Cuidados perioperatorios guiados por la Recuperación Optimizada después de la Cirugía en adultos mayores con fracturas intertrocantéricas de fémur: un estudio comparativo prospectivo

Resumen

Este artículo describe la implementación de una vía de atención perioperatoria guiada por la recuperación mejorada tras la cirugía en adultos mayores con fracturas femorales intertrocanterias, que presenta un flujo de trabajo multidisciplinario estructurado diseñado para optimizar la gestión perioperatoria y favorecer la recuperación funcional temprana en la práctica clínica habitual.

Resumen

Los adultos mayores con fracturas femorales intertrocantéreas representan una población de alto riesgo en la que el manejo perioperatorio sigue siendo un desafío, lo que a menudo conduce a una recuperación tardía y un mayor número de complicaciones. La recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) ofrece un enfoque estructurado y multidisciplinario para optimizar la atención perioperatoria; sin embargo, la aplicación de este enfoque en traumatología ortopédica geriátrica requiere una mayor clarificación. Este estudio evalúa una vía estandarizada de atención perioperatoria guiada por ERAS, diseñada para mejorar la eficiencia clínica y la recuperación funcional temprana en la práctica habitual. Mediante el uso de datos clínicos institucionales, se analizaron 80 pacientes de 70 años o más sometidos a fijación intramedular bajo dos modelos de atención perioperatoria: una vía convencional y una vía guiada por ERAS. La vía incorporó una evaluación diagnóstica acelerada, optimización preoperatoria dirigida, anestesia y manejo de líquidos guiados por objetivos, analgesia multimodal, nutrición oral temprana y movilización estructurada precoz. Se evaluaron sistemáticamente la eficiencia perioperatoria, la estabilidad fisiológica, los patrones de dolor, la recuperación funcional y las complicaciones postoperatorias. La implementación de la vía ERAS se asoció con un intervalo más corto entre la admisión y la anestesia (26,3 ± 9,1 vs. 47,8 ± 11,9 h, p < 0,001), una menor disminución de hemoglobina (16,1 ± 4,9 vs. 21,1 ± 6,1 g/L, p < 0,001), puntuaciones más bajas de dolor postoperatorio a las 24 h (3,8 ± 0,9 vs. 4,6 ± 1,0, p < 0,001) y una menor tasa general de complicaciones (10,0% vs. 32,5%, p = 0,014). En conclusión, una vía perioperatoria estructurada guiada por ERAS es factible y clínicamente aplicable en adultos mayores con fracturas femorales intertrocantéreas, proporcionando un marco reproducible que favorece una gestión perioperatoria optimizada y facilita una recuperación temprana en la práctica clínica habitual.

Introducción

Las fracturas femorales intertrocantéreas son lesiones por fragilidad frecuentes en adultos mayores y representan un desafío importante para los sistemas de traumatología ortopédica, ya que estas lesiones suelen asociarse con fragilidad, multimorbilidad, deterioro funcional y un riesgo perioperatorio considerable^1,2. Aunque las estrategias modernas de fijación han mejorado la estabilización de las fracturas, los pacientes mayores siguen siendo vulnerables a una recuperación tardía, ya que el éxito quirúrgico depende no solo de la selección del implante, sino también de la optimización perioperatoria oportuna, la conservación de la sangre, el control del dolor, la prevención de complicaciones y la movilización temprana³. La fijación intramedular se utiliza ampliamente para estas fracturas porque esta técnica proporciona estabilidad mecánica y favorece la rehabilitación temprana, y múltiples estudios han evaluado las técnicas de reducción, el diseño del clavo, la configuración del tornillo y las complicaciones relacionadas con la fijación en esta población^4,5,6. Sin embargo, incluso con una fijación técnicamente exitosa, la pérdida sanguínea oculta perioperatoria, la recuperación funcional tardía y la variabilidad en la rehabilitación postoperatoria siguen siendo barreras importantes para una recuperación temprana^7,8.

La complejidad clínica de las fracturas intertrocantéreas en adultos mayores hace que esta población sea particularmente adecuada para una vía estructurada guiada por la recuperación mejorada tras la cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés). A diferencia de los pacientes ortopédicos electivos, estos pacientes suelen requerir una coordinación quirúrgica urgente tras un evento de fractura aguda, a menudo en el contexto de dolor agudo, anemia, deshidratación, reserva cardiopulmonar limitada y baja tolerancia a la inmovilización prolongada. Estudios previos que comparan diferentes dispositivos intramedulares y estrategias basadas en artroplastia han demostrado que la selección del implante y la técnica operatoria influyen en los resultados radiográficos y clínicos, pero estos factores por sí solos no abordan completamente la vulnerabilidad perioperatoria ni la recuperación funcional temprana^9,10,11. La supervivencia y recuperación en pacientes muy ancianos también se ven afectadas por la reserva fisiológica basal y el manejo perioperatorio, lo que resalta la importancia de una vía coordinada más allá del procedimiento quirúrgico en sí¹². Estrategias complementarias como la fijación con cerclaje, la augmentación con hidroxiapatita o la conversión a artroplastia pueden ser relevantes para patrones de fractura seleccionados o en casos de fijación fallida, pero tales estrategias no sustituyen la necesidad de un cuidado perioperatorio estandarizado en el manejo rutinario de fracturas geriátricas^13,14,15,16.

Un problema específico no resuelto en esta población es si se puede implementar un flujo de trabajo perioperatorio completo y reproducible para traumatismos ortopédicos geriátricos urgentes sin retrasar la cirugía ni comprometer la seguridad. La atención convencional en adultos mayores con fracturas intertrocantéreas puede incluir una evaluación preoperatoria fragmentada, prácticas variables de ayuno y analgesia, optimización fisiológica no estandarizada, manejo inconsistente de la temperatura y los líquidos, retraso en la ingesta oral y retraso en la movilización. Estos problemas a nivel del flujo de trabajo son clínicamente importantes porque patrones de fractura complejos, inestabilidad de la pared lateral, cambios rotacionales tras la fijación, riesgo de re-fractura contralateral y pérdida oculta de sangre pueden complicar todos ellos la recuperación y la planificación del alta^17,18,19,20. Además, la evidencia comparativa respecto a las opciones de fijación y la estabilidad biomecánica se ha ampliado considerablemente, pero se ha prestado menos atención a si un camino perioperatorio estandarizado puede mejorar los resultados de recuperación temprana tras la fijación intramedular en pacientes mayores en condiciones reales^21,22,23.

Por lo tanto, el presente estudio describe y evalúa una vía estandarizada de atención perioperatoria guiada por ERAS para adultos mayores con fracturas intertrocantéreas del fémur sometidos a fijación intramedular. El resultado principal fue la duración de la estancia posoperatoria, seleccionada como un indicador de recuperación temprana integrada, que incluye estabilización fisiológica, control del dolor, preparación para la movilización, estabilidad de la herida, ingesta oral y preparación para el alta. Los resultados secundarios incluyeron el tiempo desde el ingreso hasta la anestesia, la pérdida sanguínea intraoperatoria, la disminución posoperatoria de hemoglobina, las puntuaciones de dolor, el consumo de opioides, los hitos de movilización temprana, la distancia de deambulación, las complicaciones posoperatorias y el cumplimiento de los componentes clave de la vía ERAS. Se planteó la hipótesis de que la implementación de una vía estructurada guiada por ERAS estaría asociada con una hospitalización posoperatoria más corta y una mejor recuperación temprana sin aumentar el riesgo de seguridad perioperatoria.

Protocolo

Aprobación ética

Todos los procedimientos que involucraron a participantes humanos se realizaron de acuerdo con los estándares éticos del comité institucional de investigación y cumplieron con la Declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación ética del comité de revisión institucional del Hospital 960 de la Fuerza de Apoyo Logístico Conjunto del EPL (ID de aprobación: 2023–110). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes o de sus representantes legalmente autorizados antes de su inclusión.

Diseño del estudio

Este estudio se realizó en un centro académico ortopédico de traumatología terciario, capaz de manejar fracturas geriátricas complejas. Durante el período comprendido entre mayo de 2023 y mayo de 2024, todos los adultos mayores que acudieron con sospecha de fracturas intertrocantéreas del fémur fueron evaluados sistemáticamente mediante un flujo de trabajo unificado. Los pacientes elegibles fueron incluidos consecutivamente y tratados según una de dos vías de atención perioperatoria: la vía clínica convencional establecida o la vía ERAS, recientemente implementada en el departamento durante este período. Ambas vías utilizaron técnicas operatorias y métodos de fijación interna idénticos, lo que permitió una comparación válida de los procesos perioperatorios. La recopilación de datos fue estandarizada y realizada de forma prospectiva en el historial médico electrónico del paciente durante la atención clínica; no se llevó a cabo ninguna reconstrucción retrospectiva de historias clínicas. Todos los procedimientos quirúrgicos en ambas vías fueron realizados por un equipo fijo de tres cirujanos senior especializados en traumatología ortopédica, cada uno con más de 200 procedimientos independientes de fijación intramedular para fracturas intertrocantéreas del fémur completados antes del período del estudio. Ningún cirujano nuevo, becario ni residente actuó como operador principal durante el estudio. La misma estructura del equipo quirúrgico se mantuvo durante todo el período comprendido entre mayo de 2023 y mayo de 2024, garantizando homogeneidad técnica y eliminando la variabilidad introducida por la experiencia del cirujano o cambios de personal. Las indicaciones operatorias estandarizadas, los principios de reducción y las técnicas de fijación se aplicaron uniformemente en todos los casos.

