Este estudio retrospectivo de 160 pacientes desarrolló un modelo de asociación de cinco factores para la disfunción del suelo pélvico posparto (PFD) utilizando ecografía del suelo pélvico en condiciones de reposo, contracción máxima y maniobra de Valsalva. Los hallazgos muestran fuertes asociaciones en este conjunto de datos de un solo centro, pero siguen siendo exploratorios y requieren validación externa antes de su aplicación clínica.
Artículo de investigación
Parámetros de ecografía multimodal del suelo pélvico asociados a la disfunción del suelo pélvico posparto: un estudio retrospectivo
En este artículo
Resumen
Resumen
La investigación sobre parámetros ultrasónicos multimodales asociados con el trastorno del suelo pélvico posparto (PFD) en estados de reposo, contracción máxima y maniobra de Valsalva sigue siendo limitada. Este estudio retrospectivo evaluó estos parámetros en 172 pacientes examinados entre enero de 2022 y junio de 2025. Tras la estratificación en grupos con PFD y sin PFD, el emparejamiento por puntuación de propensión (PSM) 1:1 produjo una muestra de 160 pacientes (80 por grupo) para el análisis. Se evaluaron los parámetros ecográficos en los tres estados funcionales. Una regresión logística identificó factores independientes asociados con el PFD, y el análisis de la curva ROC (característica de operación del receptor) evaluó el rendimiento del modelo. Tras el PSM, las características basales fueron comparables entre los grupos (todas p > 0,05). En comparación con el grupo sin PFD, el grupo con PFD presentó un área mayor del hiato del músculo elevador del ano en reposo, una posición más inferior del cuello de la vejiga y un menor grosor del músculo elevador del ano (todas p < 0,001). Durante la contracción máxima, el porcentaje de reducción del área del hiato y la elevación del cuello de la vejiga fueron menores. Durante la maniobra de Valsalva, el área del hiato, la movilidad del cuello de la vejiga y la posición más distal del prolapso fueron mayores, y la avulsión del elevador del ano fue más frecuente (todas p < 0,001). Un área mayor del hiato del elevador del ano en reposo, un menor grosor muscular en reposo, un menor porcentaje de reducción del área del hiato, una mayor movilidad del cuello de la vejiga durante la maniobra de Valsalva y la avulsión del elevador del ano se asociaron independientemente con el PFD posparto (todas p < 0,001). El modelo de cinco parámetros tuvo un área bajo la curva (AUC) de 0,870 (intervalo de confianza del 95 %, 0,815–0,926), con una sensibilidad del 91,3 % y una especificidad del 88,8 %. El modelo mostró un buen ajuste interno en el conjunto de datos de desarrollo. Dado que no se realizó una validación independiente, los hallazgos deben considerarse generadores de hipótesis; las aplicaciones en cribado clínico e intervenciones individualizadas aún no han sido demostradas.
Introducción
La disfunción del suelo pélvico posparto (DSP) comprende una variedad de síntomas del suelo pélvico tras el parto, incluyendo descenso de órganos pélvicos, incontinencia urinaria de esfuerzo o por urgencia, incontinencia fecal, dolor pélvico crónico y disfunción sexual. Estas afecciones pueden originarse por lesiones relacionadas con el embarazo y el parto en los tejidos blandos de sostén del suelo pélvico1. En este estudio, la DSP se consideró como un resultado compuesto en lugar de un trastorno único; sin embargo, la asignación a grupos se basó únicamente en el prolapso de órganos pélvicos, la incontinencia urinaria de esfuerzo o por urgencia y la fuerza muscular del suelo pélvico, mientras que la incontinencia fecal, el dolor pélvico crónico y la disfunción sexual no se utilizaron como criterios de agrupamiento.
El sistema de soporte del suelo pélvico está compuesto por el músculo elevador del ano, incluido el músculo puborrectal, la fascia pélvica, los ligamentos y los tejidos conectivos que rodean los órganos pélvicos. Su integridad estructural y coordinación funcional ayudan a mantener la posición normal de los órganos pélvicos y a sostener la función urinaria y fecal2. El parto es un factor de riesgo importante para los trastornos del suelo pélvico (PFD). El estiramiento excesivo y la laceración de los músculos y la fascia pélvica durante el parto vaginal pueden contribuir al desarrollo de PFD3˒4. Debido a que los trastornos del suelo pélvico posparto pueden tener un inicio insidioso, algunos pacientes no buscan atención médica hasta que los síntomas o el daño tisular han progresado, lo cual puede complicar el tratamiento5. Por lo tanto, un método preciso y no invasivo para identificar a los pacientes con mayor riesgo y desarrollar un modelo de asociación podría facilitar una evaluación clínica más temprana. Sin embargo, cualquier aplicación clínica requeriría una validación adecuada.
Los métodos actuales para evaluar la función del suelo pélvico incluyen el examen físico, la imagenología y la electromiografía del suelo pélvico. El examen físico es sencillo y económico, pero es subjetivo y puede no cuantificar anomalías estructurales o funcionales sutiles6˒7. La electromiografía del suelo pélvico refleja la función neuromuscular, pero no muestra directamente los cambios morfológicos en la anatomía del suelo pélvico8. La imagenología proporciona información estructural y funcional y se utiliza ampliamente para la evaluación del suelo pélvico9.
La ecografía del suelo pélvico incluye imágenes bidimensionales (2D), tridimensionales (3D) y tetradimensionales (4D). La ecografía bidimensional proporciona información morfológica básica, mientras que la ecografía 3D permite la reconstrucción de la hendidura del músculo elevador del ano y la visualización de planos axiales y oblicuos10. La ecografía tetradimensional posibilita la evaluación dinámica durante maniobras como la contracción máxima del músculo del suelo pélvico y la maniobra de Valsalva. La ecografía translabial ofrece una visión no invasiva de la anatomía del suelo pélvico y puede repetirse durante el seguimiento. En comparación con la resonancia magnética, la ecografía es generalmente más accesible y menos costosa; sin embargo, las mediciones siguen dependiendo del operador11.
La morfología del suelo pélvico y la posición de los órganos cambian según los estados funcionales. La evaluación en reposo proporciona una vista de referencia de la anatomía y la integridad estructural. La contracción máxima del músculo del suelo pélvico permite evaluar el acortamiento muscular, la coordinación y la reserva funcional12˒13. La maniobra de Valsalva aumenta la presión intraabdominal y permite evaluar el descenso de los órganos pélvicos y el soporte del suelo pélvico bajo estrés. Conjuntamente, estos estados aportan información complementaria sobre la estructura y la función del suelo pélvico14. Por lo tanto, la evaluación en un solo estado puede ofrecer una representación incompleta de la función del suelo pélvico.
