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Artículo de método

Enfoque de la plicatura robótica transabdominal del hemidiafragma izquierdo

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DOI:

10.3791/72031

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14 de agosto de 2026

 ,  , 
1Department of Surgery, University of Minnesota, 2Department of Surgery, Division of Thoracic and Foregut Surgery, University of Minnesota

En este artículo

Resumen

Este manuscrito revisa el enfoque quirúrgico y los pasos para realizar una plicatura robótica transabdominal del hemidiafragma izquierdo.

Resumen

La contractilidad alterada del diafragma puede ocurrir como consecuencia secundaria de la parálisis diafragmática. Los signos y síntomas de la parálisis diafragmática varían entre los pacientes. Algunos pueden ser asintomáticos y presentarse de forma incidental, mientras que otros experimentan disnea secundaria a una ventilación comprometida. Los pacientes sintomáticos por parálisis diafragmática pueden beneficiarse de una intervención quirúrgica mediante la plicatura diafragmática. Existen varios enfoques quirúrgicos disponibles para la plicatura diafragmática, incluyendo procedimientos abiertos, toracoscópicos, laparoscópicos y con asistencia robótica. En este artículo, describimos nuestro enfoque paso a paso para una plicatura diafragmática robótica por vía transabdominal. Este procedimiento se realizó en una mujer de 60 años que presentaba disnea secundaria a parálisis del hemidiafragma izquierdo. La técnica incluye inducir un neumotórax iatrogénico para crear un equilibrio de presión entre los espacios torácico y peritoneal. Posteriormente, se realiza la plicatura diafragmática mediante un enfoque de dos capas, utilizando inicialmente una sutura continua y luego suturas interrumpidas de refuerzo en dos ejes separados, denominados eje posterior y eje anterior. Por último, se verifica la reparación mediante un puerto torácico, que posteriormente se utiliza para la colocación de una toracostomía con tubo.

Introducción

La disfunción del diafragma puede ser el resultado de paresia diafragmática, parálisis o, más raramente, de eventración1. La paresia o parálisis diafragmática se refiere a la pérdida parcial o completa de la capacidad contráctil del diafragma, más comúnmente secundaria a daño del nervio frénico, lo que puede provocar ventilación deficiente y disnea. En pacientes sintomáticos con parálisis diafragmática persistente, la plicatura diafragmática es un enfoque quirúrgico eficaz que resulta en una disminución significativa de la disnea, una mejora notable en las pruebas de función pulmonar (PFT) y un mejor estado funcional2,3.

Antes de considerar una reparación quirúrgica, se evalúa cuidadosamente al paciente mediante espirometría, una prueba del jadeo y tomografía computarizada torácica. Este estudio es esencial para descartar otras causas potenciales de disnea o ventilación comprometida. Los pacientes con disfunción del diafragma generalmente presentan una disminución aproximada del 30 % en su capacidad vital forzada en las pruebas de función pulmonar y una reducción del 20 % al 50 % en su volumen pulmonar al pasar de la posición erecta a la posición supina4,5. Las comorbilidades médicas y la historia quirúrgica del paciente deben evaluarse minuciosamente para ayudar a guiar el enfoque quirúrgico y asegurar la capacidad de tolerar la anestesia general. La evaluación de la historia quirúrgica es necesaria para determinar el riesgo de enfermedad adhesiva.

La reparación del diafragma puede abordarse de diversas maneras3,4,6. Estas incluyen enfoques transtorácicos o transabdominales, utilizando técnicas mínimamente invasivas o abiertas para plicar el diafragma. Tanto las técnicas abiertas como las mínimamente invasivas pueden lograr una plicatura diafragmática exitosa y una mejora de los síntomas. Sin embargo, se ha asociado a las técnicas mínimamente invasivas una disminución del dolor postoperatorio y de la duración de la estancia hospitalaria7.

