Comparación de la eficacia y seguridad entre las pastillas de misoprostol vaginal y el inserto de dinoprostone para inducción del parto en un estudio piloto

Resumen

Este estudio piloto compara el inserto vaginal de misoprostol y dinoprostone para la inducción del parto en mujeres multiparos con cuello uterino desfavorable. Las tasas de parto vaginal a 24 horas fueron comparables, mientras que el misoprostol mostró menor uso de tocolíticos y menor tasa de líquido amniótico tintado con meconio con una seguridad similar.

Resumen

Comparar la eficacia y seguridad de las pastillas vaginales de misoprostol de 25 μg frente al inserto de liberación controlada de dinoprostone para inducción del parto en mujeres multiparas con cuello uterino desfavorable. Este estudio piloto de cohorte monocéntrico incluyó una cohorte prospectiva de misoprostol (n = 23) y un control histórico retrospectivo de dinoprostone (n = 26). Las participantes fueron mujeres pluriparas a término con embarazos únicos, presentación cefálica, puntuación Bishop < 6 y sin contraindicaciones para parto vaginal. Los resultados primarios fueron la tasa de parto vaginal a 24 horas y el uso tocolítico determinado por el clínico para la taquisístole uterina. Los resultados secundarios incluyeron tasa de cesáreas, líquido amniótico tintido con meconio, hemorragia posparto y resultados neonatales. Las tasas de parto vaginal a 24 horas fueron similares entre grupos (82,6% frente a 80,8%, p = 0,840). El grupo misoprostol tuvo un uso significativamente menor de tocolíticos (8,7% frente a 38,5%, p = 0,037) y menor incidencia de líquido amniótico tintido con meconio (4,3% frente a 23,1%, p = 0,037). Las tasas de cesáreas fueron del <5% en ambos grupos (4,3% frente a 3,8%, p = 1,000). No se observaron diferencias significativas en la hemorragia posparto ni en los resultados neonatales. Las tabletas vaginales de misoprostol de 25 μg alcanzaron tasas de parto vaginal comparables en 24 horas a las de la dinoprostone, con un uso reducido de tocolíticos en esta cohorte piloto.

Introducción

La inducción del parto en el tercer trimestre se refiere al inicio de las contracciones uterinas antes del inicio espontáneo del parto, mediante intervenciones farmacológicas u otras para lograr el parto. Según estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente entre el 20 y el 25 % de las mujeres embarazadas en todo el mundo requieren un parto inducido para completar el^{parto 1,2}. Un factor clave para la inducción exitosa es el grado de madurez cervical. Más del 50% de las mujeres embarazadas sometidas a inducción presentan un cuello uterino desfavorable, definido como una puntuación de Bishop inferior a 6, lo que requiere intervenciones para promover la maduración^{cervical 3}. A nivel internacional, los métodos más utilizados para la maduración cervical incluyen preparaciones vaginales de prostaglandinas (por ejemplo, misoprostol, dinoprostone) y métodos mecánicos como catéteres con balón cervical y catéter^{de Foley 4,5}. El balón de catéter de Foley es un método mecánico de maduración cervical ampliamente utilizado con un perfil de seguridad favorable y ha sido comparado con la dinoprostone en varios estudios^clínicos.

Tras la implementación de las políticas de dos y tres hijos, las mujeres multiparas representan ahora aproximadamente el 53,9% de los embarazos en^China. Esta población suele presentarse con mayores riesgos obstétricos, incluyendo una mayor prevalencia de comorbilidades y traumatismos previos en el parto. Aunque la guía china de 2024 sobre maduración cervical e inducción del parto recomienda comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg, solo aconseja que 'se debe tener precaución antes de administrarla' en mujeres multiparas y no ofrece recomendaciones específicas adaptadas a la paridad. Esta brecha subraya la necesidad de evidencias centradas en mujeres multiparas en el contexto chino.

Las prostaglandinas facilitan el parto mediante mecanismos duales. Primero, se lograron la degradación de fibras de colágeno y el ablandamiento cervical estimulando el tejido conectivo cervical para liberar colagénasa y elastasa. En segundo lugar, las contracciones uterinas se indujeron al aumentar la actividad de la miosina en la cadena ligera quinasa mediante el incremento de las concentraciones intracelulares de calcio libre en los miocitos^{uterinos 8}. El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1 (PGE1), mientras que la dinoprostone es una prostaglandina E2 (PGE2) que se encuentra de forma natural. Una revisión sistemática reciente de Cochrane, que incluyó 39 ensayos controlados aleatorizados con más de 8000 participantes, no encontró diferencias significativas entre ambos agentes en cuanto a tasas de cesárea (odds ratio OR] = 0,94; intervalo de confianza [IC]: 0,84–1,05) o la incidencia de taquisístole uterina (OR = 1,21; IC 95%: 0,91–1,60)⁹.

