Desconstrucción del hacinamiento del segmento anterior: predictores anatómicos preoperatorios del glaucoma maligno tras cirugía primaria de glaucoma de ángulo cerrado

Resumen

La biomicroscopía por ultrasonido preoperatoria revela que una distancia ciliolenticular simulada reducida, el aumento de la bóveda del cristalino y el ángulo del proceso trabecular-ciliar estrechado son agrupaciones anatómicas exploratorias significativamente asociadas con el desarrollo de glaucoma maligno tras la cirugía primaria de glaucoma de ángulo cerrado.

Resumen

Comprender el hacinamiento de segmentos anteriores es esencial para identificar factores de riesgo preoperatorios de glaucoma maligno (MG) tras la facoemulsificación, la implantación de lentes intraoculares y la goniosiquiníalisis (PEI\GSL) en el glaucoma primario de cierre angular (PACG). Este estudio retrospectivo caso-control comparó a 24 pacientes con PACG que desarrollaron MG postoperatorio (grupo MG) con 24 controles seleccionados aleatoriamente (grupo control). Las métricas preoperatorias de biomicroscopía por ultrasonido (UBM) incluyeron profundidad de la cámara anterior (ACD), bóveda del cristalino (LV), distancia al proceso ciliar (CCD), grosor del cuerpo ciliar, colocación anterior del cuerpo ciliar, ángulo trabecular-ciliar (TCPA) y distancia ciliolenticular simulada (SLC). Para eliminar el sesgo del observador, todas las imágenes en bruto de UBM exportadas fueron completamente anonimizadas, eliminadas de todos los metadatos identificables, aleatorizadas y asignadas hashes únicos generados por ordenador antes de someterse a una evaluación ciega simple. El grupo MG mostró una sCLD significativamente más corta, mayor LV, ACD más superficial y TCPA más estrecha antes de la operación, con diferencias medias estandarizadas superiores a 0,8. Tras la corrección de la tasa de descubrimiento falso, estas diferencias siguieron siendo significativas ( ajustado P < 0,05). De forma crucial, la regresión logística multivariable ajustada por longitud axial (AL) demostró que una sCLD acortada (P < 0,001), un aumento de la VE (P < 0,001) y una TCPA estrechada ( ajustada P = 0,0099) mantenían asociaciones independientes altamente robustas con el desarrollo de MG. El grupo MG mostró una tendencia de debilitamiento de la coordinación de los parámetros, particularmente entre AL y ACD (r = 0,334 frente a 0,718). El análisis exploratorio de componentes principales identificó un eje arquitectónico de "apiñamiento de segmentos anteriores" (que explica el 62,2% de la varianza), con el grupo MG agrupándose negativamente. Una puntuación exploratoria y no ponderada de bloque ciliar compuesto mostró un gran tamaño del efecto de separación (d de Cohen = 1,995, P < 0,001). En conclusión, la ejecución preoperatoria acortada de la ECL, el aumento del VE y el estrechamiento de la ACT constituyen un grupo de riesgo anatómico asociado de forma independiente con la MG postoperatoria. Aunque el apiñamiento de segmentos anteriores caracteriza esta cohorte, estos modelos multivariantes funcionan estrictamente como constructos exploratorios y específicos de la muestra y carecen explícitamente de validación clínica externa.

Introducción

El glaucoma de cierre de ángulo primario (PACG) es una de las principales causas de ceguera irreversible. Es especialmente común en poblaciones asiáticas, donde las predisposiciones anatómicas a ángulos estrechos de la cámara anterior son^{muy prevalentes 1}. Estos pacientes sufren frecuentemente presión intraocular elevada. A menudo requieren tratamiento quirúrgico para reducir esta presión y prevenir daños permanentes en el nervio óptico. La facoemulsificación combinada con implantación de lentes intraoculares y goniosiquiálisis (PEI-GSL) es actualmente una opción quirúrgica altamente eficaz. Este procedimiento ha demostrado una eficacia clínica superior en el agrandamiento del ángulo de la cámara anterior, la reducción de la dependencia de medicamentos tópicos para el glaucoma y la estabilización de fluctuaciones de presión intraocular a largo plazo en comparación con otras opciones tradicionales alternativas, como la iridotomía periférica láser o la iridoplastia periférica^{láser 2}. Este procedimiento elimina el cristalino engrosado y separa el ángulo de la cámara anterior adherido. De hecho, alivia el bloqueo pupilar y abre el ángulo cerrado. Sin embargo, aunque PEI-GSL ofrece ventajas clínicas significativas sobre los enfoques tradicionales de filtrado (como la trabeculectomía) al reducir la incidencia de hipotonía postoperatoria prolongada, infecciones relacionadas con la bleb y el himema postoperatorio temprano, a veces puede provocar complicaciones postoperatorias graves. El glaucoma maligno postoperatorio (MG) es una de las complicaciones más complicadas. Aunque es raro, la MG es una emergencia que amenaza la vista. Es difícil de tratar y a menudo conduce a un fracaso en el tratamiento y a una discapacidad visual grave ^3,4. Por ello, la identificación y prevención tempranas son extremadamente importantes para los pacientes con PACG que se someten a esta cirugía.

El curso clínico de la MG es complejo y notoriamente difícil de gestionar. Su núcleo fisiopatológico implica la inversión anormal del flujo acuoso. En un ojo sano, el humor acuoso drena hacia adelante a través de la malla trabeculare. En MG, el humor acuoso se desvía y se acumula en la cavidad vítrea posterior. Esta acumulación continua de líquido provoca un rápido aumento de la presión vítrea. La presión elevada empuja entonces todo el diafragma de la lente hacia adelante. Este desplazamiento físico provoca un aplanamiento generalizado o aplanamiento total de la cámara anterior, lo que la diferencia de las configuraciones típicas de bloqueo pupilar donde la iridotomía periférica sigue siendo patente. También provoca un cierre secundario extenso y un aumento brusco de la presión intraocular. Estos eventos forman un ciclo vicioso ^{autosuficiente 4,5,6}. Tradicionalmente, la aparición de MG está estrechamente vinculada al concepto de bloqueo ciliar. Este mecanismo sugiere que la relación anatómica normal entre el cuerpo ciliar, el cristalino y la cara vítrea anterior está estructuralmente alterada. Sin embargo, los factores anatómicos exactos de riesgo para el bloqueo ciliar siguen sin estar claros. También carecemos de indicadores predictivos preoperatorios precisos. Esta falta de claridad genera desafíos significativos para la identificación clínica temprana y la planificación quirúrgica preventiva.

Las tecnologías de imagen de alta resolución se han convertido en herramientas esenciales para comprender estos cambios estructurales. Los avances en la biomicroscopía por ultrasonido (UBM) permiten ahora mediciones detalladas del segmento anterior. La UBM puede visualizar claramente estructuras oscuras y ocultas, incluyendo el cuerpo ciliar y la cámara posterior. Esta tecnología ofrece un gran potencial para clarificar la base anatómica de MG ^7,8. Estudios previos de la MBU indican que la combinación de ciertas características anatómicas macroscópicas crea una base de alto riesgo para el glaucoma maligno. Estas características suelen incluir una longitud axial corta y una cámara anterior muy superficial. Un cristalino posicionado anteriormente y una rotación anterior anormal del cuerpo ciliar también contribuyen a este perfil^{de riesgo 9,10,11}. Recientemente, los investigadores han introducido nuevos parámetros de la UBM para mejorar la evaluación de riesgos. La distancia cilio-lenticular simulada (sCLD) es uno de esos parámetros importantes. Ha recibido una atención significativa en los últimos años. Los investigadores creen que puede reflejar de forma más directa el riesgo localizado del bloqueo ciliar-lenticular (bloqueo ciliar) en comparación con las mediciones globales^{tradicionales 12}.

