Marsupialización endoscópica y drenaje de un mucocele esfenoide septado en una base de revisión del cráneo

Resumen

Este informe de caso describe la marsupialización transnasal endoscópica de un mucocele esfenoide septado en un caso de revisión. Hace hincapié en la disección basada en hitos, la unificación completa de cavidades y el drenaje seguro adyacente a estructuras neurovasculares críticas de la base del cráneo.

Resumen

Los mucocelos esfenoides son lesiones raras que representan menos del 2% de todos los mucoceles sinonasales. En los casos de revisión, la cirugía es más complicada porque las operaciones previas alteran la anatomía normal y eliminan puntos quirúrgicos importantes. Un hombre de 79 años se presentó con dolor de cabeza 10 años después de una cirugía previa de esfenoides por enfermedad fúngica. La resonancia preoperatoria mostró un mucocele esfenoide multiloculado y expansil. La erosión ósea implicó el suelo sellar y el canal de la arteria carótida interna derecha (ACI), con erosión adicional del clivus medio. La marsupialización transnasal endoscópica se realizó utilizando la coana posterior y el tabique nasal como puntos de referencia fijos para localizar la cara esfenoidal. Tras entrar en el seno esfenoideo, se identificaron la prominencia del nervio óptico, la prominencia de la ACI, el receso ópticocarótido y la sella en la pared posterior. Se utilizó un enfoque paso a paso compartimento para drenar la mucocele y eliminar todas las septaciones bajo la visualización continua de estos puntos de referencia. La pared esfenoidal anterior fue completamente retirada para establecer un drenaje amplio y duradero. Todos los compartimentos mucocele fueron drenados con éxito. Todos los hitos del esfenoide posterior fueron claramente identificados. Se observó dehiscencia ósea en el suelo sellar, el clívus medio y el canal ICA derecho. La duramadre permaneció intacta en todos los lugares. No hubo complicaciones. El dolor de cabeza mejoró tras la cirugía. El seguimiento confirmó una esfenoitotomía patentada sin recurrencia. Esta técnica proporciona un enfoque seguro y sistemático para la revisión de la cirugía de mucocele esfenoideo. Puede aplicarse a otras lesiones esfenoidales complejas en las que la anatomía alterada y la dehiscencia de la base del cráneo requieren una disección cuidadosa basada en puntos de referencia.

Introducción

Las mucocelas del seno esfenoide son lesiones quísticas raras y de expansión lenta, representando menos del 2% de todas las mucocelas^{sinonasales 1,2}. Tienen una gran importancia clínica debido a su localización anatómica y al riesgo de complicaciones graves ^1,2. El seno esfenoideo tiene una relación estrecha con estructuras neurovasculares vitales, incluyendo la glándula pituitaria, los nervios ópticos, las arterias carótidas internas (ACI) y los senos^{cavernosos 1,2}. Normalmente se desarrollan en pacientes con cirugías previas de esfenoides o transesfenoidales, y el diagnóstico se retrasa principalmente porque suelen presentarse con síntomas vagos e inespecíficos como dolor de cabeza, que es la queja más^{común 3,4}. Los síntomas más evidentes solo aparecen cuando la mucocele es grande y comprime estructuras adyacentes. Estos síntomas incluyen alteraciones visuales, diplopía, parálisis de los nervios craneales e hipopituitarismo ^2,5. La enfermedad del seno esfenoideo puede presentarse con erosión o remodelación ósea significativa de la base del cráneo y extensión intracraneal en la imagen, mientras que el paciente presenta solo algunos síntomas^{leves 5,6}. La resonancia magnética puede mostrar las características del mucocele esfenoideal, septación, extensión intracraneal y la implicación de estructuras importantes como el nervio óptico, ICA, seno cavernoso y glándula^{pituitaria 2,5}.

El tratamiento estándar para la mucocele esfenoide es la marsupialización transnasal endoscópica con drenaje, que proporciona una exposición óptima, visualización directa y drenaje a largo plazo. Tiene una alta tasa de éxito, una baja tasa de recurrencia y tasas significativamente menores de morbilidad y complicaciones en comparación con el enfoque^{abierto 1,2,7}. La cirugía endoscópica esfenoidal presenta sus propios desafíos debido a su ubicación anatómica y a las estructuras vitales^{circundantes 7}. En casos de revisión, la cirugía es más compleja, especialmente tras una enfermedad esfenoidal avanzada o una cirugía de base del cráneo transesfenoidal, debido a alteraciones de anatomía, pérdida de puntos de referencia normales, cicatrices y nueva^{osteogénesis 2,3,8}. En estos casos, el análisis y la planificación de imágenes preoperatorias^{son esenciales 5,6}. De forma intraoperatoria, una técnica meticulosa para identificar puntos clave como las prominencias del nervio óptico y la ACI, el receso ópticocarótideo, la sella y el clivus es esencial para un enfoque seguro y para evitar complicaciones catastróficas ^9,10. En este artículo, los autores presentan un caso de mucocele esfenoide y describen el manejo endoscópico transnasal de un mucocele esfenoide multiloculado secundario a cirugías previas de esfenoides por enfermedad fúngica. El objetivo principal es explicar una técnica segura para evitar complicaciones y lesiones en estructuras vitales, y proporcionar una marsupialización y drenaje completos del mucocele esfenoide.

