Este protocolo tiene como objetivo demostrar la viabilidad y seguridad de un enfoque híbrido robótico-asistido torácico y transcervical para la resección de bocios tiroideos subesternales masivos, destacando su potencial para evitar la esternotomía, reducir la morbilidad quirúrgica y permitir una movilización efectiva de la enfermedad mediastínica, al tiempo que se preservan estructuras críticas.
Artículo de método
Cirugía torácica asistida por robot y abordaje transcervical combinados para tiroidectomía subesternal: una técnica que evita la esternotomía
En este artículo
Resumen
Resumen
La extensión significativa de masas tiroideas hacia el mediastino ha requerido históricamente incisiones de esternotomía o toracotomía con alta morbilidad durante la tiroidectomía subesternal. Esta experiencia preliminar procedente de un centro académico terciario de un solo centro ilustra un enfoque combinado mínimamente invasivo mediante cirugía torácica asistida por robot (RATS) y vía transcervical para tiroidectomía subesternal. Los pacientes son considerados para el enfoque mínimamente invasivo cuando presentan extensión importante del bocio hacia el mediastino anterior y posterior, además de factores de riesgo para complicaciones en la cicatrización de heridas asociadas a esternotomía. Los criterios de exclusión relativos incluyen cirugía torácica previa o invasión extratiroidea demostrada por imágenes en estructuras mediastínicas. Mediante la plataforma da Vinci Xi de Intuitive Surgical, la movilización torácica asistida por robot por vía derecha se sigue inmediatamente de la exéresis transcervical. El enfoque robótico permite la identificación precisa y la disección de estructuras neurovasculares y aerodigestivas críticas, facilitando así una extracción transcervical segura. Se realizaron dos procedimientos con este enfoque sin complicaciones. Al evitarse la esternotomía, ambos pacientes recibieron el alta a casa tras estancias hospitalarias breves de solo 2 días. La cirugía torácica asistida por robot representa una alternativa prometedora frente a los enfoques invasivos tradicionales para la tiroidectomía subesternal, mostrando inicialmente seguridad y viabilidad, así como el potencial de reducir la morbilidad y mejorar los tiempos de recuperación.
Introducción
Aunque la mayoría de las masas tiroideas retroesternales que se extienden hacia el mediastino pueden extirparse mediante una incisión transcervical, hasta el 5 % requieren un enfoque torácico adicional1,2,3,4. Incisiones tradicionales como la esternotomía o la toracotomía alteran el esqueleto torácico, lo que provoca una morbilidad significativa, especialmente en pacientes obesos5. La esternotomía media se asocia con dolor posoperatorio y una estancia hospitalaria prolongada, con tasas estimadas de complicaciones de la herida que oscilan entre el 1 % y el 8 %6,7,8. Estas morbilidades potenciales proporcionan una justificación sólida para desarrollar enfoques mínimamente invasivos que permitan evitar de forma segura la esternotomía en bocios retroesternales masivos.
Para este propósito, se ha descrito la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) combinada con un abordaje transcervical8,9. Sin embargo, la extensión mediastínica posterior y los casos de revisión representan desafíos particulares. La cirugía torácica asistida por robot (RATS), una evolución contemporánea de la VATS, ofrece una mejor visualización tridimensional, mayor precisión de los instrumentos y tiempos de recuperación más cortos10,11,12,13,14,15,16. El abordaje híbrido descrito aquí muestra potencial en estas situaciones complejas. Hasta la fecha, la literatura publicada sobre los enfoques toracoscópicos y asistidos por robot es escasa y consta únicamente de algunos casos aislados13,14,15,16. Estos estudios demuestran la viabilidad técnica de la asistencia toracoscópica y robótica y sugieren ventajas potenciales frente a la esternotomía. No obstante, actualmente no existen series prospectivas dedicadas, estudios comparativos ni revisiones sistemáticas que analicen objetivamente estos enfoques alternativos en comparación con la esternotomía convencional. Además, la adopción generalizada sigue siendo limitada debido al mayor costo del procedimiento, tiempos operatorios prolongados, necesidad de equipos y entrenamiento especializados, y criterios estrictos de selección de pacientes.
Aquí se describe una técnica combinada unilateral de RATS y transcervical para el tratamiento de tiroidectomía substernal masiva, con el fin de evitar una esternotomía. El objetivo general de este enfoque es reducir la morbilidad asociada con la esternotomía en tiroidectomías substernales, particularmente en pacientes de riesgo, incluyendo aquellos con obesidad, mamas grandes y diabetes. El estudio tuvo como objetivo evaluar la seguridad, viabilidad, duración de la estancia hospitalaria y tasas de complicaciones en los casos en los que se empleó este enfoque. Este informe técnico busca ampliar las aplicaciones previamente descritas de esta técnica, demostrando su factibilidad tanto en la extensión mediastínica posterior como en el contexto quirúrgico de revisión.
