Barreras y facilitadores para la participación de los enfermeros de la unidad de cuidados intensivos en la toma de decisiones al final de la vida: una revisión de alcance

Wenting Yin; Yiting Wang; Ju Lu; Haoran Chen; Shengqiang Zou

doi:10.3791/71900

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Artículo de revisión

Barreras y facilitadores para la participación de los enfermeros de la unidad de cuidados intensivos en la toma de decisiones al final de la vida: una revisión de alcance

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DOI:

10.3791/71900

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21 de agosto de 2026

Wenting Yin¹ , Yiting Wang² , Ju Lu³ , Haoran Chen³ , Shengqiang Zou⁴

¹School of Medicine, Jiangsu University, ²Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Jiangsu University, ³Intensive Care Unit, Affiliated Hospital of Jiangnan University, ⁴The Third People's Hospital of Zhenjiang, Affiliated to Jiangsu University

En este artículo

Resumen

Esta revisión de alcance resume las evidencias actuales sobre los obstáculos y facilitadores multiescalares que influyen en la participación de las enfermeras de cuidados intensivos en la toma de decisiones al final de la vida (EOL), con el objetivo de aclarar la brecha persistente entre el reconocimiento del rol y la participación real, e informar estrategias para mejorar el compromiso significativo en la práctica clínica.

Resumen

Se considera ampliamente que las enfermeras de unidades de cuidados intensivos (UCI) son contribuyentes esenciales en la toma de decisiones al final de la vida (EOL), dada su presencia continua al lado de la cama, su estrecha interacción con pacientes y familias, y su papel central en la comunicación interprofesional. Sin embargo, persiste una brecha entre el reconocimiento conceptual de este rol y la participación real de las enfermeras en la toma formal de decisiones. Esta revisión de alcance resume la evidencia actual sobre los factores que limitan o facilitan la participación de las enfermeras de UCI en la toma de decisiones al final de la vida, así como sobre el estado actual de su involucramiento en la práctica clínica. La revisión siguió el marco de Arksey y O'Malley y se ajustó a las directrices de informe PRISMA-ScR. El marco Población–Concepto–Contexto (PCC) orientó los criterios de elegibilidad, la selección de estudios y la extracción de datos, y los hallazgos se sintetizaron mediante un enfoque inductivo de síntesis temática. Se realizó una búsqueda sistemática en ocho bases de datos en idioma inglés y chino, desde su creación hasta el 29 de septiembre de 2025. Se consideraron elegibles los estudios que informaran sobre enfermeras registradas de UCI o sobre equipos multidisciplinarios de los cuales pudieran extraerse datos específicos de enfermería. Un total de 32 estudios cumplieron con los criterios de inclusión, procedentes de América del Norte, Europa, Asia, Australia y América Latina, y con diseños transversales, cualitativos y mixtos; no se identificaron ensayos intervencionales. Los hallazgos se sintetizaron en cuatro niveles interrelacionados. Entre las barreras se incluyeron la formación insuficiente en cuidados paliativos, baja confianza y angustia moral a nivel individual; desequilibrio jerárquico de poder y comunicación ineficaz a nivel de equipo; escasez de personal, alta carga de trabajo y ausencia de protocolos a nivel organizacional; e incertidumbre legal y tabúes culturales en torno a la muerte a nivel sociocultural. Entre los factores facilitadores se incluyeron la experiencia clínica, la claridad del rol, la colaboración interprofesional, herramientas estructuradas de comunicación, apoyo ético institucional y marcos legales favorables. La participación de las enfermeras de UCI en la toma de decisiones al final de la vida se ve limitada por una discrepancia entre el reconocimiento del rol y la participación efectiva; se necesitan estrategias multidimensionales coordinadas e investigación intervencional adicional para mejorar su participación significativa.

Introducción

Con los continuos avances en tecnologías que sostienen la vida y la aceleración del envejecimiento poblacional, la proporción de pacientes fallecidos en unidades de cuidados intensivos (UCI) ha aumentado considerablemente. La toma de decisiones al final de la vida (toma de decisiones EOL) generalmente se refiere a decisiones clave tomadas en nombre de pacientes que no pueden decidir por sí mismos, incluyendo la omisión o retirada de tratamientos que sostienen la vida, la transición a cuidados paliativos y el establecimiento de órdenes de no reanimar (DNR). Entre los pacientes que fallecen en la UCI, se ha reportado que más de un tercio experimentan decisiones que implican la retirada de tratamientos que sostienen la vida¹, y la calidad de estas decisiones afecta directamente la dignidad del paciente al final de la vida, así como los resultados de duelo en los familiares. Las guías internacionales enfatizan que la colaboración multidisciplinaria es esencial para garantizar una toma de decisiones EOL de alta calidad². Dado que los profesionales que tienen el contacto más cercano y sostenido con los pacientes, las enfermeras de UCI desempeñan un papel indispensable en este proceso. Sin embargo, persiste una brecha considerable entre el reconocimiento conceptual y la práctica clínica real. A pesar de las recomendaciones existentes en las guías, las enfermeras continúan enfrentando múltiples desafíos, incluyendo una posición de rol poco clara, barreras culturales organizacionales y un apoyo sistémico inadecuado²^,³. Estudios previos han mostrado además una frecuencia decreciente de participación de las enfermeras en las discusiones sobre decisiones EOL, lo que sugiere una brecha persistente entre la promoción de políticas y su implementación en la práctica⁴.

