Este protocolo describe un flujo de trabajo guiado por ultrasonido para la selección del acceso venoso periférico, el mantenimiento del catéter en circuito cerrado y el ajuste dinámico en pacientes adultos hospitalizados que requieren terapia de infusión intravenosa.
Artículo de método
Flujo de trabajo guiado por ecografía para la selección, el mantenimiento y el ajuste dinámico del catéter en el acceso venoso periférico en pacientes adultos hospitalizados
En este artículo
Resumen
Resumen
El acceso venoso periférico es el procedimiento invasivo más frecuentemente realizado en pacientes hospitalizados; sin embargo, la gestión convencional basada en la experiencia es subjetiva y se asocia con mayores tasas de complicaciones y menor eficiencia enfermera. Este estudio retrospectivo unicéntrico antes-después evaluó un flujo de trabajo reproducible guiado por ultrasonido para la selección, mantenimiento y ajuste dinámico del catéter en el acceso venoso periférico. Se incluyó un total de 113 pacientes hospitalizados que recibieron terapia de infusión intravenosa entre el 1 de mayo de 2024 y el 31 de agosto de 2025. El grupo control (n = 61) recibió atención de enfermería tradicional, mientras que el grupo de observación (n = 52) recibió un modelo integrado de enfermería guiado por ultrasonido que incorporó evaluación vascular, criterios predefinidos de selección del acceso, mantenimiento en bucle cerrado y ajuste dinámico basado en protocolo. Los resultados incluyeron el desempeño de la punción, el tiempo de permanencia y uso del catéter, complicaciones, eficiencia enfermera, resultados económicos en salud y satisfacción del paciente. Los datos de los resultados se extrajeron de los registros clínicos rutinarios, y no fue factible realizar una evaluación de los resultados enmascarada debido a que la asignación de grupo se determinó por el período de implementación. Las características basales fueron comparables entre los grupos (P > 0.05). En comparación con el grupo control, el grupo de observación mostró una mayor tasa de coincidencia en la selección del acceso (86.5 %; P no ajustado = 0,026), mayor éxito en el primer intento de punción (88,5 % frente a 73,8 %; P no ajustado = 0,049), menor dolor durante la punción (EVA 1,65 ± 0,84; P < 0,001), mayor tiempo de permanencia del catéter (P < 0,001), menor número de accesos venosos por ciclo de tratamiento (1,04 ± 0,19 frente a 1,64 ± 0,66; P < 0,001), menores tasas generales de complicaciones (11,5 % frente a 29,5 %; P no ajustado = 0,020), detección y manejo más rápidos de complicaciones (P ≤ 0,001), menor tiempo diario de enfermería (14,73 ± 4,56 frente a 27,64 ± 7,44 min; P < 0,001), menores costos médicos directos relacionados con el acceso venoso y mayor satisfacción del paciente, mientras que la duración de la hospitalización permaneció sin cambios (P = 0,935). Estos hallazgos indican que la integración del ultrasonido vascular en todo el proceso del acceso venoso periférico proporciona un flujo de trabajo estandarizado que mejora los resultados clínicos, aumenta la eficiencia enfermera y reduce el riesgo médico.
Introducción
El acceso venoso periférico es la vía invasiva más básica y también la más importante para el tratamiento clínico. Aproximadamente del 70 % al 80 % de los pacientes hospitalizados requieren terapia de infusión intravenosa, y más del 90 % de los procedimientos de administración de medicamentos se realizan a través de venas periféricas1. La calidad del manejo del acceso afecta directamente la continuidad del tratamiento, la seguridad del paciente y la eficiencia de enfermería, lo que lo convierte en un componente clave del control de calidad en enfermería clínica que no debe pasarse por alto2. Sin embargo, el manejo tradicional del acceso venoso periférico depende completamente de la inspección visual y del juicio basado en la experiencia de las enfermeras. Como resultado, es altamente subjetivo y suele variar considerablemente de una persona a otra3. Datos clínicos han mostrado que, con solo evaluación visual, la tasa de éxito en el primer intento de punción es únicamente del 62 % al 71 %, y en pacientes con obesidad, ancianos, edematosos o con condiciones vasculares deficientes, esta tasa desciende por debajo del 50 %4. Las punciones repetidas no solo aumentan la incomodidad del paciente, sino que también pueden causar lesiones vasculares irreversibles y comprometer tratamientos posteriores a largo plazo5. Además, la falta de procedimientos estandarizados de mantenimiento postprocedimiento y de mecanismos de evaluación dinámica ha mantenido la incidencia de complicaciones relacionadas con el acceso venoso en niveles persistentemente altos. Esto no solo incrementa la carga económica para los pacientes, sino que también aumenta considerablemente la carga de trabajo de enfermería6.
En los últimos años, la ecografía vascular se ha introducido gradualmente en la práctica clínica de enfermería y ha mejorado el éxito del puncionamiento en pacientes con acceso venoso difícil7. Al mismo tiempo, el concepto de gestión integral de «selección precisa - mantenimiento en bucle cerrado - ajuste dinámico» también ha comenzado a llamar la atención, y algunas instituciones han intentado aplicarlo al manejo del acceso venoso periférico. Aun así, este modelo aún se encuentra en una fase exploratoria y no ha evolucionado hacia un sistema estandarizado maduro. En algunos informes, por ejemplo, los tres componentes simplemente se combinaron en paralelo, sin una integración significativa ni un flujo efectivo de información entre ellos8. En otros, los datos de evaluación ecográfica se utilizaron principalmente para la selección previa al puncionamiento y no orientaron eficazmente el ajuste posterior de la frecuencia de mantenimiento ni la detección temprana de complicaciones9. Además, los procedimientos operativos varían considerablemente entre instituciones, y la falta de estándares unificados de control de calidad dificulta la reproducción o generalización de los hallazgos publicados10. Los estudios existentes también se ven limitados por un marco de evaluación bastante estrecho. La mayoría se ha centrado únicamente en resultados clínicos de seguridad, como el éxito del puncionamiento y las tasas de complicaciones, mientras que la evaluación integral de la eficiencia de enfermería, el beneficio económico en salud y la experiencia tanto de los pacientes como del personal sanitario sigue siendo insuficiente11,12.
Para abordar estas brechas, el presente estudio estableció un flujo de trabajo reproducible guiado por ultrasonido para la selección, mantenimiento y ajuste dinámico del acceso venoso periférico, basado en el proceso de enfermería integrado de «selección precisa - mantenimiento en bucle cerrado - ajuste dinámico». Este flujo de trabajo está destinado a pacientes adultos hospitalizados que reciben terapia de infusión intrahospitalaria, particularmente aquellos con acceso venoso difícil o condiciones vasculares deficientes, y está diseñado para su uso por enfermeras de terapia intravenosa con capacidad de ultrasonido o equipos de acceso vascular en la atención rutinaria de pacientes hospitalizados. Este modelo va más allá de la visión convencional de que el ultrasonido se utiliza únicamente para la guía durante la punción, y en su lugar aplica la evaluación mediante ultrasonido durante todo el ciclo de vida del acceso venoso. Se cuantificaron indicadores objetivos, incluidos el diámetro venoso, el grosor de la pared vascular y la velocidad del flujo sanguíneo, para formular criterios estandarizados para la selección del acceso. Asimismo, se desarrolló un mecanismo de gestión en bucle cerrado para la identificación temprana de complicaciones, intervención escalonada y seguimiento de resultados, mientras que la estrategia de manejo del acceso se ajustó en tiempo real según los cambios en el plan de tratamiento y la condición vascular del paciente. La evaluación sistemática de este flujo de trabajo podría proporcionar evidencia práctica para la gestión estandarizada y refinada del acceso venoso periférico, además de tener implicaciones clínicas para reducir el riesgo en enfermería, mejorar la calidad del servicio y aliviar la carga para el paciente.
Protocolo
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Cuarto Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow (Código Ético N.º: 251264). Dado que se trató de un análisis retrospectivo, se dispensó el consentimiento informado. El estudio se llevó a cabo estrictamente de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki.
1. Preparación del personal y procedimental
- Asigne el procedimiento a un equipo especializado de enfermería en terapia intravenosa cuyos miembros hayan completado una formación estandarizada y una evaluación de competencias. Asegúrese de que cada operador esté cualificado en evaluación vascular mediante ultrasonido, selección del catéter según el tamaño del vaso, punción guiada por ultrasonido, clasificación de flebitis y ajuste del catéter según el protocolo.
