Un protocolo estandarizado de cribado a pie de cama para la retinopatía del prematuro

Resumen

Este artículo describe principalmente el procedimiento estándar para la detección a la cabecera del paciente de la retinopatía del prematuro (ROP), lo que ayuda a detectar la ROP de forma temprana, permitiendo un tratamiento oportuno y reduciendo el riesgo de ceguera.

Resumen

La detección de la retinopatía de la prematuridad (ROP) es un proceso clínico multidisciplinario y sensible al tiempo que permite la detección temprana de esta enfermedad que amenaza la visión, al mismo tiempo que minimiza el estrés fisiológico relacionado con el examen. Este artículo describe un flujo de trabajo estructurado a la cabecera del paciente para la detección de la ROP, que incluye la evaluación de elegibilidad, la preparación previa al examen, el examen retiniano, el diagnóstico diferencial de hallazgos inciertos, la documentación, la planificación del seguimiento, la derivación y la atención posterior al examen. Los lactantes se seleccionan para la detección según criterios de edad gestacional y peso al nacer, considerando además a los lactantes clínicamente inestables que el equipo de neonatología considere en riesgo. Antes del examen, se realiza la comunicación con los padres, el monitoreo cardiorrespiratorio, la midriasis farmacológica y medidas de confort según el protocolo de detección. La evaluación retiniana se realiza principalmente mediante oftalmoscopia indirecta binocular combinada con depresión escleral, mientras que se obtiene documentación mediante imágenes complementarias cuando está disponible y está clínicamente indicada. Los hallazgos del examen se registran según la Clasificación Internacional de la Retinopatía de la Prematuridad, Tercera Edición (ICROP3), incluyendo la zona, el estadio y el estado de enfermedad plus, para favorecer una clasificación consistente y comparaciones longitudinales. A continuación, se asignan los intervalos de seguimiento, la revisión por personal senior y la derivación para evaluación de tratamiento según criterios de decisión predefinidos. Este flujo de trabajo puede servir como marco operativo práctico para la detección de ROP a la cabecera del paciente en unidades que busquen una documentación y planificación de seguimiento más uniformes.

Introducción

La retinopatía de la prematuridad (ROP) es una de las principales causas prevenibles de ceguera en la infancia a nivel mundial y afecta principalmente a bebés prematuros y a aquellos con bajo peso al nacer¹. Con los avances en medicina perinatal y cuidados intensivos neonatales, un número creciente de bebés extremadamente prematuros y con peso extremadamente bajo al nacer sobreviven actualmente, por lo que la carga de la ROP sigue siendo considerable, especialmente en países de ingresos bajos y medianos². Sin un cribado y una intervención oportunos, la ROP puede progresar hacia un desprendimiento de retina traccional y una pérdida visual grave e irreversible, y también se asocia con secuelas oculares a largo plazo, como errores refractivos, alta miopía, estrabismo, ambliopía y complicaciones retinianas tardías³. Es importante destacar que muchos de los resultados visuales graves relacionados con la ROP pueden prevenirse o mitigarse mediante un cribado estandarizado, un reconocimiento temprano y un tratamiento oportuno.

El manejo actual de la ROP se centra en la detección basada en riesgos, la clasificación estandarizada de la enfermedad, la intervención oportuna y el seguimiento longitudinal⁴. La oftalmoscopia indirecta sigue siendo el estándar clínico de referencia para la detección, ICROP3 proporciona un marco estandarizado para la documentación y estadificación de la enfermedad, y la fotocoagulación con láser y la terapia intravítrea con factores antiangiogénicos de crecimiento endotelial vascular son las opciones principales de tratamiento para la ROP grave^5,6. Sin embargo, en la práctica clínica, el flujo de trabajo operativo utilizado para realizar la detección de ROP varía entre instituciones. Algunos centros dependen principalmente de la oftalmoscopia indirecta realizada al pie de cama según rutinas locales, mientras que otros utilizan documentación basada en imágenes o revisiones asistidas por telemedicina cuando hay escasez de oftalmólogos capacitados o recursos disponibles al pie de cama^7,8. Estos enfoques pueden diferir en cuanto a los requisitos de personal, la calidad de la documentación, la consistencia del flujo de trabajo y la capacidad de comparación longitudinal, especialmente cuando la detección es realizada por múltiples proveedores o durante períodos prolongados de seguimiento^9,10.

