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Artículo de investigación
Este artículo describe la implementación de una vía de atención perioperatoria guiada por la recuperación mejorada tras la cirugía en adultos mayores con fracturas femorales intertrocanterias, que presenta un flujo de trabajo multidisciplinario estructurado diseñado para optimizar la gestión perioperatoria y favorecer la recuperación funcional temprana en la práctica clínica habitual.
Los adultos mayores con fracturas femorales intertrocantéreas representan una población de alto riesgo en la que el manejo perioperatorio sigue siendo un desafío, lo que a menudo conduce a una recuperación tardía y un mayor número de complicaciones. La recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) ofrece un enfoque estructurado y multidisciplinario para optimizar la atención perioperatoria; sin embargo, la aplicación de este enfoque en traumatología ortopédica geriátrica requiere una mayor clarificación. Este estudio evalúa una vía estandarizada de atención perioperatoria guiada por ERAS, diseñada para mejorar la eficiencia clínica y la recuperación funcional temprana en la práctica habitual. Mediante el uso de datos clínicos institucionales, se analizaron 80 pacientes de 70 años o más sometidos a fijación intramedular bajo dos modelos de atención perioperatoria: una vía convencional y una vía guiada por ERAS. La vía incorporó una evaluación diagnóstica acelerada, optimización preoperatoria dirigida, anestesia y manejo de líquidos guiados por objetivos, analgesia multimodal, nutrición oral temprana y movilización estructurada precoz. Se evaluaron sistemáticamente la eficiencia perioperatoria, la estabilidad fisiológica, los patrones de dolor, la recuperación funcional y las complicaciones postoperatorias. La implementación de la vía ERAS se asoció con un intervalo más corto entre la admisión y la anestesia (26,3 ± 9,1 vs. 47,8 ± 11,9 h, p < 0,001), una menor disminución de hemoglobina (16,1 ± 4,9 vs. 21,1 ± 6,1 g/L, p < 0,001), puntuaciones más bajas de dolor postoperatorio a las 24 h (3,8 ± 0,9 vs. 4,6 ± 1,0, p < 0,001) y una menor tasa general de complicaciones (10,0% vs. 32,5%, p = 0,014). En conclusión, una vía perioperatoria estructurada guiada por ERAS es factible y clínicamente aplicable en adultos mayores con fracturas femorales intertrocantéreas, proporcionando un marco reproducible que favorece una gestión perioperatoria optimizada y facilita una recuperación temprana en la práctica clínica habitual.
Las fracturas femorales intertrocantéreas son lesiones por fragilidad frecuentes en adultos mayores y representan un desafío importante para los sistemas de traumatología ortopédica, ya que estas lesiones suelen asociarse con fragilidad, multimorbilidad, deterioro funcional y un riesgo perioperatorio considerable1,2. Aunque las estrategias modernas de fijación han mejorado la estabilización de las fracturas, los pacientes mayores siguen siendo vulnerables a una recuperación tardía, ya que el éxito quirúrgico depende no solo de la selección del implante, sino también de la optimización perioperatoria oportuna, la conservación de la sangre, el control del dolor, la prevención de complicaciones y la movilización temprana3. La fijación intramedular se utiliza ampliamente para estas fracturas porque esta técnica proporciona estabilidad mecánica y favorece la rehabilitación temprana, y múltiples estudios han evaluado las técnicas de reducción, el diseño del clavo, la configuración del tornillo y las complicaciones relacionadas con la fijación en esta población4,5,6. Sin embargo, incluso con una fijación técnicamente exitosa, la pérdida sanguínea oculta perioperatoria, la recuperación funcional tardía y la variabilidad en la rehabilitación postoperatoria siguen siendo barreras importantes para una recuperación temprana7,8.
La complejidad clínica de las fracturas intertrocantéreas en adultos mayores hace que esta población sea particularmente adecuada para una vía estructurada guiada por la recuperación mejorada tras la cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés). A diferencia de los pacientes ortopédicos electivos, estos pacientes suelen requerir una coordinación quirúrgica urgente tras un evento de fractura aguda, a menudo en el contexto de dolor agudo, anemia, deshidratación, reserva cardiopulmonar limitada y baja tolerancia a la inmovilización prolongada. Estudios previos que comparan diferentes dispositivos intramedulares y estrategias basadas en artroplastia han demostrado que la selección del implante y la técnica operatoria influyen en los resultados radiográficos y clínicos, pero estos factores por sí solos no abordan completamente la vulnerabilidad perioperatoria ni la recuperación funcional temprana9,10,11. La supervivencia y recuperación en pacientes muy ancianos también se ven afectadas por la reserva fisiológica basal y el manejo perioperatorio, lo que resalta la importancia de una vía coordinada más allá del procedimiento quirúrgico en sí12. Estrategias complementarias como la fijación con cerclaje, la augmentación con hidroxiapatita o la conversión a artroplastia pueden ser relevantes para patrones de fractura seleccionados o en casos de fijación fallida, pero tales estrategias no sustituyen la necesidad de un cuidado perioperatorio estandarizado en el manejo rutinario de fracturas geriátricas13,14,15,16.