Actualmente, las evidencias en este campo siguen siendo fragmentadas, y aún falta una síntesis sistemática de los obstáculos y facilitadores de la participación de las enfermeras de UCI en la toma de decisiones al final de la vida. Una revisión de alcance es especialmente adecuada para mapear cuerpos complejos y heterogéneos de evidencia como este. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue utilizar un enfoque de revisión de alcance para describir sistemáticamente la práctica actual de la participación de las enfermeras de UCI en la toma de decisiones al final de la vida y para identificar los factores multinevel que influyen en su participación efectiva, proporcionando así evidencia para orientar mejoras en la práctica clínica y el desarrollo de intervenciones específicas.

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Revisión y perspectiva

Esta revisión de alcance se realizó de acuerdo con las Directrices Preferidas para Informes de Revisiones Sistemáticas y Metanálisis, extensión para Revisiones de Alcance (PRISMA-ScR), y siguió el marco de Arksey y O’Malley. Se proporciona una lista de verificación PRISMA-ScR completada como Archivo Suplementario 1. No se registró ningún protocolo formal antes de llevar a cabo esta revisión.

Preguntas de investigación

Basándose en una revisión preliminar de la literatura, esta revisión de alcance examinó el estado actual de la participación de las enfermeras de cuidados intensivos en la toma de decisiones al final de la vida (EOL) e identificó los factores que dificultan o facilitan su participación efectiva en el proceso de toma de decisiones.

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión y exclusión se desarrollaron de acuerdo con el marco Población–Concepto–Contexto (PCC), un enfoque estructurado estándar para revisiones de alcance que define la elegibilidad a lo largo de tres dimensiones: la población objetivo, el fenómeno de interés y el entorno en el que ocurre. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) la población incluía enfermeras registradas en unidades de cuidados intensivos (UCI), o equipos multidisciplinarios que incluían enfermeras de UCI de los cuales se pudieran extraer por separado datos específicos de las enfermeras; (2) el concepto se centraba en los factores que dificultan y/o facilitan la participación de las enfermeras de UCI en la toma de decisiones al final de la vida (EOL); (3) el contexto comprendía entornos de atención aguda y crítica, incluidos departamentos de cuidados intensivos, UCIs generales y UCIs especializadas. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) estudios centrados únicamente en la enfermería clínica general, en los resultados de decisiones o en las preferencias de los pacientes, sin abordar directamente la participación de las enfermeras en la toma de decisiones al final de la vida; (2) estudios realizados en UCIs pediátricas o en entornos que no fueran UCIs; (3) estudios para los cuales no estuviera disponible el texto completo o que proporcionaran información metodológica seriamente insuficiente; (4) publicaciones que no estuvieran en chino o inglés, así como revisiones, resúmenes de conferencias o documentos de guías.

Búsqueda de literatura

Se realizó una búsqueda bibliográfica en septiembre de 2025 en ocho bases de datos importantes: PubMed, Embase, Web of Science, CINAHL, PsycINFO, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Data y la Chinese Biomedical Literature Database. La estrategia de búsqueda se diseñó con referencia al marco PCC y mediante búsquedas preliminares y discusiones en equipo. La estrategia se elaboró utilizando PubMed como ejemplo: se empleó una combinación de descriptores (Medical Subject Headings, MeSH) y términos libres.