Un flujo de trabajo estructurado al pie de la cama puede ofrecer ventajas prácticas frente a la práctica no estandarizada al pie de la cama, al aclarar los roles del equipo, mejorar la consistencia de la documentación, apoyar la planificación del seguimiento y facilitar la comunicación entre oftalmólogos, neonatólogos y personal de enfermería^9,10. Dicho flujo de trabajo puede ser particularmente útil en salas de neonatología y unidades de cuidados intensivos neonatales que realizan cribados repetidos al pie de la cama, mantienen un seguimiento longitudinal o buscan fortalecer la formación y el control de calidad¹¹. Al mismo tiempo, su implementación depende de la disponibilidad de personal capacitado, equipos de monitoreo y acceso a documentación de imágenes complementarias cuando sea necesario. Por lo tanto, el protocolo podría ser más aplicable en centros con infraestructura establecida de atención neonatal y apoyo oftálmico, mientras que en entornos con personal limitado, acceso restringido a imágenes o mayor dependencia del cribado asistido por telemedicina puede ser necesaria una adaptación. Además, las características de los lactantes en riesgo de ROP pueden variar entre sistemas de salud y regiones geográficas. En entornos de ingresos bajos y medianos, la ROP puede presentarse en lactantes más grandes y más maduros que aquellos típicamente incluidos en programas de cribado en centros terciarios altamente dotados¹². Por esta razón, los criterios de cribado, la organización del equipo y las vías de derivación pueden requerir adaptación local según la población de pacientes, la experiencia disponible y los recursos institucionales, en lugar de depender estrictamente de un único modelo operativo¹².

Por consiguiente, este artículo presenta un flujo de trabajo estructurado para la detección de ROP al lecho del paciente, aplicable a salas de neonatología y UCIN. El protocolo se centra en la evaluación de elegibilidad para la detección, la preparación previa al examen, la oftalmoscopia indirecta binocular combinada con depresión escleral, la documentación complementaria mediante imágenes cuando está indicada, la documentación y clasificación basadas en ICROP3, y las decisiones respecto al seguimiento y derivación. Lejos de proponer un nuevo estándar diagnóstico, este artículo ofrece un marco operativo práctico destinado a apoyar una implementación más homogénea de la detección de ROP al lecho del paciente, y a facilitar la formación, la documentación y la coordinación multidisciplinaria en la práctica clínica habitual.

Protocolo

Este protocolo describe un flujo de trabajo estructurado para la detección de la retinopatía de la prematuridad (ROP) al pie de la cama en salas de neonatología y en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Pediátrico de la Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang (ID: 2021-IRB-026). Todos los exámenes se realizaron de acuerdo con la práctica clínica habitual, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres o tutores legales. En el Archivo Suplementario 1 se proporciona un formulario estandarizado de consentimiento informado para los padres utilizado en este protocolo.

1. Determinación de la elegibilidad para la selección

1. Identifique a los lactantes elegibles para la cribado. Revise la edad gestacional (GA), el peso al nacer (BW) y los registros neonatales. Incluya a los lactantes con una GA de ≤30 semanas y/o un BW de ≤1500 g.
2. Evalue a los lactantes fuera de los umbrales habituales. Revise el curso sistémico de los lactantes cuya GA o BW supere los umbrales habituales. Consulte con los equipos de neonatología y oftalmología y determine si está indicado el cribado.
3. Planifique el primer examen. Determine el momento del primer examen según la edad postmenstrual (PMA) y la edad posnatal. Examine a los lactantes nacidos a ≤27 semanas de gestación aproximadamente a las 31 semanas de PMA, y a los lactantes nacidos a >27 semanas de gestación aproximadamente 4 semanas después del nacimiento¹³.
4. Elabore el registro de cribado. Registre el nombre del lactante, número de identificación hospitalario, GA, BW, PMA, estado sistémico general, historial de suplementación de oxígeno y resultados de exámenes oftálmicos previos. Utilice el registro para organizar la programación, el seguimiento y la comunicación interdisciplinaria.

