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Artículo de método
* These authors contributed equally
La gestión jerárquica que combinó telemedicina, estratificación de riesgos, atención multidisciplinaria y medidas de control de infecciones permitió el tratamiento continuo de pacientes con pie diabético durante la pandemia de COVID-19, sin casos de COVID-19 observados en esta cohorte retrospectiva.
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha ejercido una presión considerable sobre los sistemas de salud de todo el mundo y ha interrumpido la gestión rutinaria de enfermedades crónicas. Los pacientes con pie diabético a menudo requieren visitas ambulatorias repetidas, hospitalización e intervención quirúrgica, lo que hace que el cuidado continuo de las heridas sea particularmente difícil durante la pandemia. Este estudio tuvo como objetivo describir las características clínicas de los pacientes con pie diabético tratados durante la pandemia de COVID-19 y resumir la estrategia de manejo jerárquico adoptada en nuestra institución. Este estudio observacional retrospectivo de un solo centro incluyó a todos los pacientes consecutivos con pie diabético tratados en nuestro hospital entre el 23 de enero y el 27 de marzo de 2020. La asistencia de los pacientes durante el período de estudio se comparó con la del período correspondiente de 2019. Se recopilaron de las historias clínicas electrónicas y analizaron retrospectivamente las características demográficas, comorbilidades, clasificación de Wagner, estrategias de tratamiento y resultados clínicos. Un total de 12 pacientes fueron tratados durante el período de estudio, lo que representa una reducción notable en la asistencia hospitalaria en comparación con el período correspondiente de 2019 (P < 0,0001). La mayoría de los pacientes eran adultos mayores con múltiples comorbilidades, y el 58 % presentaba lesiones de grado 4–5 según la clasificación de Wagner. Se realizó tratamiento quirúrgico en ocho pacientes, y la estancia hospitalaria media fue de 27,5 días ± 20,2 días. Ningún paciente desarrolló COVID-19 confirmada por laboratorio durante la hospitalización ni el seguimiento. Un paciente falleció por shock infeccioso secundario a infección del pie diabético, y la muerte no estuvo relacionada con la COVID-19. Los pacientes con pie diabético suelen tener edad avanzada, diabetes, múltiples comorbilidades y heridas crónicas que requieren atención médica continua, lo que puede aumentar su vulnerabilidad durante brotes de enfermedades infecciosas. La estrategia de manejo jerárquico descrita en este estudio permitió mantener el cuidado esencial del pie diabético durante toda la pandemia de COVID-19 y se asoció con la ausencia de casos de COVID-19 observados en esta pequeña cohorte retrospectiva. Se necesitan estudios adicionales con poblaciones más grandes para evaluar su eficacia y generalización.
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el síndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2), evolucionó rápidamente hacia una pandemia global y ejerció una presión sin precedentes sobre los sistemas de salud en todo el mundo1. Durante las primeras etapas de la pandemia, muchos recursos sanitarios se redirigieron hacia el control de infecciones, lo que provocó una reducción en el acceso a servicios médicos de rutina para pacientes con enfermedades crónicas2. Aunque ya ha pasado la fase aguda de la pandemia, los desafíos enfrentados durante este periodo han puesto de manifiesto la importancia de desarrollar flujos de trabajo clínicos prácticos que garanticen la continuidad de la atención durante futuras emergencias de salud pública. Por lo tanto, las lecciones aprendidas de la COVID-19 siguen siendo relevantes para la preparación ante emergencias y la resiliencia del sistema sanitario3,4.
El pie diabético es una de las complicaciones más graves de la diabetes mellitus y se asocia con infección crónica, neuropatía periférica, enfermedad arterial periférica y cicatrización de heridas deficiente5,6. Los pacientes frecuentemente requieren evaluación regular de las heridas, desbridamiento, evaluación vascular, terapia con antibióticos y, en casos graves, hospitalización o intervención quirúrgica7. La demora en el tratamiento puede conducir a infección progresiva, amputación mayor o muerte6. Durante la pandemia de COVID-19, los servicios ambulatorios rutinarios se vieron sustancialmente restringidos, mientras que las limitaciones de viaje y las preocupaciones sobre la exposición hospitalaria redujeron aún más el acceso de los pacientes a la atención médica8. En consecuencia, equilibrar la prevención de infecciones con la gestión oportuna de las complicaciones del pie diabético se convirtió en un gran desafío para los clínicos en todo el mundo. Las recientes guías internacionales han enfatizado el valor de la telemedicina, la estratificación del riesgo y la gestión multidisciplinaria para mantener los servicios esenciales para el pie diabético durante brotes de enfermedades infecciosas5,8.