La plicatura del diafragma se realiza comúnmente y de manera cada vez más frecuente mediante técnicas mínimamente invasivas, incluyendo enfoques robóticos, toracoscópicos o laparoscópicos. Un metaanálisis reciente no identificó diferencias significativas en los resultados quirúrgicos entre las técnicas mínimamente invasivas8. La decisión entre un enfoque transabdominal o transtorácico depende de la experiencia del cirujano, así como de la historia quirúrgica y las comorbilidades del paciente. Con un enfoque transtorácico, se requiere ventilación de un solo pulmón, lo cual puede excluir a algunos pacientes con baja reserva cardiopulmonar. La enfermedad adhesiva en pacientes con cirugías torácicas previas puede indicar la necesidad de un enfoque transabdominal, mientras que aquellos con antecedentes significativos de cirugías abdominales podrían beneficiarse mejor con enfoques transtorácicos. En pacientes con parálisis del hemidiafragma derecho, un enfoque transtorácico podría ser el más adecuado, ya que el hígado puede limitar el espacio operatorio.

En este artículo, revisamos los pasos técnicos para realizar una plicatura diafragmática izquierda transabdominal asistida con robot. Nuestra técnica consiste en realizar la plicatura a lo largo de un eje vertical en la región posterior y de un eje horizontal en la región anterior. Si bien existe cierta evidencia que respalda la seguridad y factibilidad de esta técnica, sigue siendo poco reportada en la literatura y no es ampliamente adoptada por los cirujanos torácicos. No obstante, representa un valioso añadido al arsenal del cirujano torácico y podría ofrecer una alternativa importante en situaciones clínicas seleccionadas.

Presentación del caso

La paciente es una mujer de 60 años que acudió al neumólogo por una tos persistente y disnea durante el esfuerzo. Se identificó un hemidiafragma izquierdo elevado en la imagen diagnóstica (Figura 1). Luego fue derivada a la clínica de cirugía torácica para considerar una plicatura.

Diagnóstico, Evaluación y Plan

Su evaluación incluyó pruebas de función pulmonar (PFT) en posición sentada y supina, que mostraron un volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) disminuido de 0,69 L en posición sentada y de 0,48 L en posición supina (una reducción del 11 % del valor predicho) y una capacidad vital forzada (FVC) de 0,82 L sentada y 0,56 L supina (una reducción del 10 % del valor predicho). Una prueba de olfateo demostró ausencia de movimiento paradójico y ausencia de descenso del hemidiafragma izquierdo durante la respiración o el olfateo. Estos hallazgos fueron compatibles con parálisis del hemidiafragma izquierdo. Se sometió a rehabilitación pulmonar como parte de la optimización preoperatoria debido a sus pruebas de función pulmonar significativamente comprometidas. Cabe señalar que su índice de masa corporal (IMC) era de 26. Tras la prehabilitación, continuó presentando síntomas respiratorios significativos. Un estudio cardíaco y pulmonar no reveló ninguna otra patología. Posteriormente, se decidió proceder con una plicatura diafragmática por la parálisis sintomática del hemidiafragma izquierdo. Debido a su antecedente quirúrgico previo de toracotomía izquierda por ligadura del conducto arterioso persistente, se optó por un abordaje transabdominal para esta paciente.

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Protocolo

El día de la cirugía, se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para el procedimiento, y se obtuvo el consentimiento verbal para grabar en video el procedimiento y utilizar estos datos para posible publicación. De acuerdo con las directrices del comité de revisión institucional de la Universidad de Minnesota, este proyecto se clasifica como Investigación que No Involucra Seres Humanos (NHSR). Todos los datos se presentaron en un formato completamente anonimizado y desidentificado, asegurando que no hubiera rastreo directo ni indirecto de sujetos humanos. Se observaron estrictamente todos los protocolos éticos para el manejo de datos y la privacidad.

