La gestión jerárquica que combinó telemedicina, estratificación de riesgos, atención multidisciplinaria y medidas de control de infecciones permitió el tratamiento continuo de pacientes con pie diabético durante la pandemia de COVID-19, sin casos de COVID-19 observados en esta cohorte retrospectiva.
Artículo de método
Gestión jerárquica de heridas crónicas infecciosas del pie diabético durante la pandemia de COVID-19: un estudio observacional retrospectivo de un solo centro
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Resumen
Resumen
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha ejercido una presión considerable sobre los sistemas de salud de todo el mundo y ha interrumpido la gestión rutinaria de enfermedades crónicas. Los pacientes con pie diabético a menudo requieren visitas ambulatorias repetidas, hospitalización e intervención quirúrgica, lo que hace que el cuidado continuo de las heridas sea particularmente difícil durante la pandemia. Este estudio tuvo como objetivo describir las características clínicas de los pacientes con pie diabético tratados durante la pandemia de COVID-19 y resumir la estrategia de manejo jerárquico adoptada en nuestra institución. Este estudio observacional retrospectivo de un solo centro incluyó a todos los pacientes consecutivos con pie diabético tratados en nuestro hospital entre el 23 de enero y el 27 de marzo de 2020. La asistencia de los pacientes durante el período de estudio se comparó con la del período correspondiente de 2019. Se recopilaron de las historias clínicas electrónicas y analizaron retrospectivamente las características demográficas, comorbilidades, clasificación de Wagner, estrategias de tratamiento y resultados clínicos. Un total de 12 pacientes fueron tratados durante el período de estudio, lo que representa una reducción notable en la asistencia hospitalaria en comparación con el período correspondiente de 2019 (P < 0,0001). La mayoría de los pacientes eran adultos mayores con múltiples comorbilidades, y el 58 % presentaba lesiones de grado 4–5 según la clasificación de Wagner. Se realizó tratamiento quirúrgico en ocho pacientes, y la estancia hospitalaria media fue de 27,5 días ± 20,2 días. Ningún paciente desarrolló COVID-19 confirmada por laboratorio durante la hospitalización ni el seguimiento. Un paciente falleció por shock infeccioso secundario a infección del pie diabético, y la muerte no estuvo relacionada con la COVID-19. Los pacientes con pie diabético suelen tener edad avanzada, diabetes, múltiples comorbilidades y heridas crónicas que requieren atención médica continua, lo que puede aumentar su vulnerabilidad durante brotes de enfermedades infecciosas. La estrategia de manejo jerárquico descrita en este estudio permitió mantener el cuidado esencial del pie diabético durante toda la pandemia de COVID-19 y se asoció con la ausencia de casos de COVID-19 observados en esta pequeña cohorte retrospectiva. Se necesitan estudios adicionales con poblaciones más grandes para evaluar su eficacia y generalización.
Introducción
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el síndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2), evolucionó rápidamente hacia una pandemia global y ejerció una presión sin precedentes sobre los sistemas de salud en todo el mundo1. Durante las primeras etapas de la pandemia, muchos recursos sanitarios se redirigieron hacia el control de infecciones, lo que provocó una reducción en el acceso a servicios médicos de rutina para pacientes con enfermedades crónicas2. Aunque ya ha pasado la fase aguda de la pandemia, los desafíos enfrentados durante este periodo han puesto de manifiesto la importancia de desarrollar flujos de trabajo clínicos prácticos que garanticen la continuidad de la atención durante futuras emergencias de salud pública. Por lo tanto, las lecciones aprendidas de la COVID-19 siguen siendo relevantes para la preparación ante emergencias y la resiliencia del sistema sanitario3,4.
El pie diabético es una de las complicaciones más graves de la diabetes mellitus y se asocia con infección crónica, neuropatía periférica, enfermedad arterial periférica y cicatrización de heridas deficiente5,6. Los pacientes frecuentemente requieren evaluación regular de las heridas, desbridamiento, evaluación vascular, terapia con antibióticos y, en casos graves, hospitalización o intervención quirúrgica7. La demora en el tratamiento puede conducir a infección progresiva, amputación mayor o muerte6. Durante la pandemia de COVID-19, los servicios ambulatorios rutinarios se vieron sustancialmente restringidos, mientras que las limitaciones de viaje y las preocupaciones sobre la exposición hospitalaria redujeron aún más el acceso de los pacientes a la atención médica8. En consecuencia, equilibrar la prevención de infecciones con la gestión oportuna de las complicaciones del pie diabético se convirtió en un gran desafío para los clínicos en todo el mundo. Las recientes guías internacionales han enfatizado el valor de la telemedicina, la estratificación del riesgo y la gestión multidisciplinaria para mantener los servicios esenciales para el pie diabético durante brotes de enfermedades infecciosas5,8.
