El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Medicina Tradicional China de Mianzhu antes de la inscripción de los pacientes (Aprobación nº 2024.0; protocolo versión 1.0, fecha de versión: 9 de mayo de 2024). La revisión ética se llevó a cabo mediante un procedimiento de revisión acelerada y el estudio fue aprobado para su implementación. Todos los pacientes o sus tutores legales autorizados proporcionaron un consentimiento informado por escrito antes de participar en el estudio. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y los requisitos institucionales relevantes para la investigación clínica que involucre a participantes humanos.
Selección de pacientes y características de referencia
Un total de 96 pacientes diagnosticados con Shi Bi, que fueron inscritos y completaron su tratamiento completo en el Hospital de Medicina Tradicional China de Mianzhu entre octubre de 2024 y septiembre de 2025, fueron asignados aleatoriamente a un grupo control (n = 48) y a un grupo de observación (n = 48) mediante una tabla de números aleatorios. Los procesos detallados de cribado de pacientes, inscripción, aleatorización, seguimiento y definición de poblaciones analizadas (incluida la pérdida específica de casos para la evaluación de parámetros inmunitarios) se delinean en el diagrama de flujo CONSORT (Figura suplementaria 1). El ocultamiento de asignación se mantuvo meticulosamente utilizando sobres opacos y sellados numerados secuencialmente. Dado el sabor, aroma y apariencia distintivos de las decocciones TCM, un diseño doble ciego no era factible. En consecuencia, este estudio se realizó como un ensayo abierto con evaluación de resultados a ciegas; Específicamente, los radiólogos que evaluaban las respuestas tumorales y los técnicos de laboratorio que analizaban muestras de sangre estaban estrictamente ciegos respecto a las asignaciones de grupos de pacientes. La fecha final de seguimiento y de corte de datos para este estudio fue el 31 de diciembre de 2025. Se confirma que los 96 pacientes inscritos completaron el régimen completo de tratamiento de 3 meses y se sometieron a las evaluaciones clínicas y de laboratorio requeridas antes de iniciar el análisis de datos. Los criterios de inclusión se definieron de la siguiente manera: 1) Cumplir con los criterios diagnósticos médicos occidentales para el cáncer de esófago según se describen en las Directrices para el Diagnóstico y Tratamiento Estandarizado del Cáncer de Esófago11, con carcinoma de células escamosas esofágicas (ESCC) en fase avanzada (estadio IV) confirmado histológicamente, y progresión documentada de la enfermedad durante o después de quimioterapia previa de primera línea basada en platino (asegurando un entorno de tratamiento homogéneo de segunda línea); 2) Cumplir los criterios diagnósticos de la MTC para la humedad de flema y el síndrome de estasis sanguínea según Oncología Clínica deMTC 12. Los síntomas principales incluían disfagia, sequedad bucal y garganta, eructación y dolor torácico. Los síntomas secundarios incluían complexión apagada, anorexia, demacración, fatiga, estreñimiento, lengua púrpura oscura con petequias, capa gruesa blanca y grasienta, y un pulso resbaladizo y áspero; 3) Puntuación de Estado de Desempeño (KPS) de Karnofsky ≥ 60, con una supervivencia estimada de ≥ 3 meses. Los criterios de exclusión incluían: pacientes con malignidades sólidas concomitantes, enfermedades autoinmunes, contraindicaciones a los medicamentos del estudio o incapacidad para cooperar con el seguimiento a largo plazo. Las características iniciales entre ambos grupos no mostraron diferencia estadística (P > 0,05), lo que indica comparabilidad (Tabla 1).
