Este estudio emparejado por puntuación de propensión demuestra que un enfoque de manejo del dolor multimodal, que combina analgésicos estándar con terapias intervencionistas, psicológicas y paliativas, proporciona un mejor control del dolor, una mayor calidad de vida y mejores resultados en salud mental, con una reducción en la escalada de opioides, lo que sugiere beneficios potenciales para mitigar eventos adversos relacionados con los opioides.
Artículo de investigación
Manejo integral del dolor, calidad de vida y salud mental en el cáncer avanzado: un estudio retrospectivo emparejado por índice de propensión
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Resumen
Resumen
En pacientes con cáncer avanzado, el dolor moderado a severo no aliviado afecta negativamente la calidad de vida y el bienestar psicológico. Aunque el control del dolor es fundamental en los cuidados paliativos, los beneficios asociados con un enfoque multimodal merecen investigación. Este estudio retrospectivo basado en PSM (2022–2025) evaluó las asociaciones entre el manejo integral del dolor y los resultados en calidad de vida y salud mental en cáncer avanzado. Los participantes recibieron ya sea manejo integral (analgésicos estándar más ≥1 modalidad adyuvante: oncología intervencionista, termoterapia, consejería psicológica o apoyo paliativo) o farmacoterapia exclusivamente. El emparejamiento uno a uno por vecino más cercano equilibró las variables demográficas, el estado de la enfermedad y la intensidad basal del dolor. Los puntos finales primarios (Escala Numérica de Valoración [NRS], Índice de Manejo del Dolor, Escala Básica de Calidad de Vida de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer, Escala de Ansiedad y Depresión del Hospital) se evaluaron al inicio y a las dos semanas. El emparejamiento por puntuación de propensión generó 60 pares equilibrados de 150 pacientes (diferencias medias estandarizadas < 0,1). A las 2 semanas, la terapia multimodal se asoció con una analgesia superior (NRS: 2,8 ± 1,1 frente a 4,2 ± 1,3), mayores tasas de respuesta (58,3 % frente a 35,0 %) y menos casos de subtratamiento (16,7 % frente a 41,7 %) (todos P < 0,05). La atención integral se asoció con una mejor capacidad funcional (68,5 ± 12,4 frente a 55,3 ± 13,6), menor carga sintomática (25,6 ± 8,9 frente a 38,4 ± 11,2) (P < 0,001) y puntuaciones más bajas de ansiedad/depresión (6,2 ± 2,8 frente a 9,5 ± 3,1; 5,8 ± 2,5 frente a 8,9 ± 3,0, P < 0,001). La escalada de opioides se redujo en el brazo multimodal (47,26 % frente a 65,27 %, P < 0,001), mientras que los eventos adversos fueron similares (P > 0,05). El análisis de regresión identificó la atención integral como un correlato independiente de mejores resultados, y los análisis de sensibilidad confirmaron su robustez. En conclusión, el manejo integral del dolor se asoció con un mejor control del dolor, una mayor calidad de vida y mejores resultados psicológicos en cáncer avanzado en comparación con la analgesia estándar, junto con una reducción en la escalada de opioides, un hallazgo que podría tener relevancia clínica para disminuir los eventos adversos relacionados con los opioides.
Introducción
En la enfermedad maligna avanzada, el dolor es un síntoma frecuente y debilitante que afecta significativamente la calidad de vida, el funcionamiento diario y la salud mental de los pacientes1. Según encuestas epidemiológicas, la prevalencia del dolor oscila entre el 54,6 % y el 69 % entre personas con cáncer en estadio avanzado o metastásico2, de las cuales aproximadamente el 50 % de los pacientes en estadio IV refieren dolor moderado a severo, y un cuarto de los pacientes aún experimentan dolor intenso difícil de controlar durante la última semana de vida3. El mecanismo fisiopatológico del dolor oncológico es complejo, e involucra frecuentemente componentes de dolor nociceptivo, neuropático y mixto, y el dolor incidente ocurre con frecuencia, interfiriendo significativamente con las actividades diarias, el sueño, la función social y el estado emocional de los pacientes4.
El manejo del dolor es el componente fundamental de la atención paliativa. El principio analgésico en tres pasos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha utilizado durante mucho tiempo como el estándar de oro para el tratamiento del dolor oncológico, y los opioides fuertes son la piedra angular para el tratamiento del dolor oncológico severo5. Sin embargo, depender únicamente de la analgesia farmacológica tiene muchas limitaciones. En primer lugar, aproximadamente el 30–40 % de los pacientes aún no pueden obtener una analgesia satisfactoria mediante el tratamiento farmacológico estándar6. En segundo lugar, la terapia prolongada con opioides suele inducir efectos adversos, como estreñimiento, náuseas y somnolencia, además de presentar riesgos de tolerancia y posible uso indebido7. Además, la naturaleza multidimensional del dolor oncológico determina que el modelo biomédico simple difícilmente pueda resolver de forma integral el dolor de los pacientes. Factores como el dolor psicológico, el aislamiento social y la angustia espiritual afectan conjuntamente al bienestar general de los pacientes8.
En los últimos años, el modelo integral de manejo del dolor ha ido ganando atención, el cual, sobre la base de la analgesia farmacológica estandarizada, integra medidas terapéuticas multidisciplinarias como la terapia intervencionista, el apoyo psicológico, la terapia física y los cuidados paliativos9. Los enfoques multidisciplinarios facilitan una evaluación integral de las dimensiones complejas del dolor oncológico, mejorando finalmente la funcionalidad y el bienestar del paciente10,11. La terapia intervencionista tumoral puede proporcionar un alivio del dolor preciso en el dolor causado por masas de tejido blando12. La orientación psicológica, como la terapia cognitivo-conductual y el entrenamiento en atención plena, puede ayudar a aliviar la ansiedad y la depresión, y mejorar la percepción del dolor13. El equipo multidisciplinario (MDT) de cuidados paliativos se centra en la comodidad general y en el sentido de la vida del paciente14. Las ventajas hipotéticas del manejo integral del dolor en la calidad de vida y el estado psicológico de pacientes con cáncer avanzado esperan confirmación mediante investigaciones clínicas rigurosas9,10.
A pesar de la creciente adopción del manejo multimodal del dolor en muchos centros de todo el mundo, la evidencia sobre sus beneficios en poblaciones específicas y en entornos del mundo real sigue siendo limitada. La mayoría de los estudios existentes se han realizado en poblaciones occidentales o en unidades especializadas de cuidados paliativos, y los datos procedentes de entornos hospitalarios comunitarios chinos son escasos. Además, la eficacia comparativa de este enfoque frente a la farmacoterapia estándar por sí sola, particularmente después de controlar el sesgo de selección mediante métodos de puntuación de propensión, no se ha evaluado ampliamente en poblaciones chinas con cáncer avanzado. También son escasas las evaluaciones multidimensionales que abarquen el control del dolor, la calidad de vida, los resultados psicológicos y el consumo de opioides en una sola cohorte.
Para abordar estas lagunas, esta investigación retrospectiva empleó cohortes emparejadas por puntuación de propensión (PSM) para evaluar las asociaciones entre la terapia analgésica multimodal frente al manejo farmacológico convencional y los resultados clínicos, incluyendo el alivio del dolor, la calidad de vida y el bienestar psicológico, en un entorno de hospital comunitario chino. Se plantearon las siguientes hipótesis: (i) los pacientes que reciben manejo integral del dolor podrían presentar menor intensidad del dolor y mayor tasa de alivio del dolor en comparación con aquellos que reciben únicamente analgesia estandarizada con fármacos; (ii) el manejo integral del dolor podría estar asociado con una mejor calidad de vida y salud mental, incluyendo un estado funcional mejorado, una menor carga de síntomas y mejoras en la ansiedad y la depresión; (iii) el grupo de analgesia multimodal mostró una reducción en el aumento de las dosis de opioides, mientras que las frecuencias de reacciones adversas se mantuvieron similares entre las cohortes. Al evaluar las hipótesis mencionadas, nuestro objetivo es generar evidencia preliminar que oriente enfoques analgésicos mejorados en casos de malignidad avanzada.