El papel mecanicista específico de estos parámetros novedosos en la predicción de la MG no ha sido investigado sistemáticamente. Además, sus relaciones sinérgicas con otros parámetros estructurales clave requieren una exploración más profunda. Evaluar parámetros aislados puede no ser suficiente para predecir con precisión los riesgos quirúrgicos. Puede ser necesaria una evaluación exhaustiva del apiñamiento de segmentos anteriores. El apiñamiento de segmentos anteriores representa un fenotipo anatómico a nivel macro, y probablemente esté impulsado por el mecanismo subyacente de bloqueo ciliar. Analizar la coordinación estructural entre varios parámetros oculares antes de la cirugía podría proporcionar una visión más profunda del proceso de la enfermedad. Por ello, este estudio pretende deconstruir sistemáticamente la base anatómica del apiñamiento de segmentos anteriores. Comparamos retrospectivamente parámetros oculares preoperatorios detallados entre pacientes con PACG que desarrollaron MG tras PEI-GSL y un grupo de control que no^{la tuvo 12,13}. A través de esta comparación controlada, buscamos identificar posibles características anatómicas de alto^{riesgo 12}.

Desde una perspectiva práctica de la aplicabilidad, este enfoque cuantitativo de cribado UBM ofrece a los clínicos un plan reproducible para estratificar los riesgos quirúrgicos e implementar estrategias de manejo preventivo antes de someterse a una descompresión ocular^{aguda 14}. Sin embargo, los lectores deben reconocer las limitaciones clínicas inherentes a esta técnica: la UBM depende mucho del operador, exige inmersión por concha de contacto, lo que puede ser técnicamente desafiante o peligroso en cámaras anteriores excepcionalmente superficiales, y restringe su evaluación a estructuras anteriores estáticas, dejando así fuera las posibles influencias hemodinámicas o hidrostáticas ejercidas por el estado vítreo posterior y coroideo^{dinámico 15, 16}. El objetivo final de esta investigación es proporcionar hipótesis basadas en datos sobre los mecanismos patológicos de la MG y establecer indicadores fiables de cribado preoperatorio para pacientes con PACG^{de alto riesgo 1,12}.

Protocolo

Se obtuvo la aprobación formal institucional del Comité de Ética Médica institucional antes del inicio de la revisión retrospectiva. La investigación se llevó a cabo en estricta conformidad con los principios éticos de la Declaración de Helsinki. Para el diseño retrospectivo del estudio utilizando datos históricos desidentificados, se obtuvo una exención de consentimiento informado del comité de supervisión. Se había obtenido un amplio consentimiento general para la utilización de la investigación por parte de los pacientes en el momento de su ingreso quirúrgico inicial.

1. Selección de pacientes y estratificación de cohortes

Evaluación de casos y asignación en grupo
Se examinó la base de datos clínica electrónica institucional para identificar a todos los pacientes diagnosticados con glaucoma de cierre de ángulo primario (PACG) que hubieran sido sometidos a facoemulsificación, implantación de lentes intraoculares y goniosiquiálisis (PEI-GSL) durante el periodo definido del estudio.

Establecimiento del grupo del Glaucoma Maligno (MG)
Se extrajeron los registros de pacientes que desarrollaron glaucoma maligno (MG) postoperatorio dentro de los tres meses posteriores a la cirugía primaria. Se aplicaron criterios diagnósticos estrictos, incluyendo aplanamiento persistente o aplanamiento completo tanto de la cámara anterior central como periférica, acompañado de presión intraocular (PIO) normal o elevada, en presencia de una iridotomía periférica patentada. El diagnóstico fue confirmado de forma independiente por dos especialistas senior en glaucoma, que fueron enmascarados a posteriores análisis volumétricos.

Establecimiento del grupo de control
Se implementó una secuencia de muestreo aleatorio (por ejemplo, generada mediante una tabla de números aleatorios generada por ordenador) para seleccionar a los participantes control del grupo restante de pacientes que se habían sometido a una cirugía PEI-GSL idéntica durante el mismo periodo por el mismo cirujano pero que no mostraron signos de desviación acuosa postoperatoria.

Selección de elegibilidad y exclusión
Se aplicaron criterios estrictos de exclusión a todos los registros candidatos para minimizar posibles factores de confusión. Los registros excluidos incluían aquellos con: (1) conjuntos de datos demográficos, clínicos o de imagen incompletos; (2) antecedentes de cirugía intraocular previa o intervenciones láser; (3) complicaciones intraoperatorias, incluyendo hemorragia supracoroidea expulsiva, rotura de la cápsula posterior o desprendimiento coroideo intraoperatorio; (4) configuraciones secundarias de glaucoma, como glaucoma neovascular, traumático, uveítico o exfoliativo, o glaucoma primario de ángulo abierto; y (5) anomalías estructurales coexistentes, específicamente nanoftalmos (definido como una longitud axial <20,0 mm) o subluxación de lente.

2. Procedimientos de examen clínico de referencia y preoperatorios

Evaluación biométrica rutinaria
Al ingresar, se realizaron exámenes oculares integrales estandarizados. Se documentó la agudeza visual mejor corregida (BCVA) utilizando gráficos estándar, y la presión intraocular (PIO) basal se midió mediante anometría de aplanación de Goldmann. Se realizó una biomicroscopía detallada con lámpara de rendija para verificar la profundidad de la cámara anterior y la configuración del iris. La biometría óptica se realizó utilizando un biómetro óptico automatizado para medir la longitud axial (AL) prequirúrgica mediante interferometría de coherencia parcial.

Mapeo de gonioscopia preoperatorio
La gonioscopia dinámica y estática se realizó en una sala oscura utilizando un gonioprisma de cuatro espejos bajo presión corneal mínima. La configuración estática de ángulo estrecho fue documentada según la clasificación de Scheie (grados I–IV). Para cuantificar las sinequias anteriores periféricas (PAS), se aplicó presión posterior suave (gonioscopia de compresión) para forzar la apertura del hueco, y se registró la extensión estricta de la hora de reloj del cierre irreversible del ángulo sinequial orgánico a lo largo de 360°.

Cribado del segmento posterior
Se realizó tomografía óptica de coherencia en dominio espectral (SD-OCT) de la mácula y el disco óptico como parte del protocolo clínico rutinario para evaluar la integridad estructural de la capa de fibras nerviosas retinianas y descartar patologías vítreorretinicas o maculares comórbidas. Las variables derivadas de la OCT se excluyeron de modelos predictivos posteriores de apiñamiento de segmentos anteriores para mantener el foco en los marcadores estructural de riesgo locales. Se administraron medicamentos antimicrobianos tópicos preoperatorios estándar y medicamentos de acción rápida para reducir la presión según lo clínicamente indicado.

3. Orquestación quirúrgica estandarizada (PEI-GSL)

Anestesia y arquitectura de incisión
Se administró anestesia tópica utilizando colirios oftálmicos tópicos (0,5% proparacaína cloruro) tres veces antes del procedimiento. El campo quirúrgico fue esterilizado y cubierto según protocolos oftálmicos estériles. Se creó una incisión principal clara del túnel corneal de 2,2 mm en el limbo temporal, y se creó una incisión lateral de 1,0 mm aproximadamente a 90° de distancia utilizando láminas quirúrgicas oftálmicas calibradas.

Manipulación viscoelástica y goniosiquiníasis
La cámara anterior se rellenó con un agente viscoelástico oftálmico cohesivo para profundizar el espacio y mantener la estabilidad estructural. Se insertó una espátula de goniosinequiálisis a través del puerto lateral bajo visualización directa mediante un goniolente quirúrgico. El tejido periférico del iris se desplazaba suavemente hacia atrás, alejándose de la malla trabeculare. La disección mecánica se realizó durante todas las horas del reloj, mostrando sinequios anteriores periféricos hasta que el espolón escleral y la malla trabecular quedaron completamente expuestos.

Extracción de cataratas e implantación de lentes intraoculares
Se creó una cápsulaorhexia curvilínea continua de aproximadamente 5,0–5,5 mm de diámetro. Cuando la dilatación de la pupila era insuficiente debido a sinequias crónicas, se utilizaron dispositivos temporales de expansión de pupila para mejorar la visualización. La facoemulsificación estándar del núcleo cristalino se realizó utilizando parámetros de ultrasonido de baja energía, seguida de riego bimanual automatizado y aspiración de material cortical residual. Se inyectó un agente viscoelástico oftálmico cohesivo para expandir la bolsa capsular, y se implantó una lente intraocular acrílica hidrofóbica plegable en la bolsa capsular. El material viscoelástico residual se aspiraba completamente desde la cámara anterior y el espacio retro-lente.

