Este estudio estimó los costos médicos del cáncer gástrico según el estado nutricional en 1.102 pacientes. La mitad se encontraba en riesgo nutricional. Los materiales, medicamentos y exámenes fueron los principales factores que determinaron los costos. Las proporciones de costo de medicamentos disminuyeron más en pacientes bien nutridos, aunque no se realizó una prueba formal de la diferencia entre grupos.
Artículo de investigación
Evaluación de los costes de hospitalización según el estado nutricional preoperatorio en pacientes con cáncer de estómago: un estudio retrospectivo en China
En este artículo
Resumen
Resumen
El cáncer gástrico (CG) es la tercera causa principal de muerte relacionada con el cáncer en China, lo que representa una carga sustancial para el sistema de salud. El riesgo nutricional es común entre los pacientes con CG, aunque en China sigue siendo limitada la evidencia sobre los costos médicos asociados y su composición. Este estudio observacional retrospectivo estimó los costos médicos relacionados con el CG y la composición de dichos costos según el estado nutricional preoperatorio. Se obtuvieron los costos del tratamiento médico de pacientes hospitalizados de 18 años o más que fueron diagnosticados principalmente con CG y sometidos a tratamiento quirúrgico entre 2020 y 2023 en un hospital terciario de Ningbo, China. El estado nutricional preoperatorio se evaluó mediante la Evaluación del Riesgo Nutricional 2002, clasificando a los pacientes como con riesgo nutricional o bien nutridos. Los costos totales del tratamiento se categorizaron en cinco componentes: exámenes, cirugía, medicamentos, materiales y costos por servicios hospitalarios. Todos los costos se convirtieron a yuanes chinos del año 2020. De los 1.102 pacientes, el 69,51 % eran hombres, el 69,06 % presentaba enfermedad en estadio I-II y el 50,18 % tenía riesgo nutricional. Los materiales, medicamentos y exámenes representaron entre el 70 % y el 75 % del costo total, dependiendo del año y del estado nutricional. Entre 2020 y 2023, las proporciones de los costos por exámenes, cirugía y servicios hospitalarios aumentaron, mientras que los costos por materiales disminuyeron a tasas comparables en ambos grupos. Las proporciones de costos por medicamentos disminuyeron en ambos grupos; descriptivamente, la reducción anual fue mayor en los pacientes bien nutridos (-2,85 % vs. -0,96 %), aunque esta diferencia entre grupos no se evaluó formalmente. En conclusión, los costos médicos relacionados con el CG variaron según el estado nutricional preoperatorio. Podría considerarse la subvención de medicamentos y materiales médicos esenciales para reducir la carga económica del tratamiento del CG. Las implicaciones económicas del apoyo nutricional deberían evaluarse más a fondo en estudios futuros con información detallada sobre las intervenciones nutricionales y sus costos.
Introducción
El cáncer de estómago (CE), también conocido como cáncer gástrico, es un importante desafío para la salud pública mundial, ocupando el quinto lugar entre los cánceres más prevalentes y siendo la quinta causa principal de muerte relacionada con el cáncer1. Aunque las tasas de incidencia y mortalidad han disminuido constantemente desde la década de 1980, se espera que el número de casos y muertes aumente debido al envejecimiento de la población mundial, con 0,97 millones de nuevos casos y 0,66 millones de muertes registrados en 20201⁻3. Las consecuencias económicas del CE también son considerables. Las pérdidas globales de bienestar atribuibles al CE se estimaron en 2.470,34 mil millones de dólares en 2021, lo que equivale al 1,62 % del producto interno bruto mundial4. Se calculó que Asia Oriental soporta las mayores pérdidas de bienestar, siendo China el país con la carga más alta a nivel nacional4.
En China, el CA es la tercera causa principal de muerte relacionada con el cáncer, con 0,36 millones de nuevos casos y 0,23 millones de fallecimientos registrados en 20225. Aunque las tasas de incidencia y mortalidad en China no son las más altas a nivel mundial, el país presenta los números absolutos más elevados de casos incidentes, muertes y años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), dada su gran población envejecida6. Los gastos médicos para el tratamiento del CA entre 2012 y 2014 promediaron 9.899 dólares por paciente, lo que generó una carga financiera inmanejable para el 79,20 % de las familias afectadas7. Para abordar esta carga económica y optimizar la asignación de recursos médicos, el gobierno chino ha implementado varias rondas de reformas al sistema de pago por grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) con el fin de reducir los gastos médicos innecesarios en pacientes con cáncer8˒9. En Ningbo, la reforma se implementó en 2021. Estos cambios exigen una comprensión detallada de los costos médicos relacionados con el CA y su composición.
