El miR‑486‑3p está regulado a la baja en pacientes con infarto cerebral agudo y síndrome de apnea obstructiva del sueño, se correlaciona negativamente con la gravedad de la enfermedad y los marcadores inflamatorios, y predice un mal pronóstico a 1 año, lo que respalda su potencial como biomarcador diagnóstico y pronóstico.
Artículo de investigación
Estudio de cohorte retrospectivo de los niveles de miR-486-3p en sangre periférica en pacientes con infarto cerebral agudo y síndrome de apnea obstructiva del sueño
En este artículo
Resumen
Resumen
La infarto cerebral agudo (ACI) complicado con síndrome de apnea obstructiva del sueño (OSAS) conlleva un alto riesgo de recurrencia del accidente cerebrovascular y muerte, sin embargo, los biomarcadores efectivos para esta condición comórbida siguen siendo limitados. Este estudio de cohorte retrospectivo incluyó a 270 pacientes con ACI entre noviembre de 2020 y diciembre de 2023, que fueron clasificados en el grupo de ACI (n = 100, índice de apnea-hipopnea [AHI] < 5) y el grupo de ACI con OSAS (n = 170, AHI ≥ 5), siendo este último subdividido además en subgrupos leve (5 ≤ AHI < 15, n = 60), moderado (15 ≤ AHI < 30, n = 75) y grave (AHI ≥ 30, n = 35). La expresión sérica de miR-486-3p se midió mediante RT-qPCR, y los marcadores inflamatorios, incluyendo el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), la proteína C reactiva (PCR) y el factor inducible por hipoxia-1α (HIF-1α), se cuantificaron mediante ELISA. El valor diagnóstico del miR-486-3p se evaluó mediante análisis de la curva ROC, y su significado pronóstico se analizó mediante análisis de supervivencia de Kaplan-Meier y modelos de regresión de Cox. El miR-486-3p fue notablemente más bajo en el grupo comórbido y mostró una elevada capacidad diagnóstica (AUC = 0,927). Destacablemente, se observó una clara tendencia dosis-dependiente a través de los subgrupos de gravedad de OSAS, con una disminución progresiva del miR-486-3p y un aumento escalonado de TNF-α y PCR desde OSAS leve hasta grave. Los análisis de correlación de Spearman revelaron que el miR-486-3p se correlacionó negativamente con el AHI, la puntuación NIHSS, el TNF-α y la PCR. En el seguimiento a un año, los pacientes con baja expresión de miR-486-3p presentaron resultados funcionales significativamente peores en comparación con aquellos con alta expresión. La regresión de Cox multivariante confirmó al miR-486-3p como un factor protector independiente para el pronóstico a un año. Estos hallazgos sugieren que el miR-486-3p podría actuar como un nuevo biomarcador diagnóstico y pronóstico en pacientes con ACI y OSAS, posiblemente a través de su papel regulador en la inflamación sistémica, y justifican su validación adicional en cohortes prospectivas más amplias.
Introducción
El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es una afección común caracterizada por interrupciones repetidas en la respiración durante el sueño1. El SAOS a menudo se asocia con comorbilidades como trastornos metabólicos, cardiovasculares, renales, pulmonares y neuropsiquiátricos2. Más allá de sus asociaciones generales con enfermedades cardiovasculares y metabólicas, el SAOS representa una amenaza específica y grave en el accidente cerebrovascular isquémico agudo, complicando hasta el 70 % de los casos y aumentando los riesgos de deterioro neurológico, mortalidad y recurrencia del accidente cerebrovascular3,4,5. El infarto cerebral agudo (ICA) constituye la forma más prevalente de accidente cerebrovascular. Aunque en los últimos años se han logrado avances significativos en el tratamiento del ICA, la mayoría de los pacientes aún sufren discapacidad grave o incluso la muerte6. La interacción sinérgica entre el ICA combinado con SAOS agrava el daño isquémico y la inflamación sistémica, elevando considerablemente los riesgos de recurrencia del accidente cerebrovascular, discapacidad y mortalidad. Por consiguiente, identificar biomarcadores confiables para el diagnóstico precoz y manejo de esta comorbilidad de alto riesgo es de suma importancia.
Los microARN (miARN) han mostrado una gran promesa como biomarcadores en los últimos años. Entre ellos, el miR-486-3p tiene una gran importancia en las enfermedades neurovasculares. Investigaciones previas han demostrado que la expresión del miR-486-3p está inhibida en la apnea obstructiva del sueño (AOS)7. Además, el tratamiento con exosomas que expresan el microARN-486-3p del virus de la rabia puede aliviar los trastornos neuroconductuales, el edema cerebral, el daño en la barrera hematoencefálica y la neurodegeneración8, lo que indica que el miR-486-3p desempeña un papel en la lesión cerebral. Tras un ACV, las microglías en el tejido cerebral dañado se activan, promoviendo la secreción de citoquinas inflamatorias5. La SAOS provoca síntomas de hipoxia intermitente, lo que lleva a la activación del sistema nervioso simpático y al estrés oxidativo, desencadenando así una reacción en cascada inflamatoria sistémica9. El miR-486-3p está estrechamente relacionado con la inflamación10. Estas evidencias sugieren que el miR-486-3p podría actuar como un enlace molecular entre la hipoxia relacionada con la SAOS, la inflamación sistémica y la recuperación tras el accidente cerebrovascular.
Sin embargo, su perfil de expresión, precisión diagnóstica y significado pronóstico en pacientes con ACI combinado con OSAS no han sido investigados sistemáticamente, y se desconoce si se correlaciona con la gravedad de la OSAS o con mediadores inflamatorios de manera dependiente de la dosis. Para abordar estas lagunas, este estudio evaluó el valor diagnóstico de miR-486-3p para la OSAS en pacientes con ACI, examinó su relación dependiente de la dosis con la gravedad de la OSAS y los marcadores inflamatorios (TNF-α, PCR y HIF-1α), y valoró su utilidad pronóstica respecto a los resultados funcionales a un año. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio integral que demuestra que miR-486-3p podría actuar como un nuevo biomarcador diagnóstico y pronóstico para la comorbilidad ACI-OSAS, posiblemente mediante la regulación de la inflamación sistémica.
Protocolo
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Xuzhou (número de aprobación: XYFY2024-KL238-01) y estuvo exento del requisito de obtener consentimiento informado adicional de los pacientes. Los reactivos y el equipo utilizados se enumeran en la Tabla de Materiales.
