Localización en el límite de irrigación arterial frente al venoso para nódulos pulmonares no palpables: un estudio retrospectivo

Resumen

Este estudio evalúa el método de localización por cuenca (WALM) para la localización intraoperatoria de nódulos pulmonares no palpables. Se comparan tanto el WALM arterial como el venoso, utilizando reconstrucción 3D y fluorescencia con verde de indocianina (ICG), frente a la localización guiada por TC (CT-GL), mostrando un tiempo de procedimiento más corto, menos complicaciones y menores costos, pero un mayor drenaje postoperatorio y una duración más prolongada del tubo de tórax.

Resumen

La localización precisa de nódulos pulmonares no palpables es fundamental para una resección quirúrgica exitosa. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la viabilidad y seguridad del método de localización en la zona de transición (WALM), una técnica que utiliza la reconstrucción tridimensional y la oclusión temporal de arterias o venas de transición combinada con tinción fluorescente con verde de indocianina (ICG) para la navegación intraoperatoria en tiempo real. Se recopilaron datos clínicos de pacientes que se sometieron a una resección en cuña pulmonar por toracoscopia asistida por video con localización mediante arteria-WALM (A-WALM), vena-WALM (V-WALM) o localización guiada por TC (CT-GL) entre octubre de 2023 y octubre de 2025. Los pacientes se dividieron en tres grupos según el método de localización. Se compararon los datos perioperatorios para evaluar la eficacia de la localización. Tanto la A-WALM como la V-WALM se asociaron con un tiempo más corto del procedimiento de localización, una menor incidencia de complicaciones relacionadas con la localización y una reducción de los costos totales de hospitalización en comparación con la CT-GL. Sin embargo, se asociaron con un mayor volumen de drenaje postoperatorio y un tiempo más prolongado de permanencia del tubo torácico, sin diferencias significativas en los demás indicadores. Cuando la fisura pulmonar está completamente desarrollada, el enfoque A-WALM podría ser más adecuado para nódulos ubicados en el segmento posterior del lóbulo superior derecho, el lóbulo medio derecho, el segmento ápico-posterior del lóbulo superior izquierdo o los segmentos basal dorsal y anteromedial de cualquiera de los lóbulos inferiores; la V-WALM podría ser preferible para nódulos localizados en los segmentos anterior y lingular del pulmón izquierdo y en el segmento basal posterolateral de ambos pulmones, mientras que tanto la A-WALM como la V-WALM son adecuadas para nódulos en los segmentos apical y anterior del lóbulo superior derecho. Cuando la fisura pulmonar está incompletamente desarrollada, puede preferirse la V-WALM para la localización de nódulos en el lóbulo medio derecho y en el segmento ápico-posterior del lóbulo superior izquierdo. En conclusión, tanto la A-WALM como la V-WALM parecen ser alternativas viables de localización intraoperatoria frente a la CT-GL en pacientes seleccionados con nódulos pulmonares no palpables, aunque se asocian con un mayor drenaje postoperatorio y una mayor duración del tubo torácico.

Introducción

Con la aplicación cada vez más extendida de la tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) en la detección temprana y el diagnóstico de nódulos pulmonares, la tasa de detección del cáncer de pulmón en estadio inicial se ha mejorado significativamente¹. La resección en cuña pulmonar constituye uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente empleados para el cáncer de pulmón en estadio inicial, y la localización precisa de los nódulos pulmonares determina directamente el éxito de la operación². Actualmente, la localización guiada por tomografía computarizada (CT-GL) es el método clínico de localización más utilizado. Sin embargo, se asocia con diversas complicaciones, incluyendo desplazamiento, neumotórax, hemotórax, reacciones pleurales e incluso eventos raros pero potencialmente mortales como la embolia aérea. Además, la tasa de éxito de la CT-GL está fuertemente influenciada por la ubicación de los nódulos pulmonares; por ejemplo, la trayectoria de punción suele verse obstruida por estructuras como los grandes vasos del corazón, las escápulas y las costillas. Otros métodos, como la navegación broncoscópica electromagnética, son difíciles de popularizar debido a inconvenientes como su alto costo y operación compleja^3,4. Por lo tanto, explorar un método de localización sencillo y eficaz con mínimas complicaciones sigue siendo uno de los problemas urgentes por resolver en el manejo del cáncer de pulmón en estadio inicial.

