Neumocefalia postoperatoria como predictor de recurrencia en hematoma subdural crónico: una puntuación de propensión - Estudio observacional retrospectivo emparejado

Resumen

Este estudio se llevó a cabo para evaluar sistemáticamente la relación entre el neumocefalio postoperatorio y la recurrencia en pacientes sometidos a drenaje por orificio de reborde por hematoma subdural crónico (CSDH).

Resumen

El hematoma subdural crónico (CSDH) es una condición neuroquirúrgica común con una alta tasa de recurrencia tras el drenaje por orificio de bura. La neumocefalia postoperatoria se observa con frecuencia, pero su relación con la recurrencia sigue siendo incierta. Este estudio observacional retrospectivo evaluó si el volumen de neumocefalia postoperatorio predice la recurrencia de la CSDH. Se incluyó y clasificó a los pacientes que se sometieron a un drenaje por orificio de burato por primera vez para CSDH entre enero de 2021 y junio de 2025, según los hallazgos de la TC craneal dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía. La coincidencia de la puntuación de propensión (PSM; 1:1, calibrador 0,02) equilibró las características basales (edad, sexo, lado del hematoma, uso de antiplaqueta/anticoagulantes), dando lugar a 150 pacientes emparejados (75 por grupo). El resultado principal fue recurrencia del hematoma ipsilateral que requirió una reoperación en un plazo de 6 meses. El volumen de neumocefalia se midió utilizando la fórmula de Tada, evaluando la fiabilidad entre observadores mediante el coeficiente de correlación intraclase (ICC = 0,964, IC 95%: 0,941–0,978). La tasa de recurrencia fue significativamente mayor en el grupo con neumotéfalia que en el grupo sin neumocéfalia (22,7% frente a 5,3%; OR = 5,20, IC 95%: 1,66–16,32; p = 0,002). La regresión logística multivariante mostró que la presencia de neumocefalia se asociaba de forma independiente con recurrencia (OR = 3,26, IC 95%: 1,45–7,30, p = 0,004), y cada aumento de 1 mL en el volumen se asociaba con un riesgo un 9% mayor (OR = 1,09, IC 95%: 1,02–1,15, p = 0,008). El análisis ROC arrojó un AUC de 0,754 (IC 95%: 0,645–0,864), con un corte óptimo de 12,5 mL (sensibilidad 76,2%, especificidad 70,5%). La validación interna de Bootstrap confirmó estabilidad (corte medio 12,6 mL, AUC corregido por optimismo 0,745). En conclusión, el volumen de neumocefalia postoperatorio está asociado con la recurrencia de la CSDH tras el drenaje del orificio de rebarbante y puede ayudar a identificar pacientes que necesitan un seguimiento más cercano; sin embargo, se requiere una validación multicéntrica prospectiva antes de que se pueda adoptar en la práctica clínica cualquier umbral específico de volumen.

Introducción

El hematoma subdural crónico (CSDH) es una condición neuroquirúrgica común cuya incidencia ha ido aumentando con el envejecimiento de la^{población 1,2}. Se cree que su fisiopatología implica el desgarro de venas puente tras un leve traumatismo craneal, lo que provoca acumulación de sangre en el espacio subdural, inflamación local y, finalmente, la formación de una cápsula de^{hematoma 3,4}. Debido a la hiperactividad repetida de microhemorragias y fibrinólisis, la mayoría de los pacientes no pueden absorber el hematoma de forma espontánea y requieren intervención^{quirúrgica 5,6}. El drenaje de agujero de reborde de agujero simple o doble es el tratamiento de primera línea debido a su mínima invasividad y eficacia^{probada 7,8}. Sin embargo, la recurrencia postoperatoria sigue siendo un gran desafío, con tasas reportadas que oscilan entre el 5% y el 30^%9,10.

Se han identificado numerosos factores de riesgo para la recurrencia, incluyendo edad avanzada, uso de plaquetas o anticoagulantes, hematoma bilateral y características de imagen como densidad mixta o septación en la TAC^{preoperatoria 11,12}. Estos factores sugieren que la recurrencia es multifactorial, implicando el estado de coagulación, la estructura del hematoma y el entorno de curación^{postoperatorio 4,13}. En la imagen postoperatoria, se observa con frecuencia neumotéfalia —acumulación de aire en la cavidad craneal— principalmente debido al líquido residual de riego y a la comunicación entre el sistema de drenaje y el entorno^{externo 14,15}. Sin embargo, su importancia clínica sigue siendo objeto de debate. Algunos estudios sugieren que pequeñas cantidades de neumotefalia son benignas y se resuelven^{espontáneamente 16,17}; mientras que otros informan que grandes volúmenes pueden retrasar la reexpansión cerebral y predisponer a la^{recurrencia 16,18}. Estos hallazgos contradictorios probablemente se deben a tamaños de muestra pequeños, un control de confusión inadecuado o la falta de análisis volumétrico^{cuantitativo.}

El manejo óptimo del neumocefalio postoperatorio también es incierto, ya que la práctica varía entre posiciones activas para favorecer la expulsión de gases y enfoques más conservadores. Aclarar la relación entre el volumen y la recurrencia de neumocéfalia permitiría que la TC postoperatoria temprana guie la estratificación del riesgo y la intensidad del seguimiento. En este contexto, el estudio actual se llevó a cabo para evaluar sistemáticamente la relación entre neumocefalia postoperatoria y recurrencia en pacientes sometidos a drenaje por agujero de reborde para la CSDH. Este estudio incorpora varias características metodológicas que se basan en investigaciones previas, incluyendo la coincidencia de puntuaciones de propensión para minimizar la confusión basal, la medición cuantitativa del volumen para explorar un umbral potencial y la inclusión de la proporción neutrófilos/linfocitos (NLR) para evaluar las vías inflamatorias. Además, se aplicaron análisis de validación interna bootstrap y de sensibilidad utilizando regresión logística penalizada y de efectos mixtos de Firth para abordar el sobreajuste, eventos raros y posible agrupamiento. Estas opciones analíticas tenían como objetivo proporcionar una replicación local controlada de la asociación conocida y generar hipótesis para futuros estudios prospectivos.

Protocolo

Declaración ética
El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el Primer Hospital Sanming Afiliado al Comité de Ética de la Universidad Médica de Fujian (Nº 2026-38), y la investigación se llevó a cabo conforme a los estándares éticos establecidos en la Declaración de Helsinki. Al tratarse de un estudio observacional retrospectivo sin intervención, los datos recogidos se generaron durante el diagnóstico clínico rutinario y el tratamiento, sin añadir ninguna carga o riesgo adicional a los exámenes de los pacientes. Por ello, se presentó una solicitud de exención del consentimiento informado, y toda la información personal de los pacientes se ha mantenido estrictamente confidencial. Los resultados de la investigación se utilizarán únicamente para publicaciones académicas y no revelarán ninguna información que pueda identificar a una persona. Todos los materiales y software utilizados en este estudio están listados en la Tabla de Materiales. Para los artículos marcados como "genérico" o "suministro hospitalario estándar", no se aplican números de catálogo específicos porque son consumibles habituales disponibles de varios proveedores. El modelo del escáner CT y las versiones del software se especifican para garantizar la reproducibilidad. Para cálculos manuales (por ejemplo, la fórmula de Tada) y pruebas estadísticas estándar realizadas en SPSS/R, no se requiere un número de catálogo separado.

