Este estudio controlado antes y después demuestra que un conjunto de gobernanza basado en el ciclo Planificar-Hacer-Verificar-Actuar (PDCA) mejora significativamente el cumplimiento de la higiene de manos. Además, la intervención reduce eficazmente las tasas de infecciones adquiridas en el hospital y mejora la calidad de la gestión de enfermería en las unidades de hospitalización, proporcionando un marco sostenible basado en datos para el control institucional de infecciones.
Artículo de investigación
Impacto de un paquete de medidas de higiene de manos basado en el ciclo Planificar-Hacer-Verificar-Actuar sobre el cumplimiento, las tasas de infección y la calidad de la enfermería: un estudio controlado antes y después
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Resumen
Resumen
La higiene de manos sigue siendo una de las medidas más importantes para prevenir las infecciones adquiridas en el hospital, aunque lograr una adherencia sostenida en la atención habitual de pacientes hospitalizados sigue siendo difícil solo mediante recordatorios o capacitación. Este estudio evaluó el efecto de un paquete de gobernanza de higiene de manos basado en el ciclo Planificar–Hacer–Verificar–Actuar (PDCA) sobre la adherencia a la higiene de manos, las tasas de infecciones adquiridas en el hospital y la calidad de la gestión de enfermería. Se realizó un estudio controlado antes y después en 16 unidades de hospitalización de un hospital general. Ocho unidades recibieron un paquete de gobernanza de higiene de manos basado en PDCA, mientras que ocho unidades de control continuaron con la gestión habitual de higiene de manos. El estudio abarcó un período de 12 meses, incluyendo un período previo a la intervención de 6 meses y un período posterior a la intervención de 6 meses. El mes-unidad se utilizó como la unidad analítica principal. El resultado primario fue la adherencia mensual a la higiene de manos. Los resultados secundarios incluyeron la tasa de infecciones adquiridas en el hospital por cada 1.000 días-paciente y la puntuación de calidad de la gestión de enfermería. Se utilizaron modelos de diferencias-en-diferencias para estimar los cambios asociados a la intervención. La adherencia a la higiene de manos aumentó del 66,2 % al 83,2 % en el grupo de intervención y del 63,1 % al 66,8 % en el grupo control. La razón de momios ajustada (OR) para la adherencia a la higiene de manos fue de 2,38 (IC del 95 %: 2,19–2,59, P < 0,001). Las tasas de infecciones adquiridas en el hospital disminuyeron de 7,07 a 4,37 por cada 1.000 días-paciente en las unidades de intervención, con una razón de tasa de incidencia ajustada de 0,60 (IC del 95 %: 0,52–0,69, P < 0,001). Las puntuaciones de calidad de gestión de enfermería aumentaron más notablemente en las unidades de intervención que en las unidades control. El paquete de gobernanza de higiene de manos basado en PDCA se asoció con una mejor adherencia a la higiene de manos, menores tasas de infecciones adquiridas en el hospital y mayor calidad de gestión de enfermería. Incorporar la higiene de manos en ciclos repetidos de gobernanza a nivel de unidad podría proporcionar una estrategia práctica para fortalecer la gestión del control de infecciones.
Introducción
Las infecciones adquiridas en el hospital siguen siendo un desafío importante para la seguridad del paciente porque aumentan la morbilidad, prolongan la hospitalización, incrementan los costos de la atención sanitaria y ejercen una presión adicional sobre el personal clínico y la gestión hospitalaria. Las Guías de la OMS sobre la higiene de las manos en la atención de la salud1 posicione la higiene de manos como una práctica fundamental de prevención de infecciones, ya que la transmisión de microorganismos a través de las manos del personal sanitario es una de las vías más prevenibles en entornos asistenciales. Aunque el principio es sencillo, su implementación fiable sigue siendo difícil en los entornos clínicos reales, donde la carga de trabajo, las diferencias en los roles, el acceso a suministros, los hábitos y la supervisión influyen en la práctica diaria.
La carga de las infecciones asociadas a la atención sanitaria no se distribuye de manera uniforme entre los sistemas de salud. En su revisión sobre infecciones asociadas a la atención sanitaria en situación endémica, Allegranzi et al.2 mostraron que la carga de infecciones es particularmente elevada en entornos donde la infraestructura de control de infecciones y la capacidad de vigilancia son limitadas. Este problema no se limita a sistemas con recursos escasos. Magill et al.3, mediante una encuesta multiestatal de prevalencia en hospitales de atención aguda, también demostraron que las infecciones asociadas a la atención sanitaria siguen siendo un problema persistente incluso en sistemas hospitalarios altamente desarrollados. Estos hallazgos indican que la prevención de infecciones no puede depender únicamente de políticas escritas; requiere una conducta clínica observable, repetible y responsable.
La higiene de manos es una de las conductas más visibles y medibles dentro de la prevención de infecciones. El marco «Mis cinco momentos para la higiene de manos» propuesto por Sax et al.4 tradujo las indicaciones de higiene de manos en momentos prácticos que los trabajadores de la salud pueden reconocer durante la atención al paciente. Este marco es particularmente útil para la observación, la capacitación y la retroalimentación porque conecta la conducta de higiene de manos con situaciones de atención específicas, en lugar de tratar la conformidad como una actitud general. Sin embargo, la brecha entre conocer los cinco momentos y realizar de forma consistente la higiene de manos durante la atención rutinaria sigue siendo un problema de gestión persistente.
Investigaciones previas sobre intervenciones han demostrado que se puede lograr una mejora en la higiene de manos cuando el cambio de comportamiento se apoya con acciones a nivel sistémico. Pittet et al.5 informaron que un programa de higiene de manos a nivel hospitalario mejoró el cumplimiento y coincidió con reducciones en las infecciones nosocomiales y en la transmisión de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Este hallazgo fue importante porque sugirió que la mejora de la higiene de manos debería entenderse como una práctica institucional y no únicamente como un comportamiento individual. En otras palabras, el cumplimiento mejora cuando la educación del personal se ve respaldada por recursos accesibles de higiene de manos, monitoreo, retroalimentación y compromiso de la dirección.
La estrategia multimodal de mejora de la higiene de manos de la OMS desarrolló aún más esta perspectiva institucional al enfatizar el cambio del sistema, la capacitación y la educación, la evaluación y retroalimentación, los recordatorios en el lugar de trabajo y el clima de seguridad institucional6. En un estudio cuasiexperimental multicéntrico, Allegranzi et al.7 demostraron que esta estrategia multimodal era factible en diversos entornos de atención sanitaria y se asoció con mejoras significativas en el cumplimiento de la higiene de manos. Estos estudios proporcionan evidencia sólida a favor de la intervención multimodal, pero los hospitales aún necesitan modelos de gestión localmente aplicables que traduzcan componentes estratégicos amplios en la gestión rutinaria a nivel de servicio.
Recientes evidencias siguen respaldando la relación entre el cumplimiento de la higiene de manos y la prevención de infecciones, y también muestran que el tamaño del efecto puede variar según los entornos y los diseños de intervención. Mouajou et al.8, en una revisión sistemática sobre el cumplimiento de la higiene de manos y la prevención de infecciones adquiridas en el hospital, encontraron que un mayor cumplimiento generalmente se asocia con un riesgo reducido de infección, pero esta relación depende del cumplimiento basal, la intensidad de la intervención, el método de medición y la calidad de la vigilancia de infecciones. Esto implica que los programas de higiene de manos no solo deben informar si el cumplimiento mejoró, sino también demostrar cómo se implementó la intervención y si los procesos de gestión cambiaron junto con los resultados conductuales.
Muchas intervenciones existentes dependen en gran medida de la educación, carteles, recordatorios o auditorías a corto plazo. Estas medidas pueden mejorar la conciencia, pero a menudo no logran crear un bucle de gestión duradero. Gould et al.9, en una revisión de intervenciones para mejorar el cumplimiento de la higiene de manos, observaron que los enfoques multimodales y basados en retroalimentación son más prometedores que las intervenciones de un solo componente, pero la heterogeneidad en el diseño y la implementación dificulta identificar qué elementos de gestión son más efectivos. Esta brecha es importante para la práctica de enfermería y control de infecciones, ya que los responsables de las unidades necesitan intervenciones que no solo sean teóricamente sólidas, sino también operativamente repetibles.
