Evaluación preclínica del separador Alexis como dispositivo de cierre abdominal temporal en cirugía de control de daños utilizando un modelo de entrenamiento de tejido muerto

Jean-Charles de Schoutheete; Ali Hamdany; Said Hachimi-Idrissi; Jean-Baptiste Watelet; Nicolaas Lumen

doi:10.3791/71925

Artículo de método

Evaluación preclínica del separador Alexis como dispositivo de cierre abdominal temporal en cirugía de control de daños utilizando un modelo de entrenamiento de tejido muerto

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DOI:

10.3791/71925

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1 de octubre de 2026

Jean-Charles de Schoutheete^*¹ , Ali Hamdany^*² , Said Hachimi-Idrissi²^,³ , Jean-Baptiste Watelet²^,⁴ , Nicolaas Lumen¹^,²^,⁵

¹Belgian Medical Services Staff, Belgian Defence, ²Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University, ³Emergency Department, Ghent University Hospital, ⁴Department of Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery, Ghent University Hospital, ⁵Department of Urology, Ghent University Hospital

^* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

Este protocolo evalúa el retractor Alexis como un método temporal de cierre abdominal en cirugía de control de daños y lo compara con la técnica de la bolsa de Bogotá, centrándose en el tiempo de aplicación, la dificultad técnica, los requisitos de formación, la necesidad de asistencia y la variabilidad relacionada con el operador en un modelo de entrenamiento preclínico.

Resumen

El cierre abdominal temporal (CAT) es un componente crítico de la cirugía de control de daños. Se considera que la terapia de heridas con presión negativa (TPPN), especialmente cuando se combina con tracción fascial continua, es la estrategia de CAT preferida debido a las mejores tasas de cierre fascial diferido. Sin embargo, en entornos militares, humanitarios, de múltiples víctimas o con recursos limitados, puede no haber disponibilidad de equipos especializados, insumos y experiencia técnica, por lo que técnicas más sencillas, como la bolsa de Bogotá, siguen siendo relevantes. El retractor Alexis proporciona retracción circunferencial y protección del borde de la herida, pero hasta ahora no se ha evaluado como técnica de CAT.

Se realizó un estudio prospectivo comparativo de Entrenamiento en Tejidos Muertos (DTT, por sus siglas en inglés) utilizando 12 modelos de cadáveres porcinos. Veintinueve participantes de un grupo multidisciplinario de cirugía de control de daños (DCS, por sus siglas en inglés) realizaron el cierre temporal del abdomen (TAC) con la bolsa de Bogotá y el retractor Alexis tras una instrucción estandarizada. El resultado principal fue el tiempo de aplicación; los resultados secundarios fueron la dificultad percibida, la necesidad de ayuda, los requisitos estimados de entrenamiento y la preferencia. El tiempo medio de aplicación fue más corto con el retractor Alexis que con la bolsa de Bogotá (122,1 ± 45,3 s frente a 573,3 ± 265,5 s; p < 0,01). La mediana de dificultad percibida también fue menor (2,0 frente a 6,0 en una escala de 0 a 10; p < 0,01). Trece participantes no necesitaron ayuda, 10 necesitaron ayuda solo para la bolsa de Bogotá y 6 necesitaron ayuda para ambos dispositivos (p = 0,02). La mayoría de los participantes indicó que una sesión de entrenamiento era suficiente para el retractor Alexis, y los requisitos estimados de entrenamiento difirieron entre las técnicas (p = 0,012). La mayoría prefirió el retractor Alexis. En este modelo preclínico, el retractor Alexis demostró ventajas procedimentales frente a la bolsa de Bogotá, incluyendo una aplicación más rápida, menor dificultad percibida, menor necesidad de ayuda y menores requisitos estimados de entrenamiento. Podría representar una opción de TAC rápidamente implementable cuando la terapia de presión negativa (NPWT, por sus siglas en inglés) no esté disponible o sea poco práctica, pero no debe considerarse un sustituto de las estrategias basadas en NPWT recomendadas por las guías clínicas. Se requieren estudios clínicos para evaluar la seguridad visceral, el cierre fascial, las fugas, las infecciones y los resultados en los pacientes.

Introducción

En pacientes traumatizados hemodinámicamente inestables, la reconstrucción quirúrgica definitiva inmediata puede aumentar las complicaciones. En tales situaciones, se aplica la cirugía de control de daños (DCS). A diferencia del tratamiento completo del trauma, la DCS prioriza la estabilización fisiológica sobre la reparación anatómica definitiva, abordando rápidamente las hemorragias y la contaminación que ponen en peligro la vida¹^,²^,³^,⁴. La prevención se centra en el llamado rombo letal, compuesto por acidosis, hipotermia, depleción de calcio y coagulopatía. Por lo tanto, la estabilización rápida es esencial para reducir la morbilidad y la mortalidad¹^,²^,³^,⁴.

El DCS sigue un enfoque por etapas. La primera etapa, estabilización inicial, se centra en identificar y controlar las condiciones que amenazan la vida mediante medidas temporales rápidas, como el taponamiento para detener el sangrado y la contaminación. La segunda etapa implica un cierre temporal, durante el cual el abdomen se cierra temporalmente sin buscar una reparación definitiva. Este paso permite la estabilización fisiológica mientras se previene el desarrollo del síndrome de compartimento abdominal. La tercera etapa, la resucitación, tiene lugar en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se restablece la función fisiológica mediante terapia de fluidos, productos sanguíneos y monitoreo continuo. Finalmente, se realiza una reoperación una vez que el paciente está estabilizado para lograr una reparación anatómica definitiva. Esta estrategia por etapas ha mejorado significativamente los resultados en pacientes gravemente heridos⁵.

