Este ensayo controlado aleatorizado prospectivo evaluó un protocolo estandarizado de ocho semanas dirigido por enfermería que integra la evaluación del dolor, el monitoreo del sueño, el apoyo para la adherencia a la medicación y el monitoreo digital de síntomas basado en reglas para la neuralgia posherpética. En comparación con la atención habitual, el protocolo se asoció con una mayor mejora en el dolor, el sueño, la adherencia a la medicación y la carga de síntomas.
Artículo de investigación
Un protocolo estandarizado dirigido por enfermería integró el manejo del dolor, el sueño, la adherencia a la medicación y los síntomas en la neuralgia posherpética
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11 de septiembre de 2026
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Resumen
Resumen
La neuralgia posherpética (NPH) es una afección persistente de dolor neuropático tras el herpes zóster que frecuentemente coexiste con alteraciones del sueño, problemas relacionados con medicamentos y síntomas fluctuantes. Este estudio evaluó si un protocolo estandarizado dirigido por enfermería podría mejorar los resultados a corto plazo en múltiples dimensiones más allá de la atención habitual. En este ensayo controlado aleatorizado prospectivo con grupos paralelos, 128 adultos con NPH fueron asignados en una proporción 1:1 a atención habitual o a atención habitual más un protocolo de ocho semanas que integraba evaluación estructurada del dolor, monitoreo del sueño, apoyo para la adherencia a la medicación y monitoreo digital de síntomas basado en reglas. El resultado principal fue la diferencia entre grupos en el cambio del puntaje del dolor en la escala numérica (NRS) desde la línea base hasta la semana 8. Los resultados secundarios incluyeron el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI), adherencia a la medicación mediante MMAS-8, carga de síntomas, despertares nocturnos relacionados con el dolor, dolor de ruptura, uso de analgésicos de rescate, eventos adversos, alertas basadas en reglas y satisfacción de la enfermería. Los datos de la semana 8 estuvieron disponibles para 116 participantes (57 en el grupo de atención habitual; 59 en el grupo del protocolo). Los puntajes medios en la escala NRS disminuyeron de 7,19 ± 1,08 a 4,82 ± 1,53 en el grupo de atención habitual y de 7,28 ± 1,05 a 3,24 ± 1,28 en el grupo del protocolo. Una reducción en la escala NRS de al menos 2 puntos ocurrió en el 49,1 % y el 76,3 % de los participantes, respectivamente. El grupo del protocolo también mostró mejoras mayores en PSQI, MMAS-8, carga de síntomas y despertares nocturnos, con menos episodios de dolor de ruptura y menor uso de analgésicos de rescate. Estos hallazgos respaldan la evaluación adicional del protocolo estandarizado dirigido por enfermería en ensayos multicéntricos preregistrados con análisis por intención de tratar y seguimiento más prolongado.
Introducción
La neuralgia posherpética (PHN) es un dolor neuropático que persiste o reaparece en el dermatoma afectado tras el herpes zóster causado por el virus varicela-zóster. Comúnmente se utiliza un umbral de al menos 3 meses después del inicio de la erupción para distinguir la PHN de la neuralgia herpética subaguda1. La lesión del nervio periférico, la actividad ectópica y la sensibilización central contribuyen al dolor persistente, la alodinia y la hiperalgesia2,3,4. La PHN puede afectar sustancialmente el sueño y la función diaria, y la alteración del sueño puede, a su vez, amplificar la sensibilidad al dolor5.
El tratamiento farmacológico sigue siendo fundamental en el manejo de la NHF, pero su eficacia está limitada por una respuesta incompleta, efectos adversos que limitan la dosis y variaciones interindividuales en la tolerabilidad. La evidencia comparativa respalda a los gabapentinoides y a ciertos antidepresivos como opciones para el dolor neuropático, al tiempo que destaca la importancia de una selección y vigilancia individualizadas6,7. Estas características hacen que la evaluación repetida del dolor, el sueño, el uso de medicamentos, los efectos adversos y el impacto funcional sea clínicamente relevante, en lugar de considerar la intensidad del dolor como una medida aislada.
El cumplimiento terapéutico, el reconocimiento oportuno del empeoramiento de los síntomas y la continuidad tras el alta son componentes modificables de la atención en la neuralgia posherpética8,9. Hay informes existentes que describen vías de manejo del dolor basadas en enfermería y en evidencia, pero el valor adicional de un único protocolo estandarizado que integre la evaluación del dolor, el monitoreo del sueño, el apoyo para el cumplimiento terapéutico y la vigilancia de síntomas tras el alta basada en reglas no se ha establecido claramente9,10,11. Por lo tanto, este estudio evaluó un protocolo estandarizado dirigido por enfermería de ocho semanas de duración en adultos con neuralgia posherpética. El resultado principal fue la diferencia entre grupos en el cambio del puntaje de dolor en la escala NRS desde la línea base hasta la semana 8. Se planteó la hipótesis de que el protocolo produciría una mayor reducción del dolor en comparación con la atención habitual y mejoraría los resultados secundarios predeterminados de sueño, cumplimiento terapéutico, carga de síntomas, despertares nocturnos, dolor de ruptura, uso de analgésicos de rescate y satisfacción de enfermería, sin aumentar los eventos adversos.
Protocolo
Este ensayo controlado aleatorizado prospectivo con grupos paralelos se realizó en el Departamento de Dolor del Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guizhou. El período total de realización del estudio se extendió desde el 2 de enero de 2024 hasta el 31 de diciembre de 2025. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética en Experimentación Humana de la Universidad Médica de Guizhou (Número de aprobación: 2024 Revisión de Ética [154]). Todos los participantes proporcionaron consentimiento informado por escrito antes de la inscripción. Cuando se requería la asistencia de un cuidador para los procedimientos del estudio, el consentimiento informado por escrito del propio participante seguía siendo obligatorio, y el cuidador solo ayudaba con los procedimientos del estudio y el registro de datos. Los datos del estudio fueron desidentificados, y los registros electrónicos de seguimiento se almacenaron en un servidor institucional protegido con contraseña, al que solo tenían acceso investigadores autorizados.
Diseño del estudio y entorno
Los participantes fueron asignados en una proporción de 1:1 a atención habitual o atención habitual más un protocolo estandarizado dirigido por enfermería. La intervención duró 8 semanas e incluyó evaluación estructurada del dolor, monitoreo del sueño, apoyo para la adherencia a la medicación y monitoreo digital de síntomas basado en reglas. Figura 1 resume la cronología del estudio y el calendario de evaluaciones.
A cada participante se le hizo un seguimiento durante 8 semanas a partir del momento inicial, según el cronograma por participante que se muestra en la Figura 1, con evaluaciones programadas en el momento inicial y en las semanas 2, 4 y 8; los puntos temporales específicos de evaluación para cada instrumento se detallan en la Tabla 1. Se pretendía que el orden y el contenido del protocolo estandarizado permanecieran consistentes entre las enfermeras que realizaron la intervención.
Participantes
Los participantes potenciales fueron evaluados en entornos de hospitalización y ambulatorios. Un especialista en dolor confirmó clínicamente la neuralgia posherpética cuando el dolor neuropático persistió en el dermatoma afectado por una erupción por herpes zóster documentada durante al menos 3 meses. Las características de apoyo incluyeron dolor tipo ardor o descarga eléctrica, dolor espontáneo, alodinia, hiperalgesia o pérdida sensorial en la misma distribución neuroanatómicamente plausible1,12.
Los criterios de inclusión fueron edad entre 50 y 85 años; duración de la neuralgia posherpética (PHN) de 3 a 24 meses; puntuación en la escala NRS de dolor ≥4 durante las 24 horas previas a la inscripción; puntuación total en el PSQI ≥8; capacidad para comprender las instrucciones del estudio y completar los procedimientos del estudio de forma independiente o con ayuda de un cuidador; y consentimiento informado por escrito antes de la inscripción.