Sin embargo, estudios previos a menudo no han logrado estratificar los resultados por paridad, y en China el misoprostol se ha administrado rutinariamente de forma intravaginal subdividiendo comprimidos orales de 200 μg para obtener una dosis más baja. Este uso fuera de indicación está asociado con desafíos en la precisión de la dosis y con una estabilidad^{comprometida del fármaco 10}. Con la reciente introducción de comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg producidos localmente en China, ahora existe una formulación estandarizada específica para obstetricia. La aprobación de una formulación en el indicio no confiere inherentemente una eficacia o seguridad superior en comparación con un uso off-label con dosis adecuadas, y se necesitan datos comparativos para confirmar las ventajas clínicas. Las principales guías internacionales, incluidas las del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, y la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS, recomiendan una dosis intravaginal de misoprostol de 25 μg como régimen preferido para la inducción del parto^{a tiempo 11,12}. La Guía sobre la Maduración Cervical e Inducción del Parto durante el Tercer Trimestre del Embarazo (2024), emitida por la Asociación Médica China, también respalda el uso de comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg. Sin embargo, para las mujeres con multáparas, la guía solo indica que 'se debe tener precaución antes de administrar', sin proporcionar recomendaciones clínicas^{específicas 5}. Aunque varios ensayos aleatorizados y metaanálisis han comparado misoprostol y dinoprostone para la inducción del parto en poblaciones obstétricas generales, pocos estudios se han centrado específicamente en mujeres multiparas con cuello uterino desfavorable, y rara vez se reportan resultados estratificados por paridad. Además, hay una escasez de datos reales sobre la recién introducida pastilla vaginal obstétrica específica de misoprostol de 25 μg en mujeres multiparas chinas.

Por ello, el estudio pretende abordar esta carencia proporcionando datos comparativos preliminares sobre la eficacia y seguridad en este subgrupo poco estudiado pero cada vez más común. Estos datos son piloto y generan hipótesis, y tienen como objetivo informar futuras evaluaciones aleatorizadas de mayor envergadura. El estudio pretende comparar la eficacia y seguridad de las pastillas vaginales de misoprostol de 25 μg frente a los supositorios vaginales de dinoprostone para la maduración cervical en mujeres pluriparas a término con embarazos únicos y un cuello uterino desfavorable, proporcionando así una referencia para la práctica clínica.

Protocolo

Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de ética del New Century Women's and Children's Hospital (Aprobación: 2024LLSC2106). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Un diagrama de flujo de estudio se presenta en la Figura 1. Todos los materiales, equipos y software utilizados en este estudio se detallan en la Tabla de Materiales.

Declaración de novedad de los resultados del estudio
Este estudio piloto es el primer estudio clínico real centrado en comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg producidos localmente, específicamente para mujeres multíparas con cuello uterino desfavorable en China. Cubre la carencia de evidencia de las directrices, que solo proporciona una advertencia vaga para los multiparáteros sin recomendaciones específicas. Además, se verificó que las tabletas vaginales estandarizadas de misoprostol de 25 μg logran una tasa de parto vaginal comparable en 24 horas a la dinoprostone, reduciendo significativamente la necesidad de tocólisis y la incidencia de líquido amniótico tintido con meconio, proporcionando nueva evidencia clínica de alto nivel para una estrategia individualizada de inducción del parto en la población multipara. Además, evita el riesgo de inexactitud de la dosis asociado a la división de tabletas fuera de indicación y proporciona una referencia práctica para la práctica clínica obstétrica nacional y para los ensayos aleatorizados a gran escala posteriores.

Población estudiada
Se trató de un estudio piloto de cohorte monocéntrico que incorporaba datos tanto prospectivos como retrospectivos. La cohorte prospectiva incluía a 23 mujeres pluriparas a término con embarazos únicos, indicaciones para inducción del parto y un cuello uterino desfavorable, que fueron ingresadas en el Departamento de Obstetricia del Hospital de Mujeres y Niños de Nuevo Siglo de Pekín entre mayo de 2024 y mayo de 2025. Estas pacientes recibieron comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg para la maduración cervical y formaban parte del grupo experimental. El grupo control fue seleccionado retrospectivamente e incluyó a 26 mujeres multiparas que habían sido inducidas por el parto utilizando supositorios vaginales de dinoprostone de liberación sostenida en el mismo hospital durante el periodo correspondiente en 2023. Dentro de cada periodo de tiempo, los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión se incluían consecutivamente. No se produjeron cambios importantes en los protocolos hospitalarios entre 2023 y 2024–2025, según confirman los registros institucionales. La decisión de no utilizar un grupo control concurrente de dinoprostone, que fue motivada por el cambio en la práctica institucional tras la introducción de la pastilla vaginal de misoprostol de 25 μg y su respaldo en las guías nacionales, lo que hizo que el uso rutinario de dinoprostone, fuera poco común en pacientes comparables. Este estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital. Todos los participantes en la cohorte prospectiva de misoprostol proporcionaron su consentimiento informado por escrito tras recibir información detallada sobre los procedimientos médicos implicados en la inducción del parto. Para la cohorte retrospectiva de dinoprostone, el comité de ética concedió una exención de consentimiento informado porque el estudio implicaba análisis anonimizado de historiales médicos existentes y representaba un riesgo mínimo para los participantes. Todos los análisis se realizaron utilizando análisis de casos completos debido al diseño observacional de la cohorte y a la ausencia de datos clave ausentes.

Criterios de inclusión
Las participantes eran elegibles para inclusión si cumplían los siguientes criterios: embarazo único con presentación cefálica; mujeres multiparos con antecedentes de 1 o 2 partos previos; edad gestacional ≥37 semanas; indicación para inducción del parto sin inicio espontáneo de parto y puntuación Bishop <6; ausencia de contraindicaciones para la inducción del parto o parto vaginal; y la disponibilidad de datos clínicos completos. Según la Guía de Maduración y Inducción del Parto durante el Tercer Trimestre del Embarazo (2024)⁵, las indicaciones para la inducción del parto incluyeron embarazo postérmino (≥41 semanas), volumen anormal de líquido amniótico (oligohydramnios o polihidramnios), movimiento fetal anormal, diabetes mellitus gestacional, trastornos hipertensivos durante el embarazo, restricción del crecimiento fetal y colestasis intrahepática durante el embarazo.