2. Preparación para la evaluación al pie de la cama

1. Preparar al equipo. Distribuir las responsabilidades del flujo de trabajo entre el oftalmólogo, el equipo neonatal y el personal de enfermería antes de comenzar la detección en la cama. Completar la preparación administrativa, la dilatación pupilar y la configuración rutinaria de monitoreo con anticipación cuando sea posible, para que el examen retinal en la cama pueda realizarse eficientemente una vez que el oftalmólogo esté presente.
   1. Reunir al equipo multidisciplinario. Identificar al oftalmólogo, al miembro responsable del equipo neonatal y al personal de enfermería involucrado en el flujo de trabajo de detección. Asignar responsabilidades para la revisión del registro, la dilatación pupilar, la configuración del monitoreo, el examen en la cama, la documentación y la comunicación de seguimiento antes de que comience el examen.
   2. Verificar la identidad del recién nacido. Confirmar la identidad del recién nacido en la cama utilizando procedimientos clínicos estándar de identificación. Completar la verificación de identidad antes de la administración de medicamentos y la preparación del examen.
   3. Revisar la estabilidad sistémica. Revisar la frecuencia cardíaca, el estado respiratorio, la saturación de oxígeno y la condición sistémica general inmediatamente antes del examen. Volver a evaluar el plan si existe inestabilidad.
      NOTA: Para los fines de este protocolo, la inestabilidad o deterioro clínicamente significativo incluye saturación de oxígeno <80%, frecuencia cardíaca <100 latidos/min, apnea, jadeo o aumento persistente del esfuerzo respiratorio.
   4. Preparar el soporte de emergencia. Colocar el equipo de reanimación y soporte cardiorespiratorio al lado de la cama para recién nacidos con reserva sistémica limitada. Confirmar la disponibilidad inmediata antes de comenzar el examen.
   5. Definir la asistencia en la cama según los requisitos de la tarea. Pedir al personal de enfermería que complete los pasos preparatorios que no requieren la presencia del oftalmólogo en la cama, incluyendo la identificación del recién nacido, la configuración del monitoreo rutinario y la dilatación programada de la pupila. Solicitar la presencia del médico neonatólogo cuando se requiera evaluación sistémica, estabilización o soporte médico urgente, en lugar de exigir asistencia continua en la cama durante toda la secuencia de detección.
2. Preparar los instrumentos y materiales
   1. Preparar y desinfectar los instrumentos de examen. Preparar el oftalmoscopio indirecto binocular, la lente condensadora, el espéculo para párpados infantiles, el depresor escleral y los instrumentos relacionados para la detección. Limpiar y desinfectar todos los instrumentos reutilizables antes del examen y mantener un manejo aséptico durante la configuración.
      NOTA: Utilizar materiales de contacto desechables siempre que sea posible.
   2. Ajustar el oftalmoscopio y la lente condensadora. Colocar el oftalmoscopio indirecto montado en la cabeza de forma segura y ajustar la distancia interpupilar hasta obtener una vista binocular estable. Seleccionar la lente condensadora utilizada en el protocolo local de detección y reducir la iluminación al nivel más bajo que aún permita una visualización confiable del fondo de ojo.
   3. Preparar equipos de imagenología y monitoreo auxiliares. Preparar la imagenología de campo amplio de la retina para documentación y evaluación complementarias cuando esté disponible e indicada clínicamente^14,15. Conectar dispositivos de monitoreo continuo para frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno antes del examen. El dispositivo de imagenología utilizado para la documentación complementaria del fondo de ojo se muestra en Figura 1.
      NOTA: Realizar la imagenología complementaria utilizando una lente pediátrica de campo amplio de 130° y el modo estándar neonatal del fabricante para la imagenología.
   4. Preparar los formularios de documentación. Colocar el formulario estandarizado de registro del examen y el formulario de informe al lado de la cama antes de comenzar el examen. Registrar los hallazgos durante o inmediatamente después del examen.
   5. Realizar higiene de manos y procedimientos de prevención de infecciones. Realizar higiene de manos antes del contacto con el paciente y antes de manipular los instrumentos. Seguir los procedimientos institucionales de prevención de infecciones durante todo el flujo de trabajo en la cama.
3. Preparar al recién nacido. Completar los pasos de preparación del recién nacido con anticipación siempre que sea posible. Realizar la dilatación pupilar, el monitoreo rutinario, la confirmación del registro y la preparación en la cama de forma simultánea para más de un recién nacido cuando la carga clínica y el personal lo permitan.
   1. Comunicarse con los padres o tutores legales. Explicar el propósito, el procedimiento, las molestias posibles y las medidas de seguridad de la detección de ROP en la cama. Responder preguntas y completar el consentimiento informado por escrito antes de la dilatación de la pupila.
   2. Revisar contraindicaciones e historial de medicamentos. Revisar contraindicaciones, antecedentes de alergias y factores de riesgo sistémicos relevantes antes de administrar medicamentos oftálmicos. Confirmar la ausencia de reacciones adversas conocidas a agentes midriáticos o agentes anestésicos tópicos.
   3. Monitorear signos vitales antes de la dilatación. Registrar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno antes de administrar el agente midriático. Continuar el monitoreo durante la dilatación de la pupila y volver a evaluar al recién nacido inmediatamente antes de comenzar el examen ocular¹⁶.
      ADVERTENCIA: Detener el flujo de trabajo y volver a evaluar al recién nacido si la saturación de oxígeno cae por debajo del 80%, si la frecuencia cardíaca cae por debajo de 100 latidos/min, o si ocurre apnea, aumento notable del esfuerzo respiratorio u otro deterioro clínicamente significativo.
   4. Administrar agentes midriáticos. Instilar tropicamida compuesta (tropicamida 0,5% y fenilefrina 0,5%), 1 gota en cada ojo, antes del examen. Permitir 30–40 min para la dilatación de la pupila antes de comenzar el examen ocular. Pedir al personal de enfermería que administre el agente midriático según el horario de detección. Si la dilatación de la pupila sigue siendo inadecuada después del período de espera, posponer la clasificación y volver a evaluar al recién nacido según el flujo de trabajo oftálmico neonatal local.
   5. Preparar el soporte de la superficie ocular. Instilar clorhidrato de proparacaína 0,5%, 1 gota en el ojo, inmediatamente antes del examen con depresión escleral. Esperar 1 min para que el anestésico tópico haga efecto, luego comenzar el examen. Aplicar gotas lubricantes o lágrimas artificiales cuando esté presente sequedad corneal, película lagrimal inestable o reducción de la claridad óptica.
   6. Proporcionar medidas de confort. Proporcionar envoltura, succión no nutritiva y sacarosa oral cuando sea apropiado^17,18. Seleccionar la estrategia de confort según la condición clínica del recién nacido y la práctica local de atención neonatal.
   7. Confirmar la preparación para el examen. Confirmar una dilatación pupilar adecuada antes de insertar el espéculo para párpados y comenzar la oftalmoscopia indirecta. Definir la dilatación adecuada como un diámetro pupilar de al menos 5 mm o como una dilatación suficiente para permitir la visualización del polo posterior y la periferia retiniana requerida para la clasificación.
   8. Estabilizar al recién nacido. Pedir al personal de enfermería que estabilice el cuerpo y la cabeza del recién nacido antes de que comience el examen. Minimizar la restricción innecesaria y la estimulación excesiva.

