Este artículo describe una única medición venosa de C2/A derivada del ultrasonido preoperatorio, complementada con el dímero D, para identificar a pacientes de cirugía ortopédica con mayor riesgo de TVP en extremidades inferiores posoperatoria.
Artículo de investigación
Relación preoperatoria entre la circunferencia venosa al cuadrado y el área (C2/A) y D-dímero para la predicción de trombosis venosa profunda tras cirugía ortopédica
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Resumen
Resumen
La trombosis venosa profunda (TVP) es una complicación frecuente tras la cirugía ortopédica. Este estudio observacional prospectivo evaluó si una única medición basal preoperatoria de la relación entre el cuadrado de la circunferencia venosa y el área (C²/A), sola o combinada con el D-dímero, se asociaba con la TVP detectada durante los primeros 7 días posoperatorios. Se incluyeron 150 adultos sometidos a cirugía ortopédica; 37 desarrollaron TVP y 113 no la desarrollaron. La circunferencia (C) y el área (A) preoperatorias se midieron por separado al final de la espiración, utilizando el paquete de mediciones integrado del sistema de ultrasonido durante el mismo ciclo de adquisición. Los investigadores calcularon C²/A como C² dividido por A. Para aplicar esta regla de forma consistente al conjunto de datos conservado a nivel individual, todos los análisis de revisión utilizaron C²/A recalculado a partir de los campos conservados de C y A. Se realizó ultrasonido posoperatorio cada 12 horas durante 7 días según un horario intensificado predeterminado de vigilancia del estudio, utilizado únicamente para la determinación del resultado. Las áreas bajo las curvas de característica operativa del receptor fueron 0,893 para C²/A de la vena femoral común, 0,817 para C²/A de la vena femoral superficial, 0,906 para C²/A de la vena poplítea y 0,834 para el D-dímero. El modelo originalmente especificado de C²/A de la vena femoral superficial más D-dímero tuvo un área bajo la curva aparente de 0,887 y un área bajo la curva fuera del pliegue validada mediante cruzamiento estratificado de 5 pliegues de 0,877. Un modelo exploratorio de 5 variables tuvo un área bajo la curva fuera del pliegue de 0,938. Utilizando umbrales derivados de la cohorte de 16,26 para C²/A de la vena femoral superficial y 2,15 mg/L FEU para el D-dímero, la TVP ocurrió en 0 de 78 pacientes sin elevación de ninguno de los marcadores, en 15 de 50 con un marcador elevado y en 22 de 22 con ambos marcadores elevados. La relación C²/A venosa preoperatoria y el D-dímero se asociaron con la TVP temprana posoperatoria, pero los umbrales y modelos son exploratorios y requieren validación externa.
Introducción
La trombosis venosa profunda (TVP) de extremidades inferiores sigue siendo una complicación perioperatoria importante tras la cirugía ortopédica. El trauma quirúrgico, la movilidad reducida, la estasis venosa local y la hipercogulabilidad posoperatoria convergen para aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso, y la propagación del trombo o su embolización pueden provocar embolia pulmonar y una morbilidad considerable1,2. Aunque se utilizan ampliamente estrategias de profilaxis farmacológica, basadas en ejercicio y mecánicas, la TVP posoperatoria continúa ocurriendo, lo que indica la necesidad de marcadores preoperatorios que sean no invasivos y estén estrechamente relacionados con el entorno venoso local3,4.
La detección actual depende en gran medida de la ecografía Doppler y de la prueba de D-dímero5,6. La ecografía es no invasiva, repetible y fundamental para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda, pero las mediciones convencionales, como el diámetro y el flujo, a menudo se interpretan después de que ya se ha formado el trombo o cuando la alteración hemodinámica ya es evidente7,8. El D-dímero es sensible para las enfermedades trombóticas, pero tiene una especificidad limitada en pacientes posquirúrgicos porque la edad, el trauma, la inflamación y la fibrinólisis relacionada con la cirugía pueden elevar los niveles circulantes sin que exista una trombosis venosa profunda confirmada9,10. Trabajos recientes sobre el D-dímero ajustado por edad también destacan que esta variable influye significativamente en la interpretación, aunque esos umbrales fueron diseñados para excluir diagnósticos, no para predecir riesgos preoperatorios11. Las puntuaciones clínicas de riesgo, como la puntuación de Caprini, resumen factores de riesgo sistémicos e históricos, pero no cuantifican directamente las sutiles variaciones en la geometría venosa local12.