Criterios de exclusión
Los criterios de exclusión incluyeron muerte fetal intrauterina, inducción del parto por anomalías letales fetales, comorbilidades o complicaciones maternas que impidieron el parto vaginal, antecedentes de cicatrices uterinas o laceraciones cervicales, infecciones del tracto genital como vaginitis, puntuación de Bishop ≥ 6, asma, glaucoma, uso de catéteres con balón cervical (solos o en combinación) para la maduración cervical y antecedentes de 3 o más partos previos.

Cálculo del tamaño de la muestra
Según la literatura anterior, la tasa de parto vaginal en 24 horas con dinoprostone es aproximadamente del 75–85%¹³. Asumiendo una tasa comparable en el grupo de misoprostol y empleando un diseño de no inferioridad con un α unilateral de 0,05, un β de 0,20 y un margen de no inferioridad de −15%, el tamaño mínimo de muestra requerido por grupo se calculó en 20 usando PASS 15,0. Teniendo en cuenta una tasa de deserción del 10%, se planificó la inclusión de al menos 22 participantes en cada grupo. El margen de no inferioridad de −15% se eligió de forma pragmática, basándose en informes previos del 75–85%¹³, y en el juicio de los clínicos de la institución respecto a la mayor diferencia clínicamente aceptable que aún apoyaría el uso de misoprostol si existieran otras ventajas (por ejemplo, coste y disponibilidad). Se reconoce que este margen no se derivó de un consenso formal y debe interpretarse con cautela. El cálculo del tamaño de la muestra se basó en el objetivo principal de eficacia (tasa de parto vaginal a 24 horas). Este estudio fue diseñado como un estudio piloto con una muestra pequeña para generar una hipótesis para futuras investigaciones a gran escala.

Grupo de misoprostol
Las participantes del grupo experimental recibieron comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg para la maduración cervical. El protocolo de administración siguió las recomendaciones de las directrices¹¹ de ACOG y la "Guía de maduración cervical e inducción del parto durante el tercer trimestre del embarazo (2024^)". Antes de la administración, se confirmó el monitoreo reactivo de la frecuencia cardíaca fetal, se vació la vejiga y se realizó la desinfección perineal. A continuación, se administró una pastilla de misoprostol de 25 μg en el fórnix vaginal posterior. Según la actividad uterina, se permitían dosis repetidas de 25 μg cada 6 horas, con un máximo de 3 dosis (dosis total < 75 μg). Si el parto espontáneo no se produjo tras 3 dosis, en casos de rotura prematura de membranas durante la administración, o cuando la puntuación de Bishop alcanzó ≥ 6, el parto se indujo con oxitocina intravenosa. Se mantuvo un intervalo mínimo de más de 4 horas entre la dosis final de misoprostol y la iniciación de la oxitocina.

Grupo de la dinoprostone
Los participantes del grupo control recibieron supositorios vaginales de dinoprostone de liberación sostenida (detallados en la Tabla de Materiales). La administración se llevó a cabo según la "Guía de Maduración del Cuello Cervical e Inducción del Parto durante el Tercer Trimestre del Embarazo (2024)"⁵. Tras la desinfección perineal, el supositorio se colocó profundamente en el fórnix vaginal posterior y se giró 90° hasta una posición transversal. El supositorio se conservó hasta 24 horas. Si el parto espontáneo no había comenzado tras la extirpación, o si se produjo rotura prematura de membranas durante el tratamiento sin el inicio de contracciones regulares, la inducción del parto se inició mediante oxitocina intravenosa. Se aseguró un intervalo mínimo de 30 minutos entre la retirada del inserto y la administración de oxitocina.

Protocolo de administración de oxitocina
La oxitocina se administró conforme a las directrices¹¹ de la ACOG: la tasa inicial de infusión fue de 2 mU/min, con aumentos incrementales de 2 mU/min cada 30 minutos, hasta un máximo de 20 mU/min. Si el parto no comenzaba dentro de las 12 horas posteriores a la infusión de oxitocina, el intento de inducción se cancelaba.

Manejo de la taquisístole uterina
La taquisistole uterina se definió como más de 5 contracciones en una ventana de 10 minutos, que persisten durante más de 20 minutos. Los procedimientos de manejo incluyeron monitorización inmediata de la frecuencia cardíaca fetal y exploración vaginal. En la cohorte prospectiva de misoprostol, se revisaron los trazos de actividad uterina según el protocolo para identificar la taquisístole. En el grupo retrospectivo de la dinoprostone, los trazos estandarizados no se archivaron de forma uniforme; Por lo tanto, la administración tocolítica registrada en el gráfico se informa como un resultado clínico pragmático en lugar de una medición objetiva de la frecuencia de la taquisístole. No existió un registro electrónico o en papel sistemático de la taquisistólice uterina objetivamente definida (>5 contracciones/10 min durante >20 min) para todos los participantes de ambas cohortes. Por ello, la hiperestimulación uterina se evaluó utilizando el proxy del requisito clínico para la administración tocolítica combinado con el cumplimiento de la definición de taquisístole. En el grupo de la dinoprostone, se retiró el supositorio vaginal; En el grupo del misoprostol, cualquier fragmento residual de fármaco se extraía manualmente. Si la taquisístole persistía, se administraban 2,5 g de sulfato de magnesio como un empuje intravenoso lento durante más de 10 minutos. Si era necesario, se añadió nifedipina oral (10 mg) para suprimir aún más la actividad uterina. El momento de la administración tocolítica no fue documentado sistemáticamente en la cohorte retrospectiva, por lo que la comparación entre grupos del momento de inicio de la taquisístola no fue factible.

