Este estudio retrospectivo evaluó un torniquete neumático automatizado sensible a la presión arterial sistólica (SBP) en 203 procedimientos de extremidades superiores. El sistema proporcionó una hemostasia confiable con presiones individuales del manguito, hemodinamia perioperatoria estable y ninguna complicación neurovascular o cutánea posoperatoria observada.
Artículo de investigación
Uso clínico de un torniquete neumático automatizado sensible a la PAS: un estudio retrospectivo de un solo centro
* These authors contributed equally
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Resumen
Resumen
Los torniquetes neumáticos convencionales suelen depender de presiones empíricas fijas que no tienen en cuenta las características vasculares específicas del paciente ni los cambios hemodinámicos dinámicos, lo que podría exponer a los tejidos a un estrés mecánico e isquémico innecesario. Este estudio de cohorte retrospectivo realizado en un solo centro evaluó el desempeño clínico y la seguridad de un torniquete neumático automatizado que responde a la presión arterial sistólica (PAS) en 203 pacientes consecutivos elegibles que cumplían con los criterios predefinidos de inclusión y exclusión y que fueron sometidos a cirugía de extremidad superior entre enero de 2023 y septiembre de 2024. Las mediciones continuas o de alta frecuencia de la PAS se sincronizaron con las formas de onda de la presión del manguito para caracterizar la modulación dinámica de la presión en tiempo real mediante un sistema de control cerrado. Los resultados principales incluyeron la eficacia hemostática y la aparición de sangrado de escape, mientras que los resultados secundarios comprendieron el comportamiento de la presión del manguito, la relación entre la PAS y la presión del manguito, la estabilidad hemodinámica perioperatoria y las complicaciones neurológicas o cutáneas posoperatorias. La presión media del manguito del torniquete fue de 39,61 ± 2,41 kPa (aproximadamente 297 ± 18 mmHg), con valores que oscilaron entre 34 y 46 kPa. Se observó una correlación positiva significativa entre la PAS preoperatoria y la presión del manguito (r = 0,706, p < 0,001). La hemostasia fue consistentemente eficaz, sin presencia de sangrado de escape (0 %; IC del 95 %, 0 %–1,8 %). La presión arterial perioperatoria mostró solo fluctuaciones leves, y no se identificaron déficits neurológicos posoperatorios, parestesias, lesiones cutáneas ni alteraciones de la perfusión distal. Estos hallazgos sugieren que un torniquete automatizado completamente sensible a la PAS puede proporcionar una hemostasia confiable, mantener dinámicamente presiones de oclusión fisiológicamente adecuadas y lograr un perfil de seguridad favorable a corto plazo sin necesidad de calibración basada en Doppler ni ajustes manuales de presión, lo que respalda su potencial como un enfoque individualizado y eficiente en el flujo de trabajo para el manejo quirúrgico del torniquete.
Introducción
Los torniquetes son indispensables en cirugía ortopédica, de mano y reconstructiva, donde un campo operatorio libre de sangre mejora la visualización, facilita la precisión y reduce el tiempo quirúrgico1. A pesar de su amplia difusión, la práctica moderna con torniquetes sigue dependiendo en gran medida de presiones de inflado fijas determinadas empíricamente, típicamente entre 250 y 350 mmHg para procedimientos en extremidades superiores2. Estos valores son fáciles de aplicar, pero son inherentemente insensibles a la anatomía vascular individual, la geometría del miembro, la compliancia del tejido blando y la variabilidad hemodinámica en tiempo real3. Una considerable cantidad de literatura experimental y clínica ha demostrado que estas presiones no personalizadas frecuentemente exceden el verdadero requisito de oclusión, generando gradientes de presión pronunciados que predisponen a los nervios periféricos y tejidos blandos a compresión mecánica, lesión por isquemia-reperfusión, y dolor o disestesia postoperatorios4,5.
Para mitigar estos riesgos, se han introducido varias estrategias fisiológicas, entre las que destaca la presión de oclusión del miembro (LOP), con el fin de individualizar la presión del torniquete según el umbral de oclusión vascular6. La titulación guiada por LOP puede reducir significativamente la presión del manguito manteniendo la hemostasia, lo que representa un paso conceptual importante hacia una práctica personalizada7. Sin embargo, la LOP es fundamentalmente estática: refleja el estado vascular en un momento único y no puede adaptarse a las fluctuaciones dinámicas de la presión arterial sistólica (SBP) que comúnmente ocurren durante la inducción de la anestesia, la analgesia, la estimulación quirúrgica o el posicionamiento del paciente8,9. La medición de la LOP también requiere doppler o fotopletismografía, añade complejidad al flujo de trabajo y puede ser poco fiable en pacientes con edema, obesidad o enfermedad vascular7. En consecuencia, la LOP ha tenido una penetración limitada en el flujo de trabajo quirúrgico habitual, y los protocolos con presión fija siguen siendo dominantes a pesar de estas limitaciones.