Varios estudios han descrito las características clínicas y los resultados de pacientes con COVID-19 o diabetes durante la pandemia9,10. Sin embargo, relativamente pocos informes han proporcionado un flujo de trabajo clínico detallado y reproducible para el manejo de pacientes con pie diabético que continuaron requiriendo tratamiento bajo estrictas medidas de control de infecciones11. La información práctica sobre triaje remoto, criterios de admisión hospitalaria, toma de decisiones multidisciplinaria, manejo perioperatorio y seguimiento ha sido limitada. Dado que estos procedimientos podrían ser valiosos en futuros brotes de enfermedades infecciosas o en otras situaciones en las que los recursos sanitarios estén limitados, documentar una vía eficaz de manejo sigue siendo clínicamente relevante más allá de la pandemia de COVID-1912.
En este estudio, revisamos retrospectivamente a pacientes con pie diabético tratados en un hospital designado para COVID-19 durante la primera ola epidémica en la provincia de Zhejiang, China. Describimos la estrategia de manejo jerárquico adoptada en nuestra institución, que incluye consulta de telemedicina, triaje de pacientes, ingreso hospitalario, tratamiento multidisciplinario y seguimiento. Además, resumimos las características clínicas y los resultados a corto plazo de esta cohorte de pacientes. En lugar de evaluar la eficacia de la estrategia de manejo para prevenir la infección por COVID-19, este estudio tiene como objetivo proporcionar un flujo de trabajo clínico práctico y reproducible para ayudar a los profesionales de la salud a mantener la atención esencial del pie diabético durante futuras emergencias de salud pública.
Protocolo
El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Hospital Afiliado Número Uno, Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang (Número de aprobación: 2024-0844). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes para el uso de información clínica y la publicación de imágenes clínicas.
Diseño del estudio
Este fue un estudio observacional retrospectivo de un solo centro realizado en el Hospital Afiliado Primero de la Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang, Hangzhou, China, que funcionó como centro designado para el tratamiento de COVID-19 durante la primera ola epidémica en la provincia de Zhejiang. Se incluyeron todos los pacientes consecutivos con pie diabético ingresados entre el 23 de enero y el 27 de marzo de 2020. La asistencia de pacientes durante este período se comparó con la del período correspondiente de 2019.
Selección de pacientes
Los pacientes eran elegibles si tenían un diagnóstico de pie diabético, fueron admitidos durante el período del estudio y contaban con historiales clínicos completos disponibles para revisión. Se excluyeron a los pacientes si no se podía confirmar el diagnóstico de pie diabético, si los historiales médicos estaban incompletos o si solo recibieron consulta en línea sin evaluación clínica posterior. La información clínica se obtuvo de los historiales médicos electrónicos, los registros de enfermería, los informes de laboratorio, los estudios de imagen y la documentación ambulatoria.
Triaje remoto y admisión hospitalaria
Durante la pandemia de COVID-19, se animó a los pacientes a solicitar una consulta inicial a través del servicio de telemedicina del hospital o una plataforma de comunicación segura basada en mensajería instantánea antes de acudir al hospital. El flujo de trabajo completo de gestión jerárquica se muestra en la Figura 1. Se instruyó a los pacientes o a sus cuidadores para que presentaran fotografías estandarizadas de la herida, incluyendo vistas dorsales, plantares y laterales del pie afectado, junto con información sobre la duración de la herida, drenaje, olor, dolor, fiebre, control de la glucemia, medicamentos actuales y antecedentes médicos relevantes. Cuando la calidad de las imágenes o la información clínica era insuficiente, se solicitaban fotografías adicionales o aclaraciones antes de continuar con la evaluación.
Toda la información enviada de forma remota fue revisada por el cirujano ortopédico responsable y documentada en el registro médico ambulatorio electrónico. Los registros de consultas remotas se utilizaron para apoyar la triage clínica; sin embargo, solo se incluyó en el conjunto de datos del estudio retrospectivo la información que posteriormente fue confirmada durante el examen presencial y registrada en el historial médico electrónico del hospital. Los pacientes que recibieron únicamente consulta en línea sin evaluación hospitalaria posterior fueron excluidos del presente análisis.