Pacientes y muestras
Este estudio fue un estudio de cohorte retrospectivo. De noviembre de 2020 a diciembre de 2023, se reclutaron consecutivamente un total de 270 pacientes sometidos a ICA en el Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Xuzhou. El proceso de selección de pacientes se resume en la Figura Suplementaria 1. Los pacientes elegibles se identificaron mediante cribado diario de todos los nuevos ingresos en la unidad de accidente cerebrovascular. Se verificó el inicio de los síntomas dentro de las 72 h previas al ingreso mediante la revisión de los registros médicos de emergencia y se confirmó por un neurólogo certificado mediante la historia clínica del paciente y la entrevista con la familia. El tamaño de la muestra se calculó en función de la capacidad para detectar una diferencia significativa en los niveles de miR-486-3p entre los grupos. Suponiendo un tamaño del efecto de 0,5, un valor de α bilateral de 0,05 y una potencia (1-β) de 0,80, se requirió un mínimo de 64 pacientes por grupo. Los tamaños finales de los grupos reflejan el reclutamiento real y la mayor prevalencia de SAOS en la población con accidente cerebrovascular, no una asignación predeterminada. A los pacientes con ICA combinada con SAOS se les realizó un seguimiento de su pronóstico durante 1 año.
Los criterios de inclusión fueron: (1) Accidente cerebrovascular isquémico agudo con inicio de síntomas dentro de las 72 h previas a la admisión, confirmado mediante resonancia magnética. (2) Capacidad para comprender y completar los cuestionarios del estudio y las evaluaciones neurológicas. (3) La gravedad del ACI se evaluó mediante la escala de accidente cerebrovascular del National Institutes of Health (NIHSS) al momento de la admisión. Cuando el puntaje en la NIHSS es <5, se clasifica como ACI leve; cuando el puntaje en la NIHSS está entre 5 y 20, se considera ACI moderado. Los principales criterios de exclusión incluyeron antecedente de tumores malignos, discapacidad física grave preexistente o trastornos psiquiátricos, insuficiencia cardíaca, pulmonar o renal grave, cirugía mayor o trauma en los últimos 3 meses, infecciones activas o enfermedades autoinmunes; accidente cerebrovascular previo dentro de los 6 meses; terapia inmunosupresora; y diagnóstico o tratamiento previo de SAOS (incluida la terapia con presión positiva continua en la vía aérea).
Para la confirmación mediante resonancia magnética, todos los pacientes se sometieron a una resonancia magnética cerebral estándar en un sistema de 3,0 T, que incluyó las siguientes secuencias: ponderada en T1, ponderada en T2, recuperación de inversión con supresión de líquido (FLAIR), imagen de difusión (DWI) y mapas del coeficiente aparente de difusión (ADC). Se definió infarto agudo como la presencia de una señal hipointensa en DWI con una señal correspondiente hipointensa en ADC. Todos los estudios de resonancia magnética fueron interpretados por dos neurorradiólogos experimentados que desconocían los datos clínicos, y las discrepancias se resolvieron por consenso. La puntuación NIHSS se realizó al ingreso por neurólogos certificados antes de cualquier tratamiento trombolítico o endovascular.
Se recogió sangre venosa en ayunas entre 24 h y 48 h después del inicio del accidente cerebrovascular, tras un ayuno nocturno de al menos 8 h. Las extracciones de sangre se realizaron entre las 6:00 AM y las 8:00 AM para minimizar las variaciones circadianas. Se recogieron un total de 5 mL de sangre venosa periférica en tubos al vacío recubiertos con EDTA. Dentro de las 2 h siguientes a la recolección, las muestras de sangre se centrifugaron a 1.500 × g durante 15 min a 4 °C utilizando una centrífuga refrigerada. El sobrenadante sérico se distribuyó cuidadosamente en alícuotas en tubos microcentrífugos libres de RNasas de 1,5 mL y se almacenó inmediatamente a −80 °C hasta la extracción de ARN. Se evitó estrictamente repetir ciclos de congelación-descongelación; todas las alícuotas se sometieron a un máximo de un ciclo de congelación-descongelación antes del análisis.
Clasificación de los pacientes
Los participantes se agruparon según sus puntuaciones de AHI obtenidas mediante polisomnografía. Todos los registros se realizaron en el laboratorio de sueño del hospital entre las 10:00 p.m. y las 6:00 a.m., durante un período mínimo de 7 h. Los canales fisiológicos monitorizados incluyeron: electroencefalografía (EEG; seis canales), electrooculografía (EOG; dos canales), electromiografía (EMG; mentón y tibial anterior bilateral), electrocardiografía (ECG; un derivado), flujo aéreo nasal (termistor y transductor de presión), esfuerzo respiratorio torácico y abdominal (plestimografía por inductancia respiratoria) y oximetría de pulso (SpO2). El técnico de estudios del sueño calculó el AHI. La puntuación de las etapas del sueño y de los eventos respiratorios se realizó manualmente por un técnico certificado en medicina del sueño, según el manual de puntuación de la American Academy of Sleep Medicine (AASM) de 2012, utilizando el software Somnolyzer 24×7. De acuerdo con los criterios diagnósticos ampliamente aceptados de la American Academy of Sleep Medicine, un AHI de 5 o más eventos por hora constituye el umbral estándar para diagnosticar la SAOS. Por lo tanto, los participantes con un AHI < 5 se clasificaron como el grupo ACI (n = 100), mientras que aquellos con un AHI ≥ 5 se clasificaron como el grupo ACI combinado con SAOS (n = 170). Entre los individuos con AHI ≥ 5 (grupo ACI combinado con SAOS, n = 170), los pacientes se estratificaron además en tres subgrupos de severidad basados en criterios establecidos: SAOS leve (5 ≤ AHI < 15, n = 60), SAOS moderado (15 ≤ AHI < 30, n = 75) y SAOS grave (AHI ≥ 30, n = 35). Esta estratificación permitió evaluar la relación dosis-dependiente entre la carga hipóxica, la expresión de miR-486-3p y los marcadores inflamatorios. No se incluyeron en el estudio pacientes con tratamiento previo de SAOS (por ejemplo, CPAP) para evitar alteraciones en la medición basal del AHI.
Evaluación del pronóstico
El punto temporal de 1 año permite que los efectos agudos se resuelvan y que la carga hipóxica acumulativa del SAOS se manifieste, proporcionando una ventana robusta para evaluar su impacto pronóstico. El pronóstico clínico de los pacientes con ACI combinado con SAOS se evaluó mediante la escala de Rankin modificada (mRS) tras el inicio de la enfermedad. Todas las evaluaciones con la mRS fueron realizadas por neurólogos certificados que habían recibido una formación estandarizada previa al estudio, utilizando el formulario estructurado de entrevista mRS. La fiabilidad entre evaluadores se evaluó con un coeficiente kappa >0,85. La evaluación de seguimiento se realizó mediante una visita programada a la consulta externa. Para los pacientes que no pudieron asistir en persona, se realizó una entrevista telefónica estructurada por una enfermera investigadora capacitada, utilizando un guion estandarizado. Todos los evaluadores estuvieron ciegos respecto a los niveles de miR-486-3p y al estado de SAOS de los pacientes. Para mantener la consistencia entre las evaluaciones ambulatorias y telefónicas, ambos formatos utilizaron el mismo cuestionario estructurado, y todos los evaluadores completaron un ejercicio de calibración previo al estudio. Los pacientes con puntuaciones de 0–2 se incluyeron en el grupo de buen pronóstico, y aquellos con puntuaciones de 3–6 se incluyeron en el grupo de mal pronóstico. Ningún paciente se perdió durante el seguimiento. El SAQLI, ESS, TNF-α e HIF-1α se evaluaron como variables pronósticas, en lugar de utilizarse para definir los grupos de pronóstico. El NIHSS, SAQLI y ESS fueron aplicados por personal investigador capacitado. El SAQLI y el ESS se administraron como cuestionarios aplicados por entrevistadores en una habitación tranquila.