Cierre de heridas y manejo de la medicación postoperatoria
Los bordes estromales corneales de las incisiones se hidrataron con una solución de irrigación oftálmica isotónica equilibrada para lograr un cierre autosellante de la herida. La integridad estanca estructural se verificó mediante la prueba de fuga de Seidel. Al concluir la cirugía, se aplicó una pomada oftálmica combinada antibiótico-corticosteroide . Se mantuvo un régimen tópico postoperatorio estandarizado de un mes, que consistía en gotas oftálmicas combinadas antibiótico-corticosteroides (cuatro veces al día, reducidas semanalmente), gotas oftálmicas antiinflamatorias no esteroideas (dos veces al día) y gotas oftálmicas mióticas con 0,5% de pilocarpina (dos veces al día) para estabilizar la configuración del diafragma iris-lente.

4. Ajustes de adquisición de imágenes por biomicroscopía por ecografía

Calibración y ajustes de instrumentos
Se realizó una biomicroscopía digital de alta frecuencia utilizando un transductor de biomicroscopía de ultrasonido a 50 MHz. La ganancia electrónica se ajustó a 60–75 dB, con un campo de visión de barrido de 14,0 mm × 10 mm y una resolución de profundidad de barrido de ≤50 μm. Antes de la obtención de imágenes, la calibración del sistema se verificaba utilizando el estándar electrónico automatizado del fabricante.

Ejecución de escaneo y controles de control de calidad
Los pacientes se colocaron cómodamente en posición supina bajo condiciones de iluminación mesópica estandarizadas (<5 lux). Se instruyó a los pacientes para mantener una fijación estable en un objetivo montado en el techo. Se insertaba una copa ocular de inmersión oftálmica estéril en el saco conjuntival y se llenaba con solución fisiológica fisiológica estéril o metilcelulosa al 1% como medio acústico. La sonda de ultrasonido de alta frecuencia se sumergió suavemente sin aplicar presión mecánica sobre la córnea.

Flujo de trabajo de escaneo panorámico horizontal
La sonda se alineó horizontalmente a lo largo del eje visual vertical para obtener una imagen panorámica en sección transversal que pasaba por el centro geométrico de la pupila. La calidad de imagen se consideraba aceptable solo cuando los espolones esclerales, el contorno del iris y la cápsula anterior del cristalino eran visibles simultánea y simétricamente tanto en el lado nasal como en el temporal de la imagen.

Flujo de trabajo de escaneo de cuadrantes radiales
Se realizaron escaneos de línea radial en las posiciones de las 12, 3, 6 y 9 en punto del limbo corneal, correspondientes a los cuadrantes superior, nasal, inferior y temporal. En cada ubicación, el ángulo de la sonda se ajustaba hasta lograr una alineación acústica óptima, como lo indica un espolón escleral hiperreflectante y una visualización clara de los ápices del proceso ciliar. Las imágenes que no cumplían estos criterios de calidad fueron descartadas y readquiridas.

5. Flujo de trabajo específico de medición de imágenes de software

Estandarización de imágenes y aleatorización cegada
Se exportaron imágenes digitales de biomicroscopía digital sin comprimir desde el sistema de imagen. Para minimizar el sesgo del evaluador, todos los archivos exportados se procesaban mediante un script automatizado que eliminaba identificadores de pacientes, aleatorizaba el orden de visualización de la imagen y asignaba un hash criptográfico único generado por ordenador a cada imagen. El conjunto de imágenes aleatorizadas y ciegas fue posteriormente proporcionado a un único especialista experimentado en glaucoma para su análisis cuantitativo.

Calibración de la báscula y configuración del espacio de trabajo
Las imágenes se abrieron en ImageJ. La calibración espacial se realizó utilizando la barra de escala de calibración integrada del fabricante. Se definía una línea correspondiente a la longitud conocida de la barra de escala, y se introducían la distancia conocida y la unidad de medida (mm) en los ajustes de calibración. La calibración se aplicó globalmente a todas las imágenes. El contraste y el brillo de la imagen se estandarizaron usando ajustes fijos de pantalla para optimizar la visualización de los límites anatómicos.

Extracción de métricas estructurales y resolución de puntos de referencia
Se realizaron mediciones manuales siguiendo criterios anatómicos predefinidos.

Profundidad de la cámara anterior (ACD)
La profundidad de la cámara anterior se midió como la distancia perpendicular entre el endotelio corneal central y la superficie del cristalino anterior.

Bóveda de lentes (LV)
Se estableció una línea que conecta los espolones nasal y temporal escleral como referencia base. La bóveda de lente se midió como la distancia perpendicular desde el polo anterior del cristalino hasta la línea base de espuela a espolón.

Distancia entre proceso ciliar y proceso ciliar (CCD)
Mediante escaneos panorámicos, se midió la distancia entre el ápice más interno del proceso ciliar en un lado y el vértice correspondiente en el lado opuesto.

Arquitectura de frontera de grosor de cuerpo ciliar
Se evaluaron los escaneos del cuadrante radial para identificar los límites del espolón escleral y del cuerpo ciliar. En las regiones afectadas por la sombra acústica, las mediciones se referenciaron a la interfaz entre el tejido muscular ciliar hiporeflectante y la pared escleral interna hiperreflectante.

Parámetros del grosor del cuerpo ciliar
CBT0 se definió como la distancia perpendicular desde el espolón escleral hasta el borde uveal interno. CBT1000 se midió en una ubicación 1000 μm posterior al espolón escleral a lo largo de la pared interna de la esclera, con un espesor determinado perpendicularmente a la superficie escleral. La CBTmax se definió como el grosor máximo del cuerpo ciliar adyacente al ápice del proceso ciliar, medido perpendicularmente a la superficie escleral externa.

Colocación anterior del cuerpo ciliar (APCB)
Se estableció una línea de referencia perpendicular a la pared escleral interna en el espolón escleral. El APCB se midió como la distancia perpendicular desde el ápice del proceso ciliar más anterior hasta esta línea de referencia.

Ángulo del proceso trabecicular-ciliar (TCPA)
La espuela escleral servía como vértice del ángulo. Un brazo se extendía a lo largo del borde interno de la malla trabecular, mientras que el segundo brazo se extendía por la superficie anterior del proceso ciliar. El ángulo resultante se registraba en grados.

Distancia Cilio-Lenticular Simulada (sCLD)
Se estableció una línea tangente virtual que atraviesa la espolón escleral y está orientada paralela a la superficie escleral externa. Se midieron la distancia más corta desde el ápice del proceso ciliar hasta esta línea tangente y la distancia más corta desde la cápsula del cristalino anterior hasta la misma línea tangente. Se registró la diferencia entre estas mediciones, manteniendo valores negativos cuando el proceso ciliar se extendió anteriormente más allá del plano del cristalino.

Para parámetros obtenidos a partir de mediciones basadas en cuadrantes, se promediaron los valores de los cuadrantes superior, nasal, inferior y temporal para generar un único índice anatómico para cada ojo.

6. Flujo de trabajo de análisis estadístico reproducible

Despliegue de paquetes e inicialización del entorno
Todos los análisis computacionales y estadísticos se realizaron en el entorno R (versión 4.5.1). El flujo de trabajo analítico incorporaba la suite tidyverse, incluyendo el paquete ggplot2 para visualización de datos, el paquete estadístico para modelado estadístico y el paquete factoextra para visualización de análisis de componentes principales. Se adoptó un nivel de significación de α = 0,05 para todas las pruebas estadísticas.

Análisis de ajuste univariante y de covariables
La distribución de datos se evaluó utilizando la prueba de Shapiro–Wilk. Las variables que presentaban distribuciones normales se compararon usando pruebas t independientes de dos muestras asumiendo varianzas iguales, mientras que las variables no distribuidas normalmente se analizaron mediante la prueba U de Mann–Whitney.

Corrección por pruebas múltiples
Para tener en cuenta múltiples comparaciones simultáneas de parámetros de biomicroscopía por ultrasonido, los valores p se ajustaron utilizando el procedimiento de tasa de descubrimiento de falsos errores de Benjamini–Hochberg. Los valores q ajustados < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Diferencias medias estandarizadas
Se calcularon diferencias medias estandarizadas para evaluar el equilibrio de grupos.