Protocolo
Este informe sigue las normas y directrices del comité de ética en investigación humana de la institución y fue considerado exento por el comité de revisión institucional del Mount Sinai Health System IRB (sin número de exención de protocolo asignado). Se obtuvo consentimiento informado por escrito para la publicación de los datos e imágenes.
1. Evaluar la idoneidad del paciente.
- Realizar el estudio diagnóstico de rutina, que incluye la punción-aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido de los nódulos tiroideos (cuando sea apropiado), pruebas de función tiroidea y niveles séricos de calcio.
- Obtener imágenes de tomografía computarizada (TC) con contraste del cuello y el tórax (grosor de corte de 1,5 mm, protocolos estándar para el momento de administración del contraste).
- Evaluar los criterios de inclusión.
- Identificar a los pacientes con bocios substernales masivos que se prevé que requieran esternotomía para su extirpación.
- Evaluar el tamaño de la masa tiroidea y su extensión craneocaudal. Identificar la extensión mediastínica respecto a puntos de referencia clave, incluyendo el arco aórtico, la carina, la tráquea y el esófago.
- Evaluar la extensión hacia el mediastino posterior, la extensión hasta el nivel de la carina o la extensión anterior por debajo del arco aórtico.
- Valorar comorbilidades que coloquen al paciente en mayor riesgo de complicaciones derivadas de la esternotomía, incluyendo obesidad, mamas grandes, diabetes y condiciones que afecten la cicatrización de heridas. Estos criterios de inclusión respaldan el uso del enfoque híbrido.
- Evaluar los criterios de exclusión.
- Valorar antecedentes de cirugía torácica previa, ya que las cicatrices en la cavidad torácica o en el mediastino pueden limitar la viabilidad de un abordaje mínimamente invasivo.
- Evaluar la presencia de enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Graves o la de Hashimoto, que frecuentemente se asocian con neovascularización y pueden dificultar la visualización asistida por video.
- Valorar la extensión extratiroidea de lesiones malignas que podrían requerir un mayor acceso para reducir los riesgos del procedimiento.
2. Anestesia y manejo de la vía aérea
- Induzca anestesia general siguiendo protocolos estándar. Evite el uso de relajantes musculares de acción prolongada. Tenga preparativos estándar para una vía aérea difícil.
- Inserte un tubo endotraqueal electromiográfico para permitir la monitorización del nervio laríngeo recurrente.
- Utilice laringoscopia con ayuda de video para asegurar la colocación adecuada del tubo de monitorización nerviosa.
- Establezca aislamiento pulmonar.
- Realice broncoscopia para confirmar la anatomía de la vía aérea.
- Coloque un bloqueador bronquial para lograr ventilación de un solo pulmón en el lado operatorio. Por lo general, use un bloqueador bronquial de 7 Fr o uno de 9 Fr en adultos grandes.
- Aplique protocolos de ventilación protectora pulmonar, como volúmenes corrientes de 4–6 mL/kg del peso corporal predicho y una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 5 cm H₂O, y ajuste la frecuencia respiratoria para mantener normocapnia.
- Titule la fracción de oxígeno inspirado (FiO₂) para mantener la saturación arterial de oxígeno >92%.
3. Posicionamiento del paciente
- Posición para la fase torácica.
- Coloque al paciente en posición decúbito lateral.
- Seleccione la lateralidad según el lado con mayor extensión mediastínica.
- Coloque el brazo dependiente sobre una mesa acolchada para brazo con el hombro abducido menos de 90° y sostenga el brazo no dependiente en un soporte acolchado para brazo con ligera flexión.
- Estabilice al paciente utilizando correas bariátricas y cinta adhesiva cruzada sobre el tronco para prevenir movimientos durante el acoplamiento robótico.
- Aplique una leve flexión de la mesa para aumentar los espacios intercostales, con ligera inclinación posterior y Trendelenburg inverso según sea necesario para optimizar la exposición del mediastino superior.
4. Acceso torácico y configuración robótica
- Establecer acceso torácico.
- Preparar y cubrir de manera convencional.
- Insertar el trócar óptico en el espacio intercostal 8º a nivel de la línea axilar media.
- Iniciar la insuflación de dióxido de carbono a 8–12 mmHg para facilitar el colapso pulmonar ipsilateral y mejorar la visualización del mediastino.
- A 12 mmHg, vigilar alteraciones en la recirculación venosa, disminución del gasto cardíaco, hipercapnia y aumento de las presiones en vía aérea.
- Colocar un puerto robótico de cámara de 8 mm en esta ubicación.
- Bajo visualización toracoscópica, colocar puertos robóticos adicionales de trabajo de 8 mm en el espacio intercostal 6º a lo largo de la línea axilar anterior, y en el espacio intercostal 9º justo posterior a la línea axilar posterior.