Índice de puntuación
La NIHSS es una escala cuantitativa para el accidente cerebrovascular11, en la que puntuaciones más altas indican mayor gravedad del ACI. La SAQLI es un cuestionario sobre calidad de vida para la AOS en una escala de 1 a 7, en el que puntuaciones más altas indican peor calidad de vida, y abarca actividades diarias, interacciones sociales, estados emocionales, síntomas y síntomas relacionados con el tratamiento12. La ESS se utiliza para evaluar la somnolencia diurna autoinformada por los pacientes, con un rango de puntuación de 0 a 24, y una puntuación > 10 indica somnolencia diurna13.
Extracción de ARN y transcripción inversa
El ARN total se extrajo de 200 µL de suero utilizando el reactivo TRIzol. Brevemente, las muestras de suero se mezclaron con 800 µL de TRIzol, se incubaron a temperatura ambiente durante 5 min y se centrifugaron a 12.000 × g durante 15 min a 4 °C. Se añadieron 200 µL de cloroformo, y la mezcla se agitó vigorosamente durante 15 s, se incubó durante 3 min y se centrifugó a 12.000 × g durante 15 min a 4 °C. La fase acuosa se transfirió a un tubo nuevo, y el ARN se precipitó con 500 µL de isopropanol, se incubó a −20 °C durante 1 h y se centrifugó a 12.000 × g durante 10 min a 4 °C. El precipitado de ARN se lavó con etanol al 75%, se secó al aire y se disolvió en 20 µL de agua libre de RNasas. La concentración y pureza del ARN se evaluaron mediante un espectrofotómetro de microvolumen, aceptándose para análisis posteriores una relación A260/A280 entre 1,8 y 2,0. La integridad del ARN se verificó mediante electroforesis en gel de agarosa.
Se realizó la transcripción inversa utilizando 500 ng de ARN total con el Kit de Transcripción Inversa en un volumen de reacción total de 20 µL, usando cebadores hexaméricos aleatorios según el protocolo del fabricante. La reacción de transcripción inversa se llevó a cabo a 25 °C durante 10 min, a 42 °C durante 60 min y a 70 °C durante 5 min. El ADNc resultante se almacenó a −20 °C hasta su uso.
RT-qPCR
La expresión de miR-486-3p se detectó utilizando un kit de PCR en tiempo real basado en SYBR Green para la cuantificación de microARN en un sistema de PCR cuantitativa en tiempo real (qPCR). La mezcla de reacción contenía 10 µL de mezcla maestra 2× SYBR Green, 2 µL de molde de ADNc (diluido 1:5), 1 µL de cada cebador (10 µM) y agua libre de nucleasas hasta un volumen final de 20 µL. Las secuencias de los cebadores son las siguientes (de 5' a 3'): miR-486-3p-sentido: TCGGCAGCGGGGCAGCUCAGU, antisentido: CTCAACTGGTGTCGTGGA; y U6-sentido: CTCGCTTCGGCAGCACA, antisentido: AACGCTTCACGAATTTGCGT. Las condiciones de amplificación en qPCR fueron: 95 °C durante 2 min, seguido de 40 ciclos de 95 °C durante 30 s, 60 °C durante 30 s y 72 °C durante 60 s. Cada muestra se analizó por triplicado, y en cada corrida se incluyó un control sin molde. La especificidad de la amplificación se confirmó mediante análisis de la curva de disociación desde 60 °C hasta 95 °C. El umbral de ciclo (Ct) se determinó automáticamente mediante el software QuantStudio 6 Pro (v1.5) utilizando la configuración predeterminada del umbral. El nivel de miR-486-3p se calculó mediante el método 2-ΔΔCT y se normalizó respecto a U6. Se validó a U6 como gen de referencia estable en nuestras muestras de suero utilizando el algoritmo NormFinder para garantizar la consistencia entre los grupos. Los coeficientes de variación interensayo e intraensayo fueron <5%.
ELISA
Las concentraciones séricas de proteína C reactiva (PCR), TNF-α e HIF-1α se detectaron mediante el uso del kit de ELISA. Los procedimientos experimentales se llevaron a cabo de acuerdo con las instrucciones del fabricante. En resumen, las muestras de suero se descongelaron sobre hielo y se diluyeron 1:2 con el tampón de dilución proporcionado. Las muestras y los patrones se añadieron a placas de 96 pocillos previamente recubiertas (100 µL/pocillo) y se incubaron durante 2 h a 37°C. Después de lavar cuatro veces con 300 µL de tampón de lavado, se añadieron 100 µL de anticuerpo de detección conjugado con biotina y se incubaron durante 1 h a 37°C. Tras otra etapa de lavado, se añadieron 100 µL de estreptavidina conjugada con peroxidasa de rábano picante y se incubaron durante 30 min a 37°C en la oscuridad. Se añadió el sustrato cromogénico (tetrametilbencidina, 100 µL) y se incubó durante 15 min a 37°C protegido de la luz. La reacción se detuvo con 50 µL de solución de parada, y la absorbancia se midió a 450 nm utilizando un lector de microplacas. Las concentraciones se calcularon a partir de curvas patrón generadas con concentraciones conocidas de proteínas recombinantes. Cada muestra se midió por duplicado, y se utilizó el valor medio para el análisis. En cada placa se incluyeron muestras de control de calidad proporcionadas por el fabricante; los resultados se aceptaron únicamente cuando los valores del control de calidad estuvieron dentro del rango especificado por el fabricante.
