Este estudio de cohorte retrospectivo encontró que la rehabilitación individualizada habilitada por enfermería inteligente se asoció con un mejor control del dolor a los 12 meses, recuperación de los músculos paravertebrales, resultados funcionales y menor uso de servicios de salud en comparación con la rehabilitación continuada convencional tras la fusión lumbar posterior; se necesitan estudios prospectivos multicéntricos para confirmar la causalidad y la generalizabilidad.
Artículo de investigación
La rehabilitación individualizada asistida por enfermería inteligente se asocia con mejores resultados tras una fusión lumbar posterior: un estudio de cohorte retrospectivo
* These authors contributed equally
En este artículo
Resumen
Resumen
La enfermedad degenerativa lumbar es altamente prevalente entre los adultos mayores, y la fusión lumbar posterior es un tratamiento quirúrgico común. Sin embargo, el dolor postoperatorio crónico, la atrofia muscular paravertebral y las complicaciones relacionadas frecuentemente afectan la recuperación funcional y los resultados a largo plazo. Este estudio comparativo retrospectivo de cohorte monocéntrico incluyó a 117 pacientes de 60 años o más que se sometieron a una fusión intercorporal lumbar posterior de uno o dos niveles en el Cuarto Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow entre el 1 de enero de 2024 y el 31 de enero de 2025. Todos los pacientes recibieron atención perioperatoria estandarizada y orientación básica de rehabilitación antes del alta. La rehabilitación tras el alta consistió en un modelo de rehabilitación individualizado habilitado por enfermería inteligente, administrado mediante un terminal portátil de enfermería inteligente (n = 54), o en una rehabilitación continuada convencional que incluía seguimiento telefónico rutinario, revisión ambulatoria y un programa fijo de rehabilitación domiciliaria (n = 63). El modelo de enfermería inteligente incorporó una rehabilitación escalonada estandarizada con ajustes individualizados, monitoreo en tiempo real, intervenciones graduales activadas por alertas y supervisión continua durante el período de recuperación de 12 meses. El resultado principal fue la diferencia entre grupos en el cambio del puntaje de dolor en la escala numérica (NRS) relacionado con la actividad desde el inicio hasta los 12 meses. El análisis grupo por tiempo mostró una mayor reducción en los puntajes NRS relacionados con la actividad en el grupo de enfermería inteligente en comparación con el grupo control (estimación de interacción: −1,10 puntos; IC 95%: −1,50 a −0,69; P < 0,001). A los 12 meses, el grupo de enfermería inteligente también mostró menores puntajes NRS en reposo (1,87 ± 0,80 frente a 2,87 ± 0,77), mayor área transversal del músculo erector de la espina (14,20 cm2 ± 1,13 cm2 frente a 12,19 cm2 ± 0,56 cm2), mayor torque isométrico máximo paravertebral (82,84 Nm ± 7,58 Nm frente a 66,75 Nm ± 4,57 Nm) y menor incidencia de dolor postquirúrgico crónico (16,67% frente a 63,49%) (todos q < 0,001). Las diferencias en los resultados de fusión y complicaciones se examinaron de forma exploratoria. La rehabilitación individualizada habilitada por enfermería inteligente se asoció con mejores resultados a los 12 meses, aunque el diseño retrospectivo y no aleatorizado impide establecer inferencias causales.
Introducción
La enfermedad degenerativa lumbar es una causa importante de movilidad reducida y disminución de la calidad de vida en adultos mayores. Entre las personas de 60 años o más, la prevalencia de enfermedad degenerativa lumbar sintomática ha alcanzado el 58,2 %, y el 27,4 % de estos pacientes finalmente se someten a procedimientos quirúrgicos como la descompresión y fusión lumbar porque el tratamiento conservador no produce resultados satisfactorios1. La cirugía puede aliviar rápidamente la compresión neural y restaurar la estabilidad espinal. Sin embargo, el dolor crónico persistente después de la cirugía, la atrofia muscular paravertebral y la pérdida de fuerza muscular siguen siendo problemas comunes en pacientes ancianos y continúan influyendo en los resultados de rehabilitación a largo plazo2. Informes previos han mostrado que la incidencia de dolor crónico después de cirugía lumbar oscila entre el 12 % y el 38 %. En pacientes mayores de 65 años, más del 52 % aún no recuperan la fuerza muscular paravertebral hasta el nivel basal preoperatorio a los 12 meses posteriores a la cirugía. Esto no solo retrasa la recuperación de la actividad diaria, sino que también aumenta los riesgos de lesiones espinales recurrentes, caídas y reingresos no planificados, lo que impone una carga sostenida de enfermedad3,4.
La rehabilitación continuada tradicional depende principalmente de la educación previa al alta, manuales impresos de rehabilitación, seguimiento telefónico programado y revisiones ambulatorias. En pacientes ancianos, sin embargo, este enfoque suele verse afectado por el deterioro cognitivo, el bajo cumplimiento de la rehabilitación domiciliaria y la dificultad para regresar a las visitas de seguimiento. Bajo estas limitaciones, la supervisión tras el alta con frecuencia se retrasa o interrumpe, y resulta difícil lograr un control dinámico del dolor o una intervención precisa en la recuperación muscular5. La mayoría de los estudios previos se han centrado en la optimización de las vías de enfermería perioperatoria en el hospital6 o en una única forma de intervención de seguimiento en línea7. Lo que aún falta es una estrategia de gestión de rehabilitación integral que se ajuste verdaderamente a las características fisiológicas de los adultos mayores y al curso de la recuperación posoperatoria. Tampoco se ha establecido claramente el impacto general del ajuste dinámico de planes de rehabilitación individualizados sobre los resultados a largo plazo. Con el rápido desarrollo de la tecnología móvil para la salud y los dispositivos inteligentes portátiles, la rehabilitación continuada vinculada a la enfermería inteligente ha entrado gradualmente en una variedad de entornos clínicos, incluyendo el manejo de enfermedades crónicas y la recuperación posoperatoria. Dado que permite la recopilación de datos en tiempo real, la supervisión remota dinámica y el ajuste oportuno de planes individualizados, este modelo ayuda a superar las limitaciones temporales y espaciales de la enfermería tradicional y se está convirtiendo en una dirección importante en la gestión de la rehabilitación tras el alta8,9.
Revisiones recientes sugieren que la telemedicina y los sistemas portátiles pueden facilitar el seguimiento y la evaluación funcional remota tras una cirugía de columna; sin embargo, los métodos de monitoreo, la intensidad de las intervenciones y la presentación de resultados siguen siendo heterogéneos, y la evidencia comparativa sobre un modelo de rehabilitación con bucle cerrado dirigido por enfermería tras una fusión lumbar aún es limitada7,8,9. En este contexto, investigamos si la recepción de este modelo de rehabilitación se asociaba con dolor crónico, recuperación del músculo paravertebral, función lumbar, estado psicológico y resultados clínicos a los 12 meses en pacientes mayores sometidos a fusión lumbar posterior. El objetivo fue aportar evidencia del mundo real para el desarrollo de un sistema completo de enfermería en rehabilitación continuada para pacientes ancianos tras una cirugía lumbar. Esta evidencia observacional podría orientar el diseño de estudios prospectivos que evalúen complicaciones posoperatorias a largo plazo y la calidad de vida.
Protocolo
El estudio fue aprobado en 2022 por el Comité de Ética del Cuarto Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow (número de aprobación: 220083) y se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Dado que el análisis retrospectivo utilizó datos clínicos y de seguimiento previamente recopilados y desidentificados, sin introducir ninguna intervención adicional ni procedimiento de recolección de datos, el Comité de Ética eximió formalmente el requisito de obtener un consentimiento informado por escrito adicional para el análisis de investigación retrospectiva. Antes de ingresar al programa de enfermería inteligente, cada participante había proporcionado consentimiento clínico por escrito para el uso del terminal de rehabilitación portátil, la monitorización remota, la transmisión y el almacenamiento clínico de datos de salud, así como para la orientación en rehabilitación basada en video.
Diseño del estudio
Este fue un estudio comparativo retrospectivo de cohorte realizado en un solo centro en el que la recepción de rehabilitación individualizada habilitada por enfermería inteligente se consideró la exposición y la rehabilitación continua convencional como el grupo de comparación. La asignación fue no aleatorizada y no se determinó únicamente por el período de tratamiento. Tras la consejería habitual al alta, el paciente y el equipo tratante seleccionaron conjuntamente el enfoque de rehabilitación según la preferencia del paciente, su disposición y capacidad para utilizar el monitoreo remoto; la disponibilidad de asistencia por parte de un cuidador; la idoneidad clínica; y la disponibilidad del terminal de rehabilitación portátil. Los pacientes que eligieron y pudieron realizar la rehabilitación apoyada por terminal ingresaron al grupo de enfermería inteligente, mientras que los pacientes que optaron por seguimiento rutinario o para quienes el terminal no estaba disponible recibieron rehabilitación continua convencional. Para limitar el sesgo de selección, se evaluaron todos los registros elegibles identificados consecutivamente, se aplicaron criterios de elegibilidad idénticos a ambos grupos y ambos grupos recibieron el mismo tratamiento quirúrgico y cuidados perioperatorios hospitalarios; sin embargo, no pudo eliminarse por completo el posible efecto de factores de confusión residuales relacionados con la motivación, la alfabetización digital, el apoyo del cuidador, la preferencia de tratamiento y otros factores no medidos. El análisis estadístico se realizó recuperando retrospectivamente los registros médicos perioperatorios, los registros completos de las intervenciones de rehabilitación continua y los datos estandarizados de seguimiento recopilados a los 12 meses posteriores a la cirugía. No se introdujo ninguna intervención prospectiva durante el período del estudio. Las vías originales de diagnóstico clínico, tratamiento y enfermería no se modificaron de ninguna manera. Todos los datos utilizados para el análisis se obtuvieron de la base de datos clínica de diagnóstico y tratamiento completamente archivada del hospital, de la base de datos de gestión de enfermería y de la base de datos especializada de seguimiento, lo que garantiza que el conjunto de datos fuera rastreable y verificable.