1. Evaluación preoperatoria

  1. La evaluación diagnóstica preoperatoria de rutina incluía pruebas de función pulmonar (PFT) en posición sentado y supina, radiografías de tórax de dos vistas y prueba fluoroscópica de inspiración forzada para visualizar la función del diafragma durante la respiración.
  2. Se realizaba una tomografía computarizada (TC) de tórax para descartar otras etiologías confusas. La imagen por TC también puede ayudar a diferenciar una hernia del diafragma de una elevación diafragmática.
    NOTA: Pruebas adicionales, como la ecografía del diafragma y la electromiografía, no se utilizan de forma rutinaria en la práctica de los autores. Sin embargo, estas pruebas pueden ser útiles en situaciones de incertidumbre diagnóstica, dependiendo de la práctica institucional.
  3. Por lo general, la indicación para la cirugía es la elevación sintomática del diafragma, y todas las demás pruebas son complementarias.

2. Optimización preoperatoria

  1. Una vez que se determinó que el paciente presentaba parálisis sintomática del diafragma y podría beneficiarse de una plicatura diafragmática, se abordaron minuciosamente otros problemas contribuyentes.
  2. Se realizó una evaluación cardiorrespiratoria para descartar cualquier patología coexistente que contribuyera a la disnea.
  3. Todos los pacientes con un IMC mayor a 35 son derivados a una clínica de manejo del peso. Un estudio de seguimiento a largo plazo de pacientes sometidos a plicatura diafragmática identificó la obesidad mórbida (IMC > 35) como un factor contribuyente para la reducción o ausencia de mejoría de los síntomas tras la plicatura9. El IMC de esta paciente era de 26, por lo que se consideró optimizada desde este punto de vista.

3. Consejería preoperatoria

  1. Durante la visita clínica preoperatoria, se discutieron en detalle los riesgos y beneficios del procedimiento, incluyendo, entre otros, eventos respiratorios graves, arritmia, sangrado, infección, necesidad de reoperación, embolia pulmonar, evento cardíaco y muerte.
  2. Se revisó con el paciente el curso hospitalario, incluyendo el plan para el control del dolor, el manejo del tubo de toracostomía y la cronología estimada de la hospitalización.

