La prostatectomía radical asistida por robot en un receptor de trasplante de corazón con tacrolimus se complicó por una fuga ureteral izquierda asociada al tacrolimus y una insuficiencia anastomótica secundaria, gestionada con éxito mediante desviación urinaria por etapas y cuidados multidisciplinares.
Informe de caso
Prostatectomía radical asistida por robot en un paciente con trasplante de corazón
En este artículo
Resumen
Resumen
La literatura sobre cirugía urológica mayor en receptores de trasplante de corazón sigue siendo limitada porque estos pacientes históricamente tenían una esperanza de vida más corta, lo que limitaba el seguimiento quirúrgico a largo plazo. Sin embargo, los avances en la atención médica, la terapia inmunosupresora y el manejo del paciente han prolongado la supervivencia, aumentando la incidencia de enfermedades relacionadas con la edad, incluido el cáncer de próstata. Esta intersección entre trasplante cardíaco y enfermedad urológica presenta desafíos clínicos únicos que requieren un estudio adicional sobre el manejo quirúrgico y postoperatorio óptimo. Los pacientes con trasplante de corazón que reciben inmunosupresión de por vida basada en tacrolimus son especialmente propensos a una cicatrización deficiente y a complicaciones postoperatorias. Los autores informan de un hombre de 71 años que se sometió a un trasplante de corazón en noviembre de 2015 por miocardiopatía isquémica. Su régimen inmunosupresor incluía tacrolimus (canal objetivo 5–7 μg/L), micofenolato mofetil y esteroides de baja dosis. La paciente se sometió a prostatectomía radical asistida por robot (RARP) con linfadenectomía pélvica bilateral por adenocarcinoma prostático (iPSA 9,3 ng/mL). La histopatología reveló la enfermedad pT3b pN1 (3/5/30) Gleason 7b (4 + 3, 80% + 20%) con márgenes negativos. La recuperación fue inicialmente tranquila y fue dado de alta al día 5 postoperatorio, sin catéter tras una micción espontánea. Quince días después de la operación, el paciente fue reingresado con dolor agudo en el flanco. Las imágenes demostraron extravasación ureteral izquierda. La revisión del registro quirúrgico excluyó la lesión térmica durante la linfadenectomía, lo que sugiere una posible causa de una cicatrización deficiente asociada al tacrolimus. El manejo incluyó la colocación de un stent doble J, antibióticos y monitorización cardíaca. Como el drenaje urinario seguía siendo insuficiente, se realizó una desviación urinaria con stent Mono-J y nefrotomía percutánea (PCN), teniendo en cuenta el perfil de riesgo cardíaco del paciente. Un cistograma demostró insuficiencia anastomótica uretrovesical secundaria mínima, posiblemente relacionada con la manipulación endourológica, aunque no se pudo excluir el deterioro de la cicatrización asociado al tacrolimus. El stent Mono-J y el catéter de nefrotomía fueron retirados tras 2 y 3 meses, respectivamente, tras la cicatrización total del ureter. Se recomendó radioterapia percutánea secundaria con terapia de privación de andrógenos. Este caso demuestra la viabilidad de la RARP en receptores de trasplante de corazón y destaca el posible impacto de la terapia inmunosupresora en la curación postoperatoria.
Introducción
La literatura existente sobre las cirugías urológicas mayores realizadas en pacientes de trasplante de corazón es bastante limitada. Esta escasez de información se debe en gran parte a que, en el pasado, estos pacientes tendían a tener una esperanza de vida global más corta, lo que limitaba las oportunidades para documentar y estudiar este tipode cirugías. Sin embargo, los avances en la atención médica, las terapias inmunosupresoras y la gestión general del paciente han prolongado significativamente la esperanza de vida de los receptores de trasplante de corazón1. Como resultado, muchos de estos pacientes ahora viven más tiempo y tienen más probabilidades de enfrentarse a nuevos desafíos de salud, incluyendo diversas formas de cáncer. Un ejemplo es el cáncer de próstata, que se ha convertido en un diagnóstico cada vez más común entre esta poblaciónde pacientes 2,3.