Figura 1: Dispositivo de imagen utilizado para la documentación adyuvante del fondo de ojo en la detección de ROP al pie de cama. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

3. Realización del examen retiniano en la cama del paciente

1. Colocar y monitorear al bebé.
   1. Coloque al bebé. Coloque al bebé en posición supina dentro de la incubadora o sobre una camilla térmica. Exponga adecuadamente los ojos y minimice los movimientos corporales innecesarios.
   2. Inicie el monitoreo fisiológico continuo. Monitoree continuamente la frecuencia cardíaca, el estado respiratorio y la saturación de oxígeno durante todo el examen¹⁶. Detenga inmediatamente el examen si la saturación de oxígeno desciende por debajo del 80 %, si la frecuencia cardíaca cae por debajo de 100 latidos/min o si se desarrolla inestabilidad respiratoria, incluyendo apnea, jadeo o aumento persistente del esfuerzo respiratorio.
2. Abrir los párpados y proteger la superficie ocular.
   1. Inserte el espéculo palpebral. Instile un anestésico tópico cuando sea necesario e inserte suavemente un espéculo palpebral infantil. Exponga el globo ocular sin aplicar presión excesiva sobre los párpados.
   2. Mantenga la claridad de la superficie ocular. Inspeccione la superficie ocular antes de continuar. Aplique gotas lubricantes o lágrimas artificiales según sea necesario para mantener la humedad corneal y la claridad óptica.
3. Examinar el polo posterior y la vascularización retiniana.
   1. Examine el primer ojo. Examine primero el ojo derecho. Identifique el disco óptico y el polo posterior, y evalúe la dilatación vascular retiniana, la tortuosidad y los cambios vasculares pre-más o más.
   2. Evalue la terminación vascular y la extensión de la lesión. Identifique la terminación de los vasos retinianos y determine la extensión y ubicación de las lesiones retinianas. Asigne la zona retiniana y anote los hallazgos relevantes para la clasificación por etapa.
   3. Examine la retina periférica con depresión escleral. Aplique depresión escleral suavemente e inspeccione la retina periférica. Identifique retina avascular, una línea de demarcación, una cresta y proliferación fibrovascular extrarretiniana, e inspeccione la zona cercana a la ora serrata cuando sea necesario.
   4. Examine el ojo contralateral. Repita la misma secuencia en el ojo izquierdo. Registre por separado los hallazgos del polo posterior, la terminación vascular, la extensión de la lesión y los hallazgos de la retina periférica para ese ojo.
4. Obtenga imágenes complementarias cuando esté indicado.
   1. Obtenga imágenes complementarias. Adquiera imágenes complementarias cuando esté presente una o más de las siguientes condiciones: (1) se requiere documentar cambios vasculares en el polo posterior; (2) la clasificación por zona o etapa sigue siendo incierta tras el examen en la cama; (3) los hallazgos en la retina periférica requieren confirmación mediante imágenes; (4) se prevé una revisión secundaria o consulta remota; (5) se requiere comparación longitudinal en el seguimiento; o (6) el flujo de trabajo local de cribado requiere documentación mediante imágenes.
      1. Realice la adquisición de imágenes tras completar el examen básico en la cama o durante una breve pausa mientras el bebé permanezca clínicamente estable. Utilice el modo estándar neonatal de adquisición de imágenes del dispositivo, salvo que el tamaño de la pupila, la claridad del medio o la tolerancia del bebé requieran ajustes.
         ​NOTA: En el cribado neonatal rutinario en la cama, generalmente no se requerían ajustes adicionales de parámetros, y la adquisición de imágenes se realizaba normalmente con la configuración predeterminada neonatal del fabricante, salvo que el tamaño de la pupila, la claridad del medio o la tolerancia del bebé limitaran la calidad de la imagen.
   2. Evalue la adecuación de las imágenes antes de apoyar la clasificación. Confirme que la imagen muestre el polo posterior o la región periférica objetivo con enfoque, iluminación y cobertura de campo suficientes antes de usarla para apoyar la clasificación o la documentación. Repita la adquisición de imágenes si los márgenes vasculares están borrosos, si la región retiniana de interés no se captura completamente, si un artefacto por movimiento dificulta la interpretación o si la iluminación es insuficiente para la calificación.
5. Resuelva visualizaciones limitadas e hallazgos inciertos.
   1. Repita el examen cuando la visualización sea limitada. Repita el examen si una mala dilatación, sequedad corneal, opacidad del medio, artefacto por movimiento o intolerancia del bebé limitan la visualización. Mejore la superficie ocular, reposicione al bebé y repita la observación antes de asignar la clasificación.
   2. Derive hallazgos inciertos. Proceda con la clasificación solo tras confirmar todos los siguientes puntos: (1) la dilatación pupilar es adecuada para visualizar el polo posterior y la periferia retiniana necesaria para la clasificación por etapas; (2) los vasos retinianos y los bordes de las lesiones son suficientemente visibles para evaluar la zona y la etapa; y (3) los cambios vasculares más o pre-más pueden juzgarse sin incertidumbre importante.
      NOTA: Retrase la clasificación final y solicite un examen repetido, imágenes complementarias o revisión por un especialista si no se cumplen cualquiera de estos criterios.