Avances recientes en ingeniería han introducido sistemas automatizados de torniquetes neumáticos que responden a la presión arterial sistólica (SBP), los cuales ajustan la presión del manguito según los cambios en la presión arterial sistólica, en lugar de depender de una presión preestablecida fija2. Al modificar dinámicamente la presión del manguito en respuesta a la SBP, estos sistemas tienen como objetivo reducir la presión innecesaria cuando la presión arterial disminuye y mantener una oclusión adecuada cuando la presión arterial aumenta2. Estudios clínicos previos han demostrado la factibilidad de los sistemas de torniquetes sincronizados con la SBP y han reportado resultados generalmente favorables en términos de hemostasia y seguridad. Sin embargo, la evidencia clínica disponible sigue siendo limitada tanto en tamaño muestral como en alcance, y los datos cuantitativos que describen la relación entre la SBP y la presión del manguito, así como los patrones hemodinámicos perioperatorios, siguen siendo insuficientes10,11.
Para ampliar la evidencia clínica existente, un estudio de cohorte retrospectivo unicéntrico evaluó el desempeño clínico de un torniquete neumático automatizado sensible a la PAS en 203 procedimientos de extremidades superiores. El estudio evaluó la eficacia hemostática, los cambios perioperatorios de la presión arterial, las características de la presión del manguito del torniquete y la seguridad neurovascular y cutánea a corto plazo. Asimismo, se cuantificó la asociación entre la PAS preoperatoria y la presión del manguito del torniquete, y se caracterizó la variabilidad hemodinámica perioperatoria. Los datos obtenidos aportan evidencia adicional del mundo real sobre el desempeño clínico del manejo automatizado del torniquete sensible a la PAS, sin pretender establecer superioridad frente a las estrategias de torniquete existentes.
Protocolo
Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Revisión Institucional del Hospital Afiliado Número Uno, Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang (Número de aprobación: IIT20251355B). Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio y al uso de datos desidentificados recopilados de historiales médicos existentes, el Comité de Revisión Institucional eximió el requisito de consentimiento informado por escrito. Las herramientas utilizadas en el protocolo se enumeran en la Tabla de materiales.
1. Diseño y entorno del estudio
Este estudio de cohorte retrospectivo se realizó en el Hospital Afiliado Número Uno de la Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang, un centro terciario de referencia de alta demanda donde tanto los torniquetes neumáticos convencionales como los sistemas automatizados de torniquetes neumáticos con respuesta a la PAS se utilizan rutinariamente en procedimientos de extremidades superiores. Todos los procedimientos cumplieron con los principios de la Declaración de Helsinki.
Todas las operaciones elegibles realizadas entre enero de 2023 y septiembre de 2024 se identificaron mediante un flujo de trabajo integrado de recuperación de casos que combinó registros médicos electrónicos con documentación anestésica y quirúrgica en papel. El estudio siguió las directrices de informe STROBE, y todos los datos se desidentificaron antes del análisis.
2. Elegibilidad del paciente e identificación del caso
Se seleccionaron consecutivamente durante el período del estudio a pacientes de 16 años o más que se sometieron a cirugía de extremidades superiores que requería hemostasia asistida con torniquete bajo anestesia por bloqueo nervioso. Se excluyeron del grupo analítico a los pacientes con lesiones dérmicas activas en el sitio del manguito, ya que dichas lesiones podrían interferir con la colocación del manguito y dificultar la evaluación de complicaciones cutáneas relacionadas con el torniquete; enfermedad vascular periférica conocida, ya que una perfusión arterial basal comprometida podría afectar la tolerancia al torniquete y dificultar la evaluación postoperatoria de la perfusión distal; hipertensión no controlada o inestabilidad cardiovascular clínicamente significativa, según constaba en la evaluación anestésica preoperatoria, ya que una inestabilidad hemodinámica marcada podría influir considerablemente en la presión arterial perioperatoria y en las mediciones de la presión del manguito; neuropatía periférica preexistente, ya que anormalidades neurológicas basales podrían dificultar la atribución de hallazgos sensitivos o motores postoperatorios al uso del torniquete; o documentación insuficiente de la presión arterial perioperatoria o de la presión del manguito para su inclusión en el conjunto de datos analítico.
La hipertensión no controlada o la inestabilidad cardiovascular clínicamente significativa se determinó según la evaluación anestésica preoperatoria documentada y el criterio clínico del anestesiólogo tratante; no se aplicó un umbral numérico retrospectivo uniforme. Estos criterios de exclusión se utilizaron para definir la cohorte analítica y no deben interpretarse como contraindicaciones absolutas para el uso de un torniquete neumático automatizado sensible a la PAS. En el presente estudio no se evaluó la seguridad ni la eficacia del sistema en pacientes con inestabilidad cardiovascular marcada, enfermedad vascular periférica o deterioro neurológico preexistente. En los pacientes con múltiples procedimientos elegibles, solo se incluyó la intervención más temprana para evitar observaciones correlacionadas.