El estado nutricional preoperatorio es un factor importante en los análisis de los costos médicos relacionados con el cáncer de esófago (SC). El mal estado nutricional es común entre los pacientes con SC, con estimaciones que sugieren que entre el 30 % y el 80 % desarrollan desnutrición durante el curso de la enfermedad, dependiendo del estadio del tumor y del método utilizado para evaluar el estado nutricional10⁻12. El mal estado nutricional se asocia con una menor calidad de vida13, un peor pronóstico13˒14, un mayor número de complicaciones15, hospitalizaciones prolongadas16 y un mayor riesgo de mortalidad17. Más allá de estas consecuencias clínicas, una creciente cantidad de literatura ha examinado las implicaciones económicas del riesgo nutricional y de las intervenciones nutricionales. En China, puntuaciones más altas en la Evaluación del Riesgo Nutricional 2002 (NRS-2002) se han asociado con mayores costos hospitalarios entre pacientes internados mayores18, aunque dicho análisis no se centró específicamente en pacientes con SC ni separó los costos en subcategorías detalladas. Un estudio suizo proporcionó evidencia de que el apoyo nutricional redujo los costos médicos entre pacientes con cáncer y riesgo nutricional19, mientras que otro estudio chino documentó los beneficios de los suplementos nutricionales orales para mejorar los resultados en los pacientes y prevenir costos excesivos de atención sanitaria20. Estos estudios han establecido vínculos entre el estado nutricional, las intervenciones nutricionales y los costos médicos en pacientes con cáncer. Sin embargo, la evidencia sigue siendo limitada respecto a la composición de los costos médicos relacionados con el SC, incluyendo medicamentos, materiales y costos quirúrgicos, y cómo estos costos varían según el estado nutricional preoperatorio. Los análisis año por año de estas composiciones de costos en períodos recientes también son escasos. Esta información podría apoyar estrategias de tratamiento estratificadas según el estado nutricional y la integración del apoyo nutricional rutinario en la atención del cáncer.
El presente estudio estima los costos médicos entre pacientes hospitalizados con cáncer gástrico (SC) en cinco categorías: servicios hospitalarios, exámenes, cirugía, medicamentos y materiales. También examina si las asociaciones entre las características del paciente y estos costos difieren según el estado nutricional preoperatorio. Se analizaron datos retrospectivos de un hospital terciario en Ningbo, China, entre 2020 y 2023, clasificándose el estado nutricional preoperatorio mediante el NRS-2002. El centro del estudio está ubicado en la costa oriental de China, donde la incidencia y mortalidad por cáncer gástrico (SC) son más altas que en la mayoría de las demás regiones21, y los factores de riesgo para SC, incluyendo el tabaquismo, el consumo excesivo de sal y la infección por Helicobacter pylori, son prominentes entre los residentes locales22–24.
Protocolo
Este estudio observacional retrospectivo utilizó datos agrupados del Hospital No.2 de Ningbo, en la provincia de Zhejiang, Ningbo, China. La aprobación ética fue otorgada por el Comité de Ética del Hospital No.2 de Ningbo (No. PJ-NBEY-KY-2025-033-01). Dado el diseño observacional retrospectivo y el uso de datos anonimizados que no representaban ningún riesgo para los participantes, se dispensó el requisito de consentimiento informado de acuerdo con el artículo 39 de las Directrices Éticas para la Investigación Biomédica en Seres Humanos emitidas por la Comisión Nacional de Salud de la República Popular de China.
1. Criterios de inclusión de los pacientes
Los pacientes fueron elegibles para la inclusión si tenían un diagnóstico principal de SC, estaban hospitalizados y fueron tratados quirúrgicamente entre el 1 de enero de 2020 y el 31 de diciembre de 2023, tenían 18 años o más al momento de la inclusión, y contaban con datos disponibles sobre edad, sexo, sitio del tumor, estadio del cáncer, estado nutricional preoperatorio y costos médicos relacionados con SC durante la hospitalización.