4. Configuración operatoria 

  1. Se utilizó anestesia general con un tubo endotraqueal de un solo lumen, ya que no se requería aislamiento pulmonar con un enfoque transabdominal. 
  2. El paciente fue colocado en posición supina sobre la mesa quirúrgica con los brazos extendidos. Se colocó una tabla para los pies para permitir una posición en Trendelenburg inversa segura de 30°–45° durante la operación.
  3. El abdomen, así como el tórax ipsilateral, se incluyeron en el campo operatorio para el acceso a través del tórax. 
  4. Este procedimiento se realizó mediante un enfoque robótico. Los instrumentos se enumeran en la Tabla de Materiales.
  5. Colocación de puertos y acoplamiento
    1. Se accedió al abdomen mediante una aguja de insuflación en el punto de Palmer, y se utilizó un trócar óptico para la entrada inicial en la cavidad abdominal (ver Tabla de Materiales). Se empleó insuflación con dióxido de carbono para alcanzar un neumoperitoneo de 12 mmHg utilizando un flujo de 40 L/min.
    2. Una vez logrado esto, los puertos se introdujeron bajo visualización directa utilizando el laparoscopio. Se requirieron cuatro puertos laparoscópicos de 8 mm y un puerto asistente laparoscópico. Los puertos se colocaron aproximadamente a 10–12 cm por debajo del apéndice xifoides. Se insertó un puerto de 8 mm en la región supraumbilical.
    3. Luego se insertaron tres trócares adicionales de 8 mm en una línea horizontal a través del abdomen del paciente, alineados ligeramente por encima del nivel del ombligo. Los puertos se centraron en el lado que se iba a plicar.
    4. Un puerto asistente de 12 mm, utilizado principalmente para retracción adicional, inserción y extracción de suturas y gasas, y succión de líquidos en el campo operatorio, se colocó inferior y lateral izquierdo respecto al ombligo (Figura 2). Una vez que la colocación de los puertos se consideró satisfactoria, se acopló el robot.
    5. La cámara robótica se colocó en el puerto 3 y se inclinó 30˚ hacia arriba. Se logró el enfoque centrando la imagen en la mitad del hemidiafragma que se iba a plicar. Se colocó un fórceps bipolar en el puerto 1, un fórceps de sujeción robótico no traumático en el puerto 2, y un fórceps fenestrado en el puerto 4.
    6. Se colocó un puerto torácico de 10 mm en el espacio intercostal 6º o 7º para la verificación transtorácica eventual de la plicatura tras su finalización. Se solicitó al equipo de anestesia que detuviera la ventilación durante unos segundos y, utilizando un trócar óptico, se insertó un puerto en la cavidad torácica. Posteriormente, este se utilizó para la colocación de una toracostomía tubular una vez completada la reparación.
  6. Neumotórax iatrogénico
    ​NOTA: Debido al estado patológico del diafragma y al aumento de la presión intraabdominal causado por el neumoperitoneo, el hemidiafragma se desplaza cranealmente, lo que dificulta su sujeción y manipulación para la reparación (Figura 3).
    1. Se creó un pequeño defecto en la cúpula del diafragma para inducir un neumotórax, equilibrar las presiones entre las cavidades torácica y abdominal, y relajar el diafragma. Con fórceps, se sujetó el diafragma y se retrajo caudalmente.
    2. Se identificó un lugar adecuado en la cúpula del diafragma. Este lugar debe poder incorporarse dentro de la línea final de plicatura. Utilizando fórceps bipolares, electrocauterización y un ajuste de coagulación de 8, se realizó un pequeño orificio de aproximadamente 1 a 2 cm hasta visualizar la cavidad intratorácica.
      ​NOTA: Si existe preocupación por una capnotórax de tensión, la presión de insuflación debe reducirse inmediatamente. Cabe señalar que la presencia del puerto torácico colocado al inicio del procedimiento ayuda a garantizar un entorno controlado. Este puede usarse como puerto de ventilación y permite al cirujano controlar eficazmente las presiones intratorácicas.
  7. Plicatura posterior del diafragma
    1. Se sujetó el diafragma redundante en su ubicación más posterior y se retrajo caudalmente.
    2. Se utilizó el puerto robótico 4 para el portaagujas.  Luego se creó un pliegue con el tejido redundante para realizar una línea de plicatura a lo largo del eje posterior (Figura 4). Utilizando una sutura #0 no absorbible, sin nudo y con barbas, el diafragma se aproximó y tensó de forma continua y entrelazada, comenzando proximalmente y extendiéndose hacia posterior (Figura 5).
    3. La línea de plicatura se reforzó luego con varias suturas horizontales de punto separado, reforzadas con botones de #2 Ti-Cron (Figura 6). Estas se colocaron a intervalos de 1 a 2 cm. El número total de estas suturas de refuerzo dependió de la longitud de la línea de plicatura.
  8. Plicatura anterior del diafragma 
    1. La plicatura anterior se realizó de manera similar. Utilizando una sutura no absorbible, sin nudo y con barbas, el diafragma se plicó a lo largo de un eje vertical y se reforzó con suturas de poliéster no absorbibles #2 con botones. Cabe señalar que esta línea de plicatura incorpora el defecto diafragmático creado al inicio del procedimiento, asegurando así el cierre del defecto.
    2. Se evaluó la tensión de la plicatura diafragmática a lo largo de la línea de sutura. La presión de insuflación abdominal se redujo a 8 mmHg. Luego, se golpeó el diafragma a lo largo de la línea de plicatura con un fórceps, asegurándose de que no se separara del margen costal, lo cual indicaría laxitud residual. Se pueden colocar suturas de refuerzo adicionales según sea necesario en las áreas con laxitud.
  9. Verificación transtorácica de la plicatura
    Una vez completada la plicatura, las líneas de plicatura se evaluaron nuevamente a través del puerto torácico, asegurando que el tejido pulmonar estuviera libre y que la reparación se hubiera realizado adecuadamente, especialmente en la zona posterior (Figura 7). 
  10. Colocación de toracostomía tubular:
    Utilizando la ubicación del puerto torácico, se insertó un dren torácico de silicona de 19 French en la cavidad pleural izquierda para manejar cualquier neumotórax residual y drenar cualquier efusión que pudiera acumularse en el nuevo espacio durante el período postoperatorio (Figura 8).