Regresión logística multivariable
Se construyeron modelos de regresión logística multivariable para identificar predictores independientes mientras controlaban las posibles variables de confusión. Se incluyó la longitud axial como covariable, y se utilizó la estadística de Wald para evaluar la significancia predictora.

Coordinación multivariante y agrupamiento de patrones
Se calcularon coeficientes de correlación de Pearson para evaluar las relaciones entre parámetros biométricos clave. Posteriormente, los coeficientes de correlación se transformaron utilizando la transformación z de Fisher para evaluar las diferencias en la coordinación interparámetro entre grupos de estudio.

Análisis de componentes principales
Las variables cuantitativas se estandarizaron utilizando la transformación Z-score antes del análisis. Se realizó un análisis de componentes principales para caracterizar patrones estructurales multivariantes y evaluar la separación de grupos. Se extrajeron y visualizaron las cargas variables y las proyecciones de participantes utilizando herramientas de visualización de análisis de componentes principales.

Marco de puntuación compuesta
Se calculó una puntuación de bloque ciliar compuesto sin ponderación utilizando valores estandarizados de distancia cilio-lenticular simulada, ángulo del proceso trabecular-ciliar y bóveda de lente. La direccionalidad de la distancia cilio-lenticular simulada y el ángulo del proceso trabecular-ciliar se invirtió, de modo que valores más altos reflejaban consistentemente un mayor riesgo anatómico. La puntuación compuesta se obtuvo sumando las métricas estandarizadas alineadas para cada participante.

Resultados

Como se muestra en la Tabla 1, no hubo diferencias significativas en las características demográficas ni en los parámetros biométricos entre los grupos MG y control. De manera crucial, la Diferencia Media Estandarizada (DME) para covariables basales esenciales, como la longitud axial (AL) (DME = 0,232) y la edad (DME = 0,298), estaba muy por debajo del umbral de 0,3, estableciendo un equilibrio robusto en estas variables de referencia medidas entre las cohortes. Sin embargo, se observaron diferencias anatómicas significativas en los parámetros UBM (Figura 1). El grupo MG presentó una disminución significativa de la sCLD ( P no ajustada < 0,001, DME = 2,364), aumento del VE ( P no ajustado < 0,001, DME = 1,596), ACD más superficial ( P no ajustado = 0,0007, DME = 1,050) y menor TCPA ( P no ajustado = 0,0037, DME = 0,882). Para comparaciones múltiples de parámetros UBM, se aplicó una corrección por Tasa de Descubrimiento Falso (FDR), y la significación de sCLD, LV, ACD y TCPA se mantuvo estable (todos ajustados P < 0,05). Los valores de DME para todos estos parámetros superaron el umbral de 0,8, lo que indica grandes tamaños de efecto y diferencias clínicamente significativas entre grupos.

Para tener en cuenta rigurosamente la interdependencia de parámetros y aislar predictores anatómicos independientes, se realizó un modelado de regresión logística multivariable ajustando por la AL basal (Tabla 2). La significación estadística independiente de un sCLD acortado (P < 0,001), un aumento de la VE (P < 0,001) y un TCPA estrechado ( ajustado P = 0,0099) se mantuvo altamente robusta, demostrando que estas configuraciones localizadas están asociadas con el desarrollo de MG de forma independiente tras un ajuste estadístico por longitud axial. En consecuencia, la AL se incluyó junto con el CLD, LV, ACD y TCPA en análisis posteriores para observar las interrelaciones.

Para evaluar las diferencias intergrupales en la coordinación de los parámetros oculares, se realizaron análisis de correlación. Aunque ninguna de estas diferencias de correlación alcanzó significación estadística tras la corrección de FDR para comparaciones múltiples (todas ajustadas P > 0,05), se observó una tendencia consistente de correlaciones debilitadas en el grupo MG. Entre los cambios destacados se incluyen: AL-ACD (control r = 0,718 vs. MG r = 0,334; r = -0,384); TCPA-LV (control r = -0,609 vs. MG r = -0,245; r = +0,364); TCPA-AL (control r = 0,531 vs. MG r = 0,289; r = -0,242); y sCLD-TCPA (control r = 0,224 vs. MG r = 0,017; r = -0,207). Los diagramas de dispersión (Figura 2) confirmaron visualmente esta descoordinación estructural, mostrando una mayor dispersión de datos en el grupo MG, lo que indica una tendencia de debilitamiento preoperatorio del acoplamiento fisiológico entre parámetros oculares clave en ojos que posteriormente desarrollaron MG.

La PCA se empleó como una herramienta exploratoria para identificar patrones anatómicos multivariantes. Los dos primeros componentes principales (PC) representaron el 79,0% de la varianza total (PC1: 62,2%; PC2: 16,8%). PC1, que representó la mayor proporción de varianza (62,2%), se caracterizó por altas cargas negativas de la LV y cargas positivas de ACD y sCLD, lo que sugiere un patrón interpretable como apiñamiento de segmentos anteriores. PC2 se definía principalmente por AL (carga = 0,741). El gráfico de puntuación (Figura 3A) demostró que el grupo MG se agrupó significativamente hacia el extremo negativo de PC1 (t = 5,563, P < 0,001, d de Cohen = 1,606) y mostró puntuaciones más altas en PC2 (t = -2,706, P = 0,010, d de Cohen = 0,781) en comparación con los controles. El gráfico de carga (Figura 3B) ilustra visualmente las contribuciones opuestas de LV, ACD y sCLD a PC1. En general, el análisis exploratorio de componentes principales apoyó un patrón dominante de configuración de apiñamiento de segmentos anteriores en esta cohorte maligna de glaucoma, caracterizado por un patrón sinérgico de LV elevado con reducción de ACD y SLC.

Basándose en el mecanismo hipotético del bloqueo ciliar y en los patrones anatómicos revelados por la PCA, se construyeron tres puntuaciones de riesgo compuestas exploratorias. La puntuación del bloque ciliar integra los valores de riesgo de sCLD, TCPA y LV, reflejando la relación espacial entre el cuerpo ciliar y el cristalino, representando un supuesto sustrato anatómico de riesgo hipotetizado más que un mecanismo causal probado. La puntuación de apiñamiento de segmentos anteriores combina los valores de riesgo de la SLD, la LV y la ACD, reflejando la característica de configuración de la apiñamiento del espacio del segmento anterior. La puntuación de riesgo integral fue la suma de los valores de riesgo de los cinco parámetros (SCLD, TCPA, LV, ACD y AL). En comparación con la puntuación de riesgo integral (d de Cohen = 1,525) y la puntuación de apiñamiento de segmentos anteriores (d de Cohen = 1,856), la puntuación del bloque ciliar mostró el mayor tamaño de efecto (d de Cohen = 1,995, P < 0,001) para la separación de grupos en esta cohorte. Se enfatiza que estas puntuaciones compuestas son constructos exploratorios específicos de la muestra, sin ponderación, derivados de puntuaciones z y carecen explícitamente de validación clínica externa. Estos tamaños de efecto diferenciales fueron corroborados visualmente por el gráfico de coordenadas paralelas (Figura 4), que visualizaba los perfiles multidimensionales de los ojos individuales a lo largo de los cinco parámetros estandarizados. Las trayectorias del grupo MG (líneas naranjas) mostraron consistentemente un patrón de VE elevado junto con reducción de ACD, TCPA y sCLD, ilustrando gráficamente los fuertes efectos captados tanto por las puntuaciones de bloque ciliar como de apiñamiento de segmentos anteriores. En cambio, el menor poder discriminativo de la puntuación de riesgo global se alinea con la separación menos clara en la longitud axial observada entre los grupos del gráfico.