2. Inscripción y flujo de pacientes
Un total de 1.337 pacientes hospitalizados fueron diagnosticados con SC entre 2020 y 2023. De estos, se excluyeron 203 pacientes (15,2 %) debido a datos faltantes sobre la etapa del tumor y 32 pacientes (2,4 %) debido a datos faltantes sobre la localización del tumor. El análisis final incluyó a 1.102 pacientes. Dado que este estudio retrospectivo incluyó a todos los pacientes elegibles durante el período de estudio, no se realizó ningún cálculo previo del tamaño de la muestra (Figura 1).
Figura 1: Diagrama de flujo del diseño del estudio y la inclusión de pacientes. El diagrama resume el entorno y el período del estudio; la identificación de 1.337 pacientes con cáncer de estómago; la exclusión de pacientes con datos faltantes sobre la etapa del tumor o la localización tumoral; y la inclusión de 1.102 pacientes en el análisis final. Los pacientes se clasificaron como bien nutridos (puntuación NRS-2002 < 3) o con riesgo nutricional (puntuación NRS-2002 ≥ 3), seguido de análisis sobre la composición de los costos médicos y los factores asociados con los costos de hospitalización. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
3. Evaluación del estado nutricional preoperatorio
El estado nutricional preoperatorio se evaluó utilizando el marco de trabajo de Detección de Riesgo Nutricional 2002 (NRS-2002)25. Los pacientes se clasificaron como bien nutridos (puntuación NRS-2002 < 3) o en riesgo nutricional (puntuación NRS-2002 ≥ 3)26. El grupo en riesgo nutricional incluyó a pacientes que tenían riesgo de desnutrición o que ya estaban desnutridos y para quienes se recomendó apoyo nutricional.
4. Características clínicas y demográficas
Los pacientes fueron clasificados en cuatro grupos según la etapa del cáncer (I, II, III y IV) de acuerdo con el sistema TNM del Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC)27. Según el sitio del tumor primario, los pacientes fueron clasificados en cuatro grupos: parte superior (cardias y fondo), parte media (cuerpo), parte inferior (antropilórica y píloro) y multicéntrico (dos o más tumores distintos dentro del estómago)28. La edad al diagnóstico se clasificó como edad avanzada (≥70 años) o no avanzada (< 70 años). Los pacientes también fueron estratificados según la presencia o ausencia de hipertensión, diabetes y enfermedad cardíaca.
5. Costos médicos del cáncer de estómago
Los costos médicos totales de SC se refieren al total de gastos médicos hospitalarios incurridos durante la hospitalización. Estos costos se dividieron en cinco categorías: materiales, medicamentos, cirugía, exámenes y costos de servicios hospitalarios. Las categorías eran mutuamente excluyentes, y cada ítem de gasto se asignó a una única categoría. La suma de los costos de las cinco subcategorías para cada paciente equivalía al costo médico total de dicho paciente.
Los costos de materiales incluyeron suministros médicos desechables utilizados para la atención al paciente, procedimientos quirúrgicos y otros tratamientos durante la hospitalización, incluyendo vendajes, jeringas, agujas e instrumentos quirúrgicos. Los costos de medicamentos comprendieron los gastos totales de todos los fármacos administrados durante la hospitalización, incluyendo medicamentos con receta y de venta libre administrados por vía oral, intravenosa o por otras vías. Las intervenciones nutricionales para pacientes con estado nutricional deficiente, incluyendo suplementos nutricionales, nutrición enteral y nutrición parenteral, también se incluyeron dentro de los costos de medicamentos.
Los costos quirúrgicos incluyeron honorarios del cirujano, honorarios de anestesia y cargos por el uso de las instalaciones quirúrgicas. Los costos de examen incluyeron gastos por procedimientos diagnósticos y evaluativos realizados durante la hospitalización, como exámenes físicos, endoscópicos, de imagen y de laboratorio. Los costos de servicios hospitalarios incluyeron gastos por consultas, servicios de enfermería, servicios de rehabilitación, alojamiento hospitalario y transfusiones de sangre.
Para garantizar la comparabilidad de los costos médicos a través de los años, todos los costos se informaron en yuanes chinos de 2020 (CNY) y se ajustaron mediante el Índice de Precios al Consumidor (IPC) específico por año de China. Se utilizó el IPC general porque las categorías de costos en el sistema de registros médicos del hospital incluían gastos relacionados tanto con materiales como con servicios, y no podían desagregarse más para aplicar índices de precios específicos para la atención sanitaria.