Población de estudio
Se consultó el sistema de historias clínicas electrónicas en busca de pacientes que se sometieron a una fusión intercorporal lumbar posterior de un solo nivel o de dos niveles entre el 1 de enero de 2024 y el 31 de enero de 2025, y se recopiló información de seguimiento hasta el 31 de enero de 2026. El registro de cribado archivado comenzó con los registros devueltos por la consulta predefinida en la base de datos, restringida por fecha y procedimiento; no se conservó el número total de operaciones lumbares realizadas antes de aplicar esos filtros de base de datos, por lo que no debe interpretarse como un denominador de cribado de elegibilidad. La consulta devolvió 117 registros para evaluación formal de elegibilidad; los 117 cumplieron con los criterios de elegibilidad, y ningún registro fue excluido. Por lo tanto, la cohorte analítica final comprendió 54 pacientes en el grupo de enfermería inteligente y 63 en el grupo control. Los 117 pacientes tuvieron datos completos de línea base y de resultados a los 12 meses; ningún participante se perdió de la cohorte analítica, y no se imputó ningún valor de resultado. La selección y el seguimiento de los participantes se resumen en Figura 1.
Criterios de inclusión
1) Pacientes de edad avanzada con ≥60 años; 2) pacientes diagnosticados con enfermedad degenerativa lumbar basándose en hallazgos de imágenes combinados con síntomas clínicos, incluyendo estenosis espinal lumbar, hernia de disco lumbar y espondilolistesis lumbar, que se sometieron a una fusión interespinosa lumbar posterior de un solo nivel o de dos niveles (PLIF/TLIF); 3) cirugía realizada entre el 1 de enero de 2024 y el 31 de enero de 2025; 4) datos completos de evaluación basal preoperatoria y datos completos de seguimiento posoperatorio a los 12 meses, sin datos centrales faltantes; 5) conciencia clara después de la cirugía, capacidad para cooperar con la evaluación y el seguimiento de rehabilitación, y registros médicos completos y rastreables.
Criterios de exclusión
1) Casos complicados por insuficiencia grave de órganos principales como el corazón, el hígado o los riñones, tumores malignos, o deterioro cognitivo severo (Examen del Estado Mental Mini-Mental, puntuación en el MMSE <24), lo que hace imposible el seguimiento de la rehabilitación; 2) antecedentes de cirugía lumbar, deformidad espinal, infección espinal o fractura espinal; 3) casos complicados por neuropatía periférica, disfunción motora de las extremidades inferiores u osteoporosis severa que podrían interferir con la evaluación de los resultados de rehabilitación; 4) ausencia de datos fundamentales durante el período de seguimiento posoperatorio de 12 meses, lo que hace imposible realizar un análisis estadístico completo; 5) traslado a otro hospital durante la recuperación posoperatoria o pérdida del seguimiento.
Exposición a la rehabilitación y procedimientos clínicos
Durante el período perioperatorio hospitalario, los pacientes de ambos grupos recibieron el mismo diagnóstico, tratamiento y cuidados de enfermería de rutina proporcionados por el Departamento de Ortopedia del hospital. Estas medidas incluyeron el monitoreo postoperatorio de signos vitales, cuidado de la herida quirúrgica, manejo postural, orientación dietética e instrucción en rehabilitación temprana en cama. Al momento del alta, todos los pacientes recibieron el manual impreso estandarizado del hospital para la rehabilitación lumbar postoperatoria. Dentro de las 24 h previas a la cirugía, se completó una evaluación basal estandarizada, educación sanitaria relacionada con la cirugía y un entrenamiento previo de rehabilitación, con el fin de asegurar que los pacientes hubieran dominado movimientos clave como el giro en bloque, el ejercicio de bombeo del tobillo y la respiración diafragmática. Tras el regreso del paciente a la habitación, se mantuvo un monitoreo continuo de ECG durante 24 h, se implementó una estrategia de manejo del dolor en tres niveles y se inició el entrenamiento de rehabilitación temprana en cama una vez que los signos vitales se estabilizaron. Desde el primer hasta el séptimo día postoperatorio, se realizó un entrenamiento progresivo de rehabilitación, junto con el cuidado de la herida y la prevención de complicaciones como trombosis e infección pulmonar. Antes del alta, se completó una evaluación integral de rehabilitación; se distribuyó de forma uniforme el Manual de Orientación para la Rehabilitación Domiciliaria Tras Cirugía Lumbar; se realizó una evaluación práctica de los movimientos esenciales de rehabilitación; y se finalizó la educación al alta, con firmas de los pacientes y sus cuidadores que confirmaban haber recibido la instrucción. Rehabilitación continuada convencional. Tras el alta, los pacientes del grupo control siguieron el programa fijo de rehabilitación domiciliaria incluido en el manual impreso del hospital y recibieron seguimiento telefónico rutinario y revisiones ambulatorias durante 12 meses. No se utilizó ningún terminal de rehabilitación portátil, alerta automatizada ni ajuste remoto dinámico del plan de rehabilitación. El dolor, el uso de medicamentos, el estado de la herida, los síntomas neurológicos, el desempeño en los ejercicios y las complicaciones fueron revisados durante los contactos rutinarios y registrados en la historia clínica electrónica o en la base de datos de seguimiento. El protocolo archivado no mantenía un horario uniforme de frecuencia de contactos para cada paciente; por lo tanto, los contactos de seguimiento reflejaban la práctica rutinaria del departamento y las revisiones clínicamente indicadas, como se resume en Tabla 1. Rehabilitación individualizada con enfermería inteligente. Además del seguimiento rutinario, la revisión ambulatoria y el manual impreso de rehabilitación proporcionados al grupo control, los pacientes del grupo de enfermería inteligente recibieron un programa de 12 meses que incorporó cuatro etapas de progresión de ejercicios, monitoreo revisado por clínicos mediante un terminal portátil de rehabilitación, contacto activado por alertas predefinidas y ajustes periódicos del plan de rehabilitación. A continuación se resumen los objetivos y las principales reglas de progresión de las cuatro etapas, mientras que la dosis completa de ejercicios, los criterios de progresión, los criterios de seguridad y las acciones de monitoreo se presentan en Tabla 2.
El programa se entregó mediante un terminal de rehabilitación portátil (véase la Tabla de materiales) conectado a la plataforma inteligente de gestión de enfermería del hospital. El terminal generó índices de monitoreo derivados del trayecto del movimiento procesado, duración del ejercicio, frecuencia de entrenamiento y electromiografía de superficie (sEMG), que se transmitieron a la plataforma a una tasa de actualización de 1 Hz, equivalente a una actualización procesada por segundo. El valor de 1 Hz se refiere únicamente a la tasa de actualización de la plataforma y no representa la frecuencia de muestreo bruta de la unidad de medición inercial ni de la sEMG. Los registros clínicos archivados no contenían formas de onda brutas de IMU o sEMG; tasas de muestreo brutas; procedimientos de filtrado, preprocesamiento, extracción de características o submuestreo; la asignación del procesamiento entre el terminal portátil y el servidor; identificadores de versión de firmware o algoritmos; detalles de implementación propietarios; estimaciones formales de precisión o fiabilidad test-retest; el número de registro del dispositivo médico; ni una tasa cuantitativa de pérdida de datos. Por lo tanto, estas características técnicas no pudieron reconstruirse de forma independiente, y el terminal se utilizó únicamente como una herramienta de apoyo al monitoreo y alertas revisada por el clínico, en lugar de como un instrumento diagnóstico validado o un dispositivo cuantitativo de sEMG. Las plantillas de movimiento específicas para cada etapa se construyeron a partir de demostraciones estandarizadas de ejercicios realizadas bajo la supervisión del terapeuta de rehabilitación, y las primeras repeticiones correctamente completadas por cada paciente bajo supervisión se almacenaron como referencia individual para cálculos posteriores de desviación porcentual. Antes del uso inicial, el terminal realizó su procedimiento integrado de autocomprobación y referencia cero, tras lo cual la enfermera responsable o el terapeuta de rehabilitación confirmaron la colocación de los sensores, la estabilidad de la señal y la transmisión exitosa de los datos. Debido a que los procedimientos de procesamiento propietarios no estaban disponibles, estos índices basados en referencias se utilizaron únicamente para apoyar la revisión clínica y no se interpretaron como mediciones fisiológicas validadas. El módulo sensor se colocó sobre la piel paravertebral intacta, lateral a la incisión quirúrgica y fuera del margen del vendaje de la herida, y solo se usó durante las sesiones de rehabilitación prescritas tras la autorización clínica. Se instruyó a los pacientes y cuidadores para que inspeccionaran la piel antes y después de cada sesión; el terminal se retiró durante el baño, el cuidado de la herida, exámenes de imagen o cualquier episodio de eritema, dolor, ampollas u otra irritación. Cuando ocurría irritación cutánea, se suspendía su uso, la enfermera responsable evaluaba la zona afectada por teléfono, fotografía o video, y la orientación de rehabilitación continuaba sin el terminal hasta que se resolviera la afección cutánea. A los pacientes que no podían tolerar el terminal se les indicó continuar con el programa de ejercicios clínicamente adecuado bajo supervisión telefónica o por video, aunque el número y duración de los episodios de intolerancia no se conservaron en el conjunto de datos analítico. Los datos procesados se transmitieron mediante Bluetooth a una puerta de enlace móvil del lado del paciente y luego a través de la red gestionada por el hospital; las transmisiones interrumpidas temporalmente se sincronizaron tras la reconexión, mientras que los intervalos que no pudieron recuperarse se registraron en la plataforma como tiempos de desconexión del dispositivo. El tiempo total de uso, los tiempos de desconexión no recuperados, el número de fallos técnicos y la duración de la reconexión no se exportaron al conjunto de datos analíticos archivados.