- Colocar un puerto de asistencia de 12 mm entre el puerto de la cámara y el puerto de trabajo anterior, generalmente en el espacio intercostal 7º, para facilitar la aspiración, la extracción de especímenes y la introducción de clips o suturas.
- Configuración del sistema robótico
- Acoplar la plataforma quirúrgica robótica desde la parte posterior del paciente para optimizar el acceso al mediastino superior.
- Colocar un endoscopio robótico de 30° a través del puerto de cámara central, orientado hacia arriba en dirección a la entrada torácica.
- Equipar el brazo robótico anterior con fórceps bipolar Maryland. Equipar el brazo robótico posterior con tijeras curvas monopolares o un fórceps fenestrado tipo Tip-Up, según preferencia del cirujano. Equipar el cuarto brazo con un fórceps Cadiere (Figura 1).
- Utilizar en la consola del cirujano configuraciones que incluyan visualización tridimensional de alta definición con aumento de 10× y filtración de temblor activada.
5. Disección y movilización del mediastino
- Identifique la masa tiroidea.
- Identifique el componente mediastinal de la glándula tiroides; busque una distensión en la entrada torácica y en la abertura mediastínica superior.
NOTA: La cápsula puede verse congestionada o más oscura debido a la estasis venosa en la entrada torácica. - Identifique la extensión tiroidea posterior al esternón y a la clavícula.
- Identifique el componente mediastinal de la glándula tiroides; busque una distensión en la entrada torácica y en la abertura mediastínica superior.
- Localice las estructuras anatómicas adyacentes, incluyendo los vasos principales y las estructuras de la vía aérea. Utilice imágenes preoperatorias para predecir estas ubicaciones.
- Realice una disección capsular verdadera.
- Disecte a lo largo del plano capsular inmediatamente adyacente a la cápsula utilizando técnicas romas y afiladas.
NOTA: Esta no es una disección extracapsular; se trata de un plano avascular directamente sobre la superficie de la cápsula tiroidea.- Utilice fórceps bipolares de Maryland para proporcionar tracción y facilitar un manejo preciso de los tejidos y la disección. Use tijeras curvas monopolar para la disección afilada en el plano capsular.
- Utilice fórceps de Cadiere para proporcionar retracción dinámica del pulmón o del mediastino y mantener la exposición durante toda la disección.
- Mobilice la masa desde las estructuras vasculares adyacentes, incluyendo la vena ácigos y los vasos innominados.
- Utilice energía bipolar y relleno hemostático de celulosa oxidada para lograr hemostasia según sea necesario.
- Disecte a lo largo del plano capsular inmediatamente adyacente a la cápsula utilizando técnicas romas y afiladas.
- Proteja las estructuras críticas.
- Identifique y preserve la tráquea y el esófago.
- Identifique y mobilice las estructuras nerviosas, incluyendo el nervio vago y el nervio frénico.
- Identifique el nervio vago mediante una disección roma suave en la región de confluencia de la vena yugular interna y subclavia (izquierda) o en la interfase de la vena cava superior (derecha).
- Proteja el nervio frénico durante la disección de la grasa mediastínica en el borde pericárdico lateral.
- Proteja el nervio laríngeo recurrente en el espacio retrovascular, especialmente si la vena innominada cubre la masa.
- Mantenga disponibilidad para convertir a esternotomía abierta o toracotomía para manejo de emergencia.
- Reconozca de inmediato las complicaciones críticas por lesión vascular que requieran conversión a esternotomía abierta. Estas incluyen sangrado severo que impida la visualización directa de la lesión vascular, lesión indirecta con hemorragia que impida una visualización segura, imposibilidad de control con instrumentación robótica, o inestabilidad hemodinámica.
- Mantenga comunicación con anestesiología y siga los métodos de reanimación de emergencia. Identifique lesión pulmonar en el pulmón ventilado.
- Deténgase tras una lesión nerviosa potencial (laríngeo recurrente, vago, frénico) que sea directamente visualizada o indirectamente sospechada por cambios en las señales de monitoreo nervioso. Si se confirma una lesión nerviosa, reanude el procedimiento solo si los beneficios de la resección superan los riesgos. Considere la conversión a esternotomía abierta para preservar la integridad del nervio contralateral.
- Complete la movilización mediastínica.
- Continúe la disección hasta que la porción inferior de la glándula esté completamente movilizada.
- Confirme que la masa esté libre de adherencias mediastínicas. Coloque esponjas hemostáticas absorbibles alrededor de la masa para ayudar a confirmar una movilización adecuada y facilitar la identificación durante la fase cervical.
- Concluya la fase torácica.
- Retire los instrumentos robóticos y desacople el sistema.