6. Análisis estadístico
- Estadística descriptiva
La distribución proporcional de los costos médicos relacionados con el SC se estimó por separado según el estado nutricional preoperatorio. Las variables continuas, incluidos los costos médicos relacionados con el SC, se presentaron como medianas con rangos intercuartílicos (percentiles 25-75). Las variables categóricas, incluidos el sexo, grupo de edad, estado nutricional preoperatorio y estadio del cáncer, se presentaron como frecuencias y porcentajes.
También se describieron las tendencias temporales en las proporciones de las diferentes categorías de costos respecto al costo total. Para cada grupo de estado nutricional y cada año, la proporción de cada categoría de costo se calculó dividiendo el gasto agregado de la categoría entre el gasto médico agregado total. Los cambios en estas proporciones a lo largo del tiempo se evaluaron de forma descriptiva. - Prueba de normalidad y análisis comparativo
La normalidad de los datos de costos se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk y la inspección visual de histogramas. Dado que los datos de costos no seguían una distribución normal, se utilizaron pruebas no paramétricas para las comparaciones entre grupos. La prueba de Kruskal-Wallis se empleó para comparar los costos entre grupos, y la prueba de chi-cuadrado se utilizó para evaluar las diferencias en las variables sociodemográficas y clínicas categóricas.
Se realizaron regresiones multivariables con modelos lineales generalizados (GLM) con familia gaussiana y enlace de identidad para examinar las asociaciones entre los costos relacionados con el SC y las características del paciente, estratificadas por estado nutricional preoperatorio. Como análisis complementario, se realizaron regresiones multivariables GLM agrupadas con la misma familia y función de enlace para examinar las asociaciones entre el estado nutricional preoperatorio y los costos médicos totales relacionados con el SC, ajustando por edad, sexo, estadio del tumor, localización tumoral, comorbilidades y año.
Los costos se transformaron logarítmicamente para los análisis de regresión, y se utilizaron errores estándar robustos para mitigar la heterocedasticidad. El año se controló en los modelos de regresión para tener en cuenta posibles tendencias temporales. Se calcularon los factores de inflación de la varianza para evaluar posibles problemas de multicolinealidad. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, y se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando Stata 17.0 (2021).
Resultados
Características del paciente y costos médicos del cáncer de estómago
Entre los 1 102 pacientes, el 69,51 % eran hombres (Tabla 1). La muestra se dividió equitativamente entre los grupos de edad mayor y no mayor (50,00 % cada uno), con una disminución significativa en la proporción de pacientes mayores de 2020 a 2023 (p = 0,011). En general, el 50,18 % de los pacientes se clasificaron como pacientes con riesgo nutricional, con la mayor prevalencia observada en 2021 (58,47 %).
La parte inferior del estómago fue el sitio tumoral más común (58,89 %), seguida por la parte media (28,13 %). La mayoría de los pacientes fueron diagnosticados en estadios tempranos, con el estadio I (46,28 %) y el estadio II (22,78 %) representando más del 70 % de la muestra total. La prevalencia de hipertensión, enfermedad cardíaca y diabetes fue del 38,84 %, 2,99 % y 15,52 %, respectivamente, sin diferencias anuales significativas excepto para la hipertensión (p = 0,050).
El costo médico total mediano del tratamiento de SC difirió significativamente entre los años (p < 0,001), aumentando de ¥46.296,50 en 2020 hasta un máximo de ¥50.595,14 en 2021, antes de disminuir a ¥45.732,30 en 2023. Las categorías individuales de costos también difirieron significativamente entre los años (p < 0,001). Los costos de materiales representaron el mayor gasto, con una mediana de ¥17.834,57, seguidos por los costos de medicamentos y los costos de exámenes, con medianas de ¥9.416,06 y ¥7.696,32, respectivamente.
Tabla 1: Características y gastos médicos de los pacientes con cáncer de estómago por año. Los valores se expresan como frecuencia (%) o mediana [rango intercuartílico, percentiles 25-75]. Los costos se miden en CNY de 2020 (¥). Las comparaciones entre años se realizaron utilizando la prueba de chi-cuadrado para variables categóricas y la prueba de Kruskal-Wallis para variables continuas. Los resultados se presentan como valores p. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Composición de costos según el estado nutricional preoperatorio desde 2020 hasta 2023
Figura 2 presenta la descomposición proporcional de los costos médicos relacionados con SC estratificados según el estado nutricional preoperatorio. Tabla 2 muestra los cambios en las proporciones de las diferentes categorías de costos médicos de SC desde 2020 hasta 2023. Los costos de materiales, medicamentos y exámenes representaron conjuntamente más del 70 % del costo total tanto en pacientes bien nutridos como en pacientes con riesgo nutricional durante todo el período del estudio.