Protocolo
Diseño del estudio y selección de pacientes
Este estudio de cohorte retrospectivo se realizó en el Hospital Popular del Condado de Lezhi. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética institucional (Número de aprobación: LRYLL202602) el 12 de marzo de 2026. La extracción de datos comenzó únicamente después de obtener la aprobación ética formal. Los datos clínicos se obtuvieron de manera retrospectiva de los registros médicos electrónicos institucionales y de una base de datos dedicada al manejo del dolor, correspondientes a pacientes tratados entre el 1 de junio de 2022 y el 30 de junio de 2025. El comité de ética institucional dispensó el requisito de consentimiento informado porque este estudio retrospectivo analizó datos clínicos previamente recopilados y anonimizados, y representaba un riesgo mínimo para los participantes. La investigación se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. En Figura 1 se presenta un resumen del diseño del estudio y la selección de pacientes.
Los pacientes fueron incluidos si tenían 18 años o más, presentaban una malignidad avanzada confirmada patológicamente o citológicamente (estadio clínico III o IV), experimentaban dolor relacionado con el cáncer con una puntuación en la escala numérica de valoración (NRS) ≥ 4 (dolor moderado a severo) al momento del reclutamiento, tenían una supervivencia esperada de ≥3 meses y poseían historiales clínicos completos que contuvieran todos los indicadores de evaluación necesarios.15Los criterios de exclusión incluyeron deterioro cognitivo grave o enfermedad psiquiátrica que impidiera la cooperación con la evaluación del dolor y del estudio de calidad de vida, dolor no oncológico severo (por ejemplo, dolor agudo quirúrgico o traumático) que pudiera interferir con la evaluación, admisión de emergencia o estancia hospitalaria < 72 h que impidieron la finalización del tratamiento y la evaluación de la eficacia, alergia a opioides o antecedentes de abuso de opioides, y ausencia de datos clave de línea base (por ejemplo, escalas primarias de evaluación).
Se realizó un análisis de puntuación de propensión (PSM ) para minimizar el sesgo de selección. Las puntuaciones de propensión se estimaron mediante regresión logística multivariable, utilizando la asignación del tratamiento como variable dependiente. Las covariables se seleccionaron a priori e incluyeron edad, sexo, tipo de tumor, estadio, metástasis ósea, puntuación del Grupo Cooperativo de Oncología del Este (ECOG), escala numérica de dolor basal (NRS) y tipo de dolor. Se aplicó un emparejamiento uno a uno por vecino más cercano sin reemplazo, utilizando una banda de tolerancia de 0,2 desviaciones estándar (DE) de las puntuaciones de propensión transformadas mediante logito. El estimador objetivo fue el efecto promedio del tratamiento en los tratados (ATT). Se confirmó el soporte común mediante inspección visual de la superposición de las puntuaciones de propensión; no se excluyó a ningún paciente por falta de superposición. De los 150 pacientes inicialmente incluidos, 30 casos (18 del grupo de estudio, 12 del grupo control) no cumplieron con la banda de tolerancia y fueron excluidos. Los 60 pares emparejados restantes (120 pacientes) alcanzaron diferencias medias estandarizadas (DME) < 0,1 para todas las covariables, lo que confirmó un equilibrio adecuado.
Antes de la PSM, 150 pacientes cumplieron con los criterios de elegibilidad y fueron incluidos, compuestos por 82 casos en el grupo de estudio (manejo integral) y 68 en el grupo control. De los 82 pacientes asignados inicialmente al grupo de estudio, 44 (53,7 %) recibieron ablación/TACE, 18 (22,0 %) recibieron hipertermia, 52 (63,4 %) recibieron asesoramiento psicológico y 34 (41,5 %) recibieron apoyo en cuidados paliativos. La terapia combinada (≥2 modalidades complementarias) se administró a 43 pacientes (52,4 %), siendo la combinación más frecuente el tratamiento intervencional más asesoramiento psicológico (n = 22, 26,8 %), seguida del tratamiento intervencional más apoyo paliativo (n = 12, 14,6 %) y asesoramiento psicológico más apoyo paliativo (n = 9, 11,0 %). Los 39 pacientes restantes (47,6 %) recibieron una única modalidad complementaria.
Cálculo del tamaño de la muestra
El resultado principal para la estimación del tamaño de la muestra se definió como la diferencia entre grupos en la intensidad del dolor tras el tratamiento, medida mediante la EVA. Basándonos en experimentos piloto previos e investigaciones sobre analgesia multimodal16, se asumió una reducción media en la EVA de 3,5 puntos en el grupo de estudio y de 2,0 puntos en el grupo control, con una desviación estándar agrupada de 2,0. Se estableció un nivel de significación bilateral (α) de 0,05 y una potencia estadística del 80 %. Mediante una prueba t para dos muestras, se calculó que el tamaño mínimo requerido de la muestra debía ser al menos de 52 casos por grupo. Considerando las pérdidas esperadas de datos durante el emparejamiento por puntuación de propensión (estimadas en un 20 %) y las limitaciones inherentes de los estudios retrospectivos, se seleccionaron 60 casos por grupo para el análisis, lo que arroja un total de 120 pacientes emparejados. Para garantizar un número adecuado de pares emparejados, inicialmente se incluyeron 150 pacientes en la base de datos.
Grupos de tratamiento
En la práctica clínica habitual, la estrategia analgésica fue determinada por el oncólogo tratante según las recomendaciones del equipo multidisciplinario (MDT). La decisión de añadir una modalidad coadyuvante específica se basó en el mecanismo predominante del dolor y en la presentación clínica. Concretamente, se recomendó la oncología intervencionista (ablación/TACE) para el dolor originado por compresión de tejidos blandos; se consideró la hipertermia local profunda para el dolor asociado a derrames pleurales/peritoneales o lesiones metastásicas superficiales; se ofreció asesoramiento psicológico a los pacientes con angustia emocional significativa, mecanismos inadecuados de afrontamiento o síntomas de ansiedad/depresión; y se brindó apoyo de cuidados paliativos a aquellos con preocupaciones existenciales complejas, conflictos familiares o cargas sintomáticas multifacéticas que requirieran un manejo integral basado en equipo. Los pacientes que recibieron únicamente farmacoterapia estándar (grupo control) no recibieron ninguna de las modalidades coadyuvantes mencionadas, generalmente debido a la preferencia del paciente, buena respuesta inicial a los opioides o ausencia de derivación al equipo multidisciplinario durante el período del estudio17.
Para los pacientes del grupo de estudio, cada modalidad adyuvante se administró de acuerdo con protocolos institucionales estandarizados. La ablación/TACE se indicó para masas de tejido blando sintomáticas, dependiendo del tamaño, localización de la lesión y estado funcional del paciente. La hipertermia se indicó para el dolor refractario a opioides en el contexto de lesiones metastásicas superficiales o relacionadas con derrame, aplicada localmente mediante un dispositivo de hipertermia profunda a 40–43 °C durante 30–60 min por sesión, dos o tres veces por semana, durante un total de seis sesiones en 2 semanas. El asesoramiento psicológico, indicado para pacientes con puntuaciones elevadas de ansiedad o depresión (HADS-A o HADS-D ≥ 8) o con angustia emocional autoreferida, consistió en sesiones individuales de 30 min una vez por semana, que incluyeron técnicas cognitivo-conductuales (reestructuración cognitiva, activación conductual), entrenamiento en relajación (relajación muscular progresiva, imágenes guiadas) y apoyo psicológico, impartido por un psicólogo clínico capacitado o un psicoterapeuta autorizado, durante un total de dos sesiones en el período de estudio de 2 semanas. El apoyo en cuidados paliativos, indicado para pacientes con síntomas físicos complejos, angustia existencial o necesidades de comunicación familiar, fue proporcionado por un equipo multidisciplinario (oncólogo, enfermera de cuidados paliativos, trabajador social y capellán cuando estuvo disponible), que incluyó revisión exhaustiva de síntomas, revisión de la vida, reuniones familiares y discusiones sobre planificación anticipada de cuidados, con reuniones del equipo realizadas semanalmente e intervenciones individualizadas administradas según necesidad durante todo el período de dos semanas. La adherencia a las intervenciones programadas se definió como la finalización de al menos el 80 % de las sesiones previstas. Las tasas generales de adherencia fueron del 92 % para el asesoramiento psicológico, del 88 % para la hipertermia y del 95 % para el apoyo en cuidados paliativos; la adherencia al tratamiento intervencionista fue del 100 % ya que se administró como procedimientos hospitalarios bajo supervisión directa.
