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Artículo de investigación
Este estudio evalúa el método de localización por cuenca (WALM) para la localización intraoperatoria de nódulos pulmonares no palpables. Se comparan tanto el WALM arterial como el venoso, utilizando reconstrucción 3D y fluorescencia con verde de indocianina (ICG), frente a la localización guiada por TC (CT-GL), mostrando un tiempo de procedimiento más corto, menos complicaciones y menores costos, pero un mayor drenaje postoperatorio y una duración más prolongada del tubo de tórax.
La localización precisa de nódulos pulmonares no palpables es fundamental para una resección quirúrgica exitosa. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la viabilidad y seguridad del método de localización en la zona de transición (WALM), una técnica que utiliza la reconstrucción tridimensional y la oclusión temporal de arterias o venas de transición combinada con tinción fluorescente con verde de indocianina (ICG) para la navegación intraoperatoria en tiempo real. Se recopilaron datos clínicos de pacientes que se sometieron a una resección en cuña pulmonar por toracoscopia asistida por video con localización mediante arteria-WALM (A-WALM), vena-WALM (V-WALM) o localización guiada por TC (CT-GL) entre octubre de 2023 y octubre de 2025. Los pacientes se dividieron en tres grupos según el método de localización. Se compararon los datos perioperatorios para evaluar la eficacia de la localización. Tanto la A-WALM como la V-WALM se asociaron con un tiempo más corto del procedimiento de localización, una menor incidencia de complicaciones relacionadas con la localización y una reducción de los costos totales de hospitalización en comparación con la CT-GL. Sin embargo, se asociaron con un mayor volumen de drenaje postoperatorio y un tiempo más prolongado de permanencia del tubo torácico, sin diferencias significativas en los demás indicadores. Cuando la fisura pulmonar está completamente desarrollada, el enfoque A-WALM podría ser más adecuado para nódulos ubicados en el segmento posterior del lóbulo superior derecho, el lóbulo medio derecho, el segmento ápico-posterior del lóbulo superior izquierdo o los segmentos basal dorsal y anteromedial de cualquiera de los lóbulos inferiores; la V-WALM podría ser preferible para nódulos localizados en los segmentos anterior y lingular del pulmón izquierdo y en el segmento basal posterolateral de ambos pulmones, mientras que tanto la A-WALM como la V-WALM son adecuadas para nódulos en los segmentos apical y anterior del lóbulo superior derecho. Cuando la fisura pulmonar está incompletamente desarrollada, puede preferirse la V-WALM para la localización de nódulos en el lóbulo medio derecho y en el segmento ápico-posterior del lóbulo superior izquierdo. En conclusión, tanto la A-WALM como la V-WALM parecen ser alternativas viables de localización intraoperatoria frente a la CT-GL en pacientes seleccionados con nódulos pulmonares no palpables, aunque se asocian con un mayor drenaje postoperatorio y una mayor duración del tubo torácico.
Con la aplicación cada vez más extendida de la tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) en la detección temprana y el diagnóstico de nódulos pulmonares, la tasa de detección del cáncer de pulmón en estadio inicial se ha mejorado significativamente1. La resección en cuña pulmonar constituye uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente empleados para el cáncer de pulmón en estadio inicial, y la localización precisa de los nódulos pulmonares determina directamente el éxito de la operación2. Actualmente, la localización guiada por tomografía computarizada (CT-GL) es el método clínico de localización más utilizado. Sin embargo, se asocia con diversas complicaciones, incluyendo desplazamiento, neumotórax, hemotórax, reacciones pleurales e incluso eventos raros pero potencialmente mortales como la embolia aérea. Además, la tasa de éxito de la CT-GL está fuertemente influenciada por la ubicación de los nódulos pulmonares; por ejemplo, la trayectoria de punción suele verse obstruida por estructuras como los grandes vasos del corazón, las escápulas y las costillas. Otros métodos, como la navegación broncoscópica electromagnética, son difíciles de popularizar debido a inconvenientes como su alto costo y operación compleja3,4. Por lo tanto, explorar un método de localización sencillo y eficaz con mínimas complicaciones sigue siendo uno de los problemas urgentes por resolver en el manejo del cáncer de pulmón en estadio inicial.