("Unidades de Cuidados Intensivos"[Mesh] OR ICU[Ti/Ab] OR "cuidados intensivos"[Ti/Ab] OR "cuidados críticos"[Ti/Ab]) AND ("Enfermeras"[Mesh] OR nurs[Ti/Ab]) AND ("toma de decisiones al final de la vida"[Ti/Ab] OR "cuidados al final de la vida"[Ti/Ab] OR "cuidados paliativos"[Ti/Ab] OR "No Reanimar"[Ti/Ab] OR DNR[Ti/Ab] OR "retención de tratamiento"[Ti/Ab] OR "retirada de tratamiento"[Ti/Ab]) AND (participación[Ti/Ab] OR implicación[Ti/Ab] OR rol[Ti/Ab] OR participación activa[Ti/Ab]) AND (barrera[Ti/Ab] OR obstáculo[Ti/Ab] OR desafío[Ti/Ab] OR facilitador[Ti/Ab] OR habilitador[Ti/Ab] OR apoyo[Ti/Ab])

Para las demás bases de datos en idioma inglés, se utilizaron encabezados temáticos y términos de texto libre equivalentes. Se emplearon estrategias de búsqueda específicas para las bases de datos chinas (CNKI, Wanfang y SinoMed) con las palabras clave apropiadas en chino. La búsqueda abarcó todos los registros desde la creación de cada base de datos hasta el 29 de septiembre de 2025.

Selección de estudios y extracción de datos

Todos los registros recuperados se importaron a EndNote y se eliminaron los duplicados. Dos revisores que habían recibido formación en metodología de revisiones sistemáticas evaluaron de forma independiente títulos y resúmenes según los criterios de inclusión y exclusión predefinidos. Luego se obtuvieron los textos completos de los estudios que superaron la evaluación inicial, y los mismos dos revisores realizaron de forma independiente la evaluación de los textos completos. Cualquier desacuerdo surgido durante el proceso de evaluación se resolvió mediante discusión con un tercer revisor hasta alcanzar un consenso. Para los estudios incluidos finalmente, los dos revisores extrajeron de forma independiente información descriptiva sobre los objetivos del estudio, preguntas de investigación, entornos geográficos, participantes, tamaño de la muestra, métodos de recolección y análisis de datos, y hallazgos principales.

Para analizar y sintetizar los hallazgos de los estudios incluidos, utilizamos un enfoque inductivo de síntesis temática porque el objetivo de esta revisión de alcance era identificar y mapear las barreras y facilitadores de la participación de las enfermeras de UCI en la toma de decisiones al final de la vida. Este enfoque se utiliza comúnmente en revisiones de alcance para sintetizar evidencia cualitativa y cuantitativa en temas descriptivos. El equipo de investigación revisó cada estudio incluido y extrajo las barreras y facilitadores reportados a partir de hallazgos cualitativos, interpretaciones de los autores y resultados de encuestas. Mediante discusiones iterativas, estos factores se agruparon en categorías y posteriormente se organizaron en cuatro niveles temáticos derivados inductivamente: individual, interpersonal/equipo, organizacional/sistémico y social/cultural. El marco PCC orientó los criterios de elegibilidad, la selección de estudios y la extracción de datos. La Teoría de Empoderamiento en Enfermería no se utilizó para guiar la síntesis de datos, pero se aplicó en la Discusión como una lente explicativa para interpretar cómo las barreras y facilitadores multinevel influyen en la participación de las enfermeras en la toma de decisiones al final de la vida.

Búsqueda de literatura y selección de estudios

La búsqueda inicial en la base de datos arrojó 4.873 registros potencialmente relevantes. Tras eliminar los registros duplicados, quedaron 3.660 registros para su evaluación, y finalmente se incluyeron 32 estudios en la revisión. Se recuperaron las listas de referencias de los artículos mencionados para identificar estudios adicionales que pudieran cumplir con los criterios de inclusión. Se identificaron un total de 26 artículos mediante este método; sin embargo, tras repetir el proceso de selección mencionado anteriormente, todos fueron excluidos. El proceso de selección de estudios se presenta en Figura 1.

Características de los estudios incluidos

Entre los 32 estudios incluidos en esta revisión, 10 se realizaron en Norteamérica⁵^,⁶^,⁷^,⁸^,⁹^,¹⁰^,¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴, 8 en Asia³^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹, 7 en Europa⁴^,²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶^,²⁷, 3 en Australia²⁸^,²⁹^,³⁰ y 2 en Sudamérica ³¹^,³², mientras que 2 fueron estudios multinacionales ³³^,³⁴. Trece estudios informaron datos cuantitativos utilizando diseños transversales basados en encuestas³^,⁶^,⁷^,¹⁰^,¹²^,¹⁴^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹^,²⁵. Además, 1 fue un estudio observacional multicéntrico cuantitativo³⁴, 1 fue un estudio descriptivo comparativo cuantitativo⁴, 16 fueron estudios cualitativos⁵^,⁸^,⁹^,¹³^,¹⁵^,²²^,²³^,²⁴^,²⁶^,²⁷^,²⁸^,²⁹^,³⁰^,³¹^,³²^,³³ y 1 empleó un diseño de métodos mixtos¹¹. Diecisiete estudios informaron datos exclusivamente de enfermeras, mientras que los 15 restantes incluyeron datos de médicos, otros profesionales de la salud o familiares. Las características y principales hallazgos de los estudios incluidos se resumen en Tabla 1. Tabla Suplementaria 1 proporciona datos detallados específicos de enfermeras extraídos de los 15 estudios con muestras mixtas, incluyendo composición del estudio, tamaños muestrales de enfermeras, fuentes de extracción, métodos de extracción y hallazgos específicos para enfermeras.