La mayoría de los estudios previos han evaluado un solo modo de ultrasonido, un único estado funcional o una condición específica relacionada con los trastornos del suelo pélvico15. También se han desarrollado modelos basados en aprendizaje automático para resultados seleccionados relacionados con estos trastornos, pero los modelos que abordan los trastornos del suelo pélvico como un resultado compuesto siguen siendo limitados16. En este estudio, la «asociación combinada» se refiere a la integración de múltiples parámetros principales de ultrasonido obtenidos durante los estados de reposo, contracción máxima y maniobra de Valsalva en un modelo ponderado; no se refiere a interacción estadística ni sinergia entre los predictores. Los trastornos del suelo pélvico se definieron como un resultado compuesto de acuerdo con el Consenso de Expertos sobre el Diagnóstico y el Tratamiento de Rehabilitación de las Enfermedades Disfuncionales del Suelo Pélvico (Edición 2024)17.
Por consiguiente, este estudio observacional retrospectivo evaluó los parámetros ecográficos multimodales del suelo pélvico obtenidos en reposo, durante la contracción máxima del músculo del suelo pélvico y durante la maniobra de Valsalva en pacientes posparto. El objetivo del estudio fue identificar factores asociados independientemente con el trastorno del suelo pélvico posparto (PFD) y evaluar la capacidad de discriminación y calibración de un modelo de asociación combinada. Dado que el estudio se realizó de forma retrospectiva en un solo centro y no incluyó validación externa, los hallazgos deben considerarse exploratorios y generadores de hipótesis.
Protocolo
El Comité de Ética Médica aprobó el uso y análisis retrospectivo de los datos recopilados entre enero de 2022 y junio de 2025 bajo el número de aprobación 2026-023 y eximió el requisito de consentimiento informado. Las herramientas de investigación utilizadas en este protocolo se enumeran en la Tabla de Materiales.
1. Diseño del estudio
Se recuperaron los registros médicos de 175 pacientes que se sometieron a una evaluación ecográfica del suelo pélvico en el hospital entre enero de 2022 y junio de 2025. Después del cribado según los criterios de inclusión y exclusión, se incluyó a 172 pacientes elegibles. Todos los participantes fueron evaluados de acuerdo con los criterios diagnósticos especificados en el Consenso de Expertos sobre el Diagnóstico y el Tratamiento de Rehabilitación de las Enfermedades Disfuncionales del Suelo Pélvico (Edición 2024)17. Los pacientes que cumplían al menos un criterio diagnóstico fueron asignados al grupo de DFP, mientras que aquellos sin manifestaciones identificables relacionadas con el suelo pélvico en la evaluación clínica fueron asignados al grupo sin DFP.
Antes del emparejamiento por puntuación de propensión (PSM), el grupo con PFD incluía a 87 pacientes y el grupo sin PFD a 85. Luego se realizó un emparejamiento uno a uno mediante PSM para equilibrar los factores de confusión basales, obteniéndose 80 pacientes en cada grupo. Todos los pacientes emparejados se incluyeron en los análisis posteriores, y el flujo del estudio se muestra en Figura 1.
Figura 1: Diagrama de flujo de la investigación. Un total de 175 pacientes fueron evaluados inicialmente. Después de aplicar los criterios de elegibilidad, se incluyeron 172 pacientes. Tras el emparejamiento por puntuación de propensión, se mantuvieron 160 pacientes para el análisis, con 80 pacientes en cada grupo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
2. Criterios de inclusión
Los pacientes eran elegibles si tenían entre 20 y 45 años, presentaban un embarazo singleton, se sometieron a una ecografía multimodal del suelo pélvico a los 42 días ± 2 semanas después del parto, completaron una ecografía estandarizada multimodal del suelo pélvico en el Departamento de Ecografía del hospital de acuerdo con el Consenso de Expertos sobre el Examen Clínico Práctico Estandarizado de la Ecografía del Suelo Pélvico (2022)18, disponían de datos clínicos completos y completaron una evaluación clínica estandarizada de la función del suelo pélvico posparto de acuerdo con el Consenso de Expertos sobre el Diagnóstico y Tratamiento de Rehabilitación de las Enfermedades Disfuncionales del Suelo Pélvico (Edición 2024)17.
Según este consenso, la DFP se definió como un trastorno no orgánico asociado con debilidad, defectos o disfunción del suelo pélvico. El diagnóstico se basó en síntomas clínicos, examen físico y pruebas complementarias. Las manifestaciones clínicas incluían prolapso de órganos pélvicos, incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia urinaria de urgencia, incontinencia fecal, dolor pélvico crónico y disfunción sexual. El prolapso de órganos pélvicos se clasificó mediante el sistema de Cuantificación del Prolapso de Órganos Pélvicos (POP-Q). Las evaluaciones complementarias incluyeron ultrasonido del suelo pélvico, estudios urodinámicos y electromiografía del suelo pélvico.
3. Criterios de exclusión
Se excluyeron a los pacientes si tenían un diagnóstico confirmado de DPF antes del embarazo, anomalías congénitas del suelo pélvico o síndrome de dolor pélvico crónico; enfermedad neurológica, enfermedad del tejido conectivo, disfunción hepática o renal grave, neuropatía periférica diabética u otro trastorno sistémico; antecedentes de cirugía pélvica o mala cicatrización tras la reparación de una laceración perineal grave; más de 2 semanas de rehabilitación del suelo pélvico posparto; embarazo múltiple, malformación fetal o complicación grave del embarazo; o enfermedad mental o deterioro cognitivo19.
Las alteraciones preexistentes del suelo pélvico o las anomalías congénitas del suelo pélvico podrían haber dificultado la evaluación de los cambios en el suelo pélvico posparto. Trastornos neurológicos, del tejido conectivo y metabólicos podrían haber afectado de forma independiente la función neuromuscular del suelo pélvico o la elasticidad del tejido. Una cirugía pélvica previa o una reparación perineal fallida podrían haber alterado la anatomía y la biomecánica del suelo pélvico. La rehabilitación del suelo pélvico posparto que durara más de 2 semanas podría haber modificado la morfología muscular y la función contráctil. El embarazo múltiple, las malformaciones fetales y las complicaciones graves del embarazo podrían haber aumentado la heterogeneidad basal o alterado el curso del parto. Las enfermedades mentales o el deterioro cognitivo podrían haber afectado la cooperación con las maniobras ecográficas estandarizadas y la evaluación de los síntomas.
4. Recolección de datos
Dos investigadores completaron una formación estandarizada antes de la recopilación de datos y extrajeron los datos de forma independiente. Ambos ecografistas tenían más de 5 años de experiencia en ecografía del suelo pélvico. La formación incluyó una sesión teórica de 2 h que abarcó el protocolo del estudio, los planos estandarizados de adquisición de imágenes y los puntos de referencia predeterminados para las mediciones; sesiones prácticas con cinco casos representativos; discusiones de consenso sobre las técnicas de medición; el uso de una plantilla estructurada para las mediciones; y una evaluación piloto de la concordancia entre observadores.
Antes de la extracción formal de datos, los ecografistas evaluaron independientemente 20 casos no incluidos. Los coeficientes de correlación intraclase para parámetros clave, incluyendo el área del hiato del músculo elevador del ano, la posición del cuello de la vejiga y el grosor del músculo elevador del ano, superaron 0,85. Luego se procedió con la extracción formal. Durante la extracción de datos, se insertó una medición repetida tras cada 10 casos como verificación interna de calibración. Debido al diseño retrospectivo, no se calcularon estadísticas formales de fiabilidad interobservador e intraobservador para toda la cohorte. Los datos extraídos incluyeron características clínicas basales, parámetros de ultrasonido multimodal y medidas de resultado.