Sujetos de investigación
Para este estudio se adoptó un diseño observacional retrospectivo de centro único. Los pacientes con CSDH que recibieron drenaje por agujero de reborde en el departamento de neurocirugía desde el 1 de enero de 2021 hasta el 30 de junio de 2025 constituyeron la población del estudio. Tras aplicar criterios estrictos de inclusión y exclusión, se obtuvieron datos de pacientes cualificados y se prepararon para un análisis estadístico posterior. Para evaluar la relación entre neumocefalia postoperatoria y recurrencia de hematomas, y para mitigar el sesgo de confusión, se aplicó el PSM para lograr un equilibrio basal en la cohorte original. Las puntuaciones de propensión se derivaron de un modelo de regresión logística con neumocefalia postoperatoria como variable dependiente, ajustada por edad, sexo, hematoma secundario e historial de medicación antiplaquetaria o anticoagulante. Estas covariables se seleccionaron en función de sus asociaciones conocidas con la recurrencia de la CSDH o con neumocefalia postoperatoria, como se documentó en estudios previos. El método de emparejamiento utilizado fue el de vecino más cercano con un corte de 0,02, y se realizó un emparejamiento no reemplazado 1:1. Tras la emparejamiento, se incluyeron un total de 150 pacientes (75 en el grupo con neumotéfalia y 75 en el grupo no neumotéfalo), como se muestra en la Figura 1.

Criterios de exclusión e inclusión
Criterios^{de inclusión 20,21}: (1) mayores de 18 años; (2) diagnóstico confirmado de CSDH unilateral o bilateral mediante examen de TC craneal o resonancia magnética; (3) se sometió a la primera cirugía de drenaje por agujero de perforación en el hospital; (4) se realizó una reexploración de la TC craneal dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía y los datos de imagen se conservaron completamente; (5) se disponían de datos completos de seguimiento clínico postoperatorio, y el periodo de seguimiento no era inferior a 6 meses.

Criterios^{de exclusión 22,23}: (1) pacientes con tumores intracraneales, aneurismas o malformaciones arteriovenosas y otras enfermedades intracraneales que ocupan el espacio o vasculares; (2) hematoma subdural agudo o subagudo (definido como el tiempo desde la lesión hasta la cirugía inferior a 14 días); (3) aquellos con antecedentes de drenaje de agujero de reborde ipsilateral o craneotomía; (4) aquellos que se sometieron a una reoperación debido a recurrencia no hematomática tras la cirugía; (5) aquellos con variables clave ausentes en datos clínicos o de imagen, lo que hace imposible el análisis. Se incluyen como sujetos de investigación pacientes con hematomas bilaterales que sufren drenaje bilateral concurrente en el orificio de la reborsa, aportando cada paciente una única observación. El estado bilateral (unilateral vs. bilateral) se registra como una covariable y se incluye en los análisis de coincidencia de puntuación de propensión y regresión. Ningún paciente aportó más de un punto de datos, preservando así la independencia estadística de las observaciones.

Manejo de hematomas bilaterales
Se incluyeron como sujetos de investigación pacientes con hematomas bilaterales que sufrieron drenaje bilateral concurrente en el orificio de la reborsa, aportando cada paciente una única observación. El estado bilateral (unilateral vs. bilateral) se registró como covariable e incluyó en los análisis de coincidencia de la puntuación de propensión y regresión. Ningún paciente aportó más de un punto de datos, preservando así la independencia estadística de las observaciones. Para abordar aún más cualquier posible agrupamiento residual, se realizó un análisis de sensibilidad utilizando regresión logística de efectos mixtos con un intercepto aleatorio para cada paciente (véase Métodos estadísticos).

Plan de investigación
Se extrajeron datos del sistema de historiales médicos hospitalarios y del sistema de archivo de imágenes, incluyendo: (1) características demográficas generales (edad y género); (2) datos clínicos (antecedentes de hipertensión, diabetes, uso de antiplaquetarios y anticoagulantes, puntuación preoperatoria de la función neurológica de Markwalder); (3) datos de imagen (lado del hematoma, tipo de densidad de TAC, distancia del desplazamiento preoperatorio de la línea media, y presencia, volumen y distribución de neumocefalia en TAC postoperatorio de 24 horas); (4) indicadores de laboratorio (proporción neutrófilos/linfocitos en sangre periférica 24 horas después de la cirugía); y (5) datos perioperatorios (duración de la cirugía, volumen de irrigación, tiempo de retención del tubo de drenaje postoperatorio y volumen total de drenaje). El volumen de neumocefalia se cuantificó usando la fórmula de Tada

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donde A, B y C son los diámetros más grandes en los planos axial, sagital y coronal. Para múltiples bolsas de gas separadas, cada una se medía individualmente y se sumaban los volúmenes. Todas las mediciones fueron realizadas de forma independiente por dos neurocirujanos adjuntos; el valor medio se utilizó como el último punto de datos. Si la diferencia entre mediciones superaba el 10%, un tercer médico asistente revisaba el caso para determinar la medición final.

Técnica quirúrgica y manejo postoperatorio
Todas las cirugías fueron realizadas por uno de los tres neurocirujanos adjuntos siguiendo un protocolo institucional estandarizado. Se colocó un único orificio de reborde en el punto de grosor máximo del hematoma identificado en la TC preoperatoria (utilizando TC intraoperatorio o neuronavegación cuando estaba disponible). La duramadre y la membrana externa estaban coaguladas y abiertas en forma de cruz. La cavidad del hematoma se irrigó con solución fisiológica normal calentada utilizando una técnica continua de riego asistido por sifón hasta que el efluente quedó limpio; Se registró el volumen total de irrigación para cada paciente. Luego se insertó un drenaje subdural de silicona de 14 Fr y se hizo túnel subcutáneo. El desagüe estaba conectado a un sistema de drenaje pasivo por gravedad (sin succión activa). En postoperatorio, los pacientes se colocaron en posición supina o plana con la cabecera de la cama mantenida entre 0 y 15° durante las primeras 24 horas. La bolsa de drenaje se mantenía al nivel del meato auditivo externo para evitar presiones negativas excesivas. El drenaje se clampó durante 4 horas cada 8 horas desde el primer día postoperatorio y se retiró cuando el volumen de drenaje diario era inferior a 30 mL durante dos días consecutivos. No se utilizó ningún sistema de drenaje cerrado (por ejemplo, CDS) en esta cohorte.

Seguimiento y definición de resultados
El resultado principal fue una recurrencia ipsilateral de la CSDH que requirió una reoperación dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía índice. Se diagnosticó recurrencia si los pacientes desarrollaban nuevos o empeoraban síntomas neurológicos y la TC mostraba reacumulación o un agrandamiento significativo del hematoma residual, con la decisión clínica de^{reoperar 24,25}. Se recogieron datos de seguimiento para todos los pacientes durante al menos 6 meses. La base de datos del estudio fue bloqueada el 30 de junio de 2026; para esa fecha, el último paciente inscrito (30 de junio de 2025) había completado al menos 6 meses de seguimiento.

Flujo de trabajo quirúrgico
Los procedimientos quirúrgicos y de imagen clave descritos en este protocolo se resumen a continuación en seis pasos secuenciales: (1) Colocación del paciente y colocación del agujero de reborde - colocación del paciente bajo anestesia general, identificación del punto de grosor máximo del hematoma en la TC preoperatoria (usando TC intraoperatorio o neuronavegación cuando esté disponible) y creación de un único agujero de rebor. (2) Técnica de riego: apertura cruzada de la duramadre y la membrana externa, seguida de riego continuo asistido por sifón de la cavidad del hematoma con solución salina normal calentada hasta que el efluente esté limpio. (3) Inserción de drenaje subdural: inserción de un drenaje de silicona 14-Fr en el espacio subdural, túnel subcutáneo y conexión a un sistema de drenaje pasivo por gravedad. (4) Evaluación por imagen postoperatoria – adquisición de un TAC craneal sin contraste en las 24 horas posteriores a la cirugía, identificación de neumotefalia e interpretación de su distribución y extensión. (5) Medición volumétrica usando la fórmula de Tada - demostración paso a paso de medir los tres diámetros ortogonales (A, B, C) en los planos axial, sagital y coronal, seguida del cálculo del volumen usando la fórmula

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Para múltiples bolsas de gas separadas, cada colección se mide individualmente y se suman los volúmenes. (6) Protocolo de seguimiento clínico – evaluación neurológica utilizando la escala de calificación de Markwalder y criterios para la reoperación en caso de recurrencia. El vídeo incluye anotaciones y narración en pantalla para facilitar la reproducibilidad. La duración total del vídeo es de aproximadamente 6 minutos.