Aclaración de la asignación de grupos y minimización del sesgo de selección

Dado que este no fue un ensayo aleatorizado, la asignación a los grupos se aclaró como una asignación basada en el tiempo predefinida según el flujo de trabajo departamental. Los pacientes no fueron asignados individualmente a la vía convencional o a la vía ERAS según la preferencia del cirujano, la preferencia del paciente, la preferencia de la familia, la disponibilidad de camas o la condición clínica basal. En cambio, la vía de atención se determinó según si el paciente fue ingresado antes o después de la activación formal de la vía ERAS a nivel departamental. Este diseño minimizó la selección discrecional por parte de los clínicos, pero no pudo eliminar por completo los posibles efectos temporales relacionados con el tiempo. Para reducir este riesgo, el estudio se realizó en una sola institución durante un período limitado de 1 año, con el mismo equipo quirúrgico experimentado, la misma estrategia de fijación, personal perioperatorio unificado, monitorización postoperatoria consistente y recolección estandarizada de datos prospectivos. Se compararon las características basales entre los grupos, y se realizaron análisis de regresión multivariable para tener en cuenta adicionalmente los factores de confusión medidos. Dado que la asignación basada en el flujo de trabajo no fue aleatoria, no se pudo excluir completamente la posibilidad de factores de confusión residuales. En particular, el momento del ingreso, el ingreso entre semana o fin de semana, el tiempo desde la lesión hasta el ingreso, la gravedad de la fractura, las condiciones de personal perioperatorio y los cambios temporales en la práctica departamental podrían haber influido en los resultados de la recuperación temprana. Por lo tanto, estos factores se consideraron durante la evaluación de sesgos. Cuando estuvieron disponibles, en los análisis ajustados se incluyeron el tiempo desde la lesión hasta el ingreso, la gravedad de la fractura, la edad, el sexo, la clase de la Sociedad Americana de Anestesiólogos, el Índice de Comorbilidad de Charlson, la hemoglobina basal y la movilidad previa a la lesión. Sin embargo, podrían persistir factores de confusión temporales y relacionados con el flujo de trabajo no medidos, los cuales se reconocieron como limitaciones del estudio.

Selección, inscripción y elegibilidad de pacientes

Al llegar, todos los pacientes fueron sometidos de inmediato a triaje y evaluación clínica por médicos especialistas en ortopedia. La evaluación incluyó historia clínica, examen físico, radiografía convencional y análisis de laboratorio. Los pacientes elegibles tenían 70 años o más al momento del ingreso, presentaban una fractura intertrocantérea del fémur confirmada mediante radiografías estándar de cadera en proyecciones anteroposterior y lateral, y se sometieron a una tomografía computarizada adicional cuando fue necesario aclarar la morfología de la fractura o la integridad de la pared lateral. También se requería para la elegibilidad que fueran candidatos para tratamiento quirúrgico mediante un enfoque estandarizado de fijación intramedular, que tuvieran capacidad cognitiva suficiente para comprender las instrucciones perioperatorias y participar en la rehabilitación, que completaran la confirmación de elegibilidad antes del reclutamiento, y que su ingreso y manejo se realizaran completamente dentro del período definido del estudio. Se excluyeron a los pacientes con fracturas adicionales que afectaran localizaciones anatómicas importantes, como la pelvis, las vértebras o la cadera contralateral, o con politraumatismo grave; fracturas patológicas secundarias a tumores, metástasis, enfermedad ósea metabólica u otras causas no traumáticas; disfunción orgánica grave, incluyendo insuficiencia cardíaca descompensada clasificada como clase III-IV de la Asociación Americana del Corazón, insuficiencia hepática avanzada, enfermedad renal en etapa terminal que requiriera diálisis, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave que requiriera oxígeno domiciliario; coagulopatía no controlada, trastornos hematológicos, enfermedad inflamatoria sistémica o inmunosupresión grave; trastornos psiquiátricos o neurocognitivos activos que impidieran una cooperación fiable con la atención perioperatoria; rechazo al manejo quirúrgico; o registros clínicos incompletos para variables perioperatorias clave. Durante el período del estudio se utilizó un modelo de manejo clínico de doble vía. Los pacientes fueron atendidos bien bajo la vía de atención convencional (práctica estándar preexistente) o bajo la vía ERAS recientemente implementada.

Vía convencional de atención

La vía convencional reflejaba la práctica local largamente establecida para el manejo de fracturas intertrocantéreas y se caracterizaba por procesos no estandarizados durante las fases preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria. En la fase preoperatoria, los pacientes eran admitidos mediante triaje rutinario y se les realizaban análisis de laboratorio, perfil de coagulación, radiografía de tórax, electrocardiografía y evaluación anestésica sin plazos predefinidos. La abstinencia de alimentos y líquidos comenzaba a medianoche antes de la cirugía, y la optimización preoperatoria se realizaba según criterio del médico tratante debido a la ausencia de criterios estandarizados de preparación. El control del dolor dependía principalmente de analgésicos intravenosos o intramusculares intermitentes administrados únicamente cuando los pacientes reportaban verbalmente dolor moderado o severo. Durante la fase intraoperatoria, el anestesiólogo elegía entre anestesia regional o general según su criterio clínico. La administración de líquidos se basaba en el monitoreo hemodinámico convencional, sin emplear estrategias dirigidas a objetivos. Se realizaba fijación intramedular estándar, y las medidas de control de temperatura se aplicaban de forma inconsistente. En la fase posoperatoria, la ingesta oral se retrasaba hasta la recuperación de la motilidad intestinal, generalmente entre 24 y 48 h después de la cirugía, y la movilización se posponía hasta que el dolor fuera tolerable y la herida se considerara estable. La rehabilitación carecía de criterios estructurados de progresión, y la retirada del catéter o de los drenajes seguía la práctica local habitual sin cronogramas estandarizados. La vigilancia de complicaciones era reactiva y no guiada por protocolo.

Trayectoria clínica ERAS

Los elementos principales de la vía ERAS se adaptaron de las recomendaciones publicadas de ERAS para cirugía ortopédica y de las guías basadas en evidencia para el tratamiento de fracturas de cadera, incluyendo educación preoperatoria, ayuno abreviado, analgesia multimodal con reducción del uso de opioides, manejo de fluidos dirigido a metas, inicio temprano de la ingesta oral, tromboprofilaxis, minimización del uso de dispositivos y movilización precoz^21,22.

Fase preoperatoria de ERAS

En la vía ERAS, los pacientes siguieron un proceso preoperatorio simplificado y acelerado que comenzó con un flujo de trabajo diagnóstico de «canal verde», en el cual se completaron radiografías, tomografía computarizada cuando se indicó, análisis sanguíneos completos, pruebas de coagulación, imágenes torácicas y electrocardiografía en un plazo de 4 h desde la llegada al hospital. Dentro de las primeras 24 h, un equipo interdisciplinario compuesto por cirujanos ortopédicos, anestesiólogos y especialistas en medicina interna revisó las comorbilidades y finalizó un plan quirúrgico individualizado. Posteriormente, una enfermera especializada en ERAS proporcionó una sesión estructurada de educación de 30 a 45 minutos entre 24 y 72 h, abordando las características de la fractura, los objetivos quirúrgicos, la importancia de la movilización temprana, el dolor esperado y la estrategia de analgesia multimodal, ejercicios de respiración y activación de las extremidades, expectativas postoperatorias y apoyo psicológico, todo ello respaldado con diagramas ilustrados y guías simplificadas de ejercicios, con la participación de los familiares y la confirmación de la finalización de la capacitación. La optimización fisiológica preoperatoria fue realizada por un médico consultor de medicina interna que evaluó y estabilizó sistemáticamente las funciones cardiovascular, respiratoria, renal y metabólica, incluyendo el control de la presión arterial, glucosa y electrolitos, asesoramiento para dejar de fumar, acondicionamiento pulmonar basado en espirometría incentivada, corrección de anemia cuando la hemoglobina era <110 g/L, evaluación del riesgo de tromboembolismo venoso y cribado nutricional para identificar fragilidad. La preparación nutricional siguió los principios ERAS: se permitieron comidas normales hasta 6-12 h antes de la cirugía, líquidos claros hasta 2 h antes de la anestesia, y se evitó el ayuno prolongado excepto cuando fuera médicamente necesario; los pacientes frágiles recibieron suplementos orales ricos en proteínas para reducir el estrés catabólico y la resistencia a la insulina postoperatoria^21,22.