Varios estudios han descrito las características clínicas y los resultados de pacientes con COVID-19 o diabetes durante la pandemia9,10. Sin embargo, relativamente pocos informes han proporcionado un flujo de trabajo clínico detallado y reproducible para el manejo de pacientes con pie diabético que continuaron requiriendo tratamiento bajo estrictas medidas de control de infecciones11. La información práctica sobre triaje remoto, criterios de admisión hospitalaria, toma de decisiones multidisciplinaria, manejo perioperatorio y seguimiento ha sido limitada. Dado que estos procedimientos podrían ser valiosos en futuros brotes de enfermedades infecciosas o en otras situaciones en las que los recursos sanitarios estén limitados, documentar una vía eficaz de manejo sigue siendo clínicamente relevante más allá de la pandemia de COVID-1912.
En este estudio, revisamos retrospectivamente a pacientes con pie diabético tratados en un hospital designado para COVID-19 durante la primera ola epidémica en la provincia de Zhejiang, China. Describimos la estrategia de manejo jerárquico adoptada en nuestra institución, que incluye consulta de telemedicina, triaje de pacientes, ingreso hospitalario, tratamiento multidisciplinario y seguimiento. Además, resumimos las características clínicas y los resultados a corto plazo de esta cohorte de pacientes. En lugar de evaluar la eficacia de la estrategia de manejo para prevenir la infección por COVID-19, este estudio tiene como objetivo proporcionar un flujo de trabajo clínico práctico y reproducible para ayudar a los profesionales de la salud a mantener la atención esencial del pie diabético durante futuras emergencias de salud pública.
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El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Hospital Afiliado Número Uno, Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang (Número de aprobación: 2024-0844). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes para el uso de información clínica y la publicación de imágenes clínicas.
Diseño del estudio
Este fue un estudio observacional retrospectivo de un solo centro realizado en el Hospital Afiliado Primero de la Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang, Hangzhou, China, que funcionó como centro designado para el tratamiento de COVID-19 durante la primera ola epidémica en la provincia de Zhejiang. Se incluyeron todos los pacientes consecutivos con pie diabético ingresados entre el 23 de enero y el 27 de marzo de 2020. La asistencia de pacientes durante este período se comparó con la del período correspondiente de 2019.
Selección de pacientes
Los pacientes eran elegibles si tenían un diagnóstico de pie diabético, fueron admitidos durante el período del estudio y contaban con historiales clínicos completos disponibles para revisión. Se excluyeron a los pacientes si no se podía confirmar el diagnóstico de pie diabético, si los historiales médicos estaban incompletos o si solo recibieron consulta en línea sin evaluación clínica posterior. La información clínica se obtuvo de los historiales médicos electrónicos, los registros de enfermería, los informes de laboratorio, los estudios de imagen y la documentación ambulatoria.
Triaje remoto y admisión hospitalaria
Durante la pandemia de COVID-19, se animó a los pacientes a solicitar una consulta inicial a través del servicio de telemedicina del hospital o una plataforma de comunicación segura basada en mensajería instantánea antes de acudir al hospital. El flujo de trabajo completo de gestión jerárquica se muestra en la Figura 1. Se instruyó a los pacientes o a sus cuidadores para que presentaran fotografías estandarizadas de la herida, incluyendo vistas dorsales, plantares y laterales del pie afectado, junto con información sobre la duración de la herida, drenaje, olor, dolor, fiebre, control de la glucemia, medicamentos actuales y antecedentes médicos relevantes. Cuando la calidad de las imágenes o la información clínica era insuficiente, se solicitaban fotografías adicionales o aclaraciones antes de continuar con la evaluación.
Toda la información enviada de forma remota fue revisada por el cirujano ortopédico responsable y documentada en el registro médico ambulatorio electrónico. Los registros de consultas remotas se utilizaron para apoyar la triage clínica; sin embargo, solo se incluyó en el conjunto de datos del estudio retrospectivo la información que posteriormente fue confirmada durante el examen presencial y registrada en el historial médico electrónico del hospital. Los pacientes que recibieron únicamente consulta en línea sin evaluación hospitalaria posterior fueron excluidos del presente análisis.