Indicadores clave de investigación
La neumocefalia postoperatoria es el factor central de exposición en este estudio. Se define como la aparición de sombras de densidad gaseosa en cualquier parte del cerebro en una tomografía computarizada simple realizada en las 24 horas posteriores a la craneotomía y el drenaje. El volumen de neumocefalia postoperatoria se calcula utilizando la fórmula de Tada. Para múltiples neumotefálios, la suma de los volúmenes de gases en cada zona se toma como el volumen total de neumotéfalo. Todas las mediciones de imagen fueron realizadas de forma independiente por dos médicos neuroquirúrgicos responsables, y el valor medio se utilizó como dato final de análisis. La fiabilidad entre observadores se evaluó utilizando el coeficiente de correlación intraclase (ICC, modelo de efectos aleatorios bidireccionales para la concordancia absoluta). Los eventos de recurrencia son la principal medida de resultado en este estudio. Se define como la reacumulación de CSDH en el mismo lado dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía, lo que agrava los síntomas neurológicos y requiere una nueva operación basada en el juicio clínico. La recurrencia se determinó a partir de registros ambulatorios de seguimiento o hospitalarios durante el periodo de seguimiento y fue confirmada por al menos dos médicos neuroquirúrgicos para garantizar la precisión de la determinación del resultado.

Indicadores de investigación secundaria
Cubre múltiples dimensiones, incluyendo características demográficas generales, datos de referencia clínica, características de imagen preoperatorias, indicadores de laboratorio y datos perioperatorios, principalmente para describir la población estudiada, realizar PSM y explorar posibles factores de confusión o modificadores de efecto. Las características demográficas generales incluyen la edad y el género. Los datos clínicos de referencia incluyen antecedentes de hipertensión y diabetes, antecedentes de uso de medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes, y una puntuación preoperatoria de evaluación de función neurológica de Markwalder, que evalúa el grado de disfunción neurológica preoperatoria, que oscila entre 0 y 4^26,27. Las características de imagen preoperatoria incluyen el lateral del hematoma, la densidad del hematoma en la TC y la distancia de desplazamiento preoperatorio de la línea media. El tipo de densidad de hematoma se clasifica según hallazgos de imagen como de baja densidad, igual densidad, alta densidad o densidad mixta; La distancia de desplazamiento de la línea media se mide en relación con el tabique pellúcido o la glándula pineal, y se mide la distancia vertical de su desviación respecto a la línea media.

El indicador de laboratorio fue la proporción neutrófilos/linfocitos postoperatorio de 24 horas derivada de los recuentos sanguíneos periféricos. Este indicador actúa como marcador sustituto de la respuesta inflamatoria general y se calcula a partir de los resultados rutinarios de análisis de sangre. Los datos perioperatorios incluyen la duración de la cirugía, el volumen de riego intraoperatorio, el tiempo de retención del tubo de drenaje postoperatorio y el volumen total de drenaje postoperatorio. La duración de la cirugía comienza desde la incisión hasta que se sutura la piel; La cantidad de riego intraoperatorio se registra como el volumen total de solución salina utilizada para irrigar la cavidad del hemama; El tiempo de retención del tubo de drenaje postoperatorio se refiere al número de h desde el final de la cirugía hasta la retirada del tubo de drenaje; El volumen total de drenaje postoperatorio se registra como el volumen total de líquido drenado desde el final de la cirugía hasta la extracción del tubo de drenaje. La recopilación y registro de todos estos indicadores sigue normas operativas unificadas y formularios de recogida de datos para garantizar la completitud y coherencia de los datos.

Cálculo del tamaño de la muestra
Esta investigación incluyó 150 pacientes, divididos por igual en los grupos neumocefalia y no neumotéfalia (n = 75 por grupo). La diferencia observada entre grupos en las tasas de recurrencia fue de 17,4 puntos porcentuales (22,7% frente al 5,3%), con un intervalo de confianza correspondiente del 95% entre el 7,8% y el 27,0%. El límite inferior del intervalo superaba la diferencia mínima clínicamente significativa (normalmente fijada en el 5%), lo que indica que el efecto era clínicamente significativo y la estimación relativamente robusta. En el análisis multivariante, el quirófano para neumocefalia postoperatoria fue de 3,26 (IC 95%, 1,45–7,30). El intervalo fue consistentemente superior a 1,0, lo que indica una fuerte asociación positiva entre neumocefalia y recurrencia, y descartando factores accidentales. Por cada aumento de 1 mL en el volumen de neumocefalia, el valor correspondiente de la OR fue 1,09, con un intervalo de confianza del 95% de 1,02 a 1,15. El intervalo fue estrecho y no incluyó 1,0, lo que sugiere una relación dosis-respuesta precisa y fiable. En función del tamaño del efecto observado, se realizó el cálculo de potencia de prueba a posteriori. La potencia de este estudio fue de 0,92, lo que indica que cuando el tamaño real del efecto coincidía con el valor observado, había un 92% de probabilidad de detectar una diferencia entre los grupos con el tamaño actual de la muestra. El análisis ROC demostró un área bajo la curva de 0,754, con un intervalo de confianza del 95% de 0,645–0,864 y un ancho de intervalo de 0,219. Esto indica que la estimación predictiva de eficacia fue moderada y que la precisión fue aceptable. Basándose en los tres indicadores de estimación del tamaño del efecto, ancho del intervalo de confianza y potencia de la prueba, la conclusión central de este estudio es buena fiabilidad estadística y aplicabilidad clínica.

Métodos estadísticos
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando SPSS. Se probó la normalidad para variables continuas: los datos normalmente distribuidos se reportan como media ± SD y se comparan mediante pruebas t independientes; los datos distribuidos de forma no normal se reportan como mediana (IQR) y se comparan mediante pruebas U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se expresan como n (%) y se comparan usando pruebas de qui-cuadrado o pruebas exactas de Fisher. Como solo ocurrieron 21 eventos de recurrencia, los modelos multivariantes se mantuvieron deliberadamente parsimoniosos para evitar el sobreajuste. Según el conocimiento clínico, cada modelo incluía la variable primaria de exposición (neumocéfalia binaria o volumen continuo) y dos covariables predefinidas: hematoma bilateral e antecedentes de medicación antiplaquetaria/anticoagulante. No se utilizó selección automática de variables.

El análisis de la curva ROC evaluó el volumen de neumocefalia para predecir recurrencia, reportándose AUC e IC 95%; el corte óptimo se determinaba mediante el índice de Youden. Para la cohorte emparejada con puntuación de propensión se realizaron análisis pareados: test de McNemar para datos categóricos y test t pareado o test de rango con signos Wilcoxon para datos continuos. Se aplicó regresión logística condicional para tener en cuenta el emparejamiento. Se utilizaron pruebas bilaterales, con significación estadística fijada en p < 0,05. Para validar internamente el corte óptimo y reducir el optimismo, se realizó un remuestreo bootstrap con 1.000 iteraciones. En cada muestra bootstrap, se reestimó la curva ROC y se recalculó el corte óptimo. El IC del 95% para el corte se derivó de la distribución bootstrap, y se calculó el AUC corregido por optimismo. Para abordar preocupaciones sobre eventos raros (n = 21) y posibles sobreajustes, se realizó un análisis de sensibilidad utilizando la regresión logística de máxima verosimilitud penalizada de Firth (paquete logistf en R). Los resultados se compararon con la regresión logística condicional estándar.

Para abordar el posible agrupamiento de hematomas bilaterales, se realizó un análisis de sensibilidad utilizando un modelo de regresión logística de efectos mixtos con un intercepto aleatorio para cada paciente. Los resultados fueron consistentes con la regresión logística condicional primaria (presencia de neumocefalia: OR = 3,18, IC 95%: 1,42–7,12, p = 0,005; volumen de neumotefalia: OR = 1,08, IC 95%: 1,02–1,14, p = 0,009), confirmando robustez.