Fase intraoperatoria de ERAS

Durante la fase intraoperatoria de la vía ERAS, la anestesia se administró según principios estandarizados y dirigidos a objetivos que priorizaron la anestesia regional para reducir el riesgo de delirio posoperatorio, con sedación cuidadosamente titulada para prevenir la sobresedación y calentamiento activo para mantener la normotermia entre 36 y 37 °C. Se incorporaron bloqueos nerviosos regionales siempre que fuera apropiado, para favorecer una analgesia con reducción del uso de opioides. La administración de líquidos siguió una estrategia dirigida a objetivos mediante monitorización hemodinámica dinámica, incluyendo la variación del volumen sistólico, la presión arterial media y los objetivos de diuresis (≥ 0,5 mL/kg/h), asegurando así la prevención de la sobre-resucitación y el uso constante de soluciones cristaloides equilibradas^21,23. La gestión quirúrgica se basó en una técnica estandarizada mínimamente invasiva de fijación intramedular, caracterizada por incisiones cutáneas pequeñas, disección roma de los tejidos blandos, reducción de la fractura guiada por fluoroscopia e inserción precisa del clavo para proteger la pared lateral del fémur. Se aseguró sistemáticamente la hemostasia antes del cierre, y se evitó el uso de drenajes en la herida siempre que fue factible. El tiempo operatorio y la pérdida sanguínea intraoperatoria se documentaron en tiempo real para garantizar la consistencia del procedimiento y el control de calidad.

Fase postoperatoria de ERAS

Postoperatoriamente, la analgesia multimodal constituyó la base del control del dolor. A menos que estuviera contraindicado, los pacientes recibieron analgesia basal programada sin opioides con acetaminofén 500 mg cada 6–8 h y un inhibidor de la ciclooxigenasa-2 según la función renal, el riesgo gastrointestinal y el riesgo cardiovascular. Se utilizó analgesia regional, incluyendo bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca guiado por ultrasonido o bloqueo del nervio femoral con ropivacaína, cuando el estado de coagulación y la condición clínica lo permitían. La analgesia de rescate con opioides se administró únicamente cuando la puntuación en la escala numérica de valoración del dolor (NRS) permanecía ≥4 a pesar de la terapia basal, utilizando opioides de acción corta ajustados según la respuesta clínica. Se evitó la sedación excesiva y los opioides de acción prolongada para reducir el delirio, la depresión respiratoria, la constipación y el riesgo de caídas. Las evaluaciones del dolor se realizaron a las 12, 24 y 48 h, y la exposición a opioides se convirtió en dosis equivalente de morfina para el análisis. La movilización comenzó dentro de las horas posteriores a la recuperación de la anestesia siguiendo una progresión estructurada: el día postoperatorio 0, los pacientes realizaron movimientos de bombeo del tobillo, contracciones de cuádriceps, ejercicios isométricos de glúteos y se sentaron al borde de la cama; el día 1, los pacientes se pusieron de pie con asistencia e iniciaron la deambulación con andador; entre los días 2–3, los pacientes progresaron hacia distancias mayores de caminata y entrenamiento con escaleras cuando correspondiera, con carga de peso individualizada según la estabilidad de la fractura, y los fisioterapeutas documentaron diariamente los hitos funcionales. Se inició una nutrición oral temprana dentro de las 6 h posteriores a la cirugía, comenzando con líquidos claros y progresando a dietas blandas y normales según fuera tolerado, permitiendo la reducción de líquidos intravenosos una vez que se estableció una ingesta oral adecuada. La optimización pulmonar incluyó espirometría incentivada cada 2 h, tos asistida y posición erguida durante al menos 2 h por día. La tromboprofilaxis siguió las mejores prácticas del protocolo ERAS, con agentes farmacológicos iniciados dentro de las 12 h a menos que estuvieran contraindicados, uso continuo de dispositivos de compresión mecánica hasta la deambulación independiente y evaluaciones diarias de las extremidades. La gestión de dispositivos enfatizó la retirada temprana, con la extracción de catéteres urinarios dentro de las 24–48 h y la evitación de drenajes quirúrgicos siempre que fuera posible. La preparación para el alta se confirmó cuando los pacientes presentaron signos vitales estables, ingesta oral adecuada, dolor controlado con medicación oral, deambulación independiente con dispositivos de asistencia, herida quirúrgica limpia y seca, y finalización de la educación para el alta tanto para el paciente como para la familia^21,22,24.

Para garantizar la reproducibilidad y el estricto cumplimiento de los principios ERAS, la vía incorporó un conjunto estandarizado de elementos obligatorios. Se utilizó un flujo de trabajo diagnóstico acelerado, denominado «canal verde», para completar las pruebas de imagen y análisis de laboratorio esenciales en un plazo de 4 h desde el ingreso, seguido por una evaluación interdisciplinaria de los equipos de ortopedia, anestesiología y medicina interna dentro de las 24 h. Una enfermera certificada en ERAS impartió una sesión estructurada de educación de entre 30 y 45 minutos que incluyó asesoramiento psicológico y entrenamiento en movilidad. La optimización preoperatoria integral incluyó la corrección de anemia, acondicionamiento pulmonar, regulación glucémica, estabilización de electrolitos y cribado de fragilidad y estado nutricional. Se permitió un régimen de ayuno abreviado que incluía líquidos claros hasta 2 h antes de la inducción de la anestesia. Se priorizó la anestesia regional, complementada con bloqueos nerviosos para minimizar la exposición a opioides, mientras que la administración de fluidos dirigida por objetivos, basada en índices hemodinámicos dinámicos, se utilizó para mantener la euvolemia. Se aplicó una técnica estandarizada de fijación intramedular mínimamente invasiva, prestando especial atención a la calidad de la reducción de la fractura y a la preservación de la pared lateral del fémur. El protocolo de analgesia multimodal incluyó evaluaciones programadas del dolor a las 12, 24 y 48 h posoperatorias. Se inició la nutrición oral temprana dentro de las 6 h posteriores a la recuperación de la anestesia, y la movilización estructurada comenzó con sentarse al borde de la cama el día posoperatorio 0. La retirada temprana de dispositivos incluyó la eliminación del catéter urinario entre las 24 y 48 h siempre que fuera factible. Los hitos de fisioterapia se registraron diariamente utilizando formularios estandarizados de progreso en la rehabilitación. La aplicación uniforme de estos elementos aseguró la administración de una intervención idéntica y protocolizada a todos los pacientes del grupo ERAS.

Medidas de resultado

Las medidas de resultado se evaluaron sistemáticamente durante la hospitalización utilizando criterios predefinidos y estandarizados para garantizar la reproducibilidad y minimizar la variabilidad entre observadores^11,25,26. Todas las evaluaciones se documentaron simultáneamente en el historial médico electrónico por personal clínico capacitado. Los dominios evaluados incluyeron la eficiencia perioperatoria, la recuperación fisiológica posoperatoria, las trayectorias del dolor, la estabilidad hematológica, la movilidad funcional y la vigilancia de complicaciones posoperatorias. La eficiencia perioperatoria se evaluó mediante tres indicadores fundamentales. El tiempo desde el ingreso hospitalario hasta el inicio de la anestesia se registró automáticamente en el sistema de información hospitalario y se utilizó para reflejar la eficiencia del proceso diagnóstico y de optimización preoperatoria. La duración quirúrgica se definió como el intervalo entre la incisión cutánea y el cierre de la herida, y se documentó electrónicamente en el quirófano. La pérdida sanguínea intraoperatoria se estimó combinando el volumen del colector de succión, tras restar el líquido de irrigación, con la evaluación gravimétrica de las gasas quirúrgicas mediante balanzas digitales calibradas. Los valores finales se registraron como el promedio de las mediciones reportadas independientemente tanto por la enfermera instrumentista como por la enfermera circulante. La recuperación fisiológica posoperatoria se monitoreó mediante mediciones seriadas de hemoglobina obtenidas dentro de las 6 h previas a la cirugía y repetidas entre 24 y 36 h después de la intervención, utilizando analizadores hematológicos automáticos estandarizados, lo que permitió calcular la disminución absoluta de hemoglobina como marcador de estabilidad hemodinámica y conservación sanguínea perioperatoria. La intensidad del dolor se evaluó mediante la Escala Numérica de Valoración del 0 al 10 en momentos fijos de 12, 24 y 48 h tras la recuperación de la anestesia. Las evaluaciones fueron realizadas por personal de enfermería capacitado, y se llevaron a cabo evaluaciones anuales de competencia para asegurar la consistencia. La duración de la estancia hospitalaria posoperatoria se definió como el número de días desde la cirugía hasta el alta, siendo esta determinada por un comité multidisciplinario de acuerdo con hitos estandarizados en movilidad, control del dolor, estabilidad de la herida y preparación para la rehabilitación. Los resultados de movilidad funcional se rastrearon mediante un registro estructurado de fisioterapia, registrando el tiempo hasta la primera sentada, la primera bipedestación asistida y la primera deambulación con andador, así como las distancias de deambulación medidas durante los días 1 a 3 posoperatorios utilizando un pasillo hospitalario calibrado para asegurar una cuantificación precisa y objetiva. Al momento del alta, los pacientes se clasificaron en niveles estandarizados de deambulación según la evaluación del fisioterapeuta. Estas categorías incluyeron deambulación independiente con andador, deambulación supervisada y deambulación asistida que requiere apoyo completo. Esta clasificación permitió una comparación consistente de los resultados funcionales entre pacientes. Las complicaciones posoperatorias se monitorearon continuamente de acuerdo con un protocolo institucional de eventos adversos. Los eventos cardiopulmonares se definieron como neumonía, atelectasia, insuficiencia cardíaca aguda, arritmia o embolia pulmonar. Todos los diagnósticos se realizaron según criterios establecidos basados en guías clínicas y fueron confirmados por especialistas en cardiología o neumología. La tromboembolia venosa se evaluó mediante ecografía dúplex realizada ante sospecha clínica o en individuos de alto riesgo. La delirium se detectó diariamente mediante el método de evaluación de confusión por parte del personal de enfermería capacitado, documentando fluctuaciones cognitivas y alteraciones conductuales. Las complicaciones de la herida, incluyendo infección, hematoma y cicatrización tardía, fueron evaluadas diariamente por el equipo de ortopedia, solicitándose estudios de imagen adicionales o pruebas de laboratorio cuando fue indicado. La retención urinaria se definió como la imposibilidad de orinar tras la retirada del catéter que requirió su reposición, mientras que las alteraciones gastrointestinales como estreñimiento o íleo se diagnosticaron según la ausencia de movimientos intestinales, intolerancia a la ingesta oral o hallazgos radiográficos. Todas las complicaciones se clasificaron utilizando la clasificación de Clavien-Dindo para garantizar un informe estandarizado de la gravedad en toda la cohorte. Todos los resultados en el presente estudio se evaluaron durante la hospitalización inicial. No se realizó un seguimiento sistemático tras el alta para evaluar complicaciones a mediano plazo, reingresos, institucionalización, recuperación funcional, calidad de vida ni mortalidad después del alta. Por lo tanto, la evaluación de resultados se limitó a la recuperación perioperatoria temprana durante la hospitalización.