5. Clasificación de los resultados
El resultado principal fue el trastorno del suelo pélvico posparto, evaluado a los 42 días ± 2 semanas después del parto de acuerdo con las definiciones del Consenso de Expertos sobre el Diagnóstico y el Tratamiento de Rehabilitación de las Enfermedades Disfuncionales del Suelo Pélvico (Edición 2024)17 y de la Sociedad Internacional de la Incontinencia.
Se asignó a una paciente al grupo de DFP si cumplía al menos uno de los siguientes criterios: prolapso de órganos pélvicos de estadio II o superior según la clasificación POP-Q, con la porción más distal del prolapso ubicada dentro de 1 cm por encima o por debajo del anillo himeneal; incontinencia urinaria por esfuerzo o urgencia confirmada por un especialista sobre la base de la historia clínica y el examen físico, incluyendo una prueba de esfuerzo con tos cuando fuera aplicable, con escape involuntario de orina que ocurrió al menos una vez por semana durante los últimos 3 meses; o fuerza del músculo del suelo pélvico inferior al grado 3 en la Escala de Oxford Modificada durante la evaluación vaginal manual.
A los pacientes que no cumplían ninguno de estos criterios se les asignó al grupo sin DIP. La incontinencia fecal, el dolor pélvico crónico y la disfunción sexual no se utilizaron para la asignación de grupos.
6. Indicadores de observación
Todas las mediciones ecográficas se realizaron según los protocolos estandarizados descritos en el Consenso de Expertos sobre el Examen Estandarizado Práctico Clínico de la Ecografía del Suelo Pélvico (2022)18. Las mediciones ecográficas basales del suelo pélvico se obtuvieron de los registros de cribado de salud previos al embarazo o de exámenes ecográficos de rutina del primer trimestre realizados a las ≤12 semanas de gestación. Las mediciones ecográficas posparto se obtuvieron de exámenes estandarizados realizados a los 42 días ± 2 semanas después del parto.
- Indicadores en reposo
El área del hiato del músculo elevador del ano se midió mediante ultrasonido tridimensional (3D). El hiato estaba delimitado por el margen inferior de la sínfisis púbica y los bordes mediales de los músculos elevadores anales bilaterales, y se registró el área de la sección transversal20.
La posición del cuello de la vejiga se midió mediante ultrasonido bidimensional (2D) como la distancia vertical desde el punto medio del cuello de la vejiga hasta el margen inferior de la sínfisis púbica. En este estudio, una distancia mayor indicaba una posición más inferior, o caudal, del cuello de la vejiga; es decir, el cuello de la vejiga se encontraba más alejado de la sínfisis púbica en dirección caudal21.
El grosor del músculo elevador del ano se midió mediante ultrasonido 2D en el punto medio del segmento púbico del músculo, excluyendo la fascia circundante22. - Indicadores durante la contracción máxima del músculo del suelo pélvico
Los pacientes realizaron una contracción máxima del músculo del suelo pélvico, similar a contener la orina o las heces, durante 3–5 s. Se adquirieron imágenes dinámicas mediante ultrasonido tetradimensional (4D), con reconstrucción 3D y localización 2D.
El porcentaje de reducción del área del hiato del elevador del ano se calculó a partir de las mediciones obtenidas en reposo y durante la contracción, según la siguiente fórmula:
Porcentaje de reducción = (área en reposo − área en contracción) / área en reposo × 100%23˒24
La elevación del cuello de la vejiga se midió mediante ultrasonido 2D como el desplazamiento vertical ascendente del punto medio del cuello de la vejiga desde el reposo hasta la contracción máxima25.
La avulsión del elevador del ano se evaluó durante la contracción máxima mediante reconstrucción volumétrica 3D. Se evaluó la continuidad en el origen y la inserción del músculo elevador del ano, y cada paciente se clasificó como sin avulsión, avulsión unilateral o avulsión bilateral. Los criterios diagnósticos siguieron el Consenso de Expertos sobre el Examen Estándar Clínico Práctico del Ultrasonido del Suelo Pélvico (2022)18. La evaluación se realizó durante la contracción porque esta mejora la delimitación de los bordes musculares y de los defectos por avulsión. - Indicadores durante la maniobra de Valsalva
Los pacientes recibieron instrucciones estandarizadas para realizar la maniobra de Valsalva evitando la contracción concomitante del elevador del ano. Cuando fue necesario, se proporcionó entrenamiento con biofeedback para facilitar la relajación del suelo pélvico26. Los cambios dinámicos del suelo pélvico se observaron con ultrasonido 4D, y se utilizaron ultrasonido 2D y 3D para la medición y evaluación.
La maniobra se realizó como una espiración forzada contra una glotis cerrada, y se instruyó a los pacientes para empujar hacia abajo como si defecaran, relajando conscientemente el suelo pélvico27. La maniobra duró al menos 6 s y se repitió hasta obtener una imagen óptima27.
El área del hiato del elevador del ano se midió mediante ultrasonido 3D en la dilatación máxima28. La movilidad del cuello de la vejiga se midió mediante ultrasonido 2D como el desplazamiento vertical máximo del punto medio del cuello de la vejiga desde el reposo hasta la maniobra de Valsalva11. La elevación del cuello de la vejiga durante la contracción máxima y la movilidad del cuello de la vejiga durante la maniobra de Valsalva se consideraron indicadores distintos. El primero representaba el levantamiento activo durante la contracción muscular, mientras que el segundo representaba el descenso pasivo bajo tensión.
La posición más distal del prolapso de órganos pélvicos se midió mediante ultrasonido 2D con respecto al margen inferior de la sínfisis púbica, que se definió como el punto cero. De acuerdo con la convención utilizada en este estudio, la dirección caudal, o inferior, se registró como positiva, mientras que la dirección cefálica, o superior, se registró como negativa. Por lo tanto, valores positivos más altos indicaban una posición de prolapso más distal y una mayor gravedad del prolapso29.
El grosor del músculo elevador del ano se midió mediante ultrasonido 2D en el punto medio del segmento púbico durante la maniobra30.
7. Análisis estadístico
Se utilizó el emparejamiento por puntuación de propensión (PSM) para equilibrar los factores de confusión entre los grupos con PFD y sin PFD. El modelo de puntuación de propensión incluyó la edad, el índice de masa corporal previo al embarazo, la paridad, el tipo de parto, la duración del trabajo de parto, el peso fetal, el grado de laceración perineal y las complicaciones durante el embarazo. Estas covariables se seleccionaron en función de sus asociaciones documentadas con la PFD y de su disponibilidad en los registros médicos.
Los puntajes de propensión se estimaron utilizando regresión logística. Se realizó un emparejamiento uno a uno con el vecino más cercano sin reemplazo, utilizando un calibrador de 0.02. Solo se emparejaron los pares con una diferencia en el puntaje de propensión de 0.02 o menos. Se compararon las características basales después del emparejamiento para evaluar el equilibrio de las covariables.