Protocolo de tratamiento
Ambos grupos recibieron terapia con camrelizumab. El primer día, se administraron 200 mg de camrelizumab por infusión intravenosa. El grupo control también recibió anlotinib oral (10 mg, una vez al día) durante 14 días consecutivos, seguidos de 7 días de reposo. Un ciclo de tratamiento duró 21 días y se administraron un total de 3 ciclos. Para el grupo de observación, se implementó el mismo régimen estándar de camrelizumab y anlotinib junto con las intervenciones de MTC. Simultáneamente, al grupo de observación se le administraron decoctiones modificadas de San'ao y Erchen. La fórmula basal consistía en Efedra (10 g), semilla de albaricoque amargo (15 g), regaliz (15 g), Poria cocos (50 g), cáscara de mandarina (30 g) y Pinellia Ternata (10 g). Para pacientes con esputo manchado de sangre, se añadió Panax Notoginseng (15 g). Para quienes sufrían dolor torácico intenso, dolores de cabeza o molestias en las extremidades, se incorporó Chuanxiong (30 g). Para garantizar la consistencia de lote a lote y la reproducibilidad clínica, todas las materias primas herbales se obtuvieron de un proveedor certificado de Buenas Prácticas de Fabricación (GMP) y fueron autenticadas por el Departamento de Farmacia del Hospital de Medicina Tradicional China de Mianzhu. El control de calidad se realizó estrictamente conforme a la Farmacopea China (Edición 2020), que exige la identificación macroscópica junto con la cuantificación por cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC) de los componentes activos primarios para cada hierba.
Para el proceso de preparación estandarizado, la mezcla herbal prescrita se remojo inicialmente en 1000 mL de agua destilada durante 30 minutos, seguida de dos decoctiones secuenciales: 45 minutos para la primera y 30 minutos para la segunda. Los filtrados combinados se concentraron posteriormente hasta un volumen estandarizado de 400 mL por dosis diaria. El líquido final se sellaba al vacío en bolsas estériles y se almacenaba a 4 °C. Se indicó a los pacientes que calentaran la decocción antes de la administración oral y que tomaran aproximadamente 133 mL tres veces al día después de las comidas. Se preparaba una dosis diaria fresca de un paquete de hierbas para cada día de tratamiento. Dado que la Decocción San'ao contiene efedra, que contiene alcaloides efedrinos con posibles efectos excitatorios simpáticos, los parámetros cardiovasculares de los pacientes —incluyendo la presión arterial, la frecuencia cardíaca en reposo y los trazos electrocardiográficos (ECG)— se monitorizaron estrictamente al inicio y antes de cada ciclo de tratamiento. Esta vigilancia se estableció para identificar posibles interacciones herbario-fármaco o agravar toxicidades cardiovasculares, especialmente en pacientes que recibían anlotinib simultáneamente.
Medidas de resultado
Puntos finales primarios y secundarios. El objetivo principal de la eficacia fue la tasa de respuesta objetiva (ORR). Los criterios secundarios incluían la tasa de control de la enfermedad (DCR), las puntuaciones del síndrome de la Medicina Tradicional China (MTC), los niveles de marcadores tumorales séricos, los parámetros de función inmunitaria y los resultados de seguridad. La respuesta tumoral se evaluó tras tres ciclos de tratamiento según los Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST) modificados por el sistema inmunitario para tener en cuenta los patrones atípicos de respuesta inmunológica. La respuesta completa (RC) se definió como la desaparición de todas las lesiones objetivo durante más de 4 semanas. La respuesta parcial (PR) se definió como una disminución de al menos un 30% en la suma de los diámetros de las lesiones objetivo, mantenida durante más de 4 semanas. La enfermedad progresiva (EP) se definió como un aumento de al menos un 30% en el tamaño de la lesión o la aparición de nuevas lesiones. La enfermedad estable (DS) se definió como una respuesta que no cumplía ni los criterios de PR ni de EP.
ORR = (CR + PR) / Total × 100% (1)
DCR = (CR + PR + SD) / Total × 100% (2)
Puntuaciones del síndrome MTC. Las puntuaciones del síndrome de la MTC se evaluaron según los Principios Rectores para la Investigación Clínica de Nuevos Medicamentos Chinas. Para garantizar la consistencia diagnóstica y reducir el sesgo subjetivo, todas las evaluaciones del síndrome de MTC fueron realizadas de forma independiente por dos médicos senior de MTC que habían recibido formación previa al juicio unificada sobre los criterios diagnósticos. Cualquier desacuerdo sobre la clasificación de síntomas o la diferenciación lengua/pulso se resolvía mediante discusión o consulta con un tercer médico jefe. Los síntomas se calificaron como ninguno, leve, moderado o grave y se asignaron puntuaciones de 0, 2, 4 y 6 puntos, respectivamente. Las manifestaciones de lengua y pulso se puntuaron como 1 punto si estaban presentes y 0 puntos si estaban ausentes.