Enmascaramiento y reducción del sesgo en la evaluación del resultado

Debido a la naturaleza de la intervención de atención perioperatoria, no fue posible cegar a los pacientes, cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, enfermeros y fisioterapeutas respecto a la asignación del recorrido clínico. Esta limitación fue particularmente relevante para los resultados subjetivos, como las puntuaciones de dolor y la evaluación de la movilidad funcional. Para reducir el sesgo del observador, el dolor se evaluó mediante la escala numérica estandarizada de 0 a 10 en momentos posoperatorios fijos por personal de enfermería capacitado, y los hitos funcionales se registraron utilizando criterios operativos predefinidos en lugar de juicios globales subjetivos. El primer momento de sentarse, la primera posición de pie asistida, la primera deambulación asistida con andador y la distancia de deambulación se documentaron en registros estructurados de fisioterapia, y la distancia recorrida al caminar se midió utilizando un pasillo calibrado en la unidad. Los resultados objetivos, incluidos el tiempo desde el ingreso hasta la anestesia, la duración de la operación, los valores de hemoglobina, el consumo de opioides, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad, se extrajeron de los registros médicos electrónicos. Las complicaciones se definieron mediante criterios clínicos preestablecidos y se verificaron mediante la revisión de documentos fuente. No obstante, la falta de cegamiento pudo haber introducido un sesgo de observación, lo cual se tuvo en cuenta al interpretar los resultados subjetivos de recuperación.

Control de calidad y fiabilidad entre observadores

Se implementó un marco multidimensional de control de calidad para garantizar el rigor metodológico, la consistencia procedural y la reproducibilidad. Todos los cirujanos ortopédicos que realizaron fijaciones intramedulares habían completado cada uno más de 200 procedimientos previos, asegurando una competencia técnica uniforme en todos los casos. El personal de enfermería ERAS recibió una formación estructurada que incluyó consejería psicológica, entrega de educación estandarizada al paciente y requisitos de vigilancia postoperatoria. Los fisioterapeutas siguieron protocolos unificados de rehabilitación y documentaron el progreso del paciente utilizando formularios estandarizados de evaluación diaria; la adherencia al protocolo fue revisada semanalmente por el supervisor de rehabilitación. La fiabilidad en la recopilación de datos se mantuvo mediante la extracción doble de todas las variables por dos investigadores independientes, resolviéndose las discrepancias mediante la reevaluación de los documentos fuente originales; el acuerdo entre observadores para los resultados categóricos superó el 95 %. Para asegurar aún más la fidelidad al camino ERAS, la adherencia al camino se evaluó utilizando los 13 elementos ERAS obligatorios predefinidos. Cada elemento se registró como completado, no completado o no aplicable debido a una contraindicación clínica documentada. Para cada paciente, la tasa general de adherencia se calculó como el número de elementos ERAS aplicables completados dividido por el número total de elementos aplicables. Se definió una alta adherencia como la finalización de ≥90 % de los elementos aplicables, una adherencia moderada como 80–89 %, y una desviación importante del protocolo como la finalización de <80 % de los elementos aplicables u omisión de un componente crítico para la seguridad sin justificación documentada. Los componentes críticos para la seguridad incluyeron la evaluación del riesgo perioperatorio, la profilaxis del tromboembolismo venoso, la evaluación programada del dolor, la evaluación de movilización temprana y la vigilancia postoperatoria de complicaciones. Una auditoría mensual fue realizada por un comité conjunto de supervisión de ortopedia y anestesiología para revisar las tasas de adherencia, identificar desviaciones, documentar las razones de incumplimiento y proporcionar retroalimentación al personal clínico.

Análisis estadístico

La estimación a priori del tamaño de la muestra se realizó en función del resultado perioperatorio principal: la duración de la estancia postoperatoria. Datos históricos institucionales sugirieron que la implementación del protocolo ERAS se asoció con una reducción en la hospitalización postoperatoria de aproximadamente 1,5 días, con una desviación estándar estimada de 2,0 días. Utilizando una prueba t para muestras independientes bilateral con un nivel de significancia (α) de 0,05 y una potencia estadística (1 − β) de 0,80, se calculó que el tamaño mínimo de muestra requerido era de 34 participantes por grupo. La cohorte final de 80 pacientes (40 por vía) superó este requisito, proporcionando potencia estadística adecuada para detectar diferencias clínicamente relevantes en todos los resultados primarios y secundarios²⁷.

Los análisis estadísticos se realizaron según un plan analítico preespecificado para comparar todos los dominios de resultados entre los grupos ERAS y de atención convencional. Todos los análisis se llevaron a cabo utilizando software estadístico validado. El preprocesamiento de los datos incluyó la evaluación de la normalidad distribucional de todas las variables continuas mediante la prueba de Shapiro-Wilk, junto con la detección de valores atípicos mediante la inspección de diagramas de caja para identificar posibles errores de entrada o escenarios clínicos excepcionales. La ausencia de datos fue infrecuente debido a la documentación electrónica en tiempo real; cuando estuvo presente, se aplicó un análisis de casos completos para evitar la introducción de sesgos mediante imputación. Las variables continuas se resumieron como media ± desviación estándar cuando presentaban distribución normal, y las diferencias entre grupos se examinaron mediante pruebas t para muestras independientes. Para variables que se desviaban de la normalidad, se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney U. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias y porcentajes, y las comparaciones entre grupos se realizaron mediante pruebas de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando los conteos esperados en las celdas eran pequeños. Todas las pruebas fueron bilaterales, y un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. La jerarquía de resultados fue preespecificada. La duración de la estancia posoperatoria fue el resultado primario. Los resultados secundarios incluyeron el tiempo desde el ingreso hasta la anestesia, la pérdida sanguínea intraoperatoria, la disminución posoperatoria de hemoglobina, las puntuaciones de dolor, el consumo de opioides, los hitos de movilización, la distancia de deambulación, las complicaciones posoperatorias y el cumplimiento de ERAS. Dado que se evaluaron múltiples resultados secundarios en este estudio centrado en la implementación, no se aplicó ningún ajuste formal por multiplicidad a los puntos finales secundarios. Por lo tanto, los hallazgos de los resultados secundarios se interpretaron como exploratorios y complementarios, haciendo hincapié en las magnitudes del efecto, la dirección de las estimaciones y la consistencia a través de dominios relacionados de recuperación, más que en valores aislados de p. Los intervalos de confianza (IC) se calcularon al nivel del 95 % cuando fue aplicable, con el fin de proporcionar estimaciones de la precisión del efecto. Para reducir el sobreajuste en esta cohorte moderada, los análisis ajustados se limitaron al resultado primario y a determinados resultados secundarios continuos, y se interpretaron como análisis de sensibilidad exploratorios. Los modelos de regresión lineal ajustados utilizaron un conjunto parsimonioso de covariables seleccionado a priori, incluyendo la edad, la clase de la Sociedad Americana de Anestesiólogos, la hemoglobina basal y la gravedad de la fractura. Debido a que el número de eventos de complicaciones intrahospitalarias fue limitado, no se ajustó un modelo completo de regresión logística multivariable para las complicaciones generales.