La geometría transversal de las venas proporciona un vínculo plausible entre la anatomía local y el riesgo trombótico. El índice morfológico C2/A, calculado como el cuadrado de la circunferencia de la sección transversal dividido por el área de la sección transversal, aumenta cuando un vaso se vuelve menos circular o más distorsionado. Un valor más alto puede reflejar aplanamiento, disminución de la compliancia de la pared, compresión externa o presión transmural anormal13. Los estudios morfológicos sobre enfermedades venosas respaldan la relevancia de la estructura de la pared venosa y del lumen en la disfunción venosa clínica13. Por lo tanto, C2/A podría captar la susceptibilidad estructural local, mientras que el D-dímero refleja el recambio sistémico de fibrina. Combinado con una puntuación clínica como la de Caprini, estos dos marcadores podrían ofrecer una imagen de riesgo preoperatoria más completa14. Por consiguiente, este estudio investigó el valor predictivo de una única medición basal preoperatoria de C2/A en la vena femoral común (CFV), la vena femoral superficial (SFV) y la vena oftálmica posterior (POV) para la trombosis venosa profunda postoperatoria tras cirugía ortopédica, y si la combinación de C2/A con D-dímero mejora la capacidad de discriminación.
Protocolo
El estudio se llevó a cabo de acuerdo con las directrices institucionales para la investigación con seres humanos. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Xijing, Universidad de Medicina de la Fuerza Aérea (número de aprobación KY20232031-F-1). Se informó a todos los participantes sobre los procedimientos del estudio y proporcionaron consentimiento informado por escrito antes de su inclusión. El equipo principal, ensayos, software y estado RRID se enumeran en la Tabla de Materiales. Dado que se trató de un estudio observacional prospectivo sin intervención experimental, no se requirió un grupo control experimental independiente.
Diseño del estudio y participantes
Este estudio observacional prospectivo incluyó a 150 pacientes programados para cirugía ortopédica en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de la Fuerza Aérea entre diciembre de 2023 y julio de 2024. Los pacientes elegibles no presentaban TVP en miembro inferior preoperatoria y eran capaces de completar el examen ecográfico estandarizado. Se excluyeron a los pacientes con TVP preexistente, antecedente previo de TVP, lesión o deformidad vascular en miembro inferior, disfunción valvular venosa profunda, insuficiencia cardíaca, hipertensión venosa en miembro inferior causada por tumores pélvicos o abdominales, alteraciones de la coagulación, terapia anticoagulante a largo plazo, fractura grave que impidiera la cooperación con el examen o alteración de la conciencia. Los pacientes sin TVP posoperatoria sirvieron como grupo de comparación.
Datos clínicos y de laboratorio preoperatorios
Las variables clínicas basales incluyeron edad, sexo, índice de masa corporal, antecedentes médicos, puntaje de Caprini, proteína C reactiva, recuento de plaquetas, D-dímero, duración de la cirugía, duración del torniquete y duración del reposo en cama. El D-dímero se midió en una muestra de sangre venosa en ayunas previa a la cirugía, utilizando un analizador de coagulación completamente automatizado con un método inmunoturbidimétrico, y se reportó en unidades de fibrinógeno equivalentes (FEU) en mg/L. El fabricante, el modelo del analizador y los detalles del ensayo se enumeran en la Tabla de Materiales.
Examen por ultrasonido y medición de C2/A
Todos los exámenes de ultrasonido se realizaron con un sistema de ultrasonido con Doppler color equipado con un transductor lineal de matriz de alta frecuencia de 12–3 MHz en modo de imagen venosa. Los pacientes se colocaron en posición supina con las extremidades inferiores rotadas externamente. Se exploraron secuencialmente la vena femoral común (VFC), la vena femoral superficial (VFS) y la vena poplítea (VP) en niveles anatómicos predeterminados. La presión del transductor se mantuvo tan baja como fuera posible para evitar deformaciones venosas visibles. El fabricante y los modelos exactos del sistema y del transductor se enumeran en la Tabla de Materiales.
Para cada segmento venoso, la circunferencia transversal (C) y el área transversal (A) se midieron por separado en imágenes transversales al final de la espiración, utilizando el paquete de mediciones integrado del sistema de ultrasonido portátil. Las mediciones de C y A se obtuvieron durante el mismo ciclo de adquisición. Se realizaron tres adquisiciones por segmento y se resumieron en la tabla final a nivel de participante. Los investigadores calcularon C2 y el índice morfológico adimensional C2/A; no se utilizó software externo para los cálculos. Para el análisis de revisión, la regla de cálculo indicada se aplicó de forma uniforme a los campos numéricos conservados, calculando C2/A como el cuadrado del valor conservado de C dividido por el valor conservado de A. Dado que C y A fueron mediciones separadas obtenidas del dispositivo, y no un par perímetro-área analíticamente exportado a partir de un contorno digital compartido, C2/A se interpreta como un índice morfológico derivado de mediciones. El diámetro, la velocidad del flujo y el volumen del flujo sanguíneo se midieron en imágenes longitudinales. Todos los exámenes preoperatorios fueron realizados por el mismo médico especialista en ultrasonido, quien contaba con más de 5 años de experiencia y estaba cegado respecto a los datos clínicos y de laboratorio basales al momento de las mediciones. No se realizaron prospectivamente análisis formales de reproducibilidad intraobservador ni interobservador. La vigilancia postoperatoria se utilizó únicamente para determinar los resultados de TVP.