También es necesario considerar los obstáculos conductuales y organizativos. Huis et al.10 enfatizaron que la mejora de la higiene de manos depende de determinantes como el conocimiento, la influencia social, el control percibido, el liderazgo y la retroalimentación. Estos determinantes sugieren que la higiene de manos debe regirse mediante un proceso de gestión estructurado, en lugar de abordarse únicamente mediante recordatorios individuales. En las unidades de hospitalización, las enfermeras jefas y los equipos de control de infecciones están bien posicionados para conectar los datos de observación, la capacitación del personal, la gestión de suministros y las acciones correctivas, pero esto requiere un marco operativo claro.
El ciclo Planificar–Hacer–Verificar–Actuar ofrece un marco de este tipo porque organiza la mejora de la calidad en ciclos repetidos de identificación de problemas, implementación, monitoreo y corrección. Sua et al.11 aplicaron la gestión PDCA a la higiene de manos y al control de calidad de las infecciones nosocomiales, demostrando que la gestión cíclica puede mejorar la conformidad con la higiene de manos y la calidad del control de infecciones en un departamento clínico. Sin embargo, se necesita más evidencia sobre cómo la gestión de la higiene de manos basada en PDCA afecta simultáneamente múltiples resultados a nivel de sala, especialmente cuando se examinan dentro de la misma estructura de estudio la conformidad, las tasas de infecciones adquiridas en el hospital, la calidad de la gestión de enfermería, los puntajes de conocimiento y el consumo de soluciones alcohólicas para la higiene de manos.
La calidad de la medición es otro aspecto importante en la investigación sobre higiene de manos. La observación directa sigue siendo útil porque permite la clasificación por rol profesional y momento de higiene de manos, pero puede sobreestimar el cumplimiento cuando los trabajadores de la salud saben que están siendo observados. Srigley et al.12 cuantificaron este efecto Hawthorne en el monitoreo de la higiene de manos y demostraron que la actividad observada de higiene de manos puede aumentar cuando los auditores son visibles. Por lo tanto, para mitigar este sesgo, los estudios que dependen de la observación directa deben emplear técnicas de monitoreo poco intrusivas, utilizar horarios de observación impredecibles para evitar el condicionamiento del comportamiento, distribuir las auditorías entre diversos turnos y grupos de personal, e interpretar los resultados de cumplimiento con la debida precaución.
Al mismo tiempo, los estudios de mejora de la calidad requieren una presentación transparente del contexto, el contenido de la intervención, el proceso de implementación y la evaluación de los resultados. La guía SQUIRE 2.0 desarrollada por Ogrinc et al.13 destaca la necesidad de describir no solo si una intervención funcionó, sino también qué se hizo, cómo se implementó y por qué pudieron haber ocurrido los cambios observados. Este principio es particularmente relevante para la gestión de la higiene de manos, ya que la reproducibilidad de una intervención depende de detalles concretos, como la frecuencia de la capacitación, los umbrales de observación, los mecanismos de retroalimentación, los desencadenantes de acciones correctivas y la responsabilidad a nivel de servicio.
Con base en estas consideraciones, el presente estudio evaluó un conjunto de medidas de gestión de la higiene de manos basado en el ciclo PDCA en salas de hospitalización, utilizando un diseño controlado antes y después. La intervención integró un análisis inicial de brechas, capacitación del personal, recordatorios visuales, monitoreo del suministro, observación directa de la higiene de manos, retroalimentación mensual, acciones correctivas y reevaluaciones periódicas a nivel de sala. El estudio tuvo como objetivo examinar si este conjunto de medidas de gestión se asociaba con una mayor adherencia a la higiene de manos, una reducción en las tasas de infecciones adquiridas en el hospital y una mejora en la calidad de la gestión de enfermería, en comparación con la gestión rutinaria de la higiene de manos.
Protocolo
El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital Guangzhou Panyu Shiqiao (Número de aprobación: ASJIO729). Dado que el estudio utilizó estrictamente indicadores rutinarios de mejora de la calidad y control de infecciones a nivel de pabellón, desidentificados, el comité de ética eximió explícitamente el requisito de consentimiento informado individual. En el conjunto de datos analítico no se incluyeron nombres de pacientes, nombres del personal, números de historias clínicas ni otra información directamente identificable, y el acceso a los datos se limitó a los miembros autorizados del equipo del estudio.
Diseño del estudio
Este estudio controlado antes y después evaluó el efecto de un conjunto de medidas de gestión de la higiene de manos basado en PDCA sobre el cumplimiento de la higiene de manos, las tasas de infecciones adquiridas en el hospital y la calidad de la gestión de enfermería en unidades de hospitalización. El estudio utilizó el mes-unidad de servicio como unidad analítica principal y comparó los cambios entre las unidades de intervención y las unidades control durante los períodos previo y posterior a la intervención. La estructura metodológica siguió los principios de presentación de informes sobre mejora de la calidad descritos en SQUIRE 2.013.
El flujo de trabajo del estudio se muestra en la Figura 1, que incluye la selección de salas, la asignación de grupos, la observación basal, la implementación de la intervención, la evaluación mensual de los resultados y ciclos PDCA repetidos. Las características basales a nivel de sala durante el período previo a la intervención se resumen en la Tabla 1.
Configuración y período del estudio
El estudio se realizó en 16 unidades de hospitalización de un hospital general, que comprende un total de 32 unidades de hospitalización. Ocho unidades fueron asignadas al grupo de intervención y ocho al grupo control. La asignación de las unidades se basó en la planificación administrativa y de control de infecciones del hospital, y no en una aleatorización individual. La aleatorización estricta no era prácticamente factible por dos razones principales. En primer lugar, el conjunto de medidas de gestión PDCA requería una intensa coordinación logística, incluyendo formación especializada de observadores y retroalimentación dirigida a la gestión, lo que hacía necesaria una implementación guiada y por fases, en lugar de una asignación aleatoria. En segundo lugar, la asignación no aleatoria intencionada permitió a los administradores del hospital agrupar las unidades de forma que se minimizara el riesgo de contaminación cruzada estructural y administrativa entre las unidades de intervención y control. Para reducir el sesgo de selección, se seleccionaron unidades de intervención y control con el fin de lograr un equilibrio aproximado en cuanto al tipo de unidad, días-paciente basales, cumplimiento basal de la higiene de manos, tasa basal de infecciones adquiridas en el hospital y calidad basal de la gestión de enfermería.
El período de observación abarcó 12 meses consecutivos. Los primeros 6 meses se definieron como el período previo a la intervención, durante el cual ambos grupos recibieron manejo rutinario de la higiene de manos. Los siguientes 6 meses se definieron como el período posterior a la intervención. Durante el período posterior a la intervención, las salas de intervención recibieron el paquete de gestión de la higiene de manos basado en PDCA, mientras que las salas de control continuaron con el manejo rutinario del control de infecciones. La selección de salas, la definición de exposición, la especificación de resultados y la estructura de comparación entre grupos se organizaron según los principios de informe para estudios observacionales14.
Se seleccionó el mes de la unidad de cuidado como unidad analítica porque la conformidad con la higiene de manos, los casos de infecciones adquiridas en el hospital, los días de paciente, las puntuaciones de calidad en la gestión de enfermería y los indicadores de proceso se recopilaron y resumieron mensualmente a nivel de unidad. Cada una de las 16 unidades aportó 12 registros mensuales, lo que resultó en 192 observaciones de mes por unidad de cuidado.
Unidades de estudio y criterios de elegibilidad
Un registro mensual de unidad fue elegible para el análisis si la unidad permaneció abierta durante todo el mes calendario, admitió pacientes internos durante ese mes, contó con registros completos de días de paciente, tuvo disponibles datos de observación de higiene de manos y contó con una evaluación completada de la calidad de la gestión de enfermería para el mismo mes.
Los registros mensuales de la unidad se excluyeron si la unidad estuvo temporalmente cerrada, fusionada con otra unidad, convertida a otra función clínica o experimentó una interrupción importante del servicio que hizo incompleta la vigilancia mensual de infecciones. Los registros también se excluyeron si faltaba alguna variable principal de resultado, incluyendo oportunidades de higiene de manos, acciones de higiene de manos, días-paciente, conteos de infecciones adquiridas en el hospital o puntuaciones de calidad en la gestión de enfermería.