3. Procedimiento perioperatorio con torniquete y recopilación de datos
- Preparación del dispositivo
Antes de cada procedimiento, el sistema automatizado de torniquete neumático sensible a la PAS se conectó al monitor de signos vitales de anestesia y se verificaron las conexiones del tubo neumático y del manguito para asegurar su funcionamiento adecuado. Se seleccionó un manguito neumático de tamaño apropiado según la circunferencia del brazo superior del paciente. El sistema se activó antes de la inflación del torniquete, y se confirmó la comunicación entre el monitor de presión arterial y el controlador del torniquete antes de la cirugía. - Colocación del manguito
El manguito del torniquete se colocó de forma circunferencial alrededor del brazo superior proximal del miembro operado. Se colocó un relleno suave debajo del manguito para proteger la piel, y se tuvo cuidado de asegurar que el relleno y el manguito se aplicaran de manera uniforme, sin pliegues. El manguito se aseguró lo suficientemente bien para evitar su desplazamiento durante la cirugía. Antes de la incisión cutánea, se elevó y exanguió el miembro superior operado, tras lo cual se infló el torniquete neumático. - Proceso de control de presión sensible a la PAS
El controlador del torniquete recibió los valores de presión arterial sistólica del monitor de anestesia y ajustó automáticamente la presión del manguito en respuesta a la PAS medida. La presión objetivo del manguito se determinó en relación con la PAS contemporánea, en lugar de mantener una presión fija durante toda la cirugía. Durante el uso del torniquete, los ajustes de presión del manguito se actualizaron automáticamente en respuesta a nuevas mediciones de PAS.
Una vez inflado el torniquete, la presión se ajustó automáticamente durante su uso. El operador monitoreó el campo quirúrgico y el sistema del torniquete durante todo el procedimiento. No se requirió habitualmente un ajuste manual. Se registraron los valores de presión del manguito, las formas de onda de presión y la duración de la inflación para su análisis posterior. - Temporización de las mediciones de presión arterial y de presión del manguito
La presión arterial se documentó en cuatro etapas perioperatorias predeterminadas: al ingreso, inmediatamente antes de la cirugía, durante la cirugía y después de la cirugía. Durante la inflación del torniquete, se obtuvieron mediciones repetidas de presión arterial mediante el monitor de anestesia, y los nuevos valores de PAS se transmitieron al controlador del torniquete para el ajuste correspondiente de la presión.
Se registró la forma de onda de la presión del manguito durante todo el período de inflación. Para el análisis estadístico, se emparejaron a nivel de paciente la PAS preoperatoria y las mediciones disponibles correspondientes de presión del manguito. Se dispuso de mediciones emparejadas completas de PAS y presión del manguito para 178 pacientes. - Evaluaciones intraoperatoria y posoperatoria
Durante la cirugía, el cirujano evaluó la calidad del campo operatorio libre de sangre, y se registró cualquier sangrado de escape o la necesidad de ajustes manuales adicionales de la presión del manguito.
Tras finalizar la cirugía, se desinfló el torniquete y se documentó la recuperación de la presión arterial posoperatoria. Se examinó el sitio del manguito y el miembro distal en busca de lesiones cutáneas y anomalías en la perfusión distal. Se evaluaron la función sensitiva y motora en busca de signos de parestesia, neuropraxia o debilidad motora. Se registró el dolor y la comodidad reportados por el paciente cuando estuvo disponible. Se realizó nuevamente un examen neurológico sensitivo y motor estandarizado el día 1 posoperatorio.
4. Aseguramiento de la calidad de los datos
Dos investigadores capacitados revisaron de forma independiente todos los registros médicos, los registros de anestesia y los archivos de forma de onda del torniquete. Las discrepancias se resolvieron mediante consenso con un revisor senior. Las trazas de presión del torniquete se validaron cruzadamente con las salidas del monitor de anestesia para garantizar la consistencia de los datos fisiológicos con marca de tiempo. Las evaluaciones neurológicas se realizaron utilizando un protocolo institucional estandarizado para minimizar la variabilidad entre observadores. Los resultados reportados por los pacientes, cuando estaban disponibles, se recopilaron utilizando formularios estructurados uniformes. Los datos disponibles se analizaron utilizando un enfoque de casos completos cuando fue necesario.
5. Análisis estadístico
Las variables continuas se evaluaron para normalidad utilizando la prueba de Shapiro-Wilk y se resumieron como media ± desviación estándar o mediana con rango intercuartílico, según corresponda. Las variables categóricas se resumieron como frecuencias y porcentajes. Para comparar las mediciones de la presión arterial perioperatoria entre dos momentos dentro de los mismos pacientes, se utilizó una prueba t de Student pareada t-se utilizó para datos con distribución normal, y la prueba de Wilcoxon de rangos con signo se utilizó para datos pareados sin distribución normal. La asociación entre la presión arterial sistólica preoperatoria y la presión del manguito del torniquete se evaluó mediante análisis de correlación de Pearson, con el coeficiente de correlación de Pearson (r) y los correspondientes bidireccionales p valor informado
Se realizó un análisis de regresión lineal multivariable para evaluar los factores asociados con la presión del manguito del torniquete. Las variables candidatas incluyeron la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC) y las mediciones basales de presión arterial. Se reportaron los coeficientes de regresión (β) y las estadísticas del ajuste del modelo, según correspondiera. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, y se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Los análisis se realizaron utilizando SPSS y R versión 4.3.1.