Vigilancia postoperatoria y definición de resultados
Se realizó ecografía venosa postoperatoria de extremidades inferiores según un horario de vigilancia intensificada previamente especificado, con intervalos de 12 horas hasta el día 7 posoperatorio; el monitoreo se detuvo cuando se detectó por primera vez un TEP. El horario dos veces al día se seleccionó para estandarizar las oportunidades de determinación del resultado entre los participantes y para mejorar la resolución temporal en la detección de TEP tempranos o asintomáticos. Este horario de estudio fue más intensivo que la vigilancia clínica habitual, se utilizó únicamente para la determinación del resultado y no debe interpretarse como una recomendación de monitoreo clínico.
Análisis estadístico
Las variables continuas se resumieron como media ± desviación estándar y se compararon entre los grupos con TVP y sin TVP mediante pruebas t de dos muestras de Welch. La distribución por sexo se comparó utilizando la prueba de chi-cuadrado de Pearson. Se utilizaron curvas de característica operativa del receptor (ROC) para evaluar la discriminación. Los umbrales óptimos se seleccionaron maximizando el índice J de Youden en esta cohorte de desarrollo, clasificando como positivos los valores exactamente en el umbral. Los intervalos de confianza del 95 % para el área bajo la curva (AUC) se obtuvieron a partir de 3000 remuestras bootstrap estratificadas, y los intervalos de confianza para la sensibilidad y la especificidad se calcularon mediante intervalos exactos de Clopper-Pearson. Las probabilidades aparentes combinadas de los marcadores se estimaron mediante regresión logística en toda la cohorte. La validación interna exploratoria utilizó validación cruzada estratificada de 5 particiones; StandardScaler y regresión logística penalizada con L2 se ajustaron dentro de cada partición de entrenamiento antes de generar probabilidades fuera de la partición para la partición retenida. Se consideró que el modelo de 5 variables era propenso al sobreajuste porque 37 eventos produjeron 7,4 eventos por variable. Todas las pruebas fueron bilaterales, con p < 0,05 indicando significancia estadística. El análisis de la revisión bloqueada utilizó Python 3.9.6, pandas 2.3.3, NumPy 2.0.2, SciPy 1.13.1, scikit-learn 1.6.1, statsmodels 0.14.6, Matplotlib 3.9.4 y openpyxl 3.1.5.
Resultados
Diseño del estudio y participantes
El análisis incluyó a 150 pacientes, de los cuales 69 eran hombres y 81 eran mujeres. La edad media fue de 55,01 años ± 14,25 años. La TVP posoperatoria ocurrió en 37 pacientes (24,7%), mientras que 113 pacientes (75,3%) no desarrollaron TVP durante la vigilancia por ultrasonido. Figura 1 resume el flujo de trabajo desde la inscripción preoperatoria hasta la verificación y análisis del resultado posoperatorio.
Figura 1: Diseño del estudio y flujo del análisis. Los pacientes sin TEP preoperatoria se sometieron a una evaluación inicial única que incluyó parámetros clínicos, de laboratorio y ecografía venosa de las extremidades inferiores. Solo se utilizó la medición preoperatoria de C2/A para la predicción. La ecografía posoperatoria, realizada a intervalos de 12 horas hasta el día 7 posoperatorio, siguió un calendario de vigilancia intensificada predeterminado, diseñado para estandarizar las oportunidades de determinación de resultados y mejorar la resolución temporal para detectar TEP tempranas o asintomáticas; la vigilancia se interrumpió tras la detección de TEP. Este calendario de estudio supera el monitoreo clínico habitual y no se propone como recomendación de vigilancia clínica. El flujo de trabajo muestra los grupos de comparación de TEP (n = 37) y sin TEP (n = 113), el análisis de marcadores, el análisis ROC y la estratificación exploratoria de riesgos. CFV, vena femoral común; TEP, trombosis venosa profunda; POV, vena poplítea; ROC, característica de operación del receptor; SFV, vena femoral superficial. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Datos clínicos y de laboratorio preoperatorios
Los pacientes que desarrollaron TVP eran mayores que aquellos que no la desarrollaron (63,73 años ± 9,49 años vs. 52,16 años ± 14,42 años, p < 0,001), y presentaban niveles preoperatorios más elevados de D-dímero (5,69 mg/L ± 6,28 mg/L vs. 1,20 mg/L ± 2,28 mg/L, p < 0,001). La distribución por sexo no difirió significativamente entre los grupos. Estos resultados indican que los pacientes que posteriormente desarrollaron TVP ya tenían un perfil de riesgo sistémico más alto antes de que se detectara la trombosis posoperatoria (Tabla 1).