Control de calidad y reproducibilidad
Todos los ensayos de laboratorio se realizaron de acuerdo con las directrices MIQE (Información Mínima para la Publicación de Experimentos de PCR en Tiempo Real Cuantitativa) para RT-qPCR y con los estándares de informe apropiados para ELISA. Los instrumentos principales fueron calibrados según los cronogramas de los fabricantes. En cada lote de ensayos de RT-qPCR y ELISA se incluyeron muestras de control negativo y positivo para monitorear la variabilidad entre placas. Todos los datos se registraron y gestionaron utilizando Microsoft Excel, y el autor correspondiente proporcionará los protocolos experimentales detallados y los datos brutos tras una solicitud razonable.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando SPSS 23.0 y un software estadístico y de gráficos. La distribución normal se evaluó mediante la prueba de Shapiro–Wilk. Las variables continuas se presentan como media ± DE o mediana (RIC) y se compararon mediante la prueba t o la prueba U de Mann–Whitney, según correspondiera. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba χ2. Las correlaciones se examinaron utilizando análisis de Pearson o Spearman según la distribución de los datos. El valor predictivo se determinó mediante la curva ROC y se verificó con validación cruzada de 5 pliegues. El valor óptimo de corte para miR-486-3p se determinó maximizando el índice de Youden. Se utilizaron análisis de correlación de Pearson y Spearman para evaluar las correlaciones. Para el análisis pronóstico, los pacientes se estratificaron según la expresión mediana de miR‑486‑3p; se utilizaron curvas de Kaplan–Meier con la prueba log-rank para comparar los resultados de supervivencia entre grupos. Las variables con P < 0,1 en la regresión de Cox univariante se incluyeron en el modelo multivariante de Cox. Se consideró estadísticamente significativo un valor de P < 0,05.
Resultados
Características basales en el grupo de ACI y el grupo de ACI combinado con OSAS
Como se muestra en Tabla 1, el grupo de ACI consistió en 68 hombres y 32 mujeres, con una edad promedio de 62,84 ± 12,65 años, y el grupo de ACI combinado con OSAS incluyó 116 hombres y 54 mujeres, con una edad promedio de 61,31 ± 11,25 años. El grupo de ACI combinado con OSAS presentó valores significativamente más altos de AHI, puntuaciones NIHSS y niveles de PCR. Sin embargo, ambos grupos mostraron distribuciones comparables de edad, sexo, IMC, hipertensión, DM, cardiopatía, dislipidemia, tabaquismo, consumo de alcohol, trombólisis y clasificación TOAST.
Cambios en miR-486-3p y marcadores inflamatorios según los subgrupos de gravedad de OSAS
Para evaluar la relación dosis-dependiente entre la gravedad de OSAS y los cambios moleculares, estratificamos a los 170 pacientes con ACI y OSAS en subgrupos leve (5 ≤ AHI < 15, n = 60), moderado (15 ≤ AHI < 30, n = 75) y grave (AHI ≥ 30, n = 35) según los criterios de AHI. Como se muestra en Figura 1A–C, se observó un patrón claramente escalonado entre los cuatro grupos (ACI, leve, moderado y OSAS grave). Específicamente, la expresión de miR-486-3p disminuyó progresivamente desde el grupo de ACI hasta el subgrupo de OSAS grave (Figura 1A, P < 0,001 frente a grupo ACI). En contraste, los niveles séricos de TNF-α y PCR aumentaron progresivamente con la gravedad de OSAS (Figura 1B,C, P < 0,001 frente a grupo ACI). Estos hallazgos indican que la carga hipóxica impuesta por OSAS se asocia con una supresión escalonada de miR-486-3p y un aumento paralelo de la inflamación sistémica.
Valor diagnóstico de miR-486-3p para OSAS en pacientes con ACI
miR-486-3p podría tener un valor diagnóstico significativo en ACI combinado con OSAS, con un AUC de 0,927 (el valor óptimo de corte fue 0,845), y una sensibilidad y especificidad del 92,94 % y 79,00 %, respectivamente (Figura 1D). Para evaluar la solidez del modelo diagnóstico y descartar un posible sobreajuste, se realizó una validación cruzada de 5 pliegues para el análisis ROC de miR-486-3p. Como se muestra en la Tabla Suplementaria 1, el AUC promedio en los cinco pliegues fue de 0,928 (con un rango de 0,847 a 0,969), lo cual fue altamente consistente con el AUC aparente de 0,927 obtenido en el análisis original. La sensibilidad y especificidad medias fueron del 88,83 % y 87,00 %, respectivamente.
Correlaciones de miR-486-3p con la gravedad del accidente cerebrovascular y los marcadores inflamatorios en la combinación de ACI y OSAS
En el grupo de ACI con OSAS, los análisis de correlación de Spearman revelaron que la expresión de miR-486-3p presentó una correlación negativa significativa con la puntuación NIHSS (Figura 2A), TNF-α (Figura 2B) y PCR (Figura 2C).
Indicadores pronósticos en los grupos de buen y mal pronóstico
Los pacientes con ACI combinado con SAOS se dividieron en un grupo de buen pronóstico y un grupo de mal pronóstico según las puntuaciones mRS. Como se muestra en Tabla 2, la puntuación mRS, la puntuación SAQLI, la puntuación ESS, HIF-1α y TNF-α aumentaron en el grupo de mal pronóstico.
Valor pronóstico de miR-486-3p para los resultados a 1 año en pacientes con ACI combinado con OSAS
Los resultados de la curva de Kaplan-Meier indicaron que los niveles elevados de miR-486-3p se asociaron con un buen pronóstico, mientras que los niveles bajos se asociaron con un mal pronóstico (Figura 2D). En el análisis univariado, la expresión de miR-486-3p y la puntuación NIHSS se asociaron con los resultados clínicos. Otras variables, incluida la puntuación SAQLI (P = 0,078), HIF-1α (P = 0,086), TNF-α (P = 0,072), edad (P = 0,082), DM (P = 0,067), cardiopatía (P = 0,065) y AHI (P = 0,069), mostraron asociaciones marginalmente significativas con el pronóstico, por lo que también se incluyeron en el análisis de Cox multivariado. En el análisis multivariado, miR-486-3p permaneció como un factor protector independiente (HR = 0,437, IC 95%: 0,278–0,684, P < 0,001), mientras que la cardiopatía (HR = 1,822, IC 95%: 1,070–3,104, P = 0,027) y la puntuación NIHSS (HR = 1,597, IC 95%: 1,008–2,529, P = 0,046) emergieron como factores de riesgo independientes para malos resultados clínicos (Tabla 3).
Resumen de los hallazgos
En resumen, el presente estudio demostró que el miR-486-3p está significativamente regulado a la baja en pacientes con ACI y OSAS como afección concomitante, y que presenta una alta precisión diagnóstica para identificar la OSAS en esta población. Se observó una relación clara de tipo dosis-dependiente en los subgrupos de gravedad de la OSAS, con una disminución progresiva del miR-486-3p y un aumento escalonado de los marcadores inflamatorios (TNF-α y PCR) desde la OSAS leve hasta la severa. Los análisis de correlación confirmaron además que el miR-486-3p se asoció negativamente tanto con la gravedad del accidente cerebrovascular (NIHSS) como con la inflamación sistémica. Importante, una baja expresión de miR-486-3p predijo malos resultados funcionales a un año, y la regresión de Cox multivariante identificó al miR-486-3p como un factor protector independiente tras ajustar por posibles factores de confusión, incluyendo el NIHSS y el AHI. En conjunto, estos hallazgos respaldan la hipótesis de que el miR-486-3p podría actuar como un nuevo biomarcador diagnóstico y pronóstico para la comorbilidad de ACI y OSAS, posiblemente a través de su papel regulador en la inflamación sistémica.