Las decisiones de triaje fueron tomadas por el cirujano ortopédico responsable de acuerdo con los protocolos institucionales de manejo del pie diabético. Se aconsejó a los pacientes con úlceras superficiales, heridas estables, sin evidencia de infección progresiva y enfermedad de grado Wagner 0–2 que continuaran con los cambios de vendaje, la descarga de presión, el control glucémico y las consultas de seguimiento programadas bajo orientación remota. Los pacientes fueron derivados para evaluación hospitalaria si presentaban sospecha de infección profunda, necrosis tisular rápidamente progresiva, formación de absceso, osteomielitis, isquemia amenazante para el miembro, signos sistémicos de infección, fracaso del tratamiento ambulatorio o enfermedad de grado Wagner 3–5.
Antes del ingreso hospitalario, todos los pacientes se sometieron a una evaluación institucional de COVID-19 que incluyó historia epidemiológica, medición de la temperatura corporal, evaluación de síntomas y análisis de laboratorio de rutina. Se realizó tomografía computarizada (TC) del tórax y/o prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) para SARS-CoV-2 según el protocolo institucional de cribado, cuando los pacientes presentaban factores de riesgo epidemiológicos, síntomas respiratorios, fiebre de origen incierto, o cuando se planeaba un ingreso o cirugía de emergencia.
Evaluación y tratamiento clínicos
Tras el ingreso hospitalario, todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación multidisciplinaria que incluyó cirujanos ortopédicos, endocrinólogos, cirujanos vasculares, especialistas en enfermedades infecciosas, médicos de rehabilitación y otros especialistas según la indicación clínica. La evaluación clínica incluyó el examen de la herida, la clasificación de Wagner, la evaluación vascular, estudios de laboratorio, pruebas microbiológicas cuando correspondiera y estudios por imágenes, como radiografía, ultrasonografía, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), según las necesidades clínicas. Las decisiones terapéuticas se individualizaron según la gravedad de la herida, el estado vascular y la condición general del paciente. Las opciones de manejo incluyeron cuidados conservadores de la herida, terapia antibiótica, desbridamiento quirúrgico, terapia de heridas con presión negativa, intervención vascular, amputación menor o mayor y procedimientos reconstructivos cuando fuera factible la conservación del miembro. Se mantuvieron las precauciones estándar de control de infecciones durante toda la hospitalización y todos los procedimientos quirúrgicos.
Seguimiento y evaluación de los resultados
Los pacientes fueron seguidos hasta el 1 de abril de 2020. Los resultados clínicos se obtuvieron de los registros hospitalarios, el seguimiento ambulatorio y entrevistas telefónicas con los pacientes o sus familiares cuando fue necesario. Los resultados registrados incluyeron la modalidad de tratamiento, la duración de la hospitalización, la infección por COVID-19 confirmada por laboratorio, el estado de la herida al momento del alta y el estado de supervivencia. Un paciente falleció debido a un shock infeccioso provocado por una infección del pie diabético, y la muerte no estuvo relacionada con la COVID-19.
Análisis estadístico
Las variables continuas se presentaron como media ± desviación estándar (DE), y las variables categóricas se presentaron como número (porcentaje). La unidad de análisis para la comparación de la actividad hospitalaria fue el número diario de pacientes hospitalizados con pie diabético. Los conteos diarios de pacientes hospitalizados registrados durante el período del estudio (23 de enero al 27 de marzo de 2020) se compararon con los registrados durante el período calendario correspondiente en 2019. Dado que febrero tuvo 29 días en 2020, el período de estudio correspondiente en 2019 se extendió del 23 de enero al 28 de marzo, lo que resultó en 66 observaciones diarias para cada año.
Antes del análisis paramétrico, se evaluó la distribución de los conteos diarios de pacientes hospitalizados mediante la prueba de Shapiro-Wilk, y la homogeneidad de las varianzas entre los dos períodos de estudio se analizó usando la prueba de Levene. Dado que se cumplieron los supuestos de normalidad aproximada e igualdad de varianzas, se utilizó una prueba t independiente de dos muestras para comparar el número medio diario de pacientes hospitalizados entre los dos períodos de estudio. Los datos diarios de pacientes internados estuvieron completos para ambos años, y no se identificaron valores faltantes. Los análisis estadísticos se realizaron mediante software de análisis estadístico. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, y se consideró estadísticamente significativo un valor de P < 0,05.