- Introduzca un tubo torácico de 28 Fr en la cavidad torácica, generalmente entre el sexto o séptimo espacio intercostal en la línea medioaxilar. Fíjelo con suturas de seda 2-0.
- Cierre todos los orificios de acceso.
- Coloque suturas absorbibles trenzadas 2-0 en forma de ocho a través del músculo y la fascia intercostales.
- Reaproxime la dermis con suturas enterradas e interrumpidas de monofilamento 3-0.
- Aplique tiras adhesivas para cierre de piel o adhesivo tópico.
Fase de tiroidectomía transcervical
- Volver a colocar y preparar.
- Coloque al paciente en posición supina.
- Prepare y drappe el cuello de forma estéril.
- Realizar la exposición cervical.
- Realice una incisión horizontal a lo largo de un pliegue cutáneo natural. Seleccione la longitud de la incisión según preferencia del cirujano; típicamente, use una incisión que no sea más ancha que los bordes mediales de los músculos esternocleidomastoideos bilateralmente.
- Elevación de colgajos subplatismales para exponer la glándula tiroides.
- Coloque retractoras autoretentoras en los colgajos subplatismales.
- Identifique la línea media de la vaina muscular y divídala longitudinalmente hasta identificar la cápsula tiroidea.
- Realice disección roma a lo largo de la cápsula tiroidea, separando el músculo estríado superpuesto. Coloque retractoras debajo de los músculos, retrayéndolos lateralmente lejos de la glándula.
- Anticipe una mayor dificultad técnica en casos de revisión debido a fibrosis y cicatrización.
- Identifique estructuras críticas.
- Realice disección roma lateral a la glándula para identificar la vaina carotídea.
- Identifique y preserve el nervio laríngeo recurrente. Utilice el método preferido por el cirujano para identificar el nervio inferiormente en el surco traqueoesofágico cerca del ligamento tirotímico y diséquelo suavemente hacia arriba, separando la glándula del nervio.
- Preserve las glándulas paratiroides y su suministro vascular manteniendo el plano capsular verdadero adecuado para la disección.
- Complete la resección tiroidea.
- Mobilice el polo superior de la glándula tiroides. Ligue los vasos tiroideos superiores.
- Continúe con la disección roma inferiormente hacia la entrada torácica. Asegúrese de que el nervio laríngeo recurrente esté protegido.
- Extraiga el componente mediastínico al campo cervical. Use un movimiento de barrido con el dedo para liberar cualquier adhesión restante mientras proporciona tracción adecuada sobre la muestra para su extracción. Considere el uso de instrumentos de Babcock para agarrar la masa si se necesita tracción adicional.
- Extraiga la glándula tiroides en bloque.
- Finalice el procedimiento.
- Confirme la integridad del nervio mediante monitoreo intraoperatorio.
- Coloque un drenaje quirúrgico en el cuello: saque un drenaje plano Jackson-Pratt (JP) de 10 mm a través de una incisión separada y fíjelo con sutura de seda 3-0.
NOTA: Los cirujanos utilizan tanto drenajes de cuello como de tórax para permitir un monitoreo independiente. - Cierre la incisión por capas.
- Cierre la porción superior de los músculos estríados, dejando espacio inferiormente.
- Cierre el platisma con sutura trenzada absorbible 3-0 y la capa subcuticular con sutura monofilamento absorbible 4-0. Aplique tiras adhesivas para cierre de piel o cola de piel.
7. Manejo postoperatorio
- Cuidados inmediatos posoperatorios
- Controlar la permeabilidad de la vía aérea y la función de las cuerdas vocales. Realizar laringoscopia en la cama si hay signos de ronquera o estridor.
- Evaluar frecuentemente la presencia de hinchazón cervical, crepitación, edema o compromiso respiratorio.
- La monitorización cardíaca puede ayudar a identificar signos tempranos de mediastinitis (por ejemplo, taquicardia).
- Controlar los niveles séricos de calcio cada 8 h. Controlar los niveles de hormona paratiroidea una vez posoperatoriamente, al menos 30 min después de la cirugía.
- Manejo de drenajes
- Controlar el drenaje procedente de los drenajes torácicos y cervicales.
- Retirar los drenajes cuando el volumen drenado sea inferior a 30 mL en un período de 24 h.
- Recuperación y alta
- Progresión de la dieta según sea tolerada. Permitir dieta normal inmediatamente si no se requirió disección esofágica.
- Administrar analgésicos según los protocolos institucionales. Usualmente, emplear acetaminofén como fármaco de primera línea, con oxycodona o morfina según sea necesario para el dolor refractario.
- Alta al paciente una vez que esté clínicamente estable.
8. Evaluación de resultados
- Defina criterios de éxito del procedimiento. Registre las tasas de resección completa, lesión a estructuras neurovasculares críticas y evitación de esternotomía.