La fiabilidad entre observadores para las mediciones volumétricas se evaluó utilizando el coeficiente de correlación intraclase (ICC, modelo de efectos aleatorios bidireccionales para la concordancia absoluta). Una ICC superior a 0,75 se consideraba excelente. El modelo de puntuación de propensión incluyó edad, sexo, lateralidad del hematoma e historial antiplaquetario/anticoagulante, ya que estos son factores preoperatorios que se sabe que influyen tanto en la formación como en la recurrencia del neumocéfalio. Otros posibles factores de fusión (por ejemplo, densidad de hematomas, grado de Markwalder, temporización antitrombótica perioperatoria) fueron ajustados en modelos multivariantes o examinados en análisis univariantes. Las variables postoperatorias o intraoperatorias (por ejemplo, duración del drenaje, volumen residual de hematoma, técnica quirúrgica, tipo de drenaje) se excluyeron del PSM porque pueden ser mediadores y no simples confundidores.

Resultados

Información de referencia
La fiabilidad inter-observador para la medición del volumen de neumocefalia postoperatoria fue excelente, con un coeficiente de correlación intraclase (ICC) de 0,964 (IC 95%: 0,941–0,978). La Tabla 1 presenta una comparación de las características de referencia entre los dos grupos tras la PSM (n = 75 por grupo). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo con neumocéfalia y el grupo no neumotéfalico en cuanto a edad (68,45 ± 10,23 años frente a 67,89 ± 11,07 años, t = 0,32, p = 0,749), composición por sexo (proporción masculina 69,33% frente a 66,67%, χ² = 0,12, p = 0,729), antecedentes de hipertensión (50,67% frente a 46,67%, χ² = 0,24, p = 0,624), antecedentes de diabetes (24,00% frente a 21,33%, χ² = 0,15, p = 0,698), y antecedentes de uso de fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes (37,33% frente a 34,67%, χ² = 0,11, p = 0,736). Además, no se observaron diferencias significativas entre grupos en la distribución de puntuaciones de Markwalder preoperatorias, la lateralidad del hematoma, el patrón de densidad de la tomografía, el desplazamiento preoperatorio de la línea media, la duración quirúrgica, el volumen de irrigación intraoperatoria u otros parámetros perioperatorios (todos p > 0,05). Estos resultados confirman que, tras la PSM, las dos cohortes de pacientes fueron comparables en todas las características basales, sentando así una base sólida para análisis posteriores de las tasas de recurrencia y la contribución independiente del neumocefalio.

Resultado principal
La comparación de las tasas de recurrencia postoperatoria entre ambos grupos se presenta en la Tabla 2. La tasa de recurrencia fue significativamente mayor en el grupo con neumotefalia que en el grupo sin neumocéfalia (22,7% frente a 5,3%; χ² = 9,58, p = 0,002), con una razón de probabilidades de 5,20 (IC 95%: 1,66–16,32). La tasa general de recurrencia fue del 14,0% (21/150).

Predicción de la recurrencia del hematoma basada en el volumen de neumocefalia postoperatoria
La Tabla 3 y la Figura 2 presentan el análisis de la curva ROC. La AUC fue de 0,754 (IC 95%: 0,645–0,864). El valor de corte óptimo (índice de Youden) fue de 12,5 mL, lo que corresponde a una sensibilidad del 76,2% y una especificidad del 70,5%. La validación interna bootstrap (1.000 remuestras) dio un corte medio de 12,6 mL (IC 95%: 11,2–13,9 mL) y una AUC corregida por optimismo de 0,745, indicando buena estabilidad (Tabla Suplementaria 1). Utilizando el corte de 12,5 mL, los pacientes se estratificaron en tres estratos de volumen de neumocefalia: 0 mL (n = 75), > 0 a 12,5 mL (n = 42) y >12,5 mL (n = 33). Las tasas de recurrencia fueron del 5,3% (75/4), 14,3% (42/6) y 33,3% (33/11), respectivamente (tendencia χ² = 17,24, p < 0,001; Tabla 4).

Comparación de variables entre pacientes con y sin recurrencia
Se compararon indicadores perioperatorios entre los grupos de recurrencia y no recurrencia (Tabla 5). El grupo de recurrencia tuvo una duración de drenaje postoperatorio significativamente mayor (3,81 ± 1,12 frente a 3,24 ± 1,05 días; t = 2,30, p = 0,023; diferencia media = 0,57 días, IC 95%: 0,08–1,06). El volumen total de drenaje postoperatorio fue de 235,71 ± 78,45 mL en el grupo de recurrencia frente a 268,99 ± 82,33 mL en el grupo de no recurrencia (t = −1,73, p = 0,085; diferencia de media = −33,28 mL, IC 95%: −71,21–4,65). No se encontraron diferencias significativas en la duración de la operación (t = 1,36, p = 0,176) ni en el volumen de riego intraoperatorio (t = −0,74, p = 0,462).

Comparación de indicadores de laboratorio e indicadores de imagen
Como se muestra en la Tabla 6, la comparación de parámetros de laboratorio e imagen reveló que el grupo de recurrencia tuvo una NLR postoperatoria de 4,56 ± 1,87, mientras que el grupo de no recurrencia tuvo un valor de 3,89 ± 1,65, lo que representa una diferencia límite significativa (t = 1,72, p = 0,088; diferencia media = 0,67, IC 95%: −0,10–1,44). La prevalencia de hematomas de densidad mixta fue notablemente mayor en el grupo de recurrencia (66,67% [14/21]) que en el grupo de no recurrencia (42,64% [55/129]), con una diferencia estadísticamente significativa (χ² = 4,18, p = 0,041; OR = 2,69, IC 95%: 1,03–7,01). En cambio, la distancia de desplazamiento preoperatorio de la línea media no difería significativamente entre los dos grupos (t = 0,96, p = 0,338; diferencia media = 0,74, IC 95%: −0,78–2,26).

Análisis de regresión logística
Análisis de regresión univariante
Los hallazgos del análisis de regresión logística univariante para factores asociados a la recurrencia postoperatoria de la CSDH se resumen en la Tabla 7. Se observaron asociaciones significativas con el riesgo de recurrencia para hematomas bilaterales (OR = 2,78, IC 95%: 1,02–7,58, p = 0,046), la presencia de neumocefalia postoperatoria (OR = 5,20, IC 95%: 1,66–16,32, p = 0,005) y el volumen de neumocefalia (OR = 1,09, IC 95%: 1,02–1,15, p = 0,006). Varias variables adicionales demostraron significación límite en el análisis univariante y posteriormente se introdujeron en modelos multivariantes, incluyendo antecedentes de medicación antiplaquetaria o anticoagulante (OR = 2,45, IC 95%: 0,96–6,24, p = 0,061), hematoma de densidad mixta (OR = 2,54, IC 95%: 0,98–6,63, p = 0,056), NLR postoperatorio (OR = 1,12, IC 95%: 0,98–1,28, p = 0,100) y duración de la colocación del tubo de drenaje (OR = 1,17, IC 95%: 0,98–1,39, p = 0,080).

Análisis de regresión multivariante
El grado de colinealidad entre el indicador binario de neumocefalia postoperatoria y la medida continua del volumen de neumocefalia se examinó utilizando el coeficiente de correlación de rango de Spearman (Tabla 8). Se identificó una fuerte correlación positiva (Spearman r = 0,923, IC 95%: 0,893–0,946, p < 0,001), reflejando la relación clínicamente esperada: todos los pacientes clasificados con neumocefalia tenían un volumen de neumocéfalia superior a 0 mL, y la magnitud de la correlación aumentaba con volúmenes mayores de neumocéfalo.

Dada la alta correlación entre la presencia y el volumen de neumocefalia (Spearman r = 0,923), se construyeron dos modelos de regresión logística condicional separados (Tabla 9) para evitar la multicolinealidad. Cada modelo incluía solo tres variables (la variable neumocefalia, hematoma bilateral e historial antiplaquetario/anticoagulante) debido al número limitado de eventos de recurrencia (n = 21). El Modelo A (neumocefalia binaria) dio un OR de 3,26 (IC 95%: 1,45–7,30, p = 0,004). El modelo B (volumen de neumocefalia por mL) dio un OR de 1,09 (IC 95%: 1,02–1,15, p = 0,008). Los análisis de sensibilidad utilizando regresión logística de efectos mixtos (Tabla 10) y regresión logística penalizada de Firth (Tabla 11) arrojaron resultados casi idénticos (por ejemplo, Firth OR para la presencia: 3,20, IC 95%: 1,40–7,25, p = 0,006), lo que confirmó que los hallazgos no estaban sesgados por agrupamiento, sobreparametrización ni baja frecuencia de eventos.