Resultados
Asistencia de pacientes durante la pandemia de COVID-19
Entre el 23 de enero y el 27 de marzo de 2020, un total de 12 pacientes con pie diabético fueron hospitalizados, en comparación con 35 pacientes durante el período correspondiente en 2019. El número medio diario de pacientes hospitalizados fue significativamente menor durante la pandemia de COVID-19 que durante el período correspondiente en 2019 (Figura 2, P < 0,0001). La distribución temporal de los pacientes hospitalizados diariamente durante los dos períodos de estudio se muestra en la Figura 3.
Características de los pacientes
Las características demográficas y clínicas de los pacientes se resumen en Tabla 1. La edad media fue de 72,5 ± 10,5 años, y diez pacientes (83 %) tenían más de 60 años (Figura 4). Siete pacientes (58 %) eran mujeres, y seis (50 %) requerían terapia con insulina para el control glucémico. La mayoría de los pacientes presentaban enfermedad avanzada al inicio. Siete pacientes (58 %) tenían lesiones de grado Wagner 4-5, y se observó afectación unilateral en nueve pacientes (75 %). Ocho pacientes fueron sometidos a cirugía, incluyendo desbridamiento, intervención vascular o amputación, mientras que cuatro fueron tratados de forma conservadora (Figura 5). La duración media de la estancia hospitalaria fue de 27,5 ± 20,2 días. La hipertensión y las enfermedades cardiovasculares estuvieron presentes cada una en siete pacientes (58 %). Otras condiciones asociadas incluyeron insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cerebrovascular y malignidad. Los datos clínicos brutos anonimizados que respaldan los análisis presentados en este estudio se proporcionan en el Archivo Suplementario 1.
Resultados clínicos
Ningún paciente desarrolló COVID-19 confirmada por laboratorio durante la hospitalización ni el seguimiento. Durante el mismo período, 17 pacientes hospitalizados con COVID-19 también tenían diabetes mellitus. Estos pacientes no se incluyeron en el presente estudio porque ninguno presentaba enfermedad del pie diabético. Un paciente falleció debido a un shock infeccioso secundario a la infección del pie diabético. No hubo muertes relacionadas con la COVID-19.
Caso representativo
Figura 6A–C, Figura 7A–F, y Figura 8A,B muestran la evolución del tratamiento de un paciente representativo y tienen como finalidad ilustrar la vía de manejo clínico más que los resultados de toda la cohorte. Una mujer de 88 años con una úlcera del pie diabético de grado 4 según la clasificación de Wagner acudió con gangrena del cuarto dedo y una infección extensa de los tejidos blandos. Tras descartarse la infección por COVID-19, se le realizó un tratamiento quirúrgico en etapas que consistió en desbridamientos repetidos, terapia con presión negativa de la herida, implante de cemento óseo cargado con antibióticos y reconstrucción con colgajo local. La herida mejoró progresivamente, y fue dada de alta sin evidencia de infección por COVID-19.
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
Los datos en bruto desidentificados que respaldan los hallazgos de este estudio se proporcionan como Archivo Suplementario 1. Se han eliminado todos los identificadores de los pacientes para proteger la privacidad de los participantes, de acuerdo con los requisitos éticos institucionales.