Resultados
Mediante el enfoque híbrido robótico-asistido torácico y transcervical, dos pacientes con bocios subesternales masivos se sometieron a una resección en bloque exitosa sin esternotomía ni conversión a toracotomía. En ambos casos, la movilización mediastínica asistida por robot permitió una visualización circunferencial del tiroides subesternal y de las estructuras neurovasculares circundantes, facilitando la posterior extracción transcervical y evitando tracciones cervicales excesivas. La pérdida sanguínea estimada se limitó a 50 mL y 100 mL, con tiempos operatorios de 210 min y 298 min, respectivamente. No se presentaron complicaciones intraoperatorias ni posoperatorias. A ambos pacientes se les inició una dieta normal inmediatamente después de la cirugía y no se reportaron cambios en la voz basal ni disnea aguda. Los niveles de PTH y de calcio fueron normales. La segunda paciente requirió oxígeno suplementario mediante cánula nasal de 2 L durante las primeras 24 h posoperatorias. No se recopilaron puntajes exactos de dolor ni necesidades de analgésicos. Los drenajes torácicos se retiraron el día posoperatorio 1 y los drenajes cervicales el segundo día posoperatorio. Ambos pacientes fueron dados de alta el segundo día posoperatorio. Ambos pacientes permanecen asintomáticos y sin enfermedad a los 12 y 18 meses de seguimiento, respectivamente.
El caso 1 demostró la utilidad de esta técnica para un bocio mediastínico posterior extenso que se extendía hasta el nivel de la carina. La tomografía computarizada preoperatoria en Figura 2 ilustra el grado de extensión mediastínica posterior, la compresión de la tráquea y el esófago, y la estrecha relación con la vena ácigos, lo que explica por qué un abordaje transcervical convencional habría requerido una disección inferior ciega sustancial o la consideración de una esternotomía.
Durante la parte robótica del procedimiento, se abordó primero el componente mediastinal. Figura 3 muestra el plano correcto de disección capsular verdadera a lo largo de la cápsula tiroidea, separándola de la vena ácigos. Mantener este plano avascular permitió una movilización circunferencial progresiva del componente retroesternal, minimizando al mismo tiempo la manipulación de los vasos mediastínicos adyacentes. La disección continua expuso la tráquea, los vasos principales, el esófago y el nervio vago derecho. Figura 4 muestra la preservación del nervio vago tras su separación completa de la cápsula tiroidea, confirmando una visualización adecuada de las estructuras neurovasculares mediastínicas críticas antes de la extracción cervical. Una vez completada la movilización circunferencial, los restantes puntos de fijación cervicales se liberaron mediante la incisión transcervical, permitiendo la extracción en bloque sin necesidad de esternotomía. Figura 5 muestra la pieza quirúrgica íntegra, cuyo estudio anatomopatológico final reveló un bocio multinodular de 215 g.
El caso 2 ilustra la aplicación de la técnica en una intervención de revisión técnicamente desafiante, con cicatrización cervical densa y extensión subesternal por debajo del arco aórtico. Figura 6 muestra imágenes de tomografía computarizada previas a la cirugía que demuestran una compresión significativa de la vía aérea, extensión hacia el mediastino anterior y compresión de la vena braquiocefálica. La disección robótica permitió la visualización directa y la preservación de los vasos braquiocefálicos y del nervio frénico derecho, así como la liberación del componente mediastínico de la pared torácica anterior y de los vasos mamarios internos antes de la disección cervical. Tras la movilización completa del mediastino, el tejido tiroideo remanente se extrajo con éxito a través de la incisión cervical previa, a pesar de la fibrosis pretraqueal significativa. El estudio anatomopatológico final reveló un bocio multinodular de 355 g que contenía un microcarcinoma papilar tiroideo incidental de 0,6 cm, sin características patológicas desfavorables. No se modificó el alcance quirúrgico ni la terapia adyuvante.
Estos casos representativos demuestran varias ventajas técnicas del enfoque híbrido. La disección torácica robótica proporcionó una visualización mejorada de la anatomía mediastínica, lo que permitió la identificación segura y la preservación de las estructuras vasculares principales y los nervios críticos, así como el establecimiento de un plano de disección capsular circunferencial antes de la movilización cervical. La liberación completa del mediastino redujo la necesidad de tracción ciega a través de la entrada torácica y permitió la extracción transcervical en bloque sin esternotomía en ambos pacientes. Aunque tuvo éxito en estos casos complejos, la técnica sigue dependiendo de una selección cuidadosa de los pacientes, la coordinación multidisciplinaria y la experiencia en cirugía mediastínica robótica. En pacientes con envolvimiento vascular extenso, malignidad invasiva o imposibilidad de lograr un plano seguro de disección capsular, se debe considerar la conversión a esternotomía.