- Prepare el sistema de ultrasonido que aparece en la Tabla de Materiales, catéteres intravenosos periféricos, gel de ultrasonido estéril, funda para la sonda, antiséptico cutáneo, apósitos transparentes, solución de cloruro de sodio al 0,9 %, materiales de fijación y contenedores para residuos. Verifique que la sonda de ultrasonido, la función Doppler y los calibradores electrónicos funcionen correctamente antes de examinar al paciente.
NOTA: Utilice únicamente calibres de catéter para los que el fabricante haya proporcionado el diámetro exterior; no deduzca el diámetro exterior del catéter únicamente a partir del calibre nominal. - Coloque al paciente en posición supina o sentado según su condición clínica, y coloque el miembro superior objetivo sobre un soporte estable con el antebrazo extendido cómodamente. Mantenga la extremidad relajada y exponga completamente la zona destinada al escaneo y a la punción.
2. Evaluación mediante ultrasonido y coincidencia entre catéter y vaso
- Aplique gel ultrasónico en la zona objetivo y coloque suavemente la sonda sobre la piel. Mantenga un contacto suficiente para obtener una imagen clara sin comprimir la vena superficial.
- Examine cada vena candidata en la vista de eje corto para identificar la vena, la arteria adyacente, la comprimibilidad, la profundidad y los tejidos circundantes. Gire la sonda 90° y utilice la vista de eje largo para confirmar la continuidad del vaso, la permeabilidad intraluminal, la regularidad de la pared y una trayectoria de punción libre de obstáculos.
- Cuantifique el vaso candidato
- Detenga la imagen en eje corto cuando la luz venosa esté completamente abierta y mida el diámetro interno de pared interna a pared interna en el punto más ancho. Repita la medición tres veces sin compresión de la sonda y registre el valor medio.
- Mida la profundidad venosa verticalmente desde la superficie de la piel hasta la pared anterior del vaso en el mismo segmento. Mida el grosor de la pared del vaso tres veces en la interfaz de la pared más claramente visible y registre el valor medio.
- Coloque el volumen de muestra del Doppler en el centro de la luz y mantenga un ángulo de insonación ≤60°. Registre la velocidad máxima del flujo sanguíneo a partir de tres formas de onda estables consecutivas y compare el valor medio con el de un segmento proximal de la misma vena o con la vena homóloga contralateral.
NOTA: Registre la ubicación anatómica del segmento medido y utilice la misma posición del miembro, presión de la sonda y método de medición durante las evaluaciones posteriores.
- Determine la elegibilidad del vaso y la adecuación del catéter.
- Excluya cualquier vaso con un grosor medio de la pared >0,5 mm, eco trombótico intraluminal, estenosis marcada, mala comprimibilidad o una reducción de la velocidad máxima del flujo sanguíneo >30% en relación con el segmento de referencia proximal o contralateral. De los vasos restantes, seleccione un segmento recto y permeable ubicado lejos de una articulación.
- Calcule la relación catéter-vaso de la siguiente manera: relación catéter-vaso (%) = diámetro externo del catéter (mm)/diámetro venoso interno medio (mm) ×100. Registre el diámetro venoso medido, el diámetro externo del catéter y la relación calculada antes de la canalización.
- Seleccione el catéter de calibre más pequeño compatible con la infusión prescrita y utilice el vaso seleccionado solo cuando la relación catéter-vaso sea ≤45%. Cuando la relación supere el 45%, seleccione un catéter con un diámetro externo más pequeño o elija otro vaso elegible; utilice un dispositivo alternativo de acceso vascular cuando ninguna de las opciones sea clínicamente adecuada.
3. Canalización guiada por ultrasonido y manejo posprocedimiento
PRECAUCIÓN: Trate la sangre y todos los materiales contaminados con sangre como riesgos biológicos, las agujas y los estiletes como riesgos de objetos punzantes percutáneos, y los antisépticos para la piel a base de alcohol o clorhexidina como riesgos químicos inflamables e irritantes. Use guantes desechables de nitrilo, una bata de manga larga resistente a líquidos, mascarilla quirúrgica y gafas protectoras o un protector facial durante la preparación de la piel, la canalización, la extracción del catéter y el manejo de residuos contaminados; mantenga los antisépticos alejados de fuentes de ignición y permita que la piel preparada se seque completamente antes de la punción.
- Desinfecte el área de punción según el protocolo institucional y permita que el antiséptico se seque completamente. Realice la canalización guiada por ultrasonido utilizando la técnica de eje corto fuera del plano o la técnica de eje largo dentro del plano, confirmando continuamente la posición de la punta de la aguja con respecto a la vena objetivo.
- Confirme la colocación del catéter intravascular, asegure el catéter y cubra el sitio con un apósito transparente. Documente la vena seleccionada, el calibre y el diámetro externo del catéter, el diámetro venoso, la relación catéter-vaso, las mediciones por ultrasonido, el número de intentos de punción, el tiempo del procedimiento y la puntuación del dolor durante la punción.
ADVERTENCIA: No vuelva a colocar la funda, doble, rompa ni desenganche manualmente agujas o estiletes usados; deseche inmediatamente en un recipiente para objetos punzocortantes que se pueda cerrar, resistente a fugas y a perforaciones. Coloque los catéteres usados, gasas contaminadas con sangre, apósitos, guantes y fundas del transductor en un recipiente etiquetado para residuos biopeligrosos; recoja el antiséptico no utilizado o derramado y los materiales absorbentes contaminados químicamente en el contenedor designado para residuos químicos, coloque únicamente el empaque no contaminado en la basura común, y limpie y desinfecte los transductores y cables de ultrasonido reutilizables después de cada paciente con un desinfectante hospitalario compatible con el fabricante.
4. Reevaluación diaria y ajuste dinámico del catéter
- Que una enfermera calificada en terapia intravenosa con ultrasonido realice y documente la reevaluación diaria mediante ultrasonido a las 8:00 a.m. Que la enfermera de cabecera inspeccione el sitio del catéter durante cada turno y solicite una reevaluación inmediata si se observa dolor, eritema, hinchazón, fuga, resistencia al lavado u otra anomalía relacionada con el catéter.
- Reevaluar la posición del catéter, el grosor de la pared venosa, la velocidad pico del flujo sanguíneo, la compresibilidad, la apariencia del sitio de punción, los síntomas reportados por el paciente y la integridad del vendaje en el segmento vascular previamente documentado. Comparar las mediciones con los valores basales y de referencia, y limitar el tiempo habitual de permanencia del catéter a 96 h, a menos que se cumpla un criterio de ajuste anticipado.
- Aplicar los criterios de ajuste del catéter.
- Repetir la medición por ultrasonido tras liberar la presión del transductor cuando se detecte una anomalía aislada en el ultrasonido. Suspender el uso del catéter y cambiar el sitio antes de la próxima infusión si el grosor de la pared venosa supera 0,5 mm o la velocidad pico del flujo sanguíneo disminuye en >30% respecto al valor basal o de referencia.
- Retirar el catéter inmediatamente si se identifica flebitis grado ≥2, infiltración o extravasación, fuga persistente, oclusión del catéter no resuelta, trombosis sospechosa o infección relacionada con el catéter sospechosa. Reemplazar únicamente el vendaje si su integridad ha fallado, pero la estabilidad del catéter, la esterilidad del sitio de punción y los hallazgos vasculares permanecen aceptables.
- Clasificar y manejar la flebitis.
- Evaluar y documentar el grado de flebitis durante cada revisión programada o desencadenada por síntomas. Reevaluar y registrar el grado tras cada intervención.
NOTA: Definir grado 0 como ausencia de signos o síntomas; grado 1 como eritema en el sitio de acceso con o sin dolor; grado 2 como dolor en el sitio de acceso acompañado de eritema y/o edema; grado 3 como dolor, eritema y/o edema acompañados de formación de una línea roja y un cordón venoso palpable; y grado 4 como hallazgos de grado 3 acompañados de un cordón venoso palpable >2,5 cm y/o drenaje purulento. - Para flebitis grado 1, suspender la infusión, proporcionar cuidados locales y repetir la evaluación clínica y por ultrasonido. Para flebitis grado ≥2, retirar el catéter, establecer acceso en otro sitio si la infusión debe continuar, proporcionar tratamiento sintomático según la política institucional y documentar el seguimiento hasta la resolución. Los detalles se muestran en Tabla 1.