| Parámetro clínico | Grupo con TVP (n = 37) | Grupo sin TVP (n = 113) | Valor t/χ² | Valor P |
| Edad (años) | 63.73 ± 9.49 | 52.16 ± 14.42 | 5.60 | <0.001 |
| Hombres, n (%) | 15 (40.5%) | 54 (47.8%) | 0.59 | 0.443 |
| Mujeres, n (%) | 22 (59.5%) | 59 (52.2%) | ||
| Dímero D (mg/L) | 5.69 ± 6.28 | 1.20 ± 2.28 | 4.26 | <0.001 |
Tabla 1: Comparación de datos clínicos entre pacientes con trombosis venosa profunda posoperatoria y aquellos sin trombosis venosa profunda posoperatoria. Los valores se expresan como media ± desviación estándar o n (%), según corresponda. Los valores de p se calcularon mediante pruebas t de dos muestras de Welch o pruebas de chi-cuadrado. DVT, trombosis venosa profunda.
Examen por ultrasonido y medición de C2/A
El protocolo de ultrasonido cuantificó tanto las variables hemodinámicas convencionales como la morfología transversal. Las imágenes representativas muestran las mediciones del perímetro y del área en sección transversal utilizadas para calcular C2/A (Figura 2). En comparación con el grupo sin TVP, el grupo con TVP presentó valores significativamente más altos de C2/A en los tres segmentos venosos. El valor medio de C2/A del CFV fue de 17,12 ± 1,59 en el grupo con TVP y de 14,71 ± 1,34 en el grupo sin TVP; el valor medio de C2/A del SFV fue de 17,21 ± 2,41 y 14,81 ± 2,53, respectivamente; y el valor medio de C2/A del POV fue de 18,65 ± 2,68 y 15,27 ± 1,36, respectivamente. Las tres diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0,001) (Figura 3).
Figura 2: Mediciones representativas por ultrasonido en corte transversal. El panel (A) muestra la vena femoral común (VCF), y el panel (B) muestra la vena poplítea (VPO). La circunferencia transversal (C) y el área (A) se midieron por separado al final de la espiración durante el mismo ciclo de adquisición, utilizando el paquete de mediciones integrado del sistema de ultrasonido. Las imágenes ilustran las entradas de medición utilizadas para calcular C2/A. ACF, arteria femoral común; VCF, vena femoral común; APO, arteria poplítea; VPO, vena poplítea. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Distribuciones de marcadores preoperatorios según estado de TEP posoperatorio. Los paneles (A–D) muestran respectivamente el CFV C2/A, el SFV C2/A, el POV C2/A y el dímero D (mg/L FEU) recalculados en pacientes que desarrollaron TEP (n = 37) y en aquellos que no lo hicieron (n = 113). Los gráficos de violín muestran las distribuciones, las cajas indican la mediana y el rango intercuartílico, los bigotes se extienden hasta 1,5 veces el rango intercuartílico, y los puntos representan a pacientes individuales. Los valores de p se calcularon mediante pruebas t de dos muestras de Welch. CFV, vena femoral común; TEP, trombosis venosa profunda; POV, vena poplítea; SFV, vena femoral superficial. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Varias variables convencionales de ultrasonido también diferían entre los grupos. El flujo sanguíneo en la VCF, el flujo sanguíneo en la VSF y el flujo sanguíneo en la VPO fueron más bajos en los pacientes que desarrollaron TVP, mientras que las mediciones seleccionadas de circunferencia y área diferían según el segmento venoso. Estos hallazgos indican que el riesgo de TVP posoperatoria estuvo asociado tanto con alteraciones en la geometría venosa preoperatoria como con perfiles hemodinámicos alterados (Tabla 2).