Una complicación clave que se presenta en pacientes gravemente heridos sometidos a cirugía de control de daños es el síndrome del compartimento abdominal (SCA), que puede alterar la perfusión orgánica y empeorar la inestabilidad fisiológica⁶.

Cuando se desarrolla el síndrome compartimental abdominal (SCA) o cuando existe un riesgo significativo de su aparición, se requiere un cierre abdominal temporal (CAT) para permitir la descompresión de la cavidad abdominal. El CAT también puede estar indicado en casos de infección intraabdominal grave o cuando es necesario realizar una laparotomía de «revisión programada». Por tanto, el CAT representa un componente crucial de la cirugía de control de daños. Una técnica ideal de CAT debe proteger el contenido intraabdominal, permitir un fácil reingreso, facilitar el monitoreo de complicaciones y posibilitar la planificación del cierre abdominal definitivo, todo ello minimizando el riesgo de infección⁶.

Entre las técnicas de TAC más utilizadas en la DCS se encuentran la bolsa de Bogotá y la técnica de empaquetado al vacío. La técnica de la bolsa de Bogotá utiliza una bolsa estéril de fluidos intravenosos que se sutura a la piel o a la fascia para lograr un cierre abdominal temporal⁷^,⁸. La técnica es sencilla, ampliamente disponible y rentable. Sin embargo, presenta varias limitaciones, incluyendo la necesidad de sutura y una capacidad de drenaje relativamente limitada, lo que puede provocar la acumulación de líquido intraabdominal y un mayor riesgo de infección⁵^,⁶^,⁹.

La técnica de empaquetado al vacío, también conocida como técnica de Barker, consiste en colocar una lámina fenestrada de polietileno entre la pared abdominal y los intestinos, seguida de compresas quirúrgicas y drenajes conectados a succión con presión negativa. Luego se aplica un campo adhesivo para sellar la herida y mantener el vacío. En comparación con la bolsa de Bogotá, esta técnica generalmente proporciona un drenaje mejorado y preserva la fascia, lo cual podría facilitar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal⁵^,⁷^,⁸^,⁹(Figura 1). En el Cuadro 1 se resume una comparación entre estas técnicas comúnmente utilizadas para el cierre abdominal temporal.

Las guías internacionales actuales sugieren la terapia con presión negativa en heridas (NPWT), preferiblemente combinada con tracción fascial continua, como la estrategia preferida de cierre abdominal temporal porque se asocia con mayores tasas de cierre fascial primario diferido¹⁰^,¹¹^,¹². Sin embargo, esta técnica requiere equipos especializados, materiales de consumo y experiencia técnica, que pueden no estar siempre disponibles en entornos militares, humanitarios, de múltiples víctimas o con recursos limitados. En tales circunstancias, técnicas más sencillas de CAT, como la bolsa de Bogotá, siguen siendo clínicamente relevantes¹⁰. Por ello, la bolsa de Bogotá fue seleccionada como una técnica representativa para entornos con pocos recursos, y no como una alternativa a la NPWT en la atención convencional del trauma. En consecuencia, el comparador previsto en este estudio fue la técnica de CAT de bajos recursos más ampliamente disponible, y no el estándar de atención recomendado actualmente por las guías. Evaluar métodos alternativos que puedan aplicarse rápidamente y con entrenamiento limitado podría ser particularmente relevante en estos entornos.

La novedad del método propuesto no radica en el uso individual de compresas quirúrgicas, drenajes o campos adhesivos, sino en convertir un retractor de herida de retención automática de un dispositivo de exposición en un sistema de cierre temporal sin sutura y de despliegue rápido.

El retractor Alexis es un dispositivo quirúrgico compuesto por dos anillos conectados mediante una funda de poliuretano que proporciona retracción circunferencial y protección del borde de la herida. Permite una exposición óptima del campo operatorio mientras requiere una incisión relativamente pequeña. Estudios previos han demostrado que el retractor Alexis puede reducir las infecciones en el sitio de la incisión y mejorar el acceso quirúrgico en comparación con los retractores convencionales¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹. Además, el diseño del dispositivo puede permitir una colocación rápida mientras protege simultáneamente los bordes de la herida y mantiene una retracción circunferencial atraumática.

Dadas estas características, el retractor Alexis podría ofrecer una alternativa rápida y técnicamente sencilla para el cierre abdominal temporal en cirugía de control de daños. Sin embargo, a pesar de su uso generalizado en procedimientos abdominales, su aplicación como técnica de CAT en este contexto aún no ha sido evaluada sistemáticamente.

La función propuesta del retractor Alexis es proporcionar una opción rápida de cierre temporal tras la finalización de los procedimientos iniciales de control de daños, una vez logrado el control de la hemorragia, pero cuando el cierre abdominal definitivo no es adecuado. Esta técnica podría ser especialmente relevante en entornos militares exigentes, humanitarios, de múltiples víctimas o con recursos limitados, donde el personal y los equipos son escasos. Sin embargo, podría no ser adecuada cuando se requiere acceso ilimitado al abdomen superior, como durante el control continuo de hemorragia que involucra el hígado o el bazo, o cuando se prevé un manejo prolongado del abdomen abierto.