Resultados
Durante el período del estudio, se evaluó la elegibilidad de 221 pacientes consecutivos sometidos a cirugía de extremidades superiores con el manguito neumático automatizado sensible a la PAS. De estos, se excluyeron 18: 2 por lesiones dérmicas activas en el sitio del manguito, 4 por enfermedad vascular periférica, 5 por hipertensión no controlada o inestabilidad cardiovascular clínicamente significativa, 3 por neuropatía periférica preexistente y 4 por documentación incompleta de la hemodinamia perioperatoria o de la presión del manguito. Los 203 pacientes elegibles restantes constituyeron la cohorte analítica final. La cohorte tenía una edad media de 52,2 ± 15,4 años, con una distribución sexual de 55,2 % hombres y 44,8 % mujeres, y un índice de masa corporal (IMC) medio de 23,47 ± 3,45 kg/m2. Las indicaciones quirúrgicas incluyeron síndrome del túnel carpiano, contractura de la fascia palmar, tumores de nervio digital, lesiones tendinosas y trastornos de tejidos blandos relacionados con traumatismos (Tabla 1).
Tendencias de la Presión Arterial en el Periodo Perioperatorio
La hemodinamia perioperatoria permaneció estable durante todo el procedimiento quirúrgico. La presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD) media al ingreso fueron de 129,17 ± 22,46 mmHg y 75,49 ± 11,24 mmHg, respectivamente. Antes de la cirugía, la PAS y la PAD fueron de 133,97 ± 27,41 mmHg y 72,43 ± 13,84 mmHg, respectivamente. Los valores intraoperatorios fueron de 127,42 ± 23,81 mmHg y 70,22 ± 12,75 mmHg, respectivamente, y los valores postoperatorios fueron de 129,46 ± 22,39 mmHg y 69,86 ± 11,65 mmHg, respectivamente (Tabla 2).
Las diferencias emparejadas a nivel individual mostraron cambios perioperatorios medios modestos, pero una variabilidad interindividual considerable. La ΔPAS media fue de +4,61 ± 28,90 mmHg desde el ingreso hasta antes de la cirugía, −6,54 ± 23,37 mmHg desde antes de la cirugía hasta el período intraoperatorio y +2,03 ± 18,31 mmHg desde el intraoperatorio hasta el período posoperatorio. Los valores correspondientes de ΔPAD media fueron −3,00 ± 13,28 mmHg, −2,21 ± 14,03 mmHg y −0,36 ± 11,18 mmHg, respectivamente (Tabla 3). Estos cambios de baja magnitud fueron consistentes con la activación simpática anticipada antes de la anestesia y los efectos vasodilatadores de la anestesia, lo que indica que el sistema controlado de PAS no indujo perturbaciones hemodinámicas anormales ni clínicamente significativas.
Características de la presión del torniquete
El sistema automatizado de torniquete neumático sensible a la PAS mantuvo la presión registrada del manguito del torniquete sin necesidad de recalibración manual. Entre los 178 pacientes con datos completos apareados de presión del manguito y PAS preoperatoria, la presión media del manguito del torniquete fue de 39,61 ± 2,41 kPa (aproximadamente 297 ± 18 mmHg), con un rango de 34–46 kPa (aproximadamente 255–345 mmHg). El análisis de correlación de Pearson mostró una correlación positiva significativa entre la PAS preoperatoria y la presión del manguito del torniquete (r = 0,706, p < 0,001; n = 178), lo que indica que una PAS preoperatoria más alta se asoció con una presión del manguito más elevada (Figura 1).
Se realizó un análisis de regresión multivariable para evaluar más a fondo los factores asociados con la presión de inflado del manguito. Se identificó a la PAS de ingreso como un predictor positivo de la presión del manguito (β = +0,185 kPa/mmHg), mientras que la edad, el sexo y el IMC mostraron asociaciones negativas menores, y la PAD de ingreso ejerció una influencia despreciable. El valor de R2 ajustado de 0,167 indicó que las variables demográficas y antropométricas basales explicaron solo una pequeña proporción de la varianza en la presión del manguito. Este hallazgo fue coherente con la influencia esperada de factores intraoperatorios dinámicos, como las fluctuaciones momentáneas de la presión arterial, sobre el proceso de modulación en bucle cerrado, aunque estos factores no se modelaron explícitamente en el análisis de regresión (Figura 2).
Eficacia hemostática
El rendimiento hemostático fue excelente de manera uniforme en los 203 procedimientos. No se presentó ningún caso de sangrado de ruptura (0 %; IC del 95 %, 0-1,8 %), y la visibilidad del campo operatorio se calificó como «excelente» o «buena» en todos los casos. El sistema automatizado mantuvo de forma constante el umbral mínimo de oclusión efectiva durante toda la operación, sin necesidad de inflado manual adicional, desinflado temporal ni ajustes de solución de problemas. Estos hallazgos demostraron la alta fiabilidad del control modulado en tiempo real por la PAS para lograr y mantener un campo operatorio libre de sangre bajo diversas condiciones hemodinámicas.