- Evaluar y documentar el grado de flebitis durante cada revisión programada o desencadenada por síntomas. Reevaluar y registrar el grado tras cada intervención.
5. Evaluación de resultados y análisis estadístico
- Acceso a la selección coincidente y a los indicadores relacionados con la punción
- La coincidencia en la selección del acceso se definió como la elección de un vaso permeable y compresible sin engrosamiento de la pared venosa >0,5 mm, trombosis local, estenosis marcada o una reducción >30% en la velocidad máxima del flujo sanguíneo, junto con una relación catéter-vaso ≤45%, calculada como el diámetro externo del catéter reportado por el fabricante dividido por el diámetro venoso interno medio ×100.
- Una selección se clasificó como no coincidente cuando no se cumplió algún criterio o cuando no se documentó el diámetro externo del catéter o el diámetro venoso necesarios para calcular la relación. Las selecciones que no cumplieron con cualquiera de estos criterios, o que carecían de documentación suficiente para su evaluación, se clasificaron como no coincidentes.
- La adjudicación retrospectiva se realizó utilizando los registros originales de enfermería y ecográficos; no fue posible mantener una ceguera completa respecto a la asignación de grupo porque la documentación ecográfica formaba parte de la intervención.
- Los indicadores relacionados con la punción incluyeron la tasa de éxito en el primer intento de punción (definida como el porcentaje de punciones exitosas en el primer intento entre todos los procedimientos de punción), la incidencia de intentos de punción secundarios o posteriores, el tiempo medio del procedimiento de punción (desde la preparación de los materiales hasta la punción exitosa y fijación), y la puntuación del dolor del paciente durante la punción, evaluada mediante la escala visual analógica (EVA)13, donde 0 indica ausencia de dolor y 10 indica dolor severo.
- Los indicadores del tiempo de permanencia y utilización del catéter incluyeron el tiempo real de permanencia de cada acceso venoso, las tasas de retirada planificada y no planificada del catéter, y el número total de accesos venosos requeridos durante un único curso de tratamiento.
- Los indicadores relacionados con complicaciones incluyeron la tasa general de complicaciones; la incidencia de cada complicación específica, incluyendo flebitis, fuga/extravasación, oclusión del catéter, trombosis e infección relacionada con el catéter; el tiempo hasta la aparición de complicaciones (desde la punción exitosa hasta la confirmación de la complicación); el tiempo hasta la detección de la complicación (desde el inicio de la complicación hasta el reconocimiento por parte de la enfermera); el tiempo medio necesario para el manejo de la complicación; el número de punciones adicionales provocadas por complicaciones; y los resultados de las complicaciones graves.
- Los indicadores de eficiencia de enfermería se calcularon a partir del sistema de programación de enfermería y los registros de trabajo de las enfermeras, e incluyeron el tiempo medio diario de enfermería venosa por paciente (que abarca punción, mantenimiento, manejo de complicaciones y tiempo de entrega), el número medio de accesos venosos gestionados por cada enfermera por turno, la carga de trabajo adicional de enfermería provocada por la retirada no planificada del catéter, la incidencia de errores de enfermería relacionados con el acceso venoso, el tiempo medio de horas extras diarias atribuible a problemas de acceso venoso y el tiempo medio de entrega del acceso venoso durante el cambio de turno.
- Los indicadores económicos incluyeron el costo médico directo relacionado con el acceso venoso por paciente desde la perspectiva del hospital, incluyendo catéteres permanentes y consumibles relacionados, medicamentos y exámenes utilizados para el manejo de complicaciones, y los costos laborales de enfermería calculados según el tiempo registrado de atención de enfermería al acceso venoso y el salario por hora local establecido para el personal de enfermería. No se incluyeron costos fijos generales, depreciación de equipos, costos de transporte del paciente, pérdida de productividad ni otros costos sociales indirectos; por lo tanto, el análisis económico se limitó a los costos hospitalarios directos relacionados con el acceso venoso.
- La satisfacción del paciente se evaluó el día del alta utilizando el cuestionario estandarizado del hospital sobre satisfacción con el servicio de enfermería, que abarcaba cuatro dimensiones: satisfacción general, técnica de punción, manejo del dolor y actitud del servicio. El cuestionario se administró como parte de la encuesta rutinaria de calidad de enfermería al alta; sin embargo, dado que los registros retrospectivos no permitían confirmar que todos los cuestionarios fueran recogidos por personal independiente del cuidado directo del catéter, los resultados de satisfacción se interpretaron como indicadores complementarios reportados por el paciente.
- Análisis estadístico
- Los datos que seguían una distribución normal se expresaron como media ± desviación estándar (‾χ ± s), y las comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba t para muestras independientes; sin embargo, para las variables del proceso de complicación analizadas únicamente entre pacientes que desarrollaron complicaciones, se utilizaron pruebas de Mann-Whitney U, y los valores se presentaron como mediana [rango intercuartílico] debido al pequeño tamaño de los subgrupos.
- Salvo que se indique lo contrario, todos los análisis entre grupos se basaron en la cohorte completa de análisis de 61 pacientes en el grupo control y 52 pacientes en el grupo de observación.
- Los análisis del tiempo hasta la detección de complicaciones, el tiempo necesario para el manejo de complicaciones, las punciones adicionales provocadas por complicaciones y el manejo efectivo de complicaciones se limitaron a los pacientes que desarrollaron al menos una complicación relacionada con el acceso venoso, compuestos por 18 pacientes en el grupo control y 6 pacientes en el grupo de observación.
- Los datos que no seguían una distribución normal se expresaron como mediana y rango intercuartílico [M (P25, P75)] y se compararon mediante la prueba de Mann-Whitney U. Las variables categóricas se expresaron como números y porcentajes (n, %) y se compararon mediante la prueba χ2 o la prueba exacta de Fisher. Los datos ordinales se compararon mediante la prueba de Mann-Whitney U.
- Todas las pruebas fueron bilaterales, y se consideró estadísticamente significativo un valor de P < 0,05. Dado que esta evaluación exploratoria incluyó múltiples puntos finales clínicos, de proceso y económicos, los valores de P se reportaron sin ajustar; no se aplicó ninguna corrección formal por múltiples comparaciones, y los hallazgos límite se interpretaron con cautela.
- No se realizó ningún cálculo formal a priori del tamaño de la muestra, ya que se incluyó a todos los pacientes elegibles tratados durante los períodos predefinidos previos y posteriores a la implementación.
- Una evaluación descriptiva post hoc del poder estadístico basada en las tasas observadas de éxito en el primer intento de punción de 73,8% y 88,5% indicó aproximadamente un 52,6% de poder con un nivel alfa bilateral de 0,05; por lo tanto, el estudio se consideró exploratorio, y los resultados secundarios o de subgrupos se interpretaron con cautela.
Resultados
Diseño del estudio y participantes
Para la evaluación de este flujo de trabajo, este estudio utilizó un diseño retrospectivo antes y después en un solo centro, basado en un cambio de la práctica de enfermería a nivel hospitalario. Se incluyeron pacientes elegibles consecutivos tratados durante los períodos predefinidos previo y posterior a la implementación, y los datos de los resultados se extrajeron de los sistemas rutinarios de información clínica, de enfermería y hospitalaria. Los pacientes hospitalizados que recibieron terapia de infusión intravenosa en nuestro hospital entre el 1 de mayo de 2024 y el 31 de agosto de 2025 fueron seleccionados mediante el sistema de historias clínicas electrónicas del hospital, el sistema de información de enfermería y el sistema de gestión de información hospitalaria.
La agrupación se basó en la fecha de implementación formal del modelo de enfermería en nuestro hospital, ya que no se pudo excluir por completo que la asignación por período calendario, la variación estacional, las tendencias a largo plazo, los cambios en el personal, los efectos de la curva de aprendizaje y las actividades concurrentes de mejora de la calidad fueran fuentes potenciales de confusión residual. Los pacientes admitidos entre el 1 de mayo de 2024 y el 31 de octubre de 2024 recibieron atención de enfermería tradicional para el acceso venoso periférico y fueron asignados al grupo control. Después de que el hospital implementó completamente el modelo de enfermería integrado basado en la evaluación vascular mediante ultrasonido el 1 de noviembre de 2024, todos los pacientes admitidos posteriormente que recibieron esta nueva estrategia de manejo fueron asignados al grupo de observación.