4. Documentación y clasificación de la enfermedad

1. Registrar los hallazgos según ICROP3.
   1. Registrar hallazgos bilaterales. Registrar por separado la zona retiniana, la etapa, el estado de enfermedad plus y el estado de ROP agresiva posterior (AP-ROP) para cada ojo. Completar el formulario estandarizado de registro del examen para ambos ojos (Tabla Suplementaria 1).
   2. Registrar características retinianas adicionales. Registrar la extensión en horas del reloj, la terminación vascular, la retina avascular, la línea de demarcación, la cresta, la neovascularización extrarretiniana, los hallazgos vasculares del polo posterior y otros hallazgos del fondo de ojo relevantes cuando estén presentes.
      ​NOTA: El formulario de examen debe permitir el registro bilateral de la clasificación ICROP3, hallazgos vasculares del polo posterior, hallazgos retinianos periféricos, estado de adquisición de imágenes y cualquier incertidumbre que requiera revisión secundaria.
2. Etiquetar y archivar los datos de imagen.
   1. Etiquetar los archivos de imagen. Etiquetar cada archivo de imagen con la fecha del examen, la APM, la lateralidad, el número de cama o el número de identificación hospitalaria, y el tipo de cribado. Utilizar un formato de nomenclatura consistente en todos los exámenes.
   2. Archivar los archivos de imagen. Almacenar los archivos de imagen etiquetados en el archivo designado inmediatamente después de su adquisición. Verificar el almacenamiento exitoso antes de pasar al siguiente caso.
3. Realizar revisión secundaria cuando la interpretación sea incierta.
   1. Enviar casos inciertos para revisión secundaria. Enviar los casos con calidad de imagen deficiente, hallazgos límite o clasificación incierta a un segundo oftalmólogo para revisión. Documentar la revisión secundaria en el registro.
   2. Elevar las interpretaciones discordantes. Derivar las interpretaciones discordantes a un oftalmólogo senior para la resolución final. Actualizar la clasificación final tras la resolución.
4. Generar el informe estandarizado.
   1. Completar el formulario de informe. Resumir en el formulario de informe estandarizado la clasificación de la enfermedad, el intervalo recomendado de seguimiento, el estado de derivación para evaluación de tratamiento y la necesidad de revisión remota por experto (Tabla Suplementaria 2). Finalizar el informe de forma inmediata tras el examen.
      NOTA: El formulario de informe debe resumir la clasificación final para cada ojo, el intervalo de seguimiento asignado, la necesidad de revisión por personal senior, la derivación para evaluación de tratamiento, y si las imágenes complementarias fueron archivadas y vinculadas al registro médico.
   2. Vincular el informe al registro médico. Adjuntar el informe final al registro clínico del recién nacido. Confirmar la entrada exitosa antes de finalizar el flujo de trabajo de documentación.