Los criterios de exclusión fueron lesiones activas de herpes zóster; deterioro cognitivo severo (puntaje en el Mini Examen del Estado Mental <24); un trastorno psiquiátrico grave que requiriera manejo agudo; dolor relacionado con tumor maligno; neuropatía periférica diabética; neuralgia del trigémino; otras condiciones de dolor concurrentes clínicamente significativas, incluyendo radiculopatía lumbar o cervical dolorosa, osteoartritis con dolor persistente moderado a severo, artritis reumatoide con dolor activo, dolor crónico de espalda baja u otros trastornos de dolor neuropático periférico que pudieran impedir la atribución confiable de los resultados relacionados con el dolor a la neuralgia posherpética; deterioro hepático severo (alanina o aspartato aminotransferasa >3 veces el límite superior normal); enfermedad abdominal aguda; u otra condición que impidiera una participación segura y confiable.
Se evaluó un total de 148 individuos para determinar su elegibilidad. Veinte fueron excluidos antes de la aleatorización: 8 no cumplían con los criterios diagnósticos o de gravedad de los síntomas, 5 presentaban una afección dolorosa importante asociada, 4 no completaron la evaluación basal y 3 rechazaron participar. Los 128 participantes restantes se asignaron aleatoriamente de forma igual al grupo del protocolo estandarizado (n = 64) o al grupo de atención habitual (n = 64). Los datos de la semana 8 estuvieron disponibles para 59 y 57 participantes, respectivamente. Las características basales de todos los participantes aleatorizados se presentan en Tabla 2.
Randomización, ocultamiento de la asignación, enmascaramiento y atención habitual
Tras la evaluación basal, un investigador independiente generó una secuencia de aleatorización computarizada 1:1. Las asignaciones a los grupos se colocaron en sobres opacos, sellados y numerados secuencialmente, y solo se revelaron tras completar la evaluación de elegibilidad y la evaluación basal. No fue posible enmascarar a los participantes ni a las enfermeras del intervención respecto al protocolo de enfermería. El estadístico no participó en la atención clínica ni en la recopilación de resultados.
Los participantes en el grupo de atención habitual recibieron tratamiento farmacológico dirigido por el médico, observación rutinaria de enfermería, educación estándar al ingreso, recordatorios hospitalarios para la medicación y orientación rutinaria al alta. La intensidad del dolor se evaluó durante las rondas rutinarias de enfermería tres veces al día, aproximadamente a las 08:00, 16:00 y 20:00, utilizando la Escala Numérica de Valoración (ENV) de 0 a 10. La atención habitual no incluyó la vía estructurada de escalonamiento del sueño, la tarjeta de recordatorio centrada en la adherencia ni el sistema digital de alerta basado en reglas tras el alta. Las enfermeras que brindaban atención rutinaria a pacientes hospitalizados podrían tener contacto con participantes de ambos grupos; sin embargo, la aplicación del protocolo estandarizado dirigido por enfermería estaba restringida a las enfermeras capacitadas del grupo de intervención y a los participantes asignados a dicho grupo. Para minimizar la contaminación, los materiales específicos de recordatorio de la intervención, los formularios estructurados de evaluación, el acceso digital al seguimiento y los procedimientos de alerta basados en reglas se utilizaron únicamente para los participantes asignados al grupo de intervención. La educación y los procedimientos de seguimiento específicos del protocolo se realizaron por separado de la atención de enfermería rutinaria, y las actividades de intervención se documentaron utilizando registros específicos del estudio.
En ambos grupos, los médicos seleccionaron y ajustaron el tratamiento farmacológico según el diagnóstico, la respuesta y la tolerabilidad de cada participante. Los tratamientos podían incluir pregabalina, gabapentina, duloxetina, amitriptilina, lidocaína tópica y analgésicos de rescate de corta duración. Las enfermeras proporcionaron educación y seguimiento, pero no recetaron ni ajustaron medicamentos independientemente.
Protocolo clínico estandarizado dirigido por enfermería
Además de la atención médica habitual, el grupo de intervención recibió una vía estandarizada dirigida por enfermería para la identificación de síntomas, evaluación estructurada, educación personalizada, seguimiento longitudinal y derivación al médico tratante cuando se cumplían criterios predefinidos. Figura 1 y Figura 2 resumen el flujo de trabajo y la vía de derivación basada en reglas.
El protocolo constó de cuatro módulos interconectados: evaluación estandarizada del dolor, monitoreo del sueño y manejo de enfermería centrado en el sueño, orientación sobre medicamentos y apoyo para la adherencia, y monitoreo digital de síntomas basado en reglas y seguimiento remoto. Cada módulo utilizó observaciones predefinidas y criterios de escalación en lugar de un modelo de predicción de inteligencia artificial.
Evaluación estandarizada del dolor
La intensidad del dolor se evaluó mediante una EAN de 11 puntos, desde 0 (sin dolor) hasta 10 (dolor imaginable más intenso). Durante la hospitalización, el dolor se registró a las 08:00, 16:00 y 20:00. Tras el alta, los participantes o sus cuidadores anotaron la puntuación de la EAN por la tarde entre las 19:00 y las 21:00 en un diario impreso o en la plataforma móvil. En cada evaluación programada (inicial y en las Semanas 2, 4 y 8), el valor analítico del dolor correspondió al promedio de los tres registros diarios anteriores.
Los puntajes NRS se categorizaron como leves (1–3), moderados (4–6) o severos (7–10). Se activaba una alerta de dolor ante cualquiera de los siguientes criterios: un aumento de ≥2 puntos respecto al día anterior; NRS >6 durante 48 h consecutivas; al menos 2 episodios de dolor de rescate dentro de las 36 h; o nueva alodinia que interfiriera con actividades como vestirse o dormir. Las alertas en pacientes hospitalizados generaban una nueva evaluación por parte de la enfermera dentro de los 30 min. Las alertas remotas se revisaban como máximo a las 12 h posteriores a su envío; se contactaba con los participantes en estado de advertencia dentro de las 24 h, y los informes de alto riesgo provocaban contacto inmediato y derivación al médico cuando correspondiera. La reevaluación incluía el sitio y la calidad del dolor, el patrón temporal, los desencadenantes, el impacto en el sueño, la cronología de la medicación, los efectos adversos y las limitaciones funcionales.
Monitoreo del sueño y manejo de enfermería centrado en el sueño
El sueño se evaluó con el PSQI (rango 0-21; puntuaciones más altas indican un peor sueño) en la línea base y en las semanas 4 y 8. Los participantes también registraron la hora de acostarse, la duración estimada del sueño, la latencia para conciliar el sueño y los despertares nocturnos relacionados con el dolor en un diario diario. El personal de enfermería revisó el diario durante la hospitalización y en cada seguimiento remoto.
Se activó un estado de advertencia de sueño si se presentaba alguna de las siguientes condiciones en un período de 7 días: latencia para conciliar el sueño >30 min en al menos 3 noches consecutivas; duración del sueño <6 h en al menos 3 noches consecutivas; al menos 2 despertares relacionados con el dolor por noche durante 3 noches consecutivas. La respuesta incluyó la revisión del horario de analgésicos vespertinos, un recordatorio previo al sueño sobre la medicación, apoyo ambiental para dormir, protección de la zona dolorosa y 10 minutos de respiración guiada de relajación. Cualquier alteración del sueño persistente o empeorada requirió revisión médica.
Orientación sobre medicamentos y apoyo para la adherencia
Dentro de las 24 horas posteriores a la asignación, una enfermera intervino proporcionando educación individualizada sobre el nombre genérico, propósito, horario, intervalo de dosificación, plan de titulación dirigido por el médico, efectos adversos comunes y signos de alarma que requirieran contacto clínico para cada medicamento recetado. Se instruyó a los participantes a no cambiar ni interrumpir la medicación sin consultar al equipo tratante.