Antes del alta, todos los pacientes recibieron una evaluación basal multidimensional que incluía edad, procedimiento quirúrgico, comorbilidades, severidad del dolor (Escala Numérica de Valoración, NRS), fuerza muscular paravertebral (Prueba Manual de la Fuerza Muscular, MMT) y función cognitiva, sobre la base de la cual se desarrolló un programa de rehabilitación individualizado en cuatro etapas, con parámetros claros de entrenamiento, reglas de progresión de la intensidad y estrategias individualizadas de manejo del dolor. El programa de rehabilitación comprendió una fase de adaptación durante las semanas 1–4 posoperatorias, una fase de activación del core durante las semanas 5–8, una fase de recuperación funcional durante las semanas 9–12 y una fase de mantenimiento durante las semanas 13–52. La intensidad y progresión del ejercicio se determinaron conjuntamente según el estado del dolor, la condición de la herida, la calidad del movimiento confirmada por el terapeuta, el desempeño funcional y la finalización del programa prescrito. El tipo de ejercicio, la dosis, los criterios de progresión, los criterios de seguridad o de suspensión, y las acciones de monitoreo para cada etapa se proporcionan en Tabla 2.
Se utilizó un sistema de alertas predefinido basado en reglas de tres niveles; no se involucró ningún modelo de aprendizaje automático ni de inteligencia artificial. Las alertas rojas requerían revisión clínica dentro de la primera hora y se activaban por una puntuación en la escala NRS ≥7 en reposo, una puntuación NRS ≥9 durante la actividad, una puntuación NRS persistente ≥4 durante más de 24 horas, o una desviación en la amplitud del sEMG ≥20% en dos ventanas consecutivas de monitoreo de 1 segundo. Las alertas amarillas requerían orientación correctiva dentro de las 48 horas y se activaban por una puntuación NRS de 4 a 6 en reposo, una puntuación NRS de 6 a 8 durante la actividad, una desviación en la trayectoria del movimiento ≥15% en tres repeticiones consecutivas, o la finalización de <80% del plan de entrenamiento prescrito durante tres días consecutivos. Las alertas azules se utilizaban para recordatorios de educación rutinaria y revisión ambulatoria, y se cerraban dentro de las 72 horas. La desviación en la trayectoria del movimiento se definió como la diferencia porcentual absoluta media calculada por la plataforma entre la trayectoria de un ejercicio completado y la plantilla de referencia específica para la etapa. El criterio de sEMG se definió como el porcentaje de desviación de la amplitud del valor cuadrático medio respecto al desempeño de referencia supervisado del paciente para el mismo ejercicio. De acuerdo con el protocolo clínico archivado, los valores de desviación del movimiento del 15% y de desviación del sEMG del 20% se seleccionaron antes de la implementación del programa mediante discusión interna entre dos enfermeras especialistas en ortopedia, un terapeuta de rehabilitación y un cirujano ortopédico asistente que impartieron el programa de rehabilitación. El protocolo no utilizó un conjunto de datos piloto, un procedimiento Delphi, una evaluación formal de consenso, una evaluación de acuerdo entre evaluadores, calibración frente a movimientos anotados por expertos, ni validación frente a resultados clínicos posteriores, y no se conservó la justificación cuantitativa para seleccionar los valores del 15% y del 20% más allá del consenso clínico interno. Por lo tanto, estos umbrales deben interpretarse únicamente como desencadenantes operativos exploratorios para la revisión por parte del clínico, y no como puntos de corte clínicos, diagnósticos o de seguridad validados. El equipo de intervención revisaba diariamente todos los datos cargados en la plataforma, proporcionando orientación por video individual para movimientos no estándar, entrenamiento incompleto o fluctuaciones anormales del dolor. Se realizaba una reevaluación completa de la rehabilitación cada 4 semanas, ajustándose dinámicamente el programa según la adherencia al entrenamiento, la mejoría del dolor y la recuperación de la fuerza muscular; los planes actualizados se enviaban al terminal del paciente con una explicación individualizada por parte de la enfermera responsable. A lo largo del período de intervención de 12 meses, se implementaron educación mensual en línea sobre salud en rehabilitación, revisión ambulatoria de todo el proceso, recordatorios escalonados y archivado automático cifrado de todos los registros de supervisión, manejo de alertas y ajustes del programa.
Fuentes de datos, extracción y calendario de seguimiento
Las características perioperatorias se extrajeron del sistema de historial médico electrónico; la exposición a la rehabilitación y los registros de intervención se obtuvieron de la base de datos de gestión de enfermería; y los resultados a los 12 meses se extrajeron de la base de datos específica de seguimiento. Se analizaron dos puntos temporales de evaluación: T0, definido como la evaluación completada dentro de los 3 días previos a la cirugía, y T1, definido como la evaluación final completada 12 meses después de la cirugía. La extracción de datos se realizó mediante un formulario estandarizado, y las asignaciones de grupo y los valores de los resultados se verificaron frente a los registros originales antes del análisis.
El acceso a la plataforma se restringió a los miembros designados del equipo de rehabilitación mediante cuentas autenticadas individualmente y autorización basada en roles. Los datos clínicos se almacenaron dentro del entorno de información gestionado por el hospital, y solo se exportaron variables desidentificadas para el análisis de investigación. El registro de auditoría de la plataforma registró el acceso a cuentas, la gestión de alertas y las modificaciones del plan de rehabilitación; sin embargo, la frecuencia de las revisiones del registro de auditoría y los hallazgos de dichas auditorías no se analizaron como resultados del estudio. Los registros archivados del estudio no contenían el algoritmo criptográfico específico, la intensidad de cifrado, el procedimiento de generación o rotación de claves, ni otra documentación relacionada con la gestión de claves, y estos detalles no pudieron reportarse de forma independiente. Por consiguiente, el manuscrito describe únicamente los controles de seguridad que pudieron verificarse a partir del flujo de trabajo clínico y no afirma la reproducibilidad criptográfica ni la validación independiente de la seguridad.
Indicadores relacionados con el control del dolor crónico
Puntuaciones de la Escala Numérica de Valoración (ENV)10 bajo condiciones de reposo y activas en T0 y T1 fueron extraídos. La escala oscila entre 0 y 10, donde 0 representa ausencia de dolor y 10 representa el dolor más intenso imaginable; puntuaciones más altas indican un dolor más severo. También se registró la incidencia de dolor crónico posquirúrgico (DCPQ) en T1. El DCPQ se definió como dolor localizado en la zona quirúrgica lumbar que persistía durante ≥3 meses después de la cirugía, presentaba una puntuación en la EAN ≥3 y no podía explicarse mejor por otra condición11. Además, la frecuencia mensual media de uso de analgésicos orales durante el período de seguimiento posoperatorio de 12 meses y la puntuación del Cuestionario de Autoeficacia frente al Dolor (PSEQ)12 en T1 se recopilaron. El PSEQ contiene 10 ítems, cada uno puntuado de 0 a 6, lo que da una puntuación total de 0–60. Puntuaciones más altas indican una mayor eficacia en la autorregulación del dolor. El alfa de Cronbach α el coeficiente de esta escala es 0,92, lo que indica una buena fiabilidad y validez.
Indicadores de recuperación de la fuerza muscular paravertebral y restauración funcional del core
El área transversal del músculo erector de la espalda en T0 y T1 se extrajo de las mediciones obtenidas con un sistema de ultrasonido color Doppler lumbar (véase Tabla de materiales). Durante la medición, los pacientes se colocaron en posición prona con los músculos paravertebrales relajados. Se realizó un escaneo transversal al nivel intervertebral L4/5, se midieron las áreas transversales de los músculos erectores espinales bilaterales y se calculó la media de ambos lados en cm2. La fuerza isométrica máxima de los músculos paravertebrales se midió utilizando un sistema de prueba muscular isocinético (véase Tabla de materiales). En T1, también se registraron en ambos grupos las tasas de logro de la fuerza muscular objetivo y de finalización de los ejercicios de rehabilitación de estabilidad del core. El logro de la fuerza muscular se evaluó mediante la Prueba Manual de Fuerza Muscular (MMT).13, que califica la fuerza de 0 a 5; se definió como logro una puntuación de ≥4. La calidad de la ejecución de los movimientos fue evaluada por terapeutas de rehabilitación e incluyó tres movimientos fundamentales del entrenamiento: elevación pélvica (bridging), extensión del tronco en decúbito prono y posición de tabla (plank). De acuerdo con los criterios estandarizados de movimiento del hospital, el desempeño se clasificó como calificado o no calificado, y luego se calculó la tasa general de calificación. Además, las puntuaciones en la Escala de Equilibrio de Berg (BBS)14 en T0 y T1 se extrajeron. Esta escala contiene 14 ítems, cada uno puntuado de 0 a 4, con una puntuación total de 0–56. Puntuaciones más altas indican una mejor función de equilibrio y un menor riesgo de caídas. El alfa de Cronbach α el coeficiente es 0,96, lo que indica una buena fiabilidad y validez.
