Relación preoperatoria entre la circunferencia venosa al cuadrado y el área (C2/A) y D-dímero para la predicción de trombosis venosa profunda tras cirugía ortopédica

Resumen

Este artículo describe una única medición venosa de C²/A derivada del ultrasonido preoperatorio, complementada con el dímero D, para identificar a pacientes de cirugía ortopédica con mayor riesgo de TVP en extremidades inferiores posoperatoria.

Resumen

La trombosis venosa profunda (TVP) es una complicación frecuente tras la cirugía ortopédica. Este estudio observacional prospectivo evaluó si una única medición basal preoperatoria de la relación entre el cuadrado de la circunferencia venosa y el área (C²/A), sola o combinada con el D-dímero, se asociaba con la TVP detectada durante los primeros 7 días posoperatorios. Se incluyeron 150 adultos sometidos a cirugía ortopédica; 37 desarrollaron TVP y 113 no la desarrollaron. La circunferencia (C) y el área (A) preoperatorias se midieron por separado al final de la espiración, utilizando el paquete de mediciones integrado del sistema de ultrasonido durante el mismo ciclo de adquisición. Los investigadores calcularon C²/A como C² dividido por A. Para aplicar esta regla de forma consistente al conjunto de datos conservado a nivel individual, todos los análisis de revisión utilizaron C²/A recalculado a partir de los campos conservados de C y A. Se realizó ultrasonido posoperatorio cada 12 horas durante 7 días según un horario intensificado predeterminado de vigilancia del estudio, utilizado únicamente para la determinación del resultado. Las áreas bajo las curvas de característica operativa del receptor fueron 0,893 para C²/A de la vena femoral común, 0,817 para C²/A de la vena femoral superficial, 0,906 para C²/A de la vena poplítea y 0,834 para el D-dímero. El modelo originalmente especificado de C²/A de la vena femoral superficial más D-dímero tuvo un área bajo la curva aparente de 0,887 y un área bajo la curva fuera del pliegue validada mediante cruzamiento estratificado de 5 pliegues de 0,877. Un modelo exploratorio de 5 variables tuvo un área bajo la curva fuera del pliegue de 0,938. Utilizando umbrales derivados de la cohorte de 16,26 para C²/A de la vena femoral superficial y 2,15 mg/L FEU para el D-dímero, la TVP ocurrió en 0 de 78 pacientes sin elevación de ninguno de los marcadores, en 15 de 50 con un marcador elevado y en 22 de 22 con ambos marcadores elevados. La relación C²/A venosa preoperatoria y el D-dímero se asociaron con la TVP temprana posoperatoria, pero los umbrales y modelos son exploratorios y requieren validación externa.

Introducción

La trombosis venosa profunda (TVP) de extremidades inferiores sigue siendo una complicación perioperatoria importante tras la cirugía ortopédica. El trauma quirúrgico, la movilidad reducida, la estasis venosa local y la hipercogulabilidad posoperatoria convergen para aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso, y la propagación del trombo o su embolización pueden provocar embolia pulmonar y una morbilidad considerable^1,2. Aunque se utilizan ampliamente estrategias de profilaxis farmacológica, basadas en ejercicio y mecánicas, la TVP posoperatoria continúa ocurriendo, lo que indica la necesidad de marcadores preoperatorios que sean no invasivos y estén estrechamente relacionados con el entorno venoso local^3,4.

La detección actual depende en gran medida de la ecografía Doppler y de la prueba de D-dímero^5,6. La ecografía es no invasiva, repetible y fundamental para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda, pero las mediciones convencionales, como el diámetro y el flujo, a menudo se interpretan después de que ya se ha formado el trombo o cuando la alteración hemodinámica ya es evidente^7,8. El D-dímero es sensible para las enfermedades trombóticas, pero tiene una especificidad limitada en pacientes posquirúrgicos porque la edad, el trauma, la inflamación y la fibrinólisis relacionada con la cirugía pueden elevar los niveles circulantes sin que exista una trombosis venosa profunda confirmada^9,10. Trabajos recientes sobre el D-dímero ajustado por edad también destacan que esta variable influye significativamente en la interpretación, aunque esos umbrales fueron diseñados para excluir diagnósticos, no para predecir riesgos preoperatorios¹¹. Las puntuaciones clínicas de riesgo, como la puntuación de Caprini, resumen factores de riesgo sistémicos e históricos, pero no cuantifican directamente las sutiles variaciones en la geometría venosa local¹².

La geometría transversal de las venas proporciona un vínculo plausible entre la anatomía local y el riesgo trombótico. El índice morfológico C²/A, calculado como el cuadrado de la circunferencia de la sección transversal dividido por el área de la sección transversal, aumenta cuando un vaso se vuelve menos circular o más distorsionado. Un valor más alto puede reflejar aplanamiento, disminución de la compliancia de la pared, compresión externa o presión transmural anormal¹³. Los estudios morfológicos sobre enfermedades venosas respaldan la relevancia de la estructura de la pared venosa y del lumen en la disfunción venosa clínica¹³. Por lo tanto, C²/A podría captar la susceptibilidad estructural local, mientras que el D-dímero refleja el recambio sistémico de fibrina. Combinado con una puntuación clínica como la de Caprini, estos dos marcadores podrían ofrecer una imagen de riesgo preoperatoria más completa¹⁴. Por consiguiente, este estudio investigó el valor predictivo de una única medición basal preoperatoria de C²/A en la vena femoral común (CFV), la vena femoral superficial (SFV) y la vena oftálmica posterior (POV) para la trombosis venosa profunda postoperatoria tras cirugía ortopédica, y si la combinación de C²/A con D-dímero mejora la capacidad de discriminación.

