Colocación guiada por ultrasonidos junto al paciente de alimentación nasojejunal para pacientes críticos

Resumen

La colocación del tubo nasojeyunal guiada por ecografía junto a la cama permite la visualización en tiempo real de la trayectoria del catéter y confirma la posición post-pilórica en el duodeno o yeyuno.

Resumen

En pacientes gravemente enfermos, la alimentación postpilórica mediante una sonda nasojejunal (NJ) es esencial para quienes tienen alto riesgo de aspiración. Sin embargo, las técnicas tradicionales de inserción ciega se asocian a altas tasas de fallo y complicaciones. Este estudio tiene como objetivo establecer un protocolo estandarizado guiado por ultrasonidos junto a la cama para la colocación de la trompa NJ, con el fin de mejorar la seguridad y la eficacia. El procedimiento implica el seguimiento en tiempo real del tubo NJ desde el esófago hasta el yeyuno, utilizando sondas tanto lineales como curvilíneas. Los pasos técnicos clave incluyen la evaluación pre-procedimental del área y motilidad antral gástrica, la verificación cervical y la guía dinámica a través del piloro. El protocolo identifica marcadores sonográficos específicos para su confirmación: el 'Signo de Doble Vía' sirve como indicador estático de la presencia del tubo en el tracto gastrointestinal, mientras que el dinámico 'Signo de Nube' confirma la permeabilidad del tubo y la ubicación de la punta. La visualización en tiempo real permite corregir de inmediato complicaciones, como el enrollamiento faríngeo o la desviación traqueal. El método facilita el paso a través del piloro sincronizando el avance con el peristaltis. La colocación de la sonda NJ guiada por ultrasonido proporciona un enfoque junto a la cama de la cama libre de radiación para visualizar la trayectoria de la trompa e identificar malas posiciones durante el procedimiento. Este artículo de protocolo presenta hallazgos ecográficos representativos durante la progresión de la trompa NJ; No se evaluaron resultados comparativos como la tasa de éxito al primer intento, el tiempo del procedimiento y las tasas de eventos adversos.

Introducción

La nutrición enteral (EN) es ampliamente reconocida como la vía preferida para el apoyo nutricional en pacientes críticos, ofreciendo ventajas significativas sobre la nutrición parenteral al preservar la integridad mucosa intestinal, modular la respuesta inmunitaria y reducir las complicaciones^infecciosas. Para pacientes con alto riesgo de aspiración o con intolerancia gástrica grave, la alimentación postpilórica por sonda NJ suele indicarse para garantizar un suministro de nutrientes seguro^{y eficaz 2}. Sin embargo, la colocación junto a la cama del paciente de la sonda de NJ sigue siendo un desafío clínico formidable. Las técnicas tradicionales de inserción ciega se asocian a altas tasas de fallo, frecuentes encogimientos en el estómago y un riesgo considerable de desplazamiento traqueobronquial involuntario, lo que a menudo requiere múltiples intentos que retrasan el inicio de una nutrición crítica³.

Aunque la fluoroscopia y la endoscopía son estándares de oro para guiar la colocación de los tubos, su utilidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI) está limitada por limitaciones logísticas, incluyendo la necesidad de transporte de pacientes, la exposición a radiación, los altos costes y la necesidad de personal especializado⁴. Por ello, existe una necesidad urgente de una alternativa segura, en tiempo real y libre de radiación que pueda realizarse directamente al lado de la cama, especialmente en entornos con pocos recursos.

La ecografía al lado del paciente (EE. UU.) ha surgido como un prometedor 'estetoscopio visual' para la evaluación gastrointestinal, cada vez más utilizado para evaluar el volumen residual gástrico y la motilidad^{antral 5}. Estudios previos han ampliado su aplicación para guiar la inserción de la trompa NJ, permitiendo a los clínicos visualizar la trayectoria de la trompa a través del esófago, el estómago y el pilor en tiempo real sin necesidad de radiación^{ionizante 6}. La investigación correlacional sugiere que las técnicas guiadas por la ecografía pueden mejorar las tasas de éxito en el primer intento y reducir el tiempo del procedimiento en comparación con los métodos a^{ciegas 3,7}. Este estudio tiene como objetivo ilustrar un protocolo integral para la colocación estandarizada y guiada por ultrasonidos de la trompa nasojejunal, destacando consideraciones técnicas críticas y sirviendo como referencia tanto para la práctica clínica como para la educación médica.