Un problema específico no resuelto en esta población es si se puede implementar un flujo de trabajo perioperatorio completo y reproducible para traumatismos ortopédicos geriátricos urgentes sin retrasar la cirugía ni comprometer la seguridad. La atención convencional en adultos mayores con fracturas intertrocantéreas puede incluir una evaluación preoperatoria fragmentada, prácticas variables de ayuno y analgesia, optimización fisiológica no estandarizada, manejo inconsistente de la temperatura y los líquidos, retraso en la ingesta oral y retraso en la movilización. Estos problemas a nivel del flujo de trabajo son clínicamente importantes porque patrones de fractura complejos, inestabilidad de la pared lateral, cambios rotacionales tras la fijación, riesgo de re-fractura contralateral y pérdida oculta de sangre pueden complicar todos ellos la recuperación y la planificación del alta17,18,19,20. Además, la evidencia comparativa respecto a las opciones de fijación y la estabilidad biomecánica se ha ampliado considerablemente, pero se ha prestado menos atención a si un camino perioperatorio estandarizado puede mejorar los resultados de recuperación temprana tras la fijación intramedular en pacientes mayores en condiciones reales21,22,23.
Por lo tanto, el presente estudio describe y evalúa una vía estandarizada de atención perioperatoria guiada por ERAS para adultos mayores con fracturas intertrocantéreas del fémur sometidos a fijación intramedular. El resultado principal fue la duración de la estancia posoperatoria, seleccionada como un indicador de recuperación temprana integrada, que incluye estabilización fisiológica, control del dolor, preparación para la movilización, estabilidad de la herida, ingesta oral y preparación para el alta. Los resultados secundarios incluyeron el tiempo desde el ingreso hasta la anestesia, la pérdida sanguínea intraoperatoria, la disminución posoperatoria de hemoglobina, las puntuaciones de dolor, el consumo de opioides, los hitos de movilización temprana, la distancia de deambulación, las complicaciones posoperatorias y el cumplimiento de los componentes clave de la vía ERAS. Se planteó la hipótesis de que la implementación de una vía estructurada guiada por ERAS estaría asociada con una hospitalización posoperatoria más corta y una mejor recuperación temprana sin aumentar el riesgo de seguridad perioperatoria.
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Aprobación ética
Todos los procedimientos que involucraron a participantes humanos se realizaron de acuerdo con los estándares éticos del comité institucional de investigación y cumplieron con la Declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación ética del comité de revisión institucional del Hospital 960 de la Fuerza de Apoyo Logístico Conjunto del EPL (ID de aprobación: 2023–110). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes o de sus representantes legalmente autorizados antes de su inclusión.
Diseño del estudio
Este estudio se realizó en un centro académico ortopédico de traumatología terciario, capaz de manejar fracturas geriátricas complejas. Durante el período comprendido entre mayo de 2023 y mayo de 2024, todos los adultos mayores que acudieron con sospecha de fracturas intertrocantéreas del fémur fueron evaluados sistemáticamente mediante un flujo de trabajo unificado. Los pacientes elegibles fueron incluidos consecutivamente y tratados según una de dos vías de atención perioperatoria: la vía clínica convencional establecida o la vía ERAS, recientemente implementada en el departamento durante este período. Ambas vías utilizaron técnicas operatorias y métodos de fijación interna idénticos, lo que permitió una comparación válida de los procesos perioperatorios. La recopilación de datos fue estandarizada y realizada de forma prospectiva en el historial médico electrónico del paciente durante la atención clínica; no se llevó a cabo ninguna reconstrucción retrospectiva de historias clínicas. Todos los procedimientos quirúrgicos en ambas vías fueron realizados por un equipo fijo de tres cirujanos senior especializados en traumatología ortopédica, cada uno con más de 200 procedimientos independientes de fijación intramedular para fracturas intertrocantéreas del fémur completados antes del período del estudio. Ningún cirujano nuevo, becario ni residente actuó como operador principal durante el estudio. La misma estructura del equipo quirúrgico se mantuvo durante todo el período comprendido entre mayo de 2023 y mayo de 2024, garantizando homogeneidad técnica y eliminando la variabilidad introducida por la experiencia del cirujano o cambios de personal. Las indicaciones operatorias estandarizadas, los principios de reducción y las técnicas de fijación se aplicaron uniformemente en todos los casos.
