Esta revisión examina los mecanismos moleculares subyacentes a la insuficiencia cardíaca asociada a la diabetes tras la intervención coronaria percutánea (PCI) y destaca estrategias terapéuticas tempranas con múltiples objetivos, incluyendo inhibidores del SGLT2, agonistas del receptor GLP-1 y moduladores metabólicos, dentro de un marco integrado de implementación clínica.
Artículo de revisión
Insuficiencia cardíaca asociada a la diabetes tras una intervención coronaria percutánea: mecanismos moleculares y perspectivas para una intervención multitratada temprana
En este artículo
Resumen
Resumen
La diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo independiente importante para la insuficiencia cardíaca (IC) tras la intervención coronaria percutánea (ICP). Las alteraciones metabólicas asociadas con la DM, incluyendo resistencia a la insulina, hiperglucemia y utilización alterada de sustratos, contribuyen a la lesión miocárdica y al remodelado ventricular adverso a través de múltiples vías moleculares interconectadas. Esta revisión examina sistemáticamente los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la IC post-ICP en pacientes con DM y enfermedad arterial coronaria, con especial énfasis en la disfunción metabólica del miocito, la señalización inflamatoria, las vías de muerte celular y la lesión microvascular. Se caracteriza al miocardio diabético como predispuesto a respuestas maladaptativas frente a factores de estrés relacionados con la ICP, incluyendo la lesión por isquemia-reperfusión, la nefropatía inducida por contraste y la inflamación asociada al stent, aumentando así el riesgo de IC. A partir de estos conocimientos mecanicistas, se revisan biomarcadores emergentes para la estratificación temprana de riesgo y modelado predictivo, junto con estrategias terapéuticas con múltiples objetivos. Estas incluyen agentes reductores de glucosa con efecto cardioprotector, como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) y los agonistas del receptor del péptido tipo glucagón-1 (GLP-1RAs), moduladores metabólicos del miocardio y enfoques integrados de manejo multidisciplinario. La integración de biomarcadores clínicos, moleculares y de imágenes puede facilitar la identificación temprana de pacientes de alto riesgo y apoyar la implementación de intervenciones terapéuticas personalizadas. En conjunto, la evidencia disponible proporciona un marco mecanicista y clínicamente relevante para prevenir la progresión de la IC y mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes con DM que se someten a ICP.
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico común caracterizado por hiperglucemia persistente, resistencia a la insulina (IR) y dislipidemia, cada uno de los cuales afecta negativamente la salud cardiovascular1,2. Entre sus complicaciones cardiovasculares, la enfermedad arterial coronaria (CAD) es particularmente frecuente en pacientes con DM y contribuye significativamente a la morbilidad y mortalidad mundiales. La DM y la CAD interactúan a través de alteraciones metabólicas que intensifican la aterosclerosis, la disfunción endotelial, la inflamación y el remodelado miocárdico3. Estas alteraciones fisiopatológicas aumentan colectivamente el riesgo de eventos cardiovasculares adversos, incluyendo infarto de miocardio (MI) e insuficiencia cardíaca (HF), especialmente después de la intervención coronaria percutánea (PCI), una estrategia de revascularización común en el manejo de la CAD4.
Los estudios epidemiológicos han demostrado una mayor incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en pacientes con diabetes que se someten a intervención coronaria percutánea (PCI). A nivel molecular, las alteraciones metabólicas inducidas por la diabetes crean un entorno propicio para la lesión y disfunción miocárdica5. La hiperglucemia y la resistencia a la insulina (IR) provocan una utilización alterada de sustratos, disfunción mitocondrial y un mayor estrés oxidativo en los cardiomiocitos. La inflamación y la activación inmunitaria desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares asociadas con la diabetes6. En entornos clínicos, los pacientes con enfermedad arterial coronaria (CAD) y diabetes que se someten a PCI tienden a experimentar peores resultados durante la hospitalización y a largo plazo, incluyendo tasas más altas de insuficiencia cardíaca (HF) y mortalidad. En particular, la combinación de diabetes mellitus (DM) preexistente y lesiones agudas relacionadas con la PCI (por ejemplo, lesión por reperfusión y microembolización) produce un fenómeno de «doble impacto» que acelera la insuficiencia cardíaca postprocedimiento. La fisiopatología de la insuficiencia cardíaca post-PCI en pacientes con DM puede conceptualizarse como un modelo de «dos impactos»: el «primer impacto» representa la predisposición crónica por el entorno metabólico/inflamatorio diabético, y el «segundo impacto» comprende los factores de estrés agudos relacionados con la PCI (isquemia inducida por balón, lesión por reperfusión, trauma mecánico vascular, microembolización distal e inflamación inducida por stent). En el miocardio diabético—donde las mitocondrias son disfuncionales, las defensas antioxidantes están agotadas y el inflamasoma NLRP3 está sensibilizado—el mismo grado de estrés por PCI desencadena una respuesta lesional desproporcionadamente amplificada. Esta revisión examina sistemáticamente los mecanismos moleculares que vinculan la DM con la insuficiencia cardíaca post-PCI y discute la evidencia actual que respalda estrategias de intervención temprana multitarget (Figura 1).
Revisión y perspectiva
Deshomeostasis metabólica y disfunción de los miocitos cardíacos en la diabetes
Hiperglucemia e IR
La hiperglucemia altera profundamente el metabolismo energético de los cardiomiocitos al suprimir la oxidación de la glucosa, aumentar la oxidación de ácidos grasos libres, reducir la eficiencia de producción de ATP y promover la disfunción mitocondrial7,8,9. El aumento de la oxidación de ácidos grasos, mediado por la sobreexpresión de PPARα, intensifica la acumulación de lípidos y el estrés oxidativo10,11,12. La resistencia a la insulina (IR) altera el metabolismo miocárdico de la glucosa al reducir la translocación de GLUT4 y la captación de glucosa13. La isquemia transitoria inducida por angioplastia coronaria (PCI) reduce aún más la expresión de GLUT4 y la señalización de insulina, creando un déficit energético que predispone a los pacientes al síndrome de bajo gasto cardíaco post-PCI y a la insuficiencia cardíaca (HF). La IR desvía el uso de sustratos miocárdicos hacia los ácidos grasos. Aunque normalmente los ácidos grasos contribuyen de forma importante a la producción de energía cardíaca, la dependencia excesiva de su oxidación incrementa la acumulación de lípidos y la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS), promoviendo así la lipotoxicidad y la disfunción mitocondrial14,15,16.
Estas anomalías metabólicas del sustrato se validaron inicialmente desde el punto de vista mecanicista en líneas celulares de cardiomiocitos H9c2 y en modelos de roedores diabéticos db/db, lo que proporciona evidencia experimental causal que vincula la lipotoxicidad por hiperglucemia con la disfunción cardíaca. Observaciones retrospectivas clínicas en cohortes de pacientes diabéticos tipo 2 sometidos a PCI mediante PET con FDG respaldan asociaciones correlativas entre la resistencia a la insulina sostenida y la utilización glucídica miocárdica alterada; sin embargo, aún faltan ensayos intervencionales humanos a gran escala dirigidos al PPARα o al metabolismo miocárdico de ácidos grasos para revertir la lesión cardíaca post-PCI y confirmar así una causalidad clínica directa.
Eje AGE-RAGE
Los productos finales de la glicación avanzada se acumulan en el miocardio diabético y se unen a RAGE, desencadenando estrés oxidativo, inflamación y fibrosis17,18. El trauma vascular inducido por la angioplastia coronaria percutánea (PCI) amplifica la señalización AGE-RAGE, promoviendo hiperplasia neointimal, disfunción microvascular e insuficiencia cardíaca post-PCI con fracción de eyección conservada (HFpEF). La señalización AGE-RAGE activa NF-κB, aumenta IL-6 y TNF-α, recluta macrófagos M1 e intensifica la lesión por isquemia-reperfusión (I/R)19,20,21. La forma soluble de RAGE atenúa estos efectos. El eje AGE-RAGE promueve la diferenciación de los fibroblastos cardíacos y el depósito de matriz extracelular a través de las vías PI3K/Akt y NF-κB22. La dapagliflozina y la liraglutida inhiben la lesión mediada por AGE-RAGE23.