Protocolo

Todos los procedimientos que involucraban a participantes humanos cumplían con los estándares éticos institucionales y la Declaración de Helsinki. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Sir Run Run Shaw, Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang (Aprobación: 2026-2151). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del representante legalmente autorizado para la publicación del informe del caso y las imágenes acompañantes. Este procedimiento está asociado a riesgos potenciales, incluyendo aspiración, desplazamiento de las vías respiratorias, lesiones gastrointestinales y otras complicaciones clínicamente significativas.

1. Control de infecciones y personal

1. Realiza la higiene de manos y adopta las precauciones estándar. Lleva guantes sin nitrilo ni látex.
2. Utiliza sobres de gel de ultrasonidos estériles y de un solo uso si el paciente tiene heridas quirúrgicas abiertas o la integridad de la piel comprometida cerca del lugar de la exploración.
3. Asegúrate de que haya dos profesionales disponibles para el procedimiento. Asigna a un clínico formado en ecografía de cuidados críticos para operar la sonda e interpretar las imágenes, y asignar al segundo clínico la manipulación de la sonda de alimentación.
4. Mantener una comunicación continua entre el operador de ecografía y el profesional que manipula la sonda de alimentación durante todo el procedimiento.

2. Configuración de equipos y máquinas

1. Seleccione una sonda de matriz lineal de 5–13 MHz para estructuras superficiales, incluyendo el nivel del esófago cervical y la tiroides.
2. Selecciona una sonda de matriz curvilínea de 2–5 MHz para estructuras abdominales más profundas, incluyendo el antro gástrico, piloro, duodeno y jeyuno.
3. Ajusta la profundidad de imagen para que el órgano objetivo ocupe los dos tercios centrales de la pantalla. Utiliza una profundidad de aproximadamente 3–6 cm para el cuello y 10–15 cm para el abdomen.
4. Optimiza la ganancia para distinguir el lumen del tubo de los tejidos circundantes. Evita ganancias excesivas que creen artefactos.
5. Coloca la zona focal a la profundidad de la estructura objetivo.
6. Prepara un tubo NJ de longitud y diámetro adecuados.
7. Prepara una jeringuilla de 50 mL y agua tibia y estéril.

3. Preparación y posicionamiento del paciente

1. Confirma que el paciente tiene indicios para la colocación de la sonda NJ, como alto riesgo de aspiración, gastroparesia, lesión cerebral traumática o disfunción al tragar.
2. Excluyan contraindicaciones, incluyendo hemorragia gastrointestinal alta activa, edema pilórico severo, íleo paralizante, shock hemodinámico, sospecha de perforación intestinal o necrosis intestinal.
3. Asegúrese de que el paciente haya permanecido sin control durante 6–8 horas antes del procedimiento.
4. Administrar agentes procinéticos 30 minutos antes de la inserción si no están contraindicados.
5. Realiza la descompresión gástrica a través de una sonda nasogástrica existente antes de la inserción de la sonda NJ si el aire gástrico o el contenido dificultan la visualización.
6. Colocar al paciente en posición supina o con la cabecera de la cama elevada a 30° para la ecografía cervical. Extiende ligeramente el cuello para exponer la parte anterior del cuello.
7. Colocar al paciente en posición supina o con la cabecera de la cama elevada a 30° para la exploración gástrica.
8. Coloque al paciente en la posición de decúbio lateral derecho para el escaneo pilórico o duodenal que facilite el vaciamiento gástrico y alinee el piloro con la ventana de la sonda.