El método de localización por territorios (WALM) es una técnica basada en la fluorescencia que utiliza el concepto de territorios vasculares pulmonares. El límite entre dos territorios vasculares adyacentes se denomina "watershed". Al ocluir temporalmente la arteria o vena segmentaria que irriga la zona que contiene el nódulo e inyectar verde de indocianina (ICG) por vía intravenosa, el territorio ocluido permanece sin teñir mientras que el pulmón circundante fluoresce, creando un límite visible en la superficie pulmonar. Esto permite una resección en cuña precisa sin necesidad de punción preoperatoria, evitando así la exposición a radiación y las complicaciones relacionadas con la punción. En este contexto, Chu et al. propusieron el WALM, que utiliza tecnología de reconstrucción tridimensional (3D) para la localización de nódulos pulmonares⁵. Este método permite una visualización clara de estructuras clave, incluyendo segmentos pulmonares, arterias pulmonares, venas pulmonares y bronquios; facilita la localización intraoperatoria en tiempo real; preserva mayor cantidad de tejido pulmonar sano; y reduce la carga física, mental y económica para los pacientes⁵. No obstante, actualmente no existe consenso sobre si el WALM debe implementarse como WALM arterial (A-WALM) o WALM venoso (V-WALM)^6,7.

Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo esclarecer aún más las ventajas del WALM frente al CT-GL y analizar sistemáticamente las fortalezas, limitaciones y criterios óptimos de selección para el A-WALM y el V-WALM en la localización intraoperatoria de nódulos pulmonares. La finalización de este estudio tendrá un valor significativo para la formulación de planes personalizados de localización y cirugía de nódulos pulmonares, y proporcionará una base teórica adicional para la aplicación del WALM en la localización intraoperatoria de nódulos pulmonares.

Protocolo

Este estudio retrospectivo se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013) y fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Hospital Popular Afiliado a la Universidad de Ningbo (Número de aprobación: 2025-135). Todos los participantes proporcionaron consentimiento informado por escrito antes de su inclusión. El estudio fue registrado en el Registro Chino de Ensayos Clínicos (Número de registro: ChiCTR2500115862). Todos los procedimientos que involucraron a participantes humanos se realizaron cumpliendo con las directrices institucionales.

Diseño del estudio y selección de pacientes
Se recopilaron datos clínicos de pacientes que se sometieron a una resección pulmonar en cuña mediante toracoscopia asistida por video con localización mediante A-WALM, V-WALM o CT-GL en el Departamento de Cirugía Cardiotorácica del Hospital Afiliado de la Universidad de Ningbo, entre el 1 de octubre de 2023 y el 1 de octubre de 2025. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) un nódulo pulmonar de 8–20 mm de diámetro ubicado en el tercio periférico del campo pulmonar; (2) biopsia preoperatoria que mostrara lesiones preinvasivas o un componente de opacidad en vidrio esmerilado (GGO) ≥ 50 %; (3) disponibilidad de imágenes de tomografía computarizada (TC) torácica de alta calidad, adecuadas para una reconstrucción tridimensional (3D) precisa; y (4) una indicación clara de resección en cuña sin contraindicaciones quirúrgicas. Los criterios de exclusión fueron: (1) antecedentes de neumoconiosis, tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) u otras comorbilidades pulmonares significativas; (2) alergia a agentes de contraste yodado; (3) necesidad de segmentectomía o lobectomía; (4) cirugía previa en el pulmón ipsilateral; o (5) imposibilidad de tolerar la cirugía.

Los pacientes fueron asignados al grupo A-WALM, V-WALM o CT-GL según el método de localización utilizado. Se realizó un emparejamiento por puntuación de propensión (PSM) para minimizar el posible sesgo de confusión. Un total de 148 pacientes fueron incluidos en el estudio. Tras el PSM, los grupos A-WALM, V-WALM y CT-GL incluyeron a 48, 53 y 47 pacientes, respectivamente (Tabla 1). Todas las covariables alcanzaron un equilibrio adecuado tras el emparejamiento, con diferencias medias estandarizadas (SMD) inferiores a 0,1 para todas las variables (P > 0,05; Tabla 1).

La elección del método de localización (A-WALM, V-WALM o CT-GL) fue determinada conjuntamente por el equipo quirúrg游戏副本o en función de los hallazgos preoperatorios de la reconstrucción tridimensional, la ubicación del nódulo, la integridad de la fisura pulmonar, la anatomía vascular y la viabilidad de la punción guiada por TC. La decisión final se alcanzó mediante discusión multidisciplinaria y se documentó en los registros médicos. También se consideraron la preferencia del cirujano y la disposición del paciente, y todas las decisiones se tomaron antes de la cirugía.