Muestras de biopsia miocárdica de pacientes con insuficiencia cardíaca diabética confirman un depósito tisular elevado de productos finales de glicación avanzada (AGE) como un correlato clínico, mientras que modelos animales con genes eliminados establecen un papel causal directo de la señalización de RAGE en el remodelado cardíaco. Aún no se han realizado ensayos clínicos en humanos en fases 2/3 que demuestren que la inhibición selectiva de la vía AGE-RAGE reduce los eventos de insuficiencia cardíaca tras la angioplastia coronaria con stent (PCI), lo que significa que la evidencia clínica causal en humanos sigue siendo preliminar.
Respuestas inflamatorias y mecanismos específicos de la PCI
Inflamación crónica y el inflamasoma NLRP3
La inflamación crónica de bajo grado en el miocardio diabético está impulsada por citocinas proinflamatorias, incluyendo TNF-α e IL-6, que activan las vías de señalización NF-κB y MAPK24. La activación del inflamasoma NLRP3 promueve la liberación de IL-1β e IL-18, lo que conduce a la muerte celular por piróptosis25. Durante la intervención coronaria percutánea (PCI), los pacientes con diabetes presentan una respuesta inflamatoria aguda exacerbada, caracterizada por niveles elevados de IL-6 y proteína C reactiva (PCR), lo que contribuye a la depresión miocárdica y a la obstrucción microvascular. Un predominio de macrófagos proinflamatorios M1 perpetúa aún más la inflamación crónica26. Además, la activación de la vía del sintetasa cíclico de GMP-AMP y del estimulador de genes de interferón (cGAS–STING) por la fuga de ADN mitocondrial amplifica la producción de citocinas y la señalización inflamatoria27.
Durante la angioplastia coronaria percutánea (PCI), la lesión por isquemia-reperfusión (I/R) activa tanto a NF-κB como al inflammasoma NLRP3. En el miocardio diabético, el cebado previo del NLRP3 y la disfunción mitocondrial amplifican la lesión miocárdica mediante varios mecanismos: (1) producción excesiva de especies reactivas de oxígeno (ROS); (2) activación rápida del inflammasoma NLRP3; (3) disfunción endotelial preexistente que predispone al fenómeno de no-reflujo; y (4) microembolización coronaria distal28. Como consecuencia, los pacientes con diabetes presentan tamaños de infarto más grandes y mayores tasas de no-reflujo tras la PCI.
Es importante destacar que esta respuesta inflamatoria no es exclusiva de la diabetes. Los polimorfismos genéticos que involucran a IL-6, IL-1β y NLRP3 influyen en la susceptibilidad individual al daño inflamatorio. En consecuencia, no todos los pacientes con diabetes desarrollan insuficiencia cardíaca post-PCI, con una incidencia estimada del 20%–30% a los 5 años, mientras que algunas personas sin diabetes pero con un fenotipo proinflamatorio pueden desarrollar complicaciones similares29.
Esta cascada compartida de amplificación inflamatoria sistémica también puede observarse en pacientes con COVID-19 complicado por insuficiencia cardíaca, sirviendo como un ejemplo clínico paralelo ilustrativo de vías idénticas de remodelación cardíaca impulsadas por NF-κB/NLRP3, en lugar de un proceso patógeno no relacionado30. Estos hallazgos respaldan la idea de que la inflamación representa una vía final común que vincula diversos daños metabólicos, infecciosos e isquémicos.
Interacción entre NF-κB y NLRP3 y fibrosis
NF-κB y el inflamasoma NLRP3 forman un bucle de retroalimentación positiva en el cual NF-κB aumenta la expresión de NLRP3, mientras que la liberación de IL-1β mediada por NLRP3 potencia aún más la señalización de NF-κB31. Esta comunicación bidireccional promueve la fibrosis cardíaca y la disfunción miocárdica tras la ICP32. Por consiguiente, los biomarcadores inflamatorios sistémicos, incluyendo el índice sistémico de inmunoinflamación (SII) y la relación fibrinógeno-albúmina (FAR), han surgido como predictores importantes de resultados adversos tras la ICP (Figura 2)33.
El factor de crecimiento transformante β1 (TGF-β1) promueve la fibrosis miocárdica a través de vías de señalización dependientes de Smad y de la MAPK p3834. La lesión vascular inducida por angioplastia coronaria (PCI) activa los fibroblastos circulantes, y en el miocardio diabético, la sobreexpresión de TGF-β1 acelera la fibrosis miocárdica difusa y el desarrollo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF)35,36. La galectina-3 promueve además la inflamación y actúa sinérgicamente con TGF-β1 para agravar el remodelado fibrotico37.
El bucle de retroalimentación positiva recíproco entre NF-κB y NLRP3 que impulsa la piróptosis y la fibrosis cardíaca se valida definitivamente en modelos de ratón diabéticos con isquemia/reperfusión y en cultivos primarios de macrófagos cardíacos humanos. En cohortes clínicas de pacientes diabéticos sometidos a angioplastia coronaria (PCI), las concentraciones circulantes de IL-1β, TNF-α, SII y FAR sirven como indicadores sustitutos indirectos que reflejan la activación de esta vía. Sin embargo, los inhibidores selectivos de NLRP3 solo han demostrado efectos cardioprotectores en estudios preclínicos; los ensayos aleatorizados prospectivos en humanos que demuestran si el bloqueo de NLRP3 reduce las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca tras la PCI aún están en curso, lo que significa que este mecanismo terapéutico sigue siendo propuesto y no confirmado clínicamente en humanos.
Mecanismos específicos de lesión miocárdica asociados a la ICP
La PCI introduce varias formas de lesión miocárdica que se agravan en pacientes con diabetes. Estas incluyen: (1) la lesión por isquemia-reperfusión (I/R), que se intensifica por la disfunción mitocondrial y la producción excesiva de especies reactivas de oxígeno (ROS); (2) la obstrucción microvascular y el fenómeno de no reflujo, que ocurren en aproximadamente el 25 %–40 % de los pacientes con diabetes que presentan infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), principalmente debido a la embolización distal, la lesión endotelial y el vasoespasmo; (3) la inflamación asociada al stent, que promueve una hiperplasia neointimal exagerada; (4) la microembolización coronaria, que provoca una lesión miocárdica acumulativa debido a la capacidad reparadora disminuida; y (5) la nefropatía inducida por contraste, que contribuye a la inflamación sistémica y a la sobrecarga de volumen, aumentando así aún más el riesgo de insuficiencia cardíaca (HF).
Vías de muerte de los cardiomiocitos
Apoptosis mitocondrial
La apoptosis mitocondrial se caracteriza por la pérdida del potencial de membrana mitocondrial (Δψm), la apertura del poro de transición de permeabilidad mitocondrial (mPTP) y la consiguiente liberación de citocromo c38. La lesión por isquemia/reperfusión inducida por PCI desencadena la apertura del mPTP, mientras que la exposición crónica a especies reactivas de oxígeno (ROS) predispone a las mitocondrias diabéticas a una mayor susceptibilidad a la apoptosis, lo que resulta en una mayor liberación de citocromo c y una recuperación más deficiente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF)39. Además, la regulación alterada de la dinámica de fisión y fusión mitocondrial, junto con una mitofagia deficiente, agrava aún más la muerte celular apoptótica40.
Estrés del retículo endoplasmático y apoptosis
El estrés del retículo endoplásmico (ER) inducido por la hiperglucemia, los productos finales de la glicación avanzada (AGEs) y la lipotoxicidad activa la respuesta al estrés por proteínas mal plegadas (UPR) a través de las vías de señalización PERK, IRE1α y ATF641. La lesión por isquemia/reperfusión (I/R) relacionada con la angioplastia coronaria percutánea (PCI) agrava aún más el estrés del ER, y en los cardiomiocitos diabéticos con señalización UPR crónicamente activada, esta respuesta inicialmente adaptativa se desvía hacia la apoptosis mediante la sobreexpresión de la proteína homóloga de C/EBP (CHOP)42,43,44.