Seguridad y resultados postoperatorios
El perfil de seguridad postoperatoria fue muy favorable. Ningún paciente presentó neuropraxia, parestesia, debilidad motora, lesión por hundimiento de la piel, formación de ampollas ni déficits de perfusión distal. Las evaluaciones neurológicas estandarizadas realizadas el día 1 postoperatorio confirmaron la integridad de la función sensorial y motora en todos los individuos. La ausencia de complicaciones neurovasculares o cutáneas, junto con una perturbación hemodinámica mínima y una modulación de la presión del manguito fisiológicamente ajustada, sugiere que el sistema controlado por la presión arterial sistólica evitó una compresión tisular excesiva y la carga isquémica asociada con dispositivos neumáticos convencionales de presión fija.
| Característica | Valor |
| Número de pacientes, n | 203 |
| Edad, media ± DE (años) | 52.2 ± 15.4 |
| Sexo | |
| Masculino, n (%) | 112 (55.2%) |
| Femenino, n (%) | 91 (44.8%) |
| Altura, media ± DE (cm) | 165.2 ± 8.23 |
| Peso, media ± DE (kg) | 64.24 ± 11.69 |
| IMC, media ± DE (kg/m²) | 23.47 ± 3.45 |
| Indicaciones quirúrgicas principales | Síndrome del túnel carpiano; contractura fascial palmar; tumor del nervio digital; lesión tendinosa; afecciones de tejidos blandos relacionadas con trauma |
Tabla 1: Características basales de la población de estudio. Características demográficas y clínicas de los 203 pacientes incluidos en el estudio, incluyendo edad, sexo, altura, peso, índice de masa corporal y las indicaciones quirúrgicas principales.
| Fase | PAS, media ± DE (mmHg) | PAD, media ± DE (mmHg) | Interpretación |
| Admisión | 129.17 ± 22.46 | 75.49 ± 11.24 | Hemodinamia basal |
| Preoperatorio | 133.97 ± 27.41 | 72.43 ± 13.84 | Ligero aumento simpático anticipatorio |
| Intraoperatorio | 127.42 ± 23.81 | 70.22 ± 12.75 | Reducción esperada mediada por anestesia |
| Postoperatorio | 129.46 ± 22.39 | 69.86 ± 11.65 | Corrección de la PAD; recuperación estable a valores basales |
Tabla 2: Métricas de la presión arterial perioperatoria. Valores promedio de la PAS y la PAD medidos al ingreso, antes de la cirugía, durante la cirugía y en el período posoperatorio en 203 pacientes sometidos a cirugía de extremidad superior con un torniquete neumático automatizado sensible a la PAS.
| Comparación | ΔPAS, media ± DE (mmHg) | ΔPAD, media ± DE (mmHg) | Interpretación |
| Antes de la cirugía vs. Ingreso | 4.61 ± 28.90 | −3.00 ± 13.28 | Aumento leve del tono simpático en la presión sistólica antes de la cirugía, acompañado de una ligera disminución de la PAD. |
| En cirugía vs. Antes de la cirugía | −6.54 ± 23.37 | −2.21 ± 14.03 | Reducción esperada en ambas presiones, PAS y PAD, asociada a la anestesia. |
| En cirugía vs. Ingreso | −1.99 ± 28.76 | −5.22 ± 14.59 | La PAS permanece ampliamente estable respecto a la línea base; la PAD muestra una disminución moderada relacionada con la anestesia. |
| Postoperatorio vs. En cirugía | +2.03 ± 18.31 | −0.36 ± 11.18 | Recuperación leve de la PAS; la PAD permanece esencialmente sin cambios. |
| Postoperatorio vs. Ingreso | 0.07 ± 25.61 | −5.57 ± 12.85 | La PAS regresa al valor basal; la PAD permanece ligeramente más baja que los valores al ingreso. |
Tabla 3: Análisis de la estabilidad hemodinámica perioperatoria. Cambios promedio en la PAS y la PAD entre puntos temporales perioperatorios predefinidos, que ilustran la magnitud y dirección de la variación de la presión arterial durante el período perioperatorio.
Figura 1: Correlación entre la presión arterial sistólica preoperatoria y la presión del manguito del torniquete. Gráfico de dispersión que muestra la relación entre la PAS preoperatoria y la presión del manguito del torniquete en 178 pacientes con datos emparejados completos. El análisis de correlación de Pearson mostró una correlación positiva significativa entre las dos variables (r = 0,706, p < 0,001). La línea de regresión ajustada ilustra la asociación positiva entre la PAS preoperatoria y la presión del manguito. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Análisis de regresión lineal multivariable de los predictores de la presión del manguito del torniquete. Gráfico de bosque que muestra los coeficientes de regresión (β) e intervalos de confianza del 95 % para las variables asociadas con la presión intraoperatoria del manguito. La presión arterial sistólica (PAS) al ingreso mostró una asociación positiva moderada con la presión del manguito, mientras que la edad, el sexo y el índice de masa corporal mostraron pequeñas asociaciones negativas, y la presión arterial diastólica (PAD) al ingreso tuvo una influencia mínima. Los resultados indican que la presión del manguito estuvo influenciada principalmente por una modulación dinámica dependiente de la PAS, más que por características demográficas o antropométricas basales. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
El conjunto de datos a nivel de paciente desidentificado que sustenta los hallazgos de este estudio, que incluye variables demográficas, mediciones perioperatorias de la presión arterial, características clínicas y datos de presión del manguito del torniquete, se proporciona en el Archivo Suplementario 1.