5. Planificación del seguimiento y derivación

1. Asignar el intervalo de seguimiento
   1. Asignar un intervalo de seguimiento según la gravedad de la enfermedad. Asignar seguimiento dentro de 1 semana o menos para enfermedad posterior, enfermedad en zona I, enfermedad en estadio 3, enfermedad pre-más, enfermedad más, ROP agresiva sospechosa o riesgo de progresión incierto. Asignar seguimiento dentro de 1–2 semanas para enfermedad en zona II menos grave o vascularización inmadura sin características que requieran tratamiento inmediato.
      1. Asignar seguimiento dentro de 2–3 semanas para enfermedad leve o en regresión sin características de alto riesgo. Aplicar los mismos criterios de asignación de intervalo de manera consistente en todos los exámenes para mantener una planificación uniforme de seguimiento.
   2. Registrar el intervalo de seguimiento. Anotar el intervalo asignado en el formulario de informe estandarizado y comunicarlo al equipo de atención neonatal antes de finalizar el flujo de trabajo de cribado. Confirmar la fecha planeada o el intervalo de tiempo para el próximo examen en el momento de la documentación.
      ​NOTA: Ajustar el intervalo según la condición sistémica del recién nacido y la guía local de cribado si es clínicamente necesario realizar un nuevo examen antes.
2. Identificar recién nacidos que requieren reexamen con intervalo corto.
   1. Marcar recién nacidos de alto riesgo. Identificar recién nacidos para reexamen con intervalo corto cuando esté presente uno o más de los siguientes hallazgos: vascularización inmadura posterior, enfermedad en zona I, ROP en estadio 3, enfermedad pre-más, ROP agresiva sospechosa, visualización retiniana deficiente o hallazgos con riesgo de progresión incierto.
   2. Priorizar la programación del reexamen. Programar estos recién nacidos para un reexamen temprano e identificarlos claramente en el registro y en el formulario de informe. Comunicar el plan de intervalo corto directamente al equipo de atención neonatal y al miembro responsable del equipo de oftalmología.
3. Identificar recién nacidos que requieren revisión inmediata por un especialista.
   1. Derivar inmediatamente los hallazgos preocupantes. Derivar el caso a un oftalmólogo senior inmediatamente cuando el examen revele cambios vasculares posteriores severos, enfermedad más sospechosa, posible ROP agresiva posterior, afectación en zona I posterior o zona II posterior, visualización de baja calidad que limite la clasificación confiable o incertidumbre persistente en la clasificación tras examen repetido.
   2. Documentar el motivo de la derivación. Registrar la indicación para la revisión por un especialista en el registro del examen y en el formulario de informe. Completar la clasificación final solo tras la revisión o resolución por el especialista.
4. Derivar enfermedades que requieran tratamiento.
   1. Transferir los casos que requieran tratamiento al camino terapéutico. Identificar enfermedad que requiera tratamiento cuando esté presente uno o más de los siguientes hallazgos: ROP en zona I con enfermedad más en cualquier estadio, ROP en zona I en estadio 3 sin enfermedad más, o ROP en zona II en estadio 2 o 3 con enfermedad más.
   2. Transferir al recién nacido al camino terapéutico.
      Transferir sin demora a los recién nacidos con hallazgos que requieran tratamiento al camino terapéutico. Iniciar la derivación para evaluación de tratamiento, documentar la decisión de derivación en el historial clínico y comunicar el resultado directamente al equipo de atención neonatal y a los responsables del recién nacido.
   3. Utilizar apoyo estructurado para la toma de decisiones. Utilizar la matriz de decisiones de seguimiento y derivación proporcionada en Supplementary Table 3 para apoyar la asignación de intervalos, la escalación y la derivación para tratamiento. Aplicar la matriz junto con los hallazgos al lecho del paciente y la condición sistémica actual del recién nacido.

6. Realización de los cuidados posteriores al examen

1. Monitoree al lactante después del examen.
   1. Continúe con la observación posterior al examen. Observe al lactante hasta que la frecuencia cardíaca, el estado respiratorio, la saturación de oxígeno y la tolerancia general permanezcan estables. Mantenga el monitoreo en la cama mediante el equipo de enfermería después de finalizar el examen.
2. Proteja la superficie ocular.
   1. Brinde cuidados para la superficie ocular. Aplique gotas lubricantes o lágrimas artificiales después del examen si hay exposición o irritación de la superficie ocular. Vuelva a evaluar el ojo si se utilizó el espéculo por tiempo prolongado o si hubo manipulaciones repetidas.
3. Limpie y desinfecte los instrumentos.
   1. Procese los instrumentos reutilizables. Limpie y desinfecte inmediatamente todos los instrumentos reutilizables después de su uso, de acuerdo con los procedimientos institucionales de control de infecciones. Finalice el procesamiento de los instrumentos antes de pasar al siguiente lactante.
4. Archive los datos y cargue el informe.
   1. Archive los datos de las imágenes. Almacene todos los datos de las imágenes en el sistema de almacenamiento designado. Confirme el almacenamiento exitoso antes de finalizar el flujo de trabajo.
   2. Cargue el informe. Suba el informe estandarizado final al sistema de historias clínicas. Verifique la carga exitosa antes de cerrar el caso.

Resultados

Aproximadamente 25 ojos fueron sometidos semanalmente a la detección de ROP en la cama del paciente. La tasa de finalización del examen fue del 100 %, y la duración media del examen fue de 2–3 min por ojo. La generación de informes estandarizados se completó en todos los casos analizados, y se realizó la asignación de seguimiento para todos los casos. Los eventos adversos, incluyendo apnea y reacciones alérgicas, ocurrieron rara vez, lo que indica una buena tolerabilidad general del flujo de trabajo en la cama del paciente.