Este protocolo está destinado a cirujanos especialistas en traumatología y cirujanos generales, así como a médicos en formación quirúrgica involucrados en cirugía de control de daños, particularmente en entornos de emergencia o con recursos limitados, como ambientes militares o condiciones extremas. También puede servir como herramienta de entrenamiento en programas de educación quirúrgica que utilicen modelos basados en simulación o cadáveres.

Por lo tanto, el presente estudio evalúa una técnica novedosa de cierre abdominal temporal que utiliza el retractor Alexis y la compara con la bolsa de Bogotá. Se evaluó la eficiencia, la simplicidad y la preferencia del proveedor en un modelo de Entrenamiento con Tejido Muerto (DTT, por sus siglas en inglés) para determinar si el retractor Alexis ofrece ventajas procedimentales frente a la bolsa de Bogotá y podría representar una opción factible de cierre abdominal temporal en entornos austeros o con recursos limitados donde los sistemas basados en terapia de presión negativa (NPWT) no están disponibles o son poco prácticos. Este protocolo proporciona un método reproducible para aplicar el retractor Alexis como técnica de cierre abdominal temporal y permite una comparación directa con la bolsa de Bogotá convencional.

Protocolo

Todos los procedimientos se realizaron de acuerdo con las directrices de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Gante. No se requirió una aprobación formal por parte de un comité de ética animal, ya que los especímenes porcinos se obtuvieron de animales que habían sido sometidos a eutanasia para un programa separado de Entrenamiento con Tejido Muerto destinado a cirujanos militares, y no fueron sometidos a eutanasia con el propósito del presente estudio. Los animales fueron sedados y sometidos a eutanasia mediante el uso de barbitúricos por un veterinario, de acuerdo con los requisitos locales de bienestar animal. Ningún animal fue sacrificado específicamente para el propósito de este estudio.

1. Diseño del estudio y medidas de los resultados

Establecer el diseño del estudio
1. Realice un estudio comparativo prospectivo utilizando un modelo porcino de cadáver para Entrenamiento con Tejidos Muertos (DTT, por sus siglas en inglés) con el fin de evaluar el desempeño del procedimiento de cierre abdominal temporal mediante el retractor Alexis y la bolsa de Bogotá²⁰.
2. Reclute participantes de un grupo multidisciplinario de cirujanos que realizan cirugía de control de daños, compuesto por residentes de cirugía, médicos de emergencias y cirujanos militares. Proporcione instrucción estandarizada sobre las técnicas de cierre abdominal temporal antes de los procedimientos del estudio.
3. Solicite a cada participante que realice el cierre abdominal temporal utilizando tanto la bolsa de Bogotá como el retractor Alexis de forma apareada, para permitir una comparación directa intra-participante del desempeño del procedimiento.
Definir y registrar las medidas de resultado
1. Registre la duración del procedimiento como la medida de resultado principal. Mida el tiempo de aplicación de cada técnica de cierre abdominal temporal de acuerdo con los puntos de inicio y finalización previamente definidos descritos en la Sección 7.
2. Registre la dificultad técnica percibida, la necesidad de asistencia, los requisitos estimados de entrenamiento y la preferencia general por la técnica como medidas de resultado secundarias.
3. Evalue la dificultad percibida mediante una escala de calificación de 0 a 10, registre si se requirió asistencia adicional durante cada técnica y solicite a los participantes que estimen el número de sesiones de entrenamiento necesarias para alcanzar competencia con cada técnica.
4. Registre la preferencia general del participante por una técnica tras completar ambos procedimientos de cierre abdominal temporal. Recopile las medidas de resultado utilizando el cuestionario estandarizado descrito en la Sección 8.

2. Preparación del modelo experimental

Preparar el modelo de cadáver porcino
1. Coloque y fije el espécimen porcino en posición supina sobre una mesa quirúrgica para simular un entorno operatorio realista.
Preparar los materiales e instrumentos quirúrgicos
1. Prepare los siguientes materiales para el cierre temporal del abdomen: el dispositivo retractor de herida, bolsas estériles para líquidos, compresas quirúrgicas (45 cm × 45 cm), catéteres de drenaje y campos adhesivos. Prepare un número suficiente de compresas quirúrgicas para permitir una cobertura completa de las vísceras abdominales expuestas durante el cierre temporal.
2. Prepare los instrumentos quirúrgicos estándar, incluyendo tijeras, bisturíes, portaagujas y suturas, para realizar tanto el procedimiento convencional de la bolsa de Bogotá como la técnica Alexis.
  NOTA: Estos instrumentos son necesarios para realizar tanto el procedimiento convencional de la bolsa de Bogotá como la técnica Alexis.

3. Realizar laparotomía y entrenamiento de control de daños

Realizar el acceso y la exploración abdominal
1. Realice una laparotomía en la muestra porcina y permita que los alumnos exploren la cavidad abdominal y las áreas retroperitoneales para simular los procedimientos de DCS.