DISPONIBILIDAD DE DATOS:
Todos los datos generados o analizados durante este estudio se incluyen en este artículo como una carpeta suplementaria llamada Datos en bruto.

Figura 1: Diagrama de flujo. El diagrama ilustra el proceso de inclusión, exclusión y coincidencia de puntuaciones de propensión (PSM) de pacientes. Partiendo de pacientes que se sometieron a drenaje por agujero de burr por hematoma subdural crónico entre enero de 2021 y junio de 2025, se aplicaron criterios de inclusión y exclusión. Tras la PSM (1:1, calibre 0,02, coincidencia en edad, sexo, lado del hematoma e historial de antiplaquetarios y anticoagulantes), se incluyeron 150 pacientes (n = 75 en el grupo con neumotefalia, n = 75 en el grupo sin neumotefalia). El resultado principal fue la recurrencia que requirió una reoperación en un plazo de 6 meses. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 2: Curva ROC para predecir la recurrencia del hematoma basada en el volumen intracraneal postoperatorio de neumotéfalo. La curva ROC se generó utilizando el volumen de neumocefalia postoperatorio como predictor continuo (n = 150 pacientes). El área bajo la curva (AUC) era de 0,754 (IC 95%: 0,645–0,864). El valor de corte óptimo determinado por el índice de Youden fue de 12,5 mL, lo que proporcionó una sensibilidad del 76,2% y una especificidad del 70,5%. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Indicadores	Grupo de neumocefalia postoperatoria (n = 75)	Grupo no neumotefálico (n = 75)	Valor estadístico	p
Edad (años, media±SD)	68.45 ± 10.23	67,89 ± 11:07	t = 0,32	0.749
Género [n (%)]	52 (69.33)	50 (66.67)	χ² = 0.12	0.729
Antecedentes de hipertensión [n (%)]	38 (50.67)	35 (46.67)	χ² = 0.24	0.624
Antecedentes de diabetes [n (%)]	18 (24.00)	16 (21.33)	χ² = 0.15	0.698
Antecedentes de medicamentos antiplaquetarios/anticoagulantes [n (%)]	28 (37.33)	26 (34.67)	χ² = 0.11	0.736
Puntuación de Markwalder preoperatoria [n (%)]			χ² = 0.42	0.811
0–1 punto	20 (26.67)	22 (29.33)
2 puntos	41 (54.67)	42 (56.00)
3–4 puntos	14 (18.66)	11 (14.67)
Ubicación del hematoma [n (%)]			χ² = 0.11	0.741
Unilateral	58 (77.33)	59 (78.67)
Bilateral	17 (22.67)	16 (21.33)
Tipo de hematoma de densidad TC [n (%)]			χ² = 1.16	0.762
Baja densidad	12 (16.00)	14 (18.67)
Densidad igual	18 (24.00)	20 (26.67)
Alta densidad	8 (10.67)	9 (12.00)
Densidad mixta	37 (49.33)	32 (42.66)
Distancia de desplazamiento preoperatorio de las líneas medias (mm, media±DS)	8.34 ± 3.21	8.12 ± 3.45	t = 0,40	0.686
Duración de la cirugía (mínimo, medio±SD)	45.23 ± 8.67	44,89 ± 9:01	t = 0,24	0.813
La cantidad de riego durante la operación (mL, media±SD)	3:25,45 ± 78:23	318,76 ± 82,14	t = 0,51	0.609

Tabla 1: Comparación de datos de referencia entre ambos grupos tras la emparejamiento de puntuaciones de tendencia. Las características basales de la cohorte emparejada (n = 150 pacientes; n = 75 por grupo) estratificadas por el estado de neumocefalia postoperatoria. Las variables continuas se presentan como media ± SD y se comparan mediante pruebas t independientes; Las variables categóricas se muestran como n (%) y se comparan usando pruebas χ² . Todos los valores p son bilaterales, y se consideró estadísticamente significativo el p < 0,05.

Grupo	Número de ejemplos	Recurrencia	Sin recurrencia	χ²	p	O (IC 95%)
Grupo de neumocefalia postoperatoria (n = 75)	75	17 (22.67)	58 (77.33)	9.58	0.002	5.20 (1.66-16.32)
Grupo no neumotefálico (n = 75)	75	4 (5.33)	71 (94.67)
En total	150	21 (14.00)	129 (86.00)

Tabla 2: Comparación entre grupos de tasas de recurrencia postoperatoria [n (%)]. Comparación de las tasas de recurrencia de hematoma ipsilateral a 6 meses entre los grupos de neumocefalia y no neumocefalia en la cohorte emparejada (n = 150). La recurrencia se definió como la necesidad de reoperar. Se realizaron comparaciones estadísticas utilizando la prueba χ² . También se presenta la razón de probabilidades (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%.

Indicadores	El área bajo la curva (AUC)	Error estándar	IC 95%	Valor de corte óptimo (mL)	Sensibilidad (%)	Especificidad (%)	Youden Index
Volumen de neumocefalia postoperatoria	0.754	0.056	0.645–0.864	12.5	76.2	70.5	0.467

Tabla 3: Análisis de la curva ROC para predecir la recurrencia del hematoma basada en el volumen postoperatorio de neumocefalia. Análisis de la curva de características de operación del receptor (ROC) que evalúa el rendimiento predictivo del volumen de neumocefalia postoperatorio para recurrencia a 6 meses (n = 150 pacientes, n = 21 eventos de recurrencia). Se informan el área bajo la curva (AUC), IC 95%, el valor de corte óptimo determinado por el índice de Youden y la sensibilidad y especificidad correspondientes.

Capa de volumen hemisférico cerebral	Número de ejemplos	Número de casos de recurrencia	Tasa recurrente (%)	χ²	p
Volumen previsto de neumocefalia (0 mL) (n = 75)	75	4	5.33	17.24	<0,001
Una pequeña cantidad de neumotefalia (0 < Volumen ≤ 12,5 mL) (n = 42)	42	6	14.29
Neumocefalia masiva (Volumen > 12,5 mL) (n = 33)	33	11	33.33
Total	150	21	14

Tabla 4: Relación entre los estratos volumétricos del neumocéfalio y la tasa de recurrencia postoperatoria [n (%)]. Distribución de las tasas de recurrencia en tres estratos volumétricos de neumocefalia derivados del valor de corte óptimo (0 mL, >0–12,5 mL, >12,5 mL). La tendencia entre estratos se probó utilizando la prueba χ² para la tendencia. Los pacientes sin neumocefalia servían de referencia.

Indicadores	Grupo recurrente (n = 21)	El grupo de no recurrencia (n = 129)	t	p	Diferencia media (IC 95%)
Duración de la cirugía (min)	47.52 ± 9.34	44,76 ± 8,56	1.36	0.176	2.76 (-1.26–6.78)
La cantidad de riego durante la operación (mL)	310.48 ± 85.67	324.15 ± 79.23	-0.74	0.462	13.67 (-50.24–22.29)
Duración de la permanencia del tubo de drenaje (d)	3.81 ± 1.12	3.24 ± 1.05	2.3	0.023	0.57 (0.08–1.06)
Volumen total de drenaje postoperatorio (mL)	235,71 ± 78,45	268,99 ± 82,33	-1.73	0.085	-33.28 (-71.21–4.65)

Tabla 5: Comparación de parámetros perioperatorios entre pacientes con y sin recurrencia. Se compararon variables perioperatorias (duración de la cirugía, volumen de irrigación intraoperatoria, tiempo de retención de drenaje postoperatorio y volumen total de drenaje) entre el grupo de recurrencia (n = 21) y el grupo de no recurrencia (n = 129). Los datos se presentan como media ± DE y se comparan utilizando pruebas t independientes, con diferencias medias y IC del 95% reportados.