Los trabajadores de la salud incluidos en la observación de la higiene de manos fueron enfermeras, médicos y asistentes de atención que brindaron atención directa al paciente en las unidades participantes. No se incluyeron observaciones que involucraban personal administrativo, visitantes, estudiantes sin funciones clínicas independientes, visitantes temporales ni personal que no participaba en la atención directa al paciente.
Intervención: paquete estructurado de gestión de la higiene de manos basado en el ciclo PDCA
La intervención fue un paquete estructurado de gestión de la higiene de manos implementado mediante ciclos repetidos de Planificar–Hacer–Verificar–Actuar. El paquete combinó un análisis inicial de brechas, capacitación del personal, recordatorios en el flujo de trabajo, supervisión del suministro, observación directa de la higiene de manos, retroalimentación de auditorías, responsabilidad a nivel de sala y acciones correctivas específicas. La estructura de la intervención siguió los componentes clave de la mejora multimodal de la higiene de manos, incluyendo el cambio del sistema, la educación, la evaluación y retroalimentación, los recordatorios y el refuerzo del clima de seguridad6.
Durante la fase de Planificación, el equipo de control de infecciones revisó la adherencia inicial a la higiene de manos, las oportunidades de higiene de manos, las tasas de infecciones adquiridas en el hospital, el consumo de soluciones alcohólicas para la higiene de manos y las puntuaciones de calidad en la gestión de enfermería en cada unidad de intervención. El equipo identificó problemas específicos de cada unidad, incluyendo baja adherencia antes del contacto con el paciente, omisión de la higiene de manos antes de procedimientos asépticos, uso inconsistente de soluciones alcohólicas para la higiene de manos, retraso en la retroalimentación tras la auditoría y vinculación incompleta entre el desempeño en la higiene de manos y la revisión de la gestión de enfermería. Cada unidad de intervención elaboró un plan mensual de mejora que especificaba el problema objetivo, la persona responsable, el tiempo esperado de finalización, el método de seguimiento y la meta cuantificable.
Durante la fase de ejecución (Do), se implementaron las medidas de mejora planificadas. Cada sala de intervención recibió una sesión estructurada de capacitación al comienzo del período de intervención y una breve sesión de repaso cada mes. Cada sesión duró aproximadamente de 20 a 30 minutos y fue impartida por enfermeras especialistas en control de infecciones. La capacitación abordó las indicaciones para la higiene de manos, el uso correcto del antiséptico para manos a base de alcohol, la técnica de lavado de manos, el uso de guantes y los puntos críticos de riesgo en el control de infecciones. Se colocaron recordatorios visuales cerca de las camas de los pacientes, las salas de tratamiento, las áreas de preparación de medicamentos, las estaciones de enfermería y las entradas de las salas. La accesibilidad del antiséptico para manos a base de alcohol se verificó semanalmente. Los dispensadores vacíos, mal colocados o de difícil acceso se corrigieron en un plazo de 24 horas por parte del equipo de enfermería de la sala. Las enfermeras jefas organizaron breves reuniones a nivel de sala para reforzar los requisitos de higiene de manos durante la gestión rutinaria de enfermería.
Durante la fase de verificación, observadores capacitados realizaron observaciones mensuales de higiene de manos. Los observadores registraron aproximadamente entre 180 y 260 oportunidades de higiene de manos por pabellón y por mes, dependiendo de la carga de trabajo del pabellón y de las actividades de atención al paciente. Para mitigar sistemáticamente el efecto Hawthorne, estas observaciones no se realizaron en bloques únicos y prolongados. En cambio, se dividieron en sesiones breves y no anunciadas (típicamente de 15 a 20 minutos) distribuidas aleatoriamente a lo largo de varios días de la semana, incluidos los fines de semana, y en diferentes turnos laborales. Se consideró completa la observación de un pabellón-mes cuando se registraron al menos 150 oportunidades válidas de higiene de manos. Si se registraron menos de 150 oportunidades válidas debido a baja actividad o cobertura incompleta de la observación, se programó una sesión adicional de observación dentro del mismo mes. Cada observación registró el rol profesional del trabajador de la salud, el momento de higiene de manos, el número de oportunidades y si se realizó la acción requerida de higiene de manos. Las oportunidades de higiene de manos se clasificaron según las cinco indicaciones de higiene de manos: antes de tocar a un paciente, antes de procedimientos limpios o asépticos, después del riesgo de exposición a fluidos corporales, después de tocar a un paciente y después de tocar el entorno del paciente1.
Durante la fase de Actuación (Act), el equipo de intervención utilizó los hallazgos mensuales para revisar el siguiente ciclo de mejora. Cada unidad de intervención recibió un informe mensual de retroalimentación que incluía el cumplimiento general de la higiene de manos, el cumplimiento por rol profesional, el cumplimiento por momento de higiene de manos, el consumo de soluciones alcohólicas para la higiene de manos, la tasa de infecciones adquiridas en el hospital y la puntuación de calidad de la gestión de enfermería. Se activaba una acción correctiva cuando se cumplía cualquiera de los siguientes criterios: cumplimiento mensual de la higiene de manos inferior al 80 %, cumplimiento de cualquier grupo profesional inferior al 75 %, cumplimiento de cualquier momento de higiene de manos inferior al 70 %, aumento de al menos un 20 % en la tasa de infecciones adquiridas en el hospital en comparación con la media previa a la intervención en la unidad, o problemas recurrentes en la documentación de la evaluación de calidad de la gestión de enfermería. Las unidades que cumplían con cualquiera de los criterios de activación debían completar un formulario de acción correctiva dentro de los 7 días y recibían supervisión enfocada durante el mes siguiente. Si un momento específico de higiene de manos o un grupo profesional determinado mostraba un cumplimiento más bajo, las acciones correctivas se dirigían específicamente a ese problema en lugar de repetirse como educación general. A continuación, el siguiente ciclo PDCA comenzaba con una lista de problemas actualizada y una meta de mejora a nivel de unidad revisada.
Condición de control y control de contaminación
Las salas de control continuaron con la gestión rutinaria de la higiene de manos durante el mismo período del estudio. La gestión rutinaria incluyó políticas estándar de control de infecciones, disponibilidad de soluciones alcoholadas para la higiene de manos, recordatorios habituales sobre la higiene de manos y supervisión regular del control de infecciones. Las salas de control no recibieron el ciclo estructurado mensual PDCA, informes de retroalimentación específicos para cada sala, formularios de acciones correctivas, retroalimentación con observaciones intensificadas ni reuniones de gestión dirigidas, que sí se aplicaron en las salas de intervención.
Para reducir la contaminación entre grupos, los informes de retroalimentación específicos de la intervención, los formularios de acción correctiva, los registros de PDCA a nivel de sala y las reuniones mensuales de mejora no se distribuyeron a las salas de control durante el período del estudio. Las políticas hospitalarias de control de infecciones que se aplicaban a todas las salas se mantuvieron de forma consistente en ambos grupos.
Medidas de resultado
El resultado principal fue la cumplimentación mensual de la higiene de manos, evaluada mediante observación humana directa. La cumplimentación se calculó a nivel de mes por unidad, como el número total de acciones de higiene de manos observadas dentro de una unidad específica durante un mes determinado dividido entre el número total correspondiente de oportunidades de higiene de manos observadas, multiplicado por 100%. Se consideró válida una acción de higiene de manos cuando el trabajador de la salud realizó la higiene de manos utilizando un antiséptico a base de alcohol o lavándose las manos con agua y jabón inmediatamente después de que se presentara una oportunidad definida y antes de pasar a la siguiente actividad asistencial. Las acciones realizadas demasiado pronto, demasiado tarde o ajenas a la oportunidad observada no se contabilizaron como acciones cumplidoras.