4. Cierre abdominal temporal utilizando el retractor Alexis

Insertar el retractor de herida y asegurar el retractor
1. Inserte el anillo interno flexible del retractor de herida en la cavidad abdominal, coloque el anillo flexible completamente detrás de la pared abdominal dentro de la cavidad peritoneal y asegúrese de que el contenido intestinal permanezca dentro del espacio cilíndrico creado por el dispositivo.
2. Enrolle el anillo externo rígido hacia adentro, en dirección de la pared abdominal, y continúe enrollando hasta que el retractor quede asegurado y se logre una exposición circunferencial de la cavidad abdominal.
  NOTA: En esta etapa, el dispositivo funciona como un sistema de retracción autoretensible que permite el DCS.
Convertir el retractor en un cierre abdominal temporal
1. Coloque suficientes compresas quirúrgicas (45 cm × 45 cm) sobre los intestinos para cubrir completamente las vísceras abdominales expuestas, y coloque dos catéteres de succión de PVC estándar (CH 18 mm × 520 mm) encima de las compresas quirúrgicas.
2. Cree fenestraciones adicionales en cada catéter para optimizar el drenaje. El número y tamaño de las fenestraciones adicionales no se estandarizaron durante las sesiones de DTT.
Asegurar y sellar el cierre
1. Desenrolle el retractor de herida alejándolo de la cavidad abdominal, gire el anillo externo rígido en movimiento circular para tensar la cámara creada por el dispositivo y mantenga los extremos de los catéteres fuera del cierre para garantizar un drenaje adecuado.
2. Aplique un campo adhesivo sobre el área de la herida y asegúrese de que el cierre sea hermético y seguro, como se muestra en Figura 2.
  NOTA: Los catéteres de drenaje no se conectaron a una fuente de succión activa durante los procedimientos experimentales.

5. Cierre abdominal temporal utilizando la bolsa de Bogotá

Preparar la cavidad abdominal
1. Colocar suficientes compresas quirúrgicas (45 cm × 45 cm) entre los intestinos y la pared abdominal para cubrir completamente las vísceras abdominales expuestas, y colocar el catéter de succión de PVC (CH 18 mm × 520 mm) por encima de las compresas quirúrgicas para permitir el drenaje pasivo de los líquidos intraabdominales.
Preparar la bolsa de líquido estéril
1. Obtener una bolsa estéril de fluidos intravenosos (3 L), abrir la bolsa con tijeras estériles y ajustar su tamaño para que coincida con las dimensiones de la herida abdominal.
Asegurar el cierre con la bolsa de Bogotá
1. Colocar la bolsa de líquido estéril sobre la abertura abdominal y suturar la bolsa a la piel de la herida mediante una sutura continua en ambos lados.
2. Asegurarse de que los tubos de drenaje permanezcan posicionados para permitir un drenaje pasivo adecuado y de que el cierre temporal tenga la configuración que se muestra en Figura 3.
  NOTA: La técnica de la bolsa de Bogotá representa una técnica comúnmente utilizada de cierre abdominal temporal en cirugía de control de daños5,6,9. Durante los procedimientos experimentales, el catéter de drenaje no se conectó a una fuente de succión activa.

6. Estudio de la intervención

Realice los procedimientos de entrenamiento y recolecte los datos
1. Realice laparotomía en los modelos porcinos durante las sesiones de entrenamiento y realice cierre abdominal temporal al final del procedimiento.
  NOTA: TAC representa el enfoque de la presente evaluación.
2. Registre datos cuantitativos, incluyendo la duración del procedimiento, la dificultad calificada en una escala de 0 a 10, la necesidad de asistencia, la técnica preferida y el número estimado de sesiones de entrenamiento necesarias para dominar cada técnica.
3. Recolecte datos cualitativos mediante preguntas abiertas en encuestas que pregunten por qué se requirió asistencia y por qué se prefirió una técnica determinada.

7. Mediciones de tiempo

Normalizar las instrucciones previas al procedimiento
1. Demostrar la técnica Alexis utilizando el mismo instructor para garantizar consistencia y pedir a los participantes que informen cualquier experiencia previa con la técnica de la bolsa de Bogotá antes de la simulación cronometrada.
2. Demostrar la técnica de la bolsa de Bogotá a los participantes que no tengan experiencia previa con el procedimiento.
  NOTA: Este enfoque se utilizó para minimizar el sesgo de desempeño relacionado con la familiaridad desigual previa con ambas técnicas.
Realizar simulaciones cronometradas
1. Permitir que los participantes realicen el cierre abdominal temporal tras la fase de instrucción o demostración y proporcionar asistencia de otro cirujano, enfermero o anestesiólogo cuando sea necesario.
2. Que veintinueve participantes (n = 29) realicen simulaciones cronometradas de cierre abdominal temporal utilizando tanto la técnica de la bolsa de Bogotá como la técnica del retráctor de herida.
Registrar el tiempo para la técnica Alexis
1. Iniciar el cronómetro cuando se inserte el retráctor de herida y se logre una exposición abdominal adecuada, y detener el cronómetro cuando se complete el cierre abdominal temporal.
  NOTA: Registrar todas las mediciones de tiempo mediante un evaluador independiente utilizando un enfoque estandarizado.
Registrar el tiempo para la técnica de la bolsa de Bogotá
1. Iniciar el cronómetro cuando se coloquen las compresas quirúrgicas en la cavidad abdominal y detenerlo después de que la bolsa estéril para líquidos haya sido suturada en su lugar.
  NOTA: Registrar todas las mediciones de tiempo mediante un evaluador independiente utilizando un enfoque estandarizado. La duración del procedimiento representa el resultado principal porque la ejecución rápida del cierre abdominal temporal es importante en el control quirúrgico de daños (DCS) y puede influir en la eficiencia quirúrgica, la estabilización del paciente y la supervivencia²¹.