En un análisis altamente exploratorio y post hoc, se seleccionaron cinco casos de alto riesgo extremo con las puntuaciones más altas de bloqueos ciliares del grupo MG y se compararon con cinco casos control que presentaban las puntuaciones más bajas. Como se detalla en la Tabla 3, todos los casos de MG de alto riesgo mostraron hacinamiento característico del cristalino ciliar del cuerpo, con sCLD acortado (-0,199 a -0,095 mm), TCPA estrechado (34,1–42,4°) y VE elevado (0,98–1,35 mm), contrastando fuertemente con los parámetros normales en controles de bajo riesgo. El análisis de estos casos extremos reveló fenotipos anatómicos potenciales (Tabla 3), predominantemente categorizados como un patrón dominante de desplazamiento anterior de lente (n = 4), caracterizado por un VE marcadamente elevado (1,33 mm ± 0,03 mm) que actuaba como principal factor de riesgo, junto con un único caso único (n = 1) que mostraba un patrón extremo de proximidad del cuerpo ciliar. En los cinco casos de alto riesgo extremo, la puntuación compuesta global revisada fue de 4,20 ± 0,79. Dado que este subgrupo es demasiado pequeño para sostener afirmaciones fenotípicas más amplias, cualquier conclusión extraída de este subconjunto extremo de 5 casos sigue siendo altamente provisional y estrictamente localizada a esta muestra.

Mediante un procedimiento de aleatorización informático, las imágenes de UBM de 10 pacientes fueron seleccionadas aleatoriamente sin reemplazo de la cohorte total del estudio mediante muestreo aleatorio simple. Para asegurar la aleatorización de los cuadrantes medidos, este estudio asignó de forma independiente un cuadrante de medición aleatorio para CBT0, CBT1000, CBTmax, APCB, TCA y sCLD. Siguiendo un marco de doble estratificación, las métricas oculares globales para comparaciones generales entre grupos se derivaron promediando mediciones obtenidas en los cuatro cuadrantes anatómicos, mientras que para el análisis de fiabilidad se asignó aleatoriamente un solo cuadrante. Un especialista en glaucoma experimentado, cegado ante la asignación grupal de pacientes y los resultados iniciales de medición, realizó mediciones repetidas en las imágenes seleccionadas. Como se muestra en la Tabla 4, los parámetros evaluados incluyeron ACD, CCD, LV, TCC0 en el cuadrante nasal (CBT0N), CBT1000 en el cuadrante inferior (CBT1000I), CBTmax en el cuadrante inferior (CBTmaxI), APCB en el cuadrante inferior (APCBI), TCPA en el cuadrante temporal (TCPAT) y sCLD en el cuadrante temporal (sCLDT). Los valores ICC para todos los parámetros estaban por encima de 0,90, demostrando una excelente fiabilidad entre observadores y reproducibilidad del protocolo de medición.

En resumen, las métricas preoperatorias indican que los ojos que presentan asociación con glaucoma maligno postquirúrgico poseen perfiles morfológicos distintos caracterizados por un grupo independiente de espacio ciliar-lenticular estrecho (SLD), protrusión del cristalino elevado (VS) y un complejo ciliar comprimido (TCPA), acompañado de una tendencia exploratoria de descoordinación estructural entre variables biométricas.

DISPONIBILIDAD DE DATOS:
Los conjuntos de datos en bruto totalmente desidentificados se proporcionan en el Archivo Suplementario 1.

Figura 1: Parámetros de medición UBM del segmento anterior. (A) ilustra las mediciones de la profundidad de la cámara anterior (ACD), la bóveda del cristal (LV) y la distancia entre proceso ciliar y proceso ciliar (CCD) en una matriz representativa de escaneo panorámico horizontal. (B) cuantifica varios parámetros localizados del cuerpo ciliar, incluyendo el grosor del cuerpo ciliar en el espolón escleral (CBT0), el grosor máximo del cuerpo ciliar (CBTmax), el grosor del cuerpo ciliar 1000 m detrás del espolón escleral (CBT1000), la colocación anterior del cuerpo ciliar (APCB), el ángulo del proceso trabecular-ciliar (TCPA) y la distancia ciliolenticular simulada (sCLD) en un receso representativo del escaneo radial del cuadrante. Barra de escamas = 1 mm de diámetro de la camba, profundidad de la cámara anterior; LV, bóveda de lente; CCD, proceso ciliar-distancia del proceso ciliar; CBT0, grosor del cuerpo ciliar en el espolón escleral; CBTmax, grosor máximo del cuerpo ciliar; CBT1000, grosor ciliar del cuerpo 1000 m posterior al espolón escleral; APCB, colocación anterior del cuerpo ciliar; TCPA, ángulo del proceso trabecular-ciliar; sCLD, distancia ciliolenticular simulada; SS, espolón escleral. Barras a escala: 1 mm. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 2: Comparación de patrones de correlación entre los grupos MG y control para pares clave de parámetros oculares. Los diagramas de dispersión ilustran las relaciones lineales entre parámetros oculares seleccionados con líneas de regresión ajustadas e intervalos de confianza del 95%: (A) AL vs. ACD, (B) TCPA vs. LV, (C) AL vs. TCPA, y (D) SLAP vs. TCPA. Los datos del grupo de control (azul) demostraron coeficientes de correlación r = 0,718, –0,609, 0,531 y 0,224 para los paneles A–D, respectivamente, mientras que el grupo MG (rojo) mostró valores correspondientes de r de 0,334, –0,245, 0,289 y 0,017. Las diferencias entre grupos en los coeficientes de correlación (Δr = –0,207 a –0,385) sugieren asociaciones interparámicas alteradas en los ojos MG. MG, glaucoma maligno; AL, longitud axial; ACD, profundidad de la cámara anterior; TCPA, ángulo del proceso trabecular-ciliar; LV, bóveda de lente; sCLD, distancia ciliolenticular simulada. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3: Análisis de componentes principales de parámetros oculares en pacientes con PACG y glaucoma maligno postoperatorio. (A) Gráfico de puntuación PCA que muestra la distribución de grupos MG (morado) y control (azul) en el espacio de componentes principales. El grupo MG se distribuyó significativamente hacia la región negativa de PC1 (p < 0,001) y mostró puntuaciones significativamente más altas en PC2 (p = 0,010) en comparación con los controles. (B) Gráfico de carga de PCA que ilustra las contribuciones de parámetros oculares clave a los dos primeros componentes principales. El tamaño del punto indica la calidad de la representación (cos²), y el color indica el nivel de contribución (gris: <20%; naranja: 20-40%; naranja oscuro: >40%). PC1 y PC2 explican colectivamente el 79,0% de la varianza total (PC1: 62,2%; PC2: 16,8%), con PC1 reflejando el hacinamiento del segmento anterior y PC2 principalmente asociada a la variación axial de la longitud. MG, glaucoma maligno; LV, bóveda de lente; ACD, profundidad de la cámara anterior; sCLD, distancia ciliolenticular simulada; TCPA, ángulo del proceso trabecular-ciliar; AL, longitud axial. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 4: Diagrama de coordenadas paralelas que muestra perfiles oculares multidimensionales. Este gráfico visualiza las trayectorias geométricas completas de los ojos individuales de las cohortes Control (líneas azules, n=24) y Glaucoma Maligno (MG, líneas naranjas, n = 24) a lo largo de cinco parámetros biométricos (AL, ACD, LV, TCPA y SCLD). De forma crucial, el "Valor Estandarizado" en el eje Y representa los valores min-max escalados específicos de la muestra [0, 1] derivados directamente de puntuaciones z estandarizadas para eliminar la varianza dependiente de la escala. Las trayectorias demuestran gráficamente que el sustrato de riesgo prequirúrgico del grupo MG se caracteriza fundamentalmente por un grupo independiente de VE elevado estrechamente acoplado con espacios axiales, angulares y cilio-lenticulares comprimidos. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Característica	Control (n=24)	Glaucoma maligno (n=24)	Valor p	SMD
Edad, años (Mediana [IQR])	65.00 [60.00, 69.00]	61.00 [54.75, 66.00]	0.0984	0.298
Sexo, mujer, n (%)	19 (79.2%)	22 (91.7%)	0.4158	0.36
Ojo, sobredosis, n (%)	12 (50.0%)	15 (62.5%)	0.5612	0.254
PAS, <180°, n (%)	11 (45.8%)	9 (37.5%)	0.7702	0.17
IOP, mmHg (Media ± SD)	24.14 ± 4.90	24.46 ± 4.87	0.8189	0.066
AL, mm (media ± SD)	21,67 ± 0,61	21,52 ± 0,69	0.4257	0.232
ACD, mm (Media ± SD)	2,03 ± 0,26	1,75 ± 0,28	<0,001	1.05