Los regímenes de medicamentos se individualizaron y gestionaron exclusivamente por los médicos tratantes según la presentación clínica, la respuesta al tratamiento y la tolerabilidad. La gestión farmacológica incluyó, según indicación clínica, gabapentinoides (pregabalina o gabapentina), agentes antidepresivos utilizados para el dolor neuropático (duloxetina o amitriptilina), lidocaína tópica y analgésicos de rescate de corta duración. La selección del medicamento, el ajuste de la dosis, el cambio y la suspensión los determinó el médico tratante y no estuvieron sujetos a un protocolo. La intervención de enfermería no prescribió un régimen estandarizado de fármacos ni un calendario de titulación, ni autorizó a los enfermeros a iniciar, ajustar, cambiar o suspender medicamentos. En cambio, los enfermeros proporcionaron educación sobre medicamentos y apoyo para la adherencia, monitorearon los efectos adversos relacionados con el tratamiento y derivaron a los participantes al médico tratante cuando se identificaron preocupaciones clínicas predefinidas. Debido a que no se recopilaron prospectivamente datos detallados sobre dosis ni cambios en la medicación en un formato estandarizado y comparable entre grupos, no se informan las distribuciones de dosis específicas por fármaco ni las modificaciones del tratamiento. Esta limitación debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados clínicos entre grupos, ya que la gestión farmacológica dirigida por médicos podría haber introducido heterogeneidad en el tratamiento.
La adherencia al tratamiento se evaluó utilizando la Escala de Adherencia a la Medicación de Morisky de 8 ítems (MMAS-8), empleada con el permiso requerido, junto con el recuento de pastillas en pacientes hospitalizados cuando fue aplicable. Los puntajes se clasificaron como adherencia baja (<6), media (6 a <8) o alta (= 8), y se evaluaron al inicio del estudio y en las semanas 4 y 8. Se generó una alerta de riesgo de no adherencia cuando un participante omitió la medicación al menos en 2 días dentro de una semana, cambió la dosis sin consejo médico o suspendió el tratamiento por un efecto adverso sin contactar al equipo clínico. Los participantes que cumplían con algún criterio de riesgo de no adherencia recibieron una sesión de asesoramiento dirigida de 10 a 15 minutos para abordar el obstáculo identificado. La MMAS-8 se utilizó de acuerdo con los requisitos de licencia y permisos aplicables, y se obtuvo la autorización necesaria para su uso en este estudio.
Monitoreo digital basado en reglas de síntomas y seguimiento remoto
Después del alta, los participantes del grupo de intervención o sus cuidadores enviaron diariamente datos a través de una interfaz móvil de seguimiento: puntuación NRS nocturna, despertares nocturnos relacionados con el dolor, estado de cumplimiento medicamentoso, dolor de rescate, mareo, somnolencia diurna, estreñimiento, náuseas y sensibilidad de la piel. Umbrales predefinidos asignaban cada registro a un estado estable, de alerta o de alto riesgo. Los criterios específicos del módulo para dolor y sueño se utilizaron para identificar cambios clínicamente relevantes en los síntomas, mientras que el algoritmo digital de monitoreo post-alta integraba datos de dolor, sueño, cumplimiento terapéutico y efectos adversos para clasificar cada registro diario como estable, de alerta o de alto riesgo. Se activaba una alerta de aumento de la carga sintomática cuando la puntuación total del Checklist Estructurado de Síntomas de Enfermería aumentaba en ≥5 puntos respecto a la evaluación anterior. La plataforma se clasificó como basada en reglas porque la intervención documentada utilizó una lógica de umbrales predefinidos en lugar de un modelo de inteligencia artificial o aprendizaje automático.
El estado estable se definió como un EAN ≤4, duración del sueño >6 h/noche, menos de un despertar nocturno relacionado con el dolor por noche, ausencia de incumplimiento medicamentoso identificado y ausencia de eventos adversos graves. El estado de alerta se definió por cualquiera de los siguientes criterios: EAN 5-6, duración del sueño de 5 a <6 h/noche, incumplimiento medicamentoso aislado o un efecto adverso leve. El estado de alto riesgo se definió por cualquiera de los siguientes criterios: EAN ≥7, duración del sueño <5 h/noche durante 2 noches consecutivas, dolor de ruptura repetido, mareo o somnolencia insoportables, aumento del riesgo de caídas o suspensión del medicamento sin consejo médico. Las alertas relacionadas con medicamentos se definieron por omisión de dosis, autorajuste o suspensión no aconsejada.
Los participantes estables recibieron seguimiento semanal. A los participantes en estado de advertencia se les contactó dentro de las 24 horas para una reevaluación y orientación específica. Los informes de alto riesgo generaron contacto inmediato y revisión por un médico cuando se indicaba. Una alerta se clasificó como resuelta tras la respuesta inicial dirigida por la enfermera, cuando la reevaluación mostró que no se requería contacto adicional de seguimiento ni revisión médica. Todas las alertas, respuestas y resultados de escalación se registraron en el expediente electrónico del estudio.
Capacitación de enfermeras y fidelidad al protocolo
Antes de comenzar la inclusión, las enfermeras de intervención completaron un programa de capacitación estandarizado de dos semanas que incluía 12 h de teoría y 8 h de práctica. La capacitación abarcó los síntomas de HNP, la administración de la EVA y el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh, el reconocimiento de deterioro, la asesoría sobre medicamentos, el uso del flujo de trabajo digital de seguimiento, la documentación y los criterios de derivación al médico.
La competencia se evaluó mediante una prueba escrita y casos simulados; las enfermeras debían obtener una puntuación ≥90 antes de aplicar el protocolo de forma independiente. La fidelidad se revisó en reuniones semanales de casos y mediante auditorías aleatorias del 10 % de los registros de enfermería. Las desviaciones identificadas se discutieron y corrigieron de inmediato.
Evaluación de resultados
El resultado principal fue la diferencia entre grupos en el cambio del puntaje de dolor en la escala NRS desde la línea base hasta la semana 8. En cada punto de tiempo programado, el resultado en la escala NRS fue el promedio de las tres mediciones diarias anteriores. En los análisis complementarios de respuesta dentro de los participantes, las reducciones de ≥30% y ≥50% desde la línea base representaron mejorías moderadamente importantes y sustanciales, respectivamente; se informó por separado una reducción absoluta de ≥2 puntos y no se consideró como el mismo criterio de evaluación13,14.
Los resultados secundarios fueron la puntuación del PSQI, los despertares nocturnos relacionados con el dolor, la adherencia a la medicación según el MMAS-8, la puntuación total de carga de síntomas, la frecuencia del dolor de rescate, el uso de analgésicos de rescate, los eventos adversos, la satisfacción de la enfermería y los resultados de alertas de síntomas basadas en reglas. El PSQI se evaluó en la línea base y en las semanas 4 y 8. Dado que no se ha establecido un cambio mínimo importante universalmente aceptado ni específico para la neuralgia posherpética (PHN) para el PSQI, se utilizó una disminución de ≥3 puntos como umbral prespecificado exploratorio de respuesta, adaptado de un ensayo sobre insomnio en adultos mayores; el cambio continuo en el PSQI siguió siendo el resultado principal relacionado con el sueño15.
MMAS-8 se evaluó en la línea base y en las semanas 4 y 8. La alta, media y baja adherencia se definieron como puntuaciones de 8, de 6 a <8 y <6, respectivamente16. La frecuencia del dolor incidente fue el número de episodios discretos de empeoramiento del dolor que requerían tratamiento adicional durante los 7 días previos. Se consideró que al menos 3 episodios/semana constituían un umbral de alta frecuencia definido por el estudio, en lugar de un punto de corte específico validado para la NHF.
