Este protocolo demuestra los pasos técnicos clave de un procedimiento Robot Strong en un paciente con sospecha de síndrome de la arteria mesentérica superior (AMS), también conocido como síndrome de Wilkie.
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Artículo de método
Procedimiento Strong robótico para el síndrome de la arteria mesentérica superior (síndrome de Wilkie)
En este artículo
Resumen
Resumen
El síndrome de la arteria mesentérica superior (AMS) es una causa rara de obstrucción intestinal proximal que resulta de la compresión de la tercera porción del duodeno entre la aorta y la arteria mesentérica superior. El procedimiento de Strong ofrece una alternativa fisiológica a la duodeno-yeyunostomía mediante la movilización completa del duodeno, omitiendo así la necesidad de un derivación intestinal (por ejemplo, duodeno-yeyunostomía). Presentamos el caso de una mujer con dolor abdominal crónico posprandial, náuseas e hinchazón, refractarios al manejo conservador. Cuando la paciente se colocaba en posición fetal lateral izquierda, los síntomas desaparecían. Las imágenes preoperatorias mostraron una distancia reducida entre la AMS y la aorta (8,1 mm) con un ángulo aortomesentérico normal (52,1°), así como signos de estasis duodenal, hallazgos todos ellos compatibles potencialmente con el síndrome de AMS. La paciente se sometió a un procedimiento Robot de Strong que consistió en la división del ligamento de Treitz y la movilización completa del duodeno, incluyendo la maniobra de Kocher. El curso postoperatorio fue satisfactorio. A las 6 semanas de seguimiento, los síntomas habían desaparecido por completo, con una ingesta oral mejorada. En el seguimiento por imágenes, el duodeno se situó más caudalmente, en concordancia con el resultado esperado. Estos hallazgos confirman la viabilidad y la eficacia clínica del procedimiento Robot de Strong en pacientes altamente seleccionados con síndrome de AMS.
Introducción
El síndrome de la arteria mesentérica superior (AMS), también conocido como síndrome de Wilkie, es una causa rara de obstrucción intestinal proximal que resulta de la compresión de la tercera porción del duodeno entre la aorta y la arteria mesentérica superior1,2. Generalmente se asocia con una distancia aortomesentérica reducida (<10 mm) y un ángulo reducido (<25°), a menudo relacionado con una pérdida de peso significativa o una predisposición anatómica3.
Los pacientes suelen presentar dolor abdominal posprandial, saciedad precoz, náuseas y pérdida de peso, lo que con frecuencia conduce a un diagnóstico tardío debido al carácter inespecífico de los síntomas4. El manejo conservador, que incluye soporte nutricional, representa el tratamiento de primera línea. En algunos pacientes, el aumento de peso incrementará la distancia aortomesentérica y el ángulo. Sin embargo, puede indicarse intervención quirúrgica en pacientes con síntomas persistentes o graves3, especialmente cuando estos afectan significativamente la ingesta oral y la calidad de vida. No se ha establecido una duración universalmente aceptada para el tratamiento conservador, y la decisión debe individualizarse según la gravedad de los síntomas, el estado nutricional y la respuesta a la terapia médica. En estos pacientes, la duodenoeyunostomía ha sido tradicionalmente considerada como el abordaje quirúrgico estándar5. No obstante, el procedimiento de Strong, que consiste en la división del ligamento de Treitz con movilización completa del duodeno, puede representar una alternativa fisiológica destinada a aliviar la compresión vascular sin necesidad de derivación intestinal6,7. La aparición de la cirugía robótica ha mejorado la viabilidad de esta técnica al proporcionar una visualización mejorada y una disección precisa en el espacio retroperitoneal7,8. Aquí presentamos un procedimiento Robot Strong para el síndrome de la arteria mesentérica superior, destacando sus aspectos técnicos y resultados clínicos.
Presentamos el caso de una mujer de 38 años con antecedentes de colecistectomía laparoscópica. La paciente tenía antecedentes de pérdida significativa de peso, con un peso corporal de 61 kg al momento de la consulta frente a aproximadamente 70 kg previamente. Esta pérdida de peso precedió al inicio de los síntomas. Acudió a la consulta con un historial de 2 años de dolor abdominal posprandial, náuseas e hinchazón. El dolor solía presentarse dentro de los 30 minutos posteriores a las comidas, alcanzando una intensidad de 8/10 en la escala numérica de valoración, y se asociaba con distensión abdominal y náuseas. Los síntomas se aliviaban parcialmente al acostarse en decúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas y solían resolverse dentro de los 30–60 minutos. Como consecuencia, la paciente adaptó sus hábitos alimenticios, consumiendo comidas pequeñas y frecuentes a lo largo del día.
El diagnóstico del síndrome de la arteria mesentérica superior (SMA) se basa en la combinación de la presentación clínica y los hallazgos de imágenes. En la tomografía computarizada (TC) con contraste, el síndrome de SMA se caracteriza típicamente por una distancia aortomesentérica reducida (<10 mm), un ángulo aortomesentérico reducido (<25°) y signos secundarios de obstrucción duodenal proximal, incluyendo dilatación duodenal y estasis. Los estudios de tránsito gastrointestinal alto con contraste pueden servir como examen complementario al demostrar un retraso en el paso a través de la tercera porción del duodeno.