Evaluación de marcadores tumorales séricos. Se recogieron muestras de sangre venosa periférica al inicio y tras tres ciclos de tratamiento. Para la prueba de marcadores tumorales séricos, se recogieron 3 mL de sangre venosa en tubos de separación sérica tras un ayuno nocturno. Las muestras se dejaron coagular a temperatura ambiente durante 30 minutos y luego centrifugaron a 1.500 minutos durante 10 minutos a 4 °C. El suero se separaba y almacenaba a −80 °C hasta el análisis. Los niveles séricos de SCC-Ag, CA199 y CEA se cuantificaron utilizando kits de ensayo inmunoenzimático ligado a enzimas (ELISA) según las instrucciones del fabricante. Todas las muestras se analizaron en duplicado y se repitieron los ensayos cuando el coeficiente de variación intra-ensayo superaba el 15%.
Evaluación de la función inmunitaria. Las muestras de sangre periférica para el análisis de la función inmunitaria se recogieron en tubos anticoagulantes EDTA al inicio y tras 3 ciclos de tratamiento, y se procesaron en un plazo de 4 horas tras la recogida. Se midieron los subconjuntos de linfocitos T CD3+, CD4+ y CD8+ mediante citometría de flujo utilizando anticuerpos monoclonales conjugados con fluorocromo. Los linfocitos se identificaron primero en función de las características de dispersión hacia adelante y lateralmente, seguidos por la exclusión de residuos y dobletes. Se calcularon los porcentajes de células CD3+, CD4+ y CD8+ dentro de la población de linfocitos con acceso. La calibración del instrumento y la compensación de fluorescencia se realizaron antes de cada lote de análisis utilizando perlas estándar de control de calidad. Debido a la falta de volumen sanguíneo o hemólisis de muestra durante la recogida y procesamiento, se obtuvieron con éxito datos completos de citometría de flujo emparejados de 40 pacientes de cada grupo. Las características demográficas y clínicas basales de este subconjunto de función inmunitaria fueron comparables entre ambos grupos (P > 0,05), lo que respalda la fiabilidad del análisis inmunitario comparativo.
Evaluación de seguridad. Los eventos adversos se registraron durante todo el periodo de tratamiento y se calificaron según los Criterios Comunes de Terminología para Eventos Adversos (CTCAE) versión 5.0. El control de seguridad incluyó análisis de sangre rutinarios, pruebas de función hepática y renal, síntomas gastrointestinales, presión arterial, frecuencia cardíaca en reposo y hallazgos electrocardiográficos. Se prestó especial atención a posibles toxicidades hepáticas, hematológicas, gastrointestinales y cardiovasculares, ya que el régimen incluía camrelizumab, anlotinib y una decocción16 que contenía efedra.
Bioseguridad y eliminación de residuos. Todas las muestras de sangre, tubos usados, objetos punzantes, consumibles desechables y materiales biológicos residuales fueron tratados como residuos clínicos. Los materiales residuales de decocción herbal y el embalaje se descartaron de acuerdo con los procedimientos institucionales de residuos médicos y bioseguridad. Todos los residuos fueron recogidos, etiquetados, transportados y eliminados por personal cualificado conforme a las normativas del Hospital de Medicina Tradicional China de Mianzhu.
Análisis estadístico
Se realizaron análisis estadísticos utilizando el software SPSS 26.0. El tamaño de la muestra se determinó en función del objetivo principal de eficacia (ORR). Asumiendo una ORR estimada del 30% en el grupo control y una mejora anticipada al 60% en el grupo de observación, se requerían un mínimo de 39 pacientes por brazo para alcanzar un 80% de potencia a un nivel de significación bilateral de α = 0,05. Para acomodar una tasa potencial de abandono de aproximadamente el 20%, el tamaño de la muestra se amplió a 48 pacientes por grupo. Se realizaron análisis de eficacia y seguridad sobre el conjunto completo de análisis (FAS), que comprendía a todos los pacientes aleatorizados que recibieron al menos una dosis del tratamiento asignado. Dado que los 96 participantes inscritos completaron los ciclos de tratamiento y evaluaciones prescritos sin pérdida de seguimiento, no se requirieron métodos estadísticos de imputación para los datos faltantes. Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar y se analizaron utilizando muestras independientes de pruebas t. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y se analizaron mediante pruebas de chi-cuadrado (χ2 ). Se consideró estadísticamente significativo un valor P < 0,05.