Medidas de resultado
Todos los resultados se evaluaron al momento del reclutamiento (línea base) y dos semanas después del tratamiento por personal del estudio capacitado que no participó en la toma de decisiones clínicas. La intensidad del dolor se midió mediante la EVA (0–10)18, definiéndose la respuesta al dolor como una reducción ≥50% respecto al valor basal. La calidad del manejo del dolor se evaluó utilizando el Índice de Manejo del Dolor (PMI)19, en el que un valor negativo indicaba analgesia inadecuada. Se utilizó la versión en chino del Cuestionario de Calidad de Vida del Organismo Europeo para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC QLQ-C30) para evaluar la calidad de vida20, transformando linealmente las puntuaciones brutas de los dominios funcionales y de síntomas a una escala de 0–100 (puntuaciones más altas indicaban mejor función o peores síntomas, respectivamente). Se aplicó la Escala de Ansiedad y Depresión del Hospital (HADS)21 para evaluar el bienestar psicológico. Esta consta de subescalas separadas de ansiedad (HADS-A) y depresión (HADS-D), cada una puntuada de 0 a 21, siendo las puntuaciones más altas indicativas de síntomas más graves. La dosis diaria equivalente de morfina (MEDD) se calculó al inicio y tras el tratamiento para evaluar los cambios en la necesidad de opioides.
Se evaluaron y clasificaron los eventos adversos asociados con cada modalidad de tratamiento de acuerdo con la versión 5.0 de CTCAE. Se presentaron reacciones cutáneas de grado 1-2 relacionadas con la ablación (eritema, sensación de calor local o quemaduras superficiales) en 6 de 44 receptores (13,6%), sin que hubiera eventos de grado ≥3. Doce de 18 receptores (66,7%) informaron sensación de calor local relacionada con la hipertemia, y se presentaron quemaduras superficiales leves (grado 1) en 2 pacientes (11,1%), ambos resueltos con manejo conservador. No se atribuyeron eventos adversos graves (grado ≥3) a la hipertemia. No se identificaron eventos adversos específicos atribuibles al asesoramiento psicológico o al apoyo en cuidados paliativos más allá de los asociados con la farmacoterapia estándar. Es importante destacar que las frecuencias generales de eventos adversos comunes relacionados con opioides (estreñimiento, náuseas/vómitos, somnolencia, retención urinaria y depresión respiratoria) se compararon entre los dos grupos como resultados secundarios.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando el software estadístico adecuado, considerándose estadísticamente significativo un valor de P bilateral < 0,05. El punto final primario se definió como la diferencia entre grupos en la intensidad del dolor tras el tratamiento (EAN). Los puntos finales secundarios, analizados en orden jerárquico, incluyeron la tasa de respuesta al dolor, la adecuación analgésica (IPM), la calidad de vida (EORTC QLQ-C30), la angustia psicológica (HADS) y los cambios en la necesidad de opioides. El cálculo del tamaño de la muestra, detallado en la sección anterior, arrojó 60 pares tras tener en cuenta las pérdidas por apareamiento. Para las variables continuas, las diferencias entre grupos se evaluaron mediante pruebas pareadas t-pruebas para variables con distribución normal (edad, NRS basal, hemoglobina y resultados tras el tratamiento, incluidos NRS, dominios del EORTC QLQ-C30 y subescalas del HADS) o pruebas de rangos con signo de Wilcoxon para variables sin distribución normal (albúmina, creatinina y porcentaje de aumento de MEDD). Las suposiciones sobre la distribución se evaluaron mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables categóricas binarias se analizaron utilizando la prueba de McNemar, mientras que las variables con más de dos categorías se evaluaron mediante la prueba de McNemar-Bowker. Análisis de puntuaciones de cambio (Δ valores: post-tratamiento menos línea base) sirvieron como el enfoque principal para los resultados continuos. Se construyeron modelos de regresión lineal multivariable para identificar los correlatos independientes de las mejoras en los resultados (Δdominio funcional del EORTC, ΔHADS-A, y ΔHADS-D) utilizando la cohorte emparejada completa en datos en formato largo (n = 120). Las covariables seleccionadas a priori incluyeron grupo de tratamiento, edad, sexo, tipo de tumor, estadio del cáncer, metástasis ósea, estado de rendimiento ECOG, EVA basal (para el modelo de calidad de vida) y puntuaciones basales del HADS (para los modelos psicológicos). La multicolinealidad se evaluó mediante factores de inflación de la varianza (VIF). > 10 excluidos); las suposiciones del modelo se verificaron mediante gráficos de residuos. No se aplicó ajuste por multiplicidad para los puntos finales primarios y secundarios, dada su orden jerárquico predeterminado. Se realizaron análisis por subgrupos estratificados por tipo de tumor e intensidad basal del dolor en los pares apareados utilizando pruebas t pareadas. Se llevaron a cabo análisis de sensibilidad, incluyendo emparejamiento por kernel, ponderación por probabilidad inversa del tratamiento (IPTW) y análisis por subgrupos, para evaluar la solidez de los hallazgos.
Resultados
Inicialmente, se incluyó a 150 pacientes con cáncer avanzado que cumplían con los criterios de elegibilidad, compuestos por 82 en el grupo de estudio y 68 en el grupo control. Tras el emparejamiento por puntuación de propensión (PSM) 1:1, se generaron con éxito 60 pares bien emparejados, obteniendo una cohorte analítica final de 120 pacientes. Después del emparejamiento, no se observaron diferencias significativas entre los grupos en ninguna de las covariables evaluadas: demografía (edad, sexo, estado civil, nivel educativo), factores oncológicos (tipo y estadio del tumor, metástasis ósea), estado funcional (ECOG), perfil del dolor (NRS basal, tipo, duración) y valores de laboratorio (hemoglobina, albúmina, creatinina). Todas las covariables alcanzaron equilibrio (P > 0,05, SMD < 0,1), lo que confirma una excelente comparabilidad entre grupos tras el emparejamiento. Tabla 1 presenta las características basales posteriores al emparejamiento de la población estudiada.
A las 2 semanas posteriores al tratamiento, el grupo de estudio presentó puntuaciones NRS significativamente más bajas (2,8 ± 1,1 frente a 4,2 ± 1,3, P < 0,001) y una mayor tasa de respuesta al dolor (reducción del NRS ≥50 %: 58,3 % frente a 35,0 %, P = 0,011) en comparación con los controles. La evaluación del IPM reveló significativamente menos casos de analgesia inadecuada en el grupo de estudio que en los controles (16,7 % frente a 41,7 %, P = 0,006), como se muestra en Tabla 2.
A las 2 semanas, el grupo de estudio mostró una calidad de vida significativamente mejor, con puntuaciones más altas en los dominios funcionales y puntuaciones más bajas en los dominios de síntomas en comparación con los controles. El grupo de estudio presentó una calidad de vida superior en comparación con los controles. Tabla 3 presenta las puntuaciones de calidad de vida antes y después del tratamiento para ambos grupos.
Tras 2 semanas de intervención, los pacientes que recibieron un manejo integral del dolor lograron reducciones significativamente mayores en el malestar psicológico en comparación con los controles, evidenciado por puntuaciones más bajas en ansiedad del HADS (6,2 ± 2,8 frente a 9,5 ± 3,1) y depresión (5,8 ± 2,5 frente a 8,9 ± 3,0) (ambos P < 0,001; Tabla 4).