La carga de síntomas se midió con una lista de verificación estructurada de enfermería desarrollada en el estudio, compuesta por 10 ítems, que incluía dolor ardiente, dolor punzante, alodinia, picazón, alteración del sueño, fatiga, mareo, estreñimiento, boca seca y somnolencia diurna; el rango total informado fue de 0 a 30, donde puntuaciones más altas indicaban una mayor carga. La satisfacción de enfermería en la semana 8 se evaluó mediante un cuestionario de 10 ítems desarrollado en el estudio, con una puntuación de 1 a 5 por ítem (total de 10 a 50), donde puntuaciones más altas indicaban mayor satisfacción. Tabla 1 muestra el cronograma de evaluaciones.
Recolección y gestión de datos
Los datos basales incluyeron edad, sexo, índice de masa corporal, duración de la neuralgia posherpética, dermatoma afectado, hipertensión, diabetes mellitus, uso actual de gabapentinoides, uso de analgésicos de rescate y puntuaciones basales de los resultados. Personal investigador capacitado registró los datos en formularios estandarizados de informe de casos. Las evaluaciones de seguimiento se realizaron en las semanas 2, 4 y 8, con ventanas de ±3 días en la semana 2 y ±5 días en las semanas 4 y 8.
Los formularios de papel se introdujeron dos veces en la base de datos electrónica. Antes del análisis, se realizaron comprobaciones de rango y de coherencia interna, y las discrepancias se resolvieron comparándolas con el formulario original mediante la revisión de dos evaluadores. Las entradas electrónicas de seguimiento se compararon con los registros de contacto de las enfermeras. Solo se utilizaron identificadores de estudio sin identificación para el análisis.
Cálculo del tamaño de la muestra
El cálculo del tamaño de la muestra se basó en la detección de una diferencia entre grupos de 1,2 puntos en el cambio del puntaje de dolor en la EVA, suponiendo una desviación estándar común de 2,0 puntos, un valor de α bilateral de 0,05 y una potencia estadística del 80 %. Bajo estos supuestos, se requirieron aproximadamente 44 participantes por grupo para una comparación de dos muestras. Considerando posibles pérdidas y con el fin de mejorar la precisión de los análisis previstos, la meta de reclutamiento se aumentó de forma conservadora a 64 participantes por grupo, lo que dio como resultado un tamaño total planeado de la muestra de 128 participantes.
Análisis estadístico
Los análisis se realizaron en IBM SPSS Statistics y R. Se evaluaron los supuestos de distribución para las variables continuas antes de los análisis paramétricos. Las variables con distribución normal se resumen como media ± DE; las variables asimétricas como mediana (rango intercuartílico); y las variables categóricas como n (%).
Las variables continuas basales se compararon mediante pruebas t para muestras independientes o pruebas U de Mann-Whitney, según correspondiera; las variables categóricas independientes se compararon mediante la prueba de Pearson χ2 o pruebas exactas de Fisher. Los resultados longitudinales del NRS, PSQI, MMAS-8, carga de síntomas y despertares nocturnos se analizaron mediante modelos lineales de efectos mixtos que incluían efectos fijos para grupo, tiempo y grupo × tiempo y una intersección aleatoria a nivel de participante. Cuando un grupo significativo × se identificó una interacción temporal, se realizaron contrastes por pares entre grupos preespecificados en cada evaluación posterior a la línea base con ajuste de Bonferroni para comparaciones múltiples.
Los puntajes de satisfacción de la semana 8 se compararon mediante la prueba U de Mann-Whitney, y las proporciones de eventos adversos mediante la prueba χ2 de Pearson o las pruebas exactas de Fisher, según correspondiera.
Se evaluaron las asociaciones exploratorias entre los puntajes de cambio de la línea base a la Semana 8 mediante coeficientes de correlación de Pearson en participantes con datos completos de la Semana 8. La mejora se calculó como línea base menos Semana 8 para los puntajes de NRS, PSQI y carga de síntomas, y como Semana 8 menos línea base para MMAS-8, de modo que puntajes de cambio más altos indicaran consistentemente una mayor mejora.
Los análisis longitudinales principales utilizaron estimación de máxima verosimilitud bajo un supuesto de datos perdidos al azar. Los modelos lineales mixtos incluyeron efectos fijos para grupo, tiempo e interacción grupo × tiempo, y una intersección aleatoria a nivel de participante. Las mediciones repetidas disponibles contribuyeron a los análisis principales con modelos mixtos sin imputación de un solo valor. No se realizaron análisis de sensibilidad adicionales. Todas las pruebas fueron bilaterales con α = 0,05.
Resultados
Flujo de participantes y poblaciones de análisis
Selección, inscripción y finalización del seguimiento
Se evaluó un total de 148 individuos para determinar su elegibilidad. Veinte fueron excluidos antes de la aleatorización: 8 no cumplían los criterios diagnósticos o de gravedad de los síntomas, 5 presentaban una afección dolorosa importante asociada, 4 no completaron la evaluación basal y 3 rechazaron participar. Los 128 participantes restantes fueron asignados aleatoriamente de forma equitativa a los grupos de atención habitual y de protocolo estandarizado (64 por grupo).
Doce participantes no completaron la evaluación de la semana 8. En el grupo del protocolo estandarizado, 2 retiraron su consentimiento, 1 transfirió su atención médica y 2 tuvieron datos finales incompletos; en el grupo de atención habitual, 3 retiraron su consentimiento, 2 transfirieron su atención médica y 2 tuvieron datos finales incompletos. Por lo tanto, los datos de la semana 8 estuvieron disponibles para 59 participantes del grupo del protocolo y 57 del grupo de atención habitual (Figura 3). Los análisis descriptivos y de respuesta a la semana 8 utilizaron, por consiguiente, a los 116 participantes con evaluaciones finales disponibles.
Completitud del seguimiento
La tasa general de finalización en la semana 8 fue del 90,6 % (116/128). La finalización de las evaluaciones programadas fue del 96,9 % en la semana 2, del 93,8 % en la semana 4 y del 90,6 % en la semana 8. La falta de datos reportada del <5 % se refería a valores ausentes a nivel de ítem entre las evaluaciones completadas, mientras que el 9,4 % de los participantes aleatorizados no contaba con una evaluación completa en la semana 8.
Características basales
Comparabilidad demográfica y clínica entre los grupos
Los grupos aleatorizados eran similares al inicio (Tabla 2). La edad media fue de 66,7 ± 9,8 años en el grupo de atención habitual y de 65,8 ± 10,0 años en el grupo del protocolo; las mujeres representaron el 54,7% y el 57,8%, respectivamente. La duración media de la NHF fue de 5,8 ± 2,7 y 6,1 ± 3,0 meses. Ninguna comparación basal de la Tabla 2 alcanzó significación estadística.
Gravedad inicial de los síntomas y generalizabilidad
En la línea base, las puntuaciones medias del EVA del dolor fueron 7,19 ± 1,08 en el grupo de atención habitual y 7,28 ± 1,05 en el grupo del protocolo; las puntuaciones del Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) fueron 13,2 ± 2,6 y 13,5 ± 2,8; las puntuaciones del MMAS-8 fueron 5,12 ± 1,16 y 5,03 ± 1,18; las puntuaciones de carga sintomática fueron 24,8 ± 4,7 y 25,3 ± 4,9; y los despertares nocturnos relacionados con el dolor fueron 5,6 ± 1,8 y 5,8 ± 1,7 noches/semana, respectivamente. Estas medias del EVA se encuentran dentro de la categoría de dolor severo del estudio, a pesar del umbral de inclusión de EVA ≥4, lo que limita la generalización a pacientes con neuralgia posherpética (PHN) más moderada.
Resultado primario: reducción del dolor hasta la semana 8
Cambio en la puntuación de dolor en la escala NRS a lo largo del tiempo
Los puntajes promedio de dolor en la escala NRS disminuyeron en ambos grupos (Tabla 3; Figura 4A). En el grupo de atención habitual, los valores promedio ± DE fueron 7,19 ± 1,08 en la línea base, 6,31 ± 1,23 en la semana 2, 5,47 ± 1,41 en la semana 4 y 4,82 ± 1,53 en la semana 8. Los valores correspondientes en el grupo del protocolo fueron 7,28 ± 1,05, 5,74 ± 1,29, 4,32 ± 1,36 y 3,24 ± 1,28. El modelo mixto mostró informes de P < 0,001 para los efectos de tiempo, grupo e interacción grupo × tiempo. Las comparaciones post hoc ajustadas por Bonferroni mostraron puntajes NRS más bajos en el grupo del protocolo que en el grupo de atención habitual en la semana 2 (P ajustado = 0,012), semana 4 (P ajustado < 0,001) y semana 8 (P ajustado < 0,001).