8. Mediciones de la encuesta

Distribuya el cuestionario
1. Proporcione a los participantes acceso a un cuestionario en línea mediante un código QR y recopile las respuestas individualmente tras la finalización de ambas técnicas.
2. Utilice la plataforma Qualtrics para alojar el cuestionario y permita la recopilación y análisis estadístico automático de los datos.
Evalue la dificultad percibida
1. Solicite a los participantes que califiquen la dificultad percibida de cada técnica utilizando una escala del 0 al 10, donde 0 indica «muy fácil» y 10 indica «muy difícil o que requiere un alto nivel de experiencia».
Evalue la necesidad de asistencia
1. Pregunte a los participantes si se requirió asistencia adicional durante el procedimiento y, en caso afirmativo, solicite que indiquen el motivo.
Evalue los requisitos de capacitación
1. Pregunte a los participantes cuál técnica requirió más entrenamiento y solicite que estimen el número de sesiones necesarias para dominar cada técnica.
  NOTA: Estas respuestas proporcionan información sobre la curva de aprendizaje y la utilidad clínica de ambas técnicas²².
Registre la preferencia de la técnica
1. Solicite a los participantes que seleccionen la técnica de TAC preferida tras realizar ambos procedimientos.
2. Proporcione las siguientes opciones de respuesta predefinidas: preferencia muy fuerte por el retractor Alexis, preferencia fuerte por el retractor Alexis, preferencia moderada por el retractor Alexis, neutral, preferencia moderada por la bolsa Bogotá, preferencia fuerte por la bolsa Bogotá y preferencia muy fuerte por la bolsa Bogotá. Registre todas las respuestas para su posterior análisis.
  NOTA: El cuestionario cuantifica la experiencia subjetiva del usuario, un factor importante al evaluar la viabilidad y la implementación²².

9. Análisis estadístico

Preparar los datos y evaluar la normalidad
1. Realice todos los análisis estadísticos utilizando el software SPSS y establezca la significancia estadística en p < 0,05.
2. Normalice todos los valores de duración del procedimiento a segundos y evalúe la normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk.
Comparar la duración del procedimiento
1. Cree una variable de diferencia que represente la diferencia en la duración del procedimiento entre las técnicas (Alexis − Bogotá).
2. Realice una prueba t pareada para comparar la duración del procedimiento²³^,²⁴^,²⁵ y confirme los resultados utilizando la prueba de rangos con signo de Wilcoxon.
Analizar los datos de la encuesta
1. Analice los datos de la encuesta utilizando estadísticas descriptivas e inferenciales y evalúe la normalidad de las puntuaciones de dificultad mediante la prueba de Shapiro-Wilk.
2. Compare las variables que no siguen una distribución normal utilizando la prueba de rangos con signo de Wilcoxon.
Analizar variables categóricas
1. Analice los resultados categóricos, incluyendo la necesidad de asistencia, el número de sesiones de entrenamiento requeridas y la preferencia por la técnica. Aplique análisis de chi-cuadrado cuando corresponda y utilice la prueba exacta de Fisher cuando más del 20 % de las frecuencias esperadas sean inferiores a cinco²⁶.
2. Resuma descriptivamente la preferencia por la técnica.

Resultados

Duración del procedimiento

Un total de 29 participantes, compuestos por residentes de cirugía, médicos de emergencia y cirujanos militares, realizaron el cierre abdominal temporal utilizando ambas técnicas durante las sesiones de Entrenamiento en Tejido Muerto (DTT). Los niveles individuales de formación quirúrgica, las características demográficas y la experiencia previa con cirugía de control de daños y técnicas de cierre abdominal temporal no se registraron sistemáticamente. Los 29 participantes completaron con éxito ambos procedimientos de CAT, lo que permitió la evaluación pareada de la duración del procedimiento y los resultados reportados por los participantes, demostrando así la implementación exitosa del protocolo en el entorno DTT.

El tiempo de aplicación difirió considerablemente entre las dos técnicas. El tiempo medio ± DE fue de 573,3 ± 265,5 s para la bolsa de Bogotá y de 122,1 ± 45,3 s para el retractor Alexis (p < 0,01), lo que indica una aplicación notablemente más rápida con la técnica Alexis. La variabilidad en el tiempo también fue menor con el retractor Alexis, lo que sugiere menos variabilidad en el desempeño entre los operadores (Figura 4).

Resultados de la encuesta

Dificultad percibida

La bolsa de Bogotá recibió una puntuación mediana de dificultad de 6,0 (RIC 3,5–7,0), mientras que el retractor Alexis recibió una puntuación mediana de 2,0 (RIC 1,5–3,0; p < 0,01), lo que indica que los participantes percibieron la técnica con Alexis como más fácil de realizar (Figura 5).

Necesidad de asistencia

De los 29 participantes, 13 completaron ambas técnicas sin asistencia. Seis participantes necesitaron asistencia durante ambas técnicas, mientras que 10 necesitaron asistencia únicamente durante el procedimiento con la bolsa de Bogotá. Ningún participante requirió asistencia exclusivamente durante el procedimiento con el retractor Alexis (p = 0,02).

Los participantes que necesitaron asistencia durante el procedimiento de la bolsa de Bogotá informaron con mayor frecuencia dificultades para mantener la retracción de la bolsa de líquido o para recuperar suturas adicionales. Los participantes que necesitaron asistencia durante ambas técnicas reportaron dificultades como colocar las gasas quirúrgicas o manipular los instrumentos durante el procedimiento. Estas situaciones representaron las principales dificultades prácticas encontradas durante la implementación del protocolo.

Requisitos de capacitación

Se preguntó a los participantes qué técnica requería más entrenamiento para dominarla. Las respuestas seleccionadas con mayor frecuencia fueron «más entrenamiento requerido para la bolsa de Bogotá» (8 participantes) y «ligeramente más entrenamiento requerido para la bolsa de Bogotá» (7 participantes).