Medidas de resultado
Resultados principales: tasa de parto vaginal en un plazo de 24 horas tras la administración del medicamento y uso de tocolíticos uterinos (sulfato de magnesio y/o nifedipina) como un indicador clínico pragmático de taquisístoles uterinas significativas. La taquisistole uterina se definió como más de 5 contracciones en una ventana de 10 minutos, que persisten durante más de 20 minutos. Sin embargo, debido a la documentación retrospectiva incompleta de esta definición estricta, el uso de tocolíticos fue seleccionado como el indicador más consistentemente disponible en ambas cohortes y se informa como un resultado clínico en lugar de una medida directa de taquisístole.

Resultados secundarios: tasa de cesárea, tiempo desde la administración del medicamento hasta el inicio del parto activo (definido como dilatación cervical ≥3 cm con contracciones uterinas regulares), tiempo desde la administración del fármaco hasta el parto, duración desde el inicio del parto activo hasta el parto, uso de tocolíticos uterinos (sulfato de magnesio y/o nifedipina), uso de oxitocina, pérdida de sangre posparto estimada, incidencia de líquido amniótico tintado con meconio, y resultados neonatales (incluyendo peso al nacer, parámetros de gases sanguíneos de la arteria umbilical, puntuaciones Apgar y tasa de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales [UCIN]).

Evaluación de la puntuación Bishop: La puntuación Bishop se evaluó en 3 puntos: línea base, 6 horas tras la administración y 12 horas después de la administración.

Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS 23.0 (detallado en la Tabla de Materiales). Para variables continuas con distribución normal, los datos se presentan como media ± desviación estándar (x̄ ± s), y se realizaron comparaciones entre grupos utilizando la prueba t de muestras independientes. Para datos continuos no distribuidos de forma normal, los resultados se expresan como mediana (rango intercuartílico, IQR). Se realizaron comparaciones utilizando la prueba Mann–Whitney U. Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes (n [%]), realizándose comparaciones entre grupos mediante la prueba del chi-cuadrado (χ²) o la prueba exacta de Fisher. Las diferencias entre grupos se reportan como diferencias de riesgo con IC del 95% para los resultados categóricos. Se utilizó un modelo binario de regresión logística como análisis exploratorio para identificar factores asociados al uso de tocolíticos uterinos, y se calcularon OR con IC del 95%. Se consideró estadísticamente significativo un valor p <0,05.

Resultados

Características básicas
Un total de 23 participantes fueron inscritos prospectivamente en el grupo de misoprostol (experimental), y 26 participantes fueron incluidos retrospectivamente en el grupo de dinoprostone (control). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos en edad materna, gravidez, paridad, índice de masa corporal (IMC) antes del embarazo, IMC previo al parto, intervalo desde el último parto, edad gestacional en el momento del parto, peso al nacer del neonato anterior o puntuación de Bishop antes de la inducción (todos p > 0,05), lo que indica una buena comparabilidad basal entre ambos grupos (Tabla 1).

Resultados principales
Las tasas de parto vaginal a 24 horas fueron altas y comparables entre ambos grupos: 82,61% en el grupo de misoprostol y 80,77% en el grupo de dinoprostone (diferencia de riesgo 1,8%, IC 95% -16,4% a 20,1%, p = 0,840). Sin embargo, el uso de tocolíticos uterinos fue significativamente menor en el grupo de misoprostol en comparación con el grupo de dinoprostone (8,70% frente a 38,46%, diferencia de riesgo -29,8%, IC 95% -54,7% a -4,9%, p = 0,037). Cabe destacar que ningún participante del grupo de misoprostol requirió el uso combinado de sulfato de magnesio y nifedipina, mientras que el 19,23% de los del grupo de dinoprostone sí lo hizo (p = 0,053) (Tabla 2).

Resultados secundarios
Modo de parto y duración del trabajo
Las tasas de cesáreas fueron igualmente bajas en ambos grupos (4,35% en el grupo de misoprostol frente a 3,85% en el grupo de dinoprostone, p = 1,000). Un caso en cada grupo requirió cesárea intraparto: un paciente con infección intrauterina en el grupo misoprostol y desaceleraciones recurrentes del corazón fetal en un paciente en el grupo de dinoprostone. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos en el tiempo desde la administración del medicamento hasta el inicio del parto activo (9,09 ± 6,63 frente a 7,87 ± 7,14 h; p = 0,540), el tiempo desde la administración del medicamento hasta el parto (14,69 ± 7,81 frente a 12,98 ± 8,26 h; p = 0,476), ni la duración desde el inicio del parto activo hasta el parto (5,40 ± 3,67 frente a 5,56 ± 3,69 h; p = 0,880). El aumento de oxitocina fue necesario en el 4,35% (n = 1) de las mujeres del grupo con misoprostol y en el 11,54% (n = 3) en el grupo de dinoprostone (prueba exacta de Fisher; p = 0,612) (Tabla 2). Entre los 22 partos vaginales del grupo con misoprostol, el 50,00% ocurrió entre las 12 y 24 horas tras la administración, y el 27,27% entre las 6 y 12 horas, sumando un 77,27% en 6 y 24 horas. En contraste, el tiempo de parto vaginal en el grupo de la dinoprostone (n = 25) se distribuyó de forma más variable (Tabla suplementaria 1).