De 2020 a 2023, las proporciones de los costos de medicamentos y materiales disminuyeron en ambos grupos. La disminución anual en la proporción de los costos de medicamentos fue del −2,85 % entre los pacientes bien nutridos y del −0,96 % entre los pacientes con riesgo nutricional. En contraste, las proporciones de los costos de cirugía y exámenes aumentaron en ambos grupos. La proporción de los costos de antibióticos dentro del costo total de medicamentos también aumentó en ambos grupos, con tasas medias anuales de crecimiento del 7,33 % entre los pacientes con riesgo nutricional y del 6,83 % entre los pacientes bien nutridos. Sin embargo, estas diferencias entre grupos en los cambios anuales fueron descriptivas y no se analizaron formalmente.
Figura 2: Composición proporcional de los costos médicos relacionados con el cáncer gástrico según el estado nutricional preoperatorio. La figura muestra el porcentaje de contribución de los costos de materiales, medicamentos, cirugía, exámenes y servicios hospitalarios a los costos médicos totales en pacientes bien nutridos y en pacientes con riesgo nutricional. Los costos de medicamentos incluyen antibióticos y no antibióticos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 2: Composición de los costos médicos del cáncer gástrico según el estado nutricional preoperatorio desde 2020 hasta 2023. Los costos médicos totales se dividieron en cinco categorías: materiales, medicamentos, cirugía, exámenes y costos de servicios hospitalarios. Los costos de medicamentos incluyen antibióticos y costos de medicamentos no antibióticos. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Factores asociados con los costos de hospitalización según el estado nutricional preoperatorio
Tabla 3 presenta los resultados del análisis multivariable. Los costos médicos relacionados con el cáncer aumentaron significativamente con la edad y la etapa del tumor, particularmente entre los pacientes con riesgo nutricional. Entre los pacientes con riesgo nutricional, la hipertensión se asoció con mayores costos de medicamentos y servicios hospitalarios. Los tumores de localización media y multicéntricos se asociaron con mayores costos de medicamentos en comparación con los tumores de localización superior.
Entre pacientes bien nutridos, la diabetes se asoció con costos más altos de exámenes, mientras que la enfermedad cardíaca se asoció con costos más altos de exámenes y servicios hospitalarios. Los tumores de la parte superior se asociaron con costos más altos de cirugía y materiales que otros sitios tumorales.
Tabla 3: Asociaciones entre los costos del cáncer gástrico y las características del paciente según la categoría de costo y el estado nutricional preoperatorio. Los costos se midieron en CNY de 2020 (¥) y se transformaron mediante logaritmo. Los análisis de regresión se realizaron utilizando modelos lineales generalizados (GLM), y los resultados se presentan como estimaciones (IC del 95 %). Se utilizaron errores estándar robustos para abordar la heterocedasticidad. El año se controló en los modelos. El factor de inflación de la varianza (VIF) para los modelos de regresión fue de 2,43. Los costos médicos totales se dividieron en cinco categorías: materiales, medicamentos, cirugía, exámenes y costos de servicios hospitalarios. ap < 0,05; bp < 0,01. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Análisis suplementario
Tabla suplementaria 1 presenta la asociación entre el estado nutricional preoperatorio y los costos médicos relacionados con las complicaciones quirúrgicas. Después de ajustar por las características del paciente y el año, el riesgo nutricional no se asoció significativamente con los costos médicos totales ni con la mayoría de las categorías de costos, excepto por una asociación negativa significativa con los costos de servicios hospitalarios.
Para evaluar el posible sesgo de selección debido a la falta de información clínica, se compararon las características disponibles de los pacientes incluidos en el análisis y de aquellos excluidos (Supplementary Table 2). No se observaron diferencias significativas en cuanto a sexo, grupo de edad, hipertensión o enfermedad cardíaca, mientras que los pacientes incluidos presentaron mayores proporciones de riesgo nutricional y diabetes.
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
Los datos desidentificados que sustentan el análisis informado en este estudio se proporcionan como archivos complementarios. Tabla Suplementaria 3 contiene los datos a nivel de paciente utilizados para generar las Tablas 1–3, la Figura 2 y la Tabla Suplementaria 1, mientras que Tabla Suplementaria 4 contiene los datos utilizados para generar la Tabla Suplementaria 2.