| Parámetro de ultrasonido | Grupo con TVP (n = 37) | Grupo sin TVP (n = 113) | valor t | valor p |
| Diámetro de la VCF (mm) | 11.05 ± 1.19 | 10.36 ± 1.29 | 3.03 | 0.003 |
| Velocidad del flujo en la VCF (cm/s) | 18.15 ± 5.71 | 19.55 ± 7.52 | -1.19 | 0.238 |
| Flujo sanguíneo en la VCF (mL/min) | 587.41 ± 118.46 | 683.21 ± 136.65 | -4.11 | <0.001 |
| VCF-C (mm) | 43.93 ± 4.83 | 38.04 ± 3.84 | 6.75 | <0.001 |
| VCF-A (mm²) | 114.16 ± 23.86 | 99.47 ± 17.81 | 3.44 | 0.001 |
| VCF C²/A | 17.12 ± 1.59 | 14.71 ± 1.34 | 8.34 | <0.001 |
| Diámetro de la VSF (mm) | 6.87 ± 1.24 | 6.54 ± 1.15 | 1.43 | 0.157 |
| Velocidad del flujo en la VSF (cm/s) | 14.73 ± 6.00 | 15.14 ± 6.88 | -0.34 | 0.732 |
| Flujo sanguíneo en la VSF (mL/min) | 162.43 ± 73.95 | 261.32 ± 92.82 | -6.61 | <0.001 |
| VSF-C (mm) | 33.65 ± 3.98 | 31.65 ± 3.99 | 2.65 | 0.010 |
| VSF-A (mm²) | 67.48 ± 15.38 | 70.03 ± 17.38 | -0.85 | 0.399 |
| VSF C²/A | 17.21 ± 2.41 | 14.81 ± 2.53 | 5.21 | <0.001 |
| Diámetro de la VPO (mm) | 6.88 ± 1.35 | 6.94 ± 1.30 | -0.22 | 0.823 |
| Velocidad del flujo en la VPO (cm/s) | 9.74 ± 4.23 | 9.29 ± 3.52 | 0.59 | 0.559 |
| Flujo sanguíneo en la VPO (mL/min) | 108.66 ± 33.37 | 156.38 ± 48.47 | -6.69 | <0.001 |
| VPO-C (mm) | 36.01 ± 2.94 | 34.26 ± 2.44 | 3.27 | 0.002 |
| VPO-A (mm²) | 70.71 ± 11.82 | 77.63 ± 11.29 | -3.13 | 0.003 |
| VPO C²/A | 18.65 ± 2.68 | 15.27 ± 1.36 | 7.38 | <0.001 |
Tabla 2: Comparación de los parámetros de ultrasonido entre pacientes con TVP posoperatoria y aquellos sin TVP posoperatoria. Los valores corresponden a la media ± desviación estándar. Los valores de p se calcularon mediante pruebas t para dos muestras de Welch. C, circunferencia; A, área; CFV, vena femoral común; POV, vena poplítea; SFV, vena femoral superficial.
Rendimiento predictivo de C2/A, dímero D y modelos combinados
El análisis ROC mostró que los valores de C2/A en los tres segmentos venosos discriminaron el riesgo de TVP posoperatoria. Los valores del AUC fueron 0,893 (IC del 95 %, 0,833-0,940) para C2/A de la VCF, 0,817 (IC del 95 %, 0,720-0,900) para C2/A de la VSP, 0,906 (IC del 95 %, 0,839-0,959) para C2/A de la VOP y 0,834 (IC del 95 %, 0,750-0,904) para el dímero D (Figura 4). Utilizando los puntos de corte de Youden J derivados de la cohorte, C2/A de la VCF ≥15,87 presentó una sensibilidad del 86,5 % y una especificidad del 80,5 %; C2/A de la VSP ≥16,26 presentó una sensibilidad del 83,8 % y una especificidad del 80,5 %; C2/A de la VOP ≥16,42 presentó una sensibilidad del 86,5 % y una especificidad del 85,0 %; y el dímero D ≥2,15 mg/L FEU presentó una sensibilidad del 75,7 % y una especificidad del 88,5 % (Tabla 3).
Figura 4: Curvas ROC de marcador único para D-dímero preoperatorio y C2/A venosa. Se muestran curvas ROC para D-dímero, C2/A de CFV, C2/A de SFV y C2/A de POV en la misma cohorte de 150 pacientes (37 eventos de TVP, 113 sin TVP). Las AUC con IC del 95 % se estimaron mediante 3.000 remuestras bootstrap estratificadas. Los puntos de corte de Youden J derivados de la cohorte fueron D-dímero ≥2,15 mg/L FEU, C2/A de CFV ≥15,87, C2/A de SFV ≥16,26 y C2/A de POV ≥16,42. Los valores por encima del umbral se clasificaron como positivos. AUC, área bajo la curva; CFV, vena femoral común; TVP, trombosis venosa profunda; POV, vena poplítea; ROC, característica operativa del receptor; SFV, vena femoral superficial. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Parámetro | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) | AUC | IC 95% | Valor de corte | valor p |
| D-dímero (mg/L) | 75.7 | 88.5 | 0.834 | 0.750-0.904 | >=2.15 | <0.001 |
| Diámetro de CFV (mm) | 83.8 | 48.7 | 0.651 | 0.556-0.743 | >=10.23 | 0.006 |
| Flujo sanguíneo de CFV (mL/min) | 67.6 | 63.7 | 0.705 | 0.608-0.795 | <=615.50 | <0.001 |