Indicadores	Grupo recurrente(n = 21)	El grupo de no recurrencia (n = 129)	Valor estadístico	p	Diferencia media/OR (IC 95%)
NLR postoperatorio (media±SD)	4,56 ± 1,87	3,89 ± 1,65	t = 1,72	0.088	0.67 (-0.10–1.44)
Distancia de desplazamiento preoperatorio de líneas medias (mm, media±DS)	8,89 ± 3,45	8.15 ± 3.28	t = 0,96	0.338	0.74 (-0.78–2.26)
Hematatoma de densidad mixta [n (%)]	14 (66.67)	55 (42.64)	χ²= 4.18	0.041	2.69 (1.03–7.01)

Tabla 6: Análisis comparativo de hallazgos de laboratorio e imágenes entre las cohortes de recurrencia y no recurrencia. Comparación de la proporción neutrófilo-linfocitos (NLR) postoperatoria, la proporción de hematomas de densidad mixta y la distancia preoperatoria de desplazamiento de la línea media entre los grupos de recurrencia (n = 21) y no recurrencia (n = 129). Las variables continuas se compararon mediante pruebas t; Se compararon variables categóricas mediante pruebas χ² .

Variable	B	Error estándar	Wald χ²	p	O	IC 95%
Edad	0.032	0.02	2.56	0.11	1.03	0.99–1.07
Género	0.324	0.512	0.4	0.527	1.38	0.51–3.77
Antecedentes de hipertensión	0.456	0.467	0.95	0.329	1.58	0.63–3.94
Antecedentes de la diabetes	0.612	0.523	1.37	0.242	1.84	0.66–5.13
Antecedentes de medicamentos antiplaquetarios/anticoagulantes	0.895	0.478	3.51	0.061	2.45	0.96–6.24
Hematoma bilateral	1.023	0.512	4	0.046	2.78	1.02–7.58
Hematoma de densidad mixta	0.934	0.489	3.65	0.056	2.54	0.98–6.63
Distancia del turno preoperatorio en la línea media	0.078	0.065	1.44	0.23	1.08	0.95–1.23
Neumocefalia postoperatoria	1.649	0.582	8.03	0.005	5.2	1.66–16.32
Volumen de pneumatización cerebral	0.082	0.03	7.47	0.006	1.09	1.02–1.15
NLR postoperatorio	0.112	0.068	2.71	0.1	1.12	0.98–1.28
Duración de la permanencia del tubo de drenaje	0.156	0.089	3.07	0.08	1.17	0.98–1.39
Volumen total de drenaje postoperatorio	-0.003	0.002	2.25	0.134	1	0.99–1.00

Tabla 7: Análisis de regresión logística univariante que identifica predictores de recurrencia tras cirugía para la CSDH. Análisis de regresión logística condicional univariante de los posibles factores de riesgo para la recurrencia de CSDH en la cohorte emparejada (n = 150, n = 21 eventos de recurrencia). Se muestran razones de probabilidad (OR), intervalos de confianza (IC) del 95% y valores p para cada variable candidata.

Estadísticas	Presencia de neumocéfalia vs volumen de neumocéfala
Coeficiente de correlación de Spearman (R)	0.923
Intervalo de confianza del 95%	0.893–0.946
valor p	<0,001

Tabla 8: Análisis de correlación del volumen y presencia de neumotéfalo. Coeficiente de correlación de rango (r) de Spearman entre la presencia binaria de neumocefalia postoperatoria y su medición de volumen continuo (n = 150 pacientes). Se informan el IC del 95% y el valor p.

Variable	B	Error estándar	Wald χ²	p	O	IC 95%
Neumocefalia postoperatoria	1.18	0.412	8.2	0.004	3.26	1.45–7.30
Volumen de pneumatización cerebral	0.082	0.031	7	0.008	1.09	1.02–1.15
Hematoma bilateral	0.856	0.445	3.7	0.054	2.35	0.98–5.63
Antecedentes de medicamentos antiplaquetarios/anticoagulantes	0.623	0.412	2.29	0.13	1.87	0.83–4.19

Tabla 9: Análisis de regresión logística multivariante de factores asociados de forma independiente con la recurrencia postoperatoria de la CSDH. Dos modelos separados de regresión logística condicional (Modelo A: neumocefalia como binaria; Modelo B: volumen de neumocefalia por mL) ajustado por hematoma bilateral y antecedentes antiplaquetarios/anticoagulantes (n = 150, n = 21 eventos de recurrencia). Se informan de las razones de probabilidad (OR), IC del 95% y valores p para cada modelo.

Modelo	Predictor	Análisis primario (regresión logística condicional)	Análisis de sensibilidad (regresión logística de efectos mixtos con intercepción aleatoria por paciente)
		O (IC 95%)	valor p	O (IC 95%)	valor p
Modelo A	Neumocefalia postoperatoria (sí vs. no)	3.26 (1.45–7.30)	0.004	3.18 (1.42–7.12)	0.005
Modelo B	Volumen de neumocefalia (por 1 mL de aumento)	1.09 (1.02–1.15)	0.008	1.08 (1.02–1.14)	0.009

Tabla 10: Análisis de sensibilidad que compara la regresión logística condicional primaria con la regresión logística de efectos mixtos que tiene en cuenta el agrupamiento dentro del paciente. Ambos modelos se ajustaron por hematoma bilateral y antecedentes de medicación antiplaquetaria/anticoagulante. El modelo de efectos mixtos incluyó un intercepto aleatorio para cada paciente para tener en cuenta la posible correlación interna-paciente derivada de casos bilaterales de hematoma. Los resultados fueron casi idénticos, lo que confirma la solidez de los hallazgos.

Modelo	Predictor	Regresión logística estándar	Regresión logística de Firth
		O (IC 95%)	valor p	O (IC 95%)	valor p
Modelo A	Neumocefalia postoperatoria (sí vs. no)	3.26 (1.45–7.30)	0.004	3.20 (1.40–7.25)	0.006
Modelo B	Volumen de neumocefalia (por 1 mL)	1.09 (1.02–1.15)	0.008	1.08 (1.01–1.14)	0.01

Tabla 11: Análisis de sensibilidad: Comparación entre regresión logística estándar y regresión logística de Firth para predecir recurrencia. Ambos modelos ajustaron por hematoma bilateral y antecedentes antiplaquetarios/anticoagulantes. La regresión logística de la Quinta, utiliza la verosimilitud penalizada para reducir el sesgo de muestras pequeñas en eventos raros.

Tabla suplementaria 1: Validación interna bootstrap del valor de corte óptimo y el AUC. Se realizó un remuestreo bootstrap con 1.000 iteraciones para validar internamente el valor de corte óptimo derivado de la curva ROC y para corregir el optimismo debido al sobreajuste. En cada muestra bootstrap, se reestimó la curva ROC y se recalculó el corte óptimo (índice de Youden). La tabla presenta la estimación original (a partir del conjunto de datos completo), la estimación media de muestras bootstrap, el intervalo de confianza del 95% derivado de la distribución bootstrap y el optimismo (la media original menos bootstrap). El análisis se realizó en la cohorte emparejada (n = 150 pacientes; n = 21 eventos de recurrencia). El optimismo mínimo confirma que el valor de corte es estable y no está sustancialmente sobreajustado al conjunto de datos. Por favor, haga clic aquí para descargar este archivo.

Discusión

El neumocefalia postoperatorio tras el drenaje por agujero de reborro por CSDH ha sido durante mucho tiempo controvertido. Este estudio, emparejado con puntuación de propensión y 150 pacientes, mostró que la presencia de neumotéfalia se asociaba con un riesgo de recurrencia 3,26 veces mayor (OR = 3,26, IC 95%: 1,45–7,30) y una relación dosis-respuesta (cada aumento de 1 mL en volumen correspondía a un riesgo 9% superior, OR = 1,09, IC 95%: 1,02–1,15). El corte óptimo para el volumen de neumocefalia fue de 12,5 mL (AUC = 0,754; sensibilidad = 76,2%; especificidad = 70,5%). Estos hallazgos sugieren que la neumocefalia postoperatoria es un marcador independiente de recurrencia (causalidad no implícita).