Tabla suplementaria 1: Asociaciones entre los costos del cáncer gástrico y el estado nutricional preoperatorio. Los costos se midieron en CNY de 2020 (¥) y se transformaron mediante logaritmo. Se realizaron análisis de regresión utilizando modelos lineales generalizados (GLM), y los resultados se presentan como estimaciones (IC del 95 %). Se utilizaron errores estándar robustos para abordar la heterocedasticidad. El año se controló en los modelos. El factor de inflación de la varianza (VIF) para los modelos de regresión fue de 2,40. Los costos médicos totales se dividieron en cinco categorías: materiales, medicamentos, cirugía, exámenes y costos de servicios hospitalarios. ap < 0,05; bp < 0,01. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tabla suplementaria 2: Comparación de las características entre los pacientes incluidos y excluidos del análisis. Las características de los pacientes se presentan como frecuencia (%). Las comparaciones entre los pacientes incluidos y excluidos se realizaron utilizando la prueba de chi-cuadrado. Las características comparadas incluyeron sexo, grupo de edad, estado nutricional preoperatorio, hipertensión, diabetes y enfermedad cardíaca. Los resultados se presentan como valores de p. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tabla suplementaria 3: Conjunto de datos a nivel de paciente desidentificado utilizado para los análisis principales. Este conjunto de datos desidentificado contiene las variables a nivel de paciente sobre demografía, clínica, estado nutricional y costos médicos utilizadas para generar las Tablas 1–3, la Figura 2 y la Tabla suplementaria 1. Todos los identificadores directos del paciente han sido eliminados. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tabla suplementaria 4. Conjunto de datos desidentificados utilizado para la comparación de pacientes incluidos y excluidos. Este conjunto de datos desidentificados contiene las características demográficas y clínicas disponibles de los pacientes incluidos y excluidos del análisis final y se utilizó para generar la Tabla suplementaria 2. Todos los identificadores directos de los pacientes han sido eliminados. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
Los costos médicos relacionados con el cáncer mostraron una tendencia en forma de U invertida entre 2020 y 2023, con un costo mediano máximo en 2021 que disminuyó tras la eliminación de las medidas de control de la COVID-19 a finales de 2022. Una posible explicación es el efecto de las medidas de prevención y control de la pandemia29. La política china de cero-COVID implementada entre 2021 y 2022 exigía cribados repetidos de COVID-19, el uso de habitaciones de aislamiento y equipos de protección adicionales, lo cual pudo haber aumentado el costo total del tratamiento del cáncer. Las interrupciones en el suministro de medicamentos y materiales médicos también pueden haber contribuido a los costos más altos durante la pandemia30. A medida que las cadenas de suministro se recuperaron, los costos de medicamentos y materiales disminuyeron en 2023. En contraste, los costos medianos de exámenes, cirugías y servicios hospitalarios no disminuyeron en el período posterior a la pandemia. La pandemia de COVID-19 sobrecargó los sistemas de salud y redujo el acceso al diagnóstico y tratamiento del cáncer31˒32. Tras la eliminación de las medidas de control de la pandemia, algunos pacientes pueden haber llegado con enfermedades más avanzadas, lo que requirió exámenes más extensos, tratamientos quirúrgicos más complejos y servicios hospitalarios más intensivos. En 2023 se observó una proporción mayor de enfermedad en estadio IV que entre 2020 y 2022.
Los costos de materiales, medicamentos y exámenes fueron los tres principales factores de costo independientemente del estado nutricional preoperatorio, lo cual es consistente con estudios previos en China33˒34. Los costos de materiales representaron una proporción mayor del costo total en el presente estudio (32,85 %–37,83 %) en comparación con un estudio previo de 2016 (25,20 %), mientras que los costos de medicamentos representaron una proporción menor (19,75 %–22,01 %) que la reportada en estudios de 2011 (53,00 %) y 2016 (42,70 %)33˒34.