Protocolo

El estudio se llevó a cabo de acuerdo con las directrices institucionales para la investigación con seres humanos. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Xijing, Universidad de Medicina de la Fuerza Aérea (número de aprobación KY20232031-F-1). Se informó a todos los participantes sobre los procedimientos del estudio y proporcionaron consentimiento informado por escrito antes de su inclusión. El equipo principal, ensayos, software y estado RRID se enumeran en la Tabla de Materiales. Dado que se trató de un estudio observacional prospectivo sin intervención experimental, no se requirió un grupo control experimental independiente.

Diseño del estudio y participantes

Este estudio observacional prospectivo incluyó a 150 pacientes programados para cirugía ortopédica en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de la Fuerza Aérea entre diciembre de 2023 y julio de 2024. Los pacientes elegibles no presentaban TVP en miembro inferior preoperatoria y eran capaces de completar el examen ecográfico estandarizado. Se excluyeron a los pacientes con TVP preexistente, antecedente previo de TVP, lesión o deformidad vascular en miembro inferior, disfunción valvular venosa profunda, insuficiencia cardíaca, hipertensión venosa en miembro inferior causada por tumores pélvicos o abdominales, alteraciones de la coagulación, terapia anticoagulante a largo plazo, fractura grave que impidiera la cooperación con el examen o alteración de la conciencia. Los pacientes sin TVP posoperatoria sirvieron como grupo de comparación.

Datos clínicos y de laboratorio preoperatorios

Las variables clínicas basales incluyeron edad, sexo, índice de masa corporal, antecedentes médicos, puntaje de Caprini, proteína C reactiva, recuento de plaquetas, D-dímero, duración de la cirugía, duración del torniquete y duración del reposo en cama. El D-dímero se midió en una muestra de sangre venosa en ayunas previa a la cirugía, utilizando un analizador de coagulación completamente automatizado con un método inmunoturbidimétrico, y se reportó en unidades de fibrinógeno equivalentes (FEU) en mg/L. El fabricante, el modelo del analizador y los detalles del ensayo se enumeran en la Tabla de Materiales.

Examen por ultrasonido y medición de C²/A

Todos los exámenes de ultrasonido se realizaron con un sistema de ultrasonido con Doppler color equipado con un transductor lineal de matriz de alta frecuencia de 12–3 MHz en modo de imagen venosa. Los pacientes se colocaron en posición supina con las extremidades inferiores rotadas externamente. Se exploraron secuencialmente la vena femoral común (VFC), la vena femoral superficial (VFS) y la vena poplítea (VP) en niveles anatómicos predeterminados. La presión del transductor se mantuvo tan baja como fuera posible para evitar deformaciones venosas visibles. El fabricante y los modelos exactos del sistema y del transductor se enumeran en la Tabla de Materiales.

Para cada segmento venoso, la circunferencia transversal (C) y el área transversal (A) se midieron por separado en imágenes transversales al final de la espiración, utilizando el paquete de mediciones integrado del sistema de ultrasonido portátil. Las mediciones de C y A se obtuvieron durante el mismo ciclo de adquisición. Se realizaron tres adquisiciones por segmento y se resumieron en la tabla final a nivel de participante. Los investigadores calcularon C² y el índice morfológico adimensional C²/A; no se utilizó software externo para los cálculos. Para el análisis de revisión, la regla de cálculo indicada se aplicó de forma uniforme a los campos numéricos conservados, calculando C²/A como el cuadrado del valor conservado de C dividido por el valor conservado de A. Dado que C y A fueron mediciones separadas obtenidas del dispositivo, y no un par perímetro-área analíticamente exportado a partir de un contorno digital compartido, C²/A se interpreta como un índice morfológico derivado de mediciones. El diámetro, la velocidad del flujo y el volumen del flujo sanguíneo se midieron en imágenes longitudinales. Todos los exámenes preoperatorios fueron realizados por el mismo médico especialista en ultrasonido, quien contaba con más de 5 años de experiencia y estaba cegado respecto a los datos clínicos y de laboratorio basales al momento de las mediciones. No se realizaron prospectivamente análisis formales de reproducibilidad intraobservador ni interobservador. La vigilancia postoperatoria se utilizó únicamente para determinar los resultados de TVP.