Figura 1: Posicionamiento intraoperatorio de los puertos y acoplamiento del robot Da Vinci Xi. (A) Paciente en posición decúbito lateral izquierdo, con la cámara en la posición del puerto intercostal 8o, y puertos correspondientes colocados adyacentemente. Obsérvese que se está utilizando un puerto de trabajo en la posición intercostal 7a, que normalmente está designada para el puerto del asistente. (B) Esquema de la silueta del tórax derecho que muestra la colocación típica con referencias anatómicas, ángulo y espaciado para evitar colisiones externas entre los brazos robóticos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Imagen de tomografía computarizada que muestra la extensión craneocaudal. (A) Efecto de masa sobre la estructura laríngeo-traqueal. (B) Extensión posterior hacia la tráquea adyacente al esófago (punta de flecha). (C) Extensión inferior en la carina adyacente a la vena ácigos (flecha). Abreviatura: CT = tomografía computarizada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Vista robótica de la disección mediastínica. La imagen muestra la relación anatómica de la masa (punta de flecha) con respecto a la vena ácigos (flecha), los vasos subclavios (corchete) y la tráquea no disecada anteriormente. El lóbulo superior derecho del pulmón está ligeramente retraído (abajo a la derecha). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Preservación del nervio vago. Vista endoscópica robótica ampliada durante la disección posterolateral de la masa, movilizando la lesión (retraída por el instrumento de la mano derecha) lejos del nervio vago (flecha). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Especimen de hemitiroidectomía resecado. Lesión de hemitiroidectomía extirpada en bloque, que mide aproximadamente 16 cm en la dimensión craneocaudal y 215 g. Por favor haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Tomografía computarizada con extensión hacia el mediastino anterior. (A) La masa multilobulada se extiende superiormente hacia el retrofaringe e inferiormente hacia el mediastino anterior. (B) Vista sagital que muestra la extensión inferior a nivel del arco aórtico, comprimiendo la vena innominada (círculo discontinuo). Abreviatura: CT = tomografía computarizada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Discusión
El enfoque híbrido asistido por robot toracoscópico y transcervical descrito aquí amplía la aplicación de la cirugía mínimamente invasiva a pacientes seleccionados con bocados tiroideos substernales masivos que de otro modo se considerarían candidatos a esternotomía. El objetivo principal del componente torácico asistido por robot no es la resección tiroidea en sí, sino la movilización circunferencial controlada de la extensión tiroidea mediastínica bajo visualización directa antes de la extracción por vía transcervical. Esta estrategia permite identificar y preservar estructuras mediastínicas críticas, incluidos los vasos braquiocefálicos, la vena ácigos, la tráquea, el esófago, el nervio vago, el nervio frénico y el nervio laríngeo recurrente, minimizando al mismo tiempo la tracción ciega a través de la entrada torácica. Aunque la mayoría de los bocados substernales pueden extirparse mediante una incisión transcervical, varios factores predicen la necesidad de un enfoque transesternal o transtorácico, incluida la extensión radiográfica por debajo del arco aórtico o por detrás de la tráquea, cirugía de revisión y anatomía cervical desfavorable, como longitud corta, extensión limitada o índice de masa corporal (IMC) elevado3,20,21. Este informe respalda la viabilidad de esta técnica que reduce la morbilidad en tales casos y su extensión tanto a los espacios mediastínicos anterior como posterior.
Varios principios técnicos son fundamentales para la ejecución exitosa de este método. La revisión cuidadosa de las imágenes de sección transversal antes de la cirugía es esencial para la planificación operatoria, incluida la evaluación de la relación entre la tiroides y los principales vasos mediastínicos, la vía aérea y el esófago. Durante la disección robótica, mantener el plano avascular verdadero de la cápsula facilita la movilización circunferencial progresiva, minimizando al mismo tiempo el sangrado y protegiendo las estructuras neurovasculares adyacentes. La identificación temprana de los nervios vago y frénico, seguida de su preservación meticulosa durante toda la disección, proporciona una orientación anatómica adicional y reduce el riesgo de lesión nerviosa. Igualmente importante es evitar la tracción cervical excesiva antes de completar la movilización mediastínica, ya que una tracción inferior ciega podría aumentar el riesgo de lesión vascular o del nervio laríngeo recurrente. Si no se puede desarrollar de forma segura el plano capsular, si la visualización resulta inadecuada o si existe sospecha de invasión vascular o hemorragia incontrolada, se debe realizar de inmediato una conversión a esternotomía o toracotomía, en lugar de continuar con la disección mínimamente invasiva.