Al estimar el número de sesiones de entrenamiento necesarias para alcanzar competencia, la mayoría de los participantes seleccionaron «1–5 sesiones» para la bolsa de Bogotá (17 participantes), mientras que 7 seleccionaron «1 sesión» y 5 seleccionaron «5–10 sesiones». En contraste, 20 participantes seleccionaron «1 sesión» para el retractor Alexis, mientras que 8 seleccionaron «1–5 sesiones» y 1 seleccionó «5–10 sesiones» (p = 0.012).

Preferencia de técnica

Ningún participante prefirió la bolsa de Bogotá. Dos participantes indicaron una preferencia neutral, mientras que 18 participantes reportaron una preferencia muy fuerte por el retractor Alexis, 6 reportaron una preferencia fuerte y 3 reportaron una preferencia moderada. Las razones dadas para preferir el retractor Alexis incluyeron una aplicación más rápida, mayor simplicidad, mejor manejo de fluidos, cierre hermético al aire, menor necesidad de sutura, menos personal requerido, manejo intuitivo y confiabilidad percibida. Los comentarios sobre la bolsa de Bogotá incluyeron tanto ventajas prácticas como limitaciones reportadas. Se presenta un resumen de los cinco criterios procedimentales evaluados en la Figura 6.

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Figura 1: Configuración estructural del sistema de cierre abdominal temporal con empaquetado al vacío. La lámina de polietileno protege los intestinos del contacto directo con la pared abdominal, mientras que las gasas quirúrgicas y los tubos de drenaje facilitan la evacuación de líquidos. El campo adhesivo sella la herida y permite la terapia continua con presión negativa. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 2: Configuración estructural de la técnica de cierre abdominal temporal con el retractor Alexis. El anillo interno flexible del retractor Alexis se coloca dentro de la cavidad abdominal, mientras que el anillo externo rígido proporciona tensión circunferencial en los bordes de la herida. Las compresas quirúrgicas y los tubos de drenaje permiten el drenaje pasivo de líquidos, y la herida se sella con un campo adhesivo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 3: Configuración estructural de la técnica de cierre abdominal temporal con bolsa de Bogotá. La bolsa de fluido intravenoso cortada se sutura a la pared abdominal para crear una barrera temporal sobre las vísceras. Las gasas quirúrgicas protegen los intestinos, mientras que los tubos de drenaje facilitan el drenaje pasivo evacuación de líquidos intraabdominales sin succión activa Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

figure-results-4
Figura 4: Tiempo de aplicación para técnicas de cierre abdominal temporal. Los diagramas de caja muestran el tiempo de aplicación (segundos) para la bolsa de Bogotá y el retractor Alexis. La línea horizontal dentro de cada caja representa la mediana, la caja representa el rango intercuartílico (RIC; percentil 25–75) y los bigotes representan los valores más extremos dentro de 1,5 × RIC. El retractor Alexis mostró tiempos de aplicación significativamente más cortos en comparación con la bolsa de Bogotá. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 5: Comparación de la dificultad técnica percibida entre la bolsa de Bogotá y la técnica con retractor Alexis. Los diagramas de caja muestran las puntuaciones de dificultad valoradas por los participantes en una escala de 0 a 10, donde puntuaciones más altas indican mayor dificultad. La línea horizontal dentro de cada caja representa la mediana, la caja representa el rango intercuartílico (RIC; percentil 25-75), y los bigotes representan los valores más extremos dentro de 1,5 × RIC. Los círculos indican valores atípicos entre 1,5 y 3 × RIC respecto a la caja, y los asteriscos indican valores atípicos extremos a más de 3 × RIC de la caja. El retractor Alexis fue calificado como significativamente más fácil de realizar en comparación con la bolsa de Bogotá. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 6: Comparación entre el retractor Alexis y la bolsa Bogotá en cinco criterios de evaluación. El gráfico de radar utiliza una escala de visualización común que va de 0 a 30. La duración del procedimiento representa el tiempo medio de aplicación convertido de segundos a minutos. La dificultad calificada representa la puntuación mediana de dificultad asignada por los participantes en la escala original de 0 a 10. El número de entrenamientos representa la media estimada de sesiones de entrenamiento necesarias para cada técnica. La asistencia indica el número de participantes que requirieron ayuda durante cada técnica, y la preferencia indica el número de participantes que expresaron una preferencia general por cada técnica; las respuestas neutras no se asignaron a ninguna de las dos técnicas. No se aplicó normalización entre variables; los valores se representaron en la escala de visualización común utilizando sus unidades o medidas de respuesta respectivas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

	Bogotá-Bag	Empaque al vacío	Alexis retractor
Costo-efectivo	€6.07	€94/día	€61.62
Disponibilidad de material	=	--	=
Sutura requerida	+	-	-
Tiempo	--	/	++

Tabla 1: Comparación entre la bolsa de Bogotá, la técnica de empaquetado al vacío y el retractor Alexis. El símbolo «+» indica que una característica binaria está presente, mientras que el símbolo «−» indica que está ausente. Para comparaciones cualitativas, «++» indica el desempeño más favorable y «−−» el desempeño menos favorable según el criterio especificado entre las técnicas comparadas. El símbolo «=» indica desempeño o disponibilidad comparable, y «/» indica que el criterio no fue evaluado. Los símbolos cualitativos son descriptivos y no representan un sistema de puntuación cuantitativo validado.