Los resultados son consistentes con los metaanálisis publicados. Un metaanálisis informó de un riesgo significativamente elevado de recurrencia en pacientes con neumocefalia en comparación con los controles (OR = 3,22, IC 95%: 2,47–4,20, p < 0,001), con el aumento confinado a los subgrupos de gran volumen, un patrón que refleja el efecto umbral de volumen en el presente^{estudio 28}. El OR de un solo centro de 3,26 es casi idéntico a la estimación agrupada, replicando la señal conocida. En consecuencia, el valor principal de este trabajo no es descubrir una nueva asociación, sino proporcionar una confirmación local más controlada metodológicamente (emparejamiento de puntuaciones de propensión por propensión, validación interna bootstrap, regresión penalizada por Firth, modelado de efectos mixtos) y cuantitativamente detallada (umbral volumétrico, tiempo de drenaje, proporción neutrófilo respecto a linfocitos), que pueda guiar la práctica clínica en la institución de estudio y servir como modelo para futuros estudios prospectivos. Un análisis retrospectivo de 229 pacientes⁹ identificó el volumen de neumocefalia postoperatorio como el único predictor significativo de recurrencia, con un corte reportado de 5,2^{cm 3}, inferior a los 12,5 mL de este^{estudio 9}. La discrepancia en las estimaciones umbral puede explicarse por diferencias en las técnicas de medición volumétrica (producto de diámetros ortogonales frente a fórmula de Tada), características de cohortes de referencia y enfoques estadísticos (el presente estudio incorporó PSM, bootstrap y regresión de Firth, que no fueron reportados explícitamente por Alenezi et al.). A pesar de estas variaciones metodológicas, ambos estudios convergen en el hallazgo central de que un volumen mayor de neumocefalia predice de forma independiente la recurrencia, reforzando la relevancia clínica de este marcador de imagen. Futuros esfuerzos colaborativos para agrupar datos individuales de pacientes y realizar validación externa en múltiples centros serán esenciales para establecer un umbral de volumen universalmente aplicable.

Más recientemente, un estudio de cohorte retrospectivo monocéntrico con 460 pacientes comparó un sistema de drenaje cerrado (CDS) con el riego estándar (SI) para la evacuación^{de CSDH 29,30}. El grupo CDS presentó una neumocefalia postoperatoria significativamente menor (3,0±1,78^{cm 3} frente a 49,3±11,97^{cm 3}, p < 0,001) y una tasa de recurrencia sustancialmente menor (10,1% frente a 27,5%, p < 0,001). El análisis multivariante identificó el volumen de neumocefalia (OR 1,0293 por^{cm 3}, p < 0,001) y hematoma residual como predictores independientes de recurrencia, mientras que la SI presentaba un riesgo significativamente mayor (OR 6,63, IC 95% 1,08–40,74, p = 0,041). Estos resultados corroboran firmemente la asociación dependiente del volumen entre neumocefalia y recurrencia. El estudio actual empleó la coincidencia de puntuaciones de propensión (propensity score), la validación interna bootstrap del umbral de volumen y la regresión logística penalizada por Firth para eventos raros—refinamientos metodológicos que complementan el tamaño de muestra más grande y la comparación quirúrgica directa de Scala et al. Ambos estudios juntos refuerzan que minimizar el volumen de neumocefalia postoperatorio mediante técnicas quirúrgicas optimizadas (por ejemplo, drenaje cerrado) puede reducir la recurrencia de la CSDH. La fuerte correlación entre la presencia binaria de neumocefalia y su volumen continuo (Spearman r = 0,923) impidió su inclusión simultánea en un único modelo multivariante. Por ello, se construyeron dos modelos separados: uno tratando el neumocéfalio como variable dicotómica (Modelo A) y otro como medida continua (Modelo B). Esta estrategia evita la multicolinealidad permitiendo evaluar tanto el efecto umbral como la relación dosis-respuesta. Los hallazgos consistentes de ambos modelos respaldan aún más la solidez de la asociación.

Tras el ajuste por hematoma bilateral y la historia de medicación antiplaquetaria o anticoagulante, se identificó la neumocefalia postoperatoria como un factor asociado de recurrencia de forma independiente en el análisis multivariante. Un historial de uso de antiplaquetas o anticoagulantes fue marginalmente significativo en el análisis univariante (OR = 2,45, p = 0,061), pero no se mantuvo en el modelo multivariante. Esto puede deberse al tamaño limitado de la muestra o puede indicar que la asociación de neumocefalia con recurrencia prevalece sobre la terapia previa antiplaquetaria/anticoagulante. Una revisión sistemática de 61 estudios indicó que el uso de anticoagulantes aumenta el riesgo de resangrado al afectar la función coagulante, al tiempo que subrayó que la recurrencia se debe a múltiples^{factores 30,31}.

Merece ser explorado el mecanismo por el cual el neumocefalia postoperatorio se asocia con la recurrencia. La acumulación de gases intracraneales puede interferir con la cicatrización de la cavidad del hematoma a través de varias vías. En primer lugar, los gases pueden interferir con el reposicionamiento cerebral y la unión dural, contribuyendo potencialmente a la persistencia del espacio subdural y facilitando la reacumulación de^{líquidos 31}. La retención de drenaje postoperatorio significativamente más larga en el grupo de recurrencia (3,81 frente a 3,24 días, p = 0,023) favorece indirectamente una reexpansión cerebral inadecuada. Segundo, los gases pueden interferir con la inflamación local y la fibrinólisis. La proporción neutrófilos/linfocitos postoperatorios tendió a ser más alta en el grupo de recurrencia (4,56 frente a 3,89, p = 0,088), lo que sugiere que podría haber inflamación sistémica implicada, como se señaló en un estudio^{anterior 32}. En tercer lugar, la tensión gaseosa podría afectar la angiogénesis y la permeabilidad de la cápsula, promoviendo microhemorragias^{repetidas 33,34}. Un estudio^{anterior 38} encontró que la atrofia cortical y la reducción insuficiente del desplazamiento postoperatorio de la línea media predecían la recurrencia, reforzando el papel de un mal reposicionamiento cerebral³⁵. También es plausible que el neumotéfalio no sea directamente perjudicial, sino más bien un marcador de una reexpansión cerebral insuficiente. Un mal reposicionamiento deja un espacio subdural residual mayor que permite la acumulación de gases y predispone a la reacumulación de líquidos. Por tanto, la asociación observada puede explicarse por una expansión cerebral insuficiente más que por un efecto causal directo del gas.

En cuanto a la relación entre la duración de la colocación del catéter y la recurrencia, el estudio encontró que la duración de la colocación del catéter en el grupo de recurrencia fue significativamente mayor, consistente con la intuición clínica: un tiempo de colocación del catéter más largo suele indicar un mal drenaje o un reposicionamiento lento del tejido cerebral^35,36. Sin embargo, el catéter en sí, al ser un cuerpo extraño, puede estimular una respuesta inflamatoria local, y la colocación prolongada puede aumentar el riesgo de infección. Por lo tanto, en la práctica clínica, hay que sopesar las ventajas y desventajas. Una revisión sistemática de Cochrane confirmó que el drenaje postoperatorio puede reducir significativamente la tasa de recurrencia, pero la duración óptima del drenaje sigue sin^{determinarse.} Los resultados sugieren que, para pacientes con un gran volumen de neumocefalia postoperatoria, prolongar adecuadamente el tiempo de colocación del catéter puede facilitar la expulsión de gases y el reposicionamiento del tejido cerebral, pero esta suposición requiere investigación prospectiva para verificarla.