Presentación del caso:
Un hombre de 79 años se presentó con dolor de cabeza 10 años después de una cirugía previa de esfenoides por enfermedad fúngica. No tenía antecedentes médicos sistémicos significativos. Permaneció asintomático durante varios años después de la operación antes de que el dolor de cabeza se desarrollara gradualmente. En la presentación, estaba alerta y orientado, sin déficits neurológicos. La agudeza visual y la motilidad ocular se mantuvieron intactas. Los campos visuales estaban llenos bilateralmente. La endoscopia nasal mostró septectomía posterior y esfenoitotomía. Los cornetos medio y superior estaban ausentes bilateralmente. Se identificó una protuberancia lisa y expansible a través de la pared esfenoidal anterior, más prominente en la derecha. No se observaron secreciones sinonasales ni pólipos. La nasofaringe estaba libre de lesiones o masas.

Diagnóstico, evaluación y planificación:
Se realizó una resonancia magnética de los senos paranasales y la base del cráneo como investigación diagnóstica primaria. Las secuencias ponderadas en T1 y T2 demostraron una lesión multiloculada y expansil, centrada en el seno esfenoideo, predominantemente en el lado derecho y extendiéndose a lo largo de la línea media, con intensidad interna heterogénea y múltiples septaciones internas. Hubo expansión y erosión ósea que afectó al suelo sellar, el canal ICA derecho y el clívus medio, con la glándula pituitaria, la ACI derecha y la arteria basilar intactas. Los segmentos bilaterales de la ACI paraclival eran visibles flanqueando la región del clíval medio, con la ACI paraclival derecha en la proximidad más cercana a la porción inferior de la lesión. No se identificó extensión intracraneal, invasión del seno cavernoso ni afectación de la fosa posterior. Las características de imagen y la historia quirúrgica fueron más consistentes con un mucocele esfenoide. Se planificó la marsupialización transnasal endoscópica y el drenaje de los senos esfenoides como tratamiento definitivo.

Protocolo

Este protocolo se realizó en cumplimiento de las directrices institucionales para la ética en la investigación humana. Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación ética del Comité Ético de la Universidad de Taif (Aprobación nº HAPO-02-T-105).

1. Preparación preoperatoria y revisión de imágenes

1. Se obtuvo y revisó imágenes por resonancia magnética preoperatoria (RM) de los senos paranasales y la base del cráneo utilizando paneles ponderados en T1 y T2. Se identificaron características de la lesión, incluyendo el contenido de mucoceles, el patrón de septación y el alcance total de la afectación de los senos paranasales.
2. Todas las áreas de dehiscencia, erosión o compresión ósea fueron identificadas y documentadas en imágenes. Se prestó especial atención al canal del nervio óptico, al canal ACI, al suelo sellar y al clívus.

2. Posicionamiento y configuración del paciente

1. El paciente fue colocado boca arriba con la cabeza elevada en la posición inversa de Trendelenburg. La cabeza estaba fija y el cuello se mantenía en posición neutral.
2. Se administró anestesia general utilizando un protocolo de anestesia intravenosa total (TIVA) para minimizar el sangrado mucoso. Se aplicó lubricante ocular bilateral y se cerraron los párpados con cinta. Ambos ojos permanecieron visibles para el cirujano durante todo el procedimiento.
3. Se preparó un endoscopio rígido de 0 grados (4 mm de diámetro) y se verificó la calidad de imagen. También se disponía de endoscopios de 30 grados y 45 grados para la inspección de recortes laterales o extensiones de lesiones.
4. Se prepararon instrumentos quirúrgicos, incluyendo un elevador de tabique Freer, punzón Kerrison, dispositivos de succión rectos y curvos, pinzas rectas y anguladas de corte transversal, pinzas Blakesley, curetas curvas y electrocautería bipolar y monopolar.
5. Se confirmó la disponibilidad de material hemostático reabsorbible y de hamburguesas neuroquirúrgicas en el campo (véase Tabla de Materiales).