La reproducibilidad de esta técnica depende de la selección adecuada de pacientes y de la experiencia multidisciplinaria. Los candidatos deben someterse a una tomografía computarizada con contraste de alta resolución para definir el grado de afectación mediastínica e identificar características radiográficas sugerentes de enfermedad invasiva. Una cirugía cervical o torácica previa, una fibrosis mediastínica densa, una enfermedad tiroidea inflamatoria o un envolvimiento vascular extenso pueden aumentar significativamente la dificultad técnica y deben considerarse contraindicaciones relativas. Asimismo, la implementación exitosa requiere una colaboración coordinada entre cirujanos familiarizados con la anatomía mediastínica robótica, la ventilación de un solo pulmón y el manejo de complicaciones vasculares torácicas importantes. Las instituciones sin experiencia establecida en procedimientos torácicos robóticos deben actuar con precaución al adoptar esta técnica.
El presente informe amplía la limitada literatura que describe la cirugía toracoscópica combinada con asistencia videoquirúrgica y robótica en tiroidectomía subesternal9,12,13,14,15,16,17,18,19. Este informe técnico demuestra la aplicación exitosa tanto en la extensión mediastínica posterior como en cirugía de revisión tiroidea, dos escenarios tradicionalmente asociados con una mayor complejidad operatoria. A diferencia de los enfoques híbridos con asistencia videoquirúrgica descritos previamente, la visualización tridimensional de alta definición y el control mecánico superior mediante muñecas articuladas de los instrumentos facilitan una disección precisa alrededor de estructuras neurovasculares mediastínicas confinadas. No obstante, este estudio tiene limitaciones debido al reducido número de pacientes y a la ausencia de resultados comparativos. Aunque ambos pacientes evitaron la esternotomía y tuvieron recuperaciones sin complicaciones, se necesitan estudios prospectivos más amplios para definir los criterios de selección de pacientes, los resultados perioperatorios, la relación costo-efectividad, las curvas de aprendizaje y los resultados funcionales a largo plazo en comparación con la cirugía transcervical convencional y los enfoques transtorácicos abiertos.
Las investigaciones futuras deben evaluar esta técnica híbrida en cohortes más grandes y multicéntricas, con reporte estandarizado del tiempo operatorio, pérdida sanguínea, tasas de conversión, complicaciones, dolor posoperatorio, duración de la estancia hospitalaria y resultados sobre la calidad de vida informados por el paciente5,20,22. Los estudios comparativos frente a la esternotomía convencional y las técnicas toracoscópicas asistidas por video serán particularmente valiosos para determinar si esta técnica se traduce en un beneficio clínico medible. Este informe presenta varias limitaciones adicionales, como el tamaño pequeño de la muestra, la experiencia en un solo centro y el diseño retrospectivo. Aunque la cirugía robótica requiere equipo especializado y entrenamiento, la experiencia en esta tecnología se está expandiendo rápidamente en Estados Unidos23. Además, las técnicas robóticas ya han establecido precedentes, aunque controvertidos, en cirugía tiroidea, incluyendo abordajes transorales, transaxilares y retroauriculares. Esta familiaridad existente con las plataformas robóticas debería facilitar la adopción de esta aplicación ampliada. A medida que la cirugía torácica robótica continúe expandiéndose, este enfoque híbrido podría ofrecer una alternativa mínimamente invasiva y reproducible para pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad tiroidea subesternal compleja, evitando así la morbilidad asociada con la división esquelética torácica.
Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Tubo torácico de 28 Fr | Teleflex / Pleur-evac | DSTC-28S | Catéter torácico blando recto de 28 Fr |
| Teleflex / Pleur-evac | DRAC-28S | Catéter torácico blando de ángulo recto de 28 Fr | |
| Teleflex / Pleur-evac | DTRC-28S | Catéter torácico con trocar de 28 Fr | |
| Bloqueador bronquial | Cook Medical | C-AEBS-9.0-65-SPH-AS | Bloqueador endobronquial Arndt, 9,0 Fr, 65 cm, con balón esférico |
| Pinzas de Cadiere | Intuitive Surgical | 471049 | Pinzas EndoWrist de 8 mm tipo Cadiere |
| Plataforma Da Vinci Xi | Intuitive Surgical | Modelo IS4000 | Plataforma quirúrgica robótica multipuerto; Xi |
| Drenaje plano Jackson-Pratt | Cardinal Health / Jackson-Pratt | SU130-1309 | Drenaje plano de silicona de 10 mm × 20 cm, perforado ¾, sin trocar |
| Pinzas bipolares Maryland | Intuitive Surgical | 471172 | Pinzas bipolares EndoWrist de 8 mm tipo Maryland |