Los datos continuos se evaluaron mediante la prueba de normalidad de Kolmogorov–Smirnov y la prueba de Levene para la homogeneidad de la varianza. Los datos continuos con distribución normal y varianza homogénea se expresaron como media ± desviación estándar y se compararon utilizando la prueba t para muestras independientes para comparaciones entre grupos y la prueba t pareada para comparaciones dentro de grupos.
Los datos continuos no normalmente distribuidos se expresaron como mediana y rango intercuartílico [M (Q1, Q3)] y se compararon utilizando la prueba U de Mann-Whitney para comparaciones entre grupos y la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para comparaciones dentro del grupo. Los datos categóricos se expresaron como n (%) y se compararon utilizando la prueba de chi-cuadrado.
Debido al tamaño limitado de la muestra y a la colinealidad entre múltiples parámetros de ultrasonido, se utilizó un análisis univariado como paso de reducción de dimensionalidad. Las variables con p < 0,05 en el análisis univariado se incluyeron en el modelo subsiguiente de regresión logística multivariable. Este enfoque tuvo como objetivo identificar predictores principales con efecto dominante en los tres estados funcionales, en lugar de evaluar interacciones estadísticas o efectos sinérgicos.
En este estudio, la evaluación combinada multimodal implicó la adquisición de datos de ultrasonido en estados de reposo, contracción máxima y maniobra de Valsalva, e integró modelos de variables con efectos principales significativos. Se construyó un modelo de asociación combinado utilizando el conjunto de datos apareado completo. Se generó una curva de característica operativa del receptor (ROC) para evaluar el rendimiento del ajuste interno del modelo en la cohorte de desarrollo, y se calcularon el área bajo la curva (AUC), la sensibilidad y la especificidad. Estas métricas de rendimiento fueron medidas descriptivas del ajuste del modelo en la cohorte de desarrollo y no representaron una precisión predictiva validada.
Se realizó un remuestreo tipo bootstrap con 1.000 iteraciones únicamente para obtener errores estándar empíricos, valores p bootstrap e intervalos de confianza del 95 % corregidos por sesgo para los coeficientes de regresión. Este procedimiento se utilizó para evaluar la estimación de parámetros y la estabilidad de los coeficientes. No proporcionó estimaciones de AUC corregidas por optimismo ni ajustes equivalentes a las métricas de rendimiento del modelo, por lo que no se consideró una validación del modelo.
No se realizó ninguna validación interna, como una división entre entrenamiento y prueba o una validación cruzada de k pliegues, ni tampoco una validación externa en una cohorte independiente. En consecuencia, el AUC, la sensibilidad y la especificidad informados reflejaron la capacidad de discriminación únicamente dentro del conjunto de datos de desarrollo y permanecieron sujetos a sobreajuste. Por lo tanto, la generalizabilidad y la aplicabilidad clínica del modelo permanecen sin demostrar y requieren validación independiente. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, y se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
8. Cálculo del tamaño de la muestra
No se realizó un cálculo previo del tamaño de la muestra. La muestra final incluyó 80 pacientes en el grupo con DFP y 80 en el grupo sin DFP, determinado por el número de pacientes elegibles con datos completos.
Se realizó un análisis de potencia post hoc utilizando software. Un estudio de cohorte retrospectivo previo incluyó 320 pacientes posparto, de las cuales 114 tenían DTP y 206 no lo tenían, y desarrolló un modelo basado en parámetros de ecografía del suelo pélvico31. Otro estudio utilizó ecografía multimodal para predecir el DTP posparto en 200 pacientes, incluyendo 67 pacientes con DTP y 133 sin DTP32.
Basándose en las diferencias entre grupos y en la discriminación del modelo descritas en estos estudios, los valores de d de Cohen para los parámetros ecográficos clave oscilaron entre 0,50 y 0,80. Utilizando un valor conservador de d de Cohen de 0,65, un nivel de significación bilateral de α = 0,05 y una tasa de error tipo II de β = 0,05, el tamaño muestral requerido estimado fue aproximadamente de 63 pacientes por grupo. El tamaño muestral real de 80 pacientes por grupo superó esta estimación. Además, se estimó que el efecto mínimo detectable para el grosor del músculo elevador del ano fue de 0,07, lo cual fue menor que el tamaño del efecto observado de 0,701.
Resultados
Datos basales
Antes del emparejamiento por puntuación de propensión (PSM), la edad, el peso al nacer y la duración total del parto diferían significativamente entre los dos grupos (todos p < 0,05). Después del PSM, ninguna característica basal difería significativamente entre los grupos (todos p > 0,05). Estos hallazgos indicaron que el PSM equilibró los factores de confusión basales medidos entre los grupos (Tabla 1).
| Indicadores | Antes del PSM | Después del PSM | ||||||
| Grupo sin PFD (n = 85) | Grupo con PFD (n = 87) | p | Tamaño del efecto | Grupo sin PFD (n = 80) | Grupo con PFD (n = 80) | p | Tamaño del efecto | |
| Edad (años, media ± DE) | 28.39 ± 2.87 | 29.37 ± 3.29 | 0.039 | Cohen’s D = 0.317 | 28.79 ± 2.45 | 29.04 ± 2.36 | 0.512 | Cohen’s D = 0.104 |
| IMC previo al embarazo (kg / m2, media ± DE) | 21.81 ± 1.08 | 21.56 ± 1.04 | 0.129 | Cohen’s D = 0.232 | 21.72 ± 1.06 | 21.55 ± 1.06 | 0.29 | Cohen’s D = 0.168 |
| Paridad (n %) | 0.666 | Phi = 0.033 | 0.614 | Phi = 0.040 | ||||
| Primiparidad | 57 (67,1%) | 61 (70,1%) | 52 (65%) | 55 (68,8%) | ||||
| Multiparidad | 28 (32,9%) | 26 (29,9%) | 28 (35%) | 25 (31,2%) | ||||
| Modalidad de parto (n %) | 0.252 | Phi = 0.087 | 0.574 | Phi = 0.044 | ||||
| Transvaginal | 67 (78,8%) | 62 (71,3%) | 63 (78,8%) | 60 (75%) | ||||
| CS | 18 (21,2%) | 25 (28,7%) | 17 (21,2%) | 20 (25%) | ||||
| Peso fetal (g, media ± DE) | 3279,63 ± 155,31 | 3227,98 ± 165,26 | 0,036 | Cohen’s D=0,322 | 3277,71 ± 157,74 | 3243,48 ± 162,15 | 0,178 | Cohen’s D = 0,214 |
| Duración del trabajo de parto (h, media ± DE) | 8,78 ± 1,48 | 8,34 ± 1,42 | 0,044 | Cohen’s D = 0,309 | 8,75 ± 1,51 | 8,41 ± 1,46 | 0,147 | Cohen’s D = 0,230 |
| Grado de desgarro perineal (n %) | 0,646 | Phi = 0,035 | 0,391 | Phi = 0,068 | ||||
| Sin desgarro/Grado Ⅰ | 67 (78,8%) | 71 (81,6%) | 65 (81,2%) | 69 (86,2%) | ||||
| Grado Ⅱ | 18 (21,2%) | 16 (18,4%) | 15 (18,8%) | 11 (13,8%) | ||||
| Complicaciones del embarazo (n %) | 14 (16,5%) | 11 (12,6%) | 0,476 | Phi = 0,054 | 12 (15%) | 11 (13,8%) | 0,822 | Phi = 0,018 |
Tabla 1: Características clínicas basales [media ± DE o n (%)]. Características clínicas basales de los participantes antes y después del emparejamiento por puntuación de propensión. Las variables continuas se presentan como media ± DE, y las variables categóricas se presentan como n (%).