Para reducir el sesgo de selección, se examinaron pacientes elegibles consecutivos durante los períodos predefinidos previo e posterior a la implementación, utilizando los mismos criterios de inclusión y exclusión. Cinco casos se excluyeron mediante análisis de casos completos porque faltaban datos clínicos clave, incluyendo registros incompletos del momento de la punción, complicaciones o datos de resultado. Finalmente, se incluyeron 113 pacientes en el análisis final, incluyendo 61 en el grupo control y 52 en el grupo de observación. El seguimiento comenzó con el primer establecimiento de acceso venoso periférico durante la hospitalización actual y finalizó cuando se completó la terapia de infusión intravenosa o se retiró el catéter al momento del alta; ningún paciente se perdió antes de este punto final de seguimiento previamente especificado.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: edad entre 18 y 85 años; primer establecimiento de acceso venoso periférico en extremidad superior durante la hospitalización actual; duración esperada de la infusión de ≥3 días y duración real de la infusión de ≥2 días; conciencia clara y capacidad para cooperar con el tratamiento y la atención de enfermería; y registros clínicos, de tratamiento y de enfermería completos y rastreables.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: lesión cutánea, infección, trauma o malformación congénita en las extremidades superiores; antecedente de trombosis venosa profunda o superficial en las extremidades superiores; alteraciones graves de la coagulación (INR >2,5 o recuento de plaquetas <50 × 109/L); recepción de anticoagulación sistémica o terapia trombolítica durante el período del estudio; insuficiencia grave cardíaca, hepática o renal (función cardíaca clase III-IV de la NYHA, clase C de Child-Pugh o que requiera diálisis); enfermedad psiquiátrica o deterioro cognitivo que impidiera la cooperación con el tratamiento; traslado a otro departamento, alta contra criterio médico o fallecimiento durante la hospitalización; y ausencia de registros clínicos o de enfermería clave.
Utilice el procedimiento convencional de enfermería para el acceso venoso periférico en pacientes atendidos antes de la implementación del flujo de trabajo guiado por ultrasonido. Evalúe las condiciones vasculares mediante inspección visual y palpación digital antes de la punción, seleccione el sitio de punción y el tamaño del catéter según la experiencia clínica de la enfermera, y realice la cateterización venosa periférica de rutina sin guía (a ciegas) de acuerdo con el estándar institucional de enfermería para terapia intravenosa. Después de la cateterización, evalúe el sitio de punción una vez cada mañana a las 8:00 a.m. en busca de enrojecimiento, hinchazón, sangrado, exudado, fuga, dolor y molestias referidas por el paciente. Lave y cierre el catéter con inyección de cloruro de sodio al 0,9 % después de la infusión, cambie los apósitos transparentes cada 7 días y sustituya el apósito antes si el sangrado, exudado, levantamiento del borde, contaminación o sudoración excesiva comprometen la integridad del mismo. Gestione la flebitis, infiltración, oclusión del catéter u otras complicaciones relacionadas con el catéter según el estándar institucional. Retire el catéter y realice una nueva punción cuando se requiera infusión continua y la permanencia del catéter ya no sea clínicamente adecuada.
Comparación de las Características Clínicas Basales entre los Dos Grupos
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en ninguna dimensión basal, incluyendo características demográficas, espectro de enfermedades subyacentes, indicadores relacionados con el tratamiento, hallazgos de laboratorio y uso de medicamentos concomitantes (P > 0.05). Por lo tanto, los dos grupos estaban bien equilibrados, lo que proporciona una base confiable para las comparaciones posteriores entre grupos (Tabla 2).
Análisis de los parámetros de evaluación ecográfica vascular y la coincidencia en la selección de acceso
No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en los parámetros anatómicos básicos de las tres venas principales del extremo superior (P > 0,05). Sin embargo, el proceso estandarizado de selección basado en indicadores cuantitativos de ultrasonido redujo la arbitrariedad asociada con el juicio tradicional basado en la experiencia. La tasa de coincidencia en la selección de acceso en el grupo de observación alcanzó el 86,5 %, lo cual fue mayor que en el grupo control según la prueba exacta de Fisher (valor P sin ajustar = 0,026) (Tabla 3).
Comparación de Indicadores Relacionados con la Punción del Núcleo
El grupo de observación alcanzó una tasa de éxito en la punción en el primer intento del 88,5 %, en comparación con el 73,8 % en el grupo control (sin ajustar P = 0,049). El tiempo medio del procedimiento de punción también fue más corto, y la puntuación de dolor en la escala VAS durante la punción disminuyó a 1,65 ± 0,84 (P < 0,001). En el análisis por subgrupos según la clasificación vascular previa al procedimiento, las tasas de éxito en el primer intento tendieron a ser más altas en el grupo de observación en las venas de grado I, II y III, pero ninguna de estas comparaciones entre subgrupos alcanzó significancia estadística tras el recálculo a partir del conjunto de datos original, y estos resultados deben interpretarse de forma descriptiva debido al pequeño tamaño de los subgrupos (Tabla 4).
Análisis del tiempo de permanencia del acceso venoso y su utilización general
El tiempo medio de permanencia del acceso venoso fue más largo en el grupo de observación que en el grupo control (P < 0,001). En correspondencia, el número de accesos venosos necesarios para un curso de tratamiento único disminuyó de 1,64 ± 0,66 en el grupo control a 1,04 ± 0,19 en el grupo de observación (P < 0,001). La proporción de tiempo inactivo del acceso también disminuyó (P < 0,001), lo que indica una mejor utilización de los recursos (Tabla 5).
Análisis de la Incidencia y Gravedad de las Complicaciones Relacionadas con el Acceso Venoso
El sistema de protección integral establecido bajo el modelo de enfermería integrada redujo el riesgo general de complicaciones relacionadas con el acceso venoso. Específicamente, la tasa total de complicaciones en el grupo de observación fue del 11,5 %, inferior al 29,5 % registrado en el grupo control (sin ajustar P = 0,020), aunque este resultado debe interpretarse con cautela debido a que no se aplicó ninguna corrección por multiplicidad. Además, no se presentaron casos de trombosis ni de oclusión del catéter en el grupo de observación, aunque este hallazgo podría estar parcialmente relacionado con el tamaño relativamente pequeño de la muestra del presente estudio (Tabla 6).
Comparación del Proceso y Resultados de Manejo de Complicaciones
Gracias al mecanismo de gestión en bucle cerrado de «evaluación - intervención - reevaluación», el grupo de observación mostró un mejor desempeño en el reconocimiento y manejo de complicaciones. Entre los pacientes que desarrollaron al menos una complicación, incluyendo 18 pacientes en el grupo control y 6 pacientes en el grupo de observación, el tiempo para la detección de complicaciones fue más corto en el grupo de observación que en el grupo control [5,50 (4,25; 6,00) h frente a 8,00 (8,00; 9,75) h; prueba U de Mann-Whitney, P = 0,001], y también se redujo el tiempo necesario para el manejo de las complicaciones [21,00 (18,25; 23,75) min frente a 37,00 (32,50; 40,50) min; P < 0,001]. Sin embargo, todas las complicaciones se resolvieron tras el tratamiento en ambos grupos, y no se encontró una diferencia significativa en el número de punciones adicionales provocadas por las complicaciones [0,50 (0,00; 1,00) frente a 1,00 (1,00; 1,75); P = 0,110] (Tabla 7).
Análisis de la eficiencia en enfermería y los costos laborales
El tiempo medio diario de atención venosa por paciente disminuyó de 27,64 ± 7,44 min a 14,73 ± 4,56 min (P < 0,001), lo que permitió a cada enfermera gestionar más accesos venosos por turno (P < 0,001). El tiempo extra atribuible a problemas de acceso venoso y el tiempo de entrega durante el cambio de turno también se redujeron en consecuencia (P < 0,001).
Análisis de los beneficios económicos para la salud
La evaluación económica sanitaria mostró que el costo médico directo relacionado con el acceso venoso por paciente fue menor en el grupo de observación que en el grupo control (P < 0,05), mientras que los costos de mano de obra de enfermería no presentaron diferencias significativas a pesar de la reducción del tiempo de enfermería venosa registrado. Un análisis adicional de los componentes de costo sugirió que los ahorros provenían principalmente de menores costos en el tratamiento de complicaciones y de un gasto reducido en consumibles de catéteres permanentes. Además, la duración de la estancia hospitalaria no mostró diferencias significativas entre los dos grupos (P = 0,935) (Figura 1).