Disfunción de la autofagia
La diabetes afecta la actividad autofágica mediante la regulación negativa de la vía de señalización Klotho/SIRT145. Durante la lesión por isquemia/reperfusión inducida por angioplastia coronaria (PCI), la eliminación autofágica eficiente es esencial para remover componentes celulares dañados; sin embargo, el flujo autofágico alterado en el miocardio diabético provoca la acumulación de orgánulos disfuncionales, lo que agrava el aturdimiento miocárdico y la insuficiencia cardíaca (HF)46. Se ha demostrado que la metformina potencia la actividad autofágica47, mientras que los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2) suprimen la muerte celular asociada a la autofagia excesiva mediante la inhibición del intercambiador de sodio e hidrógeno 1 (NHE1; Tabla 1)48.
Factores de riesgo clínicos, biomarcadores y predicción basada en inteligencia artificial
Características clínicas
La HbA1c presenta una asociación en forma de U con los EACM, de modo que tanto los niveles por debajo del 6,5% como el control glucémico deficiente se asocian con un mayor riesgo49. La proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP) y la tasa de filtración glomerular estimada predicen el riesgo de IC a los 1 año50. Un índice angiográfico de resistencia microcirculatoria elevado predice un alto riesgo de EACM a los 2 años; el fenómeno de no reflujo es más frecuente en pacientes con diabetes51.
Biomarcadores
Biomarcadores clínicos de rutina establecidos
La NT-proBNP y la troponina cardíaca son marcadores circulantes estandarizados y respaldados por guías clínicas de lesión miocárdica y estrés de la pared ventricular52. En pacientes diabéticos post-PCI, una NT-proBNP >300 pg/mL en el seguimiento ambulatorio a los 30 días constituye un umbral validado para un mayor riesgo a largo plazo de insuficiencia cardíaca y mortalidad. La detección seriada en la línea base previa al PCI, a las 24 h posteriores al procedimiento y en el seguimiento a los 90 días demuestra una excelente reproducibilidad analítica intra-individual. Cuando se añade a los sistemas tradicionales de puntuación de riesgo clínico, la NT-proBNP mejora el AUC para predecir MACE a 5 años en aproximadamente 0,10–0,12, aportando un valor pronóstico incremental constante. La troponina de alta sensibilidad medida dentro de las 24 h posteriores al PCI identifica una lesión miocárdica microvascular aguda; la elevación persistente de la troponina más allá de las 72 h predice de forma independiente la descompensación temprana de la insuficiencia cardíaca. La PCR-us se analiza rutinariamente para reflejar la inflamación sistémica basal, con un umbral clínico ampliamente aceptado de >2 mg/L para un riesgo cardiovascular elevado.
Biomarcadores inflamatorios, fibrosos y metabólicos novedosos en fase de investigación
Las ceramidas y los paneles proteómicos identifican individuos de alto riesgo53; ANGPTL7 vincula la resistencia a la insulina (IR) con la insuficiencia cardíaca (HF)54; GDF-15 y la galectina-3 reflejan fibrosis55,56; y el grosor del tejido adiposo epicárdico y los miARN (miR-223-3p) son marcadores emergentes57. El índice sistémico de inmunoinflamación (SII) y la relación fibrinógeno-albúmina (FAR) se derivan de hemogramas de rutina para cuantificar la carga inflamatoria crónica. Estos índices inflamatorios compuestos (SII, FAR), citocinas circulantes (IL-1β, TNF-α), marcadores fibroticos (galectina-3, GDF-15) y microARN solo cuentan con apoyo de datos retrospectivos de cohortes de PCI de un solo centro. No se han establecido umbrales universales y validados en poblaciones multiétnicas para la estratificación clínica del riesgo. Los protocolos de detección carecen de ensayos comerciales estandarizados, lo que limita la reproducibilidad entre laboratorios. Además, estos nuevos biomarcadores aportan mejoras predictivas modestas cuando se combinan con el panel estándar de oro de troponina y NT-proBNP, y ninguno ha sido incorporado en las guías clínicas de la ACC/ESC para cribado de rutina.
Los biomarcadores de lesión aguda (troponina, IL-6) requieren muestreo dentro de las 24 h posteriores a la PCI para captar el daño por isquemia/reperfusión asociado al procedimiento, mientras que los marcadores inflamatorios y fibróticos crónicos (SII, FAR, NT-proBNP, galectina-3) se cuantifican mejor a los 30 y 90 días para rastrear la remodelación miocárdica adversa sostenida.
Predicción de riesgo basada en inteligencia artificial
Las herramientas estandarizadas actuales de estratificación del riesgo recomendadas por sociedades cardiovasculares incluyen los puntajes de riesgo GRACE, SYNTAX y de regresión lineal para insuficiencia cardíaca crónica. Estos modelos integran la edad, el estado glucémico, datos del procedimiento, valores de troponina y NT-proBNP mediante ecuaciones lineales fijas, han sido validados externamente en grandes registros múltiples y cuentan con puntos de corte de riesgo universalmente aceptados para uso clínico rutinario al pie de cama.
Los algoritmos de aprendizaje automático (bosque aleatorio, potenciación del gradiente, SVM y XGBoost) superan a los modelos convencionales en un 15 %–20 % en precisión predictiva, con valores del área bajo la curva de 0,85–0,92 y de 0,70–0,78 para las puntuaciones de riesgo tradicionales58. SHAP mejora la interpretabilidad. Los modelos incorporan la variabilidad glucémica, las trayectorias inflamatorias y las variables del procedimiento, y pueden detectar interacciones no lineales que la evaluación clínica convencional podría pasar por alto. Parizad et al. demostraron que la predicción de riesgo basada en inteligencia artificial mejora la estratificación del riesgo cardiovascular en un 15 %–20 % en comparación con la regresión multivariante por sí sola58.
A pesar del rendimiento predictivo interno superior en cohortes de entrenamiento retrospectivas, todos los marcos de predicción mediante aprendizaje automático reportados hasta ahora siguen siendo herramientas de investigación en lugar de sistemas clínicamente implementables. Persisten brechas críticas en la traslación: la mayoría de los modelos de inteligencia artificial carecen de validación externa en registros multicéntricos y multiétnicos de intervención coronaria percutánea; no existen calculadoras en línea estandarizadas ni recomendaciones clínicas para la puntuación de riesgo mediante inteligencia artificial; faltan ensayos clínicos prospectivos que verifiquen su beneficio pronóstico en el mundo real frente a las puntuaciones convencionales. Existe una distinción clara entre las herramientas de riesgo basadas en regresión, listas para la atención diaria al paciente, y los algoritmos exploratorios de inteligencia artificial que requieren mayor validación antes de una adopción generalizada.
Estrategias de intervención temprana multiancla
Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) y agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1RA): datos de estudios de resultados cardiovasculares e implementación clínica
Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2) pueden mejorar el metabolismo miocárdico al aumentar la utilización de cuerpos cetónicos, reducir la inflamación mediante la inhibición de la señalización de NF-κB y suprimir la actividad de NHE1 para limitar la muerte celular asociada a la autofagia59,60. El ensayo EMPA-REG demostró una reducción del 38 % en la muerte cardiovascular, DAPA-HF informó una reducción del 26 % en el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (IC) o muerte cardiovascular, y el ensayo DELIVER mostró beneficios clínicos significativos en pacientes con IC con fracción de eyección preservada (HFpEF)61,62. Además, la iniciación temprana de inhibidores de SGLT2 (dentro de las ≤72 h posteriores a la angioplastia coronaria percutánea [PCI]) se asoció con una reducción del 32 % en el riesgo de hospitalización por IC en un registro del mundo real (2024–2026). El ensayo SELECT demostró que la semaglutida redujo los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en un 20 %, aunque su efecto sobre los resultados de IC fue más modesto (razón de riesgo [HR]: 0,86)63. En general, los inhibidores de SGLT2 proporcionan una mayor protección frente a los resultados relacionados con la IC, mientras que los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1RAs) ofrecen beneficios superiores para la reducción de peso y el control glucémico64.