En este caso, una tomografía computarizada con contraste mostró una distancia aortomesentérica reducida de 8,1 mm, con leve dilatación del duodeno proximal y signos de estasis duodenal, aunque el ángulo aortomesentérico medido fue de 52°, dentro de los límites normales (Figura 1). Sin embargo, el diagnóstico se basó en la combinación de hallazgos objetivos de imagen y una presentación clínica altamente sugestiva. La paciente presentaba dolor posprandial persistente e incapacitante, náuseas e hinchazón durante dos años, a pesar del manejo conservador, con limitación marcada de la ingesta oral, alivio de los síntomas en posición determinada y pérdida de peso significativa previa. Junto con la distancia aortomesentérica reducida, la dilatación duodenal proximal y la estasis duodenal observadas en la tomografía computarizada, estos hallazgos se consideraron suficientemente sugestivos de síndrome de la arteria mesentérica superior, a pesar del ángulo aortomesentérico normal. Por lo tanto, no se realizó un estudio adicional con contraste en tiempo real, ya que no se esperaba que modificara la recomendación de tratamiento multidisciplinario.
El caso se discutió en dos reuniones de equipo multidisciplinar (EMD) en nuestro centro (vascular y enfermedad pancreatobiliar benigna). Ambos EMD concluyeron que la presentación clínica y los hallazgos de imagen sugerían un síndrome de la arteria mesentérica superior. La paciente había presentado síntomas discapacitantes persistentes durante 2 años a pesar del manejo conservador. Dado que no existen criterios universalmente aceptados respecto a la duración óptima del tratamiento conservador, la decisión de proceder con cirugía se individualizó, teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas, el fracaso del manejo conservador, la duración de los síntomas y los deseos de la paciente. Inicialmente, se consideró una duodeno-yeyunostomía asistida por robot con reconstrucción en Y de Roux. Sin embargo, una evaluación cuidadosa mediante TC preoperatoria demostró que la distancia aortomesentérica aumentaba rápidamente hacia cauda, lo que sugería que la compresión vascular estaba limitada al nivel del ligamento de Treitz. Por lo tanto, se consideró que el procedimiento Robot Strong constituía una alternativa fisiológica, permitiendo la movilización completa del duodeno y la resolución de la obstrucción sin necesidad de un derivación intestinal. La paciente fue sometida a un procedimiento Robot Strong, que consistió en la división del ligamento de Treitz y la movilización total del duodeno.
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Protocolo
El procedimiento se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y las directrices del comité institucional de ética en investigación humana. La paciente proporcionó consentimiento informado por escrito y verbal para el uso de sus datos médicos y del video quirúrgico con fines educativos y científicos.
1. Configuración
NOTA: El procedimiento lo realizan dos cirujanos: un cirujano en la consola y un cirujano en la mesa, que se coloca entre las piernas del paciente, lo que permite un acceso cómodo y cercano al campo quirúrgico.
- Colocación
- Coloque al paciente en posición supina francesa. Aduzca el brazo derecho junto al cuerpo y abduzca el brazo izquierdo.
- Incline la mesa quirúrgica 10° en posición de Trendelenburg inversa y 10° hacia la derecha para optimizar la exposición del abdomen superior.
NOTA: Después de la división del ligamento de Treitz, incline la mesa quirúrgica 10° hacia la izquierda para facilitar la maniobra de Kocher.
2. Acoplamiento
- Neumoperitoneo
- Establezca el neumoperitoneo utilizando una aguja de Veress en el punto de Palmer e insufle CO₂ hasta una presión de 10–12 mmHg. Coloque las marcas para los trócares después de la insuflación.
- Colocación de trócares
- Posicione el puerto de la cámara sobre una línea que se extienda 2 cm a la derecha del ombligo hacia el margen costal derecho (R3), a 11–12 cm del margen costal.
- Coloque tres trócares robóticos adicionales aproximadamente a 7 cm de distancia entre sí: dos en el lado derecho (R1–R2), con el R1 ligeramente más craneal, y uno en el lado izquierdo (R4). Coloque dos trócares para el cirujano asistente a 7 cm de los trócares R2-3-4 (L1–L2).
- Acople el robot desde el lado craneal derecho del paciente. Asigne los instrumentos de la siguiente manera: R1 con fórceps Cadiere, R2 con gancho electrocauterizador monopolar, R3 con la cámara y R4 con fórceps bipolar.
NOTA: El cirujano asistente se sienta entre las piernas del paciente, que están posicionadas horizontalmente, lo que permite un acceso cómodo y cercano al campo quirúrgico. - Utilice un dispositivo sellador/divisor tipo Maryland en L2 y fórceps en L1 (Figura 2).
3. Procedimiento quirúrgico
- División del ligamento de Treitz
- Retraer el epiplón mayor y el colon transverso cranealmente para exponer el ligamento de Treitz y levantar el mesocolon transverso con R1.