Las decisiones de triaje fueron tomadas por el cirujano ortopédico responsable de acuerdo con los protocolos institucionales de manejo del pie diabético. Se aconsejó a los pacientes con úlceras superficiales, heridas estables, sin evidencia de infección progresiva y enfermedad de grado Wagner 0–2 que continuaran con los cambios de vendaje, la descarga de presión, el control glucémico y las consultas de seguimiento programadas bajo orientación remota. Los pacientes fueron derivados para evaluación hospitalaria si presentaban sospecha de infección profunda, necrosis tisular rápidamente progresiva, formación de absceso, osteomielitis, isquemia amenazante para el miembro, signos sistémicos de infección, fracaso del tratamiento ambulatorio o enfermedad de grado Wagner 3–5.
Antes del ingreso hospitalario, todos los pacientes se sometieron a una evaluación institucional de COVID-19 que incluyó historia epidemiológica, medición de la temperatura corporal, evaluación de síntomas y análisis de laboratorio de rutina. Se realizó tomografía computarizada (TC) del tórax y/o prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) para SARS-CoV-2 según el protocolo institucional de cribado, cuando los pacientes presentaban factores de riesgo epidemiológicos, síntomas respiratorios, fiebre de origen incierto, o cuando se planeaba un ingreso o cirugía de emergencia.
Evaluación y tratamiento clínicos
Tras el ingreso hospitalario, todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación multidisciplinaria que incluyó cirujanos ortopédicos, endocrinólogos, cirujanos vasculares, especialistas en enfermedades infecciosas, médicos de rehabilitación y otros especialistas según la indicación clínica. La evaluación clínica incluyó el examen de la herida, la clasificación de Wagner, la evaluación vascular, estudios de laboratorio, pruebas microbiológicas cuando correspondiera y estudios por imágenes, como radiografía, ultrasonografía, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), según las necesidades clínicas. Las decisiones terapéuticas se individualizaron según la gravedad de la herida, el estado vascular y la condición general del paciente. Las opciones de manejo incluyeron cuidados conservadores de la herida, terapia antibiótica, desbridamiento quirúrgico, terapia de heridas con presión negativa, intervención vascular, amputación menor o mayor y procedimientos reconstructivos cuando fuera factible la conservación del miembro. Se mantuvieron las precauciones estándar de control de infecciones durante toda la hospitalización y todos los procedimientos quirúrgicos.
Seguimiento y evaluación de los resultados
Los pacientes fueron seguidos hasta el 1 de abril de 2020. Los resultados clínicos se obtuvieron de los registros hospitalarios, el seguimiento ambulatorio y entrevistas telefónicas con los pacientes o sus familiares cuando fue necesario. Los resultados registrados incluyeron la modalidad de tratamiento, la duración de la hospitalización, la infección por COVID-19 confirmada por laboratorio, el estado de la herida al momento del alta y el estado de supervivencia. Un paciente falleció debido a un shock infeccioso provocado por una infección del pie diabético, y la muerte no estuvo relacionada con la COVID-19.
Análisis estadístico
Las variables continuas se presentaron como media ± desviación estándar (DE), y las variables categóricas se presentaron como número (porcentaje). La unidad de análisis para la comparación de la actividad hospitalaria fue el número diario de pacientes hospitalizados con pie diabético. Los conteos diarios de pacientes hospitalizados registrados durante el período del estudio (23 de enero al 27 de marzo de 2020) se compararon con los registrados durante el período calendario correspondiente en 2019. Dado que febrero tuvo 29 días en 2020, el período de estudio correspondiente en 2019 se extendió del 23 de enero al 28 de marzo, lo que resultó en 66 observaciones diarias para cada año.
Antes del análisis paramétrico, se evaluó la distribución de los conteos diarios de pacientes hospitalizados mediante la prueba de Shapiro-Wilk, y la homogeneidad de las varianzas entre los dos períodos de estudio se analizó usando la prueba de Levene. Dado que se cumplieron los supuestos de normalidad aproximada e igualdad de varianzas, se utilizó una prueba t independiente de dos muestras para comparar el número medio diario de pacientes hospitalizados entre los dos períodos de estudio. Los datos diarios de pacientes internados estuvieron completos para ambos años, y no se identificaron valores faltantes. Los análisis estadísticos se realizaron mediante software de análisis estadístico. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, y se consideró estadísticamente significativo un valor de P < 0,05.