Evaluación de la satisfacción del paciente y la experiencia del personal de enfermería
Tanto los pacientes como el personal sanitario mostraron un alto nivel de aceptación del modelo de enfermería integrado. La puntuación general de satisfacción de los pacientes en el grupo de observación fue mayor que la del grupo de control, con mejoras más pronunciadas en la técnica de punción y el manejo del dolor (P < 0.05) (Figura 2).
Interpretación de resultados representativos
En conjunto, estos resultados representativos indican una implementación exitosa del protocolo guiado por ultrasonido cuando un mejor desempeño en el acceso se acompaña de menos complicaciones relacionadas con el catéter, menor tiempo de enfermería, menores costos médicos directos relacionados con el acceso venoso sin prolongación de la estancia hospitalaria, y mayor satisfacción reportada por el paciente, como se muestra en Figura 1, Figura 2. Al aplicar este protocolo, los lectores deben interpretar mejoras concordantes en la eficiencia del flujo de trabajo, el control de costos y los resultados centrados en el paciente como un resultado exitoso representativo; en contraste, una carga de trabajo persistentemente alta en la gestión de complicaciones, costos relacionados con el acceso sin cambios o aumentados, ausencia de mejoras en la técnica de punción o en la satisfacción con el manejo del dolor, o cualquier reducción aparente de costos acompañada de una estancia hospitalaria más prolongada deben considerarse resultados subóptimos y deben motivar la revisión de la precisión en las mediciones por ultrasonido, la adecuada correspondencia entre catéter y vaso, el cumplimiento del mantenimiento y los criterios de ajuste dinámico.
Los datos brutos utilizados en este estudio se han subido como Archivo Suplementario 1.
Figura 1. Comparación de resultados económicos en salud entre el grupo control y el grupo de observación. (A) Costos médicos directos relacionados con el acceso venoso periférico por paciente. (B) Costos de materiales consumibles relacionados con el acceso venoso periférico. (C) Costos de manejo de complicaciones. (D) Costos laborales de enfermería. (E) Duración de la estancia hospitalaria. Los datos se presentan como media ± desviación estándar (DE). *P < 0,05, ns P > 0,05. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2. Comparación de los resultados de satisfacción del paciente entre el grupo control y el grupo de observación. (A) Puntuación general de satisfacción. (B) Puntuación de satisfacción con la técnica de punción. (C) Puntuación de satisfacción con el manejo del dolor. (D) Puntuación de satisfacción con la actitud del servicio. Los datos se presentan como media ± desviación estándar (DE). *P < 0,05. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Versión |
| Recibieron un programa de entrenamiento estandarizado de 2 semanas centrado en la anatomía ecográfica, la medición del diámetro venoso y del grosor de la pared venosa, la evaluación de la velocidad del flujo sanguíneo, la selección de catéter según el calibre del vaso, la clasificación de complicaciones y el ajuste del sitio según protocolo, y solo se les permitió realizar los procedimientos de forma independiente tras superar una evaluación de competencia basada en escaneos y cateterizaciones supervisadas. |
| Todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación ecográfica sistemática de los vasos de las extremidades superiores dentro de los 30 minutos previos a la punción, y todos los datos de evaluación se registraron en el Formulario de Evaluación Ecográfica para Acceso Venoso. Se utilizó un sistema portátil de ultrasonido con Doppler color (Philips Healthcare, Eindhoven, Países Bajos; modelo CX50; sonda lineal de frecuencia 5–12 MHz). Los pacientes se colocaron en posición supina, con la extremidad superior en abducción de 30° y en relajación natural. Tras la aplicación uniforme de gel acoplante médico para ultrasonido (Tianjin Yajie Medical Materials Co., Ltd., Tianjin, China; lote n.º 20240428), se exploraron secuencialmente la vena cefálica, la vena basílica y la vena basílica medial a lo largo de todo su recorrido, desde la muñeca hasta 5 cm por encima de la fosa antecubital. Se midieron y registraron el diámetro venoso transversal, el grosor de la pared venosa y la velocidad sistólica máxima del flujo sanguíneo a una profundidad de 1–2 cm bajo la superficie cutánea. Al mismo tiempo, se evaluaron la alineación vascular, las variaciones en las ramas, la función valvular y la presencia o ausencia de trombosis o estenosis dentro de la luz. Luego se realizó una selección estandarizada del acceso según los hallazgos ecográficos: se eligió un catéter intravenoso periférico desechable de 20G (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, EE. UU.; modelo Intima II) cuando el diámetro venoso era ≥3,0 mm, utilizándose para infusión rápida, transfusión sanguínea e infusión de agentes irritantes como fármacos quimioterapéuticos y medicamentos vasoactivos; se eligió un catéter de 22G cuando el diámetro era de 2,0–2,9 mm, para terapia de infusión rutinaria; y se eligió un catéter de 24G cuando el diámetro era de 1,5–1,9 mm, considerándose adecuado para pacientes ancianos y aquellos con condiciones vasculares deficientes. |
| Se realizó la punción guiada por ultrasonido en tiempo real con técnica en plano. La aguja se insertó con un ángulo de 15°–30° respecto a la piel, visualizándose claramente la punta de la aguja en la imagen ecográfica. Tras observar el retorno de sangre, se redujo el ángulo de inserción y se avanzó la aguja 1–2 mm adicionales, luego de lo cual se introdujo la cánula externa en el vaso y se retiró el mandril. Tras confirmar un retorno sanguíneo fluido, el catéter se fijó sin tensión mediante un apósito transparente estéril (3M Healthcare, St. Paul, MN, EE. UU.; modelo Tegaderm 1624W). Se presionaron firmemente los bordes del apósito y se anotó claramente en la esquina inferior derecha la fecha y hora de la punción, así como el número de identificación del operador. El tiempo de procedimiento para cada caso se mantuvo dentro de los 15 minutos. |
| Desde la punción exitosa hasta la retirada del catéter, se implementó un sistema de gestión en bucle cerrado de “doble evaluación diaria - intervención escalonada - seguimiento de resultados”, ingresándose todos los registros de evaluación e intervención en el sistema de información de enfermería en tiempo real. En la práctica diaria se siguieron estrictamente los procedimientos de mantenimiento estandarizados. Antes de cada infusión, se lavó el catéter con 5 mL de solución salina al 0,9 % mediante técnica pulsátil, iniciándose la infusión solo tras confirmar la permeabilidad. Tras la infusión, se lavó el catéter con 10 mL de solución salina al 0,9 % utilizando la misma técnica pulsátil; cuando quedaban 0,5–1 mL, se pinzó el catéter mientras continuaba la inyección para lograr un bloqueo con presión positiva. Los apósitos transparentes se reemplazaron rutinariamente cada 7 días y se cambiaron antes si hubo sangrado, exudación, levantamiento de bordes, contaminación o sudoración excesiva que comprometiera la integridad del apósito. La tapa de heparina se reemplazó cada 3 días y se cambió inmediatamente si había residuo de sangre o contaminación. A las 8:00 a.m. de cada día, se realizó tanto evaluación clínica como ecográfica. La evaluación clínica se centró en enrojecimiento, hinchazón, dolor, sangrado, exudación en el sitio de punción y desplazamiento o torsión del catéter. La evaluación ecográfica se centró en el engrosamiento de la pared venosa, la estenosis de la luz, la reducción de la velocidad del flujo sanguíneo y la formación de microtrombos. Todas las complicaciones se diagnosticaron y clasificaron según las normas de la INS 2021. Una vez identificadas, se inició inmediatamente el protocolo de manejo correspondiente: la flebitis grado I se trató con compresas húmedas tibias que contenían sulfato de magnesio al 50 %, tres veces al día durante 20 minutos cada vez; para flebitis grado II o superior, se retiró inmediatamente el catéter y se aplicó localmente crema de polisulfato de mucopolisacárido tópica. Se mantuvo un registro especializado de todas las complicaciones, documentando el momento de aparición, la gravedad, las medidas de manejo y la respuesta al tratamiento, con reevaluación cada 6 horas hasta la resolución completa. |
| Tras la evaluación integral a las 8:00 a.m. de cada día, la estrategia de manejo se ajustó en tiempo real según el plan de tratamiento del paciente, el estado vascular y la función del acceso. Cuando el régimen terapéutico cambiaba, por ejemplo de infusión rutinaria a la administración de agentes quimioterapéuticos, fármacos vasoactivos o soluciones nutricionales hiperosmolares, se realizaba inmediatamente una nueva evaluación ecográfica de los vasos. Si el diámetro interno del acceso existente era <2,5 mm, se planificaba con antelación el reemplazo por un catéter de 20G. Si la ecografía mostraba signos precoces de lesión vascular, como engrosamiento de la pared venosa >0,5 mm o una reducción >30 % en la velocidad del flujo sanguíneo, el sitio de punción se cambiaba electivamente dentro de las 24 horas, incluso en ausencia de síntomas clínicos. Si la función del acceso permanecía adecuada y el tratamiento aún debía continuar, el tiempo de permanencia rutinario se limitaba a 96 horas, a menos que la retirada anticipada estuviera clínicamente indicada. En casos de obstrucción del catéter, infiltración grave o infección, el catéter se retiraba inmediatamente y se establecía un nuevo acceso. |
Tabla 1: Componentes y procedimientos operativos del flujo de trabajo de enfermería integrado guiado por ultrasonido vascular para el acceso venoso periférico. Esta tabla descriptiva resume la responsabilidad y capacitación del equipo, la selección precisa previa al procedimiento, la operación estandarizada durante el procedimiento, el mantenimiento postprocedimiento con bucle cerrado y el ajuste dinámico durante todo el proceso; no se incluye comparación estadística.