Figura 1: Flujo de trabajo de la estrategia de manejo jerárquico para pacientes con pie diabético durante la pandemia de COVID-19. Los pacientes fueron evaluados inicialmente mediante consulta de telemedicina. Tras la evaluación remota y la clasificación de Wagner, los pacientes con enfermedad grado 0–2 según Wagner fueron manejados en casa con orientación y seguimiento a distancia cuando era apropiado. Los pacientes con enfermedad grado 3–5 según Wagner o infección profunda sospechosa fueron derivados para ingreso hospitalario tras la cribado de COVID-19. Los pacientes hospitalizados recibieron una evaluación multidisciplinaria y un tratamiento individualizado, que incluyó desbridamiento de heridas, intervención vascular, terapia antibiótica u otros procedimientos quirúrgicos según lo indicado. Tras el alta, todos los pacientes recibieron seguimiento ambulatorio o por teléfono. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Comparación del número medio diario de pacientes hospitalizados con pie diabético durante los períodos de estudio en 2019 y 2020. El período de estudio de 2020 abarcó del 23 de enero al 27 de marzo. Debido a que febrero tuvo 29 días en 2020, el período correspondiente en 2019 fue del 23 de enero al 28 de marzo, lo que dio como resultado 66 observaciones diarias en cada año. Las barras de error representan la desviación estándar (SD). Se utilizó una prueba t de dos muestras independientes para la comparación (P < 0.0001). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Número diario de pacientes hospitalizados con pie diabético durante los períodos de estudio en 2019 y 2020. El período de estudio de 2020 comprendió del 23 de enero al 27 de marzo, y el período correspondiente de 2019 fue del 23 de enero al 28 de marzo para tener en cuenta el año bisiesto. El eje de fecha representa el período de estudio de 2020, con las fechas correspondientes de 2019 alineadas para su comparación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Distribución por edad de la población estudiada. El gráfico de barras muestra el número de pacientes en cada grupo de edad entre los 12 pacientes incluidos en el estudio. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Distribución de las modalidades de tratamiento entre los pacientes del estudio. El gráfico muestra el número de pacientes que recibieron tratamiento conservador o tratamiento quirúrgico durante la hospitalización, según la evaluación clínica y la toma de decisiones multidisciplinaria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Paciente representativa antes del tratamiento quirúrgico. Las fotografías clínicas muestran a una mujer de 88 años representativa con una úlcera diabética del pie de grado 4 según la escala de Wagner en la etapa inicial del tratamiento. (A) Vista dorsal del pie derecho obtenida en la primera evaluación ambulatoria, que muestra gangrena del cuarto dedo y hinchazón progresiva del tejido blando circundante. (B) Vista lateral obtenida inmediatamente antes de la desbridación quirúrgica inicial, mostrando necrosis tisular progresiva. (C) Vista plantar obtenida antes de la cirugía, que demuestra afectación del tejido blando plantar. Esta paciente se presenta como un caso representativo para ilustrar el protocolo de manejo y no representa los resultados de toda la cohorte del estudio. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Paciente representativo durante el tratamiento quirúrgico en etapas. Fotografías intraoperatorias seriadas muestran las diferentes etapas del tratamiento de salvamento del miembro. (A,BAspecto de la herida tras la primera desbridamiento quirúrgico con terapia de presión negativa.C,DAspecto de la herida tras la desbridación repetida y la colocación de cemento óseo cargado con antibióticos para el control local de la infección. (E, FApariencia de la herida tras la reconstrucción con colgajo local antes de la cicatrización definitiva. Estas imágenes ilustran los procedimientos quirúrgicos secuenciales realizados durante la hospitalización. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: Paciente representativo al momento del alta hospitalaria. Las fotografías clínicas se obtuvieron al finalizar el tratamiento hospitalario. (A) Vista lateral del pie derecho que muestra una cicatrización satisfactoria de la herida tras la reconstrucción en etapas. (B) Vista plantar al momento del alta, que muestra una cobertura estable de los tejidos blandos sin evidencia de infección recurrente. El paciente fue dado de alta en estado estable, y no se registró ninguna infección por COVID-19 confirmada mediante laboratorio durante la hospitalización. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Características | Total (n = 12) | |
| Edad, años | 72,5 ± 10,5 | |
| 50–59 | 2 (17%) | |
| Rango de edad, años | 60–69 | 2 (17%) |
| 70–79 | 5 (41%) | |
| ≥80 | 3 (25%) | |
| Sexo | Varón | 5 (42%) |
| Mujer | 7 (58%) | |
| Método de control de glucosa en sangre | Dieta | 1 (8%) |
| Medicación oral | 5 (42%) | |
| Inyección de insulina | 6 (50%) | |
| Hipertensión | 7 (58%) | |
| Enfermedad cardiovascular | 7 (58%) | |
| Enfermedad concomitante | Insuficiencia renal | 3 (25%) |
| Tabaquismo | 2 (17%) | |
| Otros | 4 (33%) | |
| 0–1 | 2 (17%) | |
| Grado de Wagner | 2–3 | 3 (25%) |
| 4–5 | 7 (58%) | |
| Único | 9 (75%) | |
| Lesión en el pie afectado | Bilateral | 3 (25%) |
| Tratamiento | Tratamiento conservador | 4 (33%) |
| Intervención vascular | 1 (8%) | |
| Desbridamiento | 2 (17%) | |
| Amputación | 5 (42%) | |
| Duración de la estancia hospitalaria (días) | 27,5 ± 20,2 | |
| Infección por COVID-19 | 0 | |
| Fallecimiento | 1 (8%) |
Tabla 1: Datos demográficos y características clínicas de los pacientes con pie diabético (Los datos se presentan como media ± DE o n (%)1. En cuanto a las comorbilidades, la enfermedad cardiovascular incluyó enfermedad coronaria (2 casos), insuficiencia cardíaca (2 casos), infarto cerebral (3 casos) y enfermedad pulmonar cardiaca (1 caso), mientras que otras enfermedades incluyeron enfermedad pulmonar obstructiva crónica (2 casos), cáncer de colon (1 caso) y artritis reumatoide (1 caso). Un paciente falleció debido a un shock infeccioso.