Vigilancia postoperatoria y definición de resultados

Se realizó ecografía venosa postoperatoria de extremidades inferiores según un horario de vigilancia intensificada previamente especificado, con intervalos de 12 horas hasta el día 7 posoperatorio; el monitoreo se detuvo cuando se detectó por primera vez un TEP. El horario dos veces al día se seleccionó para estandarizar las oportunidades de determinación del resultado entre los participantes y para mejorar la resolución temporal en la detección de TEP tempranos o asintomáticos. Este horario de estudio fue más intensivo que la vigilancia clínica habitual, se utilizó únicamente para la determinación del resultado y no debe interpretarse como una recomendación de monitoreo clínico.

Análisis estadístico

Las variables continuas se resumieron como media ± desviación estándar y se compararon entre los grupos con TVP y sin TVP mediante pruebas t de dos muestras de Welch. La distribución por sexo se comparó utilizando la prueba de chi-cuadrado de Pearson. Se utilizaron curvas de característica operativa del receptor (ROC) para evaluar la discriminación. Los umbrales óptimos se seleccionaron maximizando el índice J de Youden en esta cohorte de desarrollo, clasificando como positivos los valores exactamente en el umbral. Los intervalos de confianza del 95 % para el área bajo la curva (AUC) se obtuvieron a partir de 3000 remuestras bootstrap estratificadas, y los intervalos de confianza para la sensibilidad y la especificidad se calcularon mediante intervalos exactos de Clopper-Pearson. Las probabilidades aparentes combinadas de los marcadores se estimaron mediante regresión logística en toda la cohorte. La validación interna exploratoria utilizó validación cruzada estratificada de 5 particiones; StandardScaler y regresión logística penalizada con L2 se ajustaron dentro de cada partición de entrenamiento antes de generar probabilidades fuera de la partición para la partición retenida. Se consideró que el modelo de 5 variables era propenso al sobreajuste porque 37 eventos produjeron 7,4 eventos por variable. Todas las pruebas fueron bilaterales, con p < 0,05 indicando significancia estadística. El análisis de la revisión bloqueada utilizó Python 3.9.6, pandas 2.3.3, NumPy 2.0.2, SciPy 1.13.1, scikit-learn 1.6.1, statsmodels 0.14.6, Matplotlib 3.9.4 y openpyxl 3.1.5.

Resultados

Diseño del estudio y participantes

El análisis incluyó a 150 pacientes, de los cuales 69 eran hombres y 81 eran mujeres. La edad media fue de 55,01 años ± 14,25 años. La TVP posoperatoria ocurrió en 37 pacientes (24,7%), mientras que 113 pacientes (75,3%) no desarrollaron TVP durante la vigilancia por ultrasonido. Figura 1 resume el flujo de trabajo desde la inscripción preoperatoria hasta la verificación y análisis del resultado posoperatorio.

Discusión

Este estudio observacional prospectivo encontró que una relación venosa C²/A más alta antes de la cirugía se asoció con trombosis venosa profunda en miembros inferiores después de cirugía ortopédica. Después de aplicar uniformemente la regla de cálculo explícita a los campos conservados de C y A, la C²/A de POV y CFV proporcionó la mejor discriminación individual. Se mantuvo el modelo originalmente especificado de C²/A de SFV más dímero D, sin cambios posteriores al análisis en el segment...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Cálculo de C²/A	Calculado por el investigador	No aplicable	C y A se midieron con el paquete de mediciones del sistema de ultrasonidos; C²/A se calculó como C² dividido por A
Sistema de diagnóstico por ultrasonido Doppler en color	Philips	CX50
D-DI2, Tina-quant D-Dimer Gen.2	Roche Diagnostics	N.º de material: 07429410190
Analizador de dímero D	Roche Diagnostics	Analizador de coagulación cobas t 711
IBM SPSS Statistics	IBM Corp.	Versión 25.0	RRID:SCR_016479. Utilizado para los resúmenes estadísticos originales.
Transductor ultrasónico lineal de banda ancha L12-3	Philips	L12-3; 12–3 MHz
Matplotlib	Equipo de desarrollo de Matplotlib	Versión 3.9.4	RRID:SCR_008624. Utilizado para la generación de figuras en el análisis de revisión.
NumPy	Desarrolladores de NumPy	Versión 2.0.2	RRID:SCR_008633. Utilizado para operaciones numéricas en el análisis de revisión.
openpyxl	Desarrolladores de openpyxl	Versión 3.1.5	RRID no disponible. Utilizado para entrada y salida de hojas de cálculo.
pandas	Equipo de desarrollo de pandas	Versión 2.3.3	RRID:SCR_018214. Utilizado para el manejo y tabulación de datos.
Lenguaje de programación Python	Fundación Python Software	Versión 3.9.6	RRID:SCR_008394. Entorno de ejecución para el análisis de revisión.
scikit-learn	Desarrolladores de scikit-learn	Versión 1.6.1	RRID:SCR_002577. Utilizado para validación cruzada y modelado ROC.
SciPy	Comunidad SciPy	Versión 1.13.1	RRID:SCR_008058. Utilizado para pruebas estadísticas.
statsmodels	Desarrolladores de statsmodels	Versión 0.14.6	RRID:SCR_016074. Utilizado para regresión logística y utilidades estadísticas.