Endoscopia estandarizada con aumento con flujo de trabajo dirigido a biopsias guiadas por imagen en banda estrecha para lesiones precancerosas gastrointestinales superiores

Resumen

Este protocolo presenta un flujo de trabajo estandarizado de biopsia dirigida para lesiones precancerosas gastrointestinales superiores utilizando endoscopia con aumento con imagen de banda estrecha (ME-NBI). El objetivo es identificar sistemáticamente las anomalías mucosas focales de alto riesgo basándose en criterios microscópicos predefinidos, mejorando así la precisión diagnóstica, la eficiencia de las biopsias y minimizando el muestreo innecesario.

Resumen

Aunque la detección precoz de lesiones precancerosas del sistema gastrointestinal superior es vital, las sutiles variaciones mucosas suelen limitar el cribado endoscópico convencional. Para abordar esta limitación, presentamos un protocolo estandarizado de biopsia dirigida utilizando endoscopia con aumento con imagen de banda estrecha (ME-NBI). Este flujo de trabajo sistemático integra criterios clave de microestructura y microvascular—específicamente líneas de demarcación, microsuperficies irregulares, microvasculatura atípica y marcada distorsión glandular—para identificar áreas focales de alto riesgo para el muestreo mucoso. En una evaluación clínica prospectiva que involucró a 161 pacientes, este flujo de trabajo estandarizado ME-NBI se comparó con una evaluación endoscópica convencional a luz blanca. La aplicación de este protocolo mejoró significativamente la tasa de positivos en la primera pasada, la positividad global de la biopsia y el rendimiento diagnóstico de lesiones de alto riesgo por muestra de biopsia, al tiempo que al mismo tiempo reducía el número total de muestras de biopsia requeridas por paciente. Además, el flujo de trabajo estandarizado demostró un alto rendimiento diagnóstico, logrando un área bajo la curva (AUC) de 0,928, y produjo una fuerte concordancia entre observadores. Al establecer criterios objetivos para la selección de objetivos, este flujo de trabajo reproducible reduce la subjetividad del operador, apoya la detección temprana de neoplasias y proporciona un marco práctico para la implementación clínica.

Introducción

Los cánceres de esófago y gástrico siguen siendo las principales causas de mortalidad relacionada con el cáncer gastrointestinal en^{todo el mundo 1,2}. A pesar de los avances recientes en modalidades diagnósticas y terapéuticas, la detección precoz sigue siendo el factor más crítico para mejorar la supervivencia y la calidad de vida del^{paciente 3}. Por tanto, la identificación precisa y el manejo oportuno de las lesiones precancerosas de la parte superior del sistema gastrointestinal —que abarcan displasias leves, moderadas y graves—^{son esenciales 4}. Sin embargo, bajo la endoscopia convencional, estas lesiones precursoras suelen presentarse solo con cambios mucosos sutiles, márgenes poco definidos y distribuciones heterogéneas. En consecuencia, un diagnóstico preciso depende en gran medida de la capacidad del endoscopista para identificar visualmente y muestrear las áreas de alto riesgo más representativas frente a una mucosa de fondo^{compleja 5}.

En la práctica clínica estándar, las biopsias guiadas por endoscopía convencional de luz blanca (WLE) siguen siendo altamente subjetivas. Los endoscopistas suelen seleccionar objetivos basándose en características macroscópicas como eritema superficial, depresión, hipopigmentación o nodularidad, y pueden recurrir a muestreos aleatorios multi-cuadrantes para lesiones extensas. Este paradigma basado en la experiencia tiene limitaciones significativas. Dada la distribución fragmentada y la heterogeneidad celular de la displasia, las células neoplásicas de mayor grado suelen ocupar solo una fracción restringida del área total de la^{lesión 6,7}. Dado que la WLE convencional no puede resolver fácilmente estas sutiles variaciones histológicas, los protocolos de biopsia empírica suelen provocar errores de muestreo, subevaluación patológica y diagnósticos fallidos. Además, la necesidad de biopsias múltiples o repetidas aumenta el tiempo del procedimiento, agrava el malestar del paciente e induce cicatrices mucosas que complican la vigilancia endoscópica posterior o^{la resección 8}.