Aclaración de la asignación de grupos y minimización del sesgo de selección
Dado que este no fue un ensayo aleatorizado, la asignación a los grupos se aclaró como una asignación basada en el tiempo predefinida según el flujo de trabajo departamental. Los pacientes no fueron asignados individualmente a la vía convencional o a la vía ERAS según la preferencia del cirujano, la preferencia del paciente, la preferencia de la familia, la disponibilidad de camas o la condición clínica basal. En cambio, la vía de atención se determinó según si el paciente fue ingresado antes o después de la activación formal de la vía ERAS a nivel departamental. Este diseño minimizó la selección discrecional por parte de los clínicos, pero no pudo eliminar por completo los posibles efectos temporales relacionados con el tiempo. Para reducir este riesgo, el estudio se realizó en una sola institución durante un período limitado de 1 año, con el mismo equipo quirúrgico experimentado, la misma estrategia de fijación, personal perioperatorio unificado, monitorización postoperatoria consistente y recolección estandarizada de datos prospectivos. Se compararon las características basales entre los grupos, y se realizaron análisis de regresión multivariable para tener en cuenta adicionalmente los factores de confusión medidos. Dado que la asignación basada en el flujo de trabajo no fue aleatoria, no se pudo excluir completamente la posibilidad de factores de confusión residuales. En particular, el momento del ingreso, el ingreso entre semana o fin de semana, el tiempo desde la lesión hasta el ingreso, la gravedad de la fractura, las condiciones de personal perioperatorio y los cambios temporales en la práctica departamental podrían haber influido en los resultados de la recuperación temprana. Por lo tanto, estos factores se consideraron durante la evaluación de sesgos. Cuando estuvieron disponibles, en los análisis ajustados se incluyeron el tiempo desde la lesión hasta el ingreso, la gravedad de la fractura, la edad, el sexo, la clase de la Sociedad Americana de Anestesiólogos, el Índice de Comorbilidad de Charlson, la hemoglobina basal y la movilidad previa a la lesión. Sin embargo, podrían persistir factores de confusión temporales y relacionados con el flujo de trabajo no medidos, los cuales se reconocieron como limitaciones del estudio.
Selección, inscripción y elegibilidad de pacientes
Al llegar, todos los pacientes fueron sometidos de inmediato a triaje y evaluación clínica por médicos especialistas en ortopedia. La evaluación incluyó historia clínica, examen físico, radiografía convencional y análisis de laboratorio. Los pacientes elegibles tenían 70 años o más al momento del ingreso, presentaban una fractura intertrocantérea del fémur confirmada mediante radiografías estándar de cadera en proyecciones anteroposterior y lateral, y se sometieron a una tomografía computarizada adicional cuando fue necesario aclarar la morfología de la fractura o la integridad de la pared lateral. También se requería para la elegibilidad que fueran candidatos para tratamiento quirúrgico mediante un enfoque estandarizado de fijación intramedular, que tuvieran capacidad cognitiva suficiente para comprender las instrucciones perioperatorias y participar en la rehabilitación, que completaran la confirmación de elegibilidad antes del reclutamiento, y que su ingreso y manejo se realizaran completamente dentro del período definido del estudio. Se excluyeron a los pacientes con fracturas adicionales que afectaran localizaciones anatómicas importantes, como la pelvis, las vértebras o la cadera contralateral, o con politraumatismo grave; fracturas patológicas secundarias a tumores, metástasis, enfermedad ósea metabólica u otras causas no traumáticas; disfunción orgánica grave, incluyendo insuficiencia cardíaca descompensada clasificada como clase III-IV de la Asociación Americana del Corazón, insuficiencia hepática avanzada, enfermedad renal en etapa terminal que requiriera diálisis, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave que requiriera oxígeno domiciliario; coagulopatía no controlada, trastornos hematológicos, enfermedad inflamatoria sistémica o inmunosupresión grave; trastornos psiquiátricos o neurocognitivos activos que impidieran una cooperación fiable con la atención perioperatoria; rechazo al manejo quirúrgico; o registros clínicos incompletos para variables perioperatorias clave. Durante el período del estudio se utilizó un modelo de manejo clínico de doble vía. Los pacientes fueron atendidos bien bajo la vía de atención convencional (práctica estándar preexistente) o bajo la vía ERAS recientemente implementada.
Vía convencional de atención
La vía convencional reflejaba la práctica local largamente establecida para el manejo de fracturas intertrocantéreas y se caracterizaba por procesos no estandarizados durante las fases preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria. En la fase preoperatoria, los pacientes eran admitidos mediante triaje rutinario y se les realizaban análisis de laboratorio, perfil de coagulación, radiografía de tórax, electrocardiografía y evaluación anestésica sin plazos predefinidos. La abstinencia de alimentos y líquidos comenzaba a medianoche antes de la cirugía, y la optimización preoperatoria se realizaba según criterio del médico tratante debido a la ausencia de criterios estandarizados de preparación. El control del dolor dependía principalmente de analgésicos intravenosos o intramusculares intermitentes administrados únicamente cuando los pacientes reportaban verbalmente dolor moderado o severo. Durante la fase intraoperatoria, el anestesiólogo elegía entre anestesia regional o general según su criterio clínico. La administración de líquidos se basaba en el monitoreo hemodinámico convencional, sin emplear estrategias dirigidas a objetivos. Se realizaba fijación intramedular estándar, y las medidas de control de temperatura se aplicaban de forma inconsistente. En la fase posoperatoria, la ingesta oral se retrasaba hasta la recuperación de la motilidad intestinal, generalmente entre 24 y 48 h después de la cirugía, y la movilización se posponía hasta que el dolor fuera tolerable y la herida se considerara estable. La rehabilitación carecía de criterios estructurados de progresión, y la retirada del catéter o de los drenajes seguía la práctica local habitual sin cronogramas estandarizados. La vigilancia de complicaciones era reactiva y no guiada por protocolo.
Trayectoria clínica ERAS
Los elementos principales de la vía ERAS se adaptaron de las recomendaciones publicadas de ERAS para cirugía ortopédica y de las guías basadas en evidencia para el tratamiento de fracturas de cadera, incluyendo educación preoperatoria, ayuno abreviado, analgesia multimodal con reducción del uso de opioides, manejo de fluidos dirigido a metas, inicio temprano de la ingesta oral, tromboprofilaxis, minimización del uso de dispositivos y movilización precoz21,22.