Archivo complementario 1: Conjunto de datos a nivel de paciente desidentificado y análisis estadísticos verificados. Este libro de Excel contiene 203 registros de pacientes, incluyendo variables demográficas y clínicas, mediciones de la presión arterial perioperatoria, presión del manguito del torniquete, resultados hemostáticos y del campo operatorio, intervenciones en la presión del manguito, y evaluaciones neurológicas, cutáneas, de perfusión distal, y sensoriales y motoras del día 1 posoperatorio. Identifica los 178 registros incluidos en los análisis de correlación pareada y regresión multivariable, y proporciona un diccionario de variables, resultados de correlación y regresión, datos subyacentes a las Figuras 1 y 2, y un registro de control de calidad. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
Los torniquetes convencionales de presión fija siguen siendo ampliamente utilizados a pesar del reconocimiento prolongado de su desajuste fisiológico con los verdaderos requisitos de oclusión arterial. Dado que los umbrales fijos ignoran las propiedades vasculares específicas del miembro y la variabilidad de la presión arterial intraoperatoria, con frecuencia aplican más presión de la necesaria, generando gradientes de presión radiales y longitudinales pronunciados en los bordes del manguito4. Estas fuerzas mecánicas comprimen los nervios periféricos, alteran la perfusión microvascular y contribuyen a la lesión por isquemia-reperfusión, mecanismos que sustentan la neuropraxia, lesión muscular y molestias postoperatorias relacionadas con el torniquete, bien documentadas12,13. Aunque la incidencia general de lesión nerviosa clínicamente evidente es baja, es probable que los cambios neuromusculares subclínicos sean más frecuentes, lo que resalta la importancia de pasar de la selección empírica a una selección de presión basada en principios fisiológicos14. La presión de oclusión del miembro (LOP) fue introducida para abordar estos problemas, definiendo la presión mínima del manguito necesaria para interrumpir el flujo arterial en un miembro individual15. La LOP tiene en cuenta la geometría del miembro, la compliancia del tejido blando, el tono vascular y la presión arterial basal, y su uso puede reducir la presión del manguito en 40–80 mmHg sin comprometer la hemostasia16. Sin embargo, la LOP es inherentemente estática8. Refleja el estado vascular en un único momento y no contempla las fluctuaciones dinámicas de la presión arterial sistólica (SBP) durante la anestesia, la analgesia o la estimulación quirúrgica. Cuando la SBP disminuye bajo anestesia, una presión derivada de LOP estática puede volverse excesivamente alta; cuando la SBP aumenta con la estimulación, la misma presión puede resultar insuficiente para mantener la oclusión7. Además, la medición de la LOP requiere equipo adicional, incrementa la complejidad del montaje y puede ser poco confiable en pacientes con edema, obesidad o enfermedad vascular9. Estas limitaciones prácticas y fisiológicas explican la escasa adopción real de la LOP a pesar de sus ventajas teóricas17.
De acuerdo con los sistemas de torniquete sincronizados con la PAS descritos previamente, el torniquete neumático automatizado sensible a la PAS evaluado en este estudio ajusta dinámicamente la presión del manguito según los cambios en la PAS, en lugar de depender de una presión fija. Al sincronizar continuamente la presión del manguito con la PAS en tiempo real, el sistema mantiene una alineación constante con el umbral mínimo efectivo de oclusión10. Los hallazgos actuales son coherentes con estudios anteriores sobre sistemas de torniquete sensibles a la PAS. Ishii et al. evaluaron prospectivamente el enfoque en 100 procedimientos de extremidades inferiores y reportaron una hemostasia satisfactoria en casi todos los casos, sin complicaciones relacionadas con el sistema. Posteriormente, Sato et al. estudiaron 120 procedimientos de extremidades superiores y reportaron un campo operatorio exento de sangre en 119 casos, sin complicaciones neurológicas, vasculares o cutáneas relacionadas con el torniquete10. El presente estudio amplía estas observaciones mediante una cohorte mayor de 203 procedimientos en extremidades superiores y una evaluación cuantitativa adicional de las características de la presión del manguito, los cambios perioperatorios de la presión arterial y la asociación entre la PAS preoperatoria y la presión del manguito (r = 0.706, p < 0.001; n = 178). Estos datos aportan evidencia complementaria en condiciones reales y no deben interpretarse como una demostración de superioridad frente a los sistemas previamente reportados.
Este acoplamiento dinámico ofrece varias ventajas mecanicistas frente a los enfoques de presión fija y guiados por la PLO. Evita el exceso de presión cuando la PAS disminuye bajo anestesia, minimizando así la compresión mecánica innecesaria de nervios y tejidos blandos10; previene la oclusión insuficiente cuando la PAS aumenta temporalmente durante la estimulación o el movimiento del paciente8; y elimina la recalibración manual y la variabilidad del operador, reduciendo la carga cognitiva y permitiendo una aplicación consistente en entornos con alta demanda o recursos limitados10. Estas características sugieren que la modulación automatizada sensible a la PAS podría ofrecer una alternativa dinámica a los enfoques estáticos de ajuste de presión. No obstante, se requieren estudios comparativos directos para determinar cómo su desempeño clínico se compara con el manejo guiado por la PLO2.