Medidas fundamentales de resultados de la función lumbar y pronóstico a largo plazo
Se extrajeron los puntajes de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOA)15, el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI)16 y el Índice de Barthel Modificado (MBI)17 en T0 y T1 para evaluar de manera integral la función lumbar y las actividades de la vida diaria. La escala JOA abarca cuatro dimensiones: síntomas subjetivos, signos clínicos, limitación de las actividades diarias y función vesical, con una puntuación total de 0–29; puntajes más altos indican una mejor función lumbar. El ODI abarca 10 dimensiones, incluyendo intensidad del dolor, autocuidado, levantamiento de objetos y caminata. Cada ítem se puntúa de 0 a 5, con una puntuación total de 0–50; tras la conversión a porcentaje, puntajes más altos indican una disfunción lumbar más grave. El MBI incluye 10 ítems de actividades diarias, como alimentación, aseo personal, vestido, uso del baño y caminata, con una puntuación total que oscila entre 0 y 100; puntajes más altos reflejan un mejor funcionamiento diario y mayor capacidad de autocuidado. En T1, se evaluó la fusión del injerto óseo según el sistema de calificación de fusión de Bridwell, basado en hallazgos de tomografía computarizada lumbar obtenidos con un escáner de tomografía computarizada electrónica (véase Tabla de Materiales). Los grados I–II se definieron como fusión exitosa del injerto óseo, y se calculó la tasa de fusión lumbar en ambos grupos. También se registró la incidencia acumulada de caídas durante el período de seguimiento posoperatorio de 12 meses.
Indicadores de la calidad de vida relacionada con la salud y estado psicológico
Se extrajeron los resultados de la evaluación del Cuestionario de Salud de 36 Ítems (SF-36)18 en T0 y T1. Esta escala incluye dos dimensiones: el Resumen del Componente Físico (PCS) y el Resumen del Componente Mental (MCS), ambos convertidos a una escala de 0 a 100; puntuaciones más altas indican un mejor estado de salud en el dominio correspondiente. El estado psicológico se evaluó mediante el Trastorno de Ansiedad Generalizada-7 (GAD-7)19 y el Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9)20.
Indicadores de eventos adversos y complicaciones relacionados con la rehabilitación
Se registró la incidencia acumulada de cicatrización deficiente/infección de la incisión, irritación de la raíz nerviosa/entumecimiento en las extremidades inferiores, degeneración del segmento adyacente, trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores y reingresos no planificados durante el período de seguimiento posoperatorio de 12 meses en ambos grupos.
Indicadores relacionados con la utilización de recursos médicos y los costos de rehabilitación
El uso de recursos se evaluó descriptivamente desde las perspectivas de los servicios de salud y de los pacientes/cuidadores durante el período de seguimiento de 12 meses; este análisis no fue diseñado como una evaluación formal de costo-efectividad. Las visitas ambulatorias y de emergencia se extrajeron de los registros médicos y las bases de datos de seguimiento. El costo total relacionado con la rehabilitación se definió como la cantidad acumulada registrada en los sistemas de facturación hospitalaria y de seguimiento por servicios de rehabilitación, atención ambulatoria o de emergencia relacionada con la rehabilitación y el uso de la plataforma portátil de rehabilitación, y se expresó en yuanes chinos nominales. La carga del cuidado en el hogar se registró como el número acumulado de meses durante los cuales se requirió asistencia regular, y no se convirtió en un valor monetario. Dado que el horizonte de observación fue de 12 meses, no se aplicó ni descuento ni ajuste por inflación.
Análisis estadístico
Todos los análisis se realizaron utilizando software estadístico (véase la Tabla de materiales). El resultado principal fue la diferencia entre grupos en el cambio del puntaje NRS relacionado con la actividad desde la línea base hasta los 12 meses. Los resultados continuos medidos tanto en T0 como en T1 se analizaron mediante ecuaciones de estimación generalizadas con distribución gaussiana, enlace de identidad, estructura de correlación de trabajo intercambiable y errores estándar robustos tipo «sandwich». Cada modelo incluyó el grupo de rehabilitación, el momento de la evaluación y la interacción grupo-por-tiempo; el coeficiente de interacción representó la diferencia entre grupos en el cambio desde la línea base hasta los 12 meses. Adicionalmente, se realizó un análisis de sensibilidad ajustado por covariables para cada resultado continuo repetido, modelando la puntuación individual del cambio mediante regresión lineal con errores estándar robustos HC3, e incluyendo como covariables el valor basal del resultado correspondiente, la edad, el sexo, el índice de masa corporal, el diagnóstico principal, el procedimiento quirúrgico y el número de niveles fusionados. Las estimaciones ajustadas se presentan en la Tabla suplementaria 1. Los resultados continuos evaluados únicamente en T1 se compararon utilizando la prueba t de Welch para muestras independientes. La CPSP, el logro de la fuerza muscular, la finalización calificada de movimientos, la fusión del injerto óseo y las caídas se compararon mediante la prueba χ2 de Pearson, mientras que los cuatro resultados de complicaciones de baja frecuencia se analizaron mediante la prueba exacta de Fisher. Los efectos continuos se informan como diferencias medias o estimaciones de la interacción grupo-por-tiempo con intervalos de confianza del 95 %, y los efectos categóricos se informan como diferencias de riesgo con intervalos de confianza del 95 %. Las pruebas de Shapiro-Wilk y las gráficas Q-Q indicaron desviaciones de la normalidad para la mayoría de las variables con escala acotada y las puntuaciones de cambio; por lo tanto, se utilizaron errores estándar robustos y la prueba de Welch para reducir la dependencia de los supuestos de varianza igual y normalidad. El resultado principal se probó con un nivel α bilateral de 0,05 y no se incluyó en el ajuste por múltiples comparaciones. Se aplicó el procedimiento de Benjamini-Hochberg en los 26 resultados secundarios para controlar la tasa de descubrimiento falso al 5 %, y se reportan tanto los valores p sin ajustar como los valores q ajustados. Los 117 pacientes tuvieron datos completos de resultados basales y a los 12 meses, y no se realizó imputación alguna. Dado que el estudio incluyó todos los registros archivados elegibles, no se realizó ningún cálculo previo del tamaño de la muestra; un análisis de sensibilidad descriptivo indicó que tamaños de grupo de 54 y 63 proporcionaron un 80 % de potencia para detectar una diferencia media estandarizada de aproximadamente 0,52 con un nivel α bilateral de 0,05.
Resultados
Comparación de las características basales
De los 117 pacientes incluidos, 54 recibieron rehabilitación individualizada con enfermería inteligente y 63 recibieron rehabilitación continuada convencional. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en las características demográficas, clínicas o quirúrgicas basales medidas, incluyendo edad, sexo, índice de masa corporal, duración de la enfermedad, comorbilidades, diagnóstico principal, procedimiento quirúrgico y número de niveles fusionados (todos P > 0,05; Tabla 3); sin embargo, la ausencia de diferencias basales estadísticamente significativas no excluye la posibilidad de factores de confusión residuales.
Comparación de indicadores relacionados con el control del dolor crónico
A los 12 meses, los puntajes NRS en reposo fueron de 1,87 ± 0,80 en el grupo de enfermería inteligente y de 2,87 ± 0,77 en el grupo control, mientras que los puntajes NRS relacionados con la actividad fueron de 2,69 ± 1,06 y 3,87 ± 0,77, respectivamente. El DPSC ocurrió en 9 de 54 pacientes (16,67 %) en el grupo de enfermería inteligente y en 40 de 63 pacientes (63,49 %) en el grupo control, lo que corresponde a una diferencia de riesgo de −46,83 puntos porcentuales (IC del 95 %, −62,32 a −31,33; P < 0,001; q < 0,001). El uso mensual promedio de analgésicos fue de 2,44 ± 0,84 frente a 3,35 ± 1,39 (diferencia media, −0,90; IC del 95 %, −1,32 a −0,49; q < 0,001), y los puntajes PSEQ fueron de 47,98 ± 6,21 frente a 33,49 ± 6,49 (diferencia media, 14,49; IC del 95 %, 12,16–16,82; q < 0,001). Para el resultado primario, el análisis GEE mostró que la reducción en el puntaje NRS relacionado con la actividad fue 1,10 puntos mayor en el grupo de enfermería inteligente que en el grupo control (estimación de interacción grupo-por-tiempo, −1,10; IC del 95 %, −1,50 a −0,69; P < 0,001). La estimación de interacción secundaria correspondiente para el NRS en reposo fue de −0,93 puntos (IC del 95 %, −1,29 a −0,56; q < 0,001) (Tabla 4). En el análisis de sensibilidad ajustado por covariables, la diferencia ajustada entre grupos en el cambio del NRS relacionado con la actividad fue de −1,12 puntos (IC del 95 %, −1,26 a −0,98; P < 0,001).