Fase preoperatoria de ERAS
En la vía ERAS, los pacientes siguieron un proceso preoperatorio simplificado y acelerado que comenzó con un flujo de trabajo diagnóstico de «canal verde», en el cual se completaron radiografías, tomografía computarizada cuando se indicó, análisis sanguíneos completos, pruebas de coagulación, imágenes torácicas y electrocardiografía en un plazo de 4 h desde la llegada al hospital. Dentro de las primeras 24 h, un equipo interdisciplinario compuesto por cirujanos ortopédicos, anestesiólogos y especialistas en medicina interna revisó las comorbilidades y finalizó un plan quirúrgico individualizado. Posteriormente, una enfermera especializada en ERAS proporcionó una sesión estructurada de educación de 30 a 45 minutos entre 24 y 72 h, abordando las características de la fractura, los objetivos quirúrgicos, la importancia de la movilización temprana, el dolor esperado y la estrategia de analgesia multimodal, ejercicios de respiración y activación de las extremidades, expectativas postoperatorias y apoyo psicológico, todo ello respaldado con diagramas ilustrados y guías simplificadas de ejercicios, con la participación de los familiares y la confirmación de la finalización de la capacitación. La optimización fisiológica preoperatoria fue realizada por un médico consultor de medicina interna que evaluó y estabilizó sistemáticamente las funciones cardiovascular, respiratoria, renal y metabólica, incluyendo el control de la presión arterial, glucosa y electrolitos, asesoramiento para dejar de fumar, acondicionamiento pulmonar basado en espirometría incentivada, corrección de anemia cuando la hemoglobina era <110 g/L, evaluación del riesgo de tromboembolismo venoso y cribado nutricional para identificar fragilidad. La preparación nutricional siguió los principios ERAS: se permitieron comidas normales hasta 6-12 h antes de la cirugía, líquidos claros hasta 2 h antes de la anestesia, y se evitó el ayuno prolongado excepto cuando fuera médicamente necesario; los pacientes frágiles recibieron suplementos orales ricos en proteínas para reducir el estrés catabólico y la resistencia a la insulina postoperatoria21,22.
Fase intraoperatoria de ERAS
Durante la fase intraoperatoria de la vía ERAS, la anestesia se administró según principios estandarizados y dirigidos a objetivos que priorizaron la anestesia regional para reducir el riesgo de delirio posoperatorio, con sedación cuidadosamente titulada para prevenir la sobresedación y calentamiento activo para mantener la normotermia entre 36 y 37 °C. Se incorporaron bloqueos nerviosos regionales siempre que fuera apropiado, para favorecer una analgesia con reducción del uso de opioides. La administración de líquidos siguió una estrategia dirigida a objetivos mediante monitorización hemodinámica dinámica, incluyendo la variación del volumen sistólico, la presión arterial media y los objetivos de diuresis (≥ 0,5 mL/kg/h), asegurando así la prevención de la sobre-resucitación y el uso constante de soluciones cristaloides equilibradas21,23. La gestión quirúrgica se basó en una técnica estandarizada mínimamente invasiva de fijación intramedular, caracterizada por incisiones cutáneas pequeñas, disección roma de los tejidos blandos, reducción de la fractura guiada por fluoroscopia e inserción precisa del clavo para proteger la pared lateral del fémur. Se aseguró sistemáticamente la hemostasia antes del cierre, y se evitó el uso de drenajes en la herida siempre que fue factible. El tiempo operatorio y la pérdida sanguínea intraoperatoria se documentaron en tiempo real para garantizar la consistencia del procedimiento y el control de calidad.