Administración de medicamentos
En el grupo de misoprostol, 14 participantes (60,87%) requirieron solo una dosis, mientras que 9 participantes (39,13%) requirieron 2 dosis. Ningún paciente necesitó una tercera dosis. En cambio, todos los pacientes del grupo de dinoprostone recibieron un único supositorio de liberación sostenida.

Resultados maternos y neonatales
En esta cohorte piloto, la incidencia observada de líquido amniótico tintido con meconio fue menor en el grupo con misoprostol en comparación con el grupo de dinoprostone (4,35% frente a 23,08%, diferencia de riesgo -18,8%, IC 95% -35,9% a -1,6%, p = 0,037); Sin embargo, esta diferencia se basa en pequeños números absolutos de eventos (1 frente a 6 casos) y puede deberse al azar, variaciones en la práctica clínica o documentación, por lo que debe interpretarse con extrema precaución. Los dos grupos no mostraron diferencias significativas en la pérdida de sangre posparto (mediana [IQR]: grupo misoprostol 300 [250–380] mL vs grupo dinoprostone 300 [220–300] mL; p = 0,446, test de Mann–Whitney U), peso neonatal al nacer (3500,87 ± 330,63 g frente a 3513,08 ± 402,50 g; p = 0,909), ni en parámetros de gases sanguíneos de la arteria umbilical, incluyendo pH, exceso de base y niveles de lactato. Además, no hubo casos de traumatismo perineal grave, desprendimiento placentario, asfixia neonatal, puntuaciones de Apgar < 7 a 1 minuto, ni ingresos en la UCIN en ninguno de los grupos (Tabla 3).

Análisis de factores asociados al uso de tocolíticos uterinos
Se realizó un análisis de regresión logística binaria como análisis exploratorio para identificar factores que influyen en el uso de tocolíticos uterinos. La variable dependiente fue el uso tocolítico (sí/no), y se incluyeron las siguientes variables independientes: edad materna, edad gestacional, IMC previo al embarazo, IMC previo al parto, indicación para inducción, puntuación inicial de Bishop y tipo de agente inductivo. El análisis reveló que solo el tipo de agente inductor se asoció significativamente con el uso de tocolíticos. Específicamente, los participantes del grupo de dinoprostone tenían 6,56 veces más probabilidades de necesitar tocolíticos en comparación con los del grupo de misoprostol (OR = 6,56; IC 95% = 1,27–33,92, p = 0,025). El modelo de regresión logística demostró una calibración aceptable según la prueba de Hosmer–Lemeshow (χ² = 3,476; df = 8; p = 0,9011). Sin embargo, la prueba omnibus de coeficientes del modelo no fue estadísticamente significativa (χ² = 11,234; df = 6; p = 0,081). El modelo tenía una Cox & Snell^{R 2} de 0,215 y una Nagelkerke^{R 2} de 0,329, lo que indicaba una potencia explicativa moderada. Sin embargo, dado que solo se realizaron 2 administraciones tocolíticas en el grupo de misoprostol, las estimaciones de regresión logística son muy inestables e imprecisas, por lo que este análisis debe interpretarse como solo exploratorio (Tabla 4).

DISPONIBILIDAD DE DATOS:
Todos los datos generados o analizados durante este estudio se incluyen en este artículo como archivos suplementarios llamados Raw Data 1 y Raw Data 2.

Figura 1: El diagrama de flujo. Este diagrama ilustra el diseño del estudio, la inscripción de participantes, la agrupación, las intervenciones y las evaluaciones de resultados para el estudio piloto que compara comprimidos vaginales de misoprostol 25 μg y inserto de dinoprostone para la inducción del parto. La notación "q6h" denota "cada 6 horas". Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Variable	Grupo de misoprostol (n = 23)	Grupo de la dinoprostona (n = 26)	Valor t/χ²	valor p
Edad (años)	33.39 ± 3.66	34.23 ± 3.41	0.826	0.42
Gravidez	2,74 ± 0,94	2,85 ± 1,06	0.381	0.7
Paridad	1,09 ± 0,28	1.08 ± 0.27	0.127	0.89
IMC previo al embarazo (kg/m²)	21,74 ± 3,90	22.21 ± 3.64	0.434	0.66
IMC previo al parto (kg/m²)	27.01 ± 3.48	27.45 ± 3.08	0.467	0.64
Intervalo desde la última entrega (años)	6.24 ± 3.51	5.42 ± 2.34	0.97	0.34
Edad gestacional al momento del parto (semanas)	39.59 ± 1.14	39,95 ± 0,93	1.231	0.22
Peso al nacer del neonato anterior (g)	3425.87 ± 291.71	3347.69 ± 320.43	0.891	0.44
Puntuación Bishop previa a la inducción	3,43 ± 0,92	3.08 ± 0.83	1.404	0.15

Tabla 1: Características base de los dos grupos. Esta tabla presenta las características demográficas y clínicas de referencia de los participantes en el grupo con misoprostol (n = 23) y en el grupo de dinoprostone (n = 26), incluyendo edad materna, edad gestacional, IMC, recuento previo de partos, puntuación de Bishop e indicaciones de inducción del parto. Los datos se presentan como media ± SD o n (%). Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando una prueba t de muestras independientes o una prueba de qui-cuadrado. Se consideró que un valor p > 0,05 no era estadísticamente significativo. Abreviaturas; IMC = índice de masa corporal; DE = desviación estándar.