Tabla 1: Características iniciales de los participantes en el estudio. Los datos se presentan como media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) o número (porcentaje) según corresponda. Los valores p se calcularon usando la prueba t de Student para variables continuas distribuidas normalmente, la prueba U de Mann-Whitney para variables continuas no distribuidas normalmente, y la prueba Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas. Para tener en cuenta las comparaciones múltiples entre las 15 características de la línea base, se aplicó la corrección de la tasa de descubrimiento de errores de Benjamini-Hochberg (FDR) a los valores P en bruto; los valores P ajustados se indican en la columna "P. ajustar", siendo P < 0,05 considerado estadísticamente significativo. SMD, diferencia media estandarizada; OD, óculo diestro (ojo derecho); PAS, sinequias anteriores periféricas; AL, longitud axial; PIO, presión intraocular; ACD, profundidad de la cámara anterior; CBT0, grosor del cuerpo ciliar en el espolón escleral; CBTmax, grosor máximo del cuerpo ciliar; CBT1000, grosor ciliar del cuerpo 1000 μm posterior al espolón escleral; APCB, colocación anterior del cuerpo ciliar; TCPA, ángulo del proceso trabecular-ciliar; sCLD, distancia ciliolenticular simulada; LV, bóveda de lente; CCD, proceso ciliar-distancia del proceso ciliar. Se observaron diferencias significativas (ajuste P. < 0,05, DME > 0,8) en ACD, TCPA, SLD y LV entre grupos.

Parámetro	Control (n=24)	Glaucoma maligno (n=24)	Valor P no ajustado	Valor P ajustado (frente a AL)
LV, mm	0,834 ± 0,151	1.081 ± 0.158	<0,001	<0,001
CCD, mm	9.474 ± 0.316	9,612 ± 0,310	0.1344	0.0877
CBT0, mm	0,851 ± 0,078	0,854 ± 0,089	0.9002	0.7691
CBTmax, mm	0,938 ± 0,089	0,926 ± 0,089	0.6516	0.7637
CBT1000, mm	0,464 ± 0,082	0,471 ± 0,067	0.7494	0.5807
APCB, mm	0,629 ± 0,195	0,631 ± 0,133	0.9636	0.8426
TCPA, °	53.822 ± 9.442	45.824 ± 8.685	0.0037	0.0099
sCLD, mm	0,118 ± 0,063	-0,052 ± 0,080	<0,001	<0,001
LV/ACD	0,422 ± 0,120	0,645 ± 0,192	<0,001	<0,001
ACD/AL	0,094 ± 0,010	0,081 ± 0,012	<0,001	0.0039

Tabla 2: Prueba t de dos muestras y análisis de regresión logística multivariable de parámetros preoperatorios de biomicroscopía por ultrasonido (UBM). Esta tabla presenta las comparaciones de línea base no ajustadas junto con los parámetros estadísticos independientes derivados tras el ajuste multivariable para la longitud axial (AL). Los datos se presentan como media ± desviación estándar. sCLD, distancia ciliolenticular simulada; LV, bóveda de lente; ACD, profundidad de la cámara anterior; TCPA, ángulo del proceso trabecular-ciliar; CCD, proceso ciliar-distancia del proceso ciliar; CBT0, grosor del cuerpo ciliar en el espolón escleral; CBTmax, grosor máximo del cuerpo ciliar; CBT1000, grosor ciliar del cuerpo 1000 m posterior al espolón escleral; APCB, colocación anterior del cuerpo ciliar.

ID de caso	Patrón de riesgo	sCLD (mm) [Puntuación de Riesgo]	TCPA (°) [Puntuación de Riesgo]	LV (mm) [Puntuación de Riesgo]	Puntuación compuesta exploratoria	Factores de riesgo dominantes
MG_HighRisk_1	1	-0.109 [1.27]	34.1 [1.60]	1.35 [1.98]	4.85	Riesgo de LV (1,98) + riesgo de TCPA (1,60)
MG_HighRisk_2	1	-0.095 [1.15]	35.9 [1.41]	1.35 [1.98]	4.54	Riesgo de VLE (1,98) + riesgo de TCPA (1,41)
MG_HighRisk_3	1	-0.132 [1.48]	36.7 [1.33]	1.29 [1.69]	4.51	Riesgo de LV (1,69) + riesgo de SLC (1,48)
MG_HighRisk_4	1	-0.126 [1.42]	39.6 [1.04]	1.32 [1.82]	4.27	Riesgo de LV (1,82) + riesgo de SLC (1,42)
MG_HighRisk_5	2	-0.142 [1.56]	42.4 [0.78]	0.98 [0.49]	2.83	Riesgo de sCLD (1,56) + riesgo TCPA (0,78)
Media ± SD	—	-0,121 ± 0,019	37,7 ± 3,4	1,26 ± 0,16	4.20 ± 0.79	(Perfil general)

Tabla 3: Análisis comparativo de parámetros anatómicos y puntuaciones de riesgo estandarizadas en casos de riesgo extremo alto y bajo. Esta tabla presenta una comparación exhaustiva de parámetros anatómicos y puntuaciones de riesgo estandarizadas para casos extremos de los grupos MG (alto riesgo) y control (bajo riesgo). Los valores entre paréntesis representan puntuaciones de riesgo estandarizadas, calculadas mediante la transformación de Z-score con ajuste de dirección para que los valores positivos indiquen un mayor riesgo MG. La Puntuación de Bloque Ciliar es la suma de las puntuaciones de riesgo sCLD, TCPA y LV. Observa el patrón consistente: los casos de alto riesgo muestran puntuaciones de riesgo positivas y parámetros anatómicos anormales (SLC negativo, TCPA estrecho, LV elevado), mientras que los controles de bajo riesgo muestran puntuaciones de riesgo negativas y parámetros anatómicos normales. MG, glaucoma maligno; sCLD, distancia ciliolenticular simulada; TCPA, ángulo del proceso trabecular-ciliar; LV, cámara de lente.

Parámetro	ICC	Media 1	Media 2	Diferencia	IC del 95% de diferencia
ACD	0.977	2.063	2.019	0.044	(0.013, 0.075)
CCD	0.908	9.845	9.763	0.082	(-0.010, 0.175)
LV	0.969	0.89	0.874	0.016	(-0.020, 0.052)
CBT0N	0.93	0.808	0.8	0.008	(-0.006, 0.022)
CBT1000I	0.96	0.515	0.523	-0.008	(-0.027, 0.011)
TCCmaxI	0.946	0.933	0.954	-0.021	(-0.052, 0.010)
APCBI	0.959	0.695	0.685	0.01	(-0.043, 0.062)
TCPAT	0.992	52.163	50.886	1.277	(0.512, 2.042)
sCLDT	0.974	0.098	0.094	0.004	(-0.013, 0.021)

Tabla 4: Fiabilidad interobservador de los parámetros medidos por UBM. Los valores ICC > 0,90 se consideran una excelente fiabilidad. La media 1 y la media 2 representan los valores medios de los primeros y segundos observadores, respectivamente. La diferencia representa la diferencia media entre observadores (Media 1 – Media 2). ICC, coeficiente de correlación intraclase; IC, intervalo de confianza; ACD, profundidad de la cámara anterior; CCD, proceso ciliar-distancia del proceso ciliar; LV, bóveda de lente; CBT0N, grosor ciliar del cuerpo en el espolón escleral en el cuadrante nasal; CBT1000I, grosor del cuerpo ciliar a 1000 μm desde el espolón escleral en el cuadrante inferior; CBTmaxI, grosor máximo del cuerpo ciliar en el cuadrante inferior; APCBI, colocación anterior del cuerpo ciliar en el cuadrante inferior; TCPAT, ángulo del proceso trabecular-ciliar en el cuadrante temporal; sCLDT, distancia cilio-lenticular simulada en el cuadrante temporal; UBM, biomicroscopía por ultrasonidos.