- Disecar y dividir el ligamento de Treitz para permitir una movilización libre del duodeno. Continuar la movilización hasta visualizar la vena cava inferior y lograr que el duodeno quede sin tensión, permitiendo reposicionarlo inferiormente y hacia la derecha, alejándolo del ángulo aortomesentérico.
- Durante todo el procedimiento, tener mucho cuidado para evitar desgarros en la serosa del duodeno y del yeyuno proximal.
- Movilización de la flexura hepática
- Ajustar la mesa quirúrgica inclinándola 10° hacia la izquierda. Disecar y movilizar completamente la flexura hepática del colon para lograr una visualización total y liberar el duodeno.
- Para evitar lesiones a los vasos colónicos derechos durante la movilización de la flexura hepática, crear un túnel entre el epiplón y el mesocolon, movilizando así dorsalmente los vasos colónicos derechos.
- Maniobra de Kocher
- Incisar la reflexión peritoneal a lo largo del borde lateral de la segunda porción del duodeno y la cabeza del páncreas para realizar la maniobra de Kocher. Continuar la disección en el plano retroperitoneal avascular, permitiendo la movilización medial del duodeno y de la cabeza pancreática, preservando las estructuras vasculares circundantes.
- Durante esta maniobra, completar la movilización de la flexura cólica separando el colon del duodeno y de la cabeza pancreática. Se debe tener cuidado para evitar lesiones a los vasos colónicos derechos creando primero un túnel entre el epiplón y el mesocolon.
- Rotar el colon hacia el colon sigmoide (por parte del cirujano al lado de la mesa) para evitar tracción excesiva sobre la vena mesentérica superior y sus ramas.
- Extender esta maniobra hasta visualizar la vena renal izquierda, con el fin de movilizar completamente el duodeno y la cabeza pancreática. Tener especial cuidado para evitar lesiones a la vena cava inferior, manteniendo la disección dentro del plano retroperitoneal avascular.
- Evaluación de la movilización adecuada
- Retraer el yeyuno proximal 10–20 cm a través del defecto del ligamento de Treitz hacia el cuadrante superior supracólico derecho para verificar una movilización adecuada.
4. Desacoplamiento y cierre
- Desacople el sistema robótico y retire los trocares. Retire el robot de la mesa de operaciones.
- Cierre la fascia de los sitios de los puertos y cierre la piel con una sutura intradérmica.
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Resultados
El tiempo quirúrgico fue de 70 min, con una pérdida sanguínea intraoperatoria despreciable. No ocurrieron complicaciones intraoperatorias. El curso posoperatorio fue satisfactorio y el paciente fue dado de alta al tercer día posoperatorio en buenas condiciones clínicas.
En el seguimiento a las 6 semanas, el paciente reportó una resolución casi completa del dolor abdominal posprandial. La ingesta oral mejoró significativamente, permitiendo que el paciente tolerara porciones de comida más grande...
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Discusión
El síndrome de la arteria mesentérica superior (SMA), también conocido como síndrome de Wilkie, síndrome del yeso o íleo duodenal crónico9, sigue siendo una afección rara y a menudo infradiagnosticada debido al carácter inespecífico de su presentación clínica y a la variabilidad de los hallazgos radiológicos1,4. En el presente caso, aunque el ángulo aortomesentérico estaba dentro de los límites normales, la reducción de la distancia aortom...
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Divulgaciones
MGB, SF y FD son examinadores de Intuitive Surgical. Los demás autores no tienen nada que revelar.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Trocars asistentes | Applied | CTF73 | Puerto asistente L1 (https://pdf.medicalexpo.it/viewerCatalog-en/applied-medical/kii/74928-152615-_2.html#open) |
| Pinzas bipolares | Intuitive Surgical | 470172 | Instrumento robótico R4 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Pinzas de Cadiere | Intuitive Surgical | 471049 | Instrumento robótico R1 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Sistema Quirúrgico da Vinci | Intuitive Surgical | IS4000 | Plataforma robótica (https://www.intuitive.com/) |
| Pinzas laparoscópicas de sujeción | Karl Storz | 33310OD https://www.lapspay.com/cps/rde/xbcr/karlstorz_assets/ASSETS/3641936.pdf?utm_source=chatgpt.com | Instrumento asistente L1 |
| Dispositivo LigaSure Maryland | Medtronic/Covidien | LF1937 | Dispositivo energético lateral (L2) (sealing/laparoscopic-instruments/ligasure-maryland-jaw-sealer-divider-nano-coating.html o https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/surgical-energy/vessel-sealing/ligasure-technology.html) |
| Gancho de electrocauterio monopolares | Intuitive Surgical | 470183 | Instrumento robótico R2 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Cámara robótica de 30° | Intuitive Surgical | 470057 | Brazo de cámara R3 ( https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Trocars robóticos | Intuitive Surgical | 470002 | Cuatro puertos robóticos (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Aguja de Veress | ConMed | 60-6050-002 https://www.kebomed.no/files/577/verres_needle_disposable_insufflation.pdf | Neumoperitoneo en el punto de Palmer’s |
Referencias
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Reimpresiones y permisos