Después de dos semanas de intervención, los pacientes que recibieron un manejo integral del dolor requirieron un aumento sustancialmente menor en la dosis de opioides (incremento del 47,26 %) en comparación con aquellos que recibieron terapia estándar (incremento del 65,27 %, P < 0,001), lo que indica una eficacia analgésica favorable con una menor carga de opioides (Tabla 5).
No se observaron diferencias significativas entre grupos en la incidencia de reacciones adversas durante el período del estudio (P > 0.05). Los eventos más frecuentemente reportados fueron estreñimiento y náuseas/vómitos. Aunque la incidencia de estreñimiento se redujo marginalmente en el grupo de manejo integral en comparación con los controles, la diferencia entre grupos no alcanzó significancia estadística (Tabla 6).
Los resultados del análisis de regresión lineal múltiple (Tabla 7) mostraron que, tras ajustar por características demográficas y variables clínicas, la gestión integral del dolor (grupo de estudio) se asoció significativamente con mejoras en la calidad de vida (β = 14,042, IC 95 %: 8,03 a 20,06, P < 0,001), ansiedad (β = −3,295, IC 95 %: −4,37 a −2,22, P < 0,001) y depresión (β = −3,078, IC 95 %: −4,08 a −2,08, P < 0,001). Un puntaje basal más alto en la EVA se asoció con una mayor mejora en la calidad de vida (β = 2,694, P = 0,037). Puntajes basales más altos en HADS-A y HADS-D se asociaron significativamente con mayores mejoras en ansiedad (β = −0,993, P < 0,001) y depresión (β = −0,904, P < 0,001), respectivamente, lo que sugiere que los pacientes con un estado psicológico basal más deficiente podrían obtener mayores beneficios de la gestión integral. La edad y el sexo no se asociaron significativamente con ninguno de los tres resultados (todos P > 0,05).
Varios análisis de sensibilidad arrojaron hallazgos consistentes con el análisis principal, tal como se presenta en la Tabla 8. Las estimaciones del efecto se mantuvieron estables al aplicar algoritmos de emparejamiento alternativos: emparejamiento por kernel (diferencia media NRS: −1,5, IC del 95 %: −1,9 a −1,1; dominio funcional EORTC: +13,1, IC del 95 %: 8,1 a 18,1) y ponderación por la probabilidad inversa de tratamiento (IPTW: diferencia media NRS: −1,5, IC del 95 %: −1,9 a −1,1; dominio funcional EORTC: +12,8, IC del 95 %: 7,9 a 17,7), con todos los valores de P < 0,001, lo que sugiere que los hallazgos no fueron sensibles a la elección del método analítico. Los análisis por subgrupos estratificados por tipo de tumor e intensidad basal del dolor mostraron efectos direccionales consistentes a favor del grupo de manejo integral en todos los subgrupos. Las diferencias más pronunciadas se observaron en pacientes con dolor basal moderado (diferencia media: −1,8, IC del 95 %: −2,5 a −1,0) y en aquellos con cáncer de pulmón (diferencia media: −1,5, IC del 95 %: −2,0 a −1,0) o cáncer gastrointestinal (diferencia media: −1,5, IC del 95 %: −2,3 a −0,6). Los pacientes con otros tipos de tumores también mostraron una diferencia significativa (diferencia media: −0,7, IC del 95 %: −1,3 a −0,1, P = 0,027), lo que sugiere que las asociaciones observadas se generalizan a diversas poblaciones con cáncer. En conjunto, estos análisis de sensibilidad indican que los hallazgos asociados con el manejo integral del dolor fueron razonablemente robustos, y que los resultados del análisis principal no se vieron sustancialmente afectados por la elección del método analítico ni por la heterogeneidad de la población.
Disponibilidad de datos
Debido a los requisitos de confidencialidad del paciente y a las restricciones impuestas por el Comité de Ética del Hospital Popular del Condado de Lezhi, los datos generados y/o analizados durante este estudio no pueden depositarse en un repositorio de datos de acceso público. Los datos anonimizados podrían estar disponibles para investigadores calificados previa solicitud razonable, sujeta a revisión y aprobación por parte del Comité de Ética y a la finalización del acuerdo de uso de datos requerido. Las solicitudes pueden dirigirse al autor correspondiente, quien facilitará el proceso de revisión institucional.
Figura 1: Diagrama de diseño. Esta figura ilustra el proceso de selección y agrupamiento de pacientes. Detalla los criterios de inclusión y exclusión, la inscripción inicial de 150 pacientes, la asignación al grupo de estudio (manejo integral del dolor) y al grupo control (farmacoterapia estándar), y la cohorte final de 120 pacientes tras el emparejamiento 1:1 por puntuación de propensión. Abreviatura: PSM = propensity score matching. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Variable | Grupo de estudio (n=60) | Grupo control (n=60) | Valor p | DME |
| Edad (años, media±DE) | 58,9±11,8 | 59,1±11,9 | 0,919 | 0,017 |
| Sexo [n(%)] | 1 | 0,022 | ||
| Hombre | 33 (55,0) | 34 (56,7) | ||
| Mujer | 27 (45,0) | 26 (43,3) | ||
| Estado civil [n(%)] | 0,845 | 0,048 | ||
| Casado | 42 (70,0) | 44 (73,3) | ||
| Otro (soltero/divorciado/viudo) | 18 (30,0) | 16 (26,7) | ||
| Nivel educativo [n(%)] | 0,856 | 0,048 | ||
| Secundaria o superior | 28 (46,7) | 26 (43,3) | ||
| Primaria o inferior | 32 (53,3) | 34 (56,7) | ||
| Tipo de tumor [n(%)] | 0,999 | 0,063 | ||
| Cáncer de pulmón | 25 (41,7) | 26 (43,3) | ||
| Cáncer gastrointestinal | 16 (26,7) | 15 (25,0) | ||
| Cáncer de mama | 11 (18,3) | 12 (20,0) | ||
| Otro | 8 (13,3) | 7 (11,7) | ||
| Estadio del tumor [n(%)] | 1 | 0,026 | ||
| Estadio III | 23 (38,3) | 24 (40,0) | ||
| Estadio IV | 37 (61,7) | 36 (60,0) | ||
| Estado de rendimiento ECOG [n(%)] | 0,553 | 0,035 | ||
| 0-1 | 25 (41,7) | 26 (43,3) | ||
| 2 | 28 (46,7) | 27 (45,0) | ||
| 3-4 | 7 (11,7) | 7 (11,7) | ||
| Puntuación basal en la EAN (puntos, media±DE) | 6,4±1,2 | 6,5±1,2 | 0,637 | 0,083 |
| Tipo de dolor [n(%)] | 0,653 | 0,048 | ||
| Nociceptivo | 27 (45,0) | 26 (43,3) | ||
| Neuropático | 13 (21,7) | 12 (20,0) | ||
| Mixto | 20 (33,3) | 22 (36,7) | ||
| Duración del dolor [n(%)] | 0,839 | 0,048 | ||
| <3 meses | 22 (36,7) | 20 (33,3) | ||
| ≥3 meses | 38 (63,3) | 40 (66,7) | ||
| Metástasis ósea [n(%)] | 35 (58,3) | 34 (56,7) | 1 | 0,033 |
| Parámetros de laboratorio (media±DE) | ||||
| Hemoglobina (g/L) | 112,5±18,3 | 114,2±17,6 | 0,596 | 0,095 |
| Albúmina (g/L) | 36,20 [33,10, 38,85] | 35,95 [31,83, 39,45] | 0,768 | 0,099 |
| Creatinina (μmol/L) | 73,75 [61,70, 91,00] | 74,75 [60,25, 91,40] | 0,568 | 0,096 |
Tabla 1: Características basales de los dos grupos tras el emparejamiento por puntuación de propensión. Variables continuas: la edad, la EAN basal y la hemoglobina presentaban distribución normal y se expresan como media ± DE, comparadas mediante pruebas t pareadas; la albúmina y la creatinina presentaban distribución no normal y se expresan como mediana [Q1, Q3], comparadas mediante pruebas de rangos con signo de Wilcoxon pareadas. Variables categóricas: las proporciones pareadas se compararon mediante la prueba de McNemar (variables binarias) o la prueba de McNemar-Bowker (variables politómicas). Todos los EEM fueron <0,1, lo que confirma un equilibrio adecuado de covariables entre los grupos. Abreviaturas: PSM = emparejamiento por puntuación de propensión; EEM = diferencia media estandarizada; ECOG = estado de rendimiento del Grupo Cooperativo Oncológico del Este; EAN = Escala Numérica de Valoración.