Resultados

Los resultados se presentan según la jerarquía de resultados preespecificada. El resultado principal fue la duración de la estancia posoperatoria. Los resultados secundarios se informan como resultados exploratorios e incluyen indicadores del flujo de trabajo perioperatorio, indicadores hematológicos, puntuaciones de dolor, consumo de opioides, medidas de recuperación funcional, complicaciones y cumplimiento de la vía clínica. Dado que se evaluaron múltiples puntos finales secundarios, estos hallazgos deben interpretarse prestando atención a las magnitudes del efecto y a la consistencia entre dominios relacionados, más que a valores aislados de p.

Características clínicas, funcionales y de fractura basales de la cohorte de estudio

Se incluyó un total de 80 adultos mayores con fracturas femorales intertrocantéreas, con 40 pacientes en la vía ERAS y 40 que recibieron atención convencional (Figura 1). Como se resume en Tabla 1, no se observaron diferencias significativas entre grupos en las características demográficas, carga de comorbilidades, estado nutricional y cognitivo, morfología de la fractura ni movilidad previa a la lesión (todas p > 0,05). Estos hallazgos indican que ambos grupos eran ampliamente comparables al inicio, lo que respalda la interpretación de las comparaciones posteriores de los resultados perioperatorios y de la recuperación temprana.

Flujo de trabajo perioperatorio acelerado y estabilidad fisiológica mejorada bajo el manejo ERAS

Como se muestra en la Figura 2 y en la Tabla 2, el grupo ERAS presentó intervalos perioperatorios más cortos que el grupo de atención convencional. Como se observa en la Figura 2, los pacientes tratados según el protocolo ERAS tuvieron intervalos más breves desde el ingreso hasta la inducción de la anestesia, comenzaron con fluidos y dieta orales antes, y alcanzaron antes hitos clave de movilización (primera vez sentado, de pie y deambulación) en comparación con aquellos que recibieron atención convencional. El intervalo entre ingreso y anestesia fue más corto en el grupo ERAS que en el grupo de atención convencional (Tabla 2). El tiempo desde el ingreso hasta la anestesia se redujo casi a la mitad en los pacientes ERAS en comparación con los del protocolo convencional (26,3 ± 9,1 h frente a 47,8 ± 11,9 h, p < 0,001), con una diferencia media entre grupos de −21,5 h. Las características intraoperatorias también difirieron significativamente: los pacientes ERAS presentaron menor pérdida sanguínea intraoperatoria, mejor mantenimiento de la temperatura corporal y menor infusión de cristaloides, mientras que la duración de la cirugía se mantuvo comparable entre los grupos. La disminución postoperatoria de hemoglobina, expresada como cambio en la hemoglobina (ΔHb), se atenuó significativamente con la gestión ERAS (16,1 ± 4,9 g/L frente a 21,1 ± 6,1 g/L, p < 0,001). La Figura 3A visualiza además la asociación entre la pérdida sanguínea intraoperatoria y la caída de hemoglobina, donde el grupo ERAS muestra una pendiente de regresión más plana. La Figura 3B corrobora estos patrones, mostrando valores de ΔHb significativamente más bajos en la cohorte ERAS. Coherente con estas ventajas fisiológicas, la duración de la hospitalización postoperatoria fue significativamente más corta en el grupo ERAS.

Análisis exploratorios ajustados y de tamaño del efecto

Se realizaron análisis exploratorios ajustados para el resultado primario y resultados secundarios continuos seleccionados utilizando un conjunto parsimonioso de covariables. Después de ajustar por edad, clase de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), hemoglobina basal y gravedad de la fractura, la asignación al protocolo ERAS se mantuvo asociada con una estancia hospitalaria posoperatoria más corta. Para la disminución de la hemoglobina posoperatoria y la puntuación del dolor a las 24 h según la escala NRS, la dirección de la asociación fue coherente con las comparaciones sin ajustar. Debido al número limitado de eventos de complicaciones durante la hospitalización, no se realizó regresión logística multivariable para las complicaciones generales. Las complicaciones generales ocurrieron en 4 de 40 pacientes en el grupo ERAS y en 13 de 40 pacientes en el grupo de atención convencional, lo que corresponde a una diferencia de riesgo absoluta de −22,5 puntos porcentuales y una razón de momios sin ajustar de 0,23 (IC del 95 %, 0,07–0,79; p = 0,014).

Trayectorias atenuadas de dolor posoperatorio y requerimientos reducidos de opioides

Aunque la intensidad del dolor preoperatorio fue similar entre los grupos, las trayectorias postoperatorias divergieron notablemente (Tabla 3). A las 12, 24 y 48 h después de la cirugía, los pacientes del grupo ERAS informaron puntajes de dolor NRS significativamente más bajos (todos p < 0,001). Como se ilustra en la Figura 4A, los pacientes ERAS mostraron una disminución más rápida y pronunciada en los puntajes de dolor NRS a las 12, 24 y 48 h posoperatorias (todos p < 0,001). Correspondientemente, la Figura 4B muestra un consumo significativamente menor de opioides equivalentes a morfina en los días 1 y 2 posoperatorios en la cohorte ERAS, lo que es consistente con un patrón de ahorro de opioides bajo la vía ERAS.

Perfil de seguridad posoperatoria y carga de complicaciones

La incidencia de complicaciones posoperatorias individuales, incluyendo infección pulmonar, tromboembolismo venoso, retención urinaria, complicaciones de la herida, delirio y eventos cardíacos, no difirió significativamente entre los grupos (todos p > 0,05). Sin embargo, la tasa general de complicaciones fue menor en la cohorte ERAS (10,0 % frente a 32,5 %, p = 0,014; Tabla 4). La gravedad de las complicaciones se resumió además según la clasificación de Clavien-Dindo. La mayoría de las complicaciones fueron leves a moderadas y se manejaron de forma conservadora o farmacológicamente. En el grupo ERAS, todas las complicaciones registradas se clasificaron como grado I-II, sin eventos de grado III-V. En el grupo de atención convencional, la mayoría de las complicaciones fueron grado I-II, mientras que una muerte intrahospitalaria se clasificó como grado V. No se registraron complicaciones de grado III-IV que requirieran intervención quirúrgica, endoscópica, radiológica o en cuidados intensivos. Debido al pequeño número de eventos, las categorías de gravedad de Clavien-Dindo se informaron de forma descriptiva. La mortalidad intrahospitalaria fue rara y comparable entre los grupos, y no se produjeron muertes en el grupo ERAS. Estos hallazgos respaldan la viabilidad y la seguridad a corto plazo de la vía ERAS, mostrando una recuperación temprana acelerada sin un aumento observable del riesgo perioperatorio en esta cohorte.

Recuperación funcional temprana y rendimiento de movilidad mejorados

Los indicadores de recuperación funcional difirieron entre los grupos, como se muestra en la Tabla 5. El tiempo hasta el uso independiente del andador fue significativamente más corto (4,6 ± 1,2 frente a 7,1 ± 1,8 días, p < 0,001) y las distancias de deambulación durante los días 1–3 posoperatorios fueron consistentemente mayores en el grupo ERAS (todas p < 0,001). Como se muestra en la Figura 5A, las distancias recorridas al caminar durante los días 1–3 posoperatorios fueron consistentemente mayores en los pacientes ERAS. Además, el tiempo hasta el uso independiente del andador fue significativamente más corto, y una proporción mayor de pacientes ERAS logró movilidad independiente antes del alta (Figura 5B; Tabla 5). En conjunto, la Tabla 5 y la Figura 5 resumen los resultados de recuperación funcional temprana durante la hospitalización, mostrando que la gestión ERAS se asoció con un uso más temprano del andador, una mayor distancia de deambulación temprana y una mayor independencia antes del alta.

Fidelidad a los componentes del protocolo ERAS durante el período perioperatorio

El cumplimiento cuantitativo de los componentes predefinidos de la vía se presenta en la Tabla 6 y en la Figura 6. En el grupo ERAS, las tasas de cumplimiento fueron altas en todos los elementos fundamentales, incluyendo educación preoperatoria, inicio temprano de la ingesta oral, movilización el día 0 posoperatorio, analgesia multimodal, mantenimiento de la temperatura y profilaxis de tromboembolismo venoso. La tasa general de cumplimiento ERAS se calculó a partir de los 13 elementos obligatorios predefinidos, y las desviaciones del protocolo se revisaron durante auditorías mensuales. En el grupo de atención convencional, las tasas de cumplimiento de los componentes específicos de ERAS fueron más bajas, como era de esperar, ya que estos elementos no estaban integrados como requisitos obligatorios en la atención rutinaria. Estos datos de cumplimiento se informan para documentar la fidelidad de la implementación y la aplicación del protocolo. Estos datos de cumplimiento no deben interpretarse como evidencia de que el cumplimiento por sí solo provocó las diferencias observadas en los resultados clínicos.