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
Los datos brutos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles en Archivo Suplementario 1, que incluye las características basales, los niveles de expresión de miR‑486‑3p, las mediciones de ELISA y los datos del seguimiento del mRS a 1 año para todos los pacientes incluidos.
Figura 1: Cambios en miR-486-3p y marcadores inflamatorios según los subgrupos de gravedad de ACI combinada con OSAS, y rendimiento diagnóstico de miR-486-3p para OSAS. (A) Expresión relativa de miR-486-3p en el grupo de ACI y en los subgrupos de ACI combinada con OSAS. (B) Concentración sérica combinada de TNF-α. (C) Concentración sérica de PCR en el grupo de ACI (IAH < 5, n=100) y en los subgrupos de OSAS leve (5 ≤ IAH < 15, n=60), moderada (15 ≤ IAH < 30, n=75) y grave (IAH ≥ 30, n=35). (D) Curva ROC de miR-486-3p para discriminar a los pacientes con ACI y OSAS de aquellos sin OSAS. ***P < 0,001. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Correlaciones de miR-486-3p con la gravedad del accidente cerebrovascular y los marcadores inflamatorios, y su valor pronóstico para resultados a un año. (A–C) Análisis de correlación de Spearman entre la expresión de miR-486-3p y la puntuación NIHSS, TNF-α y PCR. (D) Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para la probabilidad de buen pronóstico durante el seguimiento a un año, estratificadas según la expresión mediana de miR-486-3p. ***P < 0,001. Haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
| Variable | ACI (n=100) | ACI y OSAS (n=170) | Valor p | |
| Edad (años) | 62,84 ± 12,65 | 61,31 ± 11,25 | 0,303 | |
| Género (masculino/femenino) | 68/32 | 116/54 | 0,968 | |
| IMC (kg/m2) | 24,74 ± 3,57 | 25,02 ± 3,47 | 0,531 | |
| Hipertensión, n (%) | 74 (74%) | 134 (78,82%) | 0,365 | |
| DM, n (%) | 22 (22%) | 43 (25,29%) | 0,543 | |
| Cardiopatía, n (%) | 13 (13%) | 25 (14,71%) | 0,698 | |
| AHI (episodios/h) | 2,07 ± 1,42 | 19,95 ± 9,19 | < 0,001*** | |
| Puntuación NIHSS | 1,70 ± 1,18 | 4,05 ± 1,73 | < 0,001*** | |
| PCR (ng/mL) | 2,03 ± 0,17 | 3,01 ± 0,27 | < 0,001*** | |
| Grado de ACI (leve/moderado) | 99/1 | 69/101 | < 0,001*** | |
| Dislipidemia (sí/no) | 52/48 | 96/74 | 0,478 | |
| Tabaquismo (sí/no) | 48/52 | 91/79 | 0,382 | |
| Consumo de alcohol (sí/no) | 40/60 | 87/83 | 0,076 | |
| Trombólisis (sí/no) | 38/62 | 81/89 | 0,124 | |
| TOAST | 0,487 | |||
| Cardioembolismo (n) | 22 | 36 | ||
| Oclusión de vaso pequeño (n) | 18 | 28 | ||
| Aterosclerosis de arteria grande (n) | 13 | 25 | ||
| ACV de etiología indeterminada (n) | 5 | 19 | ||
| ACV de otra etiología determinada (n) | 42 | 62 | ||
Tabla 1: Características basales de pacientes con ACI con y sin SAOS. Los datos se presentan como media ± DE para variables continuas o n (%) para variables categóricas. Los valores de P se calcularon utilizando la prueba t independiente para variables continuas y la prueba de chi-cuadrado para variables categóricas. ACI, infarto cerebral agudo; SAOS, síndrome de apnea obstructiva del sueño; IMC, índice de masa corporal; DM, diabetes mellitus; IAH, índice de apnea-hipopnea; NIHSS, Escala de Accidente Cerebrovascular de los Institutos Nacionales de la Salud; PCR, proteína C reactiva; TOAST, Estudio del Org 10172 en el Tratamiento del Accidente Cerebrovascular Agudo.
| Variable | De buen pronóstico (n=97) | De mal pronóstico (n=73) | Valor p |
| Puntuación mRS | 0.88 ± 0.84 | 4.55 ± 1.08 | < 0.001*** |
| Puntuación SAQIL | 2.59 ± 1.17 | 3.12 ± 1.48 | 0.009** |
| Puntuación ESS | 8.69 ± 2.76 | 10.05 ± 2.79 | 0.002** |
| HIF-1α (pg/mL) | 1159.94 ± 277.86 | 1283.88 ± 445.15 | 0.027* |
| TNF-α (pg/mL) | 121.4 ± 12.87 | 128.4 ± 11.67 | < 0.001*** |
Tabla 2: Indicadores pronósticos en los grupos de buen y mal pronóstico de pacientes con ACI y SAOS. Los pacientes se dividieron en grupos de buen pronóstico (mRS 0–2, n = 97) y mal pronóstico (mRS 3–6, n = 73) según las puntuaciones del mRS a los 1 año. Los datos se presentan como media ± DE. Los valores de P se calcularon mediante la prueba t independiente. mRS, escala modificada de Rankin; SAQLI, Índice de Calidad de Vida por Apnea del Sueño de Calgary; ESS, Escala de Somnolencia de Epworth; HIF‑1α, factor inducible por hipoxia‑1α; TNF‑α, factor de necrosis tumoral‑α.