El método de localización por territorios (WALM) es una técnica basada en la fluorescencia que utiliza el concepto de territorios vasculares pulmonares. El límite entre dos territorios vasculares adyacentes se denomina "watershed". Al ocluir temporalmente la arteria o vena segmentaria que irriga la zona que contiene el nódulo e inyectar verde de indocianina (ICG) por vía intravenosa, el territorio ocluido permanece sin teñir mientras que el pulmón circundante fluoresce, creando un límite visible en la superficie pulmonar. Esto permite una resección en cuña precisa sin necesidad de punción preoperatoria, evitando así la exposición a radiación y las complicaciones relacionadas con la punción. En este contexto, Chu et al. propusieron el WALM, que utiliza tecnología de reconstrucción tridimensional (3D) para la localización de nódulos pulmonares5. Este método permite una visualización clara de estructuras clave, incluyendo segmentos pulmonares, arterias pulmonares, venas pulmonares y bronquios; facilita la localización intraoperatoria en tiempo real; preserva mayor cantidad de tejido pulmonar sano; y reduce la carga física, mental y económica para los pacientes5. No obstante, actualmente no existe consenso sobre si el WALM debe implementarse como WALM arterial (A-WALM) o WALM venoso (V-WALM)6,7.
Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo esclarecer aún más las ventajas del WALM frente al CT-GL y analizar sistemáticamente las fortalezas, limitaciones y criterios óptimos de selección para el A-WALM y el V-WALM en la localización intraoperatoria de nódulos pulmonares. La finalización de este estudio tendrá un valor significativo para la formulación de planes personalizados de localización y cirugía de nódulos pulmonares, y proporcionará una base teórica adicional para la aplicación del WALM en la localización intraoperatoria de nódulos pulmonares.
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Este estudio retrospectivo se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013) y fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Hospital Popular Afiliado a la Universidad de Ningbo (Número de aprobación: 2025-135). Todos los participantes proporcionaron consentimiento informado por escrito antes de su inclusión. El estudio fue registrado en el Registro Chino de Ensayos Clínicos (Número de registro: ChiCTR2500115862). Todos los procedimientos que involucraron a participantes humanos se realizaron cumpliendo con las directrices institucionales.
Diseño del estudio y selección de pacientes
Se recopilaron datos clínicos de pacientes que se sometieron a una resección pulmonar en cuña mediante toracoscopia asistida por video con localización mediante A-WALM, V-WALM o CT-GL en el Departamento de Cirugía Cardiotorácica del Hospital Afiliado de la Universidad de Ningbo, entre el 1 de octubre de 2023 y el 1 de octubre de 2025. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) un nódulo pulmonar de 8–20 mm de diámetro ubicado en el tercio periférico del campo pulmonar; (2) biopsia preoperatoria que mostrara lesiones preinvasivas o un componente de opacidad en vidrio esmerilado (GGO) ≥ 50 %; (3) disponibilidad de imágenes de tomografía computarizada (TC) torácica de alta calidad, adecuadas para una reconstrucción tridimensional (3D) precisa; y (4) una indicación clara de resección en cuña sin contraindicaciones quirúrgicas. Los criterios de exclusión fueron: (1) antecedentes de neumoconiosis, tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) u otras comorbilidades pulmonares significativas; (2) alergia a agentes de contraste yodado; (3) necesidad de segmentectomía o lobectomía; (4) cirugía previa en el pulmón ipsilateral; o (5) imposibilidad de tolerar la cirugía.
Los pacientes fueron asignados al grupo A-WALM, V-WALM o CT-GL según el método de localización utilizado. Se realizó un emparejamiento por puntuación de propensión (PSM) para minimizar el posible sesgo de confusión. Un total de 148 pacientes fueron incluidos en el estudio. Tras el PSM, los grupos A-WALM, V-WALM y CT-GL incluyeron a 48, 53 y 47 pacientes, respectivamente (Tabla 1). Todas las covariables alcanzaron un equilibrio adecuado tras el emparejamiento, con diferencias medias estandarizadas (SMD) inferiores a 0,1 para todas las variables (P > 0,05; Tabla 1).
La elección del método de localización (A-WALM, V-WALM o CT-GL) fue determinada conjuntamente por el equipo quirúrg游戏副本o en función de los hallazgos preoperatorios de la reconstrucción tridimensional, la ubicación del nódulo, la integridad de la fisura pulmonar, la anatomía vascular y la viabilidad de la punción guiada por TC. La decisión final se alcanzó mediante discusión multidisciplinaria y se documentó en los registros médicos. También se consideraron la preferencia del cirujano y la disposición del paciente, y todas las decisiones se tomaron antes de la cirugía.