Fase postoperatoria de ERAS
Postoperatoriamente, la analgesia multimodal constituyó la base del control del dolor. A menos que estuviera contraindicado, los pacientes recibieron analgesia basal programada sin opioides con acetaminofén 500 mg cada 6–8 h y un inhibidor de la ciclooxigenasa-2 según la función renal, el riesgo gastrointestinal y el riesgo cardiovascular. Se utilizó analgesia regional, incluyendo bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca guiado por ultrasonido o bloqueo del nervio femoral con ropivacaína, cuando el estado de coagulación y la condición clínica lo permitían. La analgesia de rescate con opioides se administró únicamente cuando la puntuación en la escala numérica de valoración del dolor (NRS) permanecía ≥4 a pesar de la terapia basal, utilizando opioides de acción corta ajustados según la respuesta clínica. Se evitó la sedación excesiva y los opioides de acción prolongada para reducir el delirio, la depresión respiratoria, la constipación y el riesgo de caídas. Las evaluaciones del dolor se realizaron a las 12, 24 y 48 h, y la exposición a opioides se convirtió en dosis equivalente de morfina para el análisis. La movilización comenzó dentro de las horas posteriores a la recuperación de la anestesia siguiendo una progresión estructurada: el día postoperatorio 0, los pacientes realizaron movimientos de bombeo del tobillo, contracciones de cuádriceps, ejercicios isométricos de glúteos y se sentaron al borde de la cama; el día 1, los pacientes se pusieron de pie con asistencia e iniciaron la deambulación con andador; entre los días 2–3, los pacientes progresaron hacia distancias mayores de caminata y entrenamiento con escaleras cuando correspondiera, con carga de peso individualizada según la estabilidad de la fractura, y los fisioterapeutas documentaron diariamente los hitos funcionales. Se inició una nutrición oral temprana dentro de las 6 h posteriores a la cirugía, comenzando con líquidos claros y progresando a dietas blandas y normales según fuera tolerado, permitiendo la reducción de líquidos intravenosos una vez que se estableció una ingesta oral adecuada. La optimización pulmonar incluyó espirometría incentivada cada 2 h, tos asistida y posición erguida durante al menos 2 h por día. La tromboprofilaxis siguió las mejores prácticas del protocolo ERAS, con agentes farmacológicos iniciados dentro de las 12 h a menos que estuvieran contraindicados, uso continuo de dispositivos de compresión mecánica hasta la deambulación independiente y evaluaciones diarias de las extremidades. La gestión de dispositivos enfatizó la retirada temprana, con la extracción de catéteres urinarios dentro de las 24–48 h y la evitación de drenajes quirúrgicos siempre que fuera posible. La preparación para el alta se confirmó cuando los pacientes presentaron signos vitales estables, ingesta oral adecuada, dolor controlado con medicación oral, deambulación independiente con dispositivos de asistencia, herida quirúrgica limpia y seca, y finalización de la educación para el alta tanto para el paciente como para la familia21,22,24.
Para garantizar la reproducibilidad y el estricto cumplimiento de los principios ERAS, la vía incorporó un conjunto estandarizado de elementos obligatorios. Se utilizó un flujo de trabajo diagnóstico acelerado, denominado «canal verde», para completar las pruebas de imagen y análisis de laboratorio esenciales en un plazo de 4 h desde el ingreso, seguido por una evaluación interdisciplinaria de los equipos de ortopedia, anestesiología y medicina interna dentro de las 24 h. Una enfermera certificada en ERAS impartió una sesión estructurada de educación de entre 30 y 45 minutos que incluyó asesoramiento psicológico y entrenamiento en movilidad. La optimización preoperatoria integral incluyó la corrección de anemia, acondicionamiento pulmonar, regulación glucémica, estabilización de electrolitos y cribado de fragilidad y estado nutricional. Se permitió un régimen de ayuno abreviado que incluía líquidos claros hasta 2 h antes de la inducción de la anestesia. Se priorizó la anestesia regional, complementada con bloqueos nerviosos para minimizar la exposición a opioides, mientras que la administración de fluidos dirigida por objetivos, basada en índices hemodinámicos dinámicos, se utilizó para mantener la euvolemia. Se aplicó una técnica estandarizada de fijación intramedular mínimamente invasiva, prestando especial atención a la calidad de la reducción de la fractura y a la preservación de la pared lateral del fémur. El protocolo de analgesia multimodal incluyó evaluaciones programadas del dolor a las 12, 24 y 48 h posoperatorias. Se inició la nutrición oral temprana dentro de las 6 h posteriores a la recuperación de la anestesia, y la movilización estructurada comenzó con sentarse al borde de la cama el día posoperatorio 0. La retirada temprana de dispositivos incluyó la eliminación del catéter urinario entre las 24 y 48 h siempre que fuera factible. Los hitos de fisioterapia se registraron diariamente utilizando formularios estandarizados de progreso en la rehabilitación. La aplicación uniforme de estos elementos aseguró la administración de una intervención idéntica y protocolizada a todos los pacientes del grupo ERAS.
Medidas de resultado