Indicadores en reposo
Como se muestra en la Tabla 2, el área del hiato del músculo elevador del ano, la posición del cuello de la vejiga y el grosor del músculo elevador del ano en reposo en la evaluación basal posparto no difirieron significativamente entre los grupos (todas las p > 0,05). Después del parto, en comparación con el grupo sin PFD, el grupo con PFD presentó un área mayor del hiato del elevador del ano (p < 0,001; IC del 95%, -6,29–-4,37), una posición más caudal del cuello de la vejiga (p < 0,001; IC del 95%, -0,78–-0,72) y un menor grosor del músculo elevador del ano (p < 0,001; IC del 95%, 0,15–0,38). Estos hallazgos indicaron cambios morfológicos mayores en las estructuras del suelo pélvico del grupo con PFD en reposo.
| Indicadores | Tiempo | Grupo sin DFP (n = 80) | Grupo con DFP (n = 80) | p | IC del 95 % de la diferencia | Tamaño del efecto (Cohen’s D) |
| Área del hiato del músculo elevador del ano (cm2) | Línea base anteparto | 19.71 ± 2.85 | 20.27 ± 2.89 | 0.223 | - 1.45, 0.34 | 0.193 |
| Posparto | 21.82 ± 2.59* | 27.15 ± 3.48* | < 0.001 | -6.29, -4.37 | 1.738 | |
| Posición del cuello vesical (cm) | Línea base anteparto | 3.15 ± 0.11 | 3.14 ± 0.11 | 0.564 | - 0.02, 0.04 | 0.091 |
| Posparto | 3.80 ± 0.08* | 4.55 ± 0.11* | < 0.001 | - 0.78, - 0.72 | 7.599 | |
| Grosor del músculo elevador del ano (mm) | Línea base anteparto | 4.07 ± 0.46 | 4.02 ± 0.36 | 0.446 | - 0.08, 0.18 | 0.121 |
| Posparto | 3.66 ± 0.35* | 3.40 ± 0.40* | < 0.001 | 0.15, 0.38 | 0.701 |
Tabla 2: Comparación de los indicadores en reposo (media ± DE). Comparación de los indicadores del suelo pélvico en reposo entre los grupos sin TFP y con TFP durante los períodos basal posparto y anteparto. Los datos se presentan como media ± DE. Las comparaciones entre grupos se informan mediante valores p, intervalos de confianza del 95 % y tamaños del efecto d de Cohen. *p < 0,05 frente al estado basal anteparto dentro del mismo grupo, utilizando la prueba t para muestras apareadas.
Indicadores durante la contracción máxima del músculo del suelo pélvico
Durante la contracción máxima del músculo del suelo pélvico, el porcentaje de reducción del área del hiato del diafragma pélvico fue significativamente mayor en el grupo sin TFP que en el grupo con TFP (p < 0,001; IC 95%, 9,41–10,28). La elevación del cuello vesical también fue significativamente mayor en el grupo sin TFP que en el grupo con TFP (p < 0,001; IC 95%, 0,89–1,01) (Tabla 3). Estos hallazgos indicaron una contracción reducida del músculo del suelo pélvico en el grupo con TFP, reflejada por una menor reducción del hiato y una disminución en la elevación del cuello vesical.
| Indicadores | Grupo sin DFP (n = 80) | Grupo con DFP (n = 80) | p | IC del 95% de la diferencia | Tamaño del efecto (d de Cohen) |
| Porcentaje de reducción del área de la hiatos del elevador del ano (%) | 22.01 ± 1.08 | 12.16 ± 1.63 | < 0.001 | 9.41 a 10.28 | 7.113 |
| Elevación del cuello vesical (cm) | 1.75 ± 0.11 | 0.80 ± 0.25 | < 0.001 | 0.89 a 1.01 | 4.958 |
Tabla 3: Comparación de los indicadores del suelo pélvico durante la contracción máxima (media ± DE). Comparación de los indicadores del suelo pélvico durante la contracción máxima entre los grupos sin TFP y con TFP. Los datos se presentan como media ± DE. Las comparaciones entre grupos se reportan mediante valores de p, IC del 95% y tamaños del efecto d de Cohen.
Indicadores durante la maniobra de Valsalva
En la ecografía basal del período anteparto, el área del hiato del músculo elevador del ano, la movilidad del cuello de la vejiga, la posición más distal del prolapso de órganos pélvicos y el grosor del músculo elevador del ano durante la maniobra de Valsalva no mostraron diferencias significativas entre los grupos (todas las p > 0,05).
Después del parto, en comparación con el grupo sin PFD, el grupo con PFD presentó un área mayor del hiato del músculo elevador del ano (p < 0,001; IC del 95%, -4,41 a -2,56), mayor movilidad del cuello de la vejiga (p < 0,001; IC del 95%, -1,54 a -1,42) y una posición más distal del prolapso de órganos pélvicos (p < 0,001; IC del 95%, -1,82 a -1,47). El grosor del músculo elevador del ano fue significativamente menor en el grupo con PFD que en el grupo sin PFD (p < 0,001; IC del 95%, 0,86 a 0,94). Estos hallazgos indicaron un mayor deterioro de la estabilidad estructural y el soporte del suelo pélvico ante un aumento de la presión abdominal en el grupo con PFD (Tabla 4).
| Indicadores | Tiempo | Grupo sin DFP (n = 80) | Grupo con DFP (n = 80) | p | IC del 95 % de la diferencia | Tamaño del efecto (Cohen’s D) |
| Área del hiato del músculo elevador del ano (cm2) | Línea base anteparto | 22,01 ± 3,02 | 22,40 ± 2,99 | 0,413 | -1,33; 0,55 | 0,13 |
| Postparto | 25,05 ± 2,92* | 28,54 ± 3,00* | < 0,001 | -4,41; -2,56 | 1,179 | |
| Movilidad del cuello vesical (cm) | Línea base anteparto | 1,20 ± 0,14 | 1,20 ± 0,14 | 0,956 | -0,05; 0,04 | 0,009 |
| Postparto | 2,02 ± 0,22* | 3,50 ± 0,14* | < 0,001 | -1,54; -1,42 | 8,032 | |
| Posición más distal del prolapso de órganos pélvicos (cm) | Línea base anteparto | -0,32 ± 0,57 | -0,20 ± 0,56 | 0,192 | -0,29; 0,06 | 0,207 |
| Postparto | 0,53 ± 0,56* | 2,18 ± 0,56* | < 0,001 | -1,82; -1,47 | 2,935 | |
| Grosor del músculo elevador del ano (mm) | Línea base anteparto | 4,24 ± 0,12 | 4,25 ± 0,11 | 0,731 | -0,04; 0,03 | 0,055 |
| Postparto | 3,75 ± 0,11* | 2,85 ± 0,11* | < 0,001 | 0,86; 0,94 | 7,999 |
Tabla 4: Comparación de indicadores durante la maniobra de Valsalva (media ± DE). Comparación de los indicadores del suelo pélvico durante la maniobra de Valsalva entre los grupos sin TDP y con TDP en los momentos basal del período anteparto y posparto. Los datos se presentan como media ± DE. Las comparaciones entre grupos se informan mediante valores p, IC del 95% y tamaños del efecto d de Cohen. *p < 0,05 frente a las mediciones basales del período anteparto dentro del mismo grupo, utilizando la prueba t para muestras apareadas.