Reconstrucción tridimensional preoperatoria
Se obtuvieron imágenes de tomografía computarizada (TC) de tórax de cortes finos (grosor de corte, 1 mm) durante una apnea al final de la inspiración. Los datos en formato Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) se importaron al Sistema de Análisis de Imágenes. Se generaron modelos tridimensionales (3D) mediante segmentación automática seguida de corrección manual para reconstruir las arterias pulmonares, venas y el árbol bronquial. En los casos con variaciones anatómicas, el modelo 3D preoperatorio se utilizó para guiar la planificación de la disección quirúrgica. La arteria pulmonar segmentaria dentro de la región de división del nódulo se designó como el vaso diana para la A-WALM, mientras que la vena pulmonar segmentaria correspondiente se seleccionó como el vaso diana para la V-WALM. Se reconstruyeron las regiones de división para simular la tinción inversa en la superficie pulmonar tras la inyección periférica de verde de indocianina (ICG) después de la oclusión temporal del vaso diana (Figura 1A1,A2,B1,B2).

Localización guiada por TC (CT-GL)
Los nódulos pulmonares en el grupo CT-GL se localizaron de forma preoperatoria mediante punción repetida con aguja fina guiada por tomografía computarizada (Figura 1C1-C4).

Procedimiento quirúrgico
Se realizó una cirugía torácica asistida por video utilizando el sistema de toracoscopia con fluorescencia 3D. Se disecaron y aislaron los vasos previamente identificados como límite, tras lo cual se ocluyó temporalmente el vaso objetivo mediante un clamp tipo bulldog o una sutura de seda 7-0. Dentro de los 10 s posteriores a la oclusión vascular, se inyectaron 3 mL de solución de ICG (2,5 mg/mL; dosis total, 7,5 mg) a través de una vena periférica. El límite entre el tejido pulmonar teñido y no teñido se marcó entonces con un bisturí electroquirúrgico. La oclusión del vaso se mantuvo típicamente durante 1–2 min. Si la tinción por fluorescencia era inadecuada, se liberaba el clamp durante 3–5 min antes de repetir la inyección de ICG, con un máximo de dos inyecciones repetidas. Una vez marcado el límite, se retiró el clamp o la sutura.

Posteriormente se realizó una resección en cuña utilizando un grapador lineal, asegurando márgenes quirúrgicos adecuados (Figura 1A3–A5,B3–B5). En el grupo CT-GL, la resección en cuña se realizó de acuerdo con la posición previa a la cirugía de la aguja de localización (Figura 1C5).

Medidas de resultado
Los resultados principales relacionados con la localización incluyeron el éxito técnico de la localización, el éxito inicial de la resección en cuña y la tasa final de resección R0. El éxito técnico de la localización se definió como la finalización exitosa del procedimiento de localización asignado sin fallo inmediato que requiriera la interrupción del método asignado, incluyendo la oclusión vascular exitosa con tinción fluorescente adecuada para WALM o la colocación exitosa del marcador en el sitio objetivo para CT-GL. El éxito inicial de la resección en cuña se definió como la obtención de una resección R0 (márgenes microscópicamente negativos) tras la primera resección en cuña sin necesidad de resecciones adicionales, y correspondió a la tasa de éxito de localización reportada como el resultado principal de este estudio. La tasa final de resección R0 se definió como la obtención de una resección R0 tras todos los procedimientos correctivos, incluyendo resección en cuña extendida, conversión a localización segmentaria o repetición de la localización por punción, cuando la resección en cuña inicial no fue exitosa.

Los resultados secundarios incluyeron el tiempo del procedimiento de localización (definido como la duración desde la disección inicial del vaso hasta la visualización completa del límite para WALM y desde el inicio del escaneo de TC hasta la colocación exitosa del marcador para CT-GL), el volumen total de drenaje postoperatorio, el tiempo de permanencia del tubo torácico, la distancia del margen quirúrgico, la estancia hospitalaria, los costos totales de hospitalización (incluidos los gastos relacionados con la localización, las tarifas quirúrgicas y la atención postoperatoria), las complicaciones asociadas con la localización (dolor, neumotórax, desplazamiento del marcador, hemorragia y fuga aérea prolongada de > 5 días), los cambios en la estrategia de localización debido a dificultades intraoperatorias, la dificultad para identificar los vasos (calificada por el cirujano principal como fácil, moderada o difícil) y su asociación con fisuras pulmonares incompletas, así como los hallazgos patológicos.