Estas diferencias pueden reflejar la regulación gubernamental del mercado de medicamentos contra el cáncer y las reformas al sistema de seguro médico. La proporción relativamente alta de pacientes en estadio temprano también puede haber contribuido a la menor proporción de costos de medicamentos. Aproximadamente el 70 % de los pacientes tenían enfermedad en estadio I o II, lo cual puede reflejar en parte el programa de cribado del cáncer gastrointestinal implementado en la provincia de Zhejiang en 201335. Desde 2020 hasta 2023, la proporción de costos de medicamentos disminuyó en ambos grupos nutricionales. Descriptivamente, la disminución anual fue mayor entre los pacientes bien nutridos (-2,85 %) que entre los pacientes con riesgo nutricional (-0,96 %). Posibles explicaciones incluyen diferencias en la función inmunitaria36˒37, la cicatrización de heridas38, el riesgo de complicaciones posoperatorias11˒38 y los patrones de tratamiento. El soporte nutricional posoperatorio se proporciona rutinariamente tras la cirugía de SC en muchos hospitales chinos, mientras que las intervenciones nutricionales preoperatorias se administran más frecuentemente a pacientes identificados con riesgo nutricional39˒40. Por lo tanto, las diferencias en las estrategias de tratamiento pueden contribuir a los patrones observados en la composición de los costos de medicamentos. La proporción de costos de antibióticos en los costos totales de medicamentos también aumentó en ambos grupos nutricionales, con tasas anuales de crecimiento del 7,33 % entre los pacientes con riesgo nutricional y del 6,83 % entre los pacientes bien nutridos.
Las asociaciones entre las características del paciente y los costos médicos relacionados con el cáncer también variaron según el estado nutricional preoperatorio. Los costos médicos generalmente aumentaron con la edad al diagnóstico y con la etapa del tumor, lo cual es consistente con estudios previos33˒34. Este patrón fue más pronunciado en pacientes con riesgo nutricional, quienes podrían tener mayores riesgos de complicaciones postoperatorias y menor tolerancia al tratamiento41˒42. La hipertensión se asoció con mayores costos de medicamentos y servicios hospitalarios en el grupo con riesgo nutricional. Se ha relacionado un estado nutricional deficiente con alteraciones en la homeostasis cardiovascular y cambios metabólicos que podrían contribuir a la disfunción de la presión arterial43. La enfermedad cardíaca y la diabetes se asociaron con mayores costos de exámenes y servicios hospitalarios entre los pacientes bien nutridos. La localización del tumor también se relacionó con diferencias en las categorías de costos. Entre los pacientes con riesgo nutricional, los tumores en la parte media y los multicéntricos se asociaron con mayores costos de medicamentos. Dichos tumores podrían requerir una gastrectomía total o subtotal44˒45, y los pacientes con mal estado nutricional sometidos a cirugías extensas podrían ser más vulnerables a infecciones y complicaciones postoperatorias46. Entre los pacientes bien nutridos, los tumores en la parte superior se asociaron con mayores costos quirúrgicos y de materiales en comparación con otros sitios tumorales. Los tumores gástricos superiores pueden presentar una mayor dificultad técnica durante la cirugía47, lo que podría requerir un tiempo operatorio más prolongado y un mayor uso de materiales quirúrgicos.
Surgen varias implicaciones para la gestión de la EC y la asignación de recursos médicos, particularmente en la provincia de Zhejiang y otras regiones orientales de China. Dado que los materiales, medicamentos y exámenes fueron los principales factores de costo, una cobertura más amplia de materiales médicos esenciales y medicamentos dentro de los sistemas de adquisición centralizada, junto con subsidios dirigidos a medicamentos contra infecciones y complicaciones, así como a materiales quirúrgicos y de diagnóstico, podría ayudar a reducir la carga económica del tratamiento de la EC. Debido a la heterogeneidad observada en la composición de costos entre diferentes estados nutricionales, futuras reformas en los sistemas de pago por grupos relacionados con el diagnóstico podrían considerar el estado nutricional como un factor de estratificación. Sin embargo, se necesitan datos detallados sobre los costos de medicamentos por ítem para determinar cómo el estado nutricional y las intervenciones nutricionales influyen en los costos médicos relacionados con la EC antes de que tales enfoques políticos puedan evaluarse completamente. La evaluación nutricional rutinaria y el apoyo nutricional también podrían facilitar estrategias de tratamiento adaptadas al estado nutricional, aunque se requiere más investigación para determinar las implicaciones económicas del apoyo nutricional. Los hallazgos actuales amplían dos áreas relacionadas de investigaciones previas. Estudios anteriores sobre la carga económica de la EC en China no examinaron el desglose proporcional de los costos7 o se basaron en datos de las décadas de 2000 y 201033˒34. Además, investigaciones previas han analizado las asociaciones entre el riesgo nutricional y los costos hospitalarios, así como las implicaciones clínicas y económicas de las intervenciones nutricionales18–20. El presente análisis incorpora la estratificación por categorías de costos y estado nutricional utilizando datos clínicos recientes, complementando así trabajos previos sobre intervenciones nutricionales en cánceres gastrointestinales40.