Avulsión del músculo elevador del ano
Entre los 80 pacientes del grupo sin TDP, 76 no presentaron avulsión del elevador del ano (95,0 %), 4 tuvieron avulsión unilateral (5,0 %) y ninguno presentó avulsión bilateral. Entre los 80 pacientes del grupo con TDP, todos presentaron avulsión del elevador del ano: 32 tuvieron avulsión unilateral (40,0 %) y 48 tuvieron avulsión bilateral (60,0 %). La distribución del estado de avulsión difirió significativamente entre los grupos (p < 0,001), lo que indica una asociación entre la avulsión del elevador del ano y el TDP posparto (Tabla 5).
| Grupo | Sin avulsión | Avulsión unilateral | Avulsión bilateral |
| Grupo sin PFD (n = 80) | 76 (95,0 %) | 4 (5,0 %) | 0 (0,0 %) |
| Grupo con PFD (n = 80) | 0 (0,0 %) | 32 (40,0 %) | 48 (60,0 %) |
| p | < 0,001 | ||
| Tamaño del efecto (Cramér’s V) | 0,955 |
Tabla 5: Comparación de la incidencia de avulsión del músculo elevador del ano [n (%)]. Comparación de la incidencia de avulsión del músculo elevador del ano entre los grupos sin TDP y con TDP. Los datos categóricos se presentan como n (%). Las diferencias entre grupos se indican mediante el valor p y el tamaño del efecto Cramér’s V.
Factores asociados de forma independiente con el TDP
Se realizó una regresión logística multivariable utilizando los indicadores ecográficos medidos en los diferentes estados funcionales.
El área del hiato del músculo elevador del ano en reposo (B = 0.514, p < 0.001; OR = 1.672; 95% CI, 1.432–1.952), el grosor del músculo elevador del ano en reposo (B = 0.336, p < 0.001; OR = 1.400; 95% CI, 1.196–1.637), el porcentaje de reducción del área del hiato del elevador durante la contracción máxima del músculo del suelo pélvico (B = −1.114, p < 0.001; OR = 0.328; 95% CI, 0.195–0.552), la movilidad del cuello vesical durante la maniobra de Valsalva (B = 0.321, p = 0.002; OR = 1.379; 95% CI, 1.083–2.362) y la avulsión del elevador del ano (B = 1.099, p < 0.001; OR = 3.003; 95% CI, 1.565–5.747) se asociaron de forma independiente con el trastorno del suelo pélvico posparto (TDP). Sin embargo, la variable avulsión del elevador del ano mostró una separación casi completa entre los dos grupos (prevalencia del 100 % en el grupo con TDP frente al 5 % en el grupo sin TDP). En consecuencia, la estimación de máxima verosimilitud para esta variable podría ser inestable, y la razón de momios ajustada (OR = 3.003) y su intervalo de confianza del 95 % deben interpretarse con precaución; no deben considerarse una estimación precisa ni confiable del efecto. La fuerte asociación entre la avulsión y el TDP está mejor respaldada por los datos descriptivos presentados en la Tabla 5 que por la estimación puntual derivada de la regresión.
La posición del cuello vesical en reposo, la elevación del cuello vesical durante la contracción máxima del músculo del suelo pélvico, el área del hiato del músculo elevador del ano durante la maniobra de Valsalva, la posición más distal del prolapso de órganos pélvicos y el grosor del músculo elevador del ano durante la maniobra de Valsalva no se asociaron significativamente con los trastornos del suelo pélvico (todos p > 0,05) (Tabla 6).
Se realizó un remuestreo tipo bootstrap para evaluar la estabilidad de las estimaciones de la regresión logística. Se calcularon valores p y intervalos de confianza del 95 % mediante bootstrap para todos los coeficientes de regresión de los predictores. Las variables que fueron estadísticamente significativas en el análisis convencional de regresión logística siguieron siendo significativas tras el remuestreo bootstrap, con valores p bootstrap < 0,05 e intervalos de confianza del 95 % bootstrap que no incluían el cero. Las variables que no fueron significativas en el análisis convencional permanecieron no significativas tras el remuestreo bootstrap.
| Condición | Indicadores | B | p | OR | IC del 95 % para OR | p Bootstrap | IC del 95 % Bootstrap para β |
| Reposo | Área del hiato del músculo elevador del ano | 0.514 | < 0.001 | 1.672 | 1.432–1.952 | < 0.001 | 0.420–0.670 |
| Posición del cuello de la vejiga | 0.732 | 0.188 | 2.08 | 0.700–6.182 | 0.202 | −0.223–2.348 | |
| Grosor del músculo elevador del ano | 0.336 | < 0.001 | 1.4 | 1.196–1.637 | < 0.001 | 0.179–0.493 | |
| Contracción máxima del músculo del suelo pélvico | Porcentaje de reducción del área del hiato del elevador del ano | −1.114 | < 0.001 | 0.328 | 0.195–0.552 | < 0.001 | −1.630 a −0.592 |
| Elevación del cuello de la vejiga | 0.044 | 0.411 | 1.045 | 0.941–1.159 | 0.214 | −0.060–0.150 | |
| Avulsión del elevador del ano | 1.099 | < 0.001 | 3.003 | 1.565–5.747 | < 0.001 | 0.448–1.749 | |
| Maniobra de Valsalva | Área del hiato del elevador del ano | 0.063 | 0.955 | 1.065 | 0.118–9.635 | 0.154 | −2.140–2.260 |
| Movilidad del cuello de la vejiga | 0.321 | 0.002 | 1.379 | 1.083–2.362 | 0.002 | 0.080–0.860 | |
| Posición más distal del prolapso de órganos pélvicos | 0.368 | 0.192 | 1.444 | 0.832–2.508 | 0.085 | −0.184–0.919 | |
| Grosor del músculo elevador del ano | 0.481 | 0.729 | 1.618 | 0.107–4.583 | 0.241 | −2.230–1.520 |
Tabla 6: Análisis de los factores asociados independientemente con la disfunción del suelo pélvico. Análisis de regresión logística multivariable de factores asociados independientemente con disfunción del suelo pélvico. B representa el coeficiente de regresión. Valores de p en minúscula y cursiva, y corrección bootstrap p se informan los valores. Os y correspondientes IC del 95%s, incluyendo estimaciones crudas y corregidas mediante bootstrap, se proporcionan para cada predictor.