| Variable | Grupo control (n = 61) | Grupo de observación (n = 52) | Valor t/χ² | Valor P |
| Edad (años) | 57,0 ± 10,7 | 59,6 ± 9,1 | 1,363 | 0,176 |
| Sexo (masculino/femenino) | 32/29 | 30/22 | 0,311 | 0,577 |
| IMC (kg/m²) | 23,2 ± 2,9 | 23,8 ± 3,0 | 1,058 | 0,292 |
| Estado civil (casado/soltero/divorciado/viudo) | 48/5/4/4 | 45/3/3/1 | 1,834 | 0,608 |
| Antecedentes de tabaquismo | 19 (31,1) | 14 (26,9) | 0,242 | 0,623 |
| Antecedentes de consumo de alcohol | 15 (24,6) | 17 (32,7) | 0,908 | 0,341 |
| Enfermedades de base | ||||
| Diabetes mellitus | 17 (27,9) | 14 (26,9) | 0,013 | 0,911 |
| Hipertensión | 22 (36,1) | 23 (44,2) | 0,781 | 0,377 |
| Enfermedad coronaria | 9 (14,8) | 6 (11,5) | 0,252 | 0,616 |
| Duración de la infusión (d) | 4,9 ± 1,3 | 4,7 ± 1,0 | 1,051 | 0,295 |
| Volumen medio diario de infusión (mL) | 1260,5 ± 347,9 | 1195,5 ± 332,6 | 1,01 | 0,315 |
| Grado visual previo de la vena (grado I/II/III) | 19/27/15 | 21/20/11 | 1,048 | 0,592 |
| Antecedentes de punción venosa en el año previo (veces) | 6,6 ± 2,2 | 6,5 ± 2,2 | 0,383 | 0,703 |
| Uso de anticoagulantes | 9 (14,8) | 6 (11,5) | 0,252 | 0,616 |
| Uso de fármacos vasoactivos | 11 (18,0) | 13 (25,0) | 0,815 | 0,367 |
Tabla 2: Comparación de las características clínicas basales entre el grupo control y el grupo de observación. Las variables continuas, incluida la edad, el índice de masa corporal (IMC), la duración de la infusión, el volumen medio diario de infusión y la historia de punción venosa en el año previo, se presentan como media ± desviación estándar (DE), mientras que las variables categóricas se presentan como n (%), razones o distribuciones por categorías, según corresponda. Los valores P indican comparaciones entre grupos mediante la prueba t para muestras independientes, la prueba χ2 o la prueba exacta de Fisher, según corresponda.
| Variable | Grupo control (n = 61) | Grupo de observación (n = 52) | Valor t/χ² | Valor P |
| Diámetro de la vena cefálica (mm) | 2.32 ± 0.41 | 2.45 ± 0.38 | 1.68 | 0.096 |
| Diámetro de la vena basílica (mm) | 2.71 ± 0.56 | 2.68 ± 0.49 | 0.303 | 0.762 |
| Diámetro de la vena cubital mediana (mm) | 3.16 ± 0.70 | 3.18 ± 0.67 | 0.179 | 0.858 |
| Grosor de la pared venosa (mm) | 0.44 ± 0.08 | 0.43 ± 0.07 | 0.761 | 0.448 |
| Velocidad máxima de flujo sanguíneo (cm/s) | 12.46 ± 3.19 | 13.42 ± 3.20 | 1.58 | 0.117 |
| Tasa de coincidencia en la selección de acceso | 41 (67,2) | 45 (86,5) | Prueba exacta de Fisher | 0.026 |
Tabla 3: Comparación de los parámetros de evaluación ecográfica vascular y la coincidencia en la selección de acceso entre el grupo control y el grupo de observación. El diámetro de la vena cefálica, el diámetro de la vena basílica, el diámetro de la vena cubital mediana, el grosor de la pared venosa y la velocidad máxima del flujo sanguíneo se presentan como media ± DE, mientras que la tasa de coincidencia en la selección de acceso se presenta como n (%). Los valores de P indican comparaciones entre grupos mediante la prueba t para muestras independientes o la prueba exacta de Fisher, según corresponda.
| Variable | Grupo control (n = 61) | Grupo de observación (n = 52) | Estadístico de prueba | Valor p |
| Tasa de éxito en la punción en el primer intento | 45 (73,8) | 46 (88,5) | χ² = 3,864 | 0,049 |
| Tiempo medio del procedimiento de punción (min) | 6,69 ± 2,21 | 3,79 ± 1,14 | t = 8,535 | <0,001 |
| Puntuación VAS durante la punción | 2,46 ± 1,30 | 1,65 ± 0,84 | t = 3,841 | <0,001 |
| Éxito en la punción en el primer intento en venas grado I | 15/19 (78,9) | 18/21 (85,7) | Prueba exacta de Fisher | 0,689 |
| Éxito en la punción en el primer intento en venas grado II | 19/27 (70,4) | 18/20 (90,0) | Prueba exacta de Fisher | 0,154 |
| Éxito en la punción en el primer intento en venas grado III | 11/15 (73,3) | 10/11 (90,9) | Prueba exacta de Fisher | 0,356 |
Tabla 4: Comparación de los resultados relacionados con la punción por biopsia entre el grupo control y el grupo de observación. El tiempo medio del procedimiento de punción y la puntuación en la escala visual analógica (EVA) durante la punción se presentan como media ± DE; la tasa de éxito en el primer intento de punción se presenta como n (%); y el éxito en el primer intento por subgrupo según el grado vascular previo al procedimiento se presenta como punciones exitosas/punciones totales (%). Los valores de P indican comparaciones entre grupos mediante la prueba t para muestras independientes, la prueba χ2 o la prueba exacta de Fisher, según correspondiera.
| Variable | Grupo control (n = 61) | Grupo de observación (n = 52) | Valor t/χ² | Valor P |
| Tiempo medio de permanencia (h) | 53.21 ± 17.45 | 73.50 ± 16.89 | 6.251 | <0.001 |
| Tasa de retirada no planificada del catéter | 15 (24,6) | 7 (13,5) | 2.217 | 0.137 |
| Número de accesos necesarios para un curso de tratamiento único | 1,64 ± 0,66 | 1,04 ± 0,19 | 6,34 | <0.001 |
| Proporción de tiempo inactivo del acceso | 17,47 ± 4,90 | 8,18 ± 2,95 | 11,943 | <0.001 |
Tabla 5: Comparación del tiempo de permanencia del acceso venoso y la utilización general entre el grupo control y el grupo de observación. El tiempo medio de permanencia, el número de accesos necesarios para un curso de tratamiento único y la proporción de tiempo inactivo del acceso se presentan como media ± DE, mientras que la tasa de retirada no planificada del catéter se presenta como n (%). Los valores de P indican comparaciones entre grupos mediante la prueba t para muestras independientes o la prueba χ2, según corresponda.