La inmunosupresión crónica con tacrolimus (a menudo combinada con micofenolato mofetil y esteroides) previene eficazmente el rechazo, pero se asocia a una cicatrización tisular y herida, posiblemente mediante una reducción de la síntesis de óxido nítrico y efectos sobre la función de los fibroblastos y laangiogénesis 4,5. En la era de la tomografía computarizada por tomografía computarizada por antígenos de membrana específica de próstata (PSMA-PET-CT), está surgiendo un enfoque novedoso para el manejo del cáncer de próstata. Los pacientes que históricamente recibieron disección ganglionaria (LAD) basada en evaluaciones con nanogramas, aunque no requirieran el procedimiento, pueden ser exentos de esta intervenciónadicional 6. Por el contrario, en enfermedades avanzadas, PSMA-PET-CT ha revelado metástasis ganglionadas que los métodos convencionales de estadificación, como las tomografías computarizadas y la centelleografía esquelética, han pasadopor alto 7. Algunas de estas metástasis se localizan en regiones que normalmente no son objeto de tratamiento durante los procedimientos estándar de LAD para el cáncer de próstata. La extirpación de estos ganglios linfáticos requiere una linfadenectomía prolongada o superextendida, lo que conlleva mayores riesgos ymorbilidad 8.
Este caso destaca el manejo exitoso de un paciente de 71 años con cáncer localmente avanzado y la sospecha de metástasis de ganglios linfáticos PSMA-PET-CT, incluyendo ganglios ilíacos comunes presacros y bilaterales. El paciente, que sigue con terapia continua con tacrolimus, se mantiene en excelente estado de salud general, sin problemas médicos significativos, síntomas obstructivos urinarios ni disfunción eréctil. Tras una discusión exhaustiva en la junta multidisciplinar de tumores y considerando las preferencias del paciente, se decidió proceder con prostatectomía radical asistida por robot (RARP) combinada con linfadenectomía superextendida con intención curativa. Aunque la RARP proporciona una reducción de la pérdida de sangre y una recuperación más rápida en comparación con la cirugía abierta9, una linfadenectomía pélvica prolongada conlleva riesgos de lesión ureteral que pueden agravarse por déficits de cicatrización relacionados con lainmunosupresión 10. Se ha demostrado que el tacrolimus dificulta la cicatrización de heridas en modelosexperimentales 11. Aunque la prostatectomía radical es factible en receptores seleccionados detrasplante 12. Los informes detallados de RARP en pacientes con trasplante de corazón con complicaciones asociadas al tacrolimus siguen siendo escasos13. Este caso es relevante porque ilustra la necesidad de una atención intraoperatoria meticulosa y una supervisión estrecha en esta población de alto riesgo.
Presentación del caso:
El paciente es un hombre de 71 años que recibió un trasplante de corazón en noviembre de 2015 por miocardiopatía isquémica y explantación del sistema desfibrilador. La inmunosupresión de por vida consistió en tacrolimus (canal objetivo 5–7 μg/L), micofenolato mofetil y esteroides de baja dosis. Las comorbilidades incluyeron hipertensión arterial, enfermedad renal crónica en estadio G3a, resección del ganglio linfático de la pared torácica izquierda (2017), resección de M. Bowen en la espalda (2021) y endoprótesis total de rodilla izquierda (2021). Se presentó para RARP tras la confirmación histológica del adenocarcinoma prostático (iPSA 9,3 ng/mL). El examen físico mostró un hallazgo digital rectal sospechoso; El paciente estaba en buen estado general. El paciente no presentó síntomas relevantes en el tracto urinario inferior (LUTS), con una puntuación internacional de síntomas prostáticos de 3/35 y orina residual post-orina de 50 mL.
Diagnóstico, evaluación y planificación:
El diagnóstico se confirmó histológicamente. 18La PET/TC F-PSMA-1007 mostró captación en la próstata derecha y ganglios linfáticos presacros/ilíacos izquierdos sospechosos (Figura 1). El volumen prostático fue de 36 mL en la ecografía. Se planificó una prostatectomía radical asistida por robot con linfadenectomía pélvica bilateral.
Protocolo
El paciente proporcionó consentimiento informado por escrito para todos los aspectos del plan de tratamiento, incluyendo cada intervención quirúrgica, y consintió la publicación anónima de su caso. Este estudio cumple con los estándares éticos establecidos en la Declaración de Helsinki y está aprobado por los comités de ética de la Asociación Médica Westfalen-Lippe y la Universidad de Muenster (2023–500-f-S) para la gestión retrospectiva de los datos de pacientes procesados dentro del departamento. Todos los materiales utilizados en el estudio están listados en la Tabla de Materiales.