Las medidas de resultado se evaluaron sistemáticamente durante la hospitalización utilizando criterios predefinidos y estandarizados para garantizar la reproducibilidad y minimizar la variabilidad entre observadores11,25,26. Todas las evaluaciones se documentaron simultáneamente en el historial médico electrónico por personal clínico capacitado. Los dominios evaluados incluyeron la eficiencia perioperatoria, la recuperación fisiológica posoperatoria, las trayectorias del dolor, la estabilidad hematológica, la movilidad funcional y la vigilancia de complicaciones posoperatorias. La eficiencia perioperatoria se evaluó mediante tres indicadores fundamentales. El tiempo desde el ingreso hospitalario hasta el inicio de la anestesia se registró automáticamente en el sistema de información hospitalario y se utilizó para reflejar la eficiencia del proceso diagnóstico y de optimización preoperatoria. La duración quirúrgica se definió como el intervalo entre la incisión cutánea y el cierre de la herida, y se documentó electrónicamente en el quirófano. La pérdida sanguínea intraoperatoria se estimó combinando el volumen del colector de succión, tras restar el líquido de irrigación, con la evaluación gravimétrica de las gasas quirúrgicas mediante balanzas digitales calibradas. Los valores finales se registraron como el promedio de las mediciones reportadas independientemente tanto por la enfermera instrumentista como por la enfermera circulante. La recuperación fisiológica posoperatoria se monitoreó mediante mediciones seriadas de hemoglobina obtenidas dentro de las 6 h previas a la cirugía y repetidas entre 24 y 36 h después de la intervención, utilizando analizadores hematológicos automáticos estandarizados, lo que permitió calcular la disminución absoluta de hemoglobina como marcador de estabilidad hemodinámica y conservación sanguínea perioperatoria. La intensidad del dolor se evaluó mediante la Escala Numérica de Valoración del 0 al 10 en momentos fijos de 12, 24 y 48 h tras la recuperación de la anestesia. Las evaluaciones fueron realizadas por personal de enfermería capacitado, y se llevaron a cabo evaluaciones anuales de competencia para asegurar la consistencia. La duración de la estancia hospitalaria posoperatoria se definió como el número de días desde la cirugía hasta el alta, siendo esta determinada por un comité multidisciplinario de acuerdo con hitos estandarizados en movilidad, control del dolor, estabilidad de la herida y preparación para la rehabilitación. Los resultados de movilidad funcional se rastrearon mediante un registro estructurado de fisioterapia, registrando el tiempo hasta la primera sentada, la primera bipedestación asistida y la primera deambulación con andador, así como las distancias de deambulación medidas durante los días 1 a 3 posoperatorios utilizando un pasillo hospitalario calibrado para asegurar una cuantificación precisa y objetiva. Al momento del alta, los pacientes se clasificaron en niveles estandarizados de deambulación según la evaluación del fisioterapeuta. Estas categorías incluyeron deambulación independiente con andador, deambulación supervisada y deambulación asistida que requiere apoyo completo. Esta clasificación permitió una comparación consistente de los resultados funcionales entre pacientes. Las complicaciones posoperatorias se monitorearon continuamente de acuerdo con un protocolo institucional de eventos adversos. Los eventos cardiopulmonares se definieron como neumonía, atelectasia, insuficiencia cardíaca aguda, arritmia o embolia pulmonar. Todos los diagnósticos se realizaron según criterios establecidos basados en guías clínicas y fueron confirmados por especialistas en cardiología o neumología. La tromboembolia venosa se evaluó mediante ecografía dúplex realizada ante sospecha clínica o en individuos de alto riesgo. La delirium se detectó diariamente mediante el método de evaluación de confusión por parte del personal de enfermería capacitado, documentando fluctuaciones cognitivas y alteraciones conductuales. Las complicaciones de la herida, incluyendo infección, hematoma y cicatrización tardía, fueron evaluadas diariamente por el equipo de ortopedia, solicitándose estudios de imagen adicionales o pruebas de laboratorio cuando fue indicado. La retención urinaria se definió como la imposibilidad de orinar tras la retirada del catéter que requirió su reposición, mientras que las alteraciones gastrointestinales como estreñimiento o íleo se diagnosticaron según la ausencia de movimientos intestinales, intolerancia a la ingesta oral o hallazgos radiográficos. Todas las complicaciones se clasificaron utilizando la clasificación de Clavien-Dindo para garantizar un informe estandarizado de la gravedad en toda la cohorte. Todos los resultados en el presente estudio se evaluaron durante la hospitalización inicial. No se realizó un seguimiento sistemático tras el alta para evaluar complicaciones a mediano plazo, reingresos, institucionalización, recuperación funcional, calidad de vida ni mortalidad después del alta. Por lo tanto, la evaluación de resultados se limitó a la recuperación perioperatoria temprana durante la hospitalización.
Enmascaramiento y reducción del sesgo en la evaluación del resultado
Debido a la naturaleza de la intervención de atención perioperatoria, no fue posible cegar a los pacientes, cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, enfermeros y fisioterapeutas respecto a la asignación del recorrido clínico. Esta limitación fue particularmente relevante para los resultados subjetivos, como las puntuaciones de dolor y la evaluación de la movilidad funcional. Para reducir el sesgo del observador, el dolor se evaluó mediante la escala numérica estandarizada de 0 a 10 en momentos posoperatorios fijos por personal de enfermería capacitado, y los hitos funcionales se registraron utilizando criterios operativos predefinidos en lugar de juicios globales subjetivos. El primer momento de sentarse, la primera posición de pie asistida, la primera deambulación asistida con andador y la distancia de deambulación se documentaron en registros estructurados de fisioterapia, y la distancia recorrida al caminar se midió utilizando un pasillo calibrado en la unidad. Los resultados objetivos, incluidos el tiempo desde el ingreso hasta la anestesia, la duración de la operación, los valores de hemoglobina, el consumo de opioides, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad, se extrajeron de los registros médicos electrónicos. Las complicaciones se definieron mediante criterios clínicos preestablecidos y se verificaron mediante la revisión de documentos fuente. No obstante, la falta de cegamiento pudo haber introducido un sesgo de observación, lo cual se tuvo en cuenta al interpretar los resultados subjetivos de recuperación.