Una estrategia práctica periprocedimental incluye: (1) continuar la terapia en pacientes clínicamente estables; (2) iniciar el tratamiento entre 24 y 72 h después de la intervención coronaria percutánea (PCI) en pacientes sin tratamiento previo; (3) posponer la terapia en pacientes hemodinámicamente inestables; y (4) actuar con precaución en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) <30 mL/min/1.73 m2. Los inhibidores del SGLT2 no aumentan el riesgo de lesión renal aguda inducida por contraste (CI-AKI); por el contrario, metaanálisis han demostrado efectos neutros o protectores65. Los análogos del receptor GLP-1 (GLP-1RAs) son generalmente seguros; sin embargo, los efectos adversos gastrointestinales pueden interferir con una ingesta oral adecuada.
Distinguir el acorazamiento miocárdico precoz tras la angioplastia coronaria (PCI) de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) es clínicamente importante. El acorazamiento miocárdico generalmente alcanza su punto máximo dentro de las 24–48 h, es autolimitado y se caracteriza por anomalías regionales del movimiento parietal. En contraste, la HFpEF es persistente y se caracteriza por una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) preservada y disfunción diastólica. Una presión en cuña capilar pulmonar (PCWP) >15 mmHg más allá de las 72 h sugiere fuertemente una insuficiencia cardíaca real en lugar de un acorazamiento miocárdico transitorio66 (Tabla 2).
Moduladores metabólicos y manejo integral
La trimetazidina y la ranolazina promueven un cambio metabólico desde la oxidación de ácidos grasos hacia la oxidación de glucosa, mejorando así la eficiencia energética miocárdica67. Las estrategias terapéuticas dirigidas al microbiota intestinal también están surgiendo como enfoques prometedores para mejorar la salud cardiometabólica68. La gestión integral debe integrar el control de la glucemia, los lípidos y la presión arterial con modificaciones del estilo de vida y la participación en programas de rehabilitación cardíaca69,70. La atención multidisciplinaria que aborda el síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM) es esencial para optimizar los resultados en esta población de alto riesgo (Figura 3).
Imagen molecular para la gestión precisa de la insuficiencia cardíaca post-PCI en pacientes con diabetes
Las técnicas de imagen molecular, particularmente la tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética cardíaca (CMR), son herramientas valiosas para evaluar anomalías metabólicas miocárdicas, inflamación y fibrosis en pacientes con insuficiencia cardíaca (HF) y enfermedad cardíaca isquémica. La PET con fluorodesoxiglucosa marcada con flúor-18 (18F-FDG) permite la visualización y cuantificación de la captación miocárdica de glucosa, actuando como un marcador sustituto de la actividad metabólica y de la viabilidad miocárdica71,72. Cuando se combina con imágenes de perfusión miocárdica, la PET puede identificar miocardio disfuncional pero aún viable (miocardio hibernante) que podría beneficiarse de la revascularización. En pacientes diabéticos tras la angioplastia coronaria (PCI), la realización de estudios sucesivos con PET usando 18F-FDG puede facilitar el seguimiento de la recuperación metabólica miocárdica e identificar a aquellos pacientes con inflexibilidad metabólica persistente que continúan con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca.
Los sistemas híbridos PET/RM pueden evaluar simultáneamente la perfusión miocárdica, el metabolismo y la fibrosis, proporcionando una evaluación integral del riesgo cardiovascular. Las técnicas complementarias de RM cardiaca, particularmente el mapeo paramétrico y la espectroscopía por resonancia magnética, ofrecen información estructural y funcional de alta resolución, al tiempo que permiten la evaluación no invasiva de la fibrosis y el edema miocárdicos, ambos estrechamente asociados con la cardiomiopatía diabética.
Los trazadores emergentes de imagen molecular que se dirigen a vías metabólicas específicas, incluyendo el palmitato marcado con carbono-11 para evaluar el metabolismo de ácidos grasos, están ampliando el alcance de la evaluación metabólica miocárdica. Se están desarrollando trazadores novedosos adicionales para facilitar una fenotipificación más precisa de los subtipos de insuficiencia cardíaca y un monitoreo terapéutico personalizado73,74.
Para la obtención de imágenes de la inflamación y la fibrosis, los trazadores de PET como el DOTATATE marcado con galio-68 (68Ga-DOTATATE) detectan específicamente la inflamación arterial al dirigirse al subtipo 2 del receptor de somatostatina expresado en macrófagos activados dentro de las placas ateroscleróticas75. Asimismo, la PET con el inhibidor del fibroblasto activado marcado con Ga-04 (68Ga-FAPI-04) detecta la proliferación activa de fibroblastos miocárdicos varias semanas antes de que la realce tardío con gadolinio (LGE) sea detectable, proporcionando así una ventana terapéutica temprana para intervenciones antifibróticas76. La RM cardiaca con LGE y el mapeo de T1 permiten además cuantificar la fibrosis miocárdica difusa y la expansión del volumen extracelular (ECV), facilitando la detección de remodelación miocárdica temprana antes de que se desarrollen manifestaciones clínicas evidentes77.
A pesar de su considerable potencial diagnóstico, varias barreras limitan actualmente su implementación clínica rutinaria. El costo sigue siendo una limitación importante, ya que un solo examen de PET/RM con 18F-FDG cuesta aproximadamente entre 3.000 y 5.000 dólares estadounidenses en Estados Unidos, y la PET con 68Ga-DOTATATE requiere un costo adicional de entre 4.000 y 6.000 dólares estadounidenses. La disponibilidad está principalmente restringida a centros académicos terciarios porque los trazadores con 68Ga requieren producción local mediante ciclotrón. Además, aún no se ha establecido el reembolso para estas modalidades de imagen avanzadas en el contexto posterior a la angioplastia, y la interpretación de las imágenes requiere experiencia especializada que no está ampliamente disponible.
Para abordar estas limitaciones, se propone una estrategia de imagen por niveles. El nivel 1 (ampliamente disponible) consiste en ecocardiografía con imagen de deformación y medición de NT-proBNP para la estratificación inicial del riesgo en todos los pacientes con diabetes que desarrollen síntomas de IC tras una ICP. El nivel 2 (disponibilidad selectiva) incorpora resonancia magnética cardíaca con mapeo T1 y LGE en pacientes de alto riesgo (edad >65 años, múltiples comorbilidades o síntomas inexplicados) para cuantificar la fibrosis y evaluar la disfunción microvascular. El nivel 3 (centros especializados) incluye 18F-FDG PET/TC en pacientes con síntomas persistentes a pesar de hallazgos negativos en el nivel 2, con el fin de evaluar el metabolismo miocárdico y la inflamación. El nivel 4 (investigacional) comprende 68Ga-DOTATATE o 68Ga-FAPI-04 PET en pacientes con IC refractaria que son candidatos a terapias antiinflamatorias novedosas, permitiendo la cuantificación de la inflamación mediada por macrófagos y la activación de fibroblastos.
Para los pacientes sometidos a una evaluación de nivel 2 a 4, los candidatos de alto riesgo incluyen a aquellos con síntomas de insuficiencia cardíaca tras una PCI (clase ≥II de la Asociación Americana del Corazón [NYHA]) y con una FEVI del 40 % al 50 %, disnea inexplicada a pesar de una FEVI conservada, o NT-proBNP >300 pg/mL sin una causa identificable. La evaluación inicial debe comenzar con resonancia magnética cardíaca (CMR) que incluya mapeo T1 y LGE. Los pacientes que presenten fibrosis miocárdica (ECV >30 % o LGE >5 % de la masa del ventrículo izquierdo) deben someterse posteriormente a una evaluación de nivel 3.