Discusión

El presente estudio evaluó la viabilidad del procedimiento más que la eficacia clínica. Este estudio representa la primera evaluación sistemática del retractor Alexis como técnica de cierre abdominal temporal en un modelo de Entrenamiento con Tejido Muerto diseñado para simular cirugía de control de daños. La terapia de heridas con presión negativa, preferiblemente combinada con tracción fascial continua, sigue siendo la estrategia preferida de CTA porque se asocia con mayores tasas de cierre fascial primario diferido y mejores resultados clínicos¹⁰^,¹¹^,¹². Sin embargo, su uso requiere equipo especializado, materiales de consumo y experiencia técnica, que pueden no estar fácilmente disponibles en entornos militares, humanitarios, de múltiples víctimas o con recursos limitados. En estas circunstancias, técnicas de CTA más simples, como la bolsa de Bogotá, siguen siendo relevantes. Los hallazgos actuales se refieren a la viabilidad del procedimiento del retractor Alexis en estos entornos seleccionados y no deben interpretarse como evidencia de equivalencia clínica con respecto a la TPNN. Dado que no se incluyó un comparador de TPNN, los hallazgos actuales no pueden utilizarse para inferir superioridad, equivalencia o no inferioridad respecto a las estrategias de cierre abdominal temporal basadas en TPNN. En comparación con la bolsa de Bogotá, el retractor Alexis se aplicó más rápidamente, se percibió como menos difícil, requirió menos ayuda y tuvo menores requisitos estimados de entrenamiento. El modelo de TTM porcino proporcionó un entorno anatómicamente relevante para practicar procedimientos de control de daños que involucran los compartimentos intraabdominales y retroperitoneales²⁰. Estos hallazgos sugieren que el retractor Alexis podría representar una opción práctica de CTA cuando la TPNN no esté disponible o sea poco práctica. Un resumen estructurado de las diferencias prácticas entre las dos técnicas se proporciona en Tabla 1.

Varios pasos del protocolo son fundamentales para la aplicación exitosa de la técnica. La colocación correcta del anillo interno flexible dentro de la cavidad abdominal es esencial para asegurar que los bucles intestinales permanezcan contenidos dentro de la cámara cilíndrica creada por el dispositivo. Es necesario colocar adecuadamente las gasas quirúrgicas y los catéteres de drenaje para facilitar la absorción y evacuación de líquidos, al mismo tiempo que se evita una presión excesiva sobre el intestino subyacente. Además, el anillo externo debe enrollarse de manera uniforme para generar una tensión circunferencial y lograr un cierre temporal estable. La incorrecta realización de estos pasos puede comprometer la integridad del cierre o reducir la eficacia del drenaje. En el presente estudio no se evaluaron sistemáticamente configuraciones alternativas de Alexis ni modificaciones formales de solución de problemas.

El tiempo de aplicación más corto observado en este estudio es consistente con la implementación simplificada del retractor Alexis en comparación con la técnica del bolsa de Bogotá, que requiere una preparación más intensiva. La bolsa de Bogotá requiere cortar y suturar una bolsa para líquidos, mientras que el retractor Alexis puede desplegarse en un solo paso. En el contexto del control quirúrgico de daños (DCS), donde la estabilización rápida es crucial, la reducción del tiempo operatorio puede facilitar una transición más temprana a las fases siguientes de resucitación o transporte²⁷. Gabrielsen et al. describieron la colocación del Alexis como un método expeditivo para obtener acceso abdominal, mientras que la bolsa de Bogotá se ha reportado constantemente como más lenta debido a los pasos adicionales de preparación y sutura necesarios⁸^,²⁸. Las respuestas de la encuesta destacaron aún más las ventajas prácticas del retractor Alexis. Los participantes calificaron de forma consistente la técnica como más fácil de realizar, requiriendo menos sesiones de entrenamiento y menos ayuda durante su aplicación. La mayoría de los encuestados indicaron que una sola sesión de entrenamiento era suficiente para dominar la técnica, y ninguno expresó preferencia por la bolsa de Bogotá. Estos hallazgos sugieren que el dispositivo puede reducir la carga de trabajo intraoperatoria y la dependencia de personal adicional. La retracción circunferencial y sin necesidad de manos proporcionada por el retractor Alexis probablemente contribuye a este efecto al mantener una tensión constante sobre la pared abdominal⁹^,²⁹. Otro aspecto relevante es la capacidad del sistema Alexis para proporcionar una exposición quirúrgica uniforme mientras protege los márgenes del tejido. La membrana transparente de poliuretano mantiene abierta la herida y previene la desecación de los tejidos expuestos. Estudios previos en cirugía gastrointestinal han reportado una menor contaminación de la herida y tasas más bajas de infección del sitio quirúrgico cuando se utilizan protectores de herida como el dispositivo Alexis¹⁶^,¹⁷^,³⁰. Aunque los resultados relacionados con infecciones no pudieron evaluarse en el presente modelo de cadáver porcino, estos hallazgos respaldan la relevancia clínica potencial del dispositivo más allá de la rapidez de su aplicación.