| Resultado | Grupo de estudio (n=60) | Grupo control (n=60) | Valor estadístico | Valor p |
| Puntuación NRS post-tratamiento (Media±DE) | 2.8±1.1 | 4.2±1.3 | t=-6.015 | <0.001 |
| Tasa de respuesta al dolor [n(%)] | 35 (58,3) | 21 (35,0) | χ²=6,43 | 0,011 |
| Analgesia inadecuada [n(%)] | 10 (16,7) | 25 (41,7) | χ²=7,259 | 0,006 |
Tabla 2: Comparación de los resultados del control del dolor tras el tratamiento. Respuesta al dolor: reducción ≥50 % en la escala numérica de valoración (NRS) respecto al valor basal. Analgesia inadecuada: IPG negativo. Métodos estadísticos: prueba t pareada para datos continuos; prueba de McNemar para datos categóricos. Abreviaturas: NRS = escala numérica de valoración; PMI = índice de manejo del dolor.
| Dominio | Grupo de estudio (n=60) | Grupo control (n=60) | Diferencia entre grupos (IC 95 %) | Valor p |
| Dominio funcional | +13,2 (8,3; 18,1) | <0,001 | ||
| Pretatamiento | 48,6±10,2 | 49,1±10,5 | ||
| Posttratamiento | 68,5±12,4 | 55,3±13,6 | ||
| Dominio de síntomas | -12,8 (-16,5; -9,1) | <0,001 | ||
| Pretatamiento | 42,3±9,8 | 41,8±10,3 | ||
| Posttratamiento | 25,6±8,9 | 38,4±11,2 |
Tabla 3: Puntuaciones del EORTC QLQ-C30 antes y después del tratamiento: comparación entre grupos (x̄±s). La calidad de vida se midió utilizando la versión en chino del EORTC QLQ-C30. Las puntuaciones se transformaron linealmente a una escala de 0–100; puntuaciones más altas indican mejor función en el Dominio Funcional y peores síntomas en el Dominio de Síntomas. Todos los datos se presentan como Media ± DE. La «Diferencia Neta entre Grupos» representa la diferencia entre el grupo de estudio y el grupo control en las puntuaciones posteriores al tratamiento (Estudio − Control). Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando pruebas t pareadas. Abreviatura: EORTC QLQ-C30 = Escala Básica de Calidad de Vida de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer.
| Síntoma | Grupo de estudio (n=60) | Grupo control (n=60) | Diferencia entre grupos (IC 95%) | Valor p |
| Ansiedad (HADS-A) | -3.3 (-4.4, -2.2) | <0.001 | ||
| Antes del tratamiento | 12.8±3.2 | 12.5±3.4 | ||
| Después del tratamiento | 6.2±2.8 | 9.5±3.1 | ||
| Depresión (HADS-D) | -3.1 (-4.1, -2.1) | <0.001 | ||
| Antes del tratamiento | 11.6±3.0 | 11.9±3.3 | ||
| Después del tratamiento | 5.8±2.5 | 8.9±3.0 |
Tabla 4: Puntuaciones del HADS antes y después del tratamiento: comparación entre grupos (x̄±s). HADS (subescalas: HADS-A ansiedad, HADS-D depresión; rango 0–21 por subescala, puntuaciones más altas indican mayor gravedad). La «Diferencia neta entre grupos» representa la diferencia entre el grupo de estudio y el grupo control en las puntuaciones posteriores al tratamiento (Estudio − Control). Los valores negativos indican una mayor mejora en el grupo de estudio. Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando pruebas t pareadas, de acuerdo con el diseño de pares emparejados. Abreviatura: HADS = Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria.
| Parámetro | Grupo de estudio (n=60) | Grupo control (n=60) | Valor estadístico | Valor p |
| MEDD basal (mg/24 h) | 48.5±15.6 | 46.8±16.2 | t=0.612 | 0.543 |
| MEDD posttratamiento (mg/24 h) | 69.6±22.0 | 78.2±23.5 | t=-2.122 | 0.038 |
| Aumento de MEDD (%) | 47.26 [32.07, 57.67] | 65.27 [59.73, 83.77] | Z = −5.786 | <0.001 |
Tabla 5: Cambios en la dosis analgésica antes y después del tratamiento: comparación entre grupos (x̄±s). MEDD (miligramos diarios de morfina oral/24 h mediante factores de conversión). Fórmula para el cambio en MEDD: [(Posterior − Línea base) / Línea base] × 100 %. La MEDD basal y posterior al tratamiento se analizaron mediante pruebas t pareadas. El aumento de MEDD presentó distribución no normal y se comparó utilizando la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para muestras pareadas, expresado como mediana [primer cuartil, tercer cuartil]. Abreviatura: MEDD = dosis diaria equivalente a morfina.
| Evento adverso | Grupo de estudio (n=60) | Grupo control (n=60) | Valor p |
| Estreñimiento | 32 (53,3) | 38 (63,3) | 0,146 |
| Náuseas y vómitos | 24 (40,0) | 28 (46,7) | 0,125 |
| Somnolencia | 12 (20,0) | 15 (25,0) | 0,25 |
| Retención urinaria | 4 (6,7) | 6 (10,0) | 0,508 |
| Depresión respiratoria | 1 (1,7) | 2 (3,3) | 0,56 |
Tabla 6: Tasas de eventos adversos: comparación entre grupos [n(%)]. Los datos se presentan como n (%). Las comparaciones se realizaron utilizando la prueba de McNemar para datos binarios emparejados. Para eventos raros (retención urinaria y depresión respiratoria), los valores exactos de P se obtuvieron a partir de la distribución binomial (bilateral). No se reportan estadísticos de prueba, ya que la prueba de McNemar no proporciona un valor de chi-cuadrado en tablas 2 × 2.
| Variable dependiente | Variable independiente | β | β estandarizada | IC 95% | Valor p |
| Mejora en la calidad de vida (Δ dominio funcional EORTC) | Grupo de estudio (vs. Grupo control) | 14.042 | 0.387 | 8.03, 20.06 | <0.001 |
| Edad (por cada aumento de 10 años) | 0.146 | 0.095 | -0.12, 0.41 | 0.277 | |
| Femenino (vs. Masculino) | -5.551 | -0.152 | -11.74, 0.64 | 0.078 | |
| Puntuación basal en la escala NRS (por cada punto de aumento) | 2.694 | 0.178 | 0.17, 5.22 | 0.037 | |
| Metástasis ósea (vs. Sin metástasis ósea) | -0.126 | -0.003 | -6.55, 6.30 | 0.969 | |
| Puntuación ECOG 2-4 (vs. 0-1) | 1.708 | 0.047 | -4.44, 7.86 | 0.583 | |
| Mejora en la ansiedad (ΔHADS-A) | Grupo de estudio (vs. Grupo control) | -3.295 | -0.348 | -4.37, -2.22 | <0.001 |
| Edad (por cada aumento de 10 años) | 0.014 | 0.036 | -0.03, 0.06 | 0.535 | |
| Femenino (vs. Masculino) | -0.42 | -0.044 | -1.50, 0.66 | 0.445 | |
| Puntuación basal en HADS-A (por cada punto de aumento) | -0.993 | -0.688 | -1.16, -0.83 | <0.001 | |
| Mejora en la depresión (ΔHADS-D) | Grupo de estudio (vs. Grupo control) | -3.078 | -0.37 | -4.08, -2.08 | <0.001 |
| Edad (por cada aumento de 10 años) | -0.019 | -0.052 | -0.06, 0.02 | 0.391 | |
| Femenino (vs. Masculino) | 0.067 | 0.008 | -0.96, 1.09 | 0.897 | |
| Puntuación basal en HADS-D (por cada punto de aumento) | -0.904 | -0.681 | -1.07, -0.74 | <0.001 |
Tabla 7: Regresión lineal múltiple: predictores de mejora en la calidad de vida y la salud mental. ΔDominio funcional del EORTC = después del tratamiento menos antes del tratamiento; valores positivos indican mejora en la calidad de vida. ΔHADS = después del tratamiento menos antes del tratamiento; valores negativos indican reducción de ansiedad/depresión. Los modelos se ajustaron por todas las variables enumeradas. Modelo de calidad de vida: R2 = 0.212, R2 ajustado = 0.170, F = 5.070, P < 0.001. Modelo de ansiedad: R2 = 0.621, R2 ajustado = 0.607, F = 47.043, P < 0.001. Modelo de depresión: R2 = 0.575, R2 ajustado = 0.560, F = 38.940, P < 0.001. Abreviaturas: EORTC = Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer; HADS = Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria.