Los hallazgos clínicos de esta cohorte de 203 procedimientos en extremidades superiores respaldan esta justificación mecanicista. La hemostasia fue uniformemente excelente, sin sangrado de ruptura, lo que indica un mantenimiento confiable del umbral de oclusión en diversos estados hemodinámicos. La presión media del manguito fue de 39,61 ± 2,41 kPa (aproximadamente 297 ± 18 mmHg), con un rango de 34–46 kPa. La correlación positiva significativa entre la PAS preoperatoria y la presión del manguito del torniquete (r = 0,706, p < 0,001) indica que una presión sistólica preoperatoria más alta se asoció con una presión del manguito más elevada, en lugar de un ajuste empírico predeterminado, y existe una correlación positiva significativa entre la PAS preoperatoria y el manguito del torniquete. Las presiones sanguíneas perioperatorias mostraron solo fluctuaciones discretas y esperadas bajo anestesia, lo que sugiere que los ajustes continuos de presión no indujeron inestabilidad hemodinámica. La ausencia de complicaciones neurológicas o cutáneas postoperatorias respalda aún más la hipótesis de que el ajuste fisiológico dinámico podría mitigar los esfuerzos mecánicos e isquémicos asociados con dispositivos de presión fija. Por lo tanto, los sistemas automatizados que responden a la PAS podrían ofrecer un enfoque práctico para el ajuste individualizado de la presión del torniquete, combinando la respuesta dinámica a la presión arterial con el control automático de la presión. Sin embargo, el presente estudio no fue diseñado para determinar si este enfoque es superior al manejo del torniquete guiado por la PLO. La independencia de la calibración basada en Doppler podría mejorar la factibilidad en entornos donde la rápida rotación de pacientes, el personal variable o el equipo limitado restringen el uso de la PLO.
Se deben considerar varias limitaciones al interpretar estos hallazgos. El diseño retrospectivo y monocéntrico, junto con la ausencia de un grupo control concurrente que utilizara protocolos basados en presión fija o guiados por la PLO, impidió la comparación directa con estrategias convencionales de torniquete. Por consiguiente, los hallazgos respaldan la viabilidad, la eficacia hemostática y la tolerabilidad a corto plazo, pero no establecen superioridad frente a la PLO. Se requieren estudios prospectivos aleatorizados o cruzados que comparen directamente los enfoques automatizados basados en la PAS y los guiados por la PLO para determinar su eficacia relativa, seguridad y beneficios en la reducción de presión. La población del estudio consistió predominantemente en adultos sometidos a procedimientos de duración moderada en extremidades superiores bajo anestesia con bloqueo nervioso, con solo tres adolescentes de 16 a 17 años, por lo que representa un entorno hemodinámico relativamente de bajo riesgo. La generalización a cirugías en extremidades inferiores, duraciones prolongadas de isquemia (>120 min), poblaciones pediátricas más jóvenes, obesas, hipertensas o con compromiso vascular, y procedimientos con gran volatilidad de la presión arterial sigue siendo desconocida. Aunque no se observaron complicaciones neurológicas ni cutáneas, la vigilancia se basó en evaluaciones clínicas rutinarias posoperatorias10. No se realizaron pruebas cuantitativas de sensibilidad, estudios de conducción nerviosa, electromiografía, imágenes de microcirculación ni biomarcadores séricos de isquemia muscular; por lo tanto, no puede descartarse por completo una neuropraxia subclínica o una alteración microvascular.
Limitaciones adicionales se relacionan con la monitorización y modelización del sistema. Las entradas continuas de la PAM se obtuvieron de monitores de anestesia estándar, pero no se validó de forma independiente la fidelidad de la señal, la latencia temporal y las características en el dominio de la frecuencia de la transmisión de la presión desde el monitor hasta el controlador en lazo cerrado. La verificación a nivel de ingeniería de la respuesta del algoritmo ante picos bruscos de la PAM, pausas en la medición oscilométrica o pérdidas transitorias de la señal quedó fuera del alcance de este estudio retrospectivo. Las variables demográficas y antropométricas basales explicaron solo una pequeña proporción de la variabilidad en la presión del manguito (R² ajustado = 0,135), mientras que otros factores intraoperatorios dinámicos, incluyendo la profundidad vasodilatadora, la posición del brazo y las fluctuaciones simpáticas, no fueron modelados ni cuantificados. El rendimiento del dispositivo también se evaluó utilizando una única marca y configuración de manguito neumático sensible a la PAM. El desempeño puede variar entre fabricantes, anchos de manguito, morfologías de las extremidades y vías de integración de sensores; por lo tanto, se requiere una validación más amplia, independiente de la tecnología, antes de extrapolar los resultados a todos los sistemas automatizados. Las investigaciones futuras deberían priorizar ensayos comparativos multicéntricos, evaluaciones objetivas subclínicas de neurovascularización y el perfeccionamiento continuo del rendimiento algorítmico. El comportamiento del algoritmo de control de presión ante una variabilidad hemodinámica extrema, pérdida transitoria de la señal o fluctuaciones rápidas de la PAM requiere una validación prospectiva de ingeniería. También se requiere una evaluación más amplia en cirugías de extremidades inferiores, escenarios de oclusión prolongada y poblaciones vulnerables, incluyendo pacientes pediátricos, obesos y con compromiso vascular. La ausencia de comparaciones directas con estrategias de presión fija y guiadas por LOP limita la evaluación de la magnitud relativa del beneficio proporcionado por el control dinámico sensible a la PAM. La implementación exitosa requerirá además la integración en los flujos de trabajo, capacitación específica del personal y protocolos operativos estandarizados. Basándose en la población estudiada, los sistemas automatizados de manguitos neumáticos sensibles a la PAM parecen ser factibles y bien tolerados para la gestión individualizada del manguito. Se requieren estudios prospectivos controlados para determinar la eficacia y seguridad comparativas de estas estrategias frente a las estrategias convencionales de presión fija y guiadas por LOP.