Control de calidad y fiabilidad entre observadores
Se implementó un marco multidimensional de control de calidad para garantizar el rigor metodológico, la consistencia procedural y la reproducibilidad. Todos los cirujanos ortopédicos que realizaron fijaciones intramedulares habían completado cada uno más de 200 procedimientos previos, asegurando una competencia técnica uniforme en todos los casos. El personal de enfermería ERAS recibió una formación estructurada que incluyó consejería psicológica, entrega de educación estandarizada al paciente y requisitos de vigilancia postoperatoria. Los fisioterapeutas siguieron protocolos unificados de rehabilitación y documentaron el progreso del paciente utilizando formularios estandarizados de evaluación diaria; la adherencia al protocolo fue revisada semanalmente por el supervisor de rehabilitación. La fiabilidad en la recopilación de datos se mantuvo mediante la extracción doble de todas las variables por dos investigadores independientes, resolviéndose las discrepancias mediante la reevaluación de los documentos fuente originales; el acuerdo entre observadores para los resultados categóricos superó el 95 %. Para asegurar aún más la fidelidad al camino ERAS, la adherencia al camino se evaluó utilizando los 13 elementos ERAS obligatorios predefinidos. Cada elemento se registró como completado, no completado o no aplicable debido a una contraindicación clínica documentada. Para cada paciente, la tasa general de adherencia se calculó como el número de elementos ERAS aplicables completados dividido por el número total de elementos aplicables. Se definió una alta adherencia como la finalización de ≥90 % de los elementos aplicables, una adherencia moderada como 80–89 %, y una desviación importante del protocolo como la finalización de <80 % de los elementos aplicables u omisión de un componente crítico para la seguridad sin justificación documentada. Los componentes críticos para la seguridad incluyeron la evaluación del riesgo perioperatorio, la profilaxis del tromboembolismo venoso, la evaluación programada del dolor, la evaluación de movilización temprana y la vigilancia postoperatoria de complicaciones. Una auditoría mensual fue realizada por un comité conjunto de supervisión de ortopedia y anestesiología para revisar las tasas de adherencia, identificar desviaciones, documentar las razones de incumplimiento y proporcionar retroalimentación al personal clínico.
Análisis estadístico
La estimación a priori del tamaño de la muestra se realizó en función del resultado perioperatorio principal: la duración de la estancia postoperatoria. Datos históricos institucionales sugirieron que la implementación del protocolo ERAS se asoció con una reducción en la hospitalización postoperatoria de aproximadamente 1,5 días, con una desviación estándar estimada de 2,0 días. Utilizando una prueba t para muestras independientes bilateral con un nivel de significancia (α) de 0,05 y una potencia estadística (1 − β) de 0,80, se calculó que el tamaño mínimo de muestra requerido era de 34 participantes por grupo. La cohorte final de 80 pacientes (40 por vía) superó este requisito, proporcionando potencia estadística adecuada para detectar diferencias clínicamente relevantes en todos los resultados primarios y secundarios27.
Los análisis estadísticos se realizaron según un plan analítico preespecificado para comparar todos los dominios de resultados entre los grupos ERAS y de atención convencional. Todos los análisis se llevaron a cabo utilizando software estadístico validado. El preprocesamiento de los datos incluyó la evaluación de la normalidad distribucional de todas las variables continuas mediante la prueba de Shapiro-Wilk, junto con la detección de valores atípicos mediante la inspección de diagramas de caja para identificar posibles errores de entrada o escenarios clínicos excepcionales. La ausencia de datos fue infrecuente debido a la documentación electrónica en tiempo real; cuando estuvo presente, se aplicó un análisis de casos completos para evitar la introducción de sesgos mediante imputación. Las variables continuas se resumieron como media ± desviación estándar cuando presentaban distribución normal, y las diferencias entre grupos se examinaron mediante pruebas t para muestras independientes. Para variables que se desviaban de la normalidad, se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney U. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias y porcentajes, y las comparaciones entre grupos se realizaron mediante pruebas de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando los conteos esperados en las celdas eran pequeños. Todas las pruebas fueron bilaterales, y un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. La jerarquía de resultados fue preespecificada. La duración de la estancia posoperatoria fue el resultado primario. Los resultados secundarios incluyeron el tiempo desde el ingreso hasta la anestesia, la pérdida sanguínea intraoperatoria, la disminución posoperatoria de hemoglobina, las puntuaciones de dolor, el consumo de opioides, los hitos de movilización, la distancia de deambulación, las complicaciones posoperatorias y el cumplimiento de ERAS. Dado que se evaluaron múltiples resultados secundarios en este estudio centrado en la implementación, no se aplicó ningún ajuste formal por multiplicidad a los puntos finales secundarios. Por lo tanto, los hallazgos de los resultados secundarios se interpretaron como exploratorios y complementarios, haciendo hincapié en las magnitudes del efecto, la dirección de las estimaciones y la consistencia a través de dominios relacionados de recuperación, más que en valores aislados de p. Los intervalos de confianza (IC) se calcularon al nivel del 95 % cuando fue aplicable, con el fin de proporcionar estimaciones de la precisión del efecto. Para reducir el sobreajuste en esta cohorte moderada, los análisis ajustados se limitaron al resultado primario y a determinados resultados secundarios continuos, y se interpretaron como análisis de sensibilidad exploratorios. Los modelos de regresión lineal ajustados utilizaron un conjunto parsimonioso de covariables seleccionado a priori, incluyendo la edad, la clase de la Sociedad Americana de Anestesiólogos, la hemoglobina basal y la gravedad de la fractura. Debido a que el número de eventos de complicaciones intrahospitalarias fue limitado, no se ajustó un modelo completo de regresión logística multivariable para las complicaciones generales.