| Método analítico | Resultado principal | Diferencia media (IC 95 %) | Valor p |
| Análisis principal | |||
| Emparejamiento por vecino más cercano PSM 1:1 | Puntuación NRS | −1,4 (−1,9 a −0,9) | <0,001 |
| Dominio funcional EORTC | +13,2 (8,3 a 18,1) | <0,001 | |
| HADS ansiedad | −3,3 (−4,4 a −2,2) | <0,001 | |
| Métodos alternativos de emparejamiento o ponderación | |||
| Emparejamiento por kernel | Puntuación NRS | −1,5 (−1,9 a −1,1) | <0,001 |
| Dominio funcional EORTC | +13,1 (8,1 a 18,1) | <0,001 | |
| Ponderación por probabilidad inversa de tratamiento (IPTW) | Puntuación NRS | −1,5 (−1,9 a −1,1) | <0,001 |
| Dominio funcional EORTC | +12,8 (7,9 a 17,7) | <0,001 | |
| Análisis por subgrupos (puntuación NRS) | |||
| Estratificado por tipo de tumor | |||
| Cáncer de pulmón | Puntuación NRS | −1,5 (−2,0 a −1,0) | <0,001 |
| Cáncer gastrointestinal | Puntuación NRS | −1,5 (−2,3 a −0,6) | 0,001 |
| Cáncer de mama | Puntuación NRS | −1,0 (−1,7 a −0,3) | 0,008 |
| Otros | Puntuación NRS | −0,7 (−1,3 a −0,1) | 0,027 |
| Estratificado por intensidad basal del dolor | |||
| Dolor moderado (NRS 4–6) | Puntuación NRS | −1,8 (−2,5 a −1,0) | <0,001 |
| Dolor severo (NRS 7–10) | Puntuación NRS | −1,7 (−2,4 a −1,0) | <0,001 |
Tabla 8: Resultados del análisis de sensibilidad. La diferencia media representa la diferencia entre el grupo de estudio y el grupo control (Estudio − Control). Los valores negativos indican una mayor mejora en el grupo de estudio para los resultados del dolor; los valores positivos indican una mayor mejora en el grupo de estudio para la calidad de vida. Las tendencias en los dominios funcionales del EORTC y del HADS fueron consistentes con los análisis principales (los datos del HADS no se muestran en esta tabla por brevedad). Abreviaturas: PSM = puntuación de propensión apareada; IPTW = ponderación inversa de la probabilidad de tratamiento; EORTC = Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer; HADS = Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria; NRS = Escala Numérica de Valoración.
Discusión
Al emplear el PSM en una cohorte retrospectiva, examinamos las asociaciones en el control del dolor, la calidad de vida y el bienestar psicológico entre pacientes con cáncer avanzado tratados con terapia multimodal para el dolor y aquellos que recibieron únicamente analgesia farmacológica estándar. Después de 2 semanas de intervención, la cohorte de manejo integral del dolor se asoció con resultados más favorables en comparación con los controles, incluyendo una intensidad de dolor reducida, tasas más altas de alivio del dolor, mejor calidad de vida, menor ansiedad y depresión, y una progresión más lenta del aumento de la dosis de opioides. Las tasas de eventos adversos no difirieron significativamente entre los grupos. Un análisis de regresión múltiple sugirió que recibir un manejo integral del dolor se asoció de forma independiente con mejores resultados en los pacientes tras ajustar por los factores de confusión medidos, y la magnitud de la asociación varió según las modalidades de tratamiento. Se observó consistencia entre los resultados de múltiples análisis de sensibilidad y el análisis principal. En conjunto, estos hallazgos sugieren asociaciones en lugar de efectos causales, una limitación fundamental del diseño observacional retrospectivo.
Los pacientes que recibieron un manejo integral del dolor lograron puntuaciones más bajas en la escala NRS y tasas de respuesta post-tratamiento más altas, lo que se asoció con una analgesia superior, un hallazgo que concuerda con investigaciones previas. Un estudio multicéntrico realizado por Tagami et al.22 mostró que la atención paliativa especializada basada en resultados autoinformados por los pacientes permitió que el 87,9 % de los pacientes alcanzaran el objetivo del manejo del dolor, y el tiempo mediano de remisión fue solo de 3 días, lo cual fue significativamente mejor que el tratamiento tradicional con un solo fármaco. En el estudio del dolor neuropático por cáncer, Barbaro et al.23 también encontraron que la integración de fármacos anticonvulsivos y terapia intervencionista podía reducir aún más la intensidad del dolor. El grupo sometido a manejo integral presentó una frecuencia reducida de dolor insuficientemente tratado en comparación con los controles, un hallazgo que coincide con investigaciones anteriores y respalda el potencial de los enfoques multimodales para minimizar la inadecuación analgésica. Además, el aumento de la dosis de opioides en los pacientes que recibieron manejo integral (47,26 %) fue menor que en el grupo control (65,27 %), lo que sugiere que el manejo integral podría estar asociado con una escalada más lenta de la dosis de opioides mientras se logra una eficacia analgésica superior. Las posibles explicaciones de esta asociación incluyen: la oncología intervencionista actúa directamente sobre la etiología del dolor, reduciendo así los estímulos dolorosos en su origen y disminuyendo la demanda de opioides24; el asesoramiento psicológico puede mejorar la percepción del dolor y la capacidad de afrontamiento de los pacientes, aumentando la eficiencia del uso de analgésicos25. El tratamiento multimodal podría lograr un «efecto ahorrador de opioides» mediante acción sinérgica. Hallazgos similares han surgido de estudios sobre manejo del dolor multidisciplinario. Ferron et al.26 informaron que los programas de manejo integral del dolor se asociaron con una reducción del consumo de opioides en todos los pacientes, y dos tercios dejaron por completo los opioides. Kwon et al.27 también demostraron que las intervenciones interdisciplinarias se asociaron con una reducción significativa de las dosis de opioides tras 12 meses. Los pacientes que recibieron terapia multimodal para el dolor mostraron mejores resultados en la calidad de vida según el cuestionario EORTC QLQ-C30, con mejor estado funcional y menor gravedad de síntomas en comparación con los controles. Los pacientes con cáncer avanzado a menudo enfrentan múltiples desafíos interrelacionados , incluyendo dolor físico, limitaciones funcionales y malestar psicológico. El manejo integral, mediante colaboración multidisciplinaria, podría estar asociado con una respuesta más completa a las necesidades multidimensionales de los pacientes. En este estudio, la correlación independiente de la terapia intervencionista oncológica, el asesoramiento psicológico y el apoyo en cuidados paliativos con la mejora de la calidad de vida fue estadísticamente significativa, lo que sugiere que diferentes modalidades terapéuticas podrían contribuir al bienestar general del paciente a través de vías distintas. Este hallazgo es consistente con el estudio de Temel et al.28, en el que los enfoques multidisciplinarios se asociaron con mejores resultados en la calidad de vida entre pacientes con cáncer de pulmón avanzado. Hallazgos paralelos surgieron de observaciones en la práctica clínica, en las que los pacientes tratados con un enfoque multidisciplinario experimentaron mejoras más pronunciadas en su calidad de vida. A diferencia del estudio de Temel, entre las medidas terapéuticas analizadas en nuestra cohorte, la intervención oncológica emergió como el factor más fuertemente correlacionado con las mejoras en el estado funcional, mientras que el asesoramiento psicológico mostró una asociación más estrecha con la mejora en la dimensión emocional. Esto concuerda con Li et al.14, quienes informaron que los cuidados paliativos multidisciplinarios mejoran la calidad de vida principalmente mediante el control de síntomas y la adaptación psicológica. Los pacientes que recibieron manejo integral del dolor tuvieron puntuaciones más bajas en ansiedad y depresión según la escala HADS, lo que sugiere que dicho manejo se asoció con una mejor salud mental. El dolor por cáncer, la ansiedad y la depresión a menudo interactúan de forma bidireccional. El asesoramiento psicológico, como componente del manejo integral, mostró una fuerte correlación con la mejora de la ansiedad y la depresión en este estudio, con un coeficiente de regresión estandarizado mayor que el del grupo total del estudio, lo que sugiere que el asesoramiento psicológico podría ser la modalidad más estrechamente relacionada con la mejora de la salud mental. Esta observación es coherente con las conclusiones de metaanálisis previos. La revisión sistemática de Wang et al.29 mostró que la terapia cognitivo-conductual puede reducir significativamente las puntuaciones de ansiedad (DME = -0,61) y depresión (DME = -0,83) en pacientes con cáncer. El estudio controlado aleatorizado de Luo et al.30 en pacientes con cáncer avanzado también mostró que 6 semanas de entrenamiento en reducción del estrés basado en la atención plena (mindfulness) podían reducir significativamente la puntuación en la escala HADS, y el efecto de mejora persistió durante 3 meses tras el tratamiento. En este estudio, el apoyo en cuidados paliativos también se correlacionó independientemente con la mejora de la ansiedad, lo que sugiere que la revisión de la vida y las reuniones familiares podrían contribuir al alivio del dolor psicológico al aumentar el bienestar mental. Esto concuerda con Saracino et al.31, quienes encontraron que la terapia centrada en el sentido alivió eficazmente la angustia existencial y la ansiedad en pacientes con cáncer avanzado.