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por el Proyecto General de Investigación del Departamento de Educación de la Provincia de Zhejiang, número de financiamiento Y202454990.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Cinta adhesiva de fijación | 3M Health Care, St. Paul, MN, USA | Micropore Surgical Tape | Sujeta cables de monitorización y tubos |
| Sistema automatizado de torniquete neumático con respuesta a la PAS (STS-I) | Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China | STS-I | Sistema de torniquete neumático automático en bucle cerrado con medición de la presión de oclusión arterial y modulación de presión ajustada a la PAS |
| Manguito desechable para medición no invasiva de la presión arterial | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | Manguito NIBP para adultos | Monitorización continua de la presión arterial durante el periodo perioperatorio |
| Venda elástica de exsanguinación de extremidad | 3M Health Care, St. Paul, MN, USA | Venda de Esmarch | Utilizada para la exsanguinación de la extremidad antes de la insuflación del manguito |
| Sistema de historial clínico electrónico | Hospital Afiliado a la Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang | Plataforma institucional | Recuperación de datos clínicos y hemodinámicos perioperatorios |
| Transductor ultrasónico lineal de alta frecuencia | FUJIFILM SonoSite, Bothell, WA, USA | Transductor lineal HFL38x | Visualización de nervios periféricos de extremidades superiores |
| Solución anestésica local (clorhidrato de ropivacaína) | AstraZeneca, Cambridge, UK | Naropin | Anestesia mediante bloqueo nervioso periférico |
| Monitor de anestesia multiparamétrico | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | Serie BeneVision | Monitorización continua perioperatoria de la presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno |
| Kit de evaluación neurológica | Wartenberg Neurological Instruments, Alemania | Kit neurológico estándar | Evaluación postoperatoria de la función sensorial y motora |
| Módulo de presión arterial no invasiva | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | Módulo integrado | Proporciona señales en tiempo real de la presión arterial sistólica para el ajuste de la presión del manguito |
| Aguja para bloqueo nervioso periférico | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Alemania | Stimuplex Ultra 360 | Aguja para bloqueo nervioso periférico guiado por ultrasonidos |
| Manguito de torniquete neumático para extremidad superior | Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China | Manguito compatible con el sistema STS-I | Manguito compatible con esterilización, utilizado para la oclusión arterial de extremidad superior |
| Oxímetro de pulso | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | Módulo integrado del monitor | Monitorización de la perfusión distal de la extremidad y saturación de oxígeno |
| Software de análisis estadístico | IBM Corp., Armonk, NY, USA | SPSS Statistics Versión 27.0 | Análisis estadístico de datos perioperatorios y hemodinámicos |
| Software de computación estadística | R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria | R Versión 4.3.1 | Análisis de regresión y generación de gráficos |
| Compresas estériles de gasa | Winner Medical Co., Ltd., Shenzhen, China | Gasa estéril | Protección de tejidos blandos y asistencia intraoperatoria |
| Campos quirúrgicos estériles | 3M Health Care, St. Paul, MN, USA | Serie Steri-Drape | Preparación del campo operatorio estéril |
| Guantes quirúrgicos estériles | Ansell Healthcare, Melbourne, Australia | Guantes quirúrgicos de látex GAMMEX | Protección quirúrgica estéril estándar |
| Cubierta estéril para transductor ultrasónico | CIVCO Medical Solutions, Coralville, IA, USA | 610-1321 | Mantiene condiciones estériles durante la anestesia regional |
| Mesa quirúrgica para mano | Maquet Getinge Group, Rastatt, Alemania | Mesa de cirugía de mano | Proporciona una posición estable de la extremidad superior durante la cirugía |
| Plumilla quirúrgica de marcación | Viscot Medical, East Hanover, NJ, USA | Viscot Mini XL | Identificación preoperatoria del sitio de colocación del manguito |
| Dispositivo quirúrgico de succión | Medela AG, Baar, Suiza | Dominant Flex | Eliminación de sangre o líquido de irrigación si es necesario |
| Conector de tubo de aire para torniquete | Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China | Accesorio STS-I | Conecta el manguito al controlador neumático |
| Software de registro de formas de onda de presión del torniquete | Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China | Software integrado | Registro y almacenamiento en tiempo real de las formas de onda de presión del manguito |
| Sistema de ultrasonidos para anestesia regional | FUJIFILM SonoSite, Bothell, WA, USA | SonoSite Edge II | Anestesia mediante bloqueo nervioso periférico guiado por ultrasonidos |
Referencias
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