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Discusión

El glaucoma maligno (MG) sigue siendo un problema clínico altamente desafiante en el diagnóstico y tratamiento, y mejorar su identificación es crucial para preservar la función visual de los pacientes. Aunque el bloqueo ciliar se considera tradicionalmente el mecanismo clave que conduce a la desviación acuosa, como se documenta en la literatura moderna 11,12,17, los indicadores predictivos preoperatorios fiables han permanecido esquivos. Este estudio proporciona información clínica para una deconstrucción más clara de los mecanismos patológicos que impulsan la MG. Lo fundamental es que la evaluación de fiabilidad interobservadora ofrece una validación robusta de la repetibilidad y estabilidad de las métricas de parámetros de biomicroscopía de ultrasonido (UBM), que están fuertemente determinadas por la ejecución estricta del procedimiento.

Este estudio reveló que la SLD fue el parámetro único con mayor tamaño de efecto que distinguía al grupo MG del grupo control (DME = 2,364), y que la media de la DCL en el grupo MG fue negativa. Este hallazgo es coherente con el informe de Liu et ^al.12. Sin embargo, la CCD, que representa el diámetro original del anillo ciliar, no era significativamente diferente entre ambos grupos, lo que sugiere que la aparición de MG podría atribuirse principalmente a factores funcionales adquiridos más que al estrechamiento congénito del anillo ciliar. Una secuencia fisiopatológica plausible es que el aumento de la presión en la cavidad vítrea promueve el desplazamiento del cristalino anterior (manifestado como un aumento del VVE), lo que conduce a un estrechamiento funcional del espacio ciliar-lente (sCLD) y potencialmente causa la rotación anterior del cuerpo ciliar comprimido (manifestada como una disminución del TCPA). Heindl et ^al.6 también observaron rotación anterior del cuerpo ciliar en ojos MG mediante UBM. Este estudio respalda esta visión mediante análisis multidimensionales e identifica el sCLD, el LV y el TCPA como elementos anatómicos clave asociados al bloqueo ciliar. A diferencia del hacinamiento congénito generalizado, incluyendo la reducción de la CCD, que se encuentra en nanoftalmos por Guo et ^al.8, este estudio sugiere que en la población general de PACG, el riesgo de MG postoperatorio puede deberse principalmente a un bloqueo ciliar dinámico y funcional (como indica la puntuación del bloqueo ciliar) y al hacinamiento de segmentos anteriores (respaldado por resultados exploratorios de análisis de componentes principales) caracterizado por desplazamiento del cristalino anterior y estrechamiento del espacio cuerpo ciliar-lente en lugar de Anomalías estructurales congénitas generalizadas. Para contextualizar estos hallazgos dentro de datos clínicos del mundo real, este mecanismo coincide con características estructurales históricas observadas en pacientes chinos regionales que presentaban síndrome de desorientación^{acuosa 18}. Los estudios de imagen de ojos de MG establecidos por Wang et ^al.10 también revelaron un estrechamiento extremo del TCPA, que puede considerarse la manifestación en fase terminal de la MG. Estos hallazgos refuerzan colectivamente la importancia de la SLC, la LV y la APT en la base anatómica multidimensional de la MG. Por lo tanto, la evaluación preoperatoria debe ir más allá de la observación de parámetros anatómicos estáticos y centrarse en indicadores como la sCLD que reflejan más directamente la relación espacial relativa entre el cuerpo ciliar y el cristalino, ya que puede indicar de forma más sensible la predisposición anatómica para el bloqueo ciliar^{postoperatorio 6,14}.

A partir de los hallazgos anteriores, se construyeron tres puntuaciones de riesgo compuestas exploratorias para evaluar la utilidad de integrar información multiparámetro. Los resultados mostraron que, aunque el análisis de componentes principales identificó el "apiñamiento de segmentos anteriores" como el patrón macroanatómico más destacado, la puntuación del bloque ciliar, construida a partir de su base mecanicista e integrando parámetros de riesgo de sCLD, TCPA y VVE, mostró la mayor capacidad discriminativa intergrupal (d de Cohen = 1,995) en esta cohorte. Este hallazgo sugiere que integrar estos parámetros específicos puede ser un enfoque prometedor que merece una investigación más profunda. Este hallazgo revela una construcción multinivel del riesgo anatómico en el glaucoma maligno: mientras que el "apiñamiento de segmentos anteriores" representa el fenotipo final a nivel macro de la enfermedad, el "bloqueo ciliar" actúa como un motor patológico central hipotetizado que impulsa este fenotipo y demuestra un mayor poder discriminatorio estadísticamente en esta muestra. Esto indica que en pacientes con PACG, centrarse en la relación anatómica local en la interfaz cuerpo ciliar-lente tiene mayor especificidad y relevancia mecanicista para identificar ojos con alto riesgo de MG postoperatorio que los parámetros que reflejan la estructura global del globo ocular. Esta conclusión se alinea con la visión de Gong et ^al.19, quienes enfatizaron el valor central de los parámetros de la MBU en la predicción de resultados quirúrgicos, y establece cuantitativamente la prioridad de los parámetros relacionados con el cuerpo ciliar en la estratificación de riesgos en este análisis exploratorio.

A partir de los cinco casos de riesgo extremadamente alto, se propuso una clasificación exploratoria de posibles subtipos anatómicos de MG, sugiriendo que incluso entre pacientes con MG definidos, el mecanismo dominante de apiñamiento de segmentos anteriores podría diferir: la mayoría de los casos (4/5) mostraron un patrón dominante de desplazamiento anterior del cristalino (caracterizado por LVs significativamente elevados), mientras que un caso único mostró un patrón extremo de proximidad del cuerpo ciliar (característica central con SLE extremadamente baja y LV relativamente poco destacable). Esta clasificación propuesta es hipotética y deriva de un subconjunto muy pequeño, pero podría proporcionar un marco para futuros estudios que investiguen la heterogeneidad fisiopatológica en MG. Wang et ^al.10 demostraron que los ojos MG generalmente tienen cuerpos ciliares más delgados y rotados hacia adelante, correlacionándose con el VL, apoyando un mecanismo mixto donde coexisten anomalías entre lentes y cuerpos ciliares, mientras que Qin et ^al.20 informaron que la reducción de la TCC máxima es un factor de riesgo preexistente independiente, que proporciona una base para la existencia de un subtipo distinto dominado por la debilidad del cuerpo ciliar. El caso único identificado en este estudio, con una SLD extremadamente baja pero no una LV alta, podría representar precisamente la manifestación espacial de este subtipo dominante de debilidad del cuerpo ciliar. Además, clínicamente, algunos pacientes con MG responden a la iridotomía láser, mientras que la mayoría requiere^{vitrectomía 21}, e incluso los dos ojos del mismo paciente pueden responder de forma diferente a la medicación y a la cirugía²². Esta heterogeneidad en la respuesta al tratamiento también sugiere indirectamente la posible existencia de diferentes subtipos anatómicos subyacentes. Los informes de la literatura apoyan esta visión: aproximadamente el 50% de los pacientes con MG pueden curarse solo con^{medicación, 23}; para pacientes pseudofáquicos o afáquicos, Nd: la capsulotomía láser YAG y la alteración facial del hialoide anterior analizadas mediante imágenes clínicas tempranas suelen ser^{efectivas 24,25}; y en casos refractarios, la vitrectomía, especialmente la extirpación exhaustiva del vítreo anterior, puede conducir a la resolución en el 83%-98% de los pacientes^{pseudofáquicos 26,27}. Este espectro de respuestas terapéuticas, desde medicación, láser hasta cirugía, sugiere fuertemente que la MG existe en un espectro de enfermedad con subtipos anatómicos que van desde el bloqueo ciliar funcional hasta el hacinamiento severo estructural.

Este estudio, mediante análisis de diferencias de correlación, reveló importantes diferencias a nivel de tendencia en la coordinación de parámetros oculares entre los grupos MG y control. Aunque estas diferencias no alcanzaron significación estadística, y pueden limitarse por el tamaño de la muestra, los patrones observados tienen implicaciones clínicas significativas. La correlación normalmente fuerte entre AL y ACD se debilitó notablemente en el grupo MG (r = 0,334 frente a 0,718), mientras que la correlación negativa entre TCPA y LV también se redujo significativamente. Esta pérdida de coordinación estructural sugiere que la configuración del segmento anterior en los ojos que desarrollaron MG puede desviarse de los patrones fisiológicos normales, donde el desplazamiento anterior anormal localizado del complejo lente-cuerpo ciliar podría prevalecer sobre la influencia dominante del tamaño total del globo ocular en la estructura de la cámara anterior. Este estudio confirmó una correlación positiva entre TCPA y AL en el grupo control (r = 0,531), consistente con investigaciones^{previas 9}. Integrando los índices vasculares coroides reportados y las características biométricas en pacientes^{con MG 28}, se plantea la hipótesis de que anomalías estructurales en el segmento posterior pueden alterar el equilibrio hidrodinámico del segmento anterior alterando las relaciones presión-volumen, agravando así la pérdida de coordinación interparámetro. Este hallazgo aporta una nueva perspectiva para comprender los factores de riesgo anatómicos preoperatorios de la MG.