Reconstrucción tridimensional preoperatoria
Se obtuvieron imágenes de tomografía computarizada (TC) de tórax de cortes finos (grosor de corte, 1 mm) durante una apnea al final de la inspiración. Los datos en formato Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) se importaron al Sistema de Análisis de Imágenes. Se generaron modelos tridimensionales (3D) mediante segmentación automática seguida de corrección manual para reconstruir las arterias pulmonares, venas y el árbol bronquial. En los casos con variaciones anatómicas, el modelo 3D preoperatorio se utilizó para guiar la planificación de la disección quirúrgica. La arteria pulmonar segmentaria dentro de la región de división del nódulo se designó como el vaso diana para la A-WALM, mientras que la vena pulmonar segmentaria correspondiente se seleccionó como el vaso diana para la V-WALM. Se reconstruyeron las regiones de división para simular la tinción inversa en la superficie pulmonar tras la inyección periférica de verde de indocianina (ICG) después de la oclusión temporal del vaso diana (Figura 1A1,A2,B1,B2).
Localización guiada por TC (CT-GL)
Los nódulos pulmonares en el grupo CT-GL se localizaron de forma preoperatoria mediante punción repetida con aguja fina guiada por tomografía computarizada (Figura 1C1-C4).
Procedimiento quirúrgico
Se realizó una cirugía torácica asistida por video utilizando el sistema de toracoscopia con fluorescencia 3D. Se disecaron y aislaron los vasos previamente identificados como límite, tras lo cual se ocluyó temporalmente el vaso objetivo mediante un clamp tipo bulldog o una sutura de seda 7-0. Dentro de los 10 s posteriores a la oclusión vascular, se inyectaron 3 mL de solución de ICG (2,5 mg/mL; dosis total, 7,5 mg) a través de una vena periférica. El límite entre el tejido pulmonar teñido y no teñido se marcó entonces con un bisturí electroquirúrgico. La oclusión del vaso se mantuvo típicamente durante 1–2 min. Si la tinción por fluorescencia era inadecuada, se liberaba el clamp durante 3–5 min antes de repetir la inyección de ICG, con un máximo de dos inyecciones repetidas. Una vez marcado el límite, se retiró el clamp o la sutura.
Posteriormente se realizó una resección en cuña utilizando un grapador lineal, asegurando márgenes quirúrgicos adecuados (Figura 1A3–A5,B3–B5). En el grupo CT-GL, la resección en cuña se realizó de acuerdo con la posición previa a la cirugía de la aguja de localización (Figura 1C5).
Medidas de resultado
Los resultados principales relacionados con la localización incluyeron el éxito técnico de la localización, el éxito inicial de la resección en cuña y la tasa final de resección R0. El éxito técnico de la localización se definió como la finalización exitosa del procedimiento de localización asignado sin fallo inmediato que requiriera la interrupción del método asignado, incluyendo la oclusión vascular exitosa con tinción fluorescente adecuada para WALM o la colocación exitosa del marcador en el sitio objetivo para CT-GL. El éxito inicial de la resección en cuña se definió como la obtención de una resección R0 (márgenes microscópicamente negativos) tras la primera resección en cuña sin necesidad de resecciones adicionales, y correspondió a la tasa de éxito de localización reportada como el resultado principal de este estudio. La tasa final de resección R0 se definió como la obtención de una resección R0 tras todos los procedimientos correctivos, incluyendo resección en cuña extendida, conversión a localización segmentaria o repetición de la localización por punción, cuando la resección en cuña inicial no fue exitosa.
Los resultados secundarios incluyeron el tiempo del procedimiento de localización (definido como la duración desde la disección inicial del vaso hasta la visualización completa del límite para WALM y desde el inicio del escaneo de TC hasta la colocación exitosa del marcador para CT-GL), el volumen total de drenaje postoperatorio, el tiempo de permanencia del tubo torácico, la distancia del margen quirúrgico, la estancia hospitalaria, los costos totales de hospitalización (incluidos los gastos relacionados con la localización, las tarifas quirúrgicas y la atención postoperatoria), las complicaciones asociadas con la localización (dolor, neumotórax, desplazamiento del marcador, hemorragia y fuga aérea prolongada de > 5 días), los cambios en la estrategia de localización debido a dificultades intraoperatorias, la dificultad para identificar los vasos (calificada por el cirujano principal como fácil, moderada o difícil) y su asociación con fisuras pulmonares incompletas, así como los hallazgos patológicos.