| Variable | HR | IC del 95% univariante | P | HR | IC del 95% multivariante | P | ||
| Inferior | Superior | Inferior | Superior | |||||
| miR-486-3p | 0.442 | 0.228 | 0.679 | <0.001 | 0.437 | 0.278 | 0.684 | <0.001 |
| Puntuación SAQLI | 0.628 | 0.375 | 1.053 | 0.078 | 0.713 | 0.416 | 1.22 | 0.217 |
| Puntuación ESS | 0.922 | 0.595 | 1.429 | 0.718 | ||||
| HIF-1α | 0.694 | 0.457 | 1.053 | 0.086 | 0.802 | 0.523 | 1.229 | 0.311 |
| TNF-α | 1.469 | 0.966 | 2.233 | 0.072 | 1.494 | 0.978 | 2.284 | 0.063 |
| Edad | 1.445 | 0.955 | 2.188 | 0.082 | 1.29 | 0.845 | 1.97 | 0.238 |
| Género | 0.829 | 0.534 | 1.285 | 0.401 | ||||
| IMC | 1.196 | 0.786 | 1.821 | 0.402 | ||||
| Hipertensión | 0.754 | 0.465 | 1.222 | 0.252 | ||||
| DM | 1.512 | 0.972 | 2.351 | 0.067 | 1.246 | 0.79 | 1.965 | 0.343 |
| Cardiopatía | 1.611 | 0.971 | 2.673 | 0.065 | 1.822 | 1.07 | 3.104 | 0.027 |
| AHI | 1.468 | 0.97 | 2.222 | 0.069 | 1.125 | 0.734 | 1.725 | 0.588 |
| Puntuación NIHSS | 1.588 | 1.027 | 2.455 | 0.037 | 1.597 | 1.008 | 2.529 | 0.046 |
| Dislipidemia | 1.178 | 0.776 | 1.788 | 0.442 | ||||
| Tabaquismo | 0.895 | 0.593 | 1.35 | 0.596 | ||||
| Consumo de alcohol | 1.116 | 0.738 | 1.689 | 0.603 | ||||
| Trombólisis | 1.259 | 0.834 | 1.902 | 0.272 | ||||
Tabla 3: Análisis de regresión de Cox univariante y multivariante para el mal pronóstico a 1 año en pacientes con ACI y SAOS. HR, razón de riesgo; CI, intervalo de confianza; SAQLI, Índice de Calidad de Vida por Apnea del Sueño de Calgary; ESS, Escala de Somnolencia de Epworth; HIF‑1α, factor inducible por hipoxia‑1α; TNF‑α, factor de necrosis tumoral‑α; BMI, índice de masa corporal; DM, diabetes mellitus; AHI, índice de apnea‑hipopnea; NIHSS, Escala de Accidente Cerebrovascular de los Institutos Nacionales de la Salud. Las variables con P < 0,1 en el análisis univariante se incluyeron en el modelo de Cox multivariante.
Suplementario Figura 1: Diagrama de flujo de selección de pacientes y estratificación por subgrupos.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tabla suplementaria 1: Validación cruzada de cinco partes para la validación interna del valor diagnóstico de miR‑486‑3p. AUC, área bajo la curva; CI, intervalo de confianza. El AUC promedio, la sensibilidad y la especificidad se calcularon como la media aritmética a través de las cinco partes.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Archivo suplementario 1: Los datos brutos que respaldan los hallazgos de este estudio.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
Los pacientes con SAOS experimentan colapsos y obstrucciones repetidos de la vía aérea, lo que provoca hipoxia intermitente (IH) y somnolencia diurna excesiva (EDS), condiciones que pueden causar daño neuronal.14. La AOS es muy prevalente tras el ACV, afecta aproximadamente al 72 % de los pacientes y empeora significativamente el riesgo cardiovascular15. La IAC constituye un espectro de déficits neurológicos que surgen de isquemia e hipoxia cerebrales localizadas secundarias a una perfusión inadecuada16. La hipoxia intermitente central en la patología del SAOS probablemente actúa sinérgicamente con el daño isquémico del AVE, amplificando la lesión cerebral. No obstante, la investigación centrada específicamente en este estado comórbido de alto riesgo es escasa. Evidencia acumulada indica que los miARN desempeñan funciones fundamentales en la patogénesis tanto del SAOS como del AVE17,18. Se ha señalado previamente que el miR-486-3p podría estar asociado con el SAOS y el ACI. Por lo tanto, investigamos el miR-486-3p como un posible enlace molecular entre el SAOS y el ACI. Cabe destacar que esta cohorte se reclutó entre noviembre de 2020 y diciembre de 2023, un período que abarcó la pandemia de COVID-19. Hay evidencia acumulada que sugiere que la inflamación sistémica sostenida provocada por la infección por SARS-CoV-2 podría exacerbar la lesión neuronal y favorecer la progresión de lesiones neurodegenerativas.19,20Sin embargo, el presente estudio no se centra en la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, y nuestros objetivos e diseño de investigación no están relacionados con la COVID-19. Se encontró una concentración significativamente más baja de miR-486-3p sérico en la ICAs combinada con SAOS, lo que ofrece evidencia clínica inicial sobre su papel en esta comorbilidad y resalta la necesidad de investigaciones adicionales.
La puntuación de la NIHSS puede evaluar la gravedad de un accidente cerebrovascular11. El IAH en la polisomnografía se utiliza comúnmente para diagnosticar el SAOS, y cuanto mayor sea la puntuación de IAH, más grave será el SAOS21. Dadas las dificultades clínicas y logísticas de la polisomnografía, identificar biomarcadores accesibles para la apnea obstructiva del sueño en pacientes con accidente cerebrovascular es fundamental22. Los hallazgos actuales indicaron que el miR-486-3p tiene un significativo potencial diagnóstico para el SAOS combinado con AIC, ya que sus niveles se correlacionan inversamente con las puntuaciones de IAH y NIHSS, reflejando la gravedad de la enfermedad.
Metodológicamente, este estudio demuestra la viabilidad de integrar el perfilado molecular con la fenotipificación clínica cuantitativa en una sola cohorte para evaluar simultáneamente la precisión diagnóstica, las relaciones dosis-respuesta y el valor pronóstico. Este marco integrado puede servir como referencia para futuros estudios de descubrimiento de biomarcadores en comorbilidades relacionadas con el accidente cerebrovascular, donde las interacciones complejas entre múltiples vías fisiopatológicas suelen complicar los análisis tradicionales de un solo punto final.
La HI es un rasgo distintivo del SAOS y provoca inflamación y daño tisular al activar vías de señalización proinflamatorias23. Es fundamental que este estado inflamatorio interseccione con y exacerbe la patogénesis del ACI, en el cual la inflamación postisquémica media la lesión cerebral secundaria24,25. Mediadores inflamatorios clave como el TNF-α y la PCR se encuentran elevados en ambas condiciones, situándose en el nexo de las cascadas inflamatorias inducidas por hipoxia y desencadenadas por isquemia, lo que los convierte en moléculas fundamentales en la patología comórbida del ACI y el SAOS26,27,28. Por lo tanto, se detectaron las concentraciones séricas de TNF-α y PCR en pacientes con ACI combinado con SAOS. En este estudio, las correlaciones negativas observadas entre los niveles séricos de miR-486-3p y los niveles de TNF-α y PCR en ACI combinado con SAOS sugieren un vínculo potencial entre este miARN y el estado inflamatorio sistémico característico de esta condición comórbida.