Se deben reconocer varias limitaciones. En primer lugar, este fue un modelo de DTT en cadáver porcino y, por lo tanto, no reprodujo hemorragia, edema intestinal, hinchazón visceral, contaminación, tensión de la pared abdominal ni condiciones de reanimación continua encontradas en cirugías reales por trauma. En segundo lugar, el grupo de participantes fue heterogéneo. Aunque esto refleja la composición multidisciplinaria de los equipos de cirugía de control de daños, los niveles individuales de formación quirúrgica, la exposición previa a técnicas de TAC y la experiencia en el manejo del abdomen abierto no se registraron sistemáticamente y podrían haber influido en el desempeño del procedimiento. En tercer lugar, la técnica Alexis se demostró sistemáticamente antes de la evaluación, mientras que la técnica de la bolsa de Bogotá solo se mostró a los participantes que reportaron no tener familiaridad previa con el procedimiento. Aunque este enfoque pretendía reducir el sesgo relacionado con la desigual familiaridad previa, no puede descartarse algún sesgo de desempeño. En cuarto lugar, el orden de aplicación de las técnicas fue fijo, por lo que un efecto de aprendizaje o fatiga podría haber influido en los resultados. En quinto lugar, los puntos de inicio y final utilizados para la medición del tiempo del procedimiento no fueron completamente equivalentes entre las técnicas, lo cual podría haber introducido un sesgo de medición a favor de alguno de los enfoques. Ni la bolsa de Bogotá ni el retractor Alexis proporcionan tracción activa de la fascia ni promueven directamente el cierre fascial primario diferido, por lo que ambas técnicas deben considerarse opciones para escenarios clínicos seleccionados y no como sustitutos de las estrategias basadas en TNP recomendadas por las guías. La configuración Alexis descrita no incluye una capa protectora dedicada entre el intestino y los materiales quirúrgicos absorbentes. Aunque la técnica está destinada a uso a corto plazo hasta la reexploración planeada, los riesgos de formación de adherencias, lesión intestinal y fístula enterocutánea requieren evaluación clínica, especialmente durante el manejo prolongado del abdomen abierto. El retractor Alexis también podría no ser adecuado cuando se requiere acceso ilimitado al abdomen superior, como durante el control continuo de hemorragia que involucre el hígado o el bazo. Por lo tanto, su función potencial es como una opción de cierre temporal tras la finalización de los procedimientos iniciales de control de daños, y no como un reemplazo universal de las técnicas TAC establecidas. No se dispuso de datos sobre cierre fascial, fugas, infecciones, lesiones viscerales ni resultados en pacientes. Aún son necesarios estudios que incluyan niveles de experiencia predefinidos y comparaciones clínicas directas con el empaque al vacío y otras estrategias basadas en TNP.

A pesar de estas limitaciones, los hallazgos destacan el valor potencial del retractor Alexis como una técnica de CTA. No se propone como sustituto del manejo del abdomen abierto basado en TNP en centros de trauma modernos, sino como una opción de CTA rápidamente implementable en entornos precarios donde no se dispone de sistemas de TNP, sistemas de tracción mediados por malla o insumos especializados. Estudios clínicos futuros deberían comparar el retractor Alexis con estrategias de CTA basadas en TNP, incluyendo tracción fascial mediada por malla y sistemas de cierre asistido por vacío, para determinar si se pueden lograr tasas aceptables de cierre fascial y perfiles de complicaciones en entornos precarios. Dichos estudios podrían diseñarse como ensayos de no inferioridad si se considera que la simplicidad del procedimiento, el costo o las ventajas logísticas son suficientes para justificar una pequeña reducción en la eficacia.

Divulgaciones

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés.

Los autores reconocen el uso de ChatGPT (OpenAI, GPT-4) como una herramienta para ayudar en la refinación del lenguaje y la edición del manuscrito.

Agradecimientos

Los autores agradecen al personal administrativo y paramédico de la Defensa Belga y de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Gante por el apoyo brindado durante este estudio. El Ministerio de Defensa de Bélgica financió los especímenes porcinos y los materiales de consumo utilizados durante las sesiones de entrenamiento con tejido cadavérico. La Universidad de Gante proporcionó las instalaciones del laboratorio de disección animal. Los autores reconocen el uso de ChatGPT (OpenAI, GPT-4) para el perfeccionamiento del lenguaje y para la mejora visual de las ilustraciones esquemáticas originales creadas por los autores. Todo el contenido científico y las ilustraciones finales fueron revisados y aprobados por los autores.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Barrera quirúrgica adhesiva	Smith & Sobrino	4988	Utilizado para crear un sellado hermético sobre la herida
IBM SPSS Statistics	IBM Corp	Versión 29.0	Software estadístico utilizado para el análisis de datos
Bolsa de fluido intravenoso (3 L)	Baxter Healthcare SA	REF 3KB7127	Utilizado para Bogotáá técnica de la bolsa; abierta y adaptada por corte
Portaagujas	Mayo-Hegar	ref BM066R	Instrumento quirúrgico estándar
Catéter de succión de cloruro de polivinilo (PVC) (CH 18 × 520 mm)	Teleflex Medical / Rüsch	REF B-1A051218	Fenestrado manualmente para mejorar el drenaje
Bisturí	Swann-Monton	N/A	Estándar bisturí número 24
Tijeras (quirúrgicas)	Tijeras Quirúrgicas Vitry para Vendajes y Gasas	ref 3538892892955	Utilizado para cortar materiales
Compresas quirúrgicas estériles (45 × 45 cm	STS Medical Group AD	REF 625105K	Colocado sobre los intestinos para protección y absorción de fluidos
Puntos de sutura	Ethicon Prolene Tamaño 1 ref 8425H	ref 8425H	Utilizado para asegurar el Bogotáá bolsa
Dispositivo retráctor de herida (tipo Alexis)	Applied Medical	C8404 / Extra grande	Retractor de doble anillo con funda de poliuretano. Tamaño: Extra grande

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