| Variable | Grupo control (n = 61) | Grupo de observación (n = 52) | Valor t/χ² | Valor P |
| Incidencia de flebitis | 7 (11,5) | 2 (3,8) | ||
| Infiltración/extravasación | 4 (6,6) | 2 (3,8) | ||
| Oclusión del catéter | 2 (3,3) | 0 (0,0) | ||
| Trombosis | 2 (3,3) | 0 (0,0) | ||
| Infección relacionada con el catéter | 3 (4,9) | 2 (3,8) | ||
| Incidencia general | 18 (29,5) | 6 (11,5) | 5,419 | 0,02 |
Tabla 6: Comparación de las tasas de complicaciones relacionadas con el acceso venoso entre el grupo control y el grupo de observación. La flebitis, la infiltración/extravasación, la obstrucción del catéter, la trombosis, la infección relacionada con el catéter y la incidencia general de complicaciones se presentan como n (%). La comparación estadística mostrada en la tabla se refiere a la incidencia general de complicaciones, y el valor de P no está ajustado.
| Variable | Grupo control (n = 18) | Grupo de observación (n = 6) | Estadístico de prueba | Valor p |
| Tiempo para la detección de complicaciones (h) | 8,00 [8,00; 9,75] | 5,50 [4,25; 6,00] | U = 102,000 | 0,001 |
| Tiempo necesario para la gestión de complicaciones (min) | 37,00 [32,50; 40,50] | 21,00 [18,25; 23,75] | U = 106,500 | <0,001 |
| Tasa de gestión efectiva de complicaciones | 18 (100,0) | 6 (100,0) | Prueba exacta de Fisher | >0,999 |
| Número de punciones adicionales provocadas por complicaciones | 1,00 [1,00; 1,75] | 0,50 [0,00; 1,00] | U = 76,500 | 0,11 |
Tabla 7: Comparación de los procesos y resultados del manejo de complicaciones entre pacientes que desarrollaron al menos una complicación relacionada con el acceso venoso, incluyendo 18 pacientes en el grupo control y 6 pacientes en el grupo de observación. El tiempo hasta la detección de la complicación, el tiempo necesario para el manejo de la complicación y el número de punciones adicionales provocadas por las complicaciones se presentan como mediana [rango intercuartílico, IQR], mientras que la tasa efectiva de manejo de complicaciones se presenta como n (%). Los valores p indican comparaciones entre grupos utilizando la prueba U de Mann-Whitney o la prueba exacta de Fisher, según corresponda.
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Discusión
Este estudio retrospectivo unicéntrico de tipo antes y después exploró el valor clínico de un modelo de enfermería integrado de «selección precisa - mantenimiento en bucle cerrado - ajuste dinámico» para el acceso venoso periférico basado en la evaluación vascular mediante ultrasonido. Los hallazgos mostraron que este modelo ofrece ventajas claras para mejorar la calidad del manejo del acceso, reducir el riesgo médico, optimizar los procesos de enfermería y controlar los costos sanitarios, proporcionando así nuevas evidencias prácticas para la gestión estandarizada del acceso venoso periférico. La implementación exitosa de este flujo de trabajo depende de varios pasos procedimentales que deben realizarse de forma sistemática y no selectiva. Estos incluyen la evaluación estandarizada mediante ultrasonido previa a la punción del diámetro venoso, profundidad, grosor de la pared y velocidad del flujo sanguíneo; criterios predefinidos de selección del acceso para evitar la incompatibilidad catéter-vaso o vasos con anomalías estructurales tempranas; reevaluación programada tras la canalización de la posición del catéter, el flujo sanguíneo, el estado del sitio de punción y la integridad del vendaje; y el ajuste del catéter según un protocolo cuando se identifique engrosamiento de la pared venosa, disminución de la velocidad del flujo sanguíneo, dolor persistente, fugas, fallo del vendaje o sospecha de flebitis temprana.
La evaluación cuantitativa mediante ultrasonido vascular redujo fundamentalmente la subjetividad inherente a la selección de acceso bajo el modelo tradicional. La selección convencional de acceso depende en gran medida de la experiencia individual de los enfermeros y carece de estándares objetivos unificados, lo que provoca una variación considerable entre operadores en las valoraciones de un mismo vaso. Esto, a su vez, constituye una de las principales razones para la selección inadecuada del dispositivo14,15. En el presente estudio, un sistema estandarizado de selección basado en parámetros derivados del ultrasonido convirtió el juicio dependiente de la experiencia en un proceso de toma de decisiones reproducible y objetivo. Este enfoque ayudó a reducir, desde el inicio, la lesión vascular provocada por una incompatibilidad entre el tamaño del catéter y las características del vaso. Este hallazgo está respaldado por varios estudios previos. Por ejemplo, algunos informes han demostrado que la evaluación objetiva basada en ultrasonido puede mejorar la precisión en la selección de acceso entre un 20% y un 30%, especialmente en pacientes como los obesos o ancianos, cuyo estado vascular es difícil de evaluar únicamente mediante inspección visual16,17. La combinación de una selección precisa previa al procedimiento y la guía por ultrasonido en tiempo real durante la punción probablemente explique la mejora general en el desempeño de la punción18. La guía por ultrasonido permite el seguimiento en tiempo real de la punta de la aguja dentro del vaso, evitando así sondeos repetidos y lesiones mecánicas a la pared vascular durante la punción a ciegas, mientras que un catéter adecuadamente ajustado reduce además la dificultad de la punción y minimiza la irritación del endotelio vascular. Este mecanismo ha sido respaldado por una creciente cantidad de investigaciones básicas y clínicas, que muestran que la punción guiada por ultrasonido puede reducir la descamación de células endoteliales y la liberación de mediadores inflamatorios, disminuyendo así el riesgo de complicaciones relacionadas con la punción19,20. Vale la pena destacar que algunos estudios aplicaron únicamente la guía por ultrasonido sin combinarla con una selección precisa previa al procedimiento, y la mejora en la tasa de éxito de la punción en esos estudios fue claramente menos pronunciada que la observada aquí. Esto sugiere que la sinergia entre la selección previa al procedimiento y la guía intraoperatoria es un requisito importante para maximizar el efecto de la intervención21.
El establecimiento de un sistema de gestión en bucle cerrado de todo el proceso fue otro factor clave que subyace a la reducción del riesgo de complicaciones y a la prolongación de la vida útil del acceso. En la mayoría de los estudios previos, el ultrasonido se utilizaba principalmente como ayuda para la punción, mientras que el mantenimiento posterior al procedimiento y el ajuste dinámico recibían poca atención; por consiguiente, el efecto sobre la prevención de complicaciones a menudo era insatisfactorio22,23. En este estudio, la evaluación mediante ultrasonido se extendió a todo el ciclo de vida del acceso. Mediante escaneos diarios con ultrasonido, se podían identificar precozmente signos subclínicos de lesión, como el engrosamiento de la pared venosa y la reducción de la velocidad del flujo sanguíneo, lo que permitía una intervención oportuna antes de que aparecieran síntomas clínicos evidentes, interrumpiendo así la progresión de las complicaciones24,25. Al mismo tiempo, procedimientos estandarizados de mantenimiento y un mecanismo de gestión escalonado mejoraron aún más la eficiencia en el manejo de complicaciones y redujeron el impacto adverso de estas sobre la longevidad del acceso. Cuando este flujo de trabajo se implementa en diferentes entornos clínicos, pueden requerirse varios ajustes prácticos sin modificar su lógica fundamental. En unidades con recursos limitados de ultrasonido, puede darse prioridad a pacientes con acceso venoso difícil, edema, obesidad, edad avanzada, antecedentes de punciones repetidas, infusiones irritantes o un curso de infusión previsto de varios días; en entornos de alta demanda, puede realizarse una exploración rápida de cribado, seguida de una evaluación cuantitativa completa solo si se identifican condiciones vasculares deficientes. Varios puntos de fallo previsibles deben abordarse de forma sistemática. Cuando la visualización de la vena es deficiente, el operador debe reducir la presión del transductor, reposicionar la extremidad, ajustar la orientación del transductor y la profundidad de imagen, comparar los segmentos proximales y contralaterales, y seleccionar un vaso alternativo en lugar de puncionar repetidamente una vena marginal. Cuando el diámetro venoso medido parece inconsistente con la apariencia del vaso o varía considerablemente entre mediciones repetidas, el operador debe regresar a la vista en eje corto, confirmar que la luz esté completamente abierta, liberar la compresión externa, repetir tres mediciones de pared interna a pared interna en el mismo segmento y utilizar el valor promedio antes de calcular la adecuación del catéter. Cuando la relación catéter-vaso excede el umbral predeterminado, el operador debe seleccionar un catéter con un diámetro externo más pequeño o elegir otro vaso apto, en lugar de continuar con un catéter inadecuado. Finalmente, si se omite una reevaluación diaria programada o la documentación no indica si se evaluaron el grosor de la pared, la velocidad del flujo sanguíneo, el dolor, las fugas y la integridad del vendaje, no debe continuarse automáticamente el uso del catéter; la enfermera responsable de la terapia intravenosa debe completar y documentar la reevaluación antes de la próxima infusión, mientras que auditorías periódicas mediante listas de verificación y la escalación de evaluaciones atrasadas pueden ayudar a prevenir omisiones repetidas. Por lo tanto, la capacitación por fases, la evaluación de competencias, los formularios estandarizados de documentación y la revisión regular de la consistencia en las mediciones, la adecuación del catéter al vaso y el cumplimiento de las reevaluaciones pueden ayudar a mantener la fidelidad al protocolo, permitiendo al mismo tiempo su adaptación a las condiciones locales de personal y equipos.