El resultado secundario principal fue la tasa de infecciones adquiridas en el hospital. Las infecciones adquiridas en el hospital se identificaron mediante el sistema de vigilancia de control de infecciones del hospital, según criterios institucionales de vigilancia alineados con las prácticas de monitoreo de infecciones asociadas con la atención médica. Para garantizar claridad y comparabilidad internacional, la tasa compuesta de infecciones asociadas con el cuidado de la salud (HAI) en este estudio incluyó específicamente infecciones del torrente sanguíneo asociadas con catéter central (CLABSI), infecciones del tracto urinario asociadas con catéter (CAUTI), infecciones del sitio quirúrgico (SSI), neumonía adquirida en el hospital o asociada con ventilador (HAP/VAP), e infecciones causadas por microorganismos multirresistentes seleccionados (por ejemplo, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Clostridioides difficile). Los casos sospechosos fueron revisados por especialistas en control de infecciones, y los conteos mensuales a nivel de servicio se finalizaron tras la verificación con los registros clínicos, informes de microbiología, registros de uso de antimicrobianos, gráficos de temperatura, informes de imágenes cuando correspondiera y los registros de control de infecciones del servicio. La tasa mensual de infecciones adquiridas en el hospital se calculó como el número de casos de infecciones adquiridas en el hospital dividido por el total de días-paciente, multiplicado por 1.000. Se utilizaron los días-paciente como denominador porque representan el tiempo acumulado de exposición de los pacientes hospitalizados y son comúnmente empleados en la vigilancia de infecciones asociadas con la atención médica15.
Otro resultado secundario fue la calidad de la gestión de enfermería. La calidad de la gestión de enfermería se evaluó mensualmente mediante un formulario estructurado de evaluación a nivel de unidad. La evaluación incluyó la gobernanza de la higiene de manos, la documentación del control de infecciones, la disponibilidad de suministros, la finalización de la capacitación del personal, la retroalimentación de auditorías, la gestión del entorno y la implementación de acciones correctivas. Las puntuaciones oscilaron entre 0 y 100, siendo las puntuaciones más altas indicativas de una mejor calidad en la gestión de enfermería. Una puntuación mensual inferior a 80 se consideró un valor de advertencia de gestión y requirió revisión por parte de la enfermera jefa. Una puntuación inferior a 75 activó un plan escrito de acción correctiva.
Los indicadores de proceso adicionales incluyeron la puntuación del conocimiento sobre higiene de manos y el consumo de soluciones alcohólicas para la higiene de manos. El conocimiento sobre higiene de manos se evaluó mediante una prueba estructurada de conocimientos, con puntuaciones que oscilaban entre 0 y 100. Se consideró satisfactoria una puntuación de 80 o superior. El personal con puntuaciones inferiores a 80 recibió una capacitación breve adicional antes de la siguiente evaluación mensual. El consumo de soluciones alcohólicas para la higiene de manos se calculó en mililitros por día-paciente y se evaluó como una medida de proceso complementaria para corroborar objetivamente los hallazgos de las observaciones directas sobre el cumplimiento de la higiene de manos. Las definiciones operativas detalladas, los umbrales y las fórmulas de cálculo se proporcionan en Supplementary Table 1.
Procedimientos de recopilación de datos
Los datos se recopilaron mensualmente de cada unidad participante. Los datos de observación de la higiene de manos fueron recopilados por observadores capacitados en control de infecciones, utilizando un formulario de observación estandarizado. Los observadores registraron el código de la unidad, el mes, el rol profesional, el momento de la higiene de manos, el número de oportunidades y el número de acciones realizadas. Las mismas reglas de observación se aplicaron tanto en las unidades de intervención como en las de control.
Antes de la recopilación formal de datos, todos los observadores completaron una capacitación estandarizada de calibración y alcanzaron un acuerdo interobservador ≥90% mediante escenarios clínicos estandarizados. En el Archivo Suplementario 1 se proporcionan protocolos detallados sobre la capacitación de los observadores, la clasificación de las cinco indicaciones y los criterios de validación.
Los casos de infecciones adquiridas en el hospital y los conteos de días-paciente se obtuvieron de los registros rutinarios de vigilancia del control de infecciones. Los conteos mensuales de admisiones y días-paciente se verificaron comparándolos con los registros administrativos de la unidad antes del análisis. Las puntuaciones de calidad en la gestión de enfermería se obtuvieron de las evaluaciones mensuales de calidad en enfermería. El consumo de desinfectante de manos a base de alcohol se obtuvo de los registros de suministro de la unidad y se estandarizó por días-paciente.
Para cada mes de unidad, el conjunto de datos analítico final incluyó el código de la unidad, la asignación al grupo, el mes, el período del estudio, la etapa PDCA, los ingresos, los días de paciente, las oportunidades de higiene de manos, las acciones de higiene de manos, el cumplimiento de la higiene de manos, los casos de infecciones adquiridas en el hospital, la tasa de infecciones adquiridas en el hospital por cada 1.000 días de paciente, la puntuación de calidad de la gestión de enfermería, la puntuación de conocimientos sobre higiene de manos y el consumo de soluciones alcohólicas para la higiene de manos.
Control de calidad de los datos y manejo de datos faltantes
Se implementaron procedimientos rigurosos de control de calidad de los datos para minimizar el sesgo de medición y garantizar la integridad de los datos. Estos incluyeron observaciones temporales concurrentes para ambos grupos, agregación mensual de los datos para reducir el ruido por fluctuaciones diarias y un cribado estricto y previamente definido para detectar inconsistencias lógicas o valores fuera de rango. En el Archivo Suplementario 1 se detalla una descripción completa de los algoritmos específicos de verificación de datos, umbrales de marcado y procedimientos para el manejo de datos faltantes.
Dado que la observación directa de la higiene de manos conlleva inherentemente el riesgo de alterar el comportamiento del personal (efecto Hawthorne), el protocolo de recopilación de datos exigió horarios de observación estrictamente impredecibles. Al utilizar ventanas de monitoreo breves y poco intrusivas distribuidas aleatoriamente a lo largo de diferentes días laborables, fines de semana, turnos variados (mañana, tarde y noche), roles profesionales y momentos de higiene de manos, el estudio buscó capturar la práctica clínica habitual en lugar de una conformidad condicionada. El mismo protocolo de observación se aplicó por igual a ambos grupos para prevenir un sesgo diferencial de medición (es decir, asegurando que los observadores no aplicaran niveles distintos de escrutinio entre las salas de intervención y control), mientras que la aleatorización mencionada anteriormente se implementó explícitamente para minimizar el sesgo de muestreo.
Todos los registros de mes de unidad incluidos contenían las variables completas del resultado principal. Por lo tanto, no se realizó ninguna imputación. Aunque se establecieron criterios de exclusión predefinidos a priori para manejar posibles cierres de unidades o variables faltantes, ningún registro de mes de unidad cumplió realmente con estos criterios durante el estudio. En consecuencia, no se excluyó ningún registro, y se conservaron completamente las 192 observaciones de mes de unidad planificadas, asegurando así que tanto el grupo de intervención como el grupo control fueran evaluados continuamente durante el mismo período calendario de 12 meses.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó utilizando SPSS y R16. Se generaron tablas descriptivas según correspondiera. Los enfoques específicos de modelado se adaptaron a la distribución de cada resultado: regresión logística para la cumplimentación de la higiene de manos, regresión de Poisson o binomial negativa para las tasas de infecciones adquiridas en el hospital, y regresión lineal para las puntuaciones continuas de calidad de la gestión de enfermería y conocimientos. Todas las estimaciones estadísticas, que incorporaron el marco de diferencias-en-diferencias y los cálculos de errores estándar agrupados, se realizaron en R utilizando los paquetes stats, MASS, sandwich y lmtest. Las figuras se prepararon utilizando GraphPad Prism y se verificaron frente a la salida estadística final.
Las variables continuas se resumieron como media y desviación estándar cuando presentaban una distribución aproximadamente normal, y como mediana y rango intercuartílico cuando la distribución era asimétrica. La normalidad de las variables continuas para los resúmenes descriptivos, así como la normalidad de los residuos del modelo para los análisis de regresión lineal, se evaluó mediante histogramas, gráficos Q–Q y la prueba de Shapiro–Wilk. Las variables categóricas se resumieron como frecuencias y porcentajes. La comparabilidad basal entre las salas de intervención y las salas control se evaluó utilizando indicadores a nivel de sala previos a la intervención, incluyendo admisiones, días-paciente, oportunidades de higiene de manos, cumplimiento de la higiene de manos, tasa de infecciones adquiridas en el hospital, puntaje de calidad de la gestión de enfermería, puntaje de conocimiento sobre higiene de manos y consumo de soluciones alcohólicas para la higiene de manos.