Figura 2 resume el flujo de trabajo general del cribado y seguimiento de la ROP en la cama del paciente en salas de neonatología y unidades de cuidados intensivos neonatales. El diagrama de flujo describe la secuencia desde la evaluación de elegibilidad para el cribado y la preparación previa al examen, hasta el examen retiniano en la cama del paciente, la clasificación de la enfermedad, la planificación del seguimiento, la derivación y la atención posterior al examen.

Figura 3 muestra la preparación del examinador para la detección a la cabecera del lecho de la retinopatía de la prematuridad. Se observa al examinador usando un oftalmoscopio indirecto y preparándose para el examen retiniano. Esta imagen ilustra la configuración a la cabecera del lecho antes de la oftalmoscopia indirecta.

Figura 4 presenta imágenes retinianas representativas obtenidas durante la cribado. Las imágenes muestran hallazgos típicos del polo posterior y de la vasculatura retiniana relevantes para la evaluación clínica de la ROP, incluyendo la visualización de la morfología vascular retiniana y la tortuosidad vascular. Estas imágenes representativas ilustran el tipo de aspecto retiniano que puede documentarse durante el flujo de trabajo del cribado.

Figura 2: Diagrama de flujo del procedimiento de cribado y seguimiento de ROP en la cabecera del paciente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Oftalmólogo usando un oftalmoscopio indirecto binocular y preparándose para examinar al bebé. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Imágenes representativas del fondo de ojo de la retinopatía de la prematuridad obtenidas durante la detección. (A) Imagen representativa del fondo de ojo que muestra el polo posterior y la morfología vascular retiniana en la ROP. (B) Imagen representativa del fondo de ojo que muestra un aumento de la tortuosidad y dilatación vascular del polo posterior. (C) Imagen representativa del fondo de ojo que muestra áreas de hemorragia retiniana. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla suplementaria 1: Formulario estandarizado de registro para la detección de ROP en la cama del paciente. La tabla resume el formulario estructurado utilizado para documentar los hallazgos retinianos, la clasificación ICROP3 y la información relacionada con el examen para cada ojo. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Tabla suplementaria 2: Formulario estandarizado para el cribado de ROP en la cama del paciente. La tabla presenta la plantilla de informe utilizada para resumir la clasificación de la enfermedad, las recomendaciones de seguimiento, el estado de derivación y el archivo de imágenes tras cada examen. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Tabla suplementaria 3: Matriz de seguimiento y decisión de derivación para la detección de ROP en la cama del paciente. La tabla resume los intervalos de seguimiento recomendados y las acciones de derivación según los hallazgos retinianos y la gravedad de la enfermedad. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Archivo complementario 1: Consentimiento informado para la detección de la retinopatía de la prematuridad (ROP). El archivo proporciona la plantilla utilizada para obtener el consentimiento de los padres o tutores legales antes de la detección de retinopatía de la prematuridad al pie de la cama. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Discusión

Este artículo describe un protocolo estructurado en el lecho del paciente para la detección de la retinopatía de la prematuridad (ROP) en salas de neonatología y unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). El protocolo integra la evaluación de elegibilidad para la detección, la preparación previa al examen, el examen retiniano en el lecho del paciente, la adquisición de imágenes complementarias cuando está indicada, la documentación basada en ICROP3, la planificación del seguimiento, la derivación y la atención posterior al examen en una única secuencia operativa. En lugar de establecer un nuevo estándar diagnóstico, el protocolo tiene como finalidad proporcionar un marco práctico para una implementación más uniforme en el lecho del paciente de los principios establecidos de detección de ROP.

En comparación con la práctica no estandarizada al pie de la cama, un flujo de trabajo estructurado puede ayudar a aclarar los roles del equipo, mejorar la completitud de la documentación y hacer que la planificación del seguimiento sea más transparente. Esta ventaja potencial es particularmente relevante en programas en los que múltiples personal participan en la detección, donde se realizan exámenes repetidos al pie de la cama a lo largo del tiempo, o donde la revisión secundaria y la consulta remota se incorporan en la vía clínica¹⁹. En contraste, la detección basada en imágenes o la detección asistida por telemedicina puede ofrecer ventajas en entornos con acceso limitado a examinadores capacitados al pie de la cama, mientras que la oftalmoscopia indirecta bino­cular directa con depresión escleral sigue siendo el método de examen clínico fundamental para la clasificación y la toma de decisiones terapéuticas al pie de la cama. Por lo tanto, el presente protocolo sitúa al diagnóstico por imágenes complementario como una herramienta de apoyo para la documentación, y no como un reemplazo del examen clínico esencial al pie de la cama.