4. Valoración de la zona antrala gástrica y la motilidad

1. Coloque la sonda curvilínea en el epigastrio, longitudinalmente a la línea media, con el indicador apuntando hacia la cabeza del paciente.
2. Identifica el lóbulo izquierdo del hígado y la aorta abdominal. Localiza el antro gástrico como una estructura en forma de anillo entre estos puntos de referencia.
3. Mide el área transversal antral gástrica (CSA) trazando manualmente el perímetro antral en la pantalla de ultrasonidos. Utiliza el software integrado del sistema para calcular el área.
4. Mide los diámetros anteroposterior (AP) y craneocaudal (CC) del antro gástrico para el método de doble diámetro.
5. Calcular la CSA de la siguiente manera, asumiendo una geometría elíptica:
   CSA = (π × AP × CC) / 4
6. Evaluar la motilidad antral gástrica en posición semi-reclinada tras la ingestión de 300 mL de agua tibia, si es clínicamente apropiado.
7. Calcula la frecuencia de contracción antral (ACF) dividiendo el número total de contracciones observadas en 6 minutos entre 3.
8. Calcula la amplitud de contracción antral (ACA) de la siguiente manera:
   ACA = (CSA máximo − CSA mínimo) / CSA máximo
   Donde CSA max y CSA min representan las áreas antrales durante la relajación y la contracción, respectivamente.
9. Calcular el índice de motilidad (MI) de la siguiente manera:
   MI = ACF × ACA
10. Clasificar la función motora gástrica según el umbral de IM: motilidad normal, IM > 0,8; hipomotilidad, 0,4 < IM < 0,8; y insuficiencia gástrica, IM < 0,4.
    NOTA: El área antral gástrica se correlaciona con el volumen gástrico y puede utilizarse para estimar el volumen residual gástrico y evaluar la motilidad antral en pacientes críticamente enfermos.

5. Inserción en el esófago

1. Avanza suavemente el tubo de NJ por la fosa nasal hasta una profundidad de 20–25 cm.
2. Coloque la sonda lineal transversalmente a nivel de la glándula tiroides.
3. Identifica la estructura triangular formada por la tráquea, el esófago y la arteria carótida.
4. Busca el Cartel de Doble Vía dentro del lumen esofágico para confirmar la presencia del tubo de Nueva Jersey.
5. Retirar y volver a intentar colocarlo si la trompa parece avanzar y luego retraerse en la ecografía, ya que este hallazgo puede indicar enrollamiento faríngeo.
   NOTA: El Signo de Doble Vía aparece como dos líneas hiperecólicas paralelas en la ecografía. La falta de visualización del tubo NJ dentro del esófago, combinada con un movimiento de avance y retración del catéter sin entrada luminal, indica una colocación extraesofágica y requiere un reposicionamiento inmediato.

6. Avance hacia el estómago

1. Avanza el tubo de Nueva Jersey a una profundidad de 50–60 cm.
2. Colocar la sonda curvilínea en la región subxifoides en orientación longitudinal. Identifica el antro gástrico usando el hígado y la aorta como puntos de referencia.
3. Gira la sonda curvilínea hacia una orientación transversal en la región subxifoides.
4. Visualiza el signo de doble seguimiento moviéndose dentro del lumen gástrico como el signo estático de la colocación del tubo.
5. Confirma la posición del tubo intragástrico antes de inyectar cualquier líquido a través del tubo NJ.
   PRECAUCIÓN: No inyecte agua tibia, solución salina ni ningún otro líquido a través del tubo de Nueva Jersey a menos que se haya verificado previamente la colocación correcta del tubo dentro del tracto gastrointestinal. Si la posición del tubo sigue siendo incierta, realiza radiografía abdominal junto a la cama antes de instillar líquido o proceder.
6. Tras confirmar la posición del tubo intragástrico, inyecta 40 mL de agua tibia seguida de 10 mL de aire.
7. Observa el signo de la nube como un contraste hiperecoico turbulento que emana de la punta del tubo dentro del estómago.
   NOTA: En la vista epigástrica, el antro gástrico se identifica cerca del lóbulo izquierdo del hígado y la aorta abdominal. El antro aparece como una estructura en forma de anillo dentro del ángulo formado por estos dos hitos anatómicos.