El análisis principal comparó los cambios antes y después de la intervención entre las salas de intervención y las salas control. Para la adherencia a la higiene de manos, el modelo incorporó el número de acciones de higiene de manos como resultado de interés, especificando explícitamente el número variable de oportunidades observadas de higiene de manos por mes-sala como denominador binomial. Esta especificación tiene en cuenta funcionalmente los diferentes volúmenes de observación entre unidades de forma análoga a un término de compensación (offset). El efecto de la intervención se estimó mediante un modelo de regresión logística dentro de un marco de diferencias-en-diferencias, incorporando términos para el grupo, el período y la interacción grupo por período. A lo largo del manuscrito, el término «ajustado» aplicado a las estimaciones del efecto (por ejemplo, odds ratios ajustados o ratios de tasas de incidencia ajustados) denota explícitamente que estos parámetros se derivaron de estos modelos multivariables completamente especificados—ajustando matemáticamente por el efecto principal del grupo, el efecto principal del período, los volúmenes variables de exposición y la agrupación a nivel de sala—y no implica la inclusión de covariables clínicas adicionales. Para evitar un exceso de parámetros, el mes calendario específico no se incluyó como covariable continua o categórica en estos modelos principales, ya que la variable binaria «período» capturó adecuadamente el cambio temporal general. Sin embargo, para asegurar que nuestros hallazgos no estuvieran sesgados por fluctuaciones estacionales, el mes calendario se incorporó explícitamente como covariable adicional dentro de nuestros análisis de sensibilidad predefinidos.
Para validar formalmente el supuesto de tendencias paralelas inherente al modelo de diferencias-en-diferencias, se examinaron visualmente los resultados mensuales previos a la intervención para confirmar que las pendientes temporales de las salas de intervención y control eran paralelas antes de la implementación. Desde el punto de vista estadístico, este supuesto se evaluó introduciendo un término de interacción grupo-por-mes en los modelos de regresión específicos adaptados a cada resultado respectivo (es decir, modelos logísticos, de conteo y lineales), restringidos únicamente al período previo a la intervención; una interacción no significativa (P ≥ 0,05) confirmó que las tendencias (pendientes) previas a la intervención entre ambos grupos no divergieron significativamente, independientemente de cualquier diferencia absoluta constante en sus niveles basales. Los modelos principales informaron estimaciones del efecto con intervalos de confianza del 95 % en lugar de basarse únicamente en valores P.
Para las tasas de infección adquirida en el hospital, los recuentos mensuales de infecciones se analizaron utilizando un modelo de recuento. Específicamente, estos modelos incorporaron el grupo de estudio, el período y la interacción entre grupo y período como efectos fijos. Para ajustar rigurosamente los diferentes volúmenes de exposición basal entre unidades, se definió y utilizó como término de desplazamiento el logaritmo natural de los días-paciente mensuales. En concordancia con nuestra estrategia general de análisis, se tuvo en cuenta el agrupamiento a nivel de servicio mediante errores estándar robustos por conglomerados, por lo que no se incluyeron parámetros explícitos de efectos aleatorios en el modelo. La elección final entre las especificaciones de Poisson y binomial negativa se determinó explícitamente mediante la evaluación del parámetro de dispersión (θ) estimado a partir del modelo inicial de binomial negativa. Se consideró adecuado el modelo más simple de Poisson cuando este parámetro indicaba ausencia de sobredispersión sustancial; de lo contrario, se mantuvo la especificación de binomial negativa para tener en cuenta la varianza excesiva. La estimación del efecto se presentó como una razón de tasas de incidencia con intervalo de confianza del 95 %. Las tasas de infección adquirida en el hospital también se describieron como casos por cada 1.000 días-paciente.
Para las puntuaciones de calidad en la gestión de enfermería y los conocimientos sobre higiene de manos, se utilizaron modelos de regresión lineal con términos para grupo, período e interacción entre grupo y período; el coeficiente de interacción resultante (β) representa la diferencia media ajustada en las mejoras de las puntuaciones entre los dos grupos. Para tener en cuenta rigurosamente la variabilidad entre servicios y la no independencia de los datos mensuales, las observaciones no se trataron estrictamente como independientes. En todos los modelos —incluidos los relativos al cumplimiento de la higiene de manos, las infecciones adquiridas en el hospital, la calidad de la gestión de enfermería, el consumo de soluciones alcohólicas para la higiene de manos y todos los análisis por subgrupos— los efectos fijos incluyeron consistentemente el grupo del estudio, el período de intervención y su interacción. En lugar de ajustar modelos lineales mixtos generalizados (GLMM) con efectos aleatorios, el agrupamiento se abordó explícitamente mediante el cálculo de errores estándar robustos por conglomerados a nivel de servicio para cada modelo. Este enfoque ajusta adecuadamente todos los valores p y amplía los intervalos de confianza para corregir la correlación intraclase, garantizando directamente que las estadísticas inferenciales sean robustas y no excesivamente optimistas. El consumo de soluciones alcohólicas para la higiene de manos se analizó cuantitativamente como una medida objetiva indirecta, con el fin de triangular los cambios conductuales observados en el cumplimiento de la higiene de manos.
Se realizaron análisis por subgrupos según el rol profesional y el momento de la higiene de manos. El rol profesional se clasificó como enfermero, médico o asistente de cuidados. El momento de la higiene de manos se clasificó como antes de tocar a un paciente, antes de procedimientos limpios o asépticos, después del riesgo de exposición a fluidos corporales, después de tocar a un paciente y después de tocar el entorno del paciente. Estos análisis se consideraron complementarios, ya que el estudio fue diseñado principalmente para evaluar cambios a nivel de pabellón, más que efectos individuales del personal.
Se realizaron análisis extensos de sensibilidad para confirmar la solidez de nuestros modelos principales. Estos incluyeron la exclusión del mes inicial de transición de implementación para tener en cuenta los efectos de arranque, y la incorporación explícita del mes calendario como covariable adicional para ajustar las posibles variaciones estacionales. Para simplificar el texto principal, las metodologías detalladas y los resultados completos de estos análisis de sensibilidad se proporcionan exclusivamente en el Supplementary File 2.
Aunque se planteó la hipótesis de que la intervención produjera resultados beneficiosos, todas las pruebas estadísticas se mantuvieron bilaterales para permitir de forma conservadora la detección de posibles efectos negativos no intencionados (por ejemplo, disminuciones paradójicas en el cumplimiento o aumentos en las tasas de infección), lo que se alinea con las prácticas estándar de presentación epidemiológica. Se consideró estadísticamente significativo un valor de P inferior a 0,05. No se realizó ningún ajuste por comparaciones múltiples entre los resultados primarios y secundarios, ya que estos indicadores representaban dominios distintos y predefinidos del impacto de la intervención (es decir, dimensiones conductuales, clínicas y administrativas), y no múltiples pruebas de una única hipótesis. De forma similar, no se aplicó ningún ajuste a los análisis de subgrupos complementarios, que se interpretaron estrictamente como exploratorios. El archivo de análisis incluyó la importación de datos, verificación de variables, resúmenes descriptivos, comparación basal, modelos de diferencias-en-diferencias, modelos de conteo para las tasas de infecciones adquiridas en el hospital, análisis de sensibilidad, análisis de subgrupos y tablas de resultados listas para su inclusión en figuras.
Resultados
Características basales de las salas
Un total de 16 salas de hospitalización se incluyeron en el estudio, con 8 salas en el grupo de intervención y 8 salas en el grupo control.
Los dos grupos no mostraron un desequilibrio notable en la carga de trabajo del servicio ni en el volumen de observaciones al inicio. La adherencia inicial a la higiene de manos fue del 66,2 % en el grupo de intervención y del 63,1 % en el grupo control. La tasa inicial de infecciones adquiridas en el hospital fue de 7,07 por cada 1.000 días-paciente en el grupo de intervención y de 6,20 por cada 1.000 días-paciente en el grupo control. Los puntajes iniciales de calidad en la gestión de enfermería fueron de 76,7 y 75,4 en los grupos de intervención y control, respectivamente. El consumo de desinfectante de manos a base de alcohol fue de 44,2 L/1.000 días-paciente en el grupo de intervención y de 42,6 L/1.000 días-paciente en el grupo control. Estos patrones iniciales indican una carga de trabajo y una intensidad de observación ampliamente similares, aunque los servicios de intervención presentaron una adherencia inicial ligeramente mayor a la higiene de manos, una tasa inicial más alta de infecciones adquiridas en el hospital, un puntaje de calidad en la gestión de enfermería más elevado y un mayor consumo de desinfectante de manos a base de alcohol (Tabla 1).