Comparación de la recuperación de la fuerza muscular paravertebral y la restauración funcional del core
A los 12 meses, el área transversal del músculo erector de la espalda fue de 14,20 cm2 ± 1,13 cm2 en el grupo de enfermería inteligente y 12,19 cm2 ± 0,56 cm2 en el grupo control, mientras que el torque isométrico paravertebral máximo fue de 82,84 ± 7,58 y 66,75 ± 4,57 Nm, respectivamente. Las estimaciones de la interacción grupo por tiempo fueron de 1,96 cm2 para el área transversal del músculo erectores espinales (IC del 95 %, 1,81-2,11) y 16,05 Nm para el torque paravertebral (IC del 95 %, 15,00-17,10); ambos valores q fueron < 0,001. El logro de MMT se documentó en 41 de 54 pacientes (75,93 %) y en 36 de 63 pacientes (57,14 %), respectivamente (q = 0,039), mientras que la finalización calificada de los movimientos básicos se documentó en 40 de 54 pacientes (74,07%) y en 29 de 63 pacientes (46,03%), respectivamente (q = 0,003). La estimación de la interacción para la puntuación BBS fue de 6,92 puntos (IC del 95 %, 6,57-7,27; q < 0.001) (Tabla 5).
Comparación de los resultados fundamentales de la función lumbar y el pronóstico a largo plazo
A los 12 meses, el grupo de enfermería inteligente presentó una puntuación JOA más alta (23,52 ± 1,96 frente a 20,00 ± 1,75), una puntuación ODI más baja (22,15 ± 3,60 frente a 37,14 ± 4,46) y una puntuación MBI más alta (88,30 ± 4,96 frente a 71,89 ± 4,49). Las estimaciones correspondientes de la interacción grupo-por-tiempo fueron de 3,58 puntos para JOA (IC del 95 %, 3,37–3,80), −14,24 puntos porcentuales para ODI (IC del 95 %, −14,59 a −13,89) y 15,74 puntos para MBI (IC del 95 %, 15,19–16,28); todos los valores de q fueron <0,001. La fusión del injerto óseo se observó en 49 de 54 pacientes (90,74 %) y en 39 de 63 pacientes (61,90 %), respectivamente (diferencia de riesgo, 28,84 puntos porcentuales; IC del 95 %, 14,57–43,10; q < 0,001). Las caídas ocurrieron en 6 de 54 pacientes (11,11 %) y en 16 de 63 pacientes (25,40 %), respectivamente; aunque el valor de P sin ajustar fue de 0,049, la asociación no se mantuvo estadísticamente significativa después del ajuste por multiplicidad (q = 0,053) (Tabla 6).
Comparación de la calidad de vida relacionada con la salud y el estado psicológico
No hubo diferencias significativas entre grupos en las puntuaciones basales del SF-36, GAD-7 o PHQ-9. Las estimaciones de la interacción grupo por tiempo favorecieron al grupo de enfermería inteligente en el componente físico del SF-36 (PCS) (13,44 puntos; IC del 95 %, 12,63–14,25), en el componente mental del SF-36 (MCS) (12,16 puntos; IC del 95 %, 11,21–13,10), en el GAD-7 (−3,19 puntos; IC del 95 %, −3,56 a −2,82) y en el PHQ-9 (−2,53 puntos; IC del 95 %, −2,81 a −2,26); todos los valores q correspondientes fueron <0,001 (Figura 2A–C).
Comparación de eventos adversos y complicaciones relacionados con la rehabilitación
Durante el seguimiento de 12 meses, la cicatrización deficiente de la herida o la infección ocurrieron en 1 de 54 pacientes (1,85 %) en el grupo de enfermería inteligente y en 5 de 63 pacientes (7,94 %) en el grupo control (Fisher P = 0,215; q = 0,215), la irritación de la raíz nerviosa o la entumecimiento de las extremidades inferiores ocurrieron en 3 de 54 (5,56 %) y en 13 de 63 pacientes (20,63 %), respectivamente (Fisher P = 0,029; q = 0,035), la degeneración del segmento adyacente ocurrió en 2 de 54 (3,70 %) y en 10 de 63 pacientes (15,87 %), respectivamente (Fisher P = 0,035; q = 0,040), y el tromboembolismo venoso profundo ocurrió en 1 de 54 (1,85 %) y en 6 de 63 pacientes (9,52 %), respectivamente (Fisher P = 0,122; q = 0,126). Dado que los eventos fueron infrecuentes y la asignación no fue aleatorizada, estos hallazgos sobre complicaciones se consideraron exploratorios (Tabla 7).
Comparación de la utilización de recursos médicos y los costos de rehabilitación
Durante el seguimiento de 12 meses, el grupo de enfermería inteligente tuvo menos visitas ambulatorias que el grupo control (3,17 ± 0,84 frente a 5,94 ± 0,93; diferencia media, −2,77; IC del 95 %, −3,09 a −2,45), menos visitas de emergencia (0,20 ± 0,41 frente a 0,83 ± 0,79; diferencia media, −0,62; IC del 95 %, −0,85 a −0,39), menores costos relacionados con la rehabilitación (CNY 4422,42 ± 462,26 frente a CNY 6905,14 ± 497,08; diferencia media, −CNY 2482,73; IC del 95 %, −2658,56 a −2306,89) y una duración más corta de dependencia de cuidados domiciliarios (2,41 ± 1,22 frente a 5,73 ± 1,18 meses; diferencia media, −3,32 meses; IC del 95 %, −3,76 a −2,88); todos los valores de q correspondientes fueron <0,001 (Figura 3A–D).
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
El conjunto de datos a nivel de participante desidentificado utilizado para reproducir los análisis reportados en este estudio se proporciona con el artículo como Archivo Suplementario 1. El archivo contiene a los 117 pacientes incluidos y las variables analizadas en la Tabla 3, Tabla 4, Tabla 5, Tabla 6, Tabla 7, Figura 2, y Figura 3.
Figura 1: Flujo de los participantes a través del estudio de cohorte comparativo retrospectivo. La consulta prespecificada del registro médico electrónico identificó 117 registros para la evaluación de elegibilidad; ningún registro fue excluido. La cohorte final incluyó a 54 pacientes que recibieron rehabilitación individualizada habilitada por enfermería inteligente y a 63 pacientes que recibieron rehabilitación continuada convencional. Los 117 pacientes tuvieron datos completos de línea base y de resultados a los 12 meses, y no se realizó ninguna imputación. Este diagrama muestra la identificación de participantes, evaluación de elegibilidad, asignación a grupos, finalización del seguimiento y estado respecto a datos faltantes. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Cambios en la calidad de vida relacionada con la salud y los resultados psicológicos desde la línea base hasta los 12 meses. (A) Puntuación del Resumen del Componente Físico del SF-36. (B) Puntuación del Resumen del Componente Mental del SF-36. (C) Puntuación del Trastorno de Ansiedad Generalizada-7. (D) Puntuación del Cuestionario de Salud del Paciente-9. Los datos se presentan como media ± DE. Las diferencias entre grupos en los cambios se evaluaron mediante ecuaciones de estimación generalizadas, y los valores q se obtuvieron mediante el procedimiento de Benjamini–Hochberg entre los 26 resultados secundarios. La figura ilustra los cambios en la salud física, la salud mental, la ansiedad y los síntomas depresivos desde la línea base hasta los 12 meses en ambos grupos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3. Utilización de recursos médicos y carga relacionada con la rehabilitación durante el seguimiento de 12 meses. (A) Número de visitas ambulatorias. (B) Número de visitas de emergencia. (C) Costo relacionado con la rehabilitación en yuanes chinos. (D) Duración de la dependencia del cuidado domiciliario. Los datos se presentan como media ± DE; todos los valores q ajustados según Benjamini-Hochberg correspondientes fueron <0,001. La figura compara las visitas ambulatorias, visitas de emergencia, costos relacionados con la rehabilitación y la dependencia del cuidado domiciliario entre los dos grupos durante el período de seguimiento. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Componente | Procedimiento | ||
| Preparación previa al alta | Atención perioperatoria estandarizada, evaluación basal, educación en rehabilitación, demostración de movimientos, manual impreso de rehabilitación domiciliaria y verificación práctica con participación del paciente y el cuidador | ||
| Ejercicio en el hogar | Programa de ejercicios fijo basado en el manual impreso; sin dispositivo portátil de rehabilitación, alerta automatizada ni ajuste remoto dinámico | ||
| Seguimiento continuo | Seguimiento telefónico rutinario y revisión ambulatoria durante 12 meses, con evaluación del dolor, uso de medicamentos, estado de la herida, síntomas neurológicos, cumplimiento de los ejercicios y complicaciones | ||
| Escalación clínica | Se instruyó a los pacientes para que contactaran con el departamento o acudieran a una evaluación ambulatoria o de emergencia ante empeoramiento del dolor, problemas en la herida, entumecimiento o debilidad nuevos, una caída u otro síntoma preocupante | ||
| Documentación | La información obtenida en el seguimiento telefónico y ambulatorio se registró en la historia clínica electrónica o en una base de datos específica para seguimiento | ||
Tabla 1: Protocolo de Supervisión de Rehabilitación Continua en el Grupo Control. Esta tabla resume los componentes principales de la rehabilitación convencional tras el alta proporcionada al grupo control.