En resumen, el grupo ERAS presentó una duración más corta del resultado primario, que fue el tiempo de estancia posoperatoria, y mostró un tiempo más breve desde el ingreso hasta la anestesia, una menor disminución del hemoglobina posoperatoria, puntuaciones más bajas de dolor posoperatorio temprano, menor uso de opioides, movilización más temprana y menos complicaciones intrahospitalarias en general en comparación con el grupo de atención convencional. Dado que este fue un estudio no aleatorizado con múltiples resultados secundarios, estos hallazgos deben interpretarse como asociaciones dentro de un marco de recuperación temprana en el entorno hospitalario. Los datos sobre cumplimiento documentan la fidelidad de la implementación, pero no establecen que los componentes individuales del protocolo ERAS hayan causado de forma independiente las diferencias observadas en los resultados.

DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:

Los datos brutos a nivel de paciente desidentificados utilizados para generar las Tablas 1–6 y las Figuras 1–6 se proporcionan como Tabla Suplementaria 1. Este archivo está destinado para su publicación pública como parte de los materiales suplementarios del artículo. El conjunto de datos incluye variables demográficas, clínicas, perioperatorias, de recuperación posoperatoria, de complicaciones y de cumplimiento del protocolo, todas anonimizadas. No se incluye ninguna información directamente identificable de los participantes.

Figura 1: Diagrama de flujo del estudio y asignación a la vía perioperatoria. Este diagrama resume la selección de pacientes, evaluación de elegibilidad, exclusión, agrupación y evaluación de resultados durante la hospitalización en adultos mayores con fracturas femorales intertrocantéreas sospechosas ingresados durante un período de estudio de 1 año. ERAS, recuperación mejorada tras la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Eficiencia perioperatoria y hitos de recuperación temprana en los protocolos ERAS frente a los convencionales. Esta figura resume los hitos perioperatorios dependientes del tiempo, incluyendo el tiempo desde el ingreso hasta la anestesia, la primera posición sentado, la primera posición de pie y la primera deambulación. Las barras representan los valores medios, las barras de error representan la desviación estándar (DE) y los puntos individuales representan observaciones a nivel de paciente. Las variables de tiempo se expresan en h. Los asteriscos indican la significación estadística entre grupos, tal como se muestra en la figura. ERAS, recuperación mejorada tras la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Estabilidad del hemoglobina en relación con la pérdida sanguínea intraoperatoria. (A) El panel A muestra gráficos de dispersión con líneas de regresión ajustadas que demuestran la asociación entre la pérdida sanguínea intraoperatoria y la disminución del hemoglobina posoperatoria. La disminución del hemoglobina posoperatoria se expresa como un cambio en el hemoglobina (ΔHb, g/L), y la R² indica el coeficiente de determinación para cada línea ajustada. (B) El panel B muestra gráficos de violín con diagramas de caja integrados que comparan el ΔHb entre grupos. La línea central indica la mediana, los cuadros indican el rango intercuartílico y los bigotes indican el rango de los datos observados. ERAS, recuperación mejorada tras la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Trayectorias del dolor postoperatorio durante las primeras 48 h después de la cirugía. (A) El panel A muestra las puntuaciones de dolor en la escala numérica (NRS) en la línea basal preoperatoria y a las 12, 24 y 48 h posoperatorias. La NRS oscila entre 0 y 10, siendo las puntuaciones más altas indicativas de mayor intensidad del dolor. Los marcadores conectados representan los valores medios del grupo, y los puntos individuales representan observaciones a nivel de paciente. (B) El panel B muestra el consumo de opioides expresado como dosis equivalente de morfina en los días 1 y 2 posoperatorios. Las barras representan los valores medios, las barras de error representan la desviación estándar (SD) y los puntos individuales representan observaciones a nivel de paciente. Los asteriscos indican la significación estadística entre grupos según se muestra en la figura. ERAS, recuperación mejorada tras cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Recuperación funcional temprana y desempeño de deambulación posoperatoria. (A) El panel A muestra la distancia recorrida caminando durante los días posoperatorios 1–3. Los marcadores conectados representan los valores medios del grupo, las barras de error representan la desviación estándar (SD) y los puntos individuales representan observaciones a nivel de paciente. La distancia caminada se informa en metros. (B) El panel B muestra el estado de movilidad al alta, clasificado como deambulación independiente o asistida. Los valores sobre las barras indican el número de pacientes en cada categoría. Los asteriscos indican la significancia estadística entre grupos, tal como se muestra en la figura. ERAS, recuperación mejorada tras la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Cumplimiento de los componentes principales de la vía clínica ERAS. El gráfico radial muestra las tasas de adherencia a los elementos clave de ERAS, incluyendo educación preoperatoria, inicio temprano de líquidos orales, inicio temprano de la dieta, movilización el día 0 posoperatorio (POD0), analgesia multimodal, mantenimiento de la temperatura y profilaxis de tromboembolismo venoso (VTE). Los valores se presentan como porcentajes de pacientes que completaron cada componente de la vía. La línea circular punteada representa la tasa media global de adherencia a ERAS. ERAS, recuperación mejorada tras la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Variable	Grupo ERAS (n = 40)	Grupo convencional (n = 40)	Estadístico de prueba	Valor de p
Edad, años	78.4 ± 4.2	79.1 ± 4.6	t = -0.579	0.565
Mujeres, n (%)	26 (65,0)	25 (62,5)	χ2 = 0.054	0.816
IMC, kg/m2	23.1 ± 3.2	22.8 ± 3.0	t = 0.433	0.667
Vivienda: independiente/familia/institución	18/19/3	17/20/3	χ2 = 0.054	0.973
Movilidad previa a la lesión (indep./ayuda/no)	25/12/3	24/13/3	χ2 = 0.060	0.97
Tiempo desde la lesión (ingreso, h)	10.8 ± 4.4	11.2 ± 4.1	t = -0.306	0.76
CCI	3.6 ± 1.2	3.7 ± 1.3	t = -0.351	0.727
ASA II/III/IV	14/22/4	13/21/6	χ2 = 0.460	0.794
Albúmina, g/L	38.6 ± 4.1	38.2 ± 4.3	t = 0.428	0.67
NRS-2002 ≥3, n (%)	10 (25,0)	12 (30,0)	χ2 = 0.251	0.617
PCR, mg/L	18.7 ± 6.4	19.5 ± 7.1	t = -0.373	0.71
MMSE	23.1 ± 2.9	22.8 ± 3.2	t = 0.447	0.655
Evans II/III/IV	8/20/12	10/18/12	χ2 = 0.328	0.849
			χ2 = 0.050	0.823
Fractura izquierda, n (%)	22 (55,0)	21 (52,5)
Fractura derecha, n (%)	18 (45,0)	19 (47,5)
Hipertensión, n (%)	24 (60,0)	23 (57,5)	χ2 = 0.052	0.82
Diabetes, n (%)	14 (35,0)	15 (37,5)	χ2 = 0.054	0.816

Tabla 1: Características demográficas, clínicas, nutricionales, cognitivas y de fractura basales. Esta tabla compara las características basales de los pacientes entre los grupos de atención ERAS y atención convencional, incluyendo variables demográficas, carga de comorbilidades, estado nutricional, estado cognitivo, morfología de la fractura y movilidad previa a la lesión. Las variables continuas se presentan como media ± DE, y las variables categóricas se presentan como n (%).

Resultado	Grupo ERAS (n = 40)	Grupo convencional (n = 40)	Estadístico de prueba	Valor de p
Admisión-a-anestesia, h	26,3 ± 9,1	47,8 ± 11,9	t = -9,077	<0,001
Duración quirúrgica, min	86,5 ± 15,4	89,7 ± 17,2	t = -0,877	0,384
Pérdida sanguínea, mL	152,0 ± 58,7	181,5 ± 69,2	t = -2,056	0,043
Hb preoperatoria, g/L	118,2 ± 11,6	117,5 ± 10,9	t = 0,278	0,782
Hb postoperatoria, g/L	102,1 ± 10,8	96,4 ± 11,7	t = 2,264	0,027
ΔHb, g/L	16,1 ± 4,9	21,1 ± 6,1	t = -4,042	<0,001
Anestesia regional, n (%)	31 (77,5)	24 (60,0)	χ2 = 2,851	0,091
Bloqueo nervioso utilizado, n (%)	28 (70,0)	15 (37,5)	χ2 = 8,498	0,004
Temperatura más baja, °C	36,2 ± 0,4	35,7 ± 0,6	t = 4,205	<0,001
Líquidos intraoperatorios, mL	780 ± 210	1010 ± 260	t = -4,082	<0,001
Primeros líquidos orales, h	4,8 ± 1,2	15,6 ± 3,1	t = -20,171	<0,001
Primera dieta oral, h	7,5 ± 2,4	27,8 ± 5,6	t = -20,995	<0,001
Retiro del catéter, h	28,5 ± 8,6	52,2 ± 12,4	t = -11,033	<0,001
Primera vez sentado, h	12,5 ± 4,2	21,7 ± 5,3	t = -8,059	<0,001
Primera vez de pie, h	22,9 ± 6,5	37,4 ± 9,2	t = -7,817	<0,001
Primera deambulación, h	33,7 ± 8,1	56,5 ± 12,6	t = -10,011	<0,001
Estancia hospitalaria postoperatoria, días	7,6 ± 2,1	10,3 ± 2,6	t = -5,109	<0,001
Estancia hospitalaria total, días	9,9 ± 2,5	14,7 ± 3,1	t = -7,481	<0,001

Tabla 2: Eficiencia perioperatoria e indicadores hematológicos. Esta tabla compara el tiempo de ingreso a anestesia, duración de la cirugía, pérdida sanguínea intraoperatoria, infusión de cristaloides, mantenimiento de la temperatura, descenso de hemoglobina y estancia posoperatoria entre los grupos de recuperación acelerada (ERAS) y atención convencional. Las variables continuas se presentan como media ± DE.