Reconocemos que el grupo de estudio fue heterogéneo, ya que incluyó cuatro modalidades adyuvantes distintas, y que los tamaños muestrales para cada modalidad individual —especialmente la hipertermia (n = 18)— limitaron nuestra capacidad para detectar efectos independientes. En lugar de interpretar estas modalidades como variables aisladas, sugerimos que los beneficios del manejo integral del dolor podrían surgir de interacciones sinérgicas entre múltiples componentes. La oncología intervencionista actúa directamente sobre la etiología del dolor, el asesoramiento psicológico aborda cogniciones inadecuadas y el malestar emocional, y los cuidados paliativos ofrecen un manejo integral de los síntomas y apoyo psicosocial. Estos componentes pueden producir efectos aditivos o sinérgicos que, en conjunto, mejoren el control del dolor, el estado funcional y el bienestar psicológico más allá de lo que podría lograrse con cualquier modalidad individual por separado. Esta perspectiva integradora concuerda con el modelo biopsicosocial del dolor, que enfatiza la interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales en la experiencia del dolor y la respuesta al tratamiento. Un análisis de regresión multivariable utilizando toda la cohorte apareada demostró que el manejo integral del dolor (grupo de estudio) se correlacionó independientemente con mejoras significativas en la calidad de vida, la ansiedad y la depresión, tras ajustar por características demográficas y variables clínicas. Estos hallazgos son clínicamente plausibles. El enfoque multimodal podría obtener sus beneficios a través de múltiples mecanismos complementarios. Primero, los componentes de oncología intervencionista actúan directamente sobre la etiología del dolor, reduciendo la compresión tumoral y la erosión perióstica, lo que potencialmente mejora la dimensión funcional de la calidad de vida al incrementar la función física. Chen et al.32 informaron, mediante un análisis logístico multivariable, que los pacientes que recibieron radioterapia lograron tasas de alivio del dolor significativamente mayores que los no receptores (100% frente a 60,8%). Un análisis multivariable realizado por Canon et al.33 también confirmó que la respuesta a la radioterapia fue un correlato independiente de mejoras en la función física, el estado de ánimo y el disfrute de la vida. De acuerdo con el marco de clasificación del dolor de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), el dolor nociceptivo generalmente responde mejor al tratamiento etiológico que a la supresión sintomática aislada. Segundo, el asesoramiento psicológico, un componente fundamental del protocolo integral, actúa directamente sobre los mecanismos de regulación emocional y puede contribuir a una mejor salud mental al modificar cogniciones catastrofistas y aumentar la autoeficacia. Rooney et al.34 demostraron que las creencias individuales sobre el dolor y las estrategias de afrontamiento modulan críticamente la experiencia del dolor. La fuerte correlación entre el manejo integral y la mejora en la HADS observada en el presente estudio respalda este marco teórico. Tercero, la inclusión de apoyo en cuidados paliativos proporciona un manejo multidisciplinario de los síntomas y apoyo psicosocial, abordando la naturaleza multidimensional del dolor oncológico, que va más allá de la nocicepción para incluir dimensiones psicológicas, sociales y existenciales35. La combinación sinérgica de estas modalidades podría explicar los resultados superiores observados en el control del dolor, la calidad de vida y el bienestar psicológico entre los pacientes que recibieron manejo integral. Cabe destacar que una mayor carga sintomática basal —incluyendo mayor intensidad del dolor (EVA basal) y mayor malestar psicológico (puntajes basales de HADS-A y HADS-D)— se asoció con beneficios terapéuticos más pronunciados, lo que sugiere que los pacientes con un estado basal más deficiente podrían obtener una ventaja particular del enfoque multimodal.
Este estudio tiene las siguientes implicaciones para la práctica clínica. Primero, la integración del tratamiento multidisciplinario junto con la analgesia farmacológica estándar estuvo asociada con mejores resultados en los pacientes, lo cual es coherente con las recomendaciones actuales de las guías clínicas sobre la «integración temprana de equipos multidisciplinarios». Segundo, los patrones diferenciales de asociación entre tratamientos específicos y resultados sugieren que la toma de decisiones clínicas podría ajustarse al problema predominante del paciente. Tercero, la menor escalada de dosis de opioides y la eficacia analgésica superior observadas en el grupo del estudio son coherentes con la aplicación de los conceptos de «analgesia multimodal» en el manejo del dolor oncológico36,37.
Varios análisis de sensibilidad arrojaron hallazgos consistentes con el análisis principal. Las diferencias medias se mantuvieron estables al aplicar algoritmos de emparejamiento alternativos (emparejamiento por kernel y ponderación por probabilidad inversa de tratamiento), lo que sugiere que los hallazgos no fueron sensibles a la elección del método analítico. Los análisis estratificados mostraron que los pacientes con diferentes tipos de tumores y distintas intensidades basales del dolor que recibieron un manejo integral del dolor tuvieron una mayor reducción del dolor en comparación con aquellos del grupo control, con efectos direccionales consistentes en todos los subgrupos. Estas observaciones indican que las mejoras asociadas con el manejo integral del dolor se observaron en diversas poblaciones de pacientes, lo que respalda la solidez de los hallazgos del estudio. El valor E para el resultado principal (reducción en la EAN) fue de 2,56, lo que sugiere que un factor de confusión no medido debería tener una razón de riesgo de 2,56 con respecto tanto a la asignación del tratamiento como al resultado—más allá de las covariables medidas—para explicar completamente la asociación observada. De acuerdo con el marco de interpretación del valor E propuesto por Sjolander et al.38, un valor E >2,0 indica que se requeriría un factor de confusión no medido relativamente fuerte para invalidar el hallazgo. Este valor E se considera aceptable en estudios observacionales, lo que sugiere que el riesgo de confusión residual es manejable. Sin embargo, como ocurre con toda investigación observacional, no puede descartarse por completo la posibilidad de confusión residual debida a factores no medidos, como el nivel socioeconómico, el apoyo social o los estilos de afrontamiento del dolor. En conjunto, los resultados de este estudio parecen razonablemente robustos frente a las decisiones analíticas adoptadas, aunque las inferencias causales deben hacerse con precaución.