La evaluación cuantitativa mediante PET utiliza valores de captación estandarizados (SUV). En la PET con 18F-FDG, un SUV >3,0 indica inflamación activa, un SUV de 2,0–3,0 indica actividad inflamatoria límite y un SUV <2,0 sugiere enfermedad en fase quiescente. En la PET con 68Ga-DOTATATE, un SUV >2,5 se correlaciona con la activación de macrófagos y predice la respuesta a la terapia antiinflamatoria.
Las decisiones terapéuticas deben guiarse por los hallazgos de imágenes. Una alta actividad inflamatoria (SUV >3,0) apoya la iniciación o optimización de terapias antiinflamatorias, incluyendo inhibidores del SGLT2, colchicina o inhibidores de IL-1β. Una fibrosis miocárdica marcada (ECV >35%) apoya la optimización de la terapia antifibrotica con inhibidores del SGLT2 y agonistas del GLP-1RA. Los pacientes con actividad inflamatoria o fibrotica mínima deben recibir manejo estándar de la IC dirigido por pautas, mientras que una captación de 68Ga-FAPI-04 >4,0 apoya la iniciación temprana de inhibidores del SGLT2 con monitoreo estrecho de la progresión de la IC.
La monitorización terapéutica debe incluir imágenes repetidas tras 6–12 meses. Una reducción del SUV >30% o una disminución del ECV >3% indica una respuesta terapéutica adecuada, mientras que una reducción menor (<30% de reducción del SUV) sugiere la necesidad de intensificar el tratamiento mediante la adición de análogos del receptor GLP-1, colchicina o inhibidores de IL-1β. Aunque requiere muchos recursos, este marco proporciona una hoja de ruta práctica para integrar la imagen molecular en la práctica clínica y necesitará colaboración multidisciplinaria entre cardiólogos, radiólogos, especialistas en medicina nuclear y economistas de la salud para establecer aplicaciones clínicas rentables78.
Desafíos en la traducción clínica y la implementación
Las actuales directrices internacionales de la American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology (ESC) (2024–2026) recomiendan inhibidores del SGLT2 para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad cardiovascular establecida, independientemente del control glucémico basal (evidencia Clase I, Nivel A). De manera similar, los análogos del receptor del GLP-1 reciben una recomendación de Clase I, Nivel A para pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida. Aunque el momento óptimo para iniciar el tratamiento tras la angioplastia con stent (PCI) aún se encuentra en estudio, la evidencia actual respalda la iniciación temprana (dentro de las 72 horas posteriores a la PCI) en pacientes hemodinámicamente estables.
Se debe adoptar una estrategia estructurada de estratificación del riesgo para pacientes con diabetes que se someten a intervención coronaria percutánea (PCI). Pacientes de edad >65 años deberían considerarse para la realización temprana de imágenes avanzadas. Aquellos con HbA1c >8 % o <6,5 % requieren optimización del control glucémico. Pacientes con un eGFR <60 mL/min/1,73 m²2 requieren un estrecho monitoreo renal y ajuste de medicamentos. Los pacientes con NT-proBNP >300 pg/mL deben someterse a ecocardiografía y recibir terapia médica dirigida por guías. Aquellos con diabetes y una FEVI <El 50 % debe recibir terapia con inhibidores del SGLT2. Los pacientes con hospitalización previa por IC requieren un manejo integral de la IC, mientras que aquellos con un índice de resistencia microcirculatoria derivado de angiografía (angio-IMR) >40 deben considerarse como pacientes con disfunción microvascular significativa y podrían beneficiarse particularmente de la terapia con inhibidores del SGLT2.
La cronología del tratamiento médico en relación con la angioplastia coronaria (PCI) también es fundamental. Los inhibidores del SGLT2 deben iniciarse antes de la PCI o dentro de las 72 horas posteriores, según evidencia observacional y de registros. Los análogos del GLP-1 (GLP-1RAs) deben iniciarse antes de la PCI o dentro de los 7 días posteriores a la PCI, según datos observacionales actuales. La terapia antiagregante debe iniciarse inmediatamente antes de la PCI (evidencia Clase I, Nivel A), mientras que la terapia con estatinas debe iniciarse o intensificarse inmediatamente antes de la PCI o dentro de las 24 horas posteriores (evidencia Clase I, Nivel A). La rehabilitación cardíaca debe comenzar dentro de las 2 semanas siguientes a la PCI (evidencia Clase I, Nivel A).
A pesar de estos avances, varias barreras continúan obstaculizando la implementación clínica. La IC pos-PCI sigue estando subdiagnosticada porque los síntomas a menudo se atribuyen al procedimiento en sí, lo que retrasa su reconocimiento. La incertidumbre diagnóstica persiste porque diferenciar el latido miocárdico, la IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) y la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER) a menudo requiere pruebas especializadas. Otros desafíos adicionales incluyen el alto costo y la disponibilidad limitada de imágenes avanzadas y terapias novedosas; recomendaciones de guías clínicas inconsistentes entre sociedades de cardiología y endocrinología; menor adherencia debido a la polifarmacia compleja; disparidades en el acceso a la atención médica que limitan el acceso para poblaciones desatendidas; y una atención multidisciplinaria fragmentada.
Para superar estas barreras, se proponen varias estrategias de implementación, incluyendo protocolos estructurados de cribado que incorporen la evaluación rutinaria de NT-proBNP a los 30 y 90 días posteriores a la PCI, vías de atención integradas que involucren cardiología, endocrinología y atención primaria, implementación de herramientas de apoyo para la toma de decisiones clínicas dentro de los sistemas de historias clínicas electrónicas, educación integral al paciente para mejorar el reconocimiento de síntomas y el autocuidado, iniciativas de mejora de la calidad que supervisen los resultados de IC pos-PCI como indicadores de desempeño, y el uso ampliado de la telemedicina para facilitar el monitoreo remoto de los síntomas de IC y biomarcadores.
Conclusiones
La insuficiencia cardíaca (IC) tras la intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con diabetes mellitus (DM) y enfermedad arterial coronaria (EAC) es una afección compleja y multifactorial impulsada por mecanismos interconectados, incluyendo la desregulación metabólica, la inflamación crónica, la muerte de cardiomiocitos y la disfunción microvascular. Los avances en la investigación de los mecanismos han modificado la comprensión de la IC post-ICP, pasando de considerarla una complicación atribuible únicamente a la lesión isquémica a entenderla como el resultado de los efectos combinados del estrés metabólico persistente y las respuestas moleculares maladaptativas. Esta perspectiva en evolución ha facilitado la identificación de biomarcadores tempranos y el desarrollo de modelos integrados de predicción de riesgo, acercando así el campo a la medicina cardiovascular de precisión.
Las estrategias futuras de manejo deben centrarse en la implementación temprana de intervenciones terapéuticas multitarget dentro de marcos integrales de atención centrados en el paciente. Las terapias cardiorprotectoras emergentes, incluidos los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2), los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1RA) y los moduladores metabólicos miocárdicos, tienen el potencial de complementar la terapia dirigida por guías y apoyar estrategias de tratamiento personalizadas. Un manejo eficaz requerirá una estrecha colaboración interdisciplinaria entre cardiólogos, endocrinólogos y médicos de atención primaria para optimizar los resultados cardiovasculares y metabólicos.
Al avanzar en el conocimiento de los mecanismos moleculares subyacentes a la insuficiencia cardíaca post-PCI, integrando biomarcadores clínicos, moleculares y de imagen para la estratificación temprana del riesgo e implementando enfoques terapéuticos multimodales, los médicos podrían mejorar la detección precoz, reducir el riesgo de progresión de la insuficiencia cardíaca y, en última instancia, mejorar los resultados cardiovasculares a largo plazo en esta población de alto riesgo.