| CFV-C (mm) | 59.5 | 92.9 | 0.845 | 0.768-0.910 | >=43.28 | <0.001 |
| CFV-A (mm²) | 59.5 | 68.1 | 0.679 | 0.576-0.774 | >=108.86 | 0.001 |
| CFV C²/A | 86.5 | 80.5 | 0.893 | 0.833-0.940 | >=15.87 | <0.001 |
| Flujo sanguíneo de SFV (mL/min) | 73 | 82.3 | 0.808 | 0.721-0.886 | <=172.10 | <0.001 |
| SFV-C (mm) | 35.1 | 89.4 | 0.635 | 0.524-0.741 | >=35.93 | 0.014 |
| SFV C²/A | 83.8 | 80.5 | 0.817 | 0.720-0.900 | >=16.26 | <0.001 |
| Flujo sanguíneo de POV (mL/min) | 97.3 | 45.1 | 0.785 | 0.702-0.858 | <=159.91 | <0.001 |
| POV-C (mm) | 67.6 | 64.6 | 0.683 | 0.575-0.789 | >=35.38 | <0.001 |
| POV-A (mm²) | 43.2 | 87.6 | 0.648 | 0.539-0.749 | <=66.00 | 0.007 |
| POV C²/A | 86.5 | 85 | 0.906 | 0.839-0.959 | >=16.42 | <0.001 |
| Diámetro de CFV + D-dímero | 70.3 | 89.4 | 0.828 | 0.741-0.906 | >=0.28 | <0.001 |
| Flujo sanguíneo de CFV + D-dímero | 81.1 | 85 | 0.87 | 0.802-0.931 | >=0.27 | <0.001 |
| CFV-C + D-dímero | 94.6 | 80.5 | 0.923 | 0.879-0.961 | >=0.22 | <0.001 |
| CFV-A + D-dímero | 75.7 | 85.8 | 0.864 | 0.795-0.922 | >=0.26 | <0.001 |
| CFV C²/A + D-dímero | 81.1 | 90.3 | 0.928 | 0.883-0.966 | >=0.35 | <0.001 |
| Flujo sanguíneo de SFV + D-dímero | 94.6 | 76.1 | 0.919 | 0.865-0.963 | >=0.19 | <0.001 |
| SFV-C + D-dímero | 81.1 | 82.3 | 0.858 | 0.779-0.923 | >=0.22 | <0.001 |
| SFV C²/A + D-dímero | 89.2 | 81.4 | 0.887 | 0.813-0.945 | >=0.19 | <0.001 |
| Flujo sanguíneo de POV + D-dímero | 83.8 | 77.9 | 0.879 | 0.815-0.934 | >=0.25 | <0.001 |
| POV-C + D-dímero | 86.5 | 69 | 0.846 | 0.773-0.910 | >=0.18 | <0.001 |
| POV-A + D-dímero | 73 | 85.8 | 0.838 | 0.753-0.912 | >=0.27 | <0.001 |
| POV C²/A + D-dímero | 86.5 | 90.3 | 0.933 | 0.880-0.973 | >=0.21 | <0.001 |
Tabla 3: Análisis ROC de los parámetros de ultrasonido, D-dímero y predictores combinados. El rendimiento diagnóstico se resume mediante sensibilidad, especificidad, área bajo la curva (AUC), intervalo de confianza del 95 %, valor de corte y valor p. Los valores de corte se derivan del cohorte y son exploratorios, y la regla exacta de selección fue el índice J de Youden. AUC, área bajo la curva; CFV, vena femoral común; D-dímero, concentración de D-dímero; POV, vena poplítea; ROC, característica de operación del receptor; SFV, vena femoral superficial.
Se mantuvo el modelo originalmente especificado de SFV C2/A más D-dímero para evitar el cambio a posteriori del segmento venoso tras aplicar la regla explícita de cálculo de C2/A. Este modelo con dos marcadores presentó un AUC aparente de 0,887 (IC del 95 %, 0,813-0,945), una sensibilidad del 89,2 % y una especificidad del 81,4 %. En la validación interna estratificada de 5 pliegues, su AUC fuera del pliegue fue de 0,877 (IC del 95 %, 0,799-0,938) (Figura 5). El modelo exploratorio de cinco variables tuvo un AUC aparente de 0,960 (IC del 95 %, 0,926-0,986) y un AUC fuera del pliegue de 0,938 (IC del 95 %, 0,894-0,973). Utilizando umbrales derivados de la cohorte de SFV C2/A ≥16,26 y D-dímero ≥2,15 mg/L FEU, la TVP ocurrió en 0/78 pacientes (0,0 %; IC del 95 %, 0,0 %-4,6 %) sin elevación de ningún marcador, en 15/50 (30,0 %; IC del 95 %, 17,9 %-44,6 %) con un marcador elevado y en 22/22 (100,0 %; IC del 95 %, 84,6 %-100,0 %) con ambos marcadores elevados (Figura 6). La exposición al torniquete ocurrió tras la ecografía basal y, por lo tanto, no pudo alterar directamente la medición preoperatoria de C2/A. Entre los usuarios de torniquete (n = 56), la duración se correlacionó con el C2/A del CFV (rho de Spearman = 0,285, p = 0,033) y con el C2/A del POV (rho = 0,281, p = 0,036), mientras que la asociación con el C2/A del SFV no fue estadísticamente significativa (rho = 0,240, p = 0,074). Estas asociaciones no ajustadas son no causales y se presentan en la Tabla Suplementaria 1.