1. Preparación preoperatoria
- El paciente fue sometido a la evaluación preoperatoria estándar. La evaluación cardiológica incluyó electrocardiografía (ECG) para evaluar el ritmo cardíaco y detectar anomalías isquémicas o de conducción, y ecocardiografía transtorácica para evaluar la función ventricular y el estado valvular. En consulta con el equipo cardíaco tratante, se ajustó la terapia con tacrolimus y posteriormente se redujo la dosis.
- Se administró una terapia antibiótica profiláctica intravenosa con ampicilina/sulbactam 30 minutos antes de la incisión cutánea, de acuerdo con las directrices institucionales de prevención de infecciones perioperatorias.
- La tromboprofilaxis perioperatoria se inició según el protocolo institucional para reducir el riesgo de tromboembolismo venoso, teniendo en cuenta el perfil de riesgo quirúrgico del paciente.
2. Anestesia y posicionamiento del paciente
- Se indujo anestesia general bajo monitorización hemodinámica invasiva integral. Se aplicaron electrocardiografía continua (ECG), oximetría de pulso y capnografía para monitorizar el ritmo cardíaco, la oxigenación y el estado de ventilación durante todo el procedimiento.
- Se estableció un monitoreo invasivo de la presión arterial arterial mediante catéter arterial radial antes de la inducción para permitir una evaluación en tiempo real de la presión arterial de golpe a golpe.
- Se insertó acceso venoso central para la administración de líquidos y agentes vasoactivos y para el monitoreo de presión venosa central. La inducción anestésica se realizó utilizando agentes intravenosos cuidadosamente ajustados para evitar la hipotensión.
- El mantenimiento de la anestesia se centró en la estricta estabilidad hemodinámica, la evitación de sobrecarga de líquidos y la preservación de la función aloinjerta cardíaca mediante una administración equilibrada de líquidos y apoyo vasopresor según sea necesario.
- El paciente fue colocado en posición de Trendelenburg, con las piernas en estribos, para optimizar la exposición pélvica.
- Todos los puntos de presión estaban cuidadosamente acolchados para evitar cualquier lesión neurovascular. El pneumoperitoneo se estableció mediante insuflación de dióxido de carbono, que fue aumentando gradualmente hasta una presión intraabdominal de 8 mm Hg.
- Se monitorizó de cerca la respuesta hemodinámica a la insuflación y se realizaron ajustes según fuera necesario para mantener parámetros cardiovasculares estables.
3. Colocación de puertos y montaje robótico
- Se utilizó una configuración transperitoneal estándar de cuatro puertos para la prostatectomía radical asistida por robot (RARP).
- La inserción de trocar se realizó bajo visión directa. Los brazos robóticos se posicionaron entonces, asegurando un espacio adecuado para evitar colisiones externas durante la manipulación del instrumento.
- El sistema robótico se acopló en una posición media, alineada con la pelvis del paciente para facilitar el acceso óptimo de los instrumentos.
4. La prostatectomía radical y la linfadenectomía
- Se realizó la disección del cuello de la vejiga con una cuidadosa identificación y preservación de hitos anatómicos. Los haces neurovasculares se conservaron bilateralmente, cuando fue oncóticamente viable, mediante técnicas meticulosas de preservación nerviosa.
- La disección apical se realizó prestando atención a la preservación de la longitud uretral para facilitar una anastomosis libre de tensión. La hemostasia se mantuvo durante todo el proceso mediante cauterización bipolar y clips Hem-o-loc.
- Se realizó una disección bilateral extendida de ganglios linfáticos pélvicos, incluyendo las regiones ilíaca externa, ilíaca interna y ganglios obturadores.
- Debido a la sospecha de metástasis de ganglios linfáticos en PSMA-PET-CT, también se disecaron los ganglios linfáticos alrededor de los vasos ilíacos comunes y la zona presacra (Figura 1).
Figura 1: Ganglios linfáticos sospechosos según la PSMA-PET-CT. En el izquierdo (sagital), mostrando un ganglio linfático presacro, y en el derecho (axial), mostrando 2 ganglios linfáticos comunes de la arteria ilíaca izquierda. Abreviaturas; PSMA-PET-CT = antígeno de membrana específico de próstata- tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada; LN = ganglio linfático. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
- Las muestras de próstata y ganglios linfáticos se extrajeron mediante la incisión supraumbilical.