Figura 1: Ilustración esquemática del modelo integrado de «doble impacto» para la insuficiencia cardíaca post-ICP en pacientes con diabetes y enfermedad arterial coronaria. Este esquema representa dos agresiones patógenas secuenciales que provocan disfunción miocárdica. El primer impacto hace referencia al acondicionamiento metabólico e inflamatorio crónico de los miocitos cardíacos inducido por la diabetes, que incluye hiperglucemia, resistencia a la insulina, señalización AGE-RAGE, disfunción mitocondrial y activación basal del inflamasoma NLRP3. El segundo impacto comprende todos los factores de estrés agudos específicos de la ICP, como la lesión por isquemia-reperfusión, la microembolización distal, la inflamación mediada por el stent y el fenómeno de no reflujo. El miocardio diabético previamente sensibilizado amplifica el estrés inflamatorio y oxidativo mediante un bucle de retroalimentación positiva NF-κB–NLRP3, que activa tres programas distintos de muerte celular en los miocitos: apoptosis, piroptosis y autofagia defectuosa. En conjunto, estas cascadas de señalización interconectadas desencadenan fibrosis miocárdica difusa, remodelación ventricular adversa y el posterior desarrollo de IC-FAp, IC-FAr y eventos cardiovasculares adversos mayores (ECAM). Abreviaturas: AGEs = productos finales de glicación avanzada; CAD = enfermedad arterial coronaria; IC-FAp = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; IC-FAr = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; I/R = isquemia-reperfusión; ECAM = eventos cardiovasculares adversos mayores; NLRP3 = receptor tipo NOD con dominio pirina 3; ICP = intervención coronaria percutánea; RAGE = receptor para AGEs; ROS = especies reactivas de oxígeno; T2DM = diabetes mellitus tipo 2. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Ilustración esquemática de la interacción bidireccional entre NF-κB e inflamasoma NLRP3 que impulsa la remodelación inflamatoria y fibrotica miocárdica en pacientes diabéticos tras la intervención coronaria percutánea (ICP). La sensibilización metabólica crónica diabética (incluyendo hiperglucemia y señalización AGE-RAGE) combinada con la lesión por isquemia-reperfusión (I/R) inducida agudamente por la ICP activa conjuntamente NF-κB y el inflamasoma NLRP3, formando un bucle de retroalimentación positivo autorreforzado. La NF-κB activada aumenta la transcripción de los mediadores proinflamatorios TNF-α e IL-1β, facilitando así el reclutamiento de macrófagos M1 en el tejido cardíaco. Mientras tanto, la activación del inflamasoma NLRP3 eleva aún más la expresión de TGF-β1 y galectina-3, desencadenando sinérgicamente la proliferación de fibroblastos y la fibrosis miocárdica difusa. El índice sistémico de inmunoinflamación (SII) y la relación fibrinógeno-albúmina (FAR) actúan como marcadores circulantes periféricos sustitutos que reflejan la actividad general de esta cascada inflamatoria. Aunque la COVID-19 induce una señalización inflamatoria sistémica análoga a través de ejes idénticos, solo se menciona como ejemplo clínico comparativo y no como una vía patogénica central en la insuficiencia cardíaca diabética post-ICP. Abreviaturas: AGEs = productos finales de glicación avanzada; FAR = relación fibrinógeno-albúmina; I/R = isquemia-reperfusión; IL = interleucina; NF-κB = factor nuclear κB; NLRP3 = receptor tipo NOD con dominio pirina 3; PCI = intervención coronaria percutánea; ROS = especies reactivas de oxígeno; SII = índice sistémico de inmunoinflamación; TGF-β1 = factor de crecimiento transformante-β1; TNF-α = factor de necrosis tumoral-α. Haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Figura 3: Algoritmo clínico de decisión por etapas para la estratificación de riesgo y la intervención individualizada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) complicada con enfermedad arterial coronaria (EAC) después de la intervención coronaria percutánea (ICP). Todos los sujetos incluidos se someten a una evaluación estandarizada de biomarcadores a los 30 y 90 días posteriores al procedimiento. En función de valores umbral predeterminados de índices inflamatorios sistémicos y biomarcadores cardíacos, los pacientes se estratifican en subgrupos de bajo, intermedio y alto riesgo, con estrategias correspondientes de manejo rutinario y tratamiento farmacológico precoz dirigido. Los individuos de alto riesgo reciben evaluaciones escalonadas mediante imágenes cardíacas, incluyendo resonancia magnética cardíaca (CMR) y tomografía por emisión de positrones (PET). Los umbrales cuantitativos del volumen extracelular (ECV) y del valor de captación estandarizado (SUV) orientan terapias antiinflamatorias y antifibróticas adicionales. Este marco jerárquico de cribado y tratamiento predice finalmente resultados adversos cardiovasculares a largo plazo, incluyendo insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (HFpEF), insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), reingreso por insuficiencia cardíaca y eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). Abreviaturas: CAD = enfermedad arterial coronaria; CMR = resonancia magnética cardíaca; ECV = volumen extracelular; FAR = relación fibrinógeno-albúmina; FAPI = inhibidor de la proteína activadora de fibroblastos; GLP-1RA = agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; HFpEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; LGE = realce tardío con gadolinio; MACE = eventos cardiovasculares adversos mayores; NT-proBNP = péptido natriurético tipo B prohormona terminal N; PCI = intervención coronaria percutánea; PET = tomografía por emisión de positrones; SGLT2i = inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2; SII = índice sistémico de inflamación-inmunidad; SUV = valor de captación estandarizado; T2DM = diabetes mellitus tipo 2. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Mecanismo | Mediadores/claves vías | Desencadenante específico de la ICP | Consecuencias miocárdicas | Intervenciones potenciales |
| Disregulación metabólica | PPARα, AMPK, ACC, GLUT4 | Déficit energético inducido por I/R | Déficit energético, estrés oxidativo, disfunción mitocondrial | Moduladores metabólicos, inhibidores de SGLT2 |
| Eje AGE-RAGE | RAGE, NF-κB, ROS | Inflamación inducida por stent | Inflamación, fibrosis, disfunción endotelial | sRAGE, antioxidantes, dapagliflozina |
| Señalización inflamatoria | NF-κB, NLRP3, IL-1β, IL-18 | I/R, microembolización | Piroptosis, tormenta de citoquinas, remodelación adversa | Inhibidores de NLRP3, colchicina, anti-IL-1β |
| Apoptosis | mPTP, citocromo c, caspasas | Permeabilización mitocondrial inducida por I/R | Pérdida de cardiomiocitos, disfunción contráctil | Bloqueadores de mPTP, inhibidores de caspasas |
| Disfunción de la autofagia | Klotho/SIRT1, LC3, p62 | Acumulación de mitocondrias dañadas durante la reperfusión | Acumulación de mitocondrias dañadas | Potenciadores de la autofagia (metformina, ejercicio) |
| Disfunción microvascular | eNOS, endotelina-1, glicocálix | Microembolización, fenómeno de no-reflujo | No-reflujo, perfusión reducida, progresión de la IC | Inhibidores de SGLT2, agonistas del receptor GLP-1 |
| Fibrosis | TGF-β, Smad3, galectina-3 | Activación de fibroblastos inducida por stent | Rigidez ventricular, disfunción diastólica | Inhibidores de TGF-β, bloqueadores de galectina-3 |
Tabla 1: Resumen de los principales mecanismos fisiopatológicos, mediadores clave, desencadenantes específicos de la ICP y posibles dianas terapéuticas.
| Clase de fármaco | Agentes representativos | Mecanismos cardioprotectores principales | Efecto sobre la IC | Población preferida | Resultados clave de ensayos |
| Inhibidores del SGLT2 | Empagliflozina, Dapagliflozina | Reprogramación metabólica (utilización de cuerpos cetónicos), inhibición del NHE1, efecto antiinflamatorio, antifibrotico | ↓ Hospitalización por IC, ↓ muerte cardiovascular | ICFEr, ICPEF, post-IM | EMPA-REG: reducción del 38 % en muerte cardiovascular |
| Agonistas del receptor GLP-1 | Liraglutida, Semaglutida | Antiinflamatorio, función endotelial, estabilización de placas, pérdida de peso | ↓ EAMC (beneficio no significativo en IC) | ECVAD, obesidad | SELECT: reducción del 20 % en EAMC |
| Inhibidores de la DPP-4 | Sitagliptina, Linagliptina | Elevación leve de incretinas, efecto antiinflamatorio moderado | Neutro (sin beneficio importante en IC) | Control glucémico sin alto riesgo cardiovascular | EXAMINE, SAVOR-TIMI: neutro |
Tabla 2: Comparación de inhibidores de SGLT2, agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de DPP-4 para la prevención de insuficiencia cardíaca tras angioplastia coronaria percutánea (PCI).
Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por el Proyecto Nacional de Ciencia y Tecnología Mayor sobre Enfermedades Crónicas No Transmisibles: Estudio de Efectividad Comparada de la Intervención de Medicina Tradicional China en la Comorbilidad de Enfermedades Cardio-Cerebrovasculares Isquémicas y Diabetes Mellitus. N.º 2023ZD0505604. Este trabajo fue apoyado por la Oficina de Ciencia y Tecnología de Weifang (Proyecto N.º 2024YX022).
Referencias
- Siam NH, et al. Diabetes mellitus and cardiovascular disease: Exploring epidemiology, pathophysiology, and treatment strategies. Rev Cardiovasc Med. 2024;25(12):436.
- Chakraborty S, et al. Cardiometabolic risk factors associated with type 2 diabetes mellitus: A mechanistic insight. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2023;16:11795514231220780.
- Juricic S, et al. Molecular and pathophysiological mechanisms leading to ischemic heart disease in patients with diabetes mellitus. Int J Mol Sci. 2025;26(9).
- Sud M, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and adverse cardiovascular events after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2020;76(12):1440-1450.
- Hussain S, et al. Hyperglycemia induces myocardial dysfunction via epigenetic regulation of JunD. Circ Res. 2020;127(10):1261-1273.
- Anagnostopoulou L, et al. Intersecting molecular pathways in cardiovascular disease and diabetes mellitus: Emerging roles of inflammation and therapeutics. Diabetes Metab Res Rev. 2026;42(4):e70167.
- Dludla PV, et al. The combination effect of aspalathin and phenylpyruvic acid-2-O-β-D-glucoside from Rooibos against hyperglycemia-induced cardiac damage: An in vitro study. Nutrients. 2020;12(4).
- Cividini F, et al. Ncor2/PPARα-dependent upregulation of MCUb in the type 2 diabetic heart impacts cardiac metabolic flexibility and function. Diabetes. 2021;70(3):665-679.
- Vargas-Delgado AP, et al. Renal and cardiovascular metabolic impact caused by ketogenesis of the SGLT2 inhibitors. Int J Mol Sci. 2023;24(4).
- Song X, et al. Mitochondria fission accentuates oxidative stress in hyperglycemia-induced H9c2 cardiomyoblasts in vitro by regulating fatty acid oxidation. Cell Biol Int. 2024;48(9):1378-1391.
- Rudokas MW, et al. Mitochondrial network remodeling of the diabetic heart: Implications to ischemia-related cardiac dysfunction. Cardiovasc Diabetol. 2024;23(1):261.
- Murthy D, et al. CD24 negativity reprograms mitochondrial metabolism to PPARα- and NF-κB-driven fatty acid β-oxidation in triple-negative breast cancer. Cancer Lett. 2024;587:216724.
- Honka H, et al. Therapeutic manipulation of myocardial metabolism: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2021;77(16):2022-2039.
- Liang L, et al. Discovery and identification of natural alkaloids with potential to impact insulin resistance syndrome in Cyclocarya paliurus (Batal) leaves by UPLC-QTOF-MS combined with HepG2 cells. Food Res Int. 2024;190:114545.
- Wang K, et al. Role of epigenetic regulation in myocardial ischemia/reperfusion injury. Pharmacol Res. 2021;170:105743.
- Yang B, et al. Salidroside pretreatment alleviates ferroptosis induced by myocardial ischemia/reperfusion through mitochondrial superoxide-dependent AMPKα2 activation. Phytomedicine. 2024;128:155365.
- Wang Y, et al. MD2 activation by direct AGE interaction drives inflammatory diabetic cardiomyopathy. Nat Commun. 2020;11(1):2148.
- Wang X, et al. Engineered cardiac tissues: A novel in vitro model to investigate the pathophysiology of mouse diabetic cardiomyopathy. Acta Pharmacol Sin. 2021;42(6):932-941.
- Li M, et al. The investigation of potential mechanism of Fuzhengkangfu Decoction against diabetic myocardial injury based on a combined strategy of network pharmacology, transcriptomics, and experimental verification. Biomed Pharmacother. 2024;177:117048.
- Liu J, et al. An anti-RAGE chimeric antibody alleviates CCl4-induced liver fibrosis via the RAGE/NF-κB pathway in mice. Biomed Pharmacother. 2024;181:117737.
- Zhang L, et al. Plantamajoside attenuates cardiac fibrosis via inhibiting the AGEs-activated RAGE/autophagy/EndMT pathway. Phytother Res. 2023;37(3):834-847.
- Mayyas F, Omeish A. Comparison of the cardioprotective effects of liraglutide, dapagliflozin, and their combination in a rat model of diabetes induced by streptozotocin. Life Sci. 2025;375:123721.
- Liu M, et al. Mechanisms of inflammatory microenvironment formation in cardiometabolic diseases: Molecular and cellular perspectives. Front Cardiovasc Med. 2024;11:1529903.
- Romacho T, et al. Visfatin/eNampt induces endothelial dysfunction in vivo: A role for Toll-like receptor 4 and the NLRP3 inflammasome. Sci Rep. 2020;10(1):5386.
- Wang X, et al. ETS1-THBS1 axis regulates macrophage polarization and exacerbates myocardial injury in diabetic cardiomyopathy. J Cardiovasc Pharmacol. 2025;86(3):270-280.
- He M, et al. Beta-hydroxybutyrate ameliorates cardiac fibrosis in diabetic cardiomyopathy rats via regulating macrophage polarization. Diabetes Res Clin Pract. 2025;229:112461.
- Cai G, et al. Targeting the cGAS-STING pathway to modulate immune inflammation in diabetes and cardiovascular complications: Mechanisms and therapeutic insights. Curr Issues Mol Biol. 2025;47(9).
- Peng M, et al. Cathelicidin-WA ameliorates diabetic cardiomyopathy by inhibiting the NLRP3 inflammasome. Cell Cycle. 2021;20(21):2278-2290.
- Prakash S, Choudhury P, Bisht S. Diabetic cardiomyopathy and COVID-19: Intersecting pathways and amplified cardiovascular risk. Front Pharmacol. 2025;16:1683159.
- Kaur N, et al. Mechanisms and therapeutic prospects of diabetic cardiomyopathy through the inflammatory response. Front Physiol. 2021;12:694864.
- Kim J, et al. IκBζ controls NLRP3 inflammasome activation via upregulation of the Nlrp3 gene. Cytokine. 2020;127:154983.
- Mai W, et al. Berberine inhibits Nod-like receptor family pyrin domain containing 3 inflammasome activation and pyroptosis in nonalcoholic steatohepatitis via the ROS/TXNIP axis. Front Pharmacol. 2020;11:185.
- Bian X, et al. The combined effect of systemic immune-inflammation index and type 2 diabetes mellitus on the prognosis of patients undergoing percutaneous coronary intervention: A large-scale cohort study. J Inflamm Res. 2023;16:6415-6429.
- Eisinger K, Girke P, Buechler C, Krautbauer S. Adipose tissue depot-specific expression and regulation of fibrosis-related genes and proteins in experimental obesity. Mamm Genome. 2024;35(1):13-30.
- Zhang Y, et al. TGF-β1-containing exosomes from cardiac microvascular endothelial cells mediate cardiac fibroblast activation under high-glucose conditions. Biochem Cell Biol. 2021;99(6):693-699.
- Ding H, et al. MicroRNA-195-5p downregulation inhibits endothelial mesenchymal transition and myocardial fibrosis in diabetic cardiomyopathy by targeting Smad7 and inhibiting transforming growth factor beta 1-Smads-Snail pathway. Front Physiol. 2021;12:709123.