Variable	Grupo de Misoprostol	Grupo Dinoprostone	Estadística	valor p
Tiempo desde la administración hasta el trabajo activo (h)	9.09 ± 6.63	7.87 ± 7.14	t = 0,615	0.540
Tiempo desde la administración hasta la entrega (h)	14.69 ± 7.81	12.98 ± 8.26	t = 0,741	0.476
Tiempo desde el parto activo hasta el parto (h)	5.40 ± 3.67	5,56 ± 3,69	t = 0,151	0.880
Parto vaginal en un plazo de 24 horas (n[%])	19 (82.61)	21 (80.77)	χ² = 0.027	0.840
RD (IC 95%)	1,8% (-16,4% frente a 20,1%)	—	—	—
Uso de tocolíticos uterinos (n[%])	2 (8.70)	10 (38.46)	χ² = 5.831	0.037
RD (IC 95%)	-29,8% (-54,7% frente a -4,9%)	—	—	—
Uso de sulfato de magnesio como monoterapia (n[%])	2 (8.70)	5 (19.23)	—	0.424*
Uso combinado de sulfato de magnesio y nifedipina (n[%])	0 (0.00)	5 (19.23)	—	0.053*
Uso de oxitocina (n[%])	1 (4.35)	3 (11.54)	—	0.612*

Tabla 2: Comparación de la duración del parto y las intervenciones de actividad uterina entre los grupos de misoprostol y dinoprostone. Esta tabla muestra los resultados principales del estudio, incluyendo la tasa de parto vaginal a 24 horas y la tasa de uso de tocolíticos, para los grupos del misoprostol y el grupo de dinoprostone, con comparaciones estadísticas entre grupos. Los datos se presentan como media ± SD o n (%). *p-valores se calcularon usando la prueba exacta de Fisher. Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando una prueba t de muestras independientes o una prueba de qui-cuadrado. Abreviaturas; DE = desviación estándar; h = horas.

Variable	Grupo de misoprostol n = 23 Media ± DS (IC 95%)	Grupo de la dinoprostonea n = 26 Media ± DE (IC 95%)	Estadística	valor p
Pérdida de sangre posparto (mL)	300 (250–380) [mediana (IQR)]	300 (220–350) [mediana (IQR)]	Z = 0,77	0.446#
pH de la arteria umbilical	7.32 ± 0.05 (7.30–7.34)	7.33 ± 0.09 (7.30–7.36)	t = 0,493	0.327
Arteria umbilical BE (mmol/L)	1 (4.35)	-3,58 ± 2,29 (-4,46–2,70)	t = 0,436	0.663
Lactato de la arteria umbilical (mmol/L)	2,82 ± 0,88 (2,46–3,18)	2,93 ± 1,54 (2,34–3,52)	t = 0,307	0.758
Peso neonatal al nacer (g)	3500,87 ± 330,63 (3365,75–3635,99)	3513,08 ± 402,50 (3358,36–3667,80)	t = 0,115	0.909
Líquido amniótico tintido con meconio (n[%])	1 (4.35)	6 (23.08)	—	0.037*
RD (IC 95%)	-18,8% (-35,9% a -1,6%)	—	—	—
Laceración perineal grave (n[%])	0 (0.00)	0 (0.00)	—	—
Desprendimiento placentario (n[%])	0 (0.00)	0 (0.00)	—	—
Asfixia neonatal (n[%])	0 (0.00)	0 (0.00)	—	—
Apgar 1-min <7 (n[%])	0 (0.00)	0 (0.00)	—	—
Ingreso en la UCI neonatal (n[%])	0 (0.00)	0 (0.00)	—	—

Tabla 3: Comparación de los resultados maternos y neonatales entre los grupos de misoprostol y dinoprostone. Esta tabla resume los resultados de los estudios secundarios, incluyendo la tasa de cesáreas, la incidencia del líquido amniótico colorido con meconio, la tasa de hemorragias posparto y los resultados neonatales, para los dos grupos de estudio. Los datos se presentan en media ± DE (IC 95%) o n (%). *p-valores se calcularon usando la prueba exacta de Fisher. La pérdida de sangre posparto se presenta como mediana (rango intercuartíl, IQR) y se compara mediante la prueba U de Mann–Whitney. Abreviaturas; DE = desviación estándar; IC = intervalo de confianza; BE = exceso base; UCI neonatal = unidad de cuidados intensivos neonatales.

Variable	Valor B	SE	Wald χ²	Valor p	O	IC 95%
Edad	0.082	0.112	0.535	0.465	1.085	0.871–1.352
Edad gestacional	-0.241	0.385	0.392	0.531	0.786	0.370–1.670
IMC previo al embarazo	0.098	0.124	0.624	0.43	1.103	0.865–1.406
IMC previo al parto	-0.075	0.148	0.257	0.612	0.928	0.694–1.241
Puntuación inicial de alfil	-0.356	0.425	0.702	0.402	0.7	0.304–1.611
Agente de inducción (dinoprostone = 1)	1.881	0.842	4.991	0.025	6.56	1.268–33.920
Estadísticas de ajuste de modelos
Prueba omnibus de coeficientes de modelo			11.234	0.081		df = 6
Test de Hosmer–Lemeshow			3.476	0.9011		df = 8
Cox & Snell R²					0.215
Nagelkerke R²					0.329

Tabla 4: Análisis exploratorio de regresión logística multivariable de factores asociados al uso de tocolíticos uterinos. Esta tabla presenta los resultados de un análisis exploratorio de regresión logística multivariable que evalúa factores asociados al uso de tocolíticos uterinos. Se muestran razones de probabilidades (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Debido al bajo número de eventos tocolíticos, las estimaciones de regresión son inestables y deben interpretarse como exploratorias únicamente.