Las enfermeras comúnmente se identifican como defensoras del paciente, apoyos para los familiares y coordinadoras de información dentro del equipo de atención médica, principalmente porque su contacto cercano y continuo con los pacientes y sus familias les permite obtener información clave sobre las preferencias de los pacientes y la dinámica familiar⁹^,³³. Sin embargo, existe una brecha entre este rol reconocido y la práctica real. Por ejemplo, un estudio multicéntrico realizado en Estados Unidos hace más de una década informó que solo el 31 % de las enfermeras afirmaron asistir frecuentemente a reuniones familiares, mientras que hasta el 89 % deseaban participar¹⁰. Evidencia más reciente de dos estudios publicados en 2024 y 2025 indica que la participación formal de las enfermeras en la toma de decisiones al final de la vida sigue siendo limitada en diversos entornos²⁹^,³⁴.

En ausencia de una participación suficiente en mecanismos formales de toma de decisiones, la intervención de las enfermeras depende en gran medida de canales informales de comunicación. Las enfermeras influyen principalmente en el proceso de toma de decisiones al proporcionar continuamente a los médicos evaluaciones del paciente, transmitir las emociones y preocupaciones de los familiares y expresar sus inquietudes sobre los planes de tratamiento durante los relevos rutinarios⁸^,³⁰. Cuando las enfermeras perciben que el tratamiento se acerca a la inutilidad, pueden adoptar una estrategia de siembra, mediante la cual ofrecen repetidamente a los médicos información relevante sobre el paciente y su familia para promover gradualmente una reevaluación de los objetivos terapéuticos²⁷. Esta influencia indirecta concuerda con evidencia que indica que las enfermeras a menudo desempeñan el papel de ojos y oídos del paciente, utilizando su presencia continua al pie de la cama para moldear la información en la que los médicos basan sus decisiones⁹. La dependencia de estrategias informales puede reforzarse aún más cuando las instituciones carecen de directrices o protocolos escritos que definan las responsabilidades y el derecho a opinar de las enfermeras en la toma de decisiones al final de la vida¹⁸, o cuando la incorporación de las opiniones de las enfermeras depende principalmente del estilo y actitud individuales del médico tratante, en lugar de un proceso estable y equitativo³².

La participación de las enfermeras en la toma de decisiones al final de la vida también varía según los contextos regionales y culturales. Estudios provenientes de Australia, Nueva Zelanda y los países nórdicos sugieren que la colaboración interprofesional puede estar relativamente bien establecida en algunos entornos, con roles de enfermería más definidos y una participación más visible en la toma de decisiones al final de la vida²⁹^,³⁴. En contraste, estudios realizados en algunos contextos asiáticos, latinoamericanos y de Oriente Medio indican que la toma de decisiones médicas puede estar más dirigida por médicos, y la participación de las enfermeras podría permanecer menos formalizada, contribuyendo estas más frecuentemente mediante la implementación, el intercambio de información o la comunicación indirecta, en lugar de actuar como copartícipes explícitas en la toma de decisiones²¹^,²⁵.

Barreras y facilitadores de la participación de las enfermeras de UCI en la toma de decisiones al final de la vida

Barreras

A nivel individual:

En general, los enfermeros carecen de formación profesional en cuidados paliativos y al final de la vida (EOL), lo que resulta en una competencia limitada en el manejo de síntomas y en el apoyo psicológico a pacientes terminales¹⁰^,³¹. La toma de decisiones al final de la vida conlleva implicaciones morales para todas las partes interesadas, y asumir la responsabilidad de tales decisiones suele generar una carga subjetiva considerable⁹. La interrupción del tratamiento médico, que podría acelerar la muerte, puede exponer a los profesionales de la UCI a angustia, trauma, fatiga por compasión e incluso estrés postraumático, intensificando así el sufrimiento moral²⁵. Además, muchos enfermeros perciben la toma de decisiones al final de la vida como un asunto puramente médico y creen que su papel se limita a implementar órdenes médicas en lugar de participar en la formulación de decisiones³².

Nivel interpersonal y de equipo:

Los médicos generalmente dominan el proceso de toma de decisiones, pasando a menudo por alto las perspectivas de las enfermeras³⁰. En algunos casos, las decisiones inconsistentes tomadas por diferentes médicos pueden dejar a las enfermeras en incertidumbre sobre cómo responder²². En muchas UCI, se espera simplemente que las enfermeras ejecuten decisiones en lugar de participar en su elaboración²⁵. Cuando las enfermeras expresan opiniones disidentes, pueden enfrentar exclusión o desprecio por parte del equipo⁹.