Pueden ser necesarias varias modificaciones prácticas del método según el entorno local. En centros con alto volumen de pacientes, algunos pasos preparatorios, como la preparación del registro, la dilatación pupilar, la evaluación de signos vitales y la configuración del historial, pueden realizarse en paralelo para varios lactantes por parte del personal de enfermería, asistentes médicos o coordinadores de ROP antes de que el oftalmólogo comience el examen en la cama. En contraste, en unidades de menor volumen, todo el flujo de trabajo puede completarse de forma secuencial para un lactante a la vez. De manera similar, el grado de participación directa del neonatólogo puede variar según la estructura de la unidad, la gravedad del paciente y los patrones locales de personal. Estas adaptaciones no alteran la secuencia básica del examen, pero pueden mejorar la eficiencia del flujo de trabajo y reducir retrasos innecesarios en la cama.

La solución de problemas también es importante durante la implementación al pie de la cama. La dilatación pupilar inadecuada, la sequedad corneal, la opacidad del medio, el movimiento del lactante y la inestabilidad sistémica pueden reducir la calidad del examen o interrumpir la finalización del protocolo. Cuando ocurren estos problemas, puede ser necesario que el examinador retrase la clasificación, mejore la claridad de la superficie ocular, repita la visualización, solicite imágenes complementarias o derive el caso para revisión por personal más experimentado. La dificultad para evaluar la enfermedad en fase plus o para distinguir la inmadurez vascular del cambio vascular patológico también puede requerir un nuevo examen o una reevaluación con apoyo de imágenes, particularmente en casos límite²⁰. Por esta razón, el uso de criterios predefinidos de interrupción, criterios de adecuación de las imágenes y vías de revisión secundaria constituye un componente operativo importante del flujo de trabajo.

La aplicabilidad práctica de este protocolo probablemente sea mayor en centros que cuenten con acceso a oftalmólogos capacitados, monitoreo neonatal, apoyo de enfermería y sistemas para documentación estandarizada y seguimiento. Sin embargo, la implementación puede ser más difícil en entornos con personal limitado, acceso restringido a imágenes o cobertura oftálmica incompleta. En tales contextos, puede ser necesario adaptar los umbrales de cribado, la estructura del equipo o las vías de consulta con apoyo de imágenes. Este aspecto es particularmente importante porque los programas de cribado de ROP pueden diferir considerablemente entre instituciones y países, y la adaptación local sigue siendo esencial para una implementación segura y eficaz. Esta necesidad de adaptación local es especialmente relevante en entornos de ingresos bajos y medianos, donde la población cribada, la disponibilidad de recursos y las vías de atención pueden diferir sustancialmente de las de centros de referencia terciarios. En algunas instituciones, los lactantes en riesgo de ROP pueden no cumplir con los umbrales tradicionales de edad gestacional o peso al nacer derivados de entornos altamente dotados, y el acceso a oftalmólogos capacitados en oftalmoscopia indirecta al lecho del paciente puede ser limitado. En tales circunstancias, puede ser necesario adaptar los criterios de elegibilidad para el cribado, redistribuir las responsabilidades del equipo y depender más del análisis con apoyo de imágenes o de la consulta asistida por telemedicina para mantener una implementación práctica y segura.

Este protocolo también tiene aplicaciones futuras potenciales más allá del examen rutinario al pie de cama. Un flujo de trabajo estructurado puede apoyar el desarrollo de sistemas de documentación más consistentes, facilitar la revisión remota por expertos y proporcionar una base operativa para la capacitación de nuevo personal en el examen y reporte al pie de cama. Además, protocolos de este tipo pueden ser útiles para integrar el examen al pie de cama con el archivo digital de imágenes, la comparación longitudinal y las vías de revisión con apoyo de telemedicina¹⁹. Futuros estudios deberían evaluar los resultados de la implementación, incluyendo factibilidad, tasas de finalización, calidad de la documentación, seguridad, acuerdo entre observadores y desempeño del flujo de trabajo en diferentes entornos clínicos.

Se deben reconocer varias limitaciones. En primer lugar, este manuscrito describe un flujo de trabajo operativo y no establece por sí mismo una superioridad frente a otros modelos de cribado. En segundo lugar, algunos umbrales procedimentales y detalles del flujo de trabajo pueden requerir ajustes locales según los estándares institucionales de monitoreo, el personal disponible y los equipos accesibles. En tercer lugar, la disponibilidad de imágenes complementarias y la experiencia del examinador pueden variar entre centros, lo que podría influir en la medida en que se pueda implementar completamente el protocolo. Por estas razones, el protocolo debe interpretarse como un marco estructurado de práctica al pie de cama, basado en los principios actuales de cribado de ROP, más que como un modelo universalmente fijo.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Lente condensadora 90D	VOLK Optical Inc.	V503085	utilizada para el examen retiniano al pie de cama con oftalmoscopia indirecta binocular
Oftalmoscopio indirecto binocular (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	examen retiniano al pie de cama
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	imagen retiniana de campo amplio