Archivo Suplementario 1: Datos clínicos brutos desidentificados de todos los pacientes incluidos en el estudio. Se han eliminado los identificadores de los pacientes para proteger su privacidad.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
La pandemia de COVID-19 afectó profundamente la prestación de la atención médica de rutina, particularmente en pacientes con enfermedades crónicas que requieren seguimiento continuo. La úlcera del pie diabético es una complicación grave de la diabetes mellitus que a menudo requiere evaluación regular de heridas, control de infecciones, evaluación vascular e intervención quirúrgica oportuna7. Se ha asociado el retraso en el tratamiento con un mayor riesgo de progresión de la herida, amputación mayor y mortalidad5. Durante la pandemia, garantizar el acceso a la atención esencial del pie diabético al mismo tiempo que se minimizaba el riesgo de exposición al SARS-CoV-2 se convirtió en un desafío importante para los clínicos13.
Para abordar estos desafíos, la institución adoptó una estrategia de gestión jerárquica que incorpora telemedicina, estratificación de riesgos, evaluación multidisciplinaria y medidas estrictas de control de infecciones8,13. Aunque el número de pacientes hospitalizados disminuyó durante el período del estudio, los pacientes con infección grave o enfermedad que amenazaba la extremidad continuaron recibiendo atención hospitalaria oportuna. Ningún paciente en la cohorte actual desarrolló COVID-19 confirmada por laboratorio. Sin embargo, dado que este fue un estudio observacional retrospectivo sin grupo control, estos hallazgos no demuestran que la estrategia de manejo en sí misma previniera la infección por SARS-CoV-2. En cambio, indican que los servicios esenciales para el pie diabético se mantuvieron, sin casos observados de COVID-19 en esta pequeña cohorte.
Nuestra experiencia es coherente con las recomendaciones del Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético (IWGDF), que enfatizó la consulta remota, la triage de pacientes y el mantenimiento de los servicios esenciales para el pie diabético, priorizando al mismo tiempo los recursos hospitalarios para los pacientes que requieren evaluación urgente5. Otros grupos de expertos también informaron recomendaciones similares durante la pandemia de COVID-19, destacando la telemedicina como un enfoque eficaz para el seguimiento y la evaluación clínica temprana, reservando así los recursos hospitalarios para los pacientes que necesitan intervención urgente8. Estos principios siguen siendo aplicables más allá de la pandemia de COVID-19 y podrían ayudar a mantener la continuidad de la atención durante futuras emergencias de salud pública u otras situaciones en las que los recursos sanitarios sean limitados13.
Se deben considerar varias limitaciones. En primer lugar, este fue un estudio retrospectivo realizado en un solo centro y con un tamaño de muestra relativamente pequeño, lo que limita la generalización de los hallazgos. En segundo lugar, no se contó con un grupo de comparación, lo que hace imposible determinar si la estrategia de manejo mejoró los resultados clínicos o redujo el riesgo de infección por COVID-19. En tercer lugar, el seguimiento se limitó al período de hospitalización y a la fase inicial de recuperación; no se evaluaron los resultados a largo plazo, como la cicatrización de heridas, la conservación del miembro, la recuperación funcional y la calidad de vida. Por último, el hospital fue designado como centro de tratamiento para la COVID-19 en la provincia de Zhejiang, donde la situación epidemiológica difería de la de áreas con una carga de enfermedad más alta, como Wuhan. Estos factores deben tenerse en cuenta al interpretar los hallazgos.