| Fase | Prescripción del ejercicio | Criterios de progresión | Criterios de seguridad o suspensión | Supervisión y acciones | |||||
| Semanas 1–4: adaptación | Bombas del tobillo: dorsiflexión de 3 s y plantarflexión de 3 s, 15 repeticiones/serie, 4 series/día; respiración diafragmática: inhalación de 5 s y exhalación de 5 s, 10 repeticiones/serie, 3 series/día; contracciones isométricas de glúteos: mantenimiento de 5 s, 10 repeticiones/serie, 3 series/día | Cicatrización de la herida sin complicaciones, EAN en reposo ≤3 y cumplimiento del programa prescrito durante 7 días consecutivos | Suspender la sesión ante drenaje nuevo de la herida, fiebre, síntomas neurológicos agudos, dolor insoportable o irritación cutánea; umbrales de dolor de alerta roja requieren revisión clínica | Se revisaron el dolor, la realización del ejercicio, el estado de la piel y el desempeño del movimiento; las alertas se gestionaron según el sistema predefinido de tres niveles | |||||
| Semanas 5–8: activación del core | Puente en decúbito supino: mantenimiento de 10 s, 12 repeticiones/serie, 3 series/día; extensión de tronco en prono con columna neutra: mantenimiento de 8 s, 10 repeticiones/serie, 3 series/día; elevación de pierna recta a 30°: mantenimiento de 6 s, 8 repeticiones/lado/serie, 2 series/día | EAN durante la actividad ≤2, ejecución correcta del movimiento confirmada por el terapeuta y cumplimiento ≥90% durante 7 días consecutivos | Se interrumpió el ejercicio ante dolor punzante irradiado, entumecimiento o debilidad nuevos, pérdida del control del movimiento, fatiga insoportable o irritación cutánea | Los índices derivados del movimiento procesado y de la EMG superficial apoyaron la revisión clínica; los movimientos no estándar generaron orientación correctiva mediante video | |||||
| Semanas 9–12: recuperación funcional | Plancha arrodillada modificada: mantenimiento de 20 s, 10 repeticiones/serie, 3 series/día; puente dinámico con banda elástica: mantenimiento de 10 s, 15 repeticiones/serie, 3 series/día; caminata: 20–30 min dos veces al día | Caminata continua sin dolor durante 30 min, mantenimiento de la plancha ≥30 s y ausencia de alerta roja durante 2 semanas consecutivas | El entrenamiento se redujo o suspendió ante empeoramiento del dolor, síntomas neurológicos, inestabilidad, caídas u otros eventos clínicamente preocupantes | Continuó la revisión diaria mediante la plataforma, con ajuste del plan según el dolor, la calidad del movimiento y el cumplimiento | |||||
| Semanas 13–52: mantenimiento | Plancha estándar: mantenimiento de 30–45 s, 8 repeticiones/serie, 3 series/día, con aumento mensual de 5 s según tolerancia; estiramiento de rotación lumbar: mantenimiento de 5 s/lado, 12 repeticiones/serie, 2 series/día; caminata aeróbica: 30–45 min, 3–5 veces/semana | Mantenimiento de un cumplimiento ≥80% y tolerancia a la intensidad prescrita | Se instruyó a los pacientes para que suspendieran y contactaran al equipo ante empeoramiento persistente del dolor, síntomas neurológicos nuevos, una caída, lesión cutánea o intolerancia al dispositivo | Se realizó una reevaluación integral cada 4 semanas; los planes actualizados se entregaron mediante la plataforma y fueron explicados por la enfermera responsable | |||||
Tabla 2: Protocolo de supervisión individualizada de rehabilitación continuada habilitado por terminal de enfermería inteligente en el grupo de observación. Esta tabla presenta los ejercicios, horarios de administración, criterios de progresión, requisitos de seguridad y acciones de monitoreo utilizados durante las cuatro etapas de rehabilitación.
| Grupo de enfermería inteligente, n=54 | Grupo control, n=63 | Valor p | |
| Edad, años | 71.13±5.99 | 71.32±5.68 | 0.863 |
| Sexo masculino | 25 (46,30%) | 32 (50,79%) | 0.628 |
| IMC, kg/m² | 23,35±0,72 | 23,35±0,75 | 0.964 |
| Universidad o superior | 9 (16,67%) | 10 (15,87%) | |
| Secundaria básica o media | 26 (48,15%) | 35 (55,56%) | 0.698 |
| Primaria o inferior | 19 (35,19%) | 18 (28,57%) | |
| Duración de la enfermedad, meses | 22,93±6,15 | 22,95±6,26 | 0.982 |
| Estancia hospitalaria, días | 10,50±1,38 | 10,49±1,34 | 0.975 |
| Hipertensión | 44 (81,48%) | 54 (85,71%) | 0.536 |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 24 (44,44%) | 24 (38,10%) | 0.486 |
| Enfermedad coronaria | 11 (20,37%) | 15 (23,81%) | 0.656 |
| EPOC | 5 (9,26%) | 8 (12,70%) | 0.555 |
| Hernia discal lumbar | 18 (33,33%) | 34 (53,97%) | |
| Estenosis espinal lumbar | 24 (44,44%) | 19 (30,16%) | 0.081 |
| Espondilolistesis lumbar | 12 (22,22%) | 10 (15,87%) | |
| PLIF | 31 (57,41%) | 42 (66,67%) | 0.303 |
| TLIF | 23 (42,59%) | 21 (33,33%) | |
| Dos niveles fusionados | 18 (33,33%) | 25 (39,68%) | 0.478 |
Tabla 3: Características basales de los dos grupos. Esta tabla compara las características demográficas, clínicas, comorbilidades y quirúrgicas de los dos grupos en el momento basal.
| Resultado | Grupo de enfermería inteligente | Grupo control | Estimación del efecto (IC del 95%) | Estadístico de prueba | P | q |
| NRS en reposo, T0 | 5,91±0,68 | 5,98±0,83 | ||||
| NRS en reposo, T1 | 1,87±0,80 | 2,87±0,77 | Interacción −0,93 (−1,29 a −0,56) | z=−4,986 | <0,001 | <0,001 |
| NRS relacionado con la actividad, T0 | 6,91±0,68 | 7,00±0,78 | ||||
| NRS relacionado con la actividad, T1 | 2,69±1,06 | 3,87±0,77 | Interacción −1,10 (−1,50 a −0,69) | z=−5,257 | <0,001 | — |
| PCDC | 9/54 (16,67%) | 40/63 (63,49%) | DR −46,83 puntos porcentuales (−62,32 a −31,33) | χ²=26,193 | <0,001 | <0,001 |
| Uso de analgésicos, veces/mes | 2,44±0,84 | 3,35±1,39 | DMD −0,90 (−1,32 a −0,49) | t=−4,321 | <0,001 | <0,001 |
| EPAD | 47,98±6,21 | 33,49±6,49 | DMD 14,49 (12,16 a 16,82) | t=12,325 | <0,001 | <0,001 |
Tabla 4: Comparación de los resultados relacionados con el dolor crónico entre los dos grupos. Esta tabla presenta las diferencias entre grupos en cuanto a la intensidad del dolor, el dolor crónico posquirúrgico, el uso de analgésicos y la autoeficacia para el manejo del dolor.
| Resultado | Grupo de enfermería inteligente | Grupo control | Estimación del efecto (IC del 95 %) | Estadístico de prueba | P | q |
| SCA del músculo erector de la espina, T0, cm² | 11.96±0.71 | 11.90±0.68 | ||||
| SCA del músculo erector de la espina, T1, cm² | 14.20±1.13 | 12.19±0.56 | Interacción 1,96 (1,81 a 2,11) | z = 26,033 | <0.001 | <0.001 |
| Parámetro máximo de torque isométrico paravertebral, T0, N·m | 54.14±4.26 | 54.10±4.12 | ||||
| Par de torsión isométrico máximo paravertebral, T1, N·m | 82.84±7.58 | 66.75±4.57 | Interacción 16,05 (15,00 a 17,10) | z=29.985 | <0.001 | <0.001 |
| logro de la MMT | 41/54 (75.93%) | 36/63 (57.14%) | RD 18,78 puntos porcentuales (2,07 a 35,50) | χ²=4,559 | 0.033 | 0.039 |
| Finalización calificada del movimiento | 40/54 (74.07%) | 29/63 (46.03%) | RD 28,04 puntos porcentuales (11,07 a 45,02) | χ²=9,451 | 0.002 | 0.003 |
| BBS, T0 | 37.28±2.69 | 36.65±2.57 | ||||
| BBS, T1 | 49.61±2.86 | 42.06±3.19 | Interacción 6,92 (6,57 a 7,27) | z=38.530 | <0.001 | <0.001 |
Tabla 5: Comparación de la recuperación del músculo paravertebral y de los resultados funcionales centrales entre los dos grupos. Esta tabla resume la recuperación del músculo paravertebral, el rendimiento del movimiento, el logro de la fuerza muscular y los resultados de equilibrio en los dos grupos.