Análisis estadístico
Las variables continuas se evaluaron primero en cuanto a normalidad mediante la prueba de Shapiro–Wilk. Las variables que cumplían con el supuesto de normalidad se presentan como media ± desviación estándar (DE) y se analizaron mediante análisis de varianza de un factor (ANOVA), aplicando comparaciones post hoc ajustadas por Bonferroni cuando correspondía. Las variables que no presentaban distribución normal se compararon utilizando la prueba H de Kruskal–Wallis, seguida de pruebas de Mann–Whitney U por pares con corrección de Bonferroni. Las diferencias en variables categóricas se evaluaron mediante la prueba χ². Para determinar si los hallazgos principales se mantenían independientes de factores clínicos importantes, se realizaron análisis multivariables adicionales utilizando modelos lineales generalizados y regresión logística, incorporando como covariables la distancia del nódulo a la pleura, la ubicación del nódulo y al cirujano operador.

Dado el diseño del estudio retrospectivo y no aleatorizado, se utilizó el emparejamiento por puntuación de propensión (PSM) para mejorar la comparabilidad entre los tres grupos de tratamiento. Se construyó un modelo de regresión logística para generar las puntuaciones de propensión, especificando la técnica de localización (A-WALM, V-WALM o CT-GL) como variable dependiente y la edad, el sexo, el índice de masa corporal, la historia de tabaquismo, el diámetro del nódulo, la distancia del nódulo a la pleura, la ubicación del nódulo, la integridad de la fisura pulmonar y el Índice de Comorbilidad de Charlson como variables de emparejamiento. Los pacientes fueron emparejados en una proporción de 1:1 mediante emparejamiento por vecino más cercano sin reemplazo, utilizando un ancho de calibrador igual a 0,2 veces la desviación estándar de la puntuación de propensión transformada mediante logito. El éxito del procedimiento de emparejamiento se evaluó mediante diferencias estandarizadas de medias (SMD), considerando valores inferiores a 0,1 como indicativos de un equilibrio satisfactorio entre los grupos. Se registró el número de pacientes incluidos antes y después del emparejamiento para cada grupo del estudio.

Resultados

Características demográficas y distribución de nódulos entre los grupos
No hubo diferencias significativas en las características clínicas, las características de los nódulos pulmonares ni en la distribución de nódulos entre los tres grupos. Todos los pacientes incluidos se sometieron con éxito a una resección en cuña de nódulos pulmonares solitarios con márgenes quirúrgicos adecuados (≥2 cm o ≥diámetro máximo del tumor). No se observaron complicaciones relacionadas con el ICG ni mortalidad perioperatoria. Los 148 pacientes lograron finalmente una resección R0 tras procedimientos correctivos cuando fue necesario, obteniendo una tasa final de resección R0 del 100 %.

Características del paciente	A-WALM (n=48)	V-WALM (n=53)	CT-GL (n=47)	Valor χ2/F	Valor P
Sexo [n (%)]				0.824	0.662
Hombre	21 (43.75)	19 (35.85)	17 (36.17)
Mujer	27 (56.25)	34 (64.15)	30 (63.83)
Edad (años)	52.74 ± 12.16	56.49 ± 9.43	54.98 ± 10.20	1.927	0.149
Diámetro del nódulo (mm)	12.89 ± 2.67	13.42 ± 2.31	13.45 ± 2.54	0.778	0.461
Duración de la enfermedad (meses)	19.36 ± 6.58	17.20 ± 5.63	16.99 ± 5.42	2.986	0.054
Distancia a la pleura (mm)	13.29 ± 1.29	13.52 ± 1.31	13.19 ± 1.52	0.714	0.492
Componente GGO (%)	61.68 ± 6.23	60.99 ± 6.39	60.92 ± 6.37	0.009	0.991
Grado de desarrollo de la fisura pulmonar [n (%)]				0.973	0.192
Incompleto	12 (25.00)	17 (32.08)	14 (29.79)
Completo	36 (75.00)	36 (67.92)	33 (70.21)
Localización del nódulo [n (%)]				6.546	0.586
LUR	5 (10.42)	8 (15.09)	7 (14.89)
LMR	8 (16.67)	11 (20.76)	6 (12.77)
LIR	13 (27.08)	12 (22.64)	11 (23.40)
LSI	9 (18.75)	16 (30.19)	14 (29.79)
LII	13 (27.08)	6 (11.32)	9 (19.15)