Modelo de asociación combinado
Se construyó un modelo de asociación combinado para los trastornos del suelo pélvico posparto utilizando los factores asociados de forma independiente. La ecuación de regresión logística fue:
Logit (p) = 0.916 + 0.514X1 + 0.336X2 − 1.114X3 + 0.321X4 + 1.099X5
En esta ecuación, X₁ representó el área del hiato del músculo elevador del ano en reposo (cm2), X₂ representó el grosor del músculo elevador del ano en reposo (cm), X₃ representó el porcentaje de reducción del área del hiato del músculo elevador del ano durante la contracción máxima del músculo del suelo pélvico (%), X₄ representó la movilidad del cuello de la vejiga durante la maniobra de Valsalva (cm), y X₅ representó la avulsión del elevador del ano (1 = avulsión; 0 = sin avulsión).
El análisis de la curva de característica operativa del receptor (ROC) de la cohorte de derivación mostró un área bajo la curva (AUC) de 0,870 (IC del 95%, 0,815–0,926), con una sensibilidad del 91,3 % y una especificidad del 88,8 %, lo que indica una capacidad discriminativa interna favorable dentro del conjunto de datos de desarrollo. La prueba de Hosmer-Lemeshow arrojó un valor p no significativo de 0,684, lo que sugiere una calibración aceptable del modelo en esta cohorte (Figura 2 y Tabla 7).
En resumen, en los estados de reposo, contracción máxima y maniobra de Valsalva, varios parámetros ecográficos mostraron diferencias significativas entre grupos. Los cinco parámetros asociados independientemente con el trastorno pélvico posparto se integraron en este modelo de asociación combinado. Aunque el modelo mostró un buen ajuste interno y calibración en la cohorte de desarrollo, es importante enfatizar que estas métricas de desempeño reflejan el ajuste del modelo dentro de la muestra de derivación y no una precisión predictiva validada. Dado que el modelo no se probó en una cohorte externa independiente, su generalizabilidad permanece sin demostrar, y los hallazgos deben interpretarse como generadores de hipótesis y no como base para cribado clínico o intervenciones individualizadas.
Figura 2: Curva característica de operación del receptor del modelo de asociación combinado. La curva característica de operación del receptor muestra la capacidad de discriminación del modelo de asociación combinado de cinco parámetros para la disfunción del suelo pélvico posparto en la cohorte apareada de desarrollo. El área bajo la curva fue de 0,870 (intervalo de confianza del 95 %, 0,815–0,926). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Indicador | Índice de Youden | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) | AUC | IC del 95 % para AUC | p de Hosmer-Lemeshow |
| Modelo de asociación combinado | 0.801 | 91.3 | 88.8 | 0.87 | 0.815–0.926 | 0.684 |
Tabla 7: Indicadores de rendimiento del modelo de asociación combinado para la disfunción del suelo pélvico posparto. Las métricas internas de ajuste y rendimiento para el modelo de asociación combinado en la cohorte de desarrollo se derivaron del análisis de la curva característica de operación del receptor. Se presentan el índice de Youden, sensibilidad, especificidad, área bajo la curva (AUC) con su IC del 95 % y el valor p de Hosmer-Lemeshow para la evaluación de la calibración.
Disponibilidad de datos:
Los datos anonimizados de 160 participantes emparejados que respaldan los hallazgos de este estudio se proporcionan en el Archivo Suplementario 1. Se han eliminado los identificadores personales directos.
Archivo Suplementario 1: Los datos desidentificados al nivel de identificador directo. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Abreviaturas: AUC, área bajo la curva; BMI, índice de masa corporal; CI, intervalo de confianza; CS, sección cesárea; OR, razón de momios; PFD, disfunción del suelo pélvico; PSM, emparejamiento por puntuación de propensión; ROC, característica operativa del receptor; SD, desviación estándar. B, coeficiente de regresión; d de Cohen, tamaño del efecto para variables continuas; V de Cramér, tamaño del efecto para variables categóricas; n, número de participantes; p, valor de probabilidad.
Discusión
Este estudio observacional retrospectivo de un solo centro evaluó los indicadores ecográficos del suelo pélvico en tres estados funcionales. En reposo, el grupo con DFP presentó un área más grande de la hendidura del músculo elevador del ano, una posición más caudal del cuello de la vejiga y un menor grosor del músculo elevador del ano en comparación con el grupo sin DFP. Durante la contracción máxima del músculo del suelo pélvico, el porcentaje de reducción del área de la hendidura del elevador del ano y la elevación del cuello de la vejiga fueron menores en el grupo con DFP, lo que indica una contracción activa reducida del músculo del suelo pélvico. Durante la maniobra de Valsalva, el grupo con DFP presentó un área más grande de la hendidura del elevador del ano, mayor movilidad del cuello de la vejiga, una posición más distal del prolapso de órganos pélvicos y una mayor prevalencia de avulsión del elevador del ano. Tras el cribado univariado, un análisis de regresión logística multivariante identificó cinco factores asociados independientemente con el DFP posparto: área más grande de la hendidura del elevador del ano y menor grosor del músculo elevador del ano en reposo, menor porcentaje de reducción del área de la hendidura del elevador del ano durante la contracción máxima, mayor movilidad del cuello de la vejiga durante la maniobra de Valsalva y avulsión del elevador del ano. El modelo de asociación combinada construido a partir de estos cinco indicadores mostró un buen desempeño de ajuste interno en la cohorte de desarrollo.
Los parámetros basales de ultrasonido del suelo pélvico obtenidos de los registros médicos previos al embarazo o de exámenes médicos del primer trimestre (≤ 12 semanas) no difirieron significativamente entre los grupos, mientras que se observaron diferencias marcadas entre grupos después del parto. Durante el embarazo, el agrandamiento del útero puede estirar los músculos del suelo pélvico, la fascia y los ligamentos, lo que provoca un remodelado del colágeno y una reducción de la elasticidad de las estructuras de soporte del suelo pélvico. Los cambios hormonales pueden reducir aún más la tensión del tejido del suelo pélvico33˒34. Durante el parto vaginal, la compresión mecánica y el estiramiento causados por la cabeza fetal pueden dañar las fibras musculares del suelo pélvico y alterar la conducción nerviosa35. Estos cambios pueden contribuir al relajamiento del suelo pélvico posparto y a una función contráctil reducida. El área mayor del hiato del músculo elevador del ano observada en reposo en el grupo con DFP puede reflejar un soporte deficiente por parte del anillo muscular del elevador del ano y una dilatación del hiato, lo que podría reducir el soporte de los órganos pélvicos36˒37. Una posición más caudal del cuello de la vejiga puede indicar relajación de los tejidos de soporte periuretrales, mientras que un menor grosor del músculo elevador del ano puede reflejar cambios atróficos o degenerativos tras una lesión de las fibras musculares. También deben considerarse los efectos del momento de la medición y la resolución del edema38.