7. Paso a través del piloro hacia el duodeno

1. Avanza el tubo de Nueva Jersey a una profundidad de 70–90 cm.
2. Coloca al paciente en la posición de decúbito lateral derecho.
3. Mueve la sonda curvilínea al área subcostal derecha.
4. Espera a que se abra pilórica espontáneamente.
5. Tras confirmar que el tubo está situado dentro del estómago, inyecta 50 mL de agua tibia si es necesario para facilitar la apertura pilórica según la práctica institucional.
6. Avanza suavemente el tubo cuando se abra el canal pilórico. Utiliza una disminución de la resistencia o una sensación de "cedía" como señal táctil de paso.
7. Identifica el Signo de Doble Vía en el duodeno horizontal como el signo estático del paso exitoso del tubo de Nueva Jersey.
8. Tras confirmar la posición del tubo intraluminal, inyecta agua tibia y observa el Signo de Nube que se mueve desde el antro a través del pilor hasta el duodeno.

8. Posición final en el yeyuno

1. Avanza el tubo de Nueva Jersey a una profundidad de 95–105 cm.
2. Escanea la región periumbilical.
3. Identifica el signo de doble vía en un lazo móvil del intestino delgado alejado de la anatomía gástrica.
4. Diferenciar el yeyuno del duodeno identificando valvulas conniventes prominentes cuando sean visibles.
   NOTA: Valvulae conniventes puede ser menos distinta en pacientes en estado crítico. En este contexto, utiliza la ausencia de anatomía gástrica y la presencia del Signo de Doble Vía en un bucle móvil del intestino delgado para apoyar la localización yeyual.

9. Verificación posterior al procedimiento

1. Asegura la sonda NJ en la fosa nasal una vez que se crea que la trompa está en el yeyuno.
2. Obtén una imagen final estática de ultrasonido del tubo NJ en la ubicación objetivo con el Doble Señal claramente visible.
3. Documenta la profundidad de la inserción, las vistas de ecografía obtenidas y los signos de confirmación.
4. Inicia la alimentación solo tras la confirmación definitiva de la colocación post-pilórica.
   NOTA: Aunque la ecografía proporciona confirmación en tiempo real, obtén una radiografía abdominal simple para la verificación final antes de iniciar la alimentación cuando la política institucional lo requiera.

Resultados

Estas imágenes ultrasónicas se realizaron en la Unidad de Cuidados Intensivos de Urgencias (EICU) del Hospital Sir Run Run Shaw durante la colocación de la sonda en Nueva Jersey realizada por los intensivistas. Las imágenes fueron realizadas por ecografías utilizando un sistema de ultrasonido Mindray M9. La imagen de referencia superficial se obtuvo de un paciente estandarizado, mientras que las imágenes ecográficas se capturaron de pacientes que fueron sometidos a la colocación real del...

Discusión

El establecimiento de un acceso enteral postpilórico fiable es una piedra angular del apoyo nutricional para pacientes en estado crítico, especialmente aquellos con alto riesgo de aspiración o intolerancia gástrica ^8,9. Aunque la fluoroscopia y endoscopia siguen siendo los estándares de oro para la colocación de tubos de Nueva Jersey, su utilidad suele estar limitada por barreras logísticas, exposición a la radiación, coste y la ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Nasoyeyunal tubo	Zhejiang Jiancheng Medical Technology Co., Ltd.	20152140103	12 Fr
Jeringa	Zhejiang Longde Pharmaceutical Co., Ltd.	20193141951	38TWSB
Gel de ultrasonido	Hangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.	20150031	KL-250 Tipo II
Sondas de ultrasonido	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	C5-1s y L12-4s
Sistema de ultrasonido	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	20193061691	M9