- Liu T, Yang F. Galectin-3 in acute myocardial infarction: From molecular mechanisms to clinical translation. Front Mol Biosci. 2025;12:1730173.
- Chen P, et al. Mitochondrial dysfunction: A promising therapeutic target for liver diseases. Genes Dis. 2024;11(3):101115.
- Bekhite M, et al. The role of ceramide accumulation in human induced pluripotent stem cell-derived cardiomyocytes on mitochondrial oxidative stress and mitophagy. Free Radic Biol Med. 2021;167:66-80.
- Liu JX, et al. Disturbance of mitochondrial dynamics and mitophagy in sepsis-induced acute kidney injury. Life Sci. 2019;235:116828.
- Xue M, Irshad Z, Rabbani N, Thornalley PJ. Increased cellular protein modification by methylglyoxal activates endoplasmic reticulum-based sensors of the unfolded protein response. Redox Biol. 2024;69:103025.
- Sebastian SA, Padda I, Johal G. Cardiovascular-kidney-metabolic (CKM) syndrome: A state-of-the-art review. Curr Probl Cardiol. 2024;49(2):102344.
- Klimontov VV, Saik OV, Korbut AI. Glucose variability: How does it work? Int J Mol Sci. 2021;22(15).
- Patel J, Parab SB, Doshi GM. Endoplasmic reticulum stress and the unfolded protein response in ischemic nephropathy: Pathogenic mechanisms and emerging therapeutic strategies. Pathol Res Pract. 2026;279:156367.
- Tian JH, et al. Zonisamide, an antiepileptic drug, alleviates diabetic cardiomyopathy by inhibiting endoplasmic reticulum stress. Acta Pharmacol Sin. 2021;42(3):393-403.
- Kapadia P, et al. Effect of anti-hyperglycemic drugs on endoplasmic reticulum (ER) stress in human coronary artery endothelial cells. Eur J Pharmacol. 2021;907:174249.
- Chien CY, et al. Diabetes upregulates oxidative stress and downregulates cardiac protection to exacerbate myocardial ischemia/reperfusion injury in rats. Antioxidants (Basel). 2020;9(8).
- Qiu Z, et al. Activation of the Klotho/SIRT1 signaling pathway attenuates myocardial ischemia-reperfusion injury in diabetic rats. Shock. 2024;62(3):447-456.
- Osorio-Llanes E, et al. Effects of metformin on ischemia/reperfusion injury: New evidence and mechanisms. Pharmaceuticals (Basel). 2023;16(8).
- Jiang K, et al. Cardioprotective mechanism of SGLT2 inhibitor against myocardial infarction is through reduction of autosis. Protein Cell. 2022;13(5):336-359.
- Yang T, et al. Increased risk of adverse cardiovascular events by strict glycemic control after percutaneous coronary intervention (HbA1c <6.5% at 2 years) in type 2 diabetes mellitus combined with acute coronary syndrome: A 5-year follow-up study. Curr Med Res Opin. 2021;37(9):1517-1528.
- Liu Y, et al. Association of estimated glomerular filtration rate (eGFR) and high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) with the risk of new-onset atrial fibrillation in patients with diabetes. J Inflamm Res. 2025;18:91-103.
- Mateoc T, et al. SGLT2 inhibitors: From structure-effect relationship to pharmacological response. Int J Mol Sci. 2025;26(14).
- White A, et al. Body mass index, left ventricular wall stress, and NT-proBNP in elderly adults. JACC Adv. 2026;5(2):102564.
- Zhang Y, et al. Evaluation of large-scale plasma proteomics for prediction of heart failure in individuals with a full range of glucose metabolism profiles. Eur J Prev Cardiol. 2026;33(2):175-186.
- Song Y, et al. Plasma ANGPTL7 links insulin resistance to heart failure: Unveiling a novel fibro-metabolic axis in type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2026;42(3):e70153.
- Rochette L, et al. GDF15 and cardiac cells: Current concepts and new insights. Int J Mol Sci. 2021;22(16).
- Parizad R, et al. Artificial intelligence for cardiovascular risk prediction: An umbrella review of applications and translational challenges. Vasc Health Risk Manag. 2026;22:590502.
- Lee HJ, et al. Systemic proinflammatory-profibrotic response in aortic stenosis patients with diabetes and its relationship with myocardial remodeling and clinical outcome. Cardiovasc Diabetol. 2023;22(1):30.
- Zhu J, et al. Association of epicardial adipose tissue with left ventricular strain and MR myocardial perfusion in patients with known coronary artery disease. J Magn Reson Imaging. 2023;58(5):1490-1498.
- Mbarek L, et al. Predicting 3-month poor functional outcomes of acute ischemic stroke in young patients using machine learning. Eur J Med Res. 2024;29(1):494.
- Solomon SD, et al. Dapagliflozin in heart failure with preserved and mildly reduced ejection fraction: Rationale and design of the DELIVER trial. Eur J Heart Fail. 2021;23(7):1217-1225.
- Ma Z, et al. Cardiovascular adverse events associated with epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in EGFR-mutated non-small cell lung cancer: Systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2025;390:e082834.
- Raparelli V, et al. Sex differences in cardiovascular effectiveness of newer glucose-lowering drugs added to metformin in type 2 diabetes mellitus. J Am Heart Assoc. 2020;9(1):e012940.
- Marketou M, et al. Effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on cardiac structural and electrical remodeling: From myocardial cytology to cardiodiabetology. Curr Vasc Pharmacol. 2022;20(2):178-188.
- Yu P, et al. Dapagliflozin ameliorates myocardial ischemia/reperfusion injury by modulating EGFR signaling and targeting NCOA4-mediated ferritinophagy. Life Sci. 2026;391:124254.
- Vergès B, et al. Protection against stroke with glucagon-like peptide-1 receptor agonists: A comprehensive review of potential mechanisms. Cardiovasc Diabetol. 2022;21(1):242.
- Alshanwani A, Kashour T, Badr A. Anti-diabetic drugs GLP-1 agonists and DPP-4 inhibitors may represent potential therapeutic approaches for COVID-19. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2022;22(6):571-578.
- Mangoura SA, Ahmed MA, Zaka AZ. New insights into the pleiotropic actions of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors beyond glycaemic control. touchREV Endocrinol. 2024;20(2):19-29.
- Spoladore R, et al. Metabolic approaches for the treatment of dilated cardiomyopathy. J Cardiovasc Dev Dis. 2023;10(7).
- Fitzgerald J, Parker JA, Danias PG. F-18 fluorodeoxyglucose SPECT for assessment of myocardial viability. J Nucl Cardiol. 2000;7:382-387.
- Hartikainen S, et al. Cardiometabolic disorders affect myocardial [18F]fluorodeoxyglucose uptake: Impact on diagnostic PET/CT imaging. EJNMMI Res. 2025;15:80.
- Saraste A, Knuuti J. PET imaging in heart failure: The role of new tracers. Heart Fail Rev. 2017;22(4):501-511.
- Tian Y, et al. Application of radionuclide myocardial imaging in the diagnosis and treatment of heart failure with preserved ejection fraction. Rev Cardiovasc Med. 2025;26(10):41231.
- Tarkin JM, et al. Detection of atherosclerotic inflammation by 68Ga-DOTATATE PET compared to [18F]FDG PET imaging. J Am Coll Cardiol. 2017;69(14):1774-1791.
- Kong L, et al. Scanner-generated native T1 mapping: A novel approach for assessing myocardial fibrosis in coronary heart disease. Front Cardiovasc Med. 2025;12:1553919.
- Zhang X, et al. Positron emission tomography molecular imaging for phenotyping and management of lymphoma. Phenomics. 2022;2(2):102-118.
- Zuo Y, et al. Multiparametric cardiac 18F-FDG PET in humans: Kinetic model selection and identifiability analysis. IEEE Trans Radiat Plasma Med Sci. 2020;4(6):759-767.