Durante la contracción máxima del músculo del suelo pélvico, el menor porcentaje de reducción del área del hiato del diafragma pélvico y la menor elevación del cuello de la vejiga en el grupo con DFP podrían reflejar una contractilidad muscular alterada y un soporte activo reducido. Durante la maniobra de Valsalva, una mayor movilidad del cuello de la vejiga podría indicar un soporte insuficiente ante el aumento de la presión intraabdominal, mientras que una posición más distal del prolapso de órganos pélvicos refleja directamente un soporte reducido del suelo pélvico39. Un estudio transversal previo informó que el diámetro anteroposterior del hiato del diafragma pélvico durante la maniobra de Valsalva era mayor en pacientes posparto con DFP que en aquellas sin DFP, y se asoció con un soporte reducido del suelo pélvico40. Otro estudio observacional prospectivo informó que el área del hiato del diafragma pélvico y el grosor del músculo del diafragma pélvico en reposo podrían utilizarse para evaluar la progresión del parto y la posible DFP30.
Un estudio longitudinal de un solo centro informó avulsión del músculo elevador del ano en 35 pacientes (17,9 %) a los 8 años después del primer parto, lo cual fue menor que la tasa observada en el grupo de DVP en el presente estudio41. Esta diferencia podría reflejar variaciones en las poblaciones estudiadas y en los momentos de evaluación. El estudio previo incluyó a todas las pacientes primíparas, mientras que el presente estudio se centró en pacientes con DVP, quienes podrían haber presentado lesiones estructurales más graves. Además, el estudio previo evaluó a las pacientes 8 años después del parto, mientras que el presente estudio las evaluó a los 42 días ± 2 semanas del posparto. Con el tiempo, la reparación tisular y la fibrosis también podrían haber afectado la detectabilidad de defectos de avulsión más leves.
La principal contribución de este estudio fue la evaluación de parámetros ecográficos en diferentes estados funcionales —reposo, contracción máxima y maniobra de Valsalva— en lugar de limitarse a un único estado funcional. El modelo integró cinco parámetros independientemente asociados, obtenidos a través de los tres estados, en un único modelo combinado de asociación para el trastorno pélvico posparto. La mayoría de los estudios previos evaluaron un solo estado funcional, una única modalidad ecográfica o un subtipo específico de DFP. En contraste, el presente estudio evaluó el DFP como un resultado compuesto. El modelo combinado tuvo un área bajo la curva de 0,870 en la cohorte de desarrollo; sin embargo, este valor representó el rendimiento aparente en la muestra de derivación. No obstante, esta estimación se obtuvo a partir del mismo conjunto de datos utilizado para construir el modelo y no fue confirmada en una cohorte independiente. Por lo tanto, los hallazgos proporcionan solo evidencia preliminar y no respaldan la implementación inmediata de cribado clínico ni intervenciones.
Limitaciones del estudio y direcciones futuras
La limitación más importante fue que el modelo combinado se desarrolló y evaluó utilizando el mismo conjunto de datos retrospectivo de un solo centro. No se realizó ninguna división entre entrenamiento y prueba, validación cruzada ni validación externa. Se utilizó remuestreo bootstrap para evaluar la estabilidad de los coeficientes de regresión, pero esto no proporcionó una validación independiente de la capacidad de discriminación del modelo. Por consiguiente, el área bajo la curva, la sensibilidad y la especificidad informadas podrían ser demasiado optimistas y quizás no representen el desempeño en nuevas poblaciones de pacientes. Por lo tanto, la generalización y aplicabilidad clínica del modelo permanecen sin confirmar.
Las limitaciones adicionales incluyeron un posible sesgo de selección asociado con el diseño retrospectivo de un solo centro, la ausencia de seguimiento a largo plazo y la dependencia del operador en las mediciones ecográficas, a pesar de los procedimientos estandarizados. No se incluyeron indicadores electrofisiológicos, como estudios de conducción nerviosa del suelo pélvico y electromiografía. Tampoco se evaluaron las asociaciones entre subtipos específicos de DVP y parámetros ecográficos. Además, la selección de variables se basó en un análisis univariado seguido de una regresión logística progresiva, en lugar de métodos de regresión penalizados como el operador de contracción y selección de la norma mínima (LASSO). Este enfoque podría aumentar el riesgo de sobreajuste y de inestabilidad de los coeficientes, y no evalúa posibles interacciones entre los predictores. Las mediciones ecográficas basales se obtuvieron ya sea antes del embarazo o durante el primer trimestre, según la disponibilidad de los registros. Aunque ambas se consideraron evaluaciones basales tempranas, la variación en el momento de la medición basal podría haber introducido heterogeneidad.
La avulsión del músculo elevador del ano mostró una separación casi completa en el conjunto de datos (prevalencia del 100 % en el grupo con TDP frente al 5 % en el grupo sin TDP). En consecuencia, la estimación de máxima verosimilitud para esta variable podría haber producido estimaciones de coeficientes inestables. Aunque la regresión con penalización de Firth se utiliza comúnmente en tales situaciones, no se implementó en este análisis. Por lo tanto, la razón de momios ajustada para la avulsión debe interpretarse con precaución, y la fuerte asociación entre avulsión y TDP está mejor respaldada por los datos descriptivos (Tabla 5) que por la estimación puntual derivada de la regresión. Se necesitan estudios futuros con muestras más grandes para obtener estimaciones multivariables ajustadas más estables para esta variable.
Los estudios futuros deben utilizar cohortes prospectivas multicéntricas con muestras más grandes y conjuntos de datos de validación independientes. Un seguimiento más prolongado podría aclarar la asociación entre los cambios en los indicadores ecográficos y los resultados a largo plazo. También se podrían evaluar indicadores clínicos adicionales y de función del suelo pélvico. Los análisis estratificados de subtipos específicos de DFP podrían identificar características ecográficas específicas de cada subtipo y aclarar si el rendimiento del modelo varía entre diferentes presentaciones clínicas.
Conclusión
Los parámetros ecográficos medidos en reposo, durante la contracción máxima del músculo del suelo pélvico y durante la maniobra de Valsalva se asociaron con los trastornos del suelo pélvico posparto. El modelo de asociación combinado de cinco parámetros mostró un desempeño interno favorable de ajuste en la cohorte de desarrollo. Sin embargo, el estudio fue exploratorio y no estableció utilidad clínica. Se requiere una validación externa en cohortes prospectivas multicéntricas e independientes antes de que el modelo pueda considerarse para estratificación de riesgo, cribado o intervención individualizada.
Divulgaciones
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses financieros.
Agradecimientos
Los autores no tienen reconocimientos que reportar. Este estudio no recibió financiamiento externo.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| G*Power | Heinrich Heine University Düsseldorf | Version 3.1.9.7 | Cálculo del tamaño de la muestra |
| GE RAB4-8-D transperineal 3D/4D volumetric probe | GE Healthcare | RAB4-8-D | Medición ecográfica |
| GE Voluson E10 color Doppler ultrasound system | GE Healthcare | GE Voluson E10 | Medición ecográfica |
| IBM SPSS Statistics | IBM | Version 27.0.1 | Análisis estadístico |
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