Se deben considerar varias limitaciones. En primer lugar, no se contaba con información sobre el estado nutricional posoperatorio. El estado nutricional puede deteriorarse después de la cirugía, y los cambios posoperatorios podrían estar asociados con resultados adversos, como infecciones del sitio quirúrgico y recuperación tardía, lo que podría aumentar los costos médicos. Por lo tanto, los análisis basados únicamente en las puntuaciones preoperatorias del NRS-2002 podrían subestimar el impacto general del riesgo nutricional sobre los costos. En segundo lugar, no se incluyeron los costos ambulatorios, como radioterapia y quimioterapia, ni los costos indirectos, como el apoyo nutricional en el hogar, la contratación de enfermería y la pérdida de ingresos. En tercer lugar, el estudio se realizó en un único hospital terciario en Ningbo, en el este de China, lo que podría limitar su generalización. Las diferencias en los recursos sanitarios, las políticas de seguro médico y las características de los pacientes entre las regiones oriental y occidental, o entre áreas urbanas y rurales, podrían afectar su aplicabilidad, especialmente porque la alta proporción de pacientes en estadio I-II podría reflejar en parte el programa de cribado de cáncer gastrointestinal de Zhejiang. En cuarto lugar, los gastos por intervención nutricional se incluyeron dentro de los costos de medicamentos, pero el sistema de historias clínicas solo proporcionaba costos agregados de medicamentos, sin detalles por ítem. Por ello, no fue posible cuantificar ni evaluar por separado los costos del apoyo nutricional dentro de los grupos según el estado nutricional. Tampoco puede descartarse un sesgo de selección derivado de la exclusión de pacientes con información faltante sobre el estadio o la localización del tumor.
Estudios futuros podrían abordar estas limitaciones mediante diseños multicéntricos que incorporen categorías de costos más amplias, información socioeconómica detallada, evaluaciones longitudinales del estado nutricional preoperatorio y posoperatorio, y costos por ítem de medicamentos y apoyo nutricional. Una estratificación de cuatro categorías basada en el estado nutricional e intensidad de la intervención nutricional podría ayudar a distinguir los efectos biológicos y clínicos de la desnutrición de los efectos de los patrones de tratamiento del apoyo nutricional. Períodos de observación más largos que abarquen periodos suficientes previos, durante y posteriores a la pandemia de COVID podrían permitir también evaluar el posible impacto diferencial de la pandemia en los costos médicos relacionados con la colostomía en función del estado nutricional. En conclusión, los costos médicos relacionados con la colostomía variaron según el estado nutricional preoperatorio. Podría considerarse la subvención de medicamentos y materiales médicos esenciales para reducir la carga económica del tratamiento de la colostomía. El posible papel de estrategias terapéuticas estratificadas según el estado nutricional y del apoyo nutricional rutinario en la reducción de costos debería evaluarse en estudios futuros que proporcionen información detallada sobre las intervenciones nutricionales y sus costos asociados.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES:
Zeng-Bao Hu contribuyó al borrador original del manuscrito, metodología, análisis formal y visualización. Hao-Xun Mao contribuyó a la revisión y edición del manuscrito, y a la administración del proyecto. Stuart McDonald contribuyó a la revisión del manuscrito, edición y supervisión. Hua Yu contribuyó a la revisión y edición del manuscrito, conceptualización, metodología, supervisión, curación de datos y administración del proyecto. Yi Lin contribuyó a la revisión y edición del manuscrito, conceptualización, metodología y supervisión. Todos los autores revisaron y aprobaron el manuscrito final
Agradecimientos
Se reconoce al Hospital No.2 de Ningbo por proporcionar los datos.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Examen de riesgo nutricional 2002 (NRS-2002) | N/A | N/A | Se utiliza para evaluar el estado nutricional preoperatorio y clasificar a los pacientes como bien nutridos (puntuación <3) o con riesgo nutricional (puntuación ≥3) |
| Software estadístico Stata | StataCorp LLC, College Station, TX, USA | Release 17 | Utilizado para el análisis estadístico |
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