Tabla suplementaria 1: Momento de parto vaginal de los grupos misoprostol y dinoprostone. Los datos se presentan como n (%). Distribución del tiempo desde la administración del medicamento hasta el parto vaginal entre las mujeres que lograron un parto vaginal exitoso en cada grupo. Abreviaturas; h = horas. Por favor, haga clic aquí para descargar este archivo.

Datos en bruto 1: Datos en bruto utilizados en este estudio.

Datos en bruto 2: Datos en bruto utilizados en este estudio.

Discusión

Este estudio piloto es el primero en informar datos del mundo real sobre el uso de comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg producidos en China en mujeres multiparas en China. Los resultados demuestran que la tasa de parto vaginal en 24 horas en el grupo misoprostol alcanzó el 82,6%, comparable a la tasa del 80,8% observada en el grupo con dinoprostone. Ambas tasas superaron el umbral clínicamente esperado del 80%, indicando una eficacia favorable. Más importante aún, la incidencia del uso de tocolíticos en el grupo misoprostol fue solo del 8,7%, significativamente inferior al 38,5% observado en el grupo de dinoprostone. Además, ningún participante del grupo de misoprostol necesitó terapia tocolítica combinada, lo que pone de manifiesto una posible ventaja de seguridad en esta población. Estos hallazgos preliminares generan hipótesis debido al pequeño tamaño de la muestra y las bajas tasas de eventos, y se requieren estudios más extensos para confirmar esta señal.

Un estudio previo comparó los resultados de la inducción del parto con misoprostol oral en primiparas y^{multiparas 13}. Los investigadores encontraron que el 85,7 % de los multipars lograron el parto vaginal en menos de 12 horas, significativamente más que el 42,9 % observado en los^{primíparas 13}. Este hallazgo es coherente con los resultados del presente estudio, lo que sugiere una mayor capacidad de respuesta a agentes inductores basados en prostaglandinas en mujeres multiparas. En cuanto a la eficacia de diferentes formulaciones de prostaglandinas, una revisión de 2023 señaló que la administración vaginal de 50 μg de misoprostol se asoció con la mayor probabilidad de parto vaginal en un plazo de 24 h¹⁴. Otro estudio con mujeres multiparos concluyó que el misoprostol es una opción segura y rentable para la inducción del parto en esta^{población 15}.

Además, un ensayo controlado aleatorizado comparó el misoprostol vaginal de baja dosis con los supositorios vaginales de dinoprostone para la inducción en embarazos^{postérminos 16}. Los resultados demostraron que ambos agentes fueron igualmente seguros y eficaces para la inducción tras las 41 semanas de^{gestación 16}. Cabe destacar que este estudio utilizó la misma dosis de 25 μg de misoprostol vaginal que en nuestra investigación, lo que apoyó aún más los hallazgos. Los académicos chinos también han contribuido a la base de evidencia sobre el uso de misoprostol. Un ensayo clínico aleatorizado, prospectivo, doble ciego, evaluó la eficacia de comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg en mujeres primíparas, utilizando la misma formulación fabricada en el país que en el presente^{estudio 17}. El ensayo destacó la importancia crítica de la dosificación precisa, una ventaja clave compartida por este estudio.

En cuanto a las diferencias entre mujeres primíparas y multiparas, un estudio previo informó que la administración oral de 50 μg de misoprostol cada 4 horas acortó significativamente el intervalo desde la ruptura prematura de las membranas hasta el parto en primiparas, pero no en^{multiparas 18}. Este hallazgo sugiere que la respuesta al misoprostol puede variar por paridad, lo que pone de manifiesto la necesidad de estrategias de dosificación^{individualizadas 19}. La página web de ACOG define claramente las indicaciones y criterios para la inducción del^{parto 20}. Según una encuesta nacional a gran escala realizada en China, la tasa de inducción entre 2015 y 2016 fue del 18,4% entre las mujeres primíparas y del 10,2% entre las mujeres^{multiparas 21}. Al centrarse específicamente en los multiparas, el presente estudio aborda una población poco estudiada y cubre una importante carencia en la literatura actual.

Una posible explicación para la menor necesidad observada de tocolíticos en el grupo del misoprostol es el perfil farmacológico y la formulación del misoprostol. Según la información de prescripción de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. para el misoprostol, el fármaco tiene una vida media relativamente corta, de aproximadamente 4 horas, y la formulación vaginal de 25 μg permite administrar y suspender con precisión baja dosis, lo que puede permitir a los clínicos ajustar mejor la actividad uterina en comparación con un inserto de dinoprostonena de liberación^sostenida. En cambio, los supositorios vaginales de dinoprostone son formulaciones de liberación controlada diseñadas para administrar el fármaco de forma continua durante un periodo de 24 horas, lo que puede limitar la ajustabilidad de la dosis en respuesta a la actividad uterina.

Desde una perspectiva de coste-efectividad, metaanálisis recientes han demostrado que el misoprostol ofrece ventajas sustanciales sobre la dinoprostone²³. A diferencia de la dinoprostone, el misoprostol es más barato, más fácil de administrar, no requiere refrigeración y es fácilmente accesible incluso en entornos con recursos limitados, lo que lo convierte en una opción más^{práctica 23}. Un estudio de análisis de costes de 2003 encontró que el coste medio por paciente en el grupo con misoprostol fue significativamente menor que en el grupo de supositorios de dinoprostone y el grupo^{gel 24}. De manera similar, un análisis anterior llegó a la misma conclusión: el misoprostol era más rentable que las formulaciones comerciales de dinoprostone cuando se usaba como complemento para la inducción del parto en mujeres con un cuello uterino^{desfavorable 25}. Dada la creciente proporción de mujeres multiparas en China y el creciente énfasis en el control de costes dentro del sistema sanitario nacional, la promoción de comprimidos de misoprostol vaginal de 25 μg tiene una considerable importancia para la salud pública. Cabe destacar que un metaanálisis exhaustivo publicado en 2024 reportó una ventaja estadísticamente significativa en las tasas de éxito de inducción para el grupo misoprostol en comparación con el grupo PGE2. No se realizó un análisis formal de coste-efectividad en esta investigación; Por tanto, el coste-beneficio del misoprostol sigue siendo hipotético y merece una evaluación farmacoeconómica adicional. La aprobación de una formulación de misoprostol en el indice no significa necesariamente que sea superior al uso fuera de indicación, y los beneficios clínicos deben ser confirmados mediante rigurosos estudios comparativos.