Resultado	Grupo ERAS (n = 40)	Grupo convencional (n = 40)	Estadístico de prueba	Valor p
NRS preoperatorio	7.4 ± 1.0	7.5 ± 1.1	t = -0.425	0.672
NRS a las 12 h	5.0 ± 1.0	6.0 ± 1.1	t = -4.254	<0.001
NRS a las 24 h	3.8 ± 0.9	4.6 ± 1.0	t = -3.761	<0.001
NRS a las 48 h	2.5 ± 0.8	3.2 ± 0.9	t = -3.677	<0.001
Uso de opioides POD1 (mg ME)	16.8 ± 6.1	28.5 ± 8.2	t = -7.133	<0.001
Uso de opioides POD2 (mg ME)	10.3 ± 4.8	18.7 ± 6.5	t = -6.379	<0.001
Eficacia del bloqueo nervioso, n (%)	30 (75,0)	14 (35,0)	χ2 = 12.929	<0.001

Tabla 3: Trayectorias del dolor posoperatorio en las primeras 48 h tras la cirugía. Esta tabla muestra las puntuaciones del dolor en la escala NRS en el momento basal preoperatorio y a las 12, 24 y 48 h posoperatorias, junto con el consumo posoperatorio de opioides cuando corresponda. La escala NRS oscila de 0 a 10, siendo las puntuaciones más altas indicativas de una mayor intensidad del dolor. Las variables continuas se presentan como media ± DE.

Complicación	Grupo ERAS (n = 40)	Grupo convencional (n = 40)	Valor χ2	Valor p
Infección pulmonar	1 (2,5%)	4 (10,0%)	0,853	0,356
Trombosis venosa profunda	1 (2,5%)	2 (5,0%)	0,346	0,556
Retención urinaria	1 (2,5%)	3 (7,5%)	0,263	0,608
Complicación de la herida	0 (0%)	1 (2,5%)	1,013	0,314
Delirio	1 (2,5%)	2 (5,0%)	0,346	0,556
Eventos cardíacos	0 (0%)	1 (2,5%)	1,013	0,314
Complicaciones generales	4 (10,0%)	13 (32,5%)	6,050	0,015
Clavien-Dindo grado I-II	4 (10,0%)	12 (30,0%)
Clavien-Dindo grado III-IV	0 (0,0%)	0 (0,0%)
Clavien-Dindo grado V	0 (0,0%)	1 (2,5%)
Mortalidad intrahospitalaria	0 (0%)	1 (2,5%)	1,013	0,314

Tabla 4: Complicaciones posoperatorias, clasificación de gravedad de Clavien-Dindo y mortalidad intrahospitalaria. Esta tabla resume las infecciones pulmonares, tromboembolismo venoso, retención urinaria, complicaciones de la herida quirúrgica, delirio, eventos cardíacos, complicaciones generales, categorías de gravedad de Clavien-Dindo y mortalidad intrahospitalaria en los grupos de cuidados ERAS y convencionales. Las variables categóricas se presentan como n (%). Las categorías de gravedad de Clavien-Dindo se informan de forma descriptiva debido al reducido número de eventos.

Resultado	Grupo ERAS (n = 40)	Grupo convencional (n = 40)	Estadístico de prueba	Valor de p
Tiempo hasta el uso independiente del andador (días)	4.6 ± 1.2	7.1 ± 1.8	t = -7.133	<0.001
Distancia de deambulación en el POD1 (m)	18.5 ± 5.2	9.4 ± 2.6	t = 6.653	<0.001
Distancia de deambulación en el POD2 (m)	38.2 ± 7.5	22.6 ± 5.3	t = 7.439	<0.001
Distancia de deambulación en el POD3 (m)	67.4 ± 12.8	41.1 ± 9.2	t = 9.323	<0.001
Movilidad al alta (indep./asistida)	29/11	18/22	χ2 = 6.241	0.012

Tabla 5: Resultados tempranos de recuperación funcional tras el manejo perioperatorio guiado por ERAS. Esta tabla compara el tiempo hasta el uso independiente del andador, la distancia de deambulación durante los días posoperatorios 1 a 3 y el estado de movilidad al momento del alta entre los grupos de cuidado ERAS y convencional. Las variables continuas se presentan como media ± DE, y las variables categóricas se presentan como n (%).

Componente ERAS	Grupo ERAS (n = 40)	Grupo convencional (n = 40)	Estadístico de prueba	Valor p
Educación preoperatoria	37 (92,5%)	11 (27,5%)	χ2 = 35,208	<0,001
Inicio temprano de fluidos orales <6 h	33 (82,5%)	7 (17,5%)	χ2 = 33,800	<0,001
Inicio temprano de dieta oral <12 h	31 (77,5%)	4 (10,0%)	χ2 = 37,029	<0,001
Movilización temprana en el POD0	28 (70,0%)	5 (12,5%)	χ2 = 27,286	<0,001
Adherencia a la analgesia multimodal	34 (85,0%)	19 (47,5%)	χ2 = 12,579	<0,001
Mantenimiento de la temperatura ≥36 °C	36 (90,0%)	26 (65,0%)	χ2 = 7,168	0,007
Adherencia a la profilaxis de ETV	39 (97,5%)	32 (80,0%)	χ2 = 4,507	0,034

Tabla 6: Cumplimiento de los componentes clave de la vía ERAS. Esta tabla resume el cumplimiento de los componentes preestablecidos de la vía ERAS, incluyendo educación preoperatoria, inicio temprano de la ingesta oral, movilización el día postoperatorio 0 (POD0), analgesia multimodal, mantenimiento de la temperatura y profilaxis contra la tromboembolia venosa (VTE). El cumplimiento se presenta como n (%) salvo que se indique lo contrario.

Tabla suplementaria 1: Datos brutos. En esta tabla se incluyen todos los datos de pacientes desidentificados utilizados para el estudio.Haga clic aquí para descargar este archivo.

Discusión

El presente estudio evaluó una vía perioperatoria estructurada guiada por el protocolo de recuperación mejorada tras la cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés) en adultos mayores sometidos a fijación intramedular por fracturas femorales intertrocantéreas. En este estudio comparativo prospectivo, la asignación a la vía ERAS se asoció con una menor duración de la estancia posoperatoria, menor tiempo entre la admisión y la anestesia, menor descenso posoperatorio de la hemoglobina, menores puntuaciones de dolor en el período posoperatorio temprano, menor consumo de opioides, movilización más temprana y menos complicaciones generales durante la hospitalización. Debido a que el estudio utilizó un diseño de asignación no aleatorizado basado en el flujo de trabajo, estos hallazgos deben interpretarse como asociaciones dentro de un marco de recuperación temprana en el entorno hospitalario, y no como efectos causales definitivos. Los estudios previos sobre el manejo de fracturas intertrocantéreas han enfatizado principalmente la estrategia de fijación, la selección del implante, la estabilidad mecánica y las complicaciones posoperatorias^21,22. El presente estudio amplía esta literatura al centrarse en cómo puede implementarse un flujo de trabajo perioperatorio estructurado en torno a la atención urgente de fracturas en pacientes geriátricos, en lugar de atribuir la recuperación únicamente a factores quirúrgicos de fijación o relacionados con el implante²³.

La principal contribución de este estudio no es simplemente la observación de que la asignación a la vía ERAS se asoció con una hospitalización más corta o una movilización más temprana, ya que objetivos orientados a la recuperación similares han sido ampliamente discutidos en el cuidado perioperatorio ortopédico. Más bien, el valor específico del presente trabajo radica en el marco detallado de implementación para la atención urgente de traumatismos ortopédicos en geriatría. La vía integró una evaluación diagnóstica acelerada, una optimización multidisciplinaria temprana, manejo estandarizado de anestesia y fluidos, analgesia con reducción del uso de opioides, inicio temprano de la ingesta oral, profilaxis de tromboembolismo venoso, minimización de dispositivos y una movilización estructurada en un único flujo de trabajo operativo. Estudios previos han demostrado que factores técnicos como la alineación rotacional y el comportamiento del tornillo de deslizamiento pueden influir en los resultados tras la fijación intramedular^24,25. En contraste, el presente estudio informa métricas de flujo de trabajo, componentes predefinidos de la vía, evaluación de la fidelidad al protocolo y la aplicación en la práctica clínica habitual de un modelo de atención perioperatoria.