| Tijeras curvas monopolares (Hot Shears) | Intuitive Surgical | 470179 | Tijeras curvas monopolares EndoWrist de 8 mm |
| Plataforma de monitoreo NIM | Medtronic Xomed | NIM4CM01 | Consola NIM Vital 4.0 |
| Tubo endotraqueal NIM EMG | Medtronic Xomed | 8229706 | ETT reforzado NIM EMG, diámetro interno 6,0 mm |
| Obturador óptico/sin hoja | Intuitive Surgical | 470359 | Obturador óptico sin hoja de 8 mm |
| Cámara robótica | Intuitive Surgical | 470057 | Endoscopio Plus de 8 mm, 30° |
| Puerto/cánula robótica, 12 mm | Intuitive Surgical | 470375 | Cánula de 12 mm para grapadora, 100 mm |
| Puerto/cánula robótica, 8 mm | Intuitive Surgical | 470002 | Cánula estándar da Vinci Xi de 8 mm |
| Agente hemostático SURGICEL Original | Ethicon / Johnson & Johnson MedTech | 1953 | 2" × 3" en celulosa regenerada oxidada |
| Pinza fenestrada Tip-Up | Intuitive Surgical | 470347 | Pinza fenestrada EndoWrist Tip-Up de 8 mm |
| 8229707 | ETT reforzado NIM EMG, diámetro interno 7,0 mm | ||
| 8229708 | ETT reforzado NIM EMG, diámetro interno 8,0 mm | ||
| NIM4CPB1 | Interfaz para paciente NIM Vital 4.0 | ||
| C-AEBS-9.0-78-SPH-AS | Bloqueador endobronquial Arndt, 9,0 Fr, 78 cm, con balón esférico | ||
| 470056 | Endoscopio Plus de 8 mm, 0° |
Referencias
- Casella C, Pata G, Cappelli C, Salerni B. Preoperative predictors of sternotomy need in mediastinal goiter management. Head Neck. 2010;32(9):1131-5.
- Sanders LE, Rossi RL, Shahian DM, Williamson WA. Mediastinal goiters: the need for an aggressive approach. Arch Surg. 1992;127(5):609-13.
- Mercante G et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 2011;33(6):792-9.
- Raffaelli M et al. Substernal goiters: incidence, surgical approach, and complications in a tertiary care referral center. Head Neck. 2011;33(10):1420-5.
- Pieracci FM, Fahey TJ. Substernal thyroidectomy is associated with increased morbidity and mortality as compared with conventional cervical thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2007;205(1):1-7.
- Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Disruption and infection of median sternotomy: a comprehensive review. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21(5):831-9.
- Kaul P. Sternal reconstruction after post-sternotomy mediastinitis. J Cardiothorac Surg. 2017;12(1):94.
- Singh K, Anderson E, Harper JG. Overview and management of sternal wound infection. Semin Plast Surg. 2011;25(1):25-33.
- Gupta P et al. Video assisted thoracoscopic thyroidectomy for retrosternal goitre. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96(8):606-8.
- Wang R et al. Modified subxiphoid approach for surgical resection of a retrosternal goiter. Front Surg. 2022;9:923389.
- Catelli C et al. Robot-assisted (RATS) versus video-assisted (VATS) lobectomy: a monocentric prospective randomized trial. Eur J Surg Oncol. 2023;49(12):107256.
- Piccioni G et al. Combined cervicotomy and robot-assisted surgical approach for intrathoracic thyroid goiter: a case series. Innovations (Phila). 2024;19(3):311-4.
- Chen KA, Perrotti G, Evans NR, Willis AI. A minimally-invasive approach to substernal goiter and posterior mediastinal mass. ACS Case Reviews in Surgery. 2019;2(4):1-5.
- Bodner J et al. Robotic resection of an ectopic goiter in the mediastinum. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005;15(4):249-51.
- Wadhavkar N, Kontopidis I, Bollig C. Transcervical and robotic-assisted thoracoscopic resection of a substernal goiter. BMJ Case Rep. 2022;15(10):e250953.
- Al-Mufarrej F et al. Novel thoracoscopic approach to posterior mediastinal goiters: report of two cases. J Cardiothorac Surg. 2008;3:55.
- Amore D et al. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 2018;10(3):E199-202.
- Chihara RK, Liu J, Patel SG, Sancheti M. Robotic-assisted retrosternal thyroidectomy [video]. CTSNet; 2019 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.7877909.v1.
- Jett GK, Nguyen AB, McNamara WF, Cignoni CB. Hybrid total thyroidectomy and robotic-assisted excision of a substernal multinodular goiter [video]. CTSNet; 2023 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.24514264.v1.
- Cohen JP. Substernal goiters and sternotomy. Laryngoscope. 2009;119(4):683-8.
- Grainger J et al. The surgical approach to retrosternal goiters: the role of computerized tomography. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(6):849-51.
- Song Y et al. Review on risk factors, classification, and treatment of sternal wound infection. J Cardiothorac Surg. 2023;18(1):184.
- Sheetz KH, Claflin J, Dimick JB. Trends in the adoption of robotic surgery for common surgical procedures. JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1918911.