La razón de usar endoscopía con aumento combinada con imagen de banda estrecha (ME-NBI) es su capacidad para abordar estas limitaciones ópticas. Evaluaciones recientes de algoritmos de imagen de banda estrecha apoyan el uso de técnicas ópticas avanzadas para resolver sutiles variaciones microvasculares y mucosas más allá de la imagen convencional por luz^{blanca 9}. Además, la evidencia comparativa subraya que la reconstrucción hiperespectral de la endoscopía estándar de luz blanca mejora sustancialmente la segmentación precisa de los límites precancerosos^{tempranos 10}. Al filtrar la luz blanca de banda ancha y aprovechar los picos específicos de absorción de la hemoglobina, ME-NBI mejora significativamente el contraste óptico de la microestructura mucosa superficial y la arquitectura microvascular. Esta magnificación óptica permite a los gastroenterólogos visualizar claramente las aberraciones morfológicas en las aberturas de las glándulas epiteliales y en los lazos capilares. Sin embargo, a pesar de su utilidad diagnóstica, un flujo de trabajo universalmente estandarizado para su aplicación en biopsias dirigidas sigue sin definirse. Las decisiones sobre cuándo iniciar la observación ampliada, cómo ponderar criterios morfológicos específicos y dónde biopsiar con precisión dependen predominantemente de la experiencia subjetiva del médico. Esta falta de estandarización conduce a discrepancias notables en la precisión diagnóstica y el acuerdo entre observadores, especialmente entre endoscopistas con distintos niveles de experiencia¹¹.

El objetivo general de este método es establecer y evaluar sistemáticamente un flujo de trabajo reproducible y guiado por la evidencia para biopsias dirigidas de lesiones precancerosas gastrointestinales superiores utilizando ME-NBI. Este protocolo define claramente los pasos secuenciales de cribado, las indicaciones para la observación ampliada, los criterios para reconocer áreas focales de alto riesgo y las reglas para optimizar la asignación de biopsias. Operativamente, las regiones focales de alto riesgo están delimitadas por una línea de demarcación distinta, que encapsula las alteraciones estructurales localizadas. Dentro de estos límites delimitados, el flujo de trabajo dirige a los investigadores a identificar patrones irregulares de microsuperficies, anomalías microvasculares y distorsión glandular severa como indicadores accionables para muestreos dirigidos. La principal ventaja de esta técnica frente a la biopsia empírica convencional es su capacidad para reducir la variación subjetiva, aumentando así la tasa de detección de histopatología de alto riesgo y mejorando el rendimiento diagnóstico por muestra de biopsia, al tiempo que reduce el muestreo innecesario. En última instancia, este flujo de trabajo proporciona a los clínicos un marco estandarizado para mejorar el consenso diagnóstico entre los equipos clínicos, ofreciendo una metodología objetiva para las instalaciones de endoscopia que buscan mejorar la detección precoz de la neoplasia^{gastrointestinal 12}.

Protocolo

Esta investigación prospectiva recibió la aprobación formal de la Junta de Revisión Institucional y del Comité de Ética del Hospital Central Afiliado a la Primera Universidad Médica de Shandong (Aprobación nº XAU7781902). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes individuales o de sus tutores legales antes de iniciar cualquier examen endoscópico o procedimiento de biopsia mucosa.

1. Inscripción de pacientes y selección de casos

1. Reclutar pacientes mayores de 18 años que sean derivados a una endoscopia diagnóstica de la alta gastroentería.
2. Asegúrese de que los pacientes inscritos presenten anomalías en la mucosa gastrointestinal superior, posean antecedentes de alto riesgo para el desarrollo de lesiones precancerosas o presenten lesiones sospechosas que requieran una evaluación histopatológica adicional.
3. Excluyan a los pacientes con diagnóstico previo de malignidad gastrointestinal alta, hemorragia gastrointestinal activa o trombocitopenia grave que los haga inadecuados para biopsia.
4. Asigna a los pacientes elegibles al grupo convencional de evaluación con luz blanca o al grupo estandarizado de flujo de trabajo ME-NBI utilizando una secuencia de aleatorización generada por ordenador para asegurar cohortes equilibradas y minimizar el sesgo de selección.
   NOTA: La Figura 1 ilustra el flujo de trabajo global de selección de pacientes, agrupación y las distintas fases observacionales entre la endoscopía convencional con luz blanca y la biopsia dirigida ME-NBI^13,14.