| Resultado | Grupo de enfermería inteligente | Grupo control | Estimación del efecto (IC del 95%) | Estadístico de prueba | P | q |
| JOA, T0 | 9.76±1.61 | 9.83±1.58 | ||||
| JOA, T1 | 23.52±1.96 | 20.00±1.75 | Interacción 3.58 (3.37 a 3.80) | z=32.936 | <0.001 | <0.001 |
| ODI, T0, % | 64.19±4.19 | 64.94±4.17 | ||||
| ODI, T1, % | 22.15±3.60 | 37.14±4.46 | Interacción −14.24 (−14.59 a −13.89) | z=−79.523 | <0.001 | <0.001 |
| MBI, T0 | 41.26±3.61 | 40.59±3.62 | ||||
| MBI, T1 | 88.30±4.96 | 71.89±4.49 | Interacción 15.74 (15.19 a 16.28) | z=56.203 | <0.001 | <0.001 |
| Fusión del injerto óseo | 49/54 (90.74%) | 39/63 (61.90%) | RD 28.84 puntos porcentuales (14.57 a 43.10) | χ²=12.969 | <0.001 | <0.001 |
| Caídas | 6/54 (11.11%) | 16/63 (25.40%) | RD −14.29 puntos porcentuales (−27.92 a −0.66) | χ²=3.887 | 0.049 | 0.053 |
Tabla 6: Comparación de los resultados funcionales lumbares e indicadores pronósticos a largo plazo entre los dos grupos. Esta tabla compara la función lumbar, las actividades de la vida diaria, la fusión del injerto óseo y las caídas entre los dos grupos.
| Complicación | Grupo de enfermería inteligente | Grupo control | Diferencia de riesgo (IC 95%) | P de Fisher | q |
| Mala cicatrización de la herida o infección | 1/54 (1,85%) | 5/63 (7,94%) | −6,08 puntos porcentuales (−13,67 a 1,50) | 0,215 | 0,215 |
| Irritación de la raíz nerviosa o entumecimiento en extremidades inferiores | 3/54 (5,56%) | 13/63 (20,63%) | −15,08 puntos porcentuales (−26,79 a −3,37) | 0,029 | 0,035 |
| Degeneración del segmento adyacente | 2/54 (3,70%) | 10/63 (15,87%) | −12,17 puntos porcentuales (−22,50 a −1,83) | 0,035 | 0,04 |
| Trombosis venosa profunda | 1/54 (1,85%) | 6/63 (9,52%) | −7,67 puntos porcentuales (−15,76 a 0,42) | 0,122 | 0,126 |
Tabla 7: Comparación de eventos adversos y complicaciones relacionados con la rehabilitación entre los dos grupos. Esta tabla informa las frecuencias y las estimaciones comparativas de eventos adversos relacionados con la rehabilitación y complicaciones posoperatorias.
Tabla suplementaria 1: Análisis de sensibilidad ajustados por covariables de resultados continuos repetidos.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Archivo suplementario 1. Conjunto de datos clínicos a nivel individual de participantes, con identificación eliminada, de los 117 pacientes incluidos en el estudio de cohortes comparativo retrospectivo. El archivo contiene la asignación a grupos, características basales, resultados clínicos basales y a los 12 meses, complicaciones y variables de recursos médicos utilizadas en los análisis finales.
Discusión
El dolor crónico después de una cirugía lumbar es un determinante clave del resultado a largo plazo de la rehabilitación y sigue siendo uno de los problemas más difíciles en el manejo convencional de la rehabilitación tras el alta21. En esta cohorte retrospectiva, la recepción de una rehabilitación individualizada habilitada por enfermería inteligente se asoció con puntuaciones de dolor más bajas a los 12 meses, una menor incidencia de dolor crónico postquirúrgico espinal (CPSP) y una mayor autoeficacia para el manejo del dolor en comparación con la rehabilitación continua convencional. Estas asociaciones podrían reflejar la contribución combinada de un monitoreo oportuno, una progresión individualizada del ejercicio y un contacto clínico repetido, aunque el diseño no aleatorizado no establece que el modelo de rehabilitación en sí haya causado las diferencias observadas. Una ventaja importante de este modelo es que aborda la naturaleza pasiva y tardía del seguimiento tradicional. Bajo el enfoque convencional, los clínicos suelen conocer el estado del dolor del paciente únicamente mediante llamadas telefónicas programadas, lo que dificulta una intervención rápida una vez que el dolor comienza a empeorar. En este estudio, por el contrario, el terminal inteligente permitió la recolección en tiempo real de datos sobre el dolor y una alerta escalonada ante cambios anormales, lo que posibilitó ajustar los regímenes analgésicos y los planes de rehabilitación poco después de detectar fluctuaciones inusuales del dolor. Esta capacidad de respuesta temporal podría explicar en parte la asociación observada con una menor incidencia de dolor crónico postquirúrgico, aunque el estudio no evaluó la mediación ni estableció una vía causal22. Desde una perspectiva mecanicista, el dolor crónico tras una cirugía lumbar está estrechamente relacionado con la sensibilización de los nervios periféricos, la estimulación mecánica secundaria a la inestabilidad espinal y una autogestión insuficiente por parte del paciente23. El entrenamiento individualizado y escalonado, junto con una educación sanitaria sostenida, proporciona un contexto clínicamente plausible para las diferencias observadas en el dolor; sin embargo, el presente análisis no evaluó estos mecanismos ni determinó la contribución independiente de cada componente del programa24. Este hallazgo es consistente con estudios previos que demuestran que una intervención de rehabilitación continua puede reducir el riesgo de dolor crónico tras una cirugía lumbar25. El beneficio más evidente observado aquí podría atribuirse a la capacidad de monitoreo en tiempo real del terminal inteligente, que compensó el retraso temporal del seguimiento convencional y permitió un manejo del dolor más preciso durante todo el período de recuperación.
La atrofia por desuso de los músculos paravertebrales es otra base patológica importante para la mala recuperación funcional después de una cirugía lumbar. La pérdida de masa muscular puede retrasar la recuperación de la función espinal y aumentar el riesgo a largo plazo de degeneración espinal y caídas26. En el presente estudio, el grupo de observación presentó un área transversal mayor del músculo erectores espinales y una mayor fuerza isométrica máxima de los músculos paravertebrales a los 12 meses posteriores a la cirugía en comparación con el grupo control. El grupo de observación también tuvo puntuaciones JOA más altas y una mayor tasa observada de fusión del injerto óseo; sin embargo, estas asociaciones no demuestran que el programa de rehabilitación haya incrementado la fusión ni mejorado directamente la recuperación espinal. Los programas convencionales homogéneos de rehabilitación no consideran adecuadamente las marcadas diferencias individuales que presentan los pacientes ancianos, ni pueden corregir los movimientos inadecuados realizados durante la rehabilitación domiciliaria. Como resultado, el entrenamiento puede volverse ineficaz e incluso provocar lesiones secundarias. Esta es también una razón por la cual algunos estudios previos encontraron beneficios limitados del seguimiento en línea para la mejora de la fuerza muscular27. En contraste, el modelo utilizado en este estudio estableció primero un plan de rehabilitación escalonado e individualizado basado en la condición basal preoperatoria de cada paciente, y luego se apoyó en un terminal portátil para monitorear las señales mieléctricas y las trayectorias de movimiento, permitiendo así la corrección en tiempo real de patrones de fuerza incorrectos. Este enfoque de monitoreo podría haber favorecido una ejecución más constante de la rehabilitación domiciliaria, aunque no fue posible cuantificar la adherencia individual, el tiempo de uso del dispositivo ni la fidelidad en la implementación28. Desde un punto de vista fisiopatológico, el entrenamiento progresivo de resistencia individualizado puede activar las células satélite musculares, promover la síntesis de proteínas musculares e invertir la atrofia muscular provocada por la inmovilización postoperatoria. Teóricamente, una mayor fuerza muscular paravertebral podría contribuir a la estabilidad espinal y a un entorno biomecánico más favorable; sin embargo, la diferencia observada en la fusión no demuestra que el programa de rehabilitación haya aumentado la probabilidad de fusión del injerto óseo29.