Respuesta al dolor clínicamente significativa
Resultados secundarios: sueño, adherencia a la medicación, carga de síntomas y despertares nocturnos
Calidad del sueño
Los puntajes del PSQI mejoraron en ambos grupos (Tabla 3). Los valores promedio del grupo de atención habitual disminuyeron de 13,2 ± 2,6 en la línea base a 11,8 ± 2,7 en la semana 4 y 10,9 ± 2,8 en la semana 8; los valores promedio del grupo del protocolo disminuyeron de 13,5 ± 2,8 a 9,9 ± 2,6 y 8,1 ± 2,4. Se observó una reducción del PSQI definida en el estudio de ≥3 puntos en 24/57 (42,1 %) de los participantes del grupo de atención habitual y en 40/59 (67,8 %) del grupo del protocolo (Tabla 4).
Despertares nocturnos inducidos por el dolor
Las interrupciones nocturnas relacionadas con el dolor disminuyeron con el tiempo (Tabla 3). Los valores del grupo de atención habitual fueron de 5,6 ± 1,8 noches/semana en la línea de base, 4,9 ± 1,8 en la semana 2, 4,4 ± 1,7 en la semana 4 y 3,7 ± 1,6 en la semana 8; los valores del grupo del protocolo fueron 5,8 ± 1,7, 4,1 ± 1,6, 3,1 ± 1,5 y 2,1 ± 1,3 noches/semana. La diferencia entre grupos en la semana 8 en las medias reportadas fue de 1,6 noches/semana, no de despertares por noche.
Adherencia a la medicación
Las puntuaciones MMAS-8 aumentaron en ambos grupos (Tabla 3). Los valores promedio del grupo de atención habitual fueron 5,12 ± 1,16 en la línea base, 5,81 ± 1,09 en la semana 4 y 6,14 ± 1,12 en la semana 8; los valores promedio del grupo del protocolo fueron 5,03 ± 1,18, 6,68 ± 0,98 y 7,29 ± 0,89. En la semana 8, la alta adherencia (=8) se presentó en 11/57 (19,3%) participantes del grupo de atención habitual y en 24/59 (40,7%) del grupo del protocolo; la adherencia media (6 a <8) se presentó en 26/57 (45,6%) y 27/59 (45,8%), respectivamente; y la baja adherencia (<6) se presentó en 20/57 (35,1%) y 8/59 (13,6%), respectivamente (Tabla 4).
Carga de síntomas
Los puntajes promedio de carga de síntomas disminuyeron de 24,8 ± 4,7 en el momento basal a 22,1 ± 4,5, 19,7 ± 4,3 y 17,9 ± 4,1 en las semanas 2, 4 y 8 en la atención habitual. Los valores correspondientes del grupo de protocolo fueron 25,3 ± 4,9, 19,8 ± 4,2, 15,8 ± 3,9 y 12,7 ± 3,5 (Tabla 3).
Dolor incidente, analgésicos de rescate y alertas de síntomas basadas en reglas
Uso del medicamento de rescate y dolor de ruptura
En la semana 8, la frecuencia media de episodios de dolor incidente durante los 7 días previos fue de 2,9 ± 1,8 episodios/semana en el grupo de atención habitual y de 1,5 ± 1,2 episodios/semana en el grupo del protocolo. El umbral definido por el estudio de ≥3 episodios/semana fue alcanzado por 19/57 (33,3 %) y 8/59 (13,6 %) de los participantes, respectivamente. El uso de analgésicos de rescate durante las semanas 5 a 8 ocurrió en 21/57 (36,8 %) y 11/59 (18,6 %) de los participantes (Tabla 5).
Distribución de alertas de síntomas basadas en reglas en el grupo del protocolo
Respuesta al seguimiento activado por alerta
De 95 alertas, 68 (71,6 %) se clasificaron como resueltas tras la primera intervención dirigida por enfermería, 19 (20,0 %) requirieron un contacto adicional de seguimiento y 8 (8,4 %) requirieron revisión por un médico (Tabla 5; Figura 5). No se reportó ningún episodio desencadenado por una alerta que resultara en hospitalización de emergencia o interrupción del protocolo de enfermería. Estos datos describen la disposición de las respuestas dentro del grupo del protocolo y no proporcionan una comparación entre grupos.
Resultados de seguridad
Eventos adversos
Los recuentos de eventos adversos fueron similares entre los grupos (Tabla 5). En la atención habitual, se presentaron mareo, somnolencia, estreñimiento, náuseas, edema periférico y caídas en 12 (21,1 %), 10 (17,5 %), 8 (14,0 %), 4 (7,0 %), 3 (5,3 %) y 1 (1,8 %) participantes, respectivamente. Los recuentos correspondientes en el grupo del protocolo fueron 14 (23,7 %), 12 (20,3 %), 7 (11,9 %), 3 (5,1 %), 4 (6,8 %) y 0 (0,0 %). Ninguno de los valores de P entre grupos informados fue <0,05.
Cese del fármaco y efectos secundarios graves
La interrupción del medicamento debido a la intolerancia ocurrió en 7/57 (12,3 %) participantes del grupo de atención habitual y en 3/59 (5,1 %) del grupo del protocolo (P = 0,176; Tabla 5). No se atribuyó ningún evento adverso grave al protocolo de enfermería, y no se reportó que ningún participante requiriera hospitalización debido a la vigilancia o al contacto de seguimiento asignado por el protocolo.
Respuesta clínica y satisfacción del paciente en la semana 8
En la semana 8, las categorías descriptivas de respuesta al dolor basadas en porcentajes diferían entre los grupos (Tabla 4). En el cuidado habitual, 12/57 (21,1 %) de los participantes tuvieron una respuesta marcada (reducción ≥50 %), 19/57 (33,3 %) tuvieron una respuesta parcial (30 % a <50 %) y 26/57 (45,6 %) tuvieron una respuesta limitada o nula (<30 %). Los valores correspondientes en el grupo del protocolo fueron 27/59 (45,8 %), 21/59 (35,6 %) y 11/59 (18,6 %). Estas categorías son distintas del resultado binario de mejora en la EAN de ≥2 puntos.
Los puntajes promedio de satisfacción con la lactancia en la semana 8 fueron de 37,8 ± 6,4 en el grupo de atención habitual y de 43,9 ± 4,8 en el grupo del protocolo. La satisfacción alta (40–50) fue reportada por 19/57 (33,3 %) y 40/59 (67,8 %) de los participantes; la satisfacción moderada (30–39) por 28/57 (49,1 %) y 17/59 (28,8 %); y la satisfacción baja (<30) por 10/57 (17,5 %) y 2/59 (3,4 %), respectivamente (Tabla 4).
Correlaciones exploratorias entre puntuaciones de cambio
Correlaciones generales con casos completos
En los 116 participantes con datos de la semana 8, la mejora se calculó como el valor basal menos la semana 8 para las puntuaciones NRS, PSQI y carga de síntomas, y como la semana 8 menos el valor basal para el MMAS-8, de modo que valores más altos de cambio representaran consistentemente una mayor mejora. Los análisis exploratorios de correlación de Pearson con casos completos mostraron que la mejora del dolor se correlacionó con la mejora en el PSQI (r = 0.46, P < 0.001), la carga de síntomas (r = 0.58, P < 0.001) y el MMAS-8 (r = 0.29, P < 0.05).