Figura 1: Flujo de trabajo endoscópico estandarizado para biopsia dirigida de lesiones precancerosas de la parte superior gastrointestinal mediante endoscopía con aumento con imagen de banda estrecha. (A) Inscripción de pacientes y agrupación de estudios; (B) Vista convencional de cribado endoscópico con luz blanca (C-WLE); (C) Lesión precancerosa sospechosa identificada mediante endoscopía de luz blanca; (D) Endoscopia de aumento con imagen de banda estrecha que muestre patrones microsuperficiales y microvasculares de la lesión; (E) Selección dirigida del sitio de la biopsia basada en los hallazgos del ME-NBI; (F) Flujo de trabajo estandarizado de biopsias dirigidas con verificación patológica. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

2. Examen endoscópico estandarizado

1. Iniciar el examen gastrointestinal superior utilizando un sistema endoscópico convencional de luz blanca (C-WLE) rutinario.
2. Observa todas las regiones anatómicas del tracto gastrointestinal superior de forma secuencial y sistemática.
3. Registrar la posición anatómica precisa, el tamaño estimado, los cambios de color, la rugosidad superficial, las pequeñas protuberancias o depresiones, y la claridad de los márgenes de cualquier lesión sospechosa identificada.
4. Cambiar el sistema endoscópico a la endoscopia de aumento con imagen de banda estrecha (ME-NBI) inmediatamente después de identificar lesiones potencialmente precancerosas o mucosa de fondo de alto riesgo bajo luz blanca.
5. Examina las áreas focales en detalle, centrándote específicamente en los bordes de las lesiones, las estructuras microsuperficiales, las morfologías microvasculares y las arquitecturas de apertura glandular.
6. Evalúa las características mucosas de fondo utilizando ME-NBI para establecer una línea base interna al evaluar casos con lesiones focales poco claras o cambios atróficos generalizados.

3. Selección del área objetivo y ejecución de biopsias

1. Seleccione el lugar objetivo de la biopsia en función estrictamente de los siguientes criterios integrados ME-NBI. Clasificar una región mucosa focal como una impresión óptica de alto riesgo cuando una línea de demarcación clara encapsula un área localizada que presenta una combinación síncrona de patrones microsuperficiales irregulares, disposiciones microvasculares asimétricas o tortuosas y marcada distorsión estructural de glandulas.
2. Identificar y dirigirse a la zona focal que visualmente presenta la anormalidad estructural más grave o atípica al examinar lesiones con alta heterogeneidad interna.
3. Obtener muestras mucosas directamente de estas regiones objetivo de alto riesgo identificadas utilizando pinzas de biopsia.
   NOTA: Las definiciones estandarizadas, variables y criterios de codificación operacional para todas las características endoscópicas se detallan en la Tabla 1. Las apariciones macroscópicas y microscópicas representativas utilizadas para guiar la selección del objetivo se proporcionan en la Figura 2 y la Figura^3-15.

Tabla 1: La endoscopia estandarizada presenta definiciones y criterios de codificación para la biopsia dirigida de lesiones precancerosas del sistema gastrointestinal superior. Por favor, haz clic aquí para descargar esta tabla.

Figura 2: Características endoscópicas representativas de lesiones precancerosas gastrointestinales superiores bajo endoscopía convencional a luz blanca y endoscopía de aumento con imagen de banda estrecha. (A) Aparición endoscópica convencional con luz blanca de una lesión precancerosa precancerosa gastrointestinal superior sospechosa; (B) Imagen de aumento del NBI que muestra características microfaciales relacionadas con metaplasia intestinal con cresta azul claro y banda turbia marginal; (C) Magnificar la visión NBI del cambio vascular o epitelial focal dentro de un área mucosa de alto riesgo; (D) Ampliación de imagen NBI que demuestra una línea de demarcación y una arquitectura de microsuperficies heterogénea; (E) Ampliación de la vista NBI que resalta patrones irregulares de microsuperficies y microvasculares óptimos para biopsias dirigidas; (F) Magnificar la apariencia NBI de una estructura anómala localizada y anormal de la glandular asociada con patología de alto riesgo. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3: Patrones representativos glandulares y microsuperficiales de lesiones precancerosas gastrointestinales superiores bajo endoscopía con aumento y imagen de banda estrecha. (A) Patrón glandular y microsuperficial regular en mucosa de fondo de bajo riesgo; (B) Patrón glandular asociado a metaplasia intestinal con arquitectura microsuperficial ligeramente alterada pero preservada; (C) Patrón microestructural heterogéneo con distorsión glandular focal en una lesión precancerosa sospechosa; (D) Anomalía glandular focal de alto riesgo seleccionada como el sitio prioritario de la biopsia objetivo. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