Este estudio presenta varias fortalezas notables: se centra específicamente en mujeres multiparas con un cuello uterino desfavorable, abordando así una brecha crítica de conocimiento en las guías existentes. El uso de una tableta estandarizada de misoprostol vaginal de 25 μg evita las inexactitudes y riesgos asociados a la división de las pastillas, algo común en prácticas fuera de indicación. La documentación detallada del manejo de la contracción uterina ofrece una orientación valiosa para la práctica clínica. Sin embargo, este estudio presenta varias limitaciones que deben considerarse al interpretar los resultados. Primero, este es un estudio piloto con un tamaño de muestra pequeño (23 frente a 26 casos), y todas las diferencias estadísticamente significativas se basan en números absolutos de eventos muy pequeños, por lo que los resultados generan hipótesis más que no son confirmatorios. En segundo lugar, el estudio utilizó un diseño híbrido, en el que el grupo de misoprostol comprendía una cohorte prospectiva (2024–2025) y el grupo de dinoprostone incluía una cohorte histórica retrospectiva (2023). Este diseño no concurrente introduce un sesgo temporal significativo, incluyendo posibles diferencias en el personal clínico, estándares de monitorización CTG, umbrales de uso de tocolíticos, prácticas de documentación y protocolos generales de manejo obstétrico entre ambos periodos, que pueden afectar de forma independiente a los resultados.

Por lo tanto, las diferencias observadas en los resultados de seguridad deben interpretarse con cautela. En tercer lugar, el pequeño tamaño de la muestra y el bajo número de eventos adversos limitaron el poder estadístico para detectar o excluir diferencias clínicamente significativas en los resultados de seguridad. Algunos hallazgos estadísticamente significativos (por ejemplo, uso de tocolíticos, líquido amniótico tintido con meconio) se basaron en números absolutos pequeños y deben interpretarse como exploratorios más que definitivos, y el estudio debe considerarse generador de hipótesis y preliminar. En cuarto lugar, los hallazgos se basaron en datos de un solo centro, lo que puede limitar su generalizabilidad a otros entornos o poblaciones. Quinto, la recogida retrospectiva de datos impedía la evaluación sistemática de los efectos adversos relacionados con los fármacos. En sexto lugar, el uso de tocolíticos uterinos se utilizó como un punto clínico pragmático en lugar de una medición objetiva de la frecuencia de la taquisisolia, debido al registro incompleto de contracción uterina en la cohorte retrospectiva. La investigación futura debería incluir ensayos controlados aleatorizados multicéntricos y a gran escala y análisis formales de coste-efectividad para validar y ampliar estos hallazgos. Séptimo, el modelo exploratorio de regresión logística incluyó múltiples variables con muy pocos eventos tocolíticos, lo que llevó a estimaciones de OR altamente imprecisas con ICs amplios.

El uso de comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg para inducir el parto en multiparos con cuello uterino adverso logró una tasa de parto vaginal superior al 80% en 24 horas, comparable a la de los supositorios vaginales de dinoprostone. Más importante aún, el misoprostol se asoció con una tasa preliminar menor de uso de tocolíticos (8,7% frente a 38,5%) y una incidencia notablemente reducida de líquido amniótico tintido con meconio, lo que sugiere una menor necesidad observada de inhibidores de la contracción uterina en esta cohorte piloto. Estos hallazgos apoyan la ampliación de las indicaciones clínicas para comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg para incluir a mujeres multiparas. No obstante, la evaluación individualizada del riesgo y el seguimiento intraparto cercano siguen siendo esenciales para garantizar resultados óptimos tanto maternos como neonatales. Estos hallazgos preliminares merecen confirmación en estudios más grandes y adecuadamente potenciados, como ensayos controlados multicéntricos aleatorizados con muestras más grandes, antes de que se puedan sacar conclusiones firmes sobre la seguridad comparativa.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Dinoprostone	Inserto vaginal de liberación controlada	0.1 mg/inserto	Ferring Pharmaceuticals
Monitor de frecuencia cardíaca fetal	Dispositivo médico	Serie CTG	Philips Healthcare
Misoprostol	Comprimido vaginal	25 μg	Guangzhou Longsun Pharmaceutical Co., Ltd.
Nifedipina (Agente tocolítico)	Comprimido	10 mg	Bayer Schering Pharma AG
Oxitocina	Inyección	10 UI/ampolla	Shanghai No.1 Biochemical & Pharmaceutical Co., Ltd.
PASS	Software	Versión 15.0	NCSS, LLC, Kaysville, UT, EE. UU.
SPSS Statistics	Software	Versión 23.0	IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.
Kit de examen vaginal estéril	Dispositivo médico	Uso único	Jiangsu Yuyue Medical Equipment & Supply Co., Ltd.