- Se realizó una anastomosis uretróvesical hermética utilizando suturas reabsorbibles continuas. La desviación urinaria se logró mediante un catéter transuretral. Además, se colocó un catéter suprapúbico conforme a los estándares institucionales.
- Hemostasia y cierre de heridas: Se realizó la inspección final del campo operatorio bajo reducción de neumoperitoneo para identificar y controlar cualquier punto residual de sangrado.
- Todos los sitios del trocar fueron retirados bajo visión directa y se realizó el cierre fascial en el sitio de la mini-laparotomía y en el sitio del trocar asistente (12 mm). Las incisiones en la piel estaban cerradas.
- El paciente fue extubado y trasladado a una unidad monitorizada con continuación de la inmunosupresión basal y seguimiento cercano del nivel de tacrolimus.
Resultados
La histopatología confirmó pT3b pN1 (30/5) Gleason 7b (4 + 3, 80% + 20%) con márgenes negativos. La recuperación inicial fue tranquila y el paciente fue dado de alta en el quinto día postoperatorio. El paciente fue reingresado 10 días después del alta inicial (15 días después de la operación) debido a un dolor agudo en la parte baja del abdomen. La tomografía computarizada reveló extravasación ureteral izquierda con orinoma e hidronefrosis. Una pieloureterografía retrógrada confirmó el diagnóstico (Figura 2).
Figura 2: Lesión uretal. Se detectó una fuga de medios de contraste en el tercio medio del uréter izquierdo. La L muestra lesión en el uréter izquierdo. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Debido a un drenaje urinario insuficiente con el catéter ureteral DJ, se seleccionó una desviación urinaria con un stent Mono-J y una nefrotomía percutánea (PCN), dado el perfil de riesgo cardiológico. La cistograma indicó insuficiencia secundaria mínima en la anastomosis uretrovesical. Se insertó un catéter transuretral que permaneció en su lugar durante dos semanas. Posteriormente, el catéter fue retirado tras una cistografía que no mostró anomalías, junto con el catéter Mono-J. El catéter de nefrostomía fue retirado tres meses después de la prostatectomía radical, momento en el que la lesión ureteral ya había cicatrizado completamente (Figura 3).
Figura 3: Línea temporal. Cronología que detalla los primeros 90 días tras la cirugía. Abreviaturas; PSMA-PET-CT = antígeno de membrana específico de próstata- tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada; MJ = mono J; DJ = doble J; LAD = disección ganglio linfático; ASS = ácido acetilsalicílico; PSA = antígeno prostático específico; RARP = prostatectomía radical asistida por robot. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Este caso fue revisado en la junta interdisciplinar post-terapéutica de la investigación tumoral. Se recomendó con cautela la radioterapia percutánea adyuvante combinada con la terapia de privación de andrógenos. La terapia inmunosupresora continuó según la recomendación del equipo cardiológico. Las revisiones caríológicas repetidas mostraron hallazgos normales.
Discusión
Este caso demuestra la viabilidad técnica de la prostatectomía radical asistida por robot en un receptor de trasplante de corazón con tacrolimus, pero también arroja luz sobre la posible implicación de la terapia inmunosupresora en el curso postoperatorio. Principalmente, la prostatectomía radical asistida por robot en pacientes con trasplante de corazón parece segura y factible. El paciente no presentó complicaciones graves ni eventos cardiovasculares. La fuga inicial del ureter izquierdo es una complicación muy rara en manos experimentadas. En una serie de más de 1500 prostatectomías radicales realizadas por el cirujano principal (MF), no hubo ni una sola lesión de este tipo en los uréteres. Debido a una linfadenectomía prolongada, los estándares institucionales exigen identificar y localizar los uréteres antes de extraer los ganglios linfáticos. Tras revisar cuidadosamente el vídeo quirúrgico, no se detectaron lesiones ureterales, ni térmicas ni frías. Una microlesión o disminución del flujo sanguíneo al uréter por el LAD extendido puede pasar desapercibida y permanecer subclínica en otros pacientes. Sin embargo, en pacientes con inmunosupresión, como el tacrolimus, con reparación tisular deteriorada, una fuga puede hacerse clínicamente evidente dos semanas después de la cirugíainicial 5.
