmento ureteral interpuesto. (B) No se observa evidencia de extravasación por contraste, y el paso del contraste hacia la vejiga parece sin obstrucciones, confirmando la integridad anastomótica y la patencia del injerto. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Discusión

Aunque el RAIUR inmediato demostró ser seguro y eficaz en este caso, esta conclusión debe interpretarse dentro de su contexto clínico. El paciente era hemodinámicamente estable, tenía función renal preservada y fue tratado por un equipo robótico experimentado en desvío urinario. Por lo tanto, el RAIUR inmediato debe considerarse una solución de caso seleccionado en lugar de una estrategia universalmente aplicable. Los candidatos ideales son pacientes estables con avulsión completa, sin infección activa ni sangrado incontrolado, tratados en centros robóticos de alto volumen. Alternativamente, la reconstrucción retrasada sigue siendo la opción predeterminada.

Un desafío principal para la reparación inmediata es la presencia de inflamación aguda y un hematoma^{retroperitoneal 12,13}. La reparación inmediata asistida por robot aborda estas dificultades mediante la visualización 3D en alta definición y la destreza superior, que facilitan la identificación precisa de planos anatómicos y la ejecución de anastomosis impermeables a pesar del edema^{tisular 5}. Además, el uso de la fluorescencia ICG es un complemento técnico crítico; Garantiza la integridad vascular mesentérica del segmento ileal extraído y confirma la perfusión de la pelvis renal espatulada, mitigando así el riesgo de estenosis^{isquémica 14}.

Un segmento ileal isoperistáltico se utiliza comúnmente para tratar defectos de segmento largo, ya que mantiene el transporte urinario antegrado mediante peristaltismo activo. Para abordar déficits significativos de longitud y asegurar una anastomosis distal sin tensión, el nudo psoas es una maniobra esencial. En nuestro paciente, los riesgos metabólicos —como la acidosis metabólica hiperclorémica— permanecieron insignificantes, probablemente debido al uso de un segmento ileal relativamente corto. De manera similar, la producción de moco fue mínima y se gestionó eficazmente mediante estrategias conservadoras de hidratación.

Aunque el RAIUR inmediato era adecuado aquí, otros escenarios favorecen enfoques diferentes: la reparación tardía (3–6 meses) sigue siendo preferible cuando el paciente está inestable o cuando hay contaminación o urinoma significativo. La reparación tardía permite que la inflamación disminuya y facilita una disección más segura. El autotrasplante renal es una mejor opción cuando el paciente presenta acidosis metabólica previa (por ejemplo, enfermedad renal crónica) o cuando el íleon no está disponible (resección previa, enfermedad inflamatoria intestinal^)3,10. También puede considerarse en pacientes más jóvenes para evitar los riesgos metabólicos y malignos a largo plazo asociados a un segmento ileal. La nefrectomía solo se justifica cuando el riñón no funciona, cuando el paciente está demasiado frágil para una reconstrucción prolongada o cuando infecciones recurrentes de un riñón que no drena amenazan la unidad renal contralateral. En este caso, la función renal preservada y la estabilidad del paciente hicieron inaceptable la nefrectomía.

Al optar por un rescate robótico inmediato, evitamos las complicaciones inherentes a la desviación urinaria crónica, como infecciones recurrentes, deslocamiento de trompas y el deterioro renal progresivo que a menudo se observa durante el "periodo de espera" para la reparación tardía. Además, la capacidad de realizar procedimientos concomitantes —como la reparación bilateral de la hernia inguinal y la apendicectomía— destaca la eficiencia y versatilidad del enfoque robótico sin aumentar la morbilidad postoperatoria.

A pesar de sus ventajas, RAIUR es un procedimiento técnicamente exigente con una curva de aprendizaje significativa. Este estudio tiene limitaciones más allá de las mencionadas. Primero, es un informe de caso único sin un grupo comparador, lo que limita su generalizabilidad. Segundo, el periodo de seguimiento es solo de 6 meses; Posteriormente pueden presentarse complicaciones tardías como estenosis anastomótica y acidosis metabólica. En tercer lugar, las complicaciones relacionadas con el moco —ausentes aquí— pueden presentarse con un seguimiento más largo y se gestionaron de forma conservadora sin medición objetiva. En cuarto lugar, los problemas intestinales a largo plazo como la diarrea crónica, la deficiencia de vitamina B12 o la obstrucción adhesiva del intestino delgado siguen siendo posibles riesgos de interposición ileal.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Double-J stent	Boston Scientific	M0061752640; https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral/percuflex-plus.html	6 Fr, 28 cm
Endostapler	Endo GIA	EGIAUSTND; https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/surgical-stapling/surgical-staplers/laparoscopic-staplers/endo-gia-ultra-universal-stapler.html	endoscopic stapler
Guidewire	Terumo	https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires/glidewire.html	Hidrofílico
Ileal segment	No aplicable	No aplicable	15-20 cm; tejido autólogo del paciente - no es un material comercial
Monopolar shears	Intuitive Surgical	470179; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf	Para el sistema quirúrgico robótico da Vinci X; estándar
Nitinol Stone Retreival Basket	Escape	M0063902000 o M0063902010;	extractor de piedras
Prograsp forceps	Prograsp	471093; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf	fórceps quirúrgico robótico
Robotic stapler	Intuitive Surgical	470430 o 470530; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf	EndoWrist stapler para el sistema da Vinci X
Robotic surgical system	Intuitive Surgical	https://www.intuitive.com/en-us/products-and-services/da-vinci/systems/x; system-level model/configuration specific	da Vinci X
Vicryl sutures (4-0)	Ethicon	https://www.ethicon.com/na/epc/search?keyword=vicryl%204-0	Absorbible; poliglactina 910