5. Perlas y trampas

  1. La posición en Trendelenburg inverso pronunciada con una ligera inclinación lateral ascendente hacia el lado operatorio desplazó el intestino y ofreció una mejor visualización.
    ADVERTENCIA: Durante la creación del defecto diafragmático, se tuvo cuidado de no lesionar órganos intratorácicos, incluyendo el parénquima pulmonar y el corazón.
  2. La comunicación con el equipo de anestesia fue crucial para permitir un monitoreo estrecho de la presión arterial y la ventilación durante todo el procedimiento, especialmente durante la creación del neumotórax iatrogénico. Las consideraciones de seguridad incluyeron dificultades ventilatorias e hipotensión provocadas por el aumento de la presión intratorácica.
  3. El defecto diafragmático iatrogénico se incluyó en los puntos de plicación para cerrar el defecto como parte del procedimiento.
    ADVERTENCIA: Se debe tener cuidado para evitar lesiones a estructuras circundantes durante la plicación. Estas incluyen el parénquima hepático, venas hepáticas, vena cava inferior y esófago en plicaciones del lado derecho, y el estómago, bazo y colon en plicaciones del lado izquierdo.
  4. El cirujano verificó periódicamente la tensión a lo largo de la inserción del diafragma en el margen costal para asegurar que no hubiera tensión excesiva.
  5. A medida que el diafragma se volvía progresivamente tenso, se redujeron las presiones de insuflación para reevaluar la tensión y determinar con mayor precisión el grado adicional necesario de plicación. 
  6. La visualización transtorácica al final del procedimiento ayudó a evaluar la adecuación de la plicación posterior.
  7. El cirujano consideró la historia quirúrgica del paciente al seleccionar el abordaje operatorio, ya que procedimientos previos en cualquiera de los lados del diafragma podrían haber provocado adherencias que reducen la complacencia diafragmática y limitan una plicación efectiva.
  8. Durante un abordaje transabdominal, un diafragma no pliable podría sugerir adherencias en la superficie torácica. En tales casos, extender el defecto diafragmático puede facilitar la lisis de adherencias del lado torácico para mejorar la movilidad y permitir una plicación adecuada. Si aún no se logran resultados suficientes, se considera la conversión a un abordaje torácico (por ejemplo, toracotomía). 

6. Cuidados postoperatorios 

  1. El tubo torácico se retira una vez que se confirma la adecuada reexpansión pulmonar y cuando el drenaje es inferior a 300 mL en un período de 24 horas. En este paciente, el tubo fue retirado en el día 3 posoperatorio.
  2. Es fundamental en el cuidado posoperatorio del paciente torácico mantener una higiene pulmonar rigurosa con respiración profunda, tos y espirometría incentivada. También se recomienda encarecidamente un control multimodal del dolor y la movilización precoz.
  3. La plicatura se evalúa radiológicamente mediante una radiografía de tórax posteroanterior y lateral antes del alta. 
  4. Se implementa un régimen programado para el tránsito intestinal con el fin de evitar la constipación y el esfuerzo, que podrían alterar la reparación.
  5. Se informa a los pacientes sobre aspectos importantes posoperatorios que podrían requerir evaluación urgente, como empeoramiento del dolor torácico y disnea, tanto en reposo como durante el esfuerzo. Se puede esperar cierto grado de disnea hasta dos meses después de la cirugía, mientras el pulmón ipsilateral se reexpande para ocupar el espacio creado por la plicatura.