Figura 5: Curvas ROC de modelos combinados aparentes frente a validadas internamente mediante validación cruzada. Panel (A) muestra las curvas ROC aparentes para toda la cohorte del modelo logístico de 2 marcadores originalmente especificado (C2/A de la VFS + D-dímero) y del modelo secundario de 5 variables (edad + índice de masa corporal + puntuación de Caprini + VFS C2/A + Dímero D). Panel (B) muestra curvas ROC fuera de pliegue procedentes de una validación cruzada estratificada de 5 pliegues, con estandarización interna por pliegue y ajuste de modelos específico por pliegue. El modelo con 2 marcadores alcanzó un AUC aparente de 0,887 y un AUC fuera de pliegue de 0,877; el modelo con 5 variables alcanzó un AUC aparente de 0,960 y un AUC fuera de pliegue de 0,938. Esta es una validación interna exploratoria; no se realizó ninguna validación externa. AUC, área bajo la curva; D-dímero, concentración de D-dímero; ROC, característica operativa del receptor; SFV, vena femoral superficial. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Tasas exploratorias de TEP postoperatorio en tres estratos basadas en umbrales de Youden derivados de la cohorte. Los pacientes fueron estratificados utilizando SFV C2/A ≥16,26 y D-dímero ≥2,15 mg/L FEU. Los valores en el umbral se clasificaron como elevados. Las tasas observadas de TEP fueron 0/78 (0,0 %; IC del 95 %, 0,0 %–4,6 %) sin marcadores elevados, 15/50 (30,0 %; IC del 95 %, 17,9 %–44,6 %) con un marcador elevado y 22/22 (100,0 %; IC del 95 %, 84,6 %–100,0 %) con ambos marcadores elevados. Esta estratificación derivada de la cohorte es exploratoria y no ha sido validada externamente. TEP, trombosis venosa profunda; SFV, vena femoral superficial. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
En conjunto, los resultados respaldan una asociación entre valores más altos de C2/A preoperatorio y TVP posoperatoria en los tres segmentos venosos. El C2/A de la VPO y de la VCF mostró la mejor discriminación individual, mientras que el modelo preespecificado de C2/A de la VFS más dímero D proporciona una evaluación exploratoria de la morfología local complementaria y la información sistémica de coagulación.
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
Se proporciona un conjunto de datos numéricos a nivel individual desidentificado, un diccionario de datos adjunto y el código de análisis en Archivo Suplementario 1.
Tabla suplementaria 1: Asociación entre la duración del torniquete y las mediciones venosas de C2/A. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Archivo suplementario 1: Datos que respaldan los hallazgos de este estudio. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
Este estudio observacional prospectivo encontró que una relación venosa C2/A más alta antes de la cirugía se asoció con trombosis venosa profunda en miembros inferiores después de cirugía ortopédica. Después de aplicar uniformemente la regla de cálculo explícita a los campos conservados de C y A, la C2/A de POV y CFV proporcionó la mejor discriminación individual. Se mantuvo el modelo originalmente especificado de C2/A de SFV más dímero D, sin cambios posteriores al análisis en el segmento venoso, y mostró una buena discriminación aparente y validada internamente mediante validación cruzada. Todos los umbrales y estratos de riesgo se derivaron de la misma cohorte pequeña y de un solo centro. Por lo tanto, la C2/A debe interpretarse como un complemento exploratorio a la evaluación de riesgo establecida, incluyendo la puntuación de Caprini5, y no como un reemplazo ni como base para intensificar la anticoagulación.
C2/A describe la forma de la sección transversal, no solo el diámetro. Para un área dada, el aplanamiento o la irregularidad del contorno aumentan la circunferencia y, por lo tanto, incrementan C2/A. Dicha deformación podría estar asociada con una compliance venosa reducida, compresión externa, alteración en la distribución del flujo y estasis local12. Dentro de la tríada de Virchow, un valor elevado de C2/A podría representar un sustrato estructural para una baja tensión de cizalladura y la activación endotelial que actúa junto con la hipercoagulabilidad posoperatoria. Esta interpretación mecanicista es biológicamente plausible, pero sigue siendo una inferencia; el presente estudio no midió el estrés por cizalladura, biomarcadores endoteliales ni cambios causales en la función de la pared venosa.
El dímero D refleja la formación y degradación sistémica del fibrín, mientras que C2/A podría captar la geometría venosa local9. Sus dominios biológicos complementarios proporcionan una justificación para la mayor discriminación combinada observada aquí15. Las estrategias de dímero D ajustadas por edad son útiles para la exclusión diagnóstica de la TVP aguda, pero no deben trasladarse directamente a la predicción del riesgo preoperatorio11. Asimismo, este modelo exploratorio debería complementar, no sustituir, la evaluación clínica. Serían necesarios estudios prospectivos de impacto antes de utilizarlo para modificar la frecuencia de vigilancia o la tromboprofilaxis, ya que no se evaluaron los resultados hemorrágicos ni el beneficio del tratamiento.