Los pacientes con pie diabético requieren frecuentemente cuidados continuos de la herida, evaluaciones clínicas repetidas y manejo multidisciplinario, lo que hace que el mantenimiento de los servicios médicos esenciales sea particularmente importante durante emergencias de salud pública. En este estudio de cohorte retrospectivo unicéntrico, la vía de manejo jerárquico, que incorporó telemedicina, estratificación de riesgo, evaluación multidisciplinaria y medidas de control de infecciones, permitió la continuidad de los cuidados del pie diabético durante la pandemia de COVID-19. No se observaron casos confirmados por laboratorio de COVID-19 entre los pacientes incluidos en este estudio.
Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con precaución. Dado que se trató de un estudio observacional retrospectivo con un tamaño muestral pequeño y sin grupo control, el presente estudio no puede determinar si la estrategia de manejo redujo la infección por SARS-CoV-2, previno la exposición o mejoró los resultados clínicos. Más bien, describe un flujo de trabajo clínico práctico que permitió la continuidad de la atención del pie diabético durante la pandemia. Se requieren estudios prospectivos multicéntricos con poblaciones de pacientes más grandes para evaluar la eficacia y la generalización de esta vía de manejo durante futuras emergencias de salud pública.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
Agradecimientos
Los autores agradecen a los equipos médicos, de enfermería y de rehabilitación del Hospital Afiliado Primero de la Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang por su apoyo en la gestión clínica de los pacientes durante la pandemia de COVID-19. También agradecemos a todos los pacientes y sus familias por su cooperación a lo largo del estudio. Este trabajo fue financiado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (número de beca 81702135), la Fundación de Ciencias Naturales de la Provincia de Zhejiang (número de beca LY20H060007) y el Programa de Investigación de Medicina Tradicional China de Zhejiang (números de beca 2016ZA124 y 2017ZB057). Las entidades financiadoras no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la preparación del manuscrito ni en la decisión de enviar el manuscrito para su publicación.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Equipo de protección personal (EPP) | 3M, St. Paul, MN, USA | Various | Utilizado por el personal sanitario durante la evaluación del paciente y la cirugía. |
| Guantes quirúrgicos | Ansell Healthcare, Melbourne, Australia | Various | Guantes desechables estériles para procedimientos quirúrgicos. |
| Sábanas quirúrgicas estériles | Molnlycke Health Care, Gotemburgo, Suecia | Various | Utilizadas para mantener un campo operatorio estéril. |
| Juego de instrumentos quirúrgicos | Suministro local del hospital | N/A | Instrumentos estándar para desbridamiento de heridas y cirugía de tejidos blandos. |
| Sistema de terapia de heridas con presión negativa (NPWT) | 3M + KCI, San Antonio, TX, USA | V.A.C. Therapy System | Aplicado tras el desbridamiento quirúrgico cuando está indicado. |
| Cemento óseo cargado con antibióticos | Heraeus Medical, Wehrheim, Alemania | PALACOS® R+G | Utilizado para el control local de la infección en pacientes seleccionados. |
| Solución salina normal (0,9 %) | Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA | Various | Utilizada para la irrigación de heridas. |
| Vendaje de gasa estéril | 3M, St. Paul, MN, USA | Various | Vendaje rutinario de heridas tras el desbridamiento. |
| Escáner de tomografía computarizada (TC) de tórax | Siemens Healthineers, Erlangen, Alemania | N/A | Realizado para cribado de COVID-19 cuando está clínicamente indicado. |
| Ensayo de RT-PCR para SARS-CoV-2 | Laboratorio clínico local | N/A | Confirmación de laboratorio de COVID-19 según los protocolos institucionales. |
| Sistema de historial médico electrónico (EMR) | Sistema de Información Hospitalaria | N/A | Fuente de datos demográficos, de laboratorio, de imágenes y de seguimiento. |
| Smartphone o plataforma de telemedicina | WeChat (Tencent, Shenzhen, China) | N/A | Utilizado para consultas remotas, transmisión de imágenes de heridas y seguimiento. |
| Cámara digital | Canon Inc., Tokio, Japón | Various | Documentación de la evolución de la herida e imágenes clínicas representativas. |
| SPSS Statistics Versión 23.0 | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 23.0 | Análisis estadístico. |
Referencias
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