3. Exposición y aproximación nasal inicial

1. El endoscopio de 0 grados se insertó secuencialmente en ambas cavidades nasales.
2. Se realizó una inspección sistemática de la anatomía nasal, incluyendo todos los cornetes, el tabique nasal, el ostio esfenoide y todos los cambios postoperatorios de cirugías previas.
   NOTA: Si hay sinequias, deben ser retiradas y el cornete medio lateralizado antes de avanzar el endoscopio hacia atrás.
3. Durante la cirugía anterior se había realizado una septectomía posterior y la ostia esfenoidal estaba ausente. La coana posterior y el tabique nasal servían como constantes referencias anatómicas para identificar la cara esfenoidal, que también formaba la pared anterior del mucocele.
4. La línea media se localizó usando el tabique nasal. Se identificó la zona de máxima protrusión a través de la cara esfenoidal. Se seleccionó la porción más inferomedial y prominente de la pared anterior como punto de entrada.
   NOTA: Si no se ha realizado ninguna septectomía posterior previa, realice una incisión de Killian cerca de la unión hueso-cartilaginosa del tabique nasal. Elevar el colgajo mucoperiosteal con un elevador del tabique en el plano subperióstico. Avanzar hacia atrás hacia el estrado esfenoideal, manteniendo el elevador en contacto con el hueso, hasta que la quilla esfenoidal quede completamente expuesta e identifiquen ambas ostias esfenoidales. Cauteriza la mucosa alrededor de la ostia esfenoidal con diatermia por succión. Agranda el esfenoide inferomedialmente con un puñetazo Kerrison, debilita el rostro y retíralo con pinzas Blakesley para acceder al seno esfenoidal.

4. Marsupialización del mucocele

1. El lugar de entrada previsto fue cauterizado mediante diatermia bipolar para minimizar el sangrado. Se realizó una incisión en el punto de entrada identificado usando un elevador Freer, y la abertura se ensanchó cuidadosamente para acceder a la cavidad mucocele.
2. El contenido de mucocele se aspiró con succión directa. La cavidad quedó completamente vacía. Todas las aspiraciones se realizaron bajo visión endoscópica directa.
3. Tras el drenaje inicial del primer compartimento mucocel, se identificaron cuidadosamente los puntos de referencia de la pared esfenoidal posterior.
4. Se identificaron la prominencia del nervio óptico, la prominencia de la ACI, el receso ópticocarótido (OCR) y la sela. Cada punto de referencia fue confirmado antes de continuar.
5. Se retiraron los septos mucocele mientras se mantenía la visualización continua de los puntos de referencia del esfenoide posterior.
6. La disección procedía primero medialmente y luego lateralmente, aspirando el contenido de cada compartimento en secuencia. Tras limpiar los septos y su contenido en la parte inferior, se identificaron el clivus medio y el suelo esfenoide.
7. Para cada compartimento, se abría la septación y se evacuaba completamente el contenido. Todos los hitos anatómicos fueron reevaluados antes de continuar. Se utilizó una succión curva para aspirar las extensiones laterales.
   NOTA: Si hay un receso lateral, identificar el punto de referencia del nervio maxilar (V2) por encima y el punto de referencia del nervio vidiano por debajo como guías de orientación para una disección lateral segura.
   PRECAUCIÓN: Cuando una septación esté unida a o cerca de la prominencia ICA, divídela usando pinzas de corte transversal en un corte limpio de paso y a través únicamente. Evita cualquier manipulación, tracción o fractura ósea en esta región. Nunca instrumentes directamente sobre la prominencia del ICA.
8. Se evaluó el hueso dehiscente de la base del cráneo durante toda la disección, y se confirmó que la duramadre subyacente estaba intacta en todos los lugares de dehiscencia ósea antes de proceder.
9. Se eliminaron todas las septaciones restantes y se evacuaron los contenidos de mucoceles, con visualización continua de los puntos de referencia esfenoides a lo largo de todo el tiempo.
10. La disección continuó hasta que todas las paredes del seno esfenoide estuvieron claramente visualizadas, la cavidad fue completamente marsupializada y no quedaron compartimentos residuales.

5. Establecer un drenaje adecuado

1. La esfenoitotomía se ensanchó aún más para asegurar un canal de drenaje ancho y duradero.
2. Los márgenes óseos residuales de la cara esfenoidal fueron eliminados con pinzas de corte y un puñetazo de Kerrison.
3. El drenaje se extendió hacia abajo hasta el suelo esfenoidal.