4. Evaluación histopatológica y análisis de datos

1. Todos los Grade obtuvieron muestras de biopsia de forma independiente conforme al sistema revisado de clasificación de Viena para neoplasia epitelial gastrointestinal.
2. Contratar a un tercer patólogo independiente para reevaluar el espécimen y llegar a un consenso definitivo si surge un desacuerdo sobre la clasificación entre los dos evaluadores iniciales. Asegurarse de que este patólogo evaluador permanezca estrictamente ciego ante todos los datos clínicos, impresiones endoscópicas previas y agrupaciones procedimentales asignadas, evaluando láminas desidentificadas codificadas únicamente con identificadores alfanuméricos aleatorizados.
3. Calcular los indicadores de eficiencia de la biopsia objetivo, incluyendo el número medio de bloques de biopsia por paciente, el número medio por lesión y la tasa de positividad diagnóstica por bloque de biopsia.
4. Extraer las características endoscópicas clave detectadas mediante C-WLE y ME-NBI, y realizar análisis de regresión logística univariante y multivariante para determinar predictores independientes de patologías de alto riesgo.
5. Construye curvas de Característica de Funcionamiento del Receptor (ROC) y calcula el Área Bajo la Curva (AUC) para evaluar el poder de discriminación diagnóstica del flujo de trabajo.
6. Evalúa la concordancia entre observadores tanto para la interpretación endoscópica como para la graduación histopatológica inicial utilizando la estadística Kappa, y aplica la correlación de rangos de Spearman para evaluar la relación entre características específicas de la imagen y la gravedad histopatológica.
7. Realizar todas las comparaciones estadísticas utilizando pruebas adecuadas, incluyendo las pruebas t de Student, las pruebas de chi cuadrado de Pearson o las pruebas exactas de Fisher. Defina el umbral de significación estadística a priori en P < 0,05.

Resultados

Características clinicopatológicas y de lesiones basales
Antes de la inscripción formal, 25 candidatos fueron excluidos específicamente del grupo inicial de elegibilidad de 186 pacientes debido a condiciones preexistentes que impedían biopsias dirigidas seguras y significativas, concretamente un diagnóstico previo de malignidad del tracto gastrointestinal superior, hemorragia gastrointestinal activa o trombocitopenia severa. En total, se incluyeron 161 pacientes en el estudio. De estos, 79 se sometier...

Discusión

La evaluación precisa de las lesiones precancerosas de la parte alta del sistema gastrointestinal es vital para un diagnóstico precoz y la mejora de los resultados en los pacientes. Históricamente, la falta de criterios uniformes para el muestreo dirigido y los procedimientos de biopsia no estandarizados resultaron en rendimientos diagnósticos muy variables y dependencias del^{operador 16}. El protocolo estandarizado ME-NBI detallado aquí aborda esta deficiencia defi...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Disposable Biopsy Forceps	Olympus Medical Systems	EndoJaw FB-230U	Recolección de muestras de biopsia de mucosa dirigida de áreas de alto riesgo identificadas por ME-NBI
Excel	Microsoft Corporation	Microsoft 365 (https://www.microsoft.com)	Entrada, organización y gestión de datos de variables endoscópicas, patológicas y clínicas
Kit de tinción de Hematoxilina y Eosina	Vector Laboratories	Número de catálogo: H-3502	Coloración histopatológica y evaluación morfológica de secciones de tejido
Gastroscopio con aumento	Olympus Medical Systems	GIF-H290Z	Evaluación detallada de los bordes de la lesión, patrones de microsuperficie, patrones microvasculares y arquitectura glandular para biopsia dirigida
Materiales / Software	Proveedor	Versión / Identificador	Propósito
Microtomo rotatorio	Leica Biosystems	RM2235	Preparación de secciones de tejido seriadas para examen histológico
Software SPSS Statistics	IBM Corporation	Versión 26.0 (https://www.ibm.com/spss)	Comparativas estadísticas, regresión logística, análisis de curva ROC, análisis de concordancia entre observadores y análisis de correlación
Parafina para inclusión de tejido	Leica Biosystems	Número de catálogo: 39601006	Deshidratación, inclusión y preparación de tejido para corte
Sistema de video Center	Olympus Medical Systems	EVIS LUCERA ELITE CV-290	Examen gastrointestinal superior de rutina y la identificación inicial de lesiones de mucosa sospechosas