Cumplimiento mensual de la higiene de manos
El cumplimiento de la higiene de manos aumentó de manera más evidente en las salas de intervención que en las salas control tras la implementación del paquete de gestión de la higiene de manos basado en PDCA. En el grupo de intervención, el cumplimiento aumentó del 66,2 % durante el período previo a la intervención al 83,2 % durante el período posterior a la intervención, lo que corresponde a un aumento absoluto de 17,0 puntos porcentuales. En el grupo control, el cumplimiento aumentó del 63,1 % al 66,8 %, lo que corresponde a un aumento absoluto de 3,7 puntos porcentuales (Tabla 2).
En términos prácticos, la mejora en el cumplimiento de la higiene de manos en el grupo de intervención fue 13,3 puntos porcentuales mayor que la mejora concurrente observada en el grupo control. En el modelo ajustado, el período posterior a la intervención en el grupo PDCA se asoció con un mayor cumplimiento de la higiene de manos en comparación con el cambio de fondo en el grupo control. La razón de momios ajustada según la diferencia de diferencias (OR) para el cumplimiento de la higiene de manos fue de 2,38 (IC del 95 %: 2,19–2,59, P < 0,001) (Tabla 3).
La tendencia mensual mostró un aumento progresivo en las salas de intervención, en lugar de un cambio abrupto en un solo mes. La conformidad en el grupo de intervención aumentó del 76,7 % en el primer mes posterior a la intervención hasta el 87,6 % en el último mes posterior a la intervención. En contraste, el grupo control mostró solo fluctuaciones leves durante el mismo período, aumentando del 66,3 % al 69,6 %. Durante el período previo a la intervención, ambos grupos mostraron trayectorias mensuales ampliamente similares, sin una tendencia basal claramente opuesta (Figura 2).
Tasa de infecciones adquiridas en el hospital
Se observó una tasa más baja de infecciones adquiridas en el hospital después de la intervención en las unidades de intervención. En el grupo de intervención, la tasa de infecciones adquiridas en el hospital disminuyó de 7,07 a 4,37 por cada 1.000 días-paciente, lo que representa una reducción de 2,70 infecciones por cada 1.000 días-paciente. En el grupo control, la tasa cambió de 6,20 a 6,50 por cada 1.000 días-paciente, lo que indica ausencia de una tendencia decreciente comparable (Tabla 2).
De manera similar, el grupo de intervención logró una mayor reducción en la tasa de infecciones adquiridas en el hospital, con una disminución adicional de 3,01 infecciones por cada 1.000 días-paciente en comparación con el cambio observado en el grupo control. En el modelo de conteo ajustado utilizando los días-paciente como término de corrección, el período posterior a la intervención en el grupo PDCA se asoció con una tasa más baja de infecciones adquiridas en el hospital en comparación con la condición de control. La razón de tasas de incidencia ajustada (IRR) fue de 0,60 (IC 95 %: 0,52–0,69, P < 0.001; Tabla 3), con un intervalo de confianza del 95 % de 0,52 a 0,69 y un valor de P inferior a 0,001 (Tabla 3).
La tendencia mensual respaldó el hallazgo agregado. En el grupo de intervención, las tasas de infecciones adquiridas en el hospital fluctuaron durante el período basal y luego se mantuvieron generalmente más bajas tras la implementación, alcanzando 3,42 por cada 1.000 días-paciente en el tercer mes posterior a la intervención y 3,70 por cada 1.000 días-paciente en el último mes posterior a la intervención. El grupo control no mostró un patrón descendente consistente y se mantuvo dentro de un rango más alto tras la intervención, con valores mensuales entre 5,06 y 7,60 por cada 1.000 días-paciente (Figura 3).
Indicadores de calidad y proceso de la gestión de enfermería
Las puntuaciones de calidad en la gestión de enfermería aumentaron de manera más considerable en las salas de intervención que en las salas de control. La puntuación media de calidad en la gestión de enfermería aumentó de 76,7 a 86,8 en el grupo de intervención, lo que representa un incremento intragrupo de 10,1 puntos. En el grupo de control, la puntuación aumentó de 75,4 a 78,1, lo que representa un incremento intragrupo de 2,8 puntos (Tabla 2).
En términos prácticos, las salas de intervención lograron una mejora neta en la calidad de la gestión de enfermería que fue 7,37 puntos mayor que el cambio concurrente observado en el grupo control. Estadísticamente, esta estimación ajustada de diferencias-en-diferencias (β) fue de 7,37 (IC 95 %: 6,45–8,29, P < 0,001; Tabla 3).
El consumo de soluciones alcohólicas para manos aumentó junto con la adherencia a la higiene de manos. En el grupo de intervención, el consumo aumentó de 44,2 a 50,3 L/1.000 días-paciente, mientras que en el grupo control aumentó de 42,6 a 44,2 L/1.000 días-paciente. La estimación ajustada de diferencias-en-diferencias para el consumo de soluciones alcohólicas para manos fue de 4,50 L/1.000 días-paciente (IC 95 %: 3,61–5,39, P < 0,001). Este aumento fue consistente con la mayor adherencia observada a la higiene de manos en las salas de intervención (Tabla 3).
La tendencia mensual de calidad en la gestión de enfermería también mostró una separación más clara tras la implementación. Las unidades de intervención aumentaron desde un rango basal de 75,8 a 78,7 hasta un rango postintervención de 85,2 a 88,3. Las unidades de control cambiaron de forma más moderada, pasando de un rango basal de 74,4 a 76,1 a un rango postintervención de 77,2 a 80,1 (Figura 4).
Cumplimiento según el rol profesional y el momento de la higiene de manos
El análisis por subgrupos mostró que el cumplimiento de la higiene de manos mejoró en todos los grupos profesionales observados en las unidades de intervención. Entre las enfermeras, el cumplimiento aumentó del 72,7 % al 82,9 %. Entre los médicos, el cumplimiento aumentó del 59,6 % al 73,3 %. Entre los asistentes de atención, el cumplimiento aumentó del 54,8 % al 67,6 %. Las unidades de control mostraron aumentos menores durante el mismo período, del 72,3 % al 77,4 % entre las enfermeras, del 57,5 % al 61,2 % entre los médicos y del 53,3 % al 59,2 % entre los asistentes de atención (Figura 5A).
También se observaron mejoras en los cinco momentos de higiene de manos en las salas de intervención. El cumplimiento antes del contacto con el paciente aumentó del 56,4 % al 76,4 %, y el cumplimiento antes de procedimientos limpios o asépticos aumentó del 69,0 % al 87,0 %. El cumplimiento después de la exposición a fluidos corporales aumentó del 76,7 % al 85,6 %, mientras que el cumplimiento después del contacto con el paciente aumentó del 71,5 % al 84,2 %. El cumplimiento después de tocar el entorno del paciente aumentó del 56,4 % al 71,6 %. Descriptivamente, los mayores aumentos absolutos se observaron en los momentos que eran más débiles en la línea de base, particularmente antes del contacto con el paciente y después de tocar el entorno del paciente. Sin embargo, de acuerdo con el diseño exploratorio de estas evaluaciones por subgrupos, no se realizaron pruebas estadísticas formales de superioridad entre subgrupos (por ejemplo, evaluar si un rol profesional o un momento de higiene de manos superó significativamente a otro al nivel de confianza del 95 %), y estas diferencias deben interpretarse de forma descriptiva (Figura 5B).
Controles de sensibilidad y robustez
Los controles exhaustivos de sensibilidad y robustez confirmaron que nuestros hallazgos principales y secundarios fueron altamente robustos y no se debieron al mes inicial de transición de implementación ni a fluctuaciones estacionales por mes calendario. Los resultados detallados completos de estos análisis de sensibilidad se presentan en Archivo Suplementario 2.
En resumen, la implementación del paquete de gestión de la higiene de manos basado en PDCA produjo mejoras amplias y consistentes en todos los ámbitos clínicos y administrativos seleccionados. La intervención se asoció con un aumento significativo y sostenido en la adherencia a la higiene de manos a nivel de servicio y con una reducción simultánea en las tasas de infecciones adquiridas en el hospital. Además, estos beneficios conductuales y clínicos fueron corroborados objetivamente mediante un mayor consumo de soluciones alcohólicas para la higiene de manos y mejoras significativas en las puntuaciones generales de calidad de la gestión de enfermería.