Para conectar directamente la metodología experimental con estos hallazgos fenotípicos, deben evaluarse los pasos procedimentales específicos que más influyen en la adquisición exitosa de datos. La optimización metodológica y la resolución de problemas se basan en dos parámetros críticos: la preservación absoluta de la fijación del paciente supino bajo líneas basales mesópicas para eliminar fluctuaciones acomodativas, y la evitación absoluta de la indentación corneal durante la colocación de la copa ocular de inmersión, que introduce artificialmente una bóveda de lente subcalculada o una falsa shalowing. En comparación con enfoques alternativos sin contacto como la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (AS-OCT), este protocolo UBM ofrece la ventaja clara de visualizar directamente las arquitecturas retro-iridiales, incluyendo los ápices del cuerpo ciliar y la cámara posterior, que están fundamentalmente ocluidos por el epitelio pigmentario durante la captura infrarroja AS-OCT. Además, como se demuestra en la literatura clínica comparativa controlada existente entre PEI-GSL y las intervenciones tradicionales de^filtrado, aunque la eliminación de la estructura mecánica cataracosa del cristalino mitiga problemas de filtrado a nivel macro como la infección tardía de bleb o la hipotonía, altera fundamentalmente la dinámica del volumen del segmento anterior, lo que hace necesario este protocolo exacto de evaluación dirigida de la UBM.

Las aplicaciones futuras de este marco digital multiparámetro abarcan su traducción a modelos automáticos de detección anatómica de límites impulsados por aprendizaje profundo para lograr una estratificación rápida del riesgo y lista para la clínica antes de las maniobras de descompresión. La usabilidad, las consideraciones de implementación y la excepcional fiabilidad de la medición reflejadas en los altos coeficientes de correlación intraclase (ICCs > 0,90) establecen este flujo de trabajo como un plan altamente estable y estructuralmente riguroso para posibles validaciones multicéntricas.

Este estudio tiene varias limitaciones importantes. Primero, el tamaño relativamente pequeño de la muestra (n = 48) limita el poder estadístico, aumenta el riesgo de sobreajuste en análisis multivariantes como la PCA y la construcción de puntuaciones compuestas, y evita investigaciones significativas de subgrupos. En segundo lugar, el diseño retrospectivo introduce la posibilidad de sesgo de selección. En tercer lugar, aunque las mediciones de la UBM demostraron alta fiabilidad, siguen siendo susceptibles a errores sistemáticos^{inherentes 24} y a la variabilidad entre observadores. Finalmente, el análisis se limitó a parámetros del segmento anterior. No se evaluaron las posibles contribuciones de las estructuras posteriores del segmento, como el estado vítreo, el grosor coroideo o propiedades esclerales, o factores sistémicos como la hipertensión, que también pueden influir en el riesgo de MG. Es necesario realizar estudios futuros que incorporen una gama más amplia de variables anatómicas y clínicas.

En conclusión, este estudio identificó que un esCLD acortado, un aumento del VE y un TCPA estrechado constituyen factores preoperatorios clave asociados con MG tras la cirugía PACG, sugestivos de bloqueo ciliar funcional. La PCA confirmó que el "apiñamiento de segmentos anteriores", definido por la variación de la LV, la ACD y la SLC, representa el patrón anatómico macroscópico que distingue a los pacientes con MG en esta cohorte. Aunque no es estadísticamente significativo, se observó una tendencia preoperatoria de "descoordinación estructural" en los ojos de MG, lo que podría ofrecer nuevas perspectivas sobre la patogénesis de la enfermedad. La validez y generalizabilidad de estos hallazgos aún están por validarse en futuros estudios prospectivos a gran escala.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Automated Optical Biometer	Carl Zeiss Meditec AG	IOLMaster 500	Dispositivo de biometría de longitud axial ocular por interferometría de coherencia parcial
Bromfenac Sodium Drops	Bausch & Lomb Inc.	Prolensa 0.07%	Gotas oftálmicas antiinflamatorias no esteroides tópicas
Disposable Immersion Eye Cup	Tianjin Suowei Electronic Technology Co., Ltd.	SEC-140	Manguito de acoplamiento de carcasa plástica estéril para escaneo UBM de contacto de alta frecuencia
effsize Package	CRAN Repository	Versión 0.8.1	Paquete R para calcular diferencias medias estandarizadas y la d de Cohen
factoextra Package	CRAN Repository	Versión 1.0.7	Toolkit R especializado para la visualización de matrices de componentes principales
ggplot2 Package	Posit, PBC (CRAN)	Versión 3.5.0	Paquete de datos R de alto rendimiento para trazado de dispersión avanzado
Goniosynechialysis Spatula	Katena Products, Inc.	K3-2520	Espátula microquirúrgica especializada para disección mecánica posterior del iris
Hydrophobic Acrylic IOL	Alcon Laboratories, Inc.	AcrySof IQ SN60WF	Lente intraocular plegable de un solo trozo de acrílico hidrofóbico
ImageJ Software	National Institutes of Health	Versión 1.54h	Herramienta de procesamiento de imágenes y calibración multiparámetro de código abierto basada en Java
Methylcellulose Gel	Novartis AG	OcuCoat 2%	Gel viscoelástico transparente oftálmico al 1% que sirve como medio de acoplamiento acústico
Phacoemulsification Knife	BD Medical - Ophthalmic Systems	372222	Cuchilla de incisión de túnel corneal transparente calibrada de 2.2 mm
Phacoemulsification System	Alcon Laboratories, Inc.	Centurion Vision System	Plataforma de extracción de cataratas microquirúrgica con parámetros de ultrasonido de baja energía
Pilocarpine Hydrochloride Drops	Novartis AG	Isopto Carpine 0.5%	Estabilizador del diafragma del iris parasimpaticomimético tópico al 0.5%
Proparacaine Hydrochloride	Alcon Laboratories, Inc.	NDC 0065-0251-15	Gotas anestésicas oftálmicas tópicas al 0.5% para desensibilización superficial
psych Package	CRAN Repository	Versión 2.4.3	Suite R para ejecutar pruebas de correlación de transformación z de Fisher
R Statistical Environment	R Foundation for Statistical Computing	Versión 4.5.1	Motor de lenguaje computacional para modelado multivariante y escalado de datos
Side-Port Knife	BD Medical - Ophthalmic Systems	371015	Cuchilla de incisión angular de paracentesis lateral de 1.0 mm
Sodium Hyaluronate	Bausch & Lomb Inc.	Amvisc Plus 1.6%	Agente viscoelástico cohesivo para la profundización y estabilización de la cámara anterior
Spectral-Domain OCT	Heidelberg Engineering GmbH	Spectralis HRA+OCT	Escáner de tomografía de coherencia óptica para el cribado de la capa de fibras nerviosas de la retina
tidyverse Package Suite	Posit, PBC (CRAN)	Versión 2.0.0	Matriz de paquete R para manipulación de datos y tubería funcional avanzada
Tobramycin-Dexamethasone Drops	Alcon Laboratories, Inc.	TobraDex 5mL	Gotas oftálmicas combinadas antiinflamatorias esteroides tópicas posquirúrgicas
Tobramycin-Dexamethasone Ointment	Alcon Laboratories, Inc.	TobraDex Sterile	Pomada oftálmica posquirúrgica combinada de antibiótico-corticosteroide
Ultrasound Biomicroscopy System	Tianjin Suowei Electronic Technology Co., Ltd.	SW-3200L	Escáner de imágenes acústicas de segmento anterior digital de alta frecuencia de 50 MHz