Análisis estadístico
Las variables continuas se evaluaron primero en cuanto a normalidad mediante la prueba de Shapiro–Wilk. Las variables que cumplían con el supuesto de normalidad se presentan como media ± desviación estándar (DE) y se analizaron mediante análisis de varianza de un factor (ANOVA), aplicando comparaciones post hoc ajustadas por Bonferroni cuando correspondía. Las variables que no presentaban distribución normal se compararon utilizando la prueba H de Kruskal–Wallis, seguida de pruebas de Mann–Whitney U por pares con corrección de Bonferroni. Las diferencias en variables categóricas se evaluaron mediante la prueba χ2. Para determinar si los hallazgos principales se mantenían independientes de factores clínicos importantes, se realizaron análisis multivariables adicionales utilizando modelos lineales generalizados y regresión logística, incorporando como covariables la distancia del nódulo a la pleura, la ubicación del nódulo y al cirujano operador.
Dado el diseño del estudio retrospectivo y no aleatorizado, se utilizó el emparejamiento por puntuación de propensión (PSM) para mejorar la comparabilidad entre los tres grupos de tratamiento. Se construyó un modelo de regresión logística para generar las puntuaciones de propensión, especificando la técnica de localización (A-WALM, V-WALM o CT-GL) como variable dependiente y la edad, el sexo, el índice de masa corporal, la historia de tabaquismo, el diámetro del nódulo, la distancia del nódulo a la pleura, la ubicación del nódulo, la integridad de la fisura pulmonar y el Índice de Comorbilidad de Charlson como variables de emparejamiento. Los pacientes fueron emparejados en una proporción de 1:1 mediante emparejamiento por vecino más cercano sin reemplazo, utilizando un ancho de calibrador igual a 0,2 veces la desviación estándar de la puntuación de propensión transformada mediante logito. El éxito del procedimiento de emparejamiento se evaluó mediante diferencias estandarizadas de medias (SMD), considerando valores inferiores a 0,1 como indicativos de un equilibrio satisfactorio entre los grupos. Se registró el número de pacientes incluidos antes y después del emparejamiento para cada grupo del estudio.
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Características demográficas y distribución de nódulos entre los grupos
No hubo diferencias significativas en las características clínicas, las características de los nódulos pulmonares ni en la distribución de nódulos entre los tres grupos. Todos los pacientes incluidos se sometieron con éxito a una resección en cuña de nódulos pulmonares solitarios con márgenes quirúrgicos adecuados (≥2 cm o ≥diámetro máximo del tumor). No se observaron complicaciones relacionadas con el ICG ni mortalidad periopera...
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El uso generalizado de la tomografía computarizada de baja dosis ha incrementado la detección del cáncer de pulmón en estadios iniciales, con las opacidades pulmonares en vidrio esmerilado como hallazgo radiológico predominante8,9. La tecnología de reconstrucción 3D ahora se ha aplicado ampliamente en la planificación preoperatoria del tratamiento del cáncer de pulmón, proporcionando modelos digitales de alta calidad como referencia para la resección en cuña pulm...
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Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
Este estudio fue financiado por el Proyecto de Ciencia y Tecnología para el Desarrollo Agrícola y Social en el Distrito de Yinzhou, Ningbo, China (Número: 20201YZQ010102).
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| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Sutura de seda 7?0 | Ethicon (o proveedor local) | No disponible | No disponible |
| Pinza bulldog | Medline (o proveedor local) | No disponible | No disponible |
| Indocianina verde (ICG) | Marca genérica (por ejemplo, Yichuang Pharmaceutical) | No disponible | No disponible |
| Grampadora lineal | Ethicon o Medtronic | No disponible | No disponible |
| Software SPSS | IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU. | Versión 26.0 | RRID: SCR_002865 |
| Sistema de fluorescencia 3D Storz IMAGE1 S | Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Alemania | No disponible | No disponible |
| Sistema de análisis United Imaging (software de reconstrucción 3D ) | United Imaging Healthcare, Shanghái, China | No disponible | No disponible |
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