La SAOS tiene un efecto muy adverso sobre la calidad de vida, y el SAQLI es un cuestionario específico para la calidad de vida en apnea obstructiva del sueño29. La SED es un síntoma común de la SAOS, y la SAOS acompañada de SED conduce a más eventos adversos y un peor pronóstico30. El ESS se utiliza comúnmente para determinar la gravedad de la somnolencia diurna31. En la SAOS, episodios recurrentes de HI se consideran un factor de riesgo independiente para enfermedades vasculares32. Además, el estrés oxidativo derivado de la HI puede provocar complicaciones como osteoporosis, mayor riesgo cardiovascular y cambios neurológicos33. Por lo tanto, este estudio también examinó la expresión de HIF-1α. El hallazgo de niveles elevados de HIF-1α en el grupo de mal pronóstico de ACI combinada con SAOS concuerda con la fisiopatología de la hipoxia intermitente crónica en la SAOS. Asimismo, los resultados mostraron que miR-486-3p y TNF-α se correlacionaron con el pronóstico en la ACI combinada con SAOS, y que niveles bajos de miR-486-3p se asociaron con un mal pronóstico. Esto sugiere una posible cascada en la que HIF-1α inducida por HI suprime miR-486-3p, contribuyendo así a la sobreexpresión de mediadores inflamatorios como TNF-α, lo que agrava la lesión cerebral en la ACI.
Este estudio aún tiene limitaciones. El estudio está limitado por la ausencia de grupos control (sanos, solo SAOS), lo que impide definir un rango normal para el miR-486-3p y distinguir los cambios específicos de la comorbilidad de aquellos propios del SAOS. Por lo tanto, trabajos futuros deben incluir estos grupos para mapear completamente el perfil de expresión del miR-486-3p. Además, es insuficiente inferir el mecanismo regulador específico del miR-486-3p únicamente con base en la correlación. Verificaremos su mecanismo molecular en experimentos futuros.
Desde una perspectiva traslacional, la alta precisión diagnóstica y el valor pronóstico independiente del miR‑486‑3p sugieren varias aplicaciones clínicas potenciales. Como biomarcador basado en sangre, podría integrarse en la evaluación rutinaria del accidente cerebrovascular para identificar pacientes con ACI que presenten OSAS subyacente, facilitando una derivación temprana a polisomnografía y una intervención oportuna. El monitoreo de los niveles de miR‑486‑3p durante las fases aguda y subaguda podría ayudar a rastrear la dinámica inflamatoria y estratificar a los pacientes según el riesgo pronóstico, permitiendo estrategias de rehabilitación personalizadas. Estas vías traslacionales requieren mayor investigación en estudios prospectivos y multicéntricos. En general, el miR-486-3p podría participar en la combinación de ACI y OSAS mediante la regulación de factores inflamatorios y posee valor diagnóstico y pronóstico en esta condición.
Divulgaciones
Este estudio fue financiado por «Investigación sobre Tecnologías para la Prevención y el Tratamiento del Accidente Cerebrovascular» (No. WKZX2023CZ0143).
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Escáner de MRI de 3,0 T | Siemens Healthineers, Alemania | MAGNETOM Skyra | Imagen cerebral para la confirmación de infarto cerebral agudo |
| Placas microtituladoras ELISA de 96 pocillos | Shenzhen Xinbosheng Biological Co., Ltd., China | XBS-PLATE | Reacción antígeno-anticuerpo para la detección por ELISA |
| Guías clínicas de la AASM para la respiración con trastorno del sueño | Academia Americana de Medicina del Sueño | Guía completa de 2020 | Criterios estandarizados de diagnóstico del IAH y estratificación de la gravedad de la SAOS |
| Índice de Calidad de Vida de Calgary para la Apnea del Sueño (SAQLI), versión validada en chino | Universidad de Calgary | edición traducida de 2021 | Evaluación de la calidad de vida en pacientes con ACI complicada por SAOS |
| Tubos al vacío para recolección de sangre con EDTA-K2 de 5 mL | BD Biosciences, EE. UU. | 367863 | Recolección de sangre venosa periférica para separación de suero |
| Escala de Somnolencia de Epworth (ESS), versión validada en chino | Universidad Johns Hopkins | edición revisada de 2018 | Evaluación de la somnolencia diurna en pacientes con ictus |
| GraphPad Prism 9 | GraphPad Software, EE. UU. | Versión 9.4.1 | Gráficos de dispersión, gráficos de caja, visualización de la curva ROC |
| Kit ELISA de PCR humana | Shenzhen Xinbosheng Biological Co., Ltd., Shenzhen, China | XBS-H001 | Detección cuantitativa de proteína C reactiva en suero |
| HIF-1 humanoα Kit de ELISA | Shenzhen Xinbosheng Biological Co., Ltd., Shenzhen, China | XBS-H007 | Detección cuantitativa del factor inducible por hipoxia-1 en sueroα |
| TNF humanoα Kit de ELISA | Shenzhen Xinbosheng Biological Co., Ltd., Shenzhen, China | XBS-H003 | Detección cuantitativa de TNF séricoα factor inflamatorio |
| IBM SPSS Statistics 23.0 | IBM, Armonk, NY, EE. UU. | Versión 23.0 | Todos los análisis estadísticos (prueba t, correlación, ROC, Kaplan–Meier, regresión de Cox |
| Espectrofotómetro de microplaca | Thermo Fisher Scientific (Waltham, MA, EE. UU.) | Multiskan FC | Lectura de absorbancia para placas de ELISA a 450 nm |
| miR-486-3p & Cebadores de qPCR para U6 | Sangon Biotech, Shanghái, China | Síntesis personalizada | Amplificación de genes diana y de referencia para qPCR |
| miScript SYBR Green PCR Kit | Qiagen GmbH, Hilden, Alemania | 218073 | Amplificación por PCR cuantitativa en tiempo real de miR-486-3p y U6 |
| Escala de Accidente Cerebrovascular del NIH (NIHSS), versión validada en chino | Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS), EE. UU. | Edición clínica estándar | Evaluación inicial de la gravedad neurológica en pacientes con ACI |
| Software para el puntaje de sueño PSG | BMC Medical Co., Ltd., China | v3.2 | Puntuación preliminar automatizada de los eventos respiratorios durante el sueño |
| Sistema QuantStudio 6 Pro de PCR en Tiempo Real | Applied Biosystems, Thermo Fisher Scientific (Waltham, MA, EE. UU.) | QuantStudio 6 Pro | Amplificación por RT-qPCR, adquisición de la curva de disociación, registro de los valores de Ct |
| Software QuantStudio de PCR en Tiempo Real | Applied Biosystems, EE. UU. | v1.7 | Exportación de datos brutos de qPCR, análisis de los valores de Ct |
| Centrífuga de banco refrigerada | Xiangyi Centrifuge Instrument Co., Ltd., Hunan, China | TDZ5-WS | Separación del suero de sangre total (2700 × g 4 °C) |
| Kit de Transcripción Inversa RevertAid RT | Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, EE. UU. | K1691 | Transcripción inversa de miARN sérico a ADNc |
| Tubos microcentrífugos de 1,5 mL libres de RNasa | Axygen, EE. UU. | MCT-150-C | Aliquota y almacenamiento del suero separado |
| Reactivo de aislamiento de ARN TRIzol | Invitrogen, Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, EE. UU. | 15596026 | Extracción de ARN total de muestras de suero humano |
| Congelador de ultra baja temperatura | Haier Biomedical, Shandong, China | DW-86L388 | Almacenamiento prolongado de muestras de suero a −80 °C |
| Monitor de polisomnografía YH-600B | BMC Medical Co., Ltd., Pekín, China | YH-600B | Monitoreo del sueño nocturno y cálculo del IAH para el diagnóstico del SAOS |
Referencias
- Lv R, et al. Pathophysiological mechanisms and therapeutic approaches in obstructive sleep apnea syndrome. Signal Transduct Target Ther. 2023;8(1):218.