Los regímenes inmunosupresores que contienen tacrolimus previenen eficazmente el rechazo tras el trasplante de corazón, pero pueden complicar los procedimientos urológicos al perjudicar la reparacióntisular 4. En este paciente, la combinación de traumatismos quirúrgicos por linfadenectomía pélvica y exposición crónica a tacrolimus probablemente contribuyó a la prolongada necesidad de desviación urinaria hasta su resolución final. Una monitorización cardiológica estrecha aseguró una función aloinjerta estable sin rechazo. La literatura informa de complicaciones variables en la cicatrización de heridas en receptores de trasplantes con inhibidores de calcineurina, con algunos estudios sin efecto temprano, mientras que otros muestran un deterioro claro14. El consejo interdisciplinar de tumores discutió y emitió una recomendación muy cautelosa respecto a la radioterapia adyuvante combinada con la privación de andrógenos basada en antagonistas de GnRH.
Este informe subraya la importancia de una protección ureteral meticulosa, la reducción del consumo energético cerca de estructuras críticas y una vigilante monitorización postoperatoria en pacientes tratados con tacrolimus que reciben trasplante de corazón y que se someten a RARP. Los resultados oncológicos y funcionales a largo plazo en esta población requieren una investigación adicional. La literatura sobre cirugías urológicas mayores en pacientes con trasplante de corazón es limitada. Esto se debe en parte a que estos pacientes históricamente tenían una esperanza de vida más corta. Sin embargo, con la mejora en la atención médica, muchos reciben ahora nuevos diagnósticos de cáncer, como el cáncer de próstata. Este informe de caso tiene como objetivo mejorar la comprensión de este tema. También cubre el manejo de complicaciones inesperadas y su tratamiento.
Divulgaciones
Los autores no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Los autores agradecen a los equipos interdisciplinarios de cardiología de trasplantes, medicina nuclear y patología por su excelente colaboración. No se recibió financiación específica.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Double-J stent | Boston Scientific | https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral.html | 6 Fr 28 cm |
| Guidewire | Terumo | https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires.html | Hidrofílico |
| Monopolar shears | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | Estándar |
| Robotic system | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | da Vinci X |
| Suturas Vicryl (4-0) | Ethicon | J494G | Absorbible |
Referencias
- Hajj S, et al. Imaging of de novo malignancy after solid organ transplant. Radiology. 2026;319(1):e251384.
- Ciancio G, et al. Prostate cancer after heart transplantation. J Urol. 1995;153(1):158-160.
- Mohammadi S, et al. Prostate cancer after heart transplantation: unicenter case-control study. J Heart Lung Transplant. 2005;24(8):995-997.
- Bootun R. Effects of immunosuppressive therapy on wound healing. Int Wound J. 2013;10(1):98-104.
- Schäffer MR, et al. Tacrolimus impairs wound healing: a possible role of decreased nitric oxide synthesis. Transplantation. 1998;65(6):813-818.
- Morgans AK, et al. Future opportunities and nuances with the use of PSMA PET in prostate cancer (MD PET 1). Theranostics. 2026;16(11):5816-5829.
- Bruins Slot AS, et al. Nodal maximum standardized uptake value improves PSMA-PET/CT-based nodal staging in intermediate- and high-risk prostate cancer. BJU Int. 2026.
- Wan QC, Min KY, Wei L, Xie LJ, Ji B. Can pelvic lymph node dissection be spared in intermediate-risk prostate cancer patients with negative PSMA PET scan? A systematic review and diagnostic meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2026.
- Novara G, et al. Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62(3):431-452.
- Cacciamani GE, et al. Impact of pelvic lymph node dissection and its extent on perioperative morbidity in patients undergoing radical prostatectomy for prostate cancer: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Eur Urol Oncol. 2021;4(2):134-149.
- Stenman C, et al. Malignancies after heart transplantation. Transpl Int. 2024;37:12109.
- Piana A, et al. Robot-assisted radical prostatectomy in renal transplant recipients: a systematic review. J Clin Med. 2023;12(21):6754.
- Axcrona K, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy in a 68-year-old patient with previous heart transplantation and pelvic irradiation. J Robot Surg. 2012;6(1):81-83.
- Dean PG, et al. Wound-healing complications after kidney transplantation: a prospective, randomized comparison of sirolimus and tacrolimus. Transplantation. 2004;77(10):1555-1561.
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