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
Los datos anonimizados a nivel de participante que respaldan los hallazgos de este estudio, junto con los materiales asociados del estudio y los datos fuente subyacentes que respaldan las tablas y las figuras, se han depositado en el repositorio Zenodo y están disponibles públicamente en https://zenodo.org/records/22046335. Los datos fuente subyacentes a todas las figuras también se proporcionan en Archivo Suplementario 1.
Figura 1: Diseño del estudio, estructura de la intervención y cronograma de evaluación de resultados. (A) Cronograma de 8 semanas por participante, desde la selección y evaluación basal hasta la semana 8; el período total de realización del estudio se extendió desde enero de 2024 hasta diciembre de 2025. (B) Asignación de participantes y seguimiento. (C) Módulos integrados del protocolo y dominios de resultados. (D) Evaluaciones programadas de los resultados. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Protocolo estandarizado dirigido por enfermería y vía de escalación basada en reglas. (A) Cuatro módulos del protocolo interconectados. (B) Clasificación y vía de respuesta basadas en reglas. Las observaciones predefinidas clasifican los registros como estables, de alerta o de alto riesgo y los vinculan a seguimiento semanal, contacto dirigido con enfermería o escalación inmediata al médico. El diagrama no contiene ninguna afirmación sobre predicción mediante IA. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Flujo de participantes según la guía CONSORT. De 148 individuos evaluados para determinar su elegibilidad, 20 fueron excluidos antes de la aleatorización. Un total de 128 participantes fueron asignados al azar (64/grupo). En la semana 8, se contaba con datos de 57 participantes del grupo de atención habitual y de 59 del grupo del protocolo. Las razones de exclusión y deserción se muestran por grupo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Evolución del dolor y respuesta clínica en la semana 8. (A) Puntuación media del EAN de dolor en el momento basal y en las semanas 2, 4 y 8; los puntos indican la media y las barras de error muestran la desviación estándar (atención habitual: n = 57 en la semana 8; protocolo: n = 59 en la semana 8). (B) Reducción media del EAN desde el inicio hasta la semana 8; las barras muestran la media ± desviación estándar. (C) Proporción con una reducción absoluta del EAN ≥2 puntos; las barras de error muestran los IC del 95 % de Wilson. (D) Categorías de respuesta basadas en el porcentaje de reducción desde el inicio: marcada, ≥50 %; parcial, 30 % a <50 %; respuesta limitada o nula, <30 %. Los valores de p se informan en las Tablas 3 y 5. Los datos de origen subyacentes para todos los paneles están disponibles en el archivo de datos de origen adjunto depositado en el repositorio Zenodo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Alertas de síntomas basadas en reglas y respuesta de enfermería en el grupo del protocolo. (A) Recuentos agregados de alertas y número bruto de alertas/semana a lo largo de tres intervalos de monitoreo desiguales (Semanas 1–2, 3–4 y 5–8). (B) Composición de las 95 alertas por tipo. (C) Disposición de la respuesta: resuelta tras la primera intervención dirigida por enfermería, contacto adicional de seguimiento o revisión por un médico. Se trata de datos descriptivos de un solo grupo; no se aplican barras de error inferenciales, y las tasas brutas por intervalo no corresponden a tasas de incidencia por tiempo-paciente. Los datos originales subyacentes para todos los paneles están disponibles en el archivo de datos fuente adjunto depositado en el repositorio Zenodo. Haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
| Resultado | Instrumento o definición operacional | Valor basal | Semana 2 | Semana 4 | Semana 8 | |||
| Intensidad del dolor | Escala Numérica de Valoración (0–10), promedio de las 3 mediciones diarias anteriores | Sí | Sí | Sí | Sí | |||
| Calidad del sueño | Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (0–21) | Sí | No | Sí | Sí | |||
| Despertares nocturnos relacionados con el dolor | Número de noches por semana con despertares relacionados con el dolor | Sí | Sí | Sí | Sí | |||
| Adherencia al medicamento | Escala de Adherencia a la Medicación Morisky de 8 ítems (0–8) | Sí | No | Sí | Sí | |||
| Carga sintomática | Puntuación estructurada de carga sintomática de NHF (0–30) | Sí | Sí | Sí | Sí | |||
| Frecuencia del dolor de rescate | Número de episodios de dolor de rescate durante los 7 días anteriores | No | Sí | Sí | Sí | |||
| Uso de analgésicos de rescate | Uso de analgésicos de acción inmediata adicional al régimen de mantenimiento | Sí | Sí | Sí | Sí | |||
| Alertas digitales de síntomas basadas en reglas* | Número de alertas activadas dentro de cada intervalo de monitoreo | No | Sí | Sí | Sí | |||
| Satisfacción de enfermería | Cuestionario de satisfacción de 10 ítems (10–50) | No | No | No | Sí | |||
| Eventos adversos | Mareo, somnolencia, estreñimiento, náuseas, edema periférico, caídas | No | Sí | Sí | Sí | |||
Tabla 1: Cronograma y definiciones operacionales de los resultados del estudio. Las alertas digitales de síntomas basadas en reglas se registraron únicamente en el grupo del protocolo estandarizado y constituyen un resultado descriptivo de implementación de brazo único.
| Variable | Grupo de atención habitual, n = 64 | Grupo con protocolo estandarizado, n = 64 | Valor p |
| Edad, años | 66.7 ± 9.8 | 65.8 ± 10.0 | 0.618 |
| Mujer, n (%) | 35 (54.7) | 37 (57.8) | 0.724 |
| Índice de masa corporal, kg/m² | 23.7 ± 3.3 | 23.9 ± 3.4 | 0.771 |
| Duración de la enfermedad, meses | 5.8 ± 2.7 | 6.1 ± 3.0 | 0.548 |
| Afectación torácica, n (%) | 28 (43.8) | 26 (40.6) | 0.713 |
| Afectación cervical, n (%) | 8 (12.5) | 10 (15.6) | 0.611 |
| Afectación lumbar, n (%) | 19 (29.7) | 18 (28.1) | 0.842 |
| Afectación craneofacial, n (%) | 9 (14.1) | 10 (15.6) | 0.806 |
| Hipertensión, n (%) | 24 (37.5) | 22 (34.4) | 0.713 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 16 (25.0) | 15 (23.4) | 0.836 |
| Puntuación basal del dolor en la EAN | 7.19 ± 1.08 | 7.28 ± 1.05 | 0.639 |
| Puntuación basal del Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) | 13.2 ± 2.6 | 13.5 ± 2.8 | 0.527 |
| Puntuación basal del MMAS-8 | 5.12 ± 1.16 | 5.03 ± 1.18 | 0.667 |
| Puntuación basal del índice de carga sintomática | 24.8 ± 4.7 | 25.3 ± 4.9 | 0.556 |
| Despertares nocturnos relacionados con el dolor al inicio del estudio, noches/semana | 5.6 ± 1.8 | 5.8 ± 1.7 | 0.521 |
| Uso actual de gabapentinoides, n (%) | 47 (73.4) | 49 (76.6) | 0.677 |
| Uso de analgésico de rescate al inicio del estudio, n (%) | 29 (45.3) | 31 (48.4) | 0.724 |
Tabla 2: Características demográficas y clínicas basales de los participantes aleatorizados. Los valores se expresan como media ± DE o n (%). Abreviaturas: NRS = Escala Numérica de Valoración; PSQI = Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh; MMAS-8 = Escala de Adherencia a la Medicación de Morisky de 8 ítems.