Varios aspectos prácticos de la implementación merecen énfasis. En primer lugar, la implementación del protocolo requirió coordinación entre cirujanos ortopédicos, anestesiólogos, médicos internistas, enfermeras, fisioterapeutas, pacientes y sus familias. En segundo lugar, los obstáculos comunes incluyeron dolor preoperatorio, deshidratación, anemia, alteración electrolítica, enfermedad crónica inestable, preocupación por el ayuno acortado, temor a la movilización temprana, intolerancia ortostática y documentación inconsistente de los hitos de rehabilitación. En tercer lugar, la fidelidad en la implementación dependió del personal de enfermería capacitado en ERAS, la educación estructurada del paciente y la familia, listas de verificación perioperatorias por escrito, registros diarios de fisioterapia, criterios de adherencia predefinidos y auditorías multidisciplinarias mensuales. Estas características son relevantes porque la recuperación posoperatoria tras una fractura intertrocanterea no depende únicamente del éxito del fijación, sino también de las complicaciones tras el fracaso de la fijación, la preparación para la rehabilitación y la vulnerabilidad funcional a nivel del paciente^26,27. Sin embargo, los datos de fidelidad no deben interpretarse como prueba de que los componentes individuales de ERAS causaron las diferencias observadas en los resultados. Más bien, los datos de fidelidad documentan si el protocolo previsto se aplicó según lo planeado y proporcionan contexto para interpretar las asociaciones clínicas.

Este estudio tiene varias limitaciones importantes. En primer lugar, la asignación del flujo de trabajo no aleatorizado y basado en el tiempo pudo haber introducido factores de confusión residuales y efectos temporales, aunque la asignación no se basó en la preferencia del clínico, la preferencia del paciente ni en el riesgo clínico percibido. Factores como el momento de la admisión, si fue entre semana o durante el fin de semana, las condiciones de personal, los cambios temporales en la práctica del departamento y diferencias no medidas en la fragilidad basal aún pudieron influir en los resultados. En segundo lugar, el tamaño de la muestra fue modesto y el número de eventos de complicaciones fue limitado; por lo tanto, los análisis ajustados se consideraron exploratorios y no como evidencia causal definitiva. En tercer lugar, no fue posible cegar a los pacientes ni a los evaluadores de los resultados respecto a la asignación del recorrido clínico. Aunque se utilizaron herramientas estandarizadas de evaluación, puntos temporales fijos, extracción de registros médicos electrónicos y criterios funcionales predefinidos para reducir el sesgo, los resultados subjetivos como las puntuaciones del dolor y la movilidad funcional siguen siendo vulnerables al sesgo del observador y al sesgo de desempeño. En cuarto lugar, se evaluaron múltiples resultados secundarios sin un ajuste formal por multiplicidad; por lo tanto, los hallazgos secundarios deben interpretarse según el tamaño del efecto y la consistencia a través de los dominios relacionados de recuperación, más que por valores aislados de p.

Limitaciones adicionales se relacionan con la generalización y la duración del seguimiento. Este fue un estudio unicéntrico de 80 pacientes seleccionados que pudieron someterse a fijación intramedular y participar en las instrucciones perioperatorias y en la rehabilitación. La exclusión de pacientes con disfunción orgánica grave, trastornos psiquiátricos o neurocognitivos severos, fracturas patológicas, politraumatismos graves o registros clave incompletos puede limitar la aplicabilidad a poblaciones más frágiles con fracturas de cadera comúnmente encontradas en la práctica habitual. Esta limitación es importante porque grandes estudios observacionales y comparativos han demostrado que los resultados en fracturas intertrocantéreas geriátricas pueden variar según las características del implante, el riesgo de revisión y la complejidad de la fractura^28,29,30. Además, todos los resultados se limitaron a la hospitalización inicial. El estudio no evaluó complicaciones tras el alta, reingresos, institucionalización, recuperación funcional a mediano plazo, calidad de vida ni mortalidad después del alta. Evidencia previa sugiere que la estrategia de tratamiento y la recuperación tras la fractura pueden influir en el pronóstico a largo plazo y en la carga para los cuidadores, pero tales resultados quedaron fuera del alcance del presente estudio^31,32,33,34. Por lo tanto, los hallazgos no deben interpretarse como evidencia de recuperación sostenida, mejora de la resiliencia a largo plazo ni beneficio funcional a largo plazo.

Estudios futuros deben validar este marco de implementación en cohortes más grandes y diversas de adultos mayores con fracturas femorales intertrocantéreas. Diseños aleatorizados, aleatorizados por conglomerados o en cuña escalonada ayudarían a reducir el sesgo de selección y evaluar mejor si la implementación de ERAS a nivel de flujo de trabajo se asocia independientemente con resultados tempranos de recuperación. Los estudios futuros también deberían incorporar seguimientos a los 30 días, 90 días y 1 año para determinar si las asociaciones de recuperación temprana en el hospital se traducen en beneficios clínicos duraderos. Dado que factores técnicos como los métodos de localización, la calidad de la reducción, la elección del implante y la reducibilidad también pueden afectar la recuperación tras una fractura intertrocantérea, los estudios futuros deben integrar la evaluación de la vía perioperatoria con variables quirúrgicas específicas de la fractura.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Estación de anestesia	Dräger	https://www.draeger.com/en_in/Products/Fabius-Plus	Administración de anestesia; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público
Analizador hematológico automatizado	Sysmex	https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hematology/xn-series/xn-1000	Prueba de hemoglobina; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público
Analizador de bioquímica	Roche Diagnostics	04745914001	Examen bioquímico; número de catálogo del fabricante para el módulo cobas c 501
Analizador de coagulación	Sysmex	https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hemostasis/sysmex-cs-5100	Perfil de coagulación; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público
Escáner TC	Siemens Healthineers	https://www.siemens-healthineers.com/en-us/computed-tomography/ecoline-refurbished-systems/somatomdefinitionas	Clarificación de la morfología de fracturas; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público
Sistema de radiografía digital	GE HealthCare	https://landing1.gehealthcare.com/rs/005-SHS-767/images/Discovery%20XR656HD%20Product%20Datasheet.pdf	Radiografías de cadera preoperatorias anteroposteriores/laterales; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público
Electrocardiógrafo	Philips	860315	Evaluación cardíaca preoperatoria; número de catálogo del cardiógrafo PageWriter TC70
Sistema de historial clínico electrónico	Winning Health	https://www.winning.com.cn/	Captura prospectiva de datos clínicos; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público
Arco en C de fluoroscopia	Ziehm Imaging	https://www.ziehm.com/en/cn/products/ziehm-vision-rfd/	Imagen intraoperatoria; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público
Sistema de calentamiento por aire forzado	Solventum	https://assets.solventum.com/is/content/mmmspinco/Bair-Hugger-Therapy-775-Service-Manual-Englishpdf	Mantenimiento de normotermia; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público
Software de gráficos	GraphPad	https://www.graphpad.com/features	Elaboración de figuras y gráficos; se proporciona la URL del producto porque no se aplica un número de catálogo
Espirometría incentivada	Teleflex	8884719009	Optimización pulmonar; identificador de producto del fabricante
Sistema de taladro ortopédico de potencia	Stryker	https://www.stryker.com/us/en/orthopaedic-instruments/products/system-8.html	Perforación e inserción de tornillos; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público
Sistema de imágenes PACS	Neusoft	https://www.neusoft.com/products/healthcare/intelligent-hospital-products/	Almacenamiento de radiología y recuperación de imágenes; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público
Sistema de monitorización del paciente	Mindray	https://www.mindray.com/en/products/patient-monitoring/continuous-patient-monitoring/benevision-n22-n19	Monitorización de signos vitales; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público
Oxímetro de pulso portátil	Masimo	https://www.masimo.com/products/bedside-solutions/radical-7/	Monitorización continua de SpO2; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público
Sistema de clavo intramedular proximal del fémur con antirotación	DePuy Synthes	https://pdf.medicalexpo.com/pdf/depuy-synthes/pfna/79814-91907.html	Fijación intramedular; se proporciona la URL del producto porque no se especificó el número exacto de catálogo del implante
Software estadístico SPSS	IBM	https://www.ibm.com/products/spss-statistics	Análisis estadístico; se proporciona la URL del producto porque no se aplica un número de catálogo
Suturas quirúrgicas	Ethicon	https://www.ethicon.com/na/epc/search/platform/wound%20closure?lang=en-default	Cierre de heridas; se proporciona la URL del producto porque el código exacto de la sutura depende del tamaño y del tipo de aguja
Sistema de ultrasonido para bloqueo nervioso	FUJIFILM SonoSite	https://www.fujifilm.com/br/en/healthcare/ultrasound/devices/edge2	Orientación para bloqueo nervioso y ecografía cuando esté indicado clínicamente; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público
Marcos de marcha	Medline	MDS86410XWW	Deambulación postoperatoria; número de catálogo del fabricante