Nivel organizacional y de sistema:

Las escaseces de personal de enfermería y la carga de trabajo excesiva dificultan que las enfermeras dediquen tiempo suficiente a las discusiones relacionadas con la toma de decisiones²³. Las limitaciones de tiempo también pueden impedir que las enfermeras participen plenamente en reuniones familiares prolongadas y en discusiones en equipo³⁰. En la toma de decisiones éticas en la UCI, la falta de procedimientos específicos o directrices prácticas socava la claridad y la inclusividad del proceso y reduce sustancialmente la eficacia del intercambio de información y la comunicación¹⁶^,²¹.

Nivel social y cultural:

Existen diferencias notables entre países y regiones en cuanto a la regulación legal y la aceptación cultural de la toma de decisiones al final de la vida³⁴. Esta inconsistencia puede generar confusión entre las enfermeras en la práctica. Los profesionales de la salud suelen mostrarse reacios a discutir y documentar claramente las decisiones al final de la vida debido a preocupaciones sobre consecuencias legales²⁵, una preocupación especialmente acusada en regiones con alta incidencia de litigios médicos. En algunos contextos culturales y religiosos tradicionales, las conversaciones sobre la muerte se consideran tabú, y se oponen a diversas formas de limitación del tratamiento³^,¹⁹. El tiempo necesario para tomar decisiones al final de la vida depende en gran medida de la aceptación por parte de los familiares del fallecimiento inminente del paciente³⁰. Cuando los familiares no están dispuestos a aceptar un mal pronóstico, pueden exigir intervenciones que mantienen la vida, las cuales entran en conflicto con los deseos del paciente y, en algunos casos, incluso amenazar con acciones legales para impedir la interrupción del tratamiento⁶.

Facilitadores

Nivel individual:

La acumulación de experiencia profesional mejora significativamente la disposición y capacidad de los enfermeros para participar en la toma de decisiones. Los enfermeros con muchos años de experiencia en la UCI son más capaces de reconocer cuándo los pacientes se encuentran cerca del final de la vida y tienen más probabilidades de iniciar o participar en discusiones basadas en su criterio clínico⁴^,²⁹^,³¹. Los enfermeros que pueden comunicarse con empatía y claridad tanto con los familiares como con los médicos tienen más probabilidades de ser aceptados en el proceso de toma de decisiones; esto requiere la capacidad de comunicar malas noticias, explicar las limitaciones del tratamiento médico y ayudar a las familias a enfrentar la realidad²⁸^,²⁹. Además, la capacidad de regular las propias emociones y mitigar la angustia provocada por dilemas morales ayuda a los enfermeros a participar en la toma de decisiones de manera sostenida y racional⁸^,¹⁶. Muchos enfermeros consideran que proteger el mejor interés del paciente y evitar tratamientos no beneficiosos son responsabilidades éticas fundamentales, lo que los motiva a cuestionar lo que perciben como tratamientos fútiles y a garantizar que se respeten los deseos de los pacientes⁷^,¹³.

Nivel interpersonal y de equipo:

Las observaciones continuas que realizan las enfermeras sobre los pacientes y sus familias son sumamente valiosas para orientar las decisiones de los médicos⁸. En equipos multidisciplinarios, el respeto y la consideración por parte de los médicos hacia las opiniones de las enfermeras pueden mejorar significativamente el sentido de participación de estas últimas⁴^,¹³. La evitación de tratamientos no beneficiosos constituye una misión fundamental compartida y una orientación de valores común tanto para las enfermeras como para los médicos de la UCI⁹. Establecer expectativas claras del equipo respecto al papel de las enfermeras en la toma de decisiones puede reducir la ambigüedad y los conflictos de rol, mientras que la autorización explícita refuerza la legitimidad de que las enfermeras inicien discusiones¹⁶^,²⁹. Las reuniones periódicas y estructuradas del equipo brindan a las enfermeras oportunidades formales para expresar inquietudes y compartir información, y son preferibles frente a la toma de decisiones realizada únicamente durante los relevos de turno o por teléfono, ya que garantizan la inclusión de todo el personal de enfermería relevante en el proceso²⁴^,²⁸.