| Resultado | Grupo | Línea base | Semana 2 | Semana 4 | Semana 8 | Efecto del tiempo, valor P | Efecto del grupo, valor P | Interacción grupo × tiempo, valor P | ||
| Puntuación en la escala NRS del dolor | Grupo de atención habitual | 7,19 ± 1,08 | 6,31 ± 1,23 | 5,47 ± 1,41 | 4,82 ± 1,53 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Puntuación en la escala NRS del dolor | Grupo con protocolo estandarizado | 7,28 ± 1,05 | 5,74 ± 1,29 | 4,32 ± 1,36 | 3,24 ± 1,28 | |||||
| Puntuación PSQI | Grupo de atención habitual | 13,2 ± 2,6 | — | 11,8 ± 2,7 | 10,9 ± 2,8 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Puntuación PSQI | Grupo con protocolo estandarizado | 13,5 ± 2,8 | — | 9,9 ± 2,6 | 8,1 ± 2,4 | |||||
| Puntuación MMAS-8 | Grupo de atención habitual | 5,12 ± 1,16 | — | 5,81 ± 1,09 | 6,14 ± 1,12 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Puntuación MMAS-8 | Grupo con protocolo estandarizado | 5,03 ± 1,18 | — | 6,68 ± 0,98 | 7,29 ± 0,89 | |||||
| Puntuación de carga sintomática | Grupo de atención habitual | 24,8 ± 4,7 | 22,1 ± 4,5 | 19,7 ± 4,3 | 17,9 ± 4,1 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Puntuación de carga sintomática | Grupo con protocolo estandarizado | 25,3 ± 4,9 | 19,8 ± 4,2 | 15,8 ± 3,9 | 12,7 ± 3,5 | |||||
| Despertares nocturnos relacionados con el dolor, noches/semana | Grupo de atención habitual | 5,6 ± 1,8 | 4,9 ± 1,8 | 4,4 ± 1,7 | 3,7 ± 1,6 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Despertares nocturnos relacionados con el dolor, noches/semana | Grupo con protocolo estandarizado | 5,8 ± 1,7 | 4,1 ± 1,6 | 3,1 ± 1,5 | 2,1 ± 1,3 | |||||
Tabla 3: Resultados longitudinales del dolor, sueño, adherencia a la medicación, carga de síntomas y despertares nocturnos. Los valores corresponden a la media ± DE. Los valores de p corresponden a los efectos fijos reportados de tiempo, grupo e interacción grupo × tiempo obtenidos a partir de modelos lineales de efectos mixtos.
| Resultado | Grupo de atención habitual, n = 57 | Grupo con protocolo estandarizado, n = 59 | Valor p |
| Reducción media en la puntuación de la EAN desde la línea base | 2,37 ± 1,42 | 4,04 ± 1,51 | <0,001 |
| Mejoría clínicamente significativa del dolor (reducción en la EAN ≥2 puntos), n (%) | 28 (49,1) | 45 (76,3) | 0,002 |
| Respuesta marcada (reducción ≥50% desde la línea base), n (%) | 12 (21,1) | 27 (45,8) | 0,005 |
| Respuesta parcial (reducción del 30% al <50%), n (%) | 19 (33,3) | 21 (35,6) | 0,799 |
| Respuesta limitada o nula (reducción <30%), n (%) | 26 (45,6) | 11 (18,6) | 0,002 |
| Mejoría clínicamente significativa del Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (reducción ≥3 puntos), n (%) | 24 (42,1) | 40 (67,8) | 0,006 |
| Alta adherencia en la semana 8 (MMAS-8 = 8), n (%) | 11 (19,3) | 24 (40,7) | 0,012 |
| Adherencia media en la semana 8 (MMAS-8 de 6 a <8), n (%) | 26 (45,6) | 27 (45,8) | — |
| Baja adherencia en la semana 8 (MMAS-8 <6), n (%) | 20 (35,1) | 8 (13,6) | 0,008 |
| Puntuación de satisfacción de enfermería | 37,8 ± 6,4 | 43,9 ± 4,8 | <0,001 |
| Alta satisfacción (40–50), n (%) | 19 (33,3) | 40 (67,8) | <0,001 |
| Satisfacción moderada (30–39), n (%) | 28 (49,1) | 17 (28,8) | 0,025 |
| Baja satisfacción (<30), n (%) | 10 (17,5) | 2 (3,4) | 0,014 |
Tabla 4: Respuesta clínica en la semana 8, adherencia a la medicación y satisfacción del paciente. La mejora clínicamente significativa denota una reducción absoluta del NRS de ≥2 puntos; las categorías de respuesta utilizan el porcentaje de reducción respecto al valor basal. Las categorías del MMAS-8 son alta (=8), media (6 a <8) y baja (<6).
| Resultado | Grupo de atención habitual, n = 57 | Grupo con protocolo estandarizado, n = 59 | Valor p |
| Episodios de dolor incidente durante los 7 días previos en la semana 8 | 2,9 ± 1,8 | 1,5 ± 1,2 | <0,001 |
| Dolor incidente clínicamente significativo (≥3 episodios/semana), n (%) | 19 (33,3) | 8 (13,6) | 0,012 |
| Uso de analgésicos de rescate durante las semanas 5–8, n (%) | 21 (36,8) | 11 (18,6) | 0,029 |
| Interrupción del medicamento por intolerancia, n (%) | 7 (12,3) | 3 (5,1) | 0,176 |
| Mareo, n (%) | 12 (21,1) | 14 (23,7) | 0,738 |
| Somnolencia, n (%) | 10 (17,5) | 12 (20,3) | 0,704 |
| Estreñimiento, n (%) | 8 (14,0) | 7 (11,9) | 0,736 |
| Náuseas, n (%) | 4 (7,0) | 3 (5,1) | 0,669 |
| Edema periférico, n (%) | 3 (5,3) | 4 (6,8) | 0,732 |
| Caídas, n (%) | 1 (1,8) | 0 (0,0) | 0,307 |
| Variable de alerta | n (%) | Duración del monitoreo, semanas | Alertas brutas/semana |
| Número total de alertas durante 8 semanas | 95 | 8 | 11,9 |
| Alertas durante las semanas 1–2, n (%) | 46 (48,4) | 2 | 23 |
| Alertas durante las semanas 3–4, n (%) | 31 (32,6) | 2 | 15,5 |
| Alertas durante las semanas 5–8, n (%) | 18 (18,9) | 4 | 4,5 |
| Alertas por empeoramiento del dolor, n (%) | 41 (43,2) | ||
| Alertas por deterioro del sueño, n (%) | 27 (28,4) | ||
| Alertas relacionadas con medicamentos, n (%) | 17 (17,9) | ||
| Alertas por aumento de la carga de síntomas, n (%) | 10 (10,5) | ||
| Resueltas tras la primera respuesta dirigida por enfermería, n (%) | 68 (71,6) | ||
| Requieren contacto adicional de seguimiento, n (%) | 19 (20,0) | ||
| Requieren revisión por médico, n (%) | 8 (8,4) |
Tabla 5: Dolor de ruptura, uso de analgésicos de rescate, resultados de seguridad y alertas digitales de síntomas basadas en reglas. Los valores de la semana 8 y de seguridad utilizan n = 57 participantes del grupo de atención habitual y n = 59 del grupo del protocolo. Los porcentajes de alertas utilizan 95 alertas como denominador; los resultados de las alertas son datos descriptivos de un solo brazo.
Archivo complementario 1: Datos originales que respaldan las Figuras 1–5.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
En este ensayo prospectivo aleatorizado, el protocolo estandarizado dirigido por enfermería se asoció con una mayor mejoría del dolor a las ocho semanas y con varios resultados secundarios en comparación con la atención habitual. La diferencia en la reducción media del EAN y la proporción mayor de pacientes que lograron una mejoría absoluta de ≥2 puntos respaldan la señal clínica principal. El protocolo no sustituyó el tratamiento dirigido por médicos; estandarizó la forma en que las enfermeras evaluaron los síntomas, reforzaron la adherencia, monitorearon el sueño y los efectos adversos, y derivaron preocupaciones predefinidas.