A los 12 meses, el grupo de observación presentó puntuaciones más favorables en ansiedad, síntomas depresivos, calidad de vida y satisfacción con la atención de enfermería que el grupo control, aunque el diseño observacional no establece que estas diferencias fueran causadas por el modelo de rehabilitación. Este hallazgo no debe considerarse independiente de la recuperación física; más bien, estuvo estrechamente asociado con el alivio del dolor y la recuperación de la función corporal. Al mismo tiempo, la supervisión e interacción continuas en línea proporcionaron un apoyo psicológico constante a los pacientes ancianos que se recuperaban en casa, y ayudaron a reducir la sensación de impotencia y soledad durante la rehabilitación. Esto concuerda con informes previos que muestran que el estado psicológico está estrechamente relacionado con los resultados de la rehabilitación tras una cirugía lumbar30. Se observaron frecuencias más bajas de varias complicaciones y un menor uso de los servicios de salud en el grupo de enfermería inteligente; sin embargo, estos hallazgos requieren una interpretación cautelosa. El estudio no fue aleatorizado, los eventos de complicación fueron relativamente infrecuentes, y diferencias no medidas en el riesgo clínico, preferencias terapéuticas, apoyo del cuidador y comportamiento en la búsqueda de atención médica podrían haber influido en los resultados. En particular, los datos actuales no establecen que el protocolo de rehabilitación previniera caídas o degeneración del segmento adyacente, aumentara la fusión ósea o redujera independientemente las readmisiones. Los hallazgos sobre el uso de recursos representan asimismo asociaciones observacionales, no evidencia proveniente de un análisis formal de costo-efectividad.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el diseño retrospectivo de un solo centro, la asignación no aleatorizada de exposiciones y el tamaño muestral limitado hacen que los hallazgos sean susceptibles a sesgo de selección, confusión residual y un efecto de atención derivado de un contacto clínico más frecuente. Aunque los análisis de sensibilidad ajustados por covariables produjeron estimaciones consistentes con los análisis principales, estos ajustes no pueden tener en cuenta diferencias no medidas en motivación, alfabetización digital, apoyo del cuidador, preferencia de tratamiento o comportamiento de búsqueda de atención médica. En segundo lugar, el conjunto de datos analíticos archivado no contenía información sobre el tiempo de uso por participante, registros longitudinales de adherencia, volúmenes de alertas, adjudicación de alertas falsas positivas o falsas negativas, tiempos de respuesta de los clínicos, conteos de fallos técnicos ni tiempo acumulado con el dispositivo apagado; por lo tanto, el estudio debe interpretarse como un análisis de resultados clínicos, y no como una evaluación de la fidelidad de la implementación o del desempeño técnico. En tercer lugar, no estaban disponibles las tasas de muestreo brutas de IMU y sEMG, los procedimientos de filtrado y preprocesamiento, los métodos de extracción de características y submuestreo, el procesamiento en el dispositivo frente al servidor, los detalles del firmware, los algoritmos propietarios ni la configuración criptográfica, lo que limita la reproducibilidad técnica. En cuarto lugar, los umbrales exploratorios del 15 % de desviación del movimiento y del 20 % de desviación de sEMG fueron seleccionados internamente y no fueron calibrados ni validados frente a anotaciones expertas ni resultados clínicos. En quinto lugar, la readmisión no planificada y la puntuación de satisfacción desarrollada por la institución se excluyeron del análisis final porque no había disponibles datos de readmisión a nivel individual ni la documentación completa del instrumento de satisfacción necesaria para la verificación independiente. Aunque se aplicó el procedimiento de Benjamini–Hochberg en los 26 resultados secundarios conservados, los hallazgos, dada la escasez de eventos de complicaciones y los valores q cercanos a 0,05, siguen siendo exploratorios. Por último, el seguimiento finalizó a los 12 meses, y la muestra no permitió realizar análisis de subgrupos ni de interacción confiables; se requieren estudios prospectivos multicéntricos con procedimientos validados del dispositivo, métricas de implementación y un seguimiento más prolongado.
En este estudio comparativo retrospectivo de una sola institución, la rehabilitación individualizada habilitada por enfermería inteligente se asoció con resultados más favorables en cuanto al dolor, músculo paravertebral, función, aspectos psicológicos y uso de servicios de salud a los 12 meses, en comparación con la rehabilitación continua convencional tras la fusión lumbar posterior. El diseño no aleatorizado, los posibles sesgos de selección y de atención, la falta de métricas disponibles sobre la implementación y el rendimiento del dispositivo, y los umbrales operativos no validados impiden llegar a conclusiones causales; se requieren estudios prospectivos multicéntricos para confirmar estas asociaciones y determinar su generalización.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Terminal de rehabilitación portátil | Shenzhen Jianke Medical Technology Co., Ltd., Shenzhen, China | JK-YZ2020 | Transmisión de índices de movimiento procesado y monitoreo derivados de EMG superficial |
| Plataforma inteligente de gestión de enfermería | Hospital Afiliado Número Cuatro de la Universidad de Soochow | Plataforma institucional; no aplicable | Revisión clínica, manejo de alertas, modificación de planes y registro de auditoría |
| Sistema de ultrasonido | GE Healthcare | LOGIQ E9 | Medición del área transversal del músculo erector de la espina |
| Dinamómetro isocinético | Biodex Medical Systems | Biodex System 4 | Medición del torque paravertebral isométrico máximo |
| Escáner de tomografía computarizada | Siemens Healthineers | SOMATOM Definition Flash | Evaluación del grado de fusión de Bridwell |
| Software estadístico | IBM Corp. | SPSS Statistics versión 26.0 | Análisis estadístico |
Referencias
- *Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, Makhni MC. Diagnosis and management of lumbar spinal stenosis: a review. JAMA. 2022;327(17):1688–99.
- He K, et al. Prevalence and risk factors of lumbar spondylolisthesis in elderly Chinese men and women. Global Spine J. 2020;10(5):657–66.
- Alshammari HS, Alshammari AS, Alshammari SA, Ahamed SS. Prevalence of lower back pain and its relation to stress among medical students in Tabuk City, Saudi Arabia. Cureus. 2023;15(7):e41841. doi:10.7759/cureus.41841.
- Saleh A, Thirukumaran C, Mesfin A, Molinari RW. Complications and readmission after lumbar spine surgery in elderly patients: an analysis of 2,320 patients. Spine J. 2017;17(8):1106–12.
- Wang QP, et al. Global burden of low back pain in older adults, 1990–2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Front Public Health. 2024;12:1291916. doi:10.3389/fpubh.2024.1291916.
- Bansal T, Sharan AD, Garg B. Enhanced recovery after surgery in spine surgery. J Clin Orthop Trauma. 2022;31:101944. doi:10.1016/j.jcot.2022.101944.
- Totala P, et al. Walking outcome after surgery in patients with lumbar spinal canal stenosis: comparison between open and minimally invasive techniques. Asian J Neurosurg. 2024;19(2):263–69.
- Shinwari H, Kamath AG, Gill SS, Sugand K. Gait analysis in degenerative lumbar spine disease: a systematic review. EFORT Open Rev. 2025;10(12):894–902.
- Sripadrao S, et al. Walking as an independent predictor of achieving minimal clinically important difference after surgery for lumbar spinal stenosis. Spine J. 2026;26(6):1061–69.
- Karcioglu O, Topacoglu H, Dikme O, Dikme O. A systematic review of the pain scales in adults: which to use Am J Emerg Med. 2018;36(4):707–14.
- Sydora BC, et al. Multimodal approaches for treating chronic low back pain: a comprehensive review. J Pain Res. 2024;17:2511–30.
- Dubé MO, Langevin P, Roy JS. Measurement properties of patient-reported outcome measures for chronic musculoskeletal pain: a systematic review. Pain Rep. 2021;6(4):e972. doi:10.1097/PR9.0000000000000972.
- Bittmann FN, Dech S, Aehle M, Schaefer LV. Manual muscle testing—force profiles and their reproducibility. Diagnostics (Basel). 2020;10(12):996. doi:10.3390/diagnostics10120996.
- Viveiro LAP, et al. Reliability and validity of the Functional Gait Assessment in older adults. J Geriatr Phys Ther. 2019;42(4):E45–54.
- Fujimori T, et al. Time course of physical function after lumbar fusion surgery. Spine J. 2016;16(6):728–36.
- Koivunen K, et al. Effectiveness of functional testing in predicting discharge destination after lumbar spine surgery: a prospective cohort study. BMC Surg. 2024;24(1):13. doi:10.1186/s12893-023-02292-4.
- Lee SY, et al. Diagnostic validity of patient-reported outcomes for lumbar spinal stenosis. PLoS One. 2020;15(1):e0226324. doi:10.1371/journal.pone.0226324.
- Amjad F, et al. Effect of functional tasks on pain and disability in patients with lumbar spine disorders. J Bodyw Mov Ther. 2022;32:176–82.
- Aktürk Z, et al. Exercise for reducing fear avoidance in people with chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2025;(3):CD015455. doi:10.1002/14651858.CD015455.pub2.
- Cosci F, et al. Clinimetric properties of the Patient Health Questionnaire-9: a review. Braz J Psychiatry. 2024;46:e20233449. doi:10.47626/1516-4446-2023-3449.
- Yu C, et al. Gait analysis in lumbar degenerative disease: a systematic review. Neurospine. 2025;22(2):403–20.
- Azzellino G, et al. Functional recovery trajectories after lumbar spine surgery: a prospective study. J Clin Med. 2025;14(11):4009. doi:10.3390/jcm14114009.
- Wu Q, et al. Gait analysis in spinal disorders: a systematic review. J Orthop Translat. 2023;42:147–59.
- Sakaguchi T, et al. Machine learning prediction of functional recovery after lumbar surgery. J Clin Med. 2024;13(10):2915. doi:10.3390/jcm13102915.
- Manni T, et al. Functional tests for evaluating mobility after lumbar spine surgery: a systematic review. Arch Physiother. 2023;13(1):21. doi:10.1186/s40945-023-00172-1.
- Ito T, et al. Five-repetition sit-to-stand test in patients with lumbar degenerative disease. Healthcare (Basel). 2021;9(5):521. doi:10.3390/healthcare9050521.
- Bogaert L, et al. Clinical outcome measures in degenerative lumbar spine disorders: a systematic review. Eur Spine J. 2022;31(6):1525–45.
- Haddas R, et al. Objective functional assessment after lumbar spine surgery: a prospective cohort study. Spine J. 2026;26(6):1124–33.
- Heidari D, Shirvani H, Bazgir B, Shamsoddini A. Functional outcomes after lumbar spine surgery: a longitudinal study. Cell J. 2023;25(8):513–23.
- van Grafhorst J, van Furth W, Vleggeert-Lankamp C. Objective functional testing in lumbar spine surgery: current concepts and future directions. Brain Spine. 2024;4:103902. doi:10.1016/j.bas.2024.103902.