6. Inspección endoscópica final

1. Se realizó un examen endoscópico exhaustivo de toda la cavidad del seno esfenoideal, sin material residual de mucocele ni septaciones. El seno se abrió ampliamente y drenó con éxito.
2. Todos los hitos anatómicos importantes se visualizaron claramente, incluyendo las prominencias bilaterales de la ACI, las prominencias bilaterales del nervio óptico, los huecos ópticocarótidos a ambos lados, así como el suelo sellar y el clívus.
3. Cada área de dehiscencia ósea fue examinada cuidadosamente, confirmando la integridad dural en cada lugar. Entonces se logró la hemostasia.

Resultados

Un hombre de 79 años se presentó con dolor de cabeza. No tenía déficits neurológicos. Había sido sometido a una cirugía esfenoidal previa diez años antes por una enfermedad fúngica. La resonancia magnética mostró una lesión multiloculada y expansil centrada en el seno esfenoideo, predominantemente en el lado derecho, que se extiende a lo largo de la línea media, con intensidad interna heterogénea y múltiples septaciones internas (Figura 1A–B...

Discusión

Este caso ilustra principios clave para el manejo endoscópico seguro de un mucocele del seno esfenoide en un entorno de revisión. La cirugía de revisión del esfenoide es más difícil que la cirugía primaria. Operaciones previas causan alteraciones de anatomía, cicatrices y remodelación^{ósea 11,12}. Es posible que se retiraran los cornetes medios y superiores. Las ostias esfenoides suelen estar estenosadas o^oblitera...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Bipolar Forceps 23 cm, bayonet, 1.2 mm	Karl Storz	28163BPL	Diatermia bipolar, Hemostasia
BLAKESLEY  Nasal Forceps, size 4, 11 cm	Karl Storz	456004	Remoción del rostro esfenoidal; eliminación recta de tejido
Centricity PACS System	GE HealthCare	7.0 SP2.01	Vista de imágenes de resonancia magnética
Curette, 2 mm, working length 13 cm	Karl Storz	28164KLH	Para  disección, Exposición
FREER Elevator, double-ended	Karl Storz	474000	Elevación del colgajo mucoperiosteal; entrada de mucocele
GELFOAM Absorbable Gelatin Sponge	Pfizer	09-0353-01	Empaquetado de esponja de gelatina y hemostasia
HOPKINS Telescope, 0°, ø 4 mm, length 18 cm	Karl Storz	28132 AA	Endoscopio principal para todas las fases
HOPKINS Telescope, 30°, ø 4 mm, length 18 cm	Karl Storz	28132 BA	Vista anglada hacia el seno esfenoidal y los recovecos laterales
HOPKINS Telescope, 45°, ø 4 mm, length 18 cm	Karl Storz	28132 FA	Vista anglada hacia el seno esfenoidal y los recovecos laterales
Insulated Cannula for Suction & Coagulation, 3 mm, WL 16 cm	Karl Storz	28164 MXB	Diatermia de succión, Hemostasia
Insulated Cannula for Suction & Coagulation, curved, 2.5 mm	Karl Storz	28164 MXA	Diatermia de succión, Hemostasia
Kerrison Punch, upbiting 60°, 2 mm, WL 17 cm	Karl Storz	28164 MKB	Remoción del hueso esfenoidal y ampliación de la esfenoidectomía
Kerrison Punch, upbiting 60°, 3 mm, WL 17 cm	Karl Storz	28164 MKC	Remoción del hueso esfenoidal y ampliación de la esfenoidectomía
Nasal Forceps, through-cutting, jaws angled up 45°	Karl Storz	28164 UB	Cortes transversales en ángulo; separación cerca de la AICA
NasoPore nasal dressing	Stryker	5400-020-108ITL	Empaquetado reabsorbible y hemostasia al final del caso
Neurosurgical Cottonoid Patties, X-ray detectable	Integra / Codman	801407	Empaquetado y hemostasia intraoperatoria
Scalpel Blade No. 15	Bard-Parker	371615	Incisión de Killian
Scalpel Handle No. 3	Bard-Parker	371030	Sostiene la hoja No. 15
Suction Tube, straight, 9 Charr., WL 15 cm	Karl Storz	28164 XG	Succión recta para drenaje del contenido del mucocele, calibre grande
Suction Tube, tip curved upwards, 8 Charr.	Karl Storz	28164 XC	Succión curvada; aspiración de recovecos laterales
Throughcutting Forceps, 18 cm, straight	Karl Storz	28164GS	Cortes transversales rectos; eliminación de separaciones