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
Todos los datos brutos que respaldan las conclusiones de este estudio, incluido el conjunto de datos analíticos completo a nivel de pabellón completamente desidentificado, se han depositado en un repositorio público para garantizar la transparencia y la reproducibilidad completas. El conjunto de datos completo está disponible públicamente en Zenodo mediante el siguiente identificador de objeto digital (DOI) o URL: https://zenodo.org/records/21242367.
Figura 1: Diseño del estudio y flujo de trabajo de gobernanza de higiene de manos basado en PDCA. (A) Diseño controlado antes y después que incluye 16 unidades de pacientes hospitalizados, con 8 unidades en el grupo de intervención y 8 unidades en el grupo control. La unidad de análisis es el mes-unidad (n = 192 observaciones). (B) Cronograma del estudio que muestra un período de 6 meses previo a la intervención y un período de 6 meses posterior a la intervención. (C) Componentes principales del paquete de gobernanza de higiene de manos basado en PDCA. (D) Recolección mensual de datos y evaluación de resultados. Abreviaturas: PDCA, Planificar-Hacer-Verificar-Actuar; HAI, infección adquirida en el hospital; HH, higiene de manos; ABHR, desinfectante de manos a base de alcohol. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Cumplimiento mensual de la higiene de manos por grupo. El gráfico muestra los porcentajes mensuales de cumplimiento de la higiene de manos sin ajustar para los grupos de intervención (azul) y control (naranja) durante el período de estudio de 12 meses. La línea vertical punteada indica el inicio de la intervención basada en PDCA. La unidad analítica es el mes-piso. Abreviaturas: PDCA, Planificar-Hacer-Verificar-Actuar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Tasa mensual de infecciones adquiridas en el hospital por grupo. El gráfico muestra la tasa mensual no ajustada de infecciones adquiridas en el hospital (HAI) por cada 1.000 días-paciente para los grupos de intervención y control. La línea vertical punteada indica el inicio de la intervención basada en PDCA. La unidad analítica es el mes-pabellón. Abreviaturas: HAI, infección adquirida en el hospital; PDCA, Planificar-Hacer-Verificar-Actuar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Puntuación mensual de calidad en la gestión de enfermería por grupo. El gráfico muestra las puntuaciones medias mensuales sin ajustar de calidad en la gestión de enfermería (escala de 0 a 100) para los grupos de intervención y control. La línea vertical punteada indica el inicio de la intervención basada en PDCA. La unidad analítica es el mes-pabellón. Abreviaturas: PDCA, Plan-Do-Check-Act. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Cumplimiento de la higiene de manos según el rol profesional y el momento de higiene de manos. (A) Análisis por subgrupos del cumplimiento de la higiene de manos según el rol profesional (enfermeras, médicos y auxiliares de atención) en las unidades de intervención y control durante los períodos previo y posterior a la intervención. (B) Análisis por subgrupos del cumplimiento de la higiene de manos según los cinco momentos de la OMS en ambos grupos. Los datos se presentan como porcentajes descriptivos agregados; no se realizó prueba estadística formal para determinar superioridad entre estos subgrupos exploratorios. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Característica | Unidades de intervención | Unidades de control |
| Núm. de unidades | 8 | 8 |
| Altas totales, n | 8,757 | 8,548 |
| Días de paciente, n | 57,005 | 56,811 |
| Oportunidades observadas de higiene de manos, n | 65,293 | 65,136 |
| Acciones observadas de higiene de manos, n | 43,223 | 41,103 |
| Conformidad basal con la higiene de manos, % | 66,2 | 63,1 |
| Casos de infecciones adquiridas en el hospital, n | 403 | 352 |
| Tasa basal de IAH, por cada 1.000 días de paciente | 7,07 | 6,2 |
| Puntuación de calidad de gestión de enfermería, media | 76,7 | 75,4 |
| Puntuación de conocimientos sobre higiene de manos, media | 82,6 | 81,2 |
| Consumo de solución alcohólica para higiene de manos, L/1.000 días de paciente | 44,2 | 42,6 |
Tabla 1: Características basales de las salas de intervención y control durante el período previo a la intervención. Los valores se resumen a lo largo del período de 6 meses previo a la intervención. HAI, infección adquirida en el hospital.
| Grupo | Intervención | Intervención | Control | Control |
| Período | Pre | Post | Pre | Post |
| Admisiones, n | 8,757 | 8,702 | 8,548 | 8,341 |
| Días-paciente, n | 57,005 | 55,404 | 56,811 | 53,220 |
| Oportunidades de HH, n | 65,293 | 60,731 | 65,136 | 61,016 |
| Acciones de HH, n | 43,223 | 50,517 | 41,103 | 40,740 |
| Conformidad de HH, % | 66,2 | 83,2 | 63,1 | 66,8 |
| Casos de IAS, n | 403 | 242 | 352 | 346 |
| Tasa de IAS por 1.000 días-paciente | 7,07 | 4,37 | 6,2 | 6,5 |
| Puntuación media de gestión de enfermería | 76,7 | 86,8 | 75,4 | 78,1 |
| Puntuación media de conocimiento de HH | 82,6 | 90,7 | 81,2 | 84,6 |
| Consumo de ABHR, L/1.000 días-paciente | 44,2 | 50,3 | 42,6 | 44,2 |
Tabla 2: Resumen de resultados antes y después por grupo. Los valores se resumen por mes-de-pabellón (16 pabellones; 192 observaciones de mes-de-pabellón). HH, higiene de manos; HAI, infección adquirida en el hospital; ABHR, gel desinfectante de manos con base de alcohol.
| Resultado | Porcentaje de cumplimiento de la higiene de manos | Tasa de infecciones asociadas a la atención sanitaria por cada 1.000 días de paciente | Puntuación de calidad de la gestión de enfermería | Consumo de desinfectante de manos a base de alcohol, L/1.000 días de paciente |
| Intervención Previa | 66,2 | 7,07 | 76,7 | 44,2 |
| Intervención Posterior | 83,2 | 4,37 | 86,8 | 50,3 |
| Cambio Intragrupal en la Intervención | 17 | −2,70 | 10,1 | 6,1 |
| Control Previo | 63,1 | 6,2 | 75,4 | 42,6 |
| Control Posterior | 66,8 | 6,5 | 78,1 | 44,2 |
| Cambio Intragrupal en el Control | 3,7 | 0,3 | 2,8 | 1,6 |
| DID no ajustado | 13,3 puntos porcentuales | −3,01 por cada 1.000 días de paciente | 7,3 puntos | 4,5 L/1.000 días de paciente |
| Modelo | Modelo binomial con agrupamiento a nivel de unidad | Modelo de conteo con desplazamiento logarítmico (días de paciente) | Modelo lineal con agrupamiento a nivel de unidad | Modelo lineal con agrupamiento a nivel de unidad |
| Estimación del Efecto Ajustado | DID ajustado OR = 2,38 | DID ajustado IRR = 0,60 | DID ajustado β = 7,37 puntos | DID ajustado β = 4,50 L/1.000 días de paciente |
| IC del 95 % | 2,19 a 2,59 | 0,52 a 0,69 | 6,45 a 8,29 | 3,61 a 5,39 |
| Valor p | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
Tabla 3: Estimaciones de diferencias-en-diferencias para resultados primarios y secundarios. DID, diferencias-en-diferencias; OR, razón de momios; IRR, razón de tasas de incidencia; HAI, infección adquirida en el hospital; ABHR, gel desinfectante para manos a base de alcohol. La estimación DID representa el efecto de interacción entre grupo y período.