Nivel organizativo y sistémico:

Los procedimientos y directrices estandarizados para la toma de decisiones, como los protocolos de cuidados paliativos y las plantillas de instrucciones previas, pueden ofrecer a las enfermeras una orientación clara sobre las acciones a seguir y reducir la incertidumbre legal y ética³^,¹²^,¹⁹. Algunos estudios han señalado que mecanismos institucionales como el apoyo de comités de ética, el asesoramiento psicológico y las sesiones de análisis tras situaciones de angustia moral facilitan estas prácticas¹⁴. La educación continua y la capacitación en habilidades para la toma de decisiones éticas, las conversaciones difíciles y el apoyo en el duelo pueden mejorar directamente la competencia y la confianza de las enfermeras¹⁰. Además, las unidades de cuidados intensivos con una dotación adecuada de enfermeras y horarios razonables tienen más probabilidades de proporcionarles el tiempo y el espacio necesarios para asistir a reuniones con las familias y discusiones en equipo²³^,³¹.

Nivel social y cultural:

En regiones con marcos legales claros y protecciones jurídicas para los profesionales de la salud, los enfermeros enfrentan menos riesgos legales y están más dispuestos a participar en la toma de decisiones²⁵. La educación pública sobre la muerte y la promoción mediática podrían reducir gradualmente la evitación social de la muerte³. En sociedades donde la discusión abierta sobre la muerte y la planificación anticipada de cuidados son más ampliamente aceptadas, los enfermeros de UCI encuentran significativamente menos barreras para participar en la toma de decisiones al final de la vida²⁴.

Brecha persistente de participación y factores a nivel individual

En un modelo ideal de atención centrada en el paciente, disposiciones institucionales como las directivas anticipadas y la designación de un sustituto para la toma de decisiones tienen la finalidad de proteger la autonomía del paciente. Como profesionales de la salud que mantienen el contacto más cercano con los pacientes, las enfermeras deben desempeñar un papel clave como defensoras y coordinadoras de los deseos de los pacientes. Esta revisión encontró que, en la práctica global en unidades de cuidados intensivos (UCI), es común un patrón de alto reconocimiento del rol pero baja participación efectiva, con solo una minoría de enfermeras participando formalmente en reuniones familiares o en los procesos de toma de decisiones al final de la vida¹⁰^,³⁴. La literatura existente sugiere que la influencia de las enfermeras en la toma de decisiones al final de la vida aún depende en gran medida de formas informales, indirectas y a menudo invisibles de participación, siendo sus contribuciones principales la comunicación de información y la transmisión de preferencias entre médicos, pacientes y familiares³^,⁴.

Las evidencias revisadas apuntan de forma consistente a deficiencias a nivel individual, particularmente a un conocimiento insuficiente sobre cuidados paliativos y a la ambigüedad del rol, que, aunque no se ha demostrado causalmente, probablemente se asocian con una menor confianza y entusiasmo para participar en la toma de decisiones al final de la vida³^,⁴^,¹⁰. Por el contrario, la experiencia clínica acumulada, las habilidades de regulación emocional y un fuerte sentido de responsabilidad ética permiten que algunas enfermeras inicien o participen en la toma de decisiones de manera más eficaz⁴^,⁷^,¹³^,²⁹^,³¹. Este patrón sugiere que las barreras, el conocimiento y la experiencia a nivel individual no son meras características internas, sino que determinan cómo las enfermeras perciben su identidad profesional dentro del contexto del final de la vida. Cabe destacar que el malestar moral, que es una respuesta emocional ante la sensación de impotencia, puede debilitar aún más la confianza de las enfermeras para participar en la toma de decisiones al final de la vida³⁵^,³⁶^,³⁷. Las intervenciones futuras deberían centrarse tanto en la formación técnica como en reafirmar el rol profesional de las enfermeras, ayudándolas a reinterpretar la participación en el final de la vida como una competencia profesional fundamental.