- Gleeson M, McNicholas WT. Bidirectional relationships of comorbidity with obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev. 2022;31(164):210256.
- Seiler A, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing after stroke and TIA: a meta-analysis. Neurology. 2019;92(7):e648-e654.
- Zhou Y, et al. Correlation between obstructive sleep apnea and hypoperfusion in patients with acute cerebral infarction. Front Neurol. 2024;15:1363053.
- Du W, Fan L, Du J. Neuroinflammation-associated miR-106a-5p serves as a biomarker for the diagnosis and prognosis of acute cerebral infarction. BMC Neurol. 2023;23(1):248.
- Tang Y, et al. Analysis of carotid vulnerable plaque MRI high-risk features and clinical risk factors associated with concomitant acute cerebral infarction. BMC Cardiovasc Disord. 2023;23(1):173.
- Santamaria-Martos F, et al. Circulating microRNA profile as a potential biomarker for obstructive sleep apnea diagnosis. Sci Rep. 2019;9(1):13456.
- Sheng B, et al. Exosome-mediated delivery of miR-486-3p alleviates neuroinflammation via. SIRT2-mediated inhibition of mitophagy after subarachnoid hemorrhage. Stroke Vasc Neurol. 2025;10(3):335-346.
- May AM, Mehra R. Obstructive sleep apnea: role of intermittent hypoxia and inflammation. Semin Respir Crit Care Med. 2014;35(5):531-544.
- Verjans R, et al. Functional screening identifies microRNAs as multicellular regulators of heart failure. Sci Rep. 2019;9(1):6055.
- Kwah LK, Diong J. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). J Physiother. 2014;60(1):61.
- Tanellari O, et al. Study on quality of life of patients with obstructive sleep apnea: pilot study. Medicina (Kaunas). 2025;61(7):1234.
- Hajikarim-Hamedani A, Rassa S, Tarjoman T, Shafiei M. Assessment of sleep patterns in migraine sufferers using the Epworth Sleepiness Scale. J Headache Pain. 2025;26(1):58.
- Liu X, et al. The relationship between inflammation and neurocognitive dysfunction in obstructive sleep apnea syndrome. J Neuroinflammation. 2020;17(1):229.
- Dharmakulaseelan L, Boulos MI. Sleep apnea and stroke: a narrative review. Chest. 2024;166(4):857-866.
- Song XD, Li SX, Zhu M. Plasma miR-409-3p promotes acute cerebral infarction via. suppressing CTRP3. Kaohsiung J Med Sci. 2021;37(4):324-333.
- Wu Z, et al. Integrated analysis of competitive endogenous RNA networks in acute ischemic stroke. Front Genet. 2022;13:833545.
- Li K, Wei P, Qin Y, Wei Y. MicroRNA expression profiling and bioinformatics analysis of dysregulated microRNAs in obstructive sleep apnea patients. Medicine (Baltimore). 2017;96(34):e7917.
- Sriram S, Mehkri Y, Quintin S, Lucke-Wold B. Shared pathophysiology: understanding stroke and Alzheimer's disease. Clin Neurol Neurosurg. 2022;218:107306.
- Small C, Mehkri Y, Panther E, Felisma P, Lucke-Wold B. Coronavirus disease 2019 and stroke: pathophysiology and management. Can J Neurol Sci. 2023;50(4):495-502.
- Tamin S, et al. Association between laryngopharyngeal reflux and obstructive sleep apnea in adults. PeerJ. 2022;10:e13303.
- Fabbri M, et al. Measuring subjective sleep quality: a review. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(3):1082.
- Song R, Baker TL, Watters JJ, Kumar S. Obstructive sleep apnea-associated intermittent hypoxia-induced immune responses in males, pregnancies, and offspring. Int J Mol Sci. 2024;25(3):1852.
- Liu X, et al. Effects of Kudiezi injection on serum inflammatory biomarkers in patients with acute cerebral infarction. Dis Markers. 2018;2018:7936736.
- Liang Z, et al. Effects of remote ischemic postconditioning on the proinflammatory neutrophils of peripheral blood in acute cerebral infarction. Aging (Albany NY). 2023;15(10):4481-4497.
- Imani MM, et al. Serum and plasma tumor necrosis factor alpha levels in individuals with obstructive sleep apnea syndrome: a meta-analysis and meta-regression. Life (Basel). 2020;10(6):87.
- Bian F, Kang S, Cui H, Wang F, Luan T. The clinical efficacy of compound Danshen injection on acute cerebral infarction and on the changes in the CRP, D-dimer, and IL-6 levels. Am J Transl Res. 2021;13(7):8126-8133.
- Tie YX, Fu YY, Xu Z, Peng Y. Relationship between C-reactive protein levels and obstructive sleep apnea syndrome. Genet Mol Res. 2016;15(2): DOI:10.4238/gmr.15027808.
- Dutt N, Janmeja AK, Mohapatra PR, Singh AK. Quality of life impairment in patients of obstructive sleep apnea and its relation with the severity of disease. Lung India. 2013;30(4):289-294.
- Feng X, et al. Test-retest reliability of Epworth Sleepiness Scale score in patients with untreated obstructive sleep apnea. Nat Sci Sleep. 2024;16:2299-2309.
- Lapin BR, Bena JF, Walia HK, Moul DE. The Epworth Sleepiness Scale: validation of one-dimensional factor structure in a large clinical sample. J Clin Sleep Med. 2018;14(8):1293-1301.
- Zolotoff C, et al. Obstructive sleep apnea, hypercoagulability, and the blood-brain barrier. J Clin Med. 2021;10(14):3099.
- Meliante PG, et al. Molecular pathology, oxidative stress, and biomarkers in obstructive sleep apnea. Int J Mol Sci. 2023;24(6):5478.