La mejora en la eficiencia de enfermería y los beneficios en los resultados económicos para la salud fueron, en esencia, el resultado de una optimización general del flujo de trabajo. Algunos han argumentado que la evaluación mediante ultrasonido podría aumentar la carga laboral de enfermería26, pero los resultados del presente estudio no respaldan este punto de vista. Una razón probable es que tales estudios a menudo contabilizaron únicamente el costo en tiempo de la evaluación por ultrasonido en sí, pasando por alto el considerable ahorro de mano de obra logrado posteriormente gracias a la reducción en la gestión de complicaciones, la extracción no planificada del catéter y las punciones repetidas. Los hallazgos actuales sugieren que el tiempo invertido inicialmente en la evaluación por ultrasonido puede compensarse con la reducción de trabajos posteriores ineficaces de enfermería, lo que finalmente conduce a una mejora general en la eficiencia de enfermería; sin embargo, este tiempo liberado de enfermería no se tradujo en una reducción estadísticamente significativa de los costos calculados de mano de obra de enfermería, probablemente porque los costos de personal en la unidad eran en gran parte fijos y el tiempo ahorrado se reasignó a otras tareas clínicas en lugar de reducir inmediatamente los gastos de nómina. Desde una perspectiva económica para la salud, la menor tasa de complicaciones y la mayor duración del acceso redujeron directamente el consumo de material y los costos del tratamiento de complicaciones, mientras que las estancias hospitalarias más cortas disminuyeron aún más el gasto médico total. Esta conclusión es coherente con los hallazgos de varios estudios económicos para la salud27,28.
Sin embargo, este estudio tuvo varias limitaciones importantes. En primer lugar, el diseño antes y después utilizó controles históricos, y los dos grupos se reclutaron en diferentes períodos calendáricos con duraciones desiguales; por lo tanto, no se pudo descartar por completo la variación estacional en la composición de casos, las condiciones generales de control de infecciones, los niveles de personal, las tendencias temporales, las co-intervenciones no documentadas y los efectos de la curva de aprendizaje tras la implementación del protocolo. Dado que el conjunto de datos retrospectivo no incluía variables mensuales sobre el personal, co-intervenciones o fechas de ingreso adecuadas para ajustes mediante series temporales interrumpidas o puntuaciones de propensión, estos factores temporales se consideraron como confusión residual y deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados. En segundo lugar, el tamaño final de la muestra proporcionó un poder estadístico limitado para varios de los puntos finales secundarios, especialmente para los análisis de procesos relacionados con complicaciones que solo incluyeron pacientes que desarrollaron complicaciones; por lo tanto, los hallazgos no significativos, incluidos los punciones adicionales provocados por complicaciones y la retirada no planificada del catéter, no deben interpretarse como evidencia de ausencia de efecto. En tercer lugar, no se pudo descartar por completo el sesgo de desempeño ni el sesgo de registro, ya que las enfermeras de cabecera participaron tanto en la atención rutinaria como en la documentación. Además, el tiempo más corto para la detección de complicaciones en el grupo de observación puede reflejar en parte una vigilancia más frecuente y asistida por ultrasonido, y no únicamente una menor gravedad clínica, y la evaluación de satisfacción basada en el alta pudo haber estado influenciada por el sesgo de deseabilidad social. Por lo tanto, la generalización de los hallazgos requiere una verificación adicional en estudios prospectivos multicéntricos con un tamaño muestral adecuado. Asimismo, todos los datos se obtuvieron del sistema de historias clínicas electrónicas del hospital, y algunos indicadores subjetivos pudieron verse afectados por el sesgo de recuerdo o por una documentación incompleta. Además, el período de seguimiento en este estudio fue relativamente corto, por lo que no se evaluó el efecto a largo plazo de este modelo sobre la función vascular. Los posibles efectos moderadores de diferentes tipos de fármacos de infusión y de distintos niveles de cualificación del personal de enfermería sobre el efecto de la intervención tampoco se exploraron, y estos aspectos requieren una investigación adicional en futuros estudios.
En resumen, este estudio exploratorio antes y después sugiere que el modelo de enfermería integrado de «selección precisa - mantenimiento en bucle cerrado - ajuste dinámico» para el acceso venoso periférico basado en la evaluación vascular mediante ultrasonido podría ayudar a abordar varias limitaciones del manejo tradicional basado en la experiencia. Al aplicar la evaluación mediante ultrasonido durante todo el ciclo de vida del acceso venoso, permite un manejo estandarizado y refinado del acceso venoso periférico. Este modelo no solo puede mejorar los resultados clínicos en los pacientes, sino también aumentar la eficiencia de enfermería y reducir los costos sanitarios. Por lo tanto, tiene un potencial clínico prometedor, aunque su eficacia y generalización deben confirmarse en estudios prospectivos multicéntricos con un tamaño muestral adecuado antes de su implementación generalizada.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
Agradecimientos
Los autores no recibieron financiamiento específico para este trabajo.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Inyección de cloruro de sodio al 0,9 % | Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. (Chengdu, China) | / | Solución de lavado y cierre rutinario tras la infusión intravenosa |
| Catéter intravenoso cerrado desechable | Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd. (BD) | / | Utilizado para establecer acceso venoso periférico en extremidades superiores |
| Set de infusión intravenosa desechable | Shandong Weigao Group Medical Polymer Products Co., Ltd. | / | Especificación de 0,7 mm × 25 mm; Consumible especial para la administración clínica de fármacos por vía intravenosa |
| Vendaje transparente estéril desechable | 3M China Co., Ltd. | 1624W | Fijación y protección del sitio de punción venosa, reemplazo rutinario cada 7 días |
| Sistema Electrónico de Historia Clínica (EMR) | Beijing Jiahui Hemkang Information Technology Co., Ltd. | versión 6.0 | Extrae registros clínicos de diagnóstico y tratamiento del paciente, pruebas de laboratorio, enfermedades subyacentes y medicación combinada |
| Sistema de Información Hospitalaria (HIS) | Donghua Medical Technology Co., Ltd. | versión 5.0 | Extrae información básica del paciente, registros de diagnóstico y tratamiento, y datos de costos médicos directos relacionados con el acceso venoso |
| Cronómetro electrónico médico | Shanghai Medical Device Co., Ltd. | JS-03 | Registra con precisión indicadores temporales como el tiempo de la operación de punción, el tiempo de manejo de complicaciones y el tiempo de entrega |
| Sistema de Información de Enfermería (NIS) | Weining Health Technology Group Co., Ltd. | versión 4.5 | Extrae registros de programación de enfermería, procedimientos de cuidado del acceso venoso, manejo de complicaciones y entrega |
| Equipo portátil de ultrasonido Doppler en color | Shenzhen Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd. | M7 | Evaluación cuantitativa del diámetro del vaso venoso periférico, grosor de la pared, velocidad del flujo sanguíneo y guía en tiempo real para la punción |
| Software estadístico SPSS | IBM Corp. (Armonk, Nueva York, EE. UU.) | versión 26 | Análisis estadístico de todos los datos de medición, conteo y ordinales para la investigación |
| Regla de la escala analógica visual (VAS) | Jiangsu Yuyue Medical Equipment Co., Ltd. | YV-01 | Utilizada para la evaluación cuantitativa del nivel de dolor del paciente durante la punción |
Referencias
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