Se analizó la duración del torniquete porque puede influir en el flujo venoso peroperatorio, pero la medición basal de C2/A se realizó antes de la exposición al torniquete. Por lo tanto, las asociaciones observadas entre las variables del torniquete y la TVP o el valor basal de C2/A no son causales y podrían reflejar el tipo de procedimiento, la selección de pacientes, la anestesia o la tromboprofilaxis. Además, la TVP de extremidades inferiores también es pronósticamente heterogénea; la localización del trombo, los síntomas y la trombosis concomitante de venas superficiales pueden influir en el riesgo posterior16. Los estudios futuros deberían registrar estas características y comparar la relación C2/A basada en contornos con la segmentación automatizada, las mediciones de compliancia venosa, la imagen tridimensional y la morfología serial.
Este estudio tiene limitaciones. Incluyó a 150 pacientes y 37 eventos de TVP en un centro ortopédico; el modelo de cinco variables tuvo 7,4 eventos por variable y sigue siendo propenso al sobreajuste. No se contó con validación externa, validación de calibración ni análisis de curva de decisión. El conjunto de datos de análisis retenido contenía campos C y A resumidos a nivel individual en lugar de los tres valores individuales a nivel de adquisición; por consiguiente, la revisión aplicó la fórmula explícita a los resúmenes retenidos y no pudo cuantificar la variabilidad a nivel de adquisición en C2/A. Además, C y A fueron mediciones separadas derivadas del dispositivo, y no un par perímetro-área exportado a partir de un contorno digital compartido. Un médico realizó las mediciones preoperatorias, y no se llevaron a cabo prospectivamente análisis formales de reproducibilidad intraobservador e interobservador. El horario intensificado de vigilancia cada 12 horas pudo haber aumentado la detección de TVP temprana o asintomática en comparación con la atención habitual, lo que podría limitar la factibilidad clínica y la generalización. El tipo de procedimiento, anestesia, profilaxis farmacológica y mecánica, y otros factores de confusión peroperatorios no se modelaron completamente. La vigilancia finalizó el día 7 posoperatorio, lo que limita la evaluación de tromboembolismo tardío, embolia pulmonar y hemorragia. Los hallazgos podrían no ser generalizables a otras especialidades quirúrgicas ni a pacientes médicos. Los estudios multicéntricos deberían conservar mediciones a nivel de adquisición, preespecificar pruebas de fiabilidad ciegas, utilizar vigilancia compatible con la atención habitual y realizar validación externa antes de su aplicación clínica.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
Agradecimientos
Este trabajo fue financiado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (n.º 82071932).
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Cálculo de C²/A | Calculado por el investigador | No aplicable | C y A se midieron con el paquete de mediciones del sistema de ultrasonidos; C²/A se calculó como C² dividido por A |
| Sistema de diagnóstico por ultrasonido Doppler en color | Philips | CX50 | |
| D-DI2, Tina-quant D-Dimer Gen.2 | Roche Diagnostics | N.º de material: 07429410190 | |
| Analizador de dímero D | Roche Diagnostics | Analizador de coagulación cobas t 711 | |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp. | Versión 25.0 | RRID:SCR_016479. Utilizado para los resúmenes estadísticos originales. |
| Transductor ultrasónico lineal de banda ancha L12-3 | Philips | L12-3; 12–3 MHz | |
| Matplotlib | Equipo de desarrollo de Matplotlib | Versión 3.9.4 | RRID:SCR_008624. Utilizado para la generación de figuras en el análisis de revisión. |
| NumPy | Desarrolladores de NumPy | Versión 2.0.2 | RRID:SCR_008633. Utilizado para operaciones numéricas en el análisis de revisión. |
| openpyxl | Desarrolladores de openpyxl | Versión 3.1.5 | RRID no disponible. Utilizado para entrada y salida de hojas de cálculo. |
| pandas | Equipo de desarrollo de pandas | Versión 2.3.3 | RRID:SCR_018214. Utilizado para el manejo y tabulación de datos. |
| Lenguaje de programación Python | Fundación Python Software | Versión 3.9.6 | RRID:SCR_008394. Entorno de ejecución para el análisis de revisión. |
| scikit-learn | Desarrolladores de scikit-learn | Versión 1.6.1 | RRID:SCR_002577. Utilizado para validación cruzada y modelado ROC. |
| SciPy | Comunidad SciPy | Versión 1.13.1 | RRID:SCR_008058. Utilizado para pruebas estadísticas. |
| statsmodels | Desarrolladores de statsmodels | Versión 0.14.6 | RRID:SCR_016074. Utilizado para regresión logística y utilidades estadísticas. |
Referencias
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