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Los resultados se presentan según la jerarquía de resultados preespecificada. El resultado principal fue la duración de la estancia posoperatoria. Los resultados secundarios se informan como resultados exploratorios e incluyen indicadores del flujo de trabajo perioperatorio, indicadores hematológicos, puntuaciones de dolor, consumo de opioides, medidas de recuperación funcional, complicaciones y cumplimiento de la vía clínica. Dado que se evaluaron múltiples puntos finales secundarios, estos hallazgos deben interpretarse...
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El presente estudio evaluó una vía perioperatoria estructurada guiada por el protocolo de recuperación mejorada tras la cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés) en adultos mayores sometidos a fijación intramedular por fracturas femorales intertrocantéreas. En este estudio comparativo prospectivo, la asignación a la vía ERAS se asoció con una menor duración de la estancia posoperatoria, menor tiempo entre la admisión y la anestesia, menor descenso posoperatorio de la hemoglobina, menores puntuaciones de dolor en el períod...
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Los autores declaran no tener conflictos de intereses financieros, personales o institucionales relacionados con los materiales, métodos o hallazgos presentados en este estudio.
Se extiende un sincero agradecimiento al personal clínico de enfermería, al equipo de fisioterapia y al departamento de anestesiología por su apoyo dedicado en la implementación de la vía de atención perioperatoria.
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| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Estación de anestesia | Dräger | https://www.draeger.com/en_in/Products/Fabius-Plus | Administración de anestesia; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público |
| Analizador hematológico automatizado | Sysmex | https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hematology/xn-series/xn-1000 | Prueba de hemoglobina; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público |
| Analizador de bioquímica | Roche Diagnostics | 04745914001 | Examen bioquímico; número de catálogo del fabricante para el módulo cobas c 501 |
| Analizador de coagulación | Sysmex | https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hemostasis/sysmex-cs-5100 | Perfil de coagulación; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público |
| Escáner TC | Siemens Healthineers | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/computed-tomography/ecoline-refurbished-systems/somatomdefinitionas | Clarificación de la morfología de fracturas; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público |
| Sistema de radiografía digital | GE HealthCare | https://landing1.gehealthcare.com/rs/005-SHS-767/images/Discovery%20XR656HD%20Product%20Datasheet.pdf | Radiografías de cadera preoperatorias anteroposteriores/laterales; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público |
| Electrocardiógrafo | Philips | 860315 | Evaluación cardíaca preoperatoria; número de catálogo del cardiógrafo PageWriter TC70 |
| Sistema de historial clínico electrónico | Winning Health | https://www.winning.com.cn/ | Captura prospectiva de datos clínicos; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público |
| Arco en C de fluoroscopia | Ziehm Imaging | https://www.ziehm.com/en/cn/products/ziehm-vision-rfd/ | Imagen intraoperatoria; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público |
| Sistema de calentamiento por aire forzado | Solventum | https://assets.solventum.com/is/content/mmmspinco/Bair-Hugger-Therapy-775-Service-Manual-Englishpdf | Mantenimiento de normotermia; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público |
| Software de gráficos | GraphPad | https://www.graphpad.com/features | Elaboración de figuras y gráficos; se proporciona la URL del producto porque no se aplica un número de catálogo |
| Espirometría incentivada | Teleflex | 8884719009 | Optimización pulmonar; identificador de producto del fabricante |
| Sistema de taladro ortopédico de potencia | Stryker | https://www.stryker.com/us/en/orthopaedic-instruments/products/system-8.html | Perforación e inserción de tornillos; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público |
| Sistema de imágenes PACS | Neusoft | https://www.neusoft.com/products/healthcare/intelligent-hospital-products/ | Almacenamiento de radiología y recuperación de imágenes; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público |
| Sistema de monitorización del paciente | Mindray | https://www.mindray.com/en/products/patient-monitoring/continuous-patient-monitoring/benevision-n22-n19 | Monitorización de signos vitales; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público |
| Oxímetro de pulso portátil | Masimo | https://www.masimo.com/products/bedside-solutions/radical-7/ | Monitorización continua de SpO2; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público |
| Sistema de clavo intramedular proximal del fémur con antirotación | DePuy Synthes | https://pdf.medicalexpo.com/pdf/depuy-synthes/pfna/79814-91907.html | Fijación intramedular; se proporciona la URL del producto porque no se especificó el número exacto de catálogo del implante |
| Software estadístico SPSS | IBM | https://www.ibm.com/products/spss-statistics | Análisis estadístico; se proporciona la URL del producto porque no se aplica un número de catálogo |
| Suturas quirúrgicas | Ethicon | https://www.ethicon.com/na/epc/search/platform/wound%20closure?lang=en-default | Cierre de heridas; se proporciona la URL del producto porque el código exacto de la sutura depende del tamaño y del tipo de aguja |
| Sistema de ultrasonido para bloqueo nervioso | FUJIFILM SonoSite | https://www.fujifilm.com/br/en/healthcare/ultrasound/devices/edge2 | Orientación para bloqueo nervioso y ecografía cuando esté indicado clínicamente; se proporciona la URL del producto porque no estaba disponible un número de catálogo público |
| Marcos de marcha | Medline | MDS86410XWW | Deambulación postoperatoria; número de catálogo del fabricante |
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