Varias limitaciones deben tenerse en cuenta al interpretar estos hallazgos. En primer lugar, al tratarse de un estudio observacional retrospectivo, nuestros resultados describen asociaciones en lugar de efectos causales. Aunque se utilizó el emparejamiento por puntaje de propensión (PSM) para controlar los factores de confusión medidos, podrían haber influido factores de confusión residuales derivados de variables no medidas, como el nivel socioeconómico, los sistemas de apoyo social y los antecedentes psiquiátricos previos. las asociaciones observadas. Además, el sesgo de confusión por indicación es una preocupación particular en este contexto: los pacientes que recibieron un manejo integral pueden haber diferido de aquellos que recibieron atención estándar en aspectos no completamente capturados por nuestras covariables, lo que podría sesgar las asociaciones observadas entre tratamiento y resultado en cualquier dirección. En segundo lugar, el diseño monocéntrico y el tamaño muestral moderado limitan la generalización a otras poblaciones y entornos, y también podrían reducir el poder estadístico para los análisis de subgrupos. En tercer lugar, existió variación individual en la combinación y la intensidad de las modalidades de tratamiento, y en este estudio no se exploró en profundidad la relación dosis-respuesta entre las distintas modalidades. En cuarto lugar, el período de seguimiento de dos semanas fue relativamente corto. Este intervalo de tiempo pudo haber captado efectos inmediatos, incluyendo potencialmente "similar al placebo" respuestas a una mayor atención clínica y participación multidisciplinaria, más que mejoras funcionales y psicológicas sostenidas a largo plazo. Se requiere un seguimiento más prolongado en estudios futuros para determinar si las mejoras observadas son duraderas en el tiempo. Quinto, las evaluaciones de calidad de vida y salud mental dependieron de autoinformes de los pacientes; aunque se utilizaron escalas estandarizadas, podrían estar presentes sesgos de recuerdo y de reporte. Sexto, este estudio no realizó análisis estratificados según el mecanismo del dolor (por ejemplo, predominante nociceptivo frente a predominante neuropático), y diferentes tipos de dolor podrían responder de manera distinta a tratamientos específicos. Cabe destacar que los análisis por subgrupos presentados deben interpretarse como exploratorios y no como confirmatorios, dada la muestra limitada en cada subgrupo y la ausencia de hipótesis predeterminadas. Finalmente, aún queda por establecer la generalizabilidad de nuestros hallazgos a otros sistemas de salud o poblaciones con características demográficas o culturales diferentes. Con base en estos hallazgos y limitaciones, sugerimos las siguientes líneas para investigaciones futuras: (i) Diseños de cohorte prospectiva o se deben emplear ensayos controlados aleatorizados para profundizar validar estos hallazgos y recopilar información más completa sobre posibles factores de confusión; (ii) colaboraciones multicéntricas con muestras más grandes mejorarían la generalizabilidad y permitirían estimaciones más precisas del efecto de modalidades de tratamiento individuales; (iii) protocolos de tratamiento estandarizados y el registro de parámetros clave de implementación permitirían la exploración de los "dosis óptima" y estrategias combinadas para diferentes modalidades de tratamiento; (iv) se requiere un seguimiento más prolongado para evaluar la durabilidad del efecto del tratamiento, junto con evaluaciones económicas en salud para determinar la relación costo-efectividad del manejo integral del dolor; (v) la evaluación multidimensional de los resultados en pacientes debe incluir indicadores objetivos (por ejemplo, monitorización de la actividad, parámetros fisiológicos) y reportes de los cuidadores; (vi) deben considerarse diseños aleatorizados estratificados según el mecanismo del dolor para explorar estrategias de tratamiento individualizadas.
En conclusión, el manejo integral del dolor se asoció con un mejor control del dolor, una calidad de vida superior y resultados psicológicos mejorados en pacientes con cáncer avanzado en comparación con la analgesia estándar por sí sola. El enfoque multimodal también se asoció con una escalada atenuada de opioides. Estos hallazgos sugieren que el manejo integral del dolor podría ofrecer una estrategia viable en la práctica clínica para la atención del cáncer avanzado, con el potencial de reducir los eventos adversos relacionados con los opioides manteniendo una analgesia eficaz. Se justifican estudios prospectivos con un seguimiento más prolongado para evaluar más a fondo la durabilidad de estas asociaciones.
Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Medicamentos analgésicos | |||
| Tabletas de liberación sostenida de acetaminofén (paracetamol) | Sino-American Tianjin Smith Kline & French Laboratories Ltd. | Número de aprobación nacional de medicamentos H12021118 | Analgesia no opioide para dolor leve por cáncer (Paso 1 de la escalera de la OMS) |
| Parche transdérmico de fentanilo | Henan Lingrui Pharmaceutical Co., Ltd. | Número de aprobación nacional de medicamentos H20123327 | Parche transdérmico de fentanilo, un analgésico opioide fuerte para dolor severo por cáncer |
| Cápsulas de liberación sostenida de ibuprofeno | Sino-American Tianjin Smith Kline & French Laboratories Ltd. | Número de aprobación nacional de medicamentos H20123327 | Antiinflamatorio no esteroideo, analgésico no opioide para dolor leve por cáncer (Paso 1 de la escalera de la OMS) |
| Morfina (de liberación prolongada) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | Número de aprobación nacional de medicamentos HJ20130900–HJ20130904 | Sulfato de morfina de liberación prolongada, un analgésico opioide fuerte para dolor severo por cáncer |
| Oxicodona (OxyContin) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | Número de aprobación nacional de medicamentos HJ20140312–HJ20140325 | Clorhidrato de oxicodona de liberación prolongada, un analgésico opioide fuerte para dolor severo por cáncer |
| Tabletas de liberación sostenida de clorhidrato de tramadol (nacional) | North China Pharmaceutical Co., Ltd. | Número de aprobación nacional de medicamentos H20020248 | Clorhidrato de tramadol, un analgésico opioide débil para dolor moderado por cáncer |
| Herramientas de evaluación | |||
| EORTC QLQ-C30 (versión en chino) | Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) | No aplicable | Versión en chino del cuestionario básico de calidad de vida para pacientes con cáncer, que evalúa dominios funcionales y sintomáticos |
| Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) | GL Assessment / Mapi Research Trust | No aplicable | Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión, para evaluar el estado de ansiedad y depresión |
| Escala Numérica de Valoración (NRS) | No aplicable | No aplicable | Escala Numérica de Valoración (0-10), para evaluar la intensidad del dolor |
| Software estadístico | |||
| Software para cálculo del tamaño de la muestra | G*Power | Versión 3.1.9.7 | Utilizado para análisis de potencia a priori. Software gratuito, disponible en https://www.psychologie.hhu.de/arbeitsgruppen/allgemeine-psychologie-und-arbeitspsychologie/gpower |
| Software para análisis estadístico | Foundation R para la Computación Estadística | R (versión 4.3.1) | Utilizado para todo el análisis de datos. Software de código abierto (licencia GPL), disponible en https://www.r-project.org/ |
| Software para análisis estadístico | IBM SPSS Statistics | Versión 26.0 | Utilizado para todo el análisis de datos. Requiere licencia comercial; disponible en https://www.ibm.com/products/spss-statistics |
| Equipos intervencionistas | |||
| Unidad de hipertermia profunda (de alta frecuencia) | Jilin Mida Medical Equipment Co., Ltd. | Número de registro nacional de dispositivos médicos 20163260187 (NRL-001) | Utilizada para hipertermia profunda local como ayuda analgésica en pacientes con derrames pleurales/peritoneales o lesiones metastásicas superficiales |
| Acelerador lineal médico (Vitalbeam) | Varian Medical Systems, Inc. | Número de registro nacional de dispositivos médicos 20163322474 | Utilizado para radioterapia paliativa de metástasis óseas y masas de tejidos blandos |
Referencias
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