Este estudio incorpora varias características metodológicas que refuerzan la replicación local de la asociación conocida. Primero, el sesgo de confusión se abordó mediante el uso de PSM, que aseguró características clave de línea de referencia equilibradas y comparables entre las cohortes de neumocefalia y no neumotefalia, una característica metodológica que la mayoría de los estudios retrospectivos anteriores carecían. Antes de la coincidencia, el grupo de neumocefalia era más antiguo y tenía una mayor proporción de uso de fármacos antiplaquetarios; Tras el emparejamiento, estas diferencias desaparecieron, asegurando la comparabilidad entre los grupos. Segundo, se midió cuantitativamente el volumen de neumocefalia y se determinó un umbral predictivo, proporcionando un indicador de referencia operativo para la práctica clínica. El valor de corte de 12,5 mL tiene alta sensibilidad y especificidad y puede utilizarse para la estratificación temprana del riesgo postoperatorio. En tercer lugar, se incluyeron indicadores inflamatorios, como la NLR postoperatoria, en el análisis para explorar el mecanismo por el cual la neumocefalia se asocia con la recurrencia desde una perspectiva inflamatoria. Aunque no alcanzó significación estadística, proporciona una dirección para investigaciones posteriores.

Los hallazgos tienen implicaciones para la toma de decisiones clínicas. El TAC craneal dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía es rutinario, y medir el volumen del neumotefalia es sencillo y factible sin coste adicional. Para pacientes con un volumen de neumocefalia superior a 12,5 mL, los clínicos pueden considerar aumentar la frecuencia de seguimiento, ampliar el tiempo de drenaje o adoptar medidas más^{proactivas 15,37}. Un metaanálisis de cuatro ensayos controlados aleatorizados realizado por un grupo³⁸ mostró que la embolización de la arteria meníngea media (MMAE) redujo el riesgo de recurrencia en un 60% (RR = 0,40, IC 95%: 0,28–0,58). Para pacientes de alto riesgo (por ejemplo, neumocefalia grande combinada con hematoma de densidad mixta), el MMAE podría considerarse un tratamiento complementario, aunque los análisis de coste-efectividad sugieren que su aplicación generalizada puede no ser económicamente viable bajo sistemas de seguros universales. La modesta tasa global de recurrencia (14%) limita la utilidad clínica de cualquier marcador de imagen individual. Incluso en el grupo de alto riesgo (volumen de neumocefalia >12,5 mL), la tasa de recurrencia fue solo del 33,3%, lo que indica que dos tercios de los pacientes con neumotefalia grande no recurren, y el 19% de las recurrences ocurrieron en pacientes sin neumotefalia. Por tanto, el umbral propuesto debería utilizarse como uno de los componentes de una evaluación de riesgo multiparámetro, no como un disparador independiente para la intervención.

Varias consideraciones metodológicas sobre la cuantificación de volumen merecen discusión. La fórmula de Tada, ampliamente utilizada para estimar el volumen de hemorragia intracerebral, asume una forma elipsoide regular y puede sobrestimar colecciones de gases irregulares o multiloculadas, una limitación inherente de este enfoque. Su principio es idéntico al del método ABC/2 más sencillo, que ha sido validado para la medición postoperatoria de neumocefalia, mostrando una fuerte correlación con el análisis volumétrico asistido por ordenador (r = 0,992)³⁹. El excelente acuerdo entre observadores (ICC = 0,964) en este estudio también sugiere que el método de medición es robusto y reproducible. Futuros estudios que empleen técnicas volumétricas semiautomáticas podrían proporcionar una precisión aún mayor.

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, como estudio retrospectivo de un solo centro, a pesar de que coincidan las puntuaciones de propensão, la confusión no medida no puede eliminarse por completo. Las variables conocidas por influir en la recurrencia de la CSDH —como la atrofia cerebral, características estructurales detalladas del hematoma (por ejemplo, septación, loculación, grosor de membrana, viscosidad del hematóma) y variaciones en la técnica quirúrgica (por ejemplo, método de irrigación, tipo y colocación del drenaje, drenaje activo frente a pasivo, posicionamiento postoperatorio de la cabeza)— no estaban disponibles en el conjunto de datos. La inclusión de hematomas de densidad mixta como covariable capturó parcialmente la compleja estructura interna, pero en futuros estudios prospectivos deberían recopilarse marcadores de imagen más granulares. En segundo lugar, el volumen de neumotefalia se midió solo en la TC postoperatoria de 24 horas, que no refleja el proceso dinámico de absorción de gases. En tercer lugar, aunque el tamaño de la muestra fue adecuado para el análisis primario, algunos subgrupos (por ejemplo, el grupo de gran volumen de neumotéfalo, n = 33) fueron pequeños, lo que afectó a la estabilidad estadística. En cuarto lugar, el periodo de seguimiento se limitó a 6 meses, por lo que no se evaluó la recurrencia a largo plazo. Quinto, no se examinó la influencia de tratamientos más recientes (por ejemplo, embolización de la arteria meníngea media) en el pronóstico de pacientes con neumocéfalia. En sexto lugar, el valor de corte óptimo (12,5 mL) derivado de la curva ROC no ha sido validado externamente; por lo tanto, su generalizabilidad a otras poblaciones o entornos clínicos sigue siendo desconocida. Séptimo, los parámetros estandarizados de la técnica quirúrgica detallada (por ejemplo, presión exacta de irrigación, calendario de sujeción de drenaje, ángulos de posicionamiento de la cabeza) no se registraron prospectivamente, lo que limitó la reproducibilidad del procedimiento entre centros.

Como estudio observacional, este trabajo no puede establecer causalidad. La asociación observada entre neumotéfalia y recurrencia puede reflejar que el neumotéfalio es un marcador de reexpansión cerebral incompleta más que una causa directa. El valor de corte propuesto de 12,5 mL se derivó de un conjunto de datos de un solo centro; La validación interna de bootstrap demostró estabilidad, pero se requiere validación externa en cohortes independientes antes de cualquier aplicación clínica. Por lo tanto, el umbral debe considerarse estrictamente exploratorio y no un corte clínico definitivo. En resumen, el volumen de neumocefalia postoperatorio está asociado con la recurrencia de la CSDH tras el drenaje de la muela y el orificio y puede ayudar a identificar pacientes que necesitan un seguimiento más cercano. Sin embargo, se requiere una validación multicéntrica prospectiva antes de que se pueda adoptar en la práctica clínica cualquier umbral específico de volumen. El modesto número de eventos de recurrencia (n = 21) limitó el ajuste de covariables, y aunque la regresión de Firth demostró robustez, sigue siendo necesaria validación externa en cohortes más grandes. Los estudios futuros también deberían explorar estrategias de intervención para pacientes de alto riesgo y desarrollar modelos de predicción multimodales.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
14Fr silicone subdural drain	Catéter de drenaje de silicona de grado médico (genérico)	14 Fr; se utiliza con sistema de drenaje por gravedad pasiva
Tomografía computarizada (TC)	Siemens Healthineers	SOMATOM Definition AS; aprobado por la FDA
Diccionario de datos (definiciones de variables)	Equipo del estudio	N/A (creado para este estudio)
Excel (Microsoft Office)	Microsoft Corporation	Versión 16.0+; https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel
CT intraoperatoria / neuronavegación	Siemens Healthineers	Somatom Definition AS con opción de navegación; se utiliza cuando está disponible
Paquete logistf (regresión logística penalizada de Firth)	CRAN (paquete R)	Versión 1.26.1; https://CRAN.R-project.org/package=logistf[referencia:3]
Regresión logística de efectos mixtos	R (paquete lme4)	Paquete lme4; https://CRAN.R-project.org/package=lme4
Sistema de drenaje por gravedad pasiva	Bolsa de drenaje subdural estándar	Capacidad de 250 mL; conectada al drenaje de 14Fr
Entorno de software R	R Foundation	Versión 4.4.x; https://www.r-project.org[referencia:5]
SPSS Statistics	IBM Corporation	Versión 26.0; https://www.ibm.com/spss[referencia:6]
Fórmula de Tada (cálculo de volumen)	Cálculo manual	N/A (método descrito en el Protocolo)
Solución salina normal caliente (fluido de irrigación)	Suministro hospitalario estándar	NaCl al 0,9%, calentada a 37–38 °C