Barreras a nivel de equipo y dinámicas de comunicación

A nivel del equipo, varios estudios incluidos en esta revisión sugieren que las estructuras jerárquicas del equipo, la toma de decisiones dominada por médicos y la ambigüedad institucional pueden limitar la participación formal de las enfermeras en la toma de decisiones al final de la vida⁴^,¹⁵^,¹⁹^,²¹^,³¹^,³². Sin embargo, estos hallazgos no deben interpretarse como características homogéneas de amplias regiones geográficas, ya que los sistemas de salud, los marcos legales y los roles de las enfermeras difieren considerablemente entre países e instituciones. Estudios realizados en China informaron que las estructuras de poder jerárquicas limitaban la iniciativa de las enfermeras¹⁵^,¹⁸. Estudios de Turquía y Jordania identificaron desequilibrios de poder y deficiencias institucionales que confinaban a las enfermeras a una posición pasiva¹⁹^,²¹. Estudios brasileños indicaron además que las normas culturales y las dinámicas jerárquicas pueden restringir la autonomía de las enfermeras en la toma de decisiones al final de la vida³¹^,³². La frecuencia con la que se menciona a las enfermeras en la toma de decisiones no necesariamente refleja la magnitud de su participación sustantiva, lo que pone de manifiesto una brecha entre el reconocimiento formal y la participación significativa. Es importante destacar que la dominancia de los médicos en la toma de decisiones y la tendencia a considerar a las enfermeras como ejecutores más que como socios puede llevar a subestimar las contribuciones reales de las enfermeras, especialmente cuando los datos dependen principalmente de perspectivas reportadas por médicos⁴^,³⁸. Un alto reconocimiento del rol pero una baja autoridad participativa no puede explicarse únicamente por la tradición jerárquica. Más bien, también puede reflejar diferencias en la forma en que se entiende la participación dentro de los equipos interprofesionales. Los médicos pueden ver la participación de las enfermeras principalmente como provisión de información, mientras que las enfermeras pueden considerar la participación significativa como deliberación conjunta, responsabilidad compartida y la capacidad de expresar inquietudes durante la formulación de decisiones. Sin procedimientos definidos claramente en el equipo, la ambigüedad del rol puede continuar limitando la participación de las enfermeras en la toma formal de decisiones al final de la vida. La variación en la participación de las enfermeras reportada incluso en sistemas de salud con culturas colaborativas establecidas sugiere además que mejorar la toma de decisiones al final de la vida basada en equipos requiere reglas procedimentales explícitas y oportunidades institucionalizadas para la aportación de las enfermeras, en lugar de depender únicamente de las preferencias individuales de los médicos³⁴.

Apoyo organizativo y a nivel de sistema para la participación significativa

Esta revisión indica que las barreras para la participación de las enfermeras surgen de múltiples factores interconectados. Las deficiencias estructurales, como la falta de directrices claras, tiempo protegido para discusiones y oportunidades formales para hablar, pueden limitar la participación de las enfermeras en la toma de decisiones al final de la vida y contribuir al malestar moral y al agotamiento emocional. En última instancia, esta situación puede no solo hacer que los pacientes reciban tratamientos no beneficiosos que prolongan el proceso de morir³⁹, pero también puede agravar el malestar moral profundamente arraigado que experimentan las enfermeras de cuidados intensivos³⁵^,³⁶^,³⁷. Para interpretar cómo interactúan estas barreras y facilitadores multiescalares y perpetúan la brecha de participación, recurrimos a la Teoría del Empoderamiento en Enfermería como una lente explicativa, en lugar de utilizarla como un marco de codificación a priori. Esta teoría proporciona una perspectiva útil para comprender por qué el reconocimiento del rol por sí solo puede ser insuficiente sin apoyo estructural, autorización institucional y oportunidades formales para participar en la toma de decisiones al final de la vida. Los hallazgos destacan que el apoyo organizacional debe ir más allá de meras declaraciones retóricas y concretarse en disposiciones estructurales tangibles. Esto incluye establecer protocolos claros para la atención al final de la vida, garantizar tiempo dedicado a reuniones con la familia y asegurar ratios adecuados entre enfermeras y pacientes que permitan una participación significativa.²³^,³¹Los mecanismos institucionales, como los servicios de consulta ética y la descompresión psicológica para el malestar moral, también son apoyos fundamentales que amortiguan el impacto emocional en el personal¹⁴. Aunque los programas educativos son necesarios para desarrollar competencia¹⁰, por sí solos son insuficientes. La capacitación debe integrarse dentro de una infraestructura de apoyo. En sistemas con un respaldo institucional sólido, los enfermeros están mejor posicionados para traducir su experiencia clínica en influencia en la toma de decisiones. Por el contrario, en entornos donde el apoyo organizacional sigue siendo ambiguo o deficiente, incluso los enfermeros altamente motivados y capacitados enfrentan barreras estructurales insuperables.

Contexto sociocultural, estrategias informales y direcciones futuras

La estrategia de siembra merece especial atención porque refleja tanto la capacidad de adaptación y aprovechamiento de recursos como la exclusión estructural²⁷. Por un lado, muestra que los enfermeros utilizan activamente sus observaciones continuas al pie de la cama y sus relaciones con las familias para proteger los intereses de los pacientes cuando consideran que el tratamiento continuo no es beneficioso¹⁹^,²⁷^,³⁰. En este sentido, la siembra puede funcionar como una estrategia motivada éticamente mediante la cual los enfermeros intentan promover una reconsideración de los objetivos del tratamiento²⁷. Por otro lado, la necesidad de recurrir a persuasiones repetidas, indirectas e informales también indica que los enfermeros podrían carecer de canales legítimos y estables para expresar sus inquietudes dentro de las estructuras formales de toma de decisiones al final de la vida¹⁸^,³⁰^,³². Por tanto, la siembra puede reflejar tanto los esfuerzos de los enfermeros por defender los intereses de los pacientes como las limitadas oportunidades disponibles para su participación formal en la toma de decisiones al final de la vida¹⁰^,¹⁸^,³²^,³⁴.