7. Seguimiento

  1. La plicatura se evalúa a los 1 mes y 1 año de seguimiento mediante radiografías de tórax posteroanteriores y laterales, así como pruebas de función pulmonar (PFT) en posición sentada y supina. 

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Resultados

Curso postoperatorio

La paciente toleró bien el procedimiento y fue trasladada a la unidad quirúrgica general para recibir cuidados postoperatorios rutinarios tras la finalización de la cirugía. Requirió suplemento de oxígeno mediante cánula nasal hasta el día postoperatorio (DPO) 1, pero se retiró progresivamente tras el uso de espirometría de incentivo. Se mantuvo la toracostomía tubular debido a la presencia de una pequeña fuga de aire y una pequeña efusión pleural izquierd...

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Discusión

La plicatura del diafragma es un tratamiento quirúrgico eficaz para la parálisis diafragmática en pacientes sintomáticos. Los pacientes pueden presentar una función respiratoria deteriorada, evidenciada por una disminución en las pruebas de función pulmonar (PFT) y una reducción en la calidad de vida respiratoria, ambas mejoradas tras la plicatura del diafragma. Tradicionalmente, los cirujanos torácicos han abordado el diafragma por vía transtorácica, mediante técnicas abiertas y mínimamente invasivas, como la cirugía to...

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Divulgaciones

Los autores no tienen conflictos de intereses. 

Agradecimientos

No se requirió ninguna fuente de financiamiento para este trabajo.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Trocar con insuflador AirSeal, sin hoja, 12x120 mmConMedIAS12-120LPPuerto asistente laparoscópico
Pinzas Cadière, 8 mm, EndowristIntuitive Surgical471049
Botella de drenaje torácico: drenaje seco con sello de agua para succión ShoreAlleva Medical Ltd.ST381-0001
Sistema Quirúrgico da Vinci XiIntuitive SurgicalNúmero de modelo IS4000
Sello universal DaVinci Xi de 5-12 mm Intuitive Surgical470500
Disector endoscópico tipo cigarrillo KittnerCarefree Surgical Specialties15505/25
Trocar endoscópico de entrada inicial KII FIOS con rosca Z, 5x100 mmApplied MedicalCTF03Puerto asistente torácico
Electrodo aislado con hojaMedtronicE1455Electrocoagulación
Dren redondo Jackson Pratt, 19 FrCardinal HealthJP-HUR195
Pinzas laparoscópicas para asir intestino, 5 mmStryker250-080-084
Pinzas bipolar largas Intuitive Surgical471400
Aguja portaagujas Mega SutureCut, 8 mmIntuitive Surgical471309
Hilo de sutura Monocryl, 4-0, PS-2, sin teñirEthiconY426H
Aguja de insuflación, calibre 13, 150 mmApplied MedicalC2202
Pellets de polímero blando de TFEEthiconD7044
Hilo de sutura de seda, número 0, aguja SHEthiconK834H
Hilo de sutura de seda, número 2-0, aguja SHEthiconK833H
Ligadura de seda, número 0EthiconA306H
Cuchilla quirúrgica, número 15Bard-Parker371115
Hemostático absorbible Surgicel SNoW Ethicon2083
Hilo de sutura Ti-Cron, número 2, aguja cónica GS-21, trenzado, no absorbibleCovidien3146-81
Pinzas fenestradas con punta hacia arriba, 8 mmIntuitive Surgical470347
Sistema de extracción de tejidos, trocar introductor de 12 mmConMedTRS-ROBO-12
Hilo de sutura Vicryl, número 0, aguja UR6, VLTEthiconVCP603H
Hilo de sutura Vicryl, número 2-0, aguja SH, sin teñirEthiconJ417H
Hilo de sutura V-Loc, número 0, aguja GS-21, 9 pulgadas, no absorbible MedtronicVLOCM0346
Bandeja Wayne para neumotórax, 29 cmCook MedicalG56537Catéter toracostómico

Referencias

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