Tabla suplementaria 1: Definiciones operativas, umbrales y fórmulas de cálculo para las variables del estudio. Esta tabla exhaustiva detalla las definiciones específicas, fuentes de datos, unidades analíticas y métodos de cálculo para todas las variables evaluadas en el estudio, incluidos los resultados primarios y secundarios, indicadores de proceso y categorizaciones por subgrupos. Además, describe los umbrales cuantitativos predefinidos utilizados para activar acciones correctivas específicas dentro de los ciclos de gestión Plan-Actuar-Verificar-Actuar (PDCA), así como las reglas predefinidas de exclusión por calidad de datos. Abreviaturas: HAI, infección adquirida en el hospital; ABHR, desinfectante de manos a base de alcohol; PDCA, Plan-Actuar-Verificar-Actuar; OR, razón de momios; IRR, razón de tasas de incidencia. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Archivo complementario 1: Procedimientos detallados de recopilación de datos, control de calidad y manejo de datos faltantes. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Archivo suplementario 2: Análisis de sensibilidad y robustez. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
Este estudio controlado antes y después demuestra que un paquete de gestión de higiene de manos basado en PDCA mejora significativamente el cumplimiento, reduce las tasas de infecciones adquiridas en el hospital (HAI) y mejora la calidad de la gestión de enfermería. A diferencia de las intervenciones que dependen únicamente de la educación generalizada, nuestro enfoque traduce estrategias multimodales en un ciclo de gestión repetible a nivel de unidad. Nuestros hallazgos coinciden con la literatura internacional que demuestra la amplia eficacia de los programas multimodales para reducir las infecciones asociadas a la atención sanitaria7,17. Sin embargo, en comparación con las intervenciones establecidas, nuestro sistema continuo y basado en datos con bucle cerrado ayuda a mantener el desempeño allí donde las campañas puntuales suelen fracasar, a pesar del esfuerzo administrativo sostenido y los recursos que requieren globalmente tales programas intensivos de monitoreo17.
La fortaleza mecánica del marco PDCA radica en su naturaleza iterativa: combina el análisis inicial de brechas, la observación directa, la retroalimentación y acciones correctivas específicas11. Al vincular los resultados conductuales con las tasas de infecciones asociadas a la atención sanitaria (HAI) y las puntuaciones de calidad de enfermería, demostramos que la higiene de manos se gestiona mejor como una práctica institucional en lugar de un comportamiento individual aislado. Las auditorías y retroalimentaciones dirigidas pueden mejorar con éxito la práctica cuando son específicas, oportunas y están vinculadas a umbrales predeterminados de acción correctiva18. Además, aunque una mejor higiene de manos generalmente se asocia con un menor riesgo de infección, la magnitud del efecto varía8, lo que explica por qué nuestro proceso en bucle cerrado aborda sistemáticamente las barreras ambientales y de flujo de trabajo, en lugar de depender únicamente de recordatorios pasivos.
Las implicaciones prácticas de nuestros hallazgos se extienden a la necesidad de un refuerzo adaptado y específico según el rol. Nuestro análisis por subgrupos reveló diferencias persistentes en el cumplimiento entre médicos, enfermeras y asistentes de cuidado, lo que concuerda estrechamente con la literatura internacional más amplia que destaca cómo la socialización profesional y las limitaciones en los flujos de trabajo influyen profundamente en la adherencia específica según el rol. Esto confirma que, si bien un conjunto estandarizado mejora el rendimiento basal general, las diferencias arraigadas según el rol profesional requieren retroalimentación específica y matizada19. Además, las mejoras sustanciales observadas en los momentos más débiles en la línea de base, como antes del contacto con el paciente, sugieren que una gestión dirigida puede abordar con éxito puntos de riesgo clínico específicos.
A pesar de la solidez de nuestros resultados, hay varias limitaciones que merecen consideración. En primer lugar, la adherencia a la higiene de manos medida mediante observación directa conlleva un riesgo inherente del efecto Hawthorne, en el que la adherencia observada puede aumentar artificialmente durante la vigilancia12. En segundo lugar, factores no medidos a nivel de la unidad y barreras para los programas de auditoría y retroalimentación, como la carga de trabajo y la fatiga por retroalimentación, siguen siendo relevantes al interpretar la sostenibilidad20. Finalmente, la reducción en las tasas de infecciones asociadas a la atención sanitaria (HAI) debe interpretarse con cautela, ya que las infecciones son multifactoriales y una adherencia muy alta a la higiene de manos no siempre puede traducirse en reducciones proporcionales continuas en las tasas de infección21. No obstante, en conclusión, este estudio proporciona un modelo práctico y sostenible para integrar la higiene de manos en la gestión rutinaria de la unidad. Las investigaciones futuras deben aprovechar diseños multicéntricos y métodos complementarios de monitoreo para validar aún más la sostenibilidad de este ciclo basado en datos.
Divulgaciones
Los autores no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Deseamos expresar nuestro sincero agradecimiento al personal administrativo y clínico del Hospital Popular N.º 8 del Distrito de Panyu en Guangzhou, del Hospital Shiqiao de Panyu en Guangzhou y del Hospital Popular N.º 3 del Distrito de Panyu en Guangzhou por su valiosa ayuda y cooperación durante este estudio. Un agradecimiento especial a los encargados de las salas y a los profesionales de control de infecciones que facilitaron la implementación del conjunto de medidas de gestión Plan-Do-Check-Act (PDCA) y ayudaron en la recolección mensual de datos en las salas de hospitalización participantes. Su dedicación para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención sanitaria hizo posible esta investigación. Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiación de los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Desinfectante de manos a base de alcohol (ABHR) | 3M Company, St. Paul, MN, USA | N/A | Utilizado por los trabajadores de la salud para acciones de higiene de manos durante el período del estudio. |
| Registros de consumo de desinfectante de manos a base de alcohol | Registros de suministro de la unidad / Sistema logístico del hospital | N/A | Utilizados para calcular el consumo de desinfectante de manos a base de alcohol estandarizado por días-paciente. |
| GraphPad Prism | GraphPad Software, San Diego, CA, USA | Version 9.0 | Utilizado para preparar figuras y verificar las salidas gráficas frente a los resultados estadísticos finales. |
| Prueba de conocimientos sobre higiene de manos | Equipo del estudio / Enfermeras de control de infecciones | N/A | Prueba estructurada de 0–100; utilizada para evaluar los conocimientos de los trabajadores de la salud’ sobre las indicaciones, procedimientos, uso de guantes y puntos críticos de riesgo en el control de infecciones. |
| Registros de vigilancia hospitalaria de control de infecciones | Departamento hospitalario de control de infecciones | N/A | Utilizados para identificar casos mensuales de infecciones adquiridas en el hospital y verificar eventos infecciosos mediante datos clínicos, microbiológicos, de medicación, temperatura, imágenes y registros de la unidad. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 27.0 | Utilizado para estadísticas descriptivas y tablas de comparación basal. |
| Formulario de evaluación de la calidad de la gestión de enfermería | Departamento hospitalario de gestión de enfermería | N/A | Formulario estructurado de calificación de 0–100; utilizado para la evaluación mensual de la gestión de la higiene de manos, documentación de control de infecciones, suministros, capacitación del personal, retroalimentación de auditorías, gestión del entorno e implementación de acciones correctivas. |
| Formulario de acción correctiva PDCA | Equipo del estudio / Departamento de control de infecciones | N/A | Formulario de observación por unidad-mes; utilizado para registrar el código de la unidad, mes, rol profesional, momento de higiene de manos, oportunidades de higiene de manos y acciones realizadas de higiene de manos. |
| Paquetes de R: stats, MASS, sandwich, lmtest | R Foundation / CRAN | Versions consistent with R 4.3.2 | Utilizados para modelado de regresión, modelos de conteo, errores estándar robustos e inferencia estadística. |
| Software R | R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria | Version 4.3.2 | Utilizado para modelos de diferencias en diferencias, modelos de Poisson/binomial negativa, errores estándar agrupados, análisis de subgrupos y análisis de sensibilidad. |
| Formulario estandarizado de observación de higiene de manos | Equipo del estudio / Departamento de control de infecciones | N/A | Formulario de observación por unidad-mes; utilizado para registrar el código de la unidad, mes, rol profesional, momento de higiene de manos, oportunidades de higiene de manos y acciones realizadas de higiene de manos. |
| Registros administrativos de la unidad | Sistema administrativo del hospital | N/A | Utilizados para obtener datos de admisiones, días-paciente e indicadores de carga de trabajo de la unidad para el cálculo del denominador y comparaciones basales. |
Referencias
- WHO guidelines on hand hygiene in health care: First global patient safety challenge clean care is safer care. World Health Organization, 2009.
- Allegranzi, B. Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: A systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377(9761):228-241.
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