En términos generales, los factores sociales y culturales moldean el entorno legal y normativo dentro del cual operan las enfermeras de unidades de cuidados intensivos. Diferencias notables entre países en cuanto a la regulación legal, la aceptación cultural de las decisiones al final de la vida y las tradiciones religiosas generan confusión y aversión al riesgo entre las enfermeras ³^,¹⁹^,²⁵^,³⁴. En regiones con marcos legales claros y protecciones para los profesionales de la salud, las enfermeras enfrentan menos riesgos legales y están más dispuestas a participar ²⁵. Por el contrario, en sociedades donde hablar sobre la muerte es un tabú o donde las familias pueden amenazar con acciones legales para exigir intervenciones que prolonguen la vida, las enfermeras encuentran barreras socioculturales significativas⁶^,¹⁹. El nivel social y cultural actúa frecuentemente como el contexto que configura tanto las barreras como los factores facilitadores en todos los demás niveles. La ambigüedad legal, como definiciones poco claras sobre la responsabilidad de las enfermeras al participar en la suspensión del tratamiento de soporte vital (WLST), puede anular incluso una fuerte colaboración en equipo y una competencia individual sólida⁴⁰. Por el contrario, las políticas nacionales que reconocen explícitamente a las enfermeras como participantes legítimas en la toma de decisiones al final de la vida establecen permisos desde arriba hacia abajo. Es importante destacar que los tabúes culturales no son inmutables; cambian con el discurso público y la defensa interprofesional. Por lo tanto, las intervenciones dirigidas al nivel sociocultural, como campañas hospitalarias de planificación anticipada de la atención o la participación con los medios de comunicación, deben considerarse esfuerzos a largo plazo que complementan las soluciones inmediatas a nivel organizacional y de equipo⁴¹.

Los hallazgos de esta revisión de alcance deben interpretarse a la luz de varias limitaciones. En primer lugar, aunque esta revisión examinó la participación de los enfermeros de cuidados intensivos en la toma de decisiones al final de la vida y sus factores influyentes, no se realizaron análisis estratificados en diferentes contextos regionales y culturales. Dadas las diferencias sustanciales en valores culturales, políticas y prácticas entre regiones, particularmente entre entornos asiáticos y occidentales, la transferibilidad de los hallazgos puede ser limitada, y las barreras específicas de cada región podrían no haberse captado completamente. En segundo lugar, ningún estudio de intervención ni ensayo controlado aleatorizado cumplió con los criterios de inclusión. La base de evidencia consistió principalmente en estudios cualitativos y encuestas transversales, lo que impidió evaluar la eficacia de estrategias para mejorar la participación de los enfermeros. En tercer lugar, solo se incluyeron publicaciones en chino e inglés, y no se realizó una búsqueda sistemática de literatura gris, lo cual podría haber introducido un sesgo lingüístico y excluido estudios relevantes. En cuarto lugar, no existe un marco unificado para clasificar la participación de los enfermeros en la toma de decisiones al final de la vida, y las variaciones en las definiciones de roles y las mediciones de participación entre estudios podrían haber afectado la comparabilidad de los hallazgos. En quinto lugar, de acuerdo con la naturaleza de una revisión de alcance, no se realizó una evaluación formal de calidad ni una evaluación de riesgo de sesgo, ni se ponderaron los hallazgos según el diseño del estudio, el tamaño de la muestra o el rigor metodológico. Por consiguiente, los hallazgos de estudios más pequeños o menos rigurosos podrían haberse representado con igual peso que los de estudios más grandes. Se necesitan futuras revisiones sistemáticas que incluyan evaluaciones formales de calidad y, cuando corresponda, metanálisis, para validar estos hallazgos. La investigación futura también debería ampliar la cobertura regional, emplear diseños de estudio más diversos y desarrollar herramientas estandarizadas de evaluación.

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Conclusiones

Esta revisión realizó un mapeo sistemático de los factores multiescalares que influyen en la participación de las enfermeras de UCI en la toma de decisiones al final de la vida. La evidencia disponible indica que, a nivel mundial, las enfermeras de UCI suelen enfrentar una paradoja caracterizada por un alto reconocimiento del rol pero una baja participación práctica. Las barreras relevantes abarcan los niveles individual, interpersonal, organizacional y sociocultural, y estos factores interactúan entre niveles para crear...

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Divulgaciones

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Agradecimientos

Este estudio fue respaldado por el Proyecto de Investigación de Ciencia Blanda de la Asociación de Ciencia y Tecnología de Wuxi (KX-25-C145).

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Referencias

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