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Asistencia de pacientes durante la pandemia de COVID-19
Entre el 23 de enero y el 27 de marzo de 2020, un total de 12 pacientes con pie diabético fueron hospitalizados, en comparación con 35 pacientes durante el período correspondiente en 2019. El número medio diario de pacientes hospitalizados fue significativamente menor durante la pandemia de COVID-19 que durante el período correspondiente en 2019 (Figura 2, P < 0,0001). La distribución temporal de los pac...
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La pandemia de COVID-19 afectó profundamente la prestación de la atención médica de rutina, particularmente en pacientes con enfermedades crónicas que requieren seguimiento continuo. La úlcera del pie diabético es una complicación grave de la diabetes mellitus que a menudo requiere evaluación regular de heridas, control de infecciones, evaluación vascular e intervención quirúrgica oportuna7. Se ha asociado el retraso en el tratamiento con un mayor riesgo de progresión de la herida, amputación mayo...
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Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
Los autores agradecen a los equipos médicos, de enfermería y de rehabilitación del Hospital Afiliado Primero de la Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang por su apoyo en la gestión clínica de los pacientes durante la pandemia de COVID-19. También agradecemos a todos los pacientes y sus familias por su cooperación a lo largo del estudio. Este trabajo fue financiado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (número de beca 81702135), la Fundación de Ciencias Naturales de la Provincia de Zhejiang (número de beca LY20H060007) y el Programa de Investigación de Medicina Tradicional China de Zhejiang (números de beca 2016ZA124 y 2017ZB057). Las entidades financiadoras no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la preparación del manuscrito ni en la decisión de enviar el manuscrito para su publicación.
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| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Equipo de protección personal (EPP) | 3M, St. Paul, MN, USA | Various | Utilizado por el personal sanitario durante la evaluación del paciente y la cirugía. |
| Guantes quirúrgicos | Ansell Healthcare, Melbourne, Australia | Various | Guantes desechables estériles para procedimientos quirúrgicos. |
| Sábanas quirúrgicas estériles | Molnlycke Health Care, Gotemburgo, Suecia | Various | Utilizadas para mantener un campo operatorio estéril. |
| Juego de instrumentos quirúrgicos | Suministro local del hospital | N/A | Instrumentos estándar para desbridamiento de heridas y cirugía de tejidos blandos. |
| Sistema de terapia de heridas con presión negativa (NPWT) | 3M + KCI, San Antonio, TX, USA | V.A.C. Therapy System | Aplicado tras el desbridamiento quirúrgico cuando está indicado. |
| Cemento óseo cargado con antibióticos | Heraeus Medical, Wehrheim, Alemania | PALACOS® R+G | Utilizado para el control local de la infección en pacientes seleccionados. |
| Solución salina normal (0,9 %) | Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA | Various | Utilizada para la irrigación de heridas. |
| Vendaje de gasa estéril | 3M, St. Paul, MN, USA | Various | Vendaje rutinario de heridas tras el desbridamiento. |
| Escáner de tomografía computarizada (TC) de tórax | Siemens Healthineers, Erlangen, Alemania | N/A | Realizado para cribado de COVID-19 cuando está clínicamente indicado. |
| Ensayo de RT-PCR para SARS-CoV-2 | Laboratorio clínico local | N/A | Confirmación de laboratorio de COVID-19 según los protocolos institucionales. |
| Sistema de historial médico electrónico (EMR) | Sistema de Información Hospitalaria | N/A | Fuente de datos demográficos, de laboratorio, de imágenes y de seguimiento. |
| Smartphone o plataforma de telemedicina | WeChat (Tencent, Shenzhen, China) | N/A | Utilizado para consultas remotas, transmisión de imágenes de heridas y seguimiento. |
| Cámara digital | Canon Inc., Tokio, Japón | Various | Documentación de la evolución de la herida e imágenes clínicas representativas. |
| SPSS Statistics Versión 23.0 | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 23.0 | Análisis estadístico. |
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