La justificación clínica es coherente con el manejo contemporáneo del dolor posherpético (PHN), en el cual el dolor neuropático comúnmente requiere farmacoterapia individualizada más una reevaluación longitudinal de la eficacia, la tolerabilidad, el sueño y la función2,6,7,17,18,19. Una vía estandarizada puede reducir la fragmentación al vincular las observaciones con educación oportuna y escalación. Sin embargo, el diseño actual no puede determinar qué componente del protocolo produjo las diferencias observadas, y las modificaciones medicamentosas siguen siendo un posible factor de confusión. La mejora en la adherencia a la medicación es compatible con la evidencia de que la educación dirigida por enfermería, los recordatorios y el seguimiento pueden favorecer la adherencia en enfermedades crónicas20. No obstante, el grupo de intervención también recibió un contacto más estructurado con enfermería que el cuidado habitual. Por lo tanto, no puede separarse un efecto de atención o de duración del contacto de los efectos específicos de los componentes de evaluación, sueño, medicación y monitoreo. En futuros ensayos se debería medir la duración del contacto en ambos grupos y considerar un grupo comparador con atención equiparada.
El sueño, la adherencia, los despertares nocturnos y la carga de síntomas mejoraron junto con el dolor, pero estos resultados deben interpretarse como apoyo más que como prueba independiente del mecanismo. Los umbrales de ≥3 puntos en el PSQI y de ≥3 episodios de ruptura fueron definidos por el estudio, y los instrumentos para medir la carga de síntomas y la satisfacción fueron desarrollados para este estudio sin evidencia documentada de validación. Se necesita una réplica con medidas validadas y diferencias mínimamente importantes preespecificadas.
El componente digital se describe mejor como un monitoreo de síntomas basado en reglas, en lugar de un manejo inteligente o basado en IA, porque la intervención documentada utilizó únicamente umbrales predefinidos y reglas de escalación. Las revisiones sobre enfermería digital y eHealth sugieren que dichos sistemas podrían favorecer la continuidad, la autogestión y una respuesta oportuna cuando se integran en los flujos de trabajo clínicos21,22,23. Sin embargo, en este estudio, las alertas se recopilaron únicamente en el grupo del protocolo y en intervalos desiguales. Por lo tanto, su disminución en cantidad es meramente descriptiva y no puede establecer eficacia sin denominadores por tiempo de participación ni un grupo comparador. La mejora paralela en el dolor y el sueño es clínicamente plausible porque la neuralgia posherpética (PHN) puede afectar el sueño y la calidad de vida relacionada con la salud5,24. Las correlaciones exploratorias generan hipótesis y deben interpretarse con cautela, ya que no se aplicó ningún ajuste por pruebas múltiples de correlación. Estas no establecen una relación causal entre las mejoras en los diferentes dominios.
Este estudio tiene limitaciones importantes. Se llevó a cabo en un solo centro con solo 8 semanas de seguimiento; la muestra estuvo dominada por dolor basal severo, lo que limita la generalización a casos de NHF moderada; los participantes y las enfermeras no fueron cegados; la evaluación de la atención habitual y la intensidad del contacto con enfermeras no se estandarizaron mediante un protocolo; los regímenes de medicación dirigidos por médicos y sus modificaciones podrían haber diferido entre los grupos; varios resultados se autoinformaron por los pacientes; las medidas personalizadas de carga de síntomas y satisfacción carecen de validación documentada; los resultados de alerta fueron medidas descriptivas de un solo brazo; y no se dispuso de estimaciones completas de los efectos del modelo ni de los intervalos de confianza correspondientes, lo que limita la precisión con la que pueden interpretarse los efectos del tratamiento longitudinal. Los resultados del caso completo a la semana 8 con 116 participantes no deben presentarse como un análisis por intención de tratar a menos que se incluyan adecuadamente los 128 participantes aleatorizados.
En conclusión, un protocolo estandarizado de ocho semanas dirigido por enfermería, que integra la evaluación del dolor, el monitoreo del sueño, el apoyo para la adherencia a la medicación y el monitoreo digital de síntomas basado en reglas, se asoció con una mayor mejora en el dolor y varios resultados secundarios en comparación con la atención habitual entre los participantes con neuralgia posherpética que completaron la evaluación en la semana 8. Estos resultados justifican un ensayo multicéntrico preregistrado con procedimientos transparentes de asignación y enmascaramiento, un grupo control con atención equiparable, medidas de resultado validadas, análisis por intención de tratar, estimaciones del efecto con intervalos de confianza del 95 %, un seguimiento más prolongado y la divulgación pública de datos anonimizados y del código de análisis.
Divulgaciones
Los autores declaran no tener intereses en conflicto.
Agradecimientos
Los autores agradecen a los pacientes participantes y al personal de enfermería clínica del Departamento de Dolor del Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guizhou por su apoyo en la implementación del protocolo y la recopilación de datos. Este trabajo fue apoyado por el Proyecto de Investigación del Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guizhou (gyfyhl-2025-A20). Durante la revisión del manuscrito, se utilizó OpenAI Codex para ayudar con la edición del lenguaje, la organización de respuestas punto por punto, la redacción con respaldo bibliográfico y la preparación de las figuras revisadas. Los autores mantienen la responsabilidad completa sobre el manuscrito, los análisis y las figuras.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Cuestionario de satisfacción de enfermería de 10 ítems | Desarrollado por el estudio | Instrumento específico del estudio | Evaluación de la satisfacción de enfermería en la semana 8 mediante un cuestionario de 10 ítems desarrollado para el estudio |
| Amitriptilina | Farmacia hospitalaria | No aplicable | Tratamiento prescrito por el médico para el dolor neuropático |
| Duloxetina | Farmacia hospitalaria | No aplicable | Tratamiento prescrito por el médico para el dolor neuropático |
| Sistema electrónico de captura de datos | Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guizhou | Sistema institucional del estudio | Recolección y gestión de datos de informes de casos desidentificados |
| Gabapentina | Farmacia hospitalaria | No aplicable | Tratamiento prescrito por el médico para el dolor neuropático |
| Plataforma móvil de seguimiento | Sistema institucional del estudio | Interfaz móvil específica del estudio para seguimiento | Ingreso diario de síntomas y generación de alertas basadas en reglas |
| Escala de Adherencia a la Medicación de Morisky (MMAS-8) | Donald E. Morisky / licenciante autorizado | No aplicable | Evaluación de la adherencia a la medicación mediante la Escala de Adherencia a la Medicación de Morisky de 8 ítems |
| Escala Numérica de Valoración (ENV) | No aplicable | No aplicable | Escala verbal/numérica de 0–10; evaluación de la intensidad del dolor |
| Pregabalina | Farmacia hospitalaria | No aplicable | Tratamiento prescrito por el médico para el dolor neuropático |
| Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) | Universidad de Pittsburgh / fuente autorizada | Instrumento PSQI estándar | Evaluación de la calidad del sueño en la línea base y en las semanas 4 y 8 |
| Software R | Foundation for Statistical Computing | Versión 4.3.2; https://www.r-project.org/ | Modelado estadístico |
| Analgésico(s) de rescate | Farmacia hospitalaria | No aplicable; prescrito según indicación clínica | Tratamiento de rescate de corta duración prescrito según indicación clínica |
| SPSS Statistics | IBM Corp. | Versión 27.0; https://www.ibm.com/products/spss-statistics | Análisis estadístico |
| Lista de verificación estructurada de síntomas de enfermería | Desarrollado por el estudio | Instrumento específico del estudio | Evaluación de la carga de síntomas de 10 ítems desarrollada para el estudio |
| Diario impreso de síntomas/dolor | Proporcionado por el estudio | Formulario impreso específico del estudio | Utilizado tras el alta para el registro vespertino en la ENV y la documentación diaria del sueño y los síntomas cuando no se usaba la plataforma móvil |
| Sobres opacos sellados y numerados secuencialmente | Equipo del estudio | No aplicable | Utilizados para ocultar la asignación tras la evaluación de elegibilidad y la línea base |
| Formularios estandarizados de informe de casos (CRFs) | Desarrollado por el estudio | Específico del estudio | Utilizados por personal investigador capacitado para la recolección de datos en la línea base y seguimiento; los formularios impresos se introdujeron dos veces en la base de datos electrónica |
Referencias
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