Tabla 1: Características demográficas y clínicas basales de la población de estudio emparejada por puntaje de propensión. Los datos se expresan como media ± DE o n (%), según corresponda. Las comparaciones de las variables basales no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos (todos los valores de P > 0,05). El equilibrio de covariables tras el emparejamiento por puntaje de propensión se evaluó mediante las diferencias medias estandarizadas (DME), en las que valores <0,1 indican un emparejamiento satisfactorio. Abreviaturas: GGO = opacidad en vidrio esmerilado; RUL = lóbulo superior derecho; RML = lóbulo medio derecho; RLL = lóbulo inferior derecho; LUL = lóbulo superior izquierdo; LLL = lóbulo inferior izquierdo; DE = desviación estándar; DME = diferencia media estandarizada.

Comparación de parámetros cuantitativos perioperatorios entre los grupos
El análisis comparativo reveló que tanto el grupo A-WALM como el grupo V-WALM presentaron tiempos de localización significativamente más cortos, tasas más bajas de complicaciones generales y costos totales de hospitalización reducidos en comparación con el grupo CT-GL (P < 0,05, Tabla 2). Sin embargo, los grupos A-WALM y V-WALM mostraron mayores volúmenes de drenaje postoperatorio y tiempos más prolongados de permanencia del tubo torácico (P < 0,05). Al comparar directamente los grupos A-WALM y V-WALM, el grupo A-WALM demostró tiempos de localización más cortos, pero mayores volúmenes de drenaje, tiempos más largos de permanencia del tubo torácico y tasas más elevadas de complicaciones (P < 0,05), mientras que no se observó diferencia significativa en los costos totales de hospitalización (P > 0,05). No se detectaron diferencias significativas entre los tres grupos en cuanto a la tasa de resección R0 exitosa con la resección en cuña inicial (tasa de éxito de la localización), la duración total de la estancia hospitalaria, la distancia del margen de resección tumoral ni los resultados anatomopatológicos (P > 0,05). Cuando las complicaciones se clasificaron según su momento, todos los eventos relacionados con CT-GL fueron incidentes preoperatorios asociados a la punción, mientras que en los grupos WALM no ocurrió ningún evento preoperatorio de este tipo. Las complicaciones intraoperatorias ocurrieron exclusivamente en los grupos WALM. Las complicaciones postoperatorias, incluyendo fuga aérea prolongada y hemorragia, se observaron en los tres grupos, con tasas más altas en los grupos WALM (véase la Tabla 3 para más detalles). Los resultados del análisis multivariado, ajustados por la distancia nódulo-pleura, la ubicación lobular y el cirujano operador, confirmaron los hallazgos de las comparaciones univariadas. El método de localización siguió siendo un factor independiente significativo asociado tanto al tiempo del procedimiento de localización como al volumen total de drenaje postoperatorio (P < 0,001 para ambos). Las diferencias significativas entre grupos (A-WALM vs. V-WALM vs. CT-GL) identificadas en el análisis univariado persistieron tras el ajuste por estos posibles factores de confusión. Cabe destacar que los hallazgos principales se mantuvieron consistentes tras tener en cuenta posibles factores de confusión en el modelo de regresión logística multivariada (véase la Tabla Suplementaria S1).

Parámetro	A-WALM (n=48)	V-WALM (n=53)	CT-GL (n=47)	Valor χ2/F/H	Valor P
Localización exitosa [n (%)]				1.177	0.555
Sí	45 (93.75)	48 (90.57)	41 (87.23)
No	3 (6.25)	5 (9.43)	6 (12.77)
Tiempo del procedimiento de localización (min)	17.47 ± 1.69*&	20.45 ± 1.21#	27.89 ± 5.07	6.253	<0.001
Volumen de drenaje postoperatorio (ml)	137.5 (8)*&	118 (8.5)#	103 (14)	121.782	<0.001
Tiempo de permanencia del tubo torácico (días)	2.13 ± 0.42*&	1.89 ± 0.19#	1.73 ± 0.15	28.810	<0.001
Duración de la estancia hospitalaria (días)	3.86 ± 0.28	3.77 ± 0.27	3.56 ± 0.28	0.007	0.993
Complicaciones asociadas a la localización [n (%)]				6.182	0.033
Presente	8 (16.66)*&	5 (9.43)#	13 (27.66)
Ausente	42 (83.34)	48 (90.57)	34 (72.34)
Costos totales de hospitalización (CNY)	20085.04± 1243.37&	20126.44± 1182.14#	22562.98± 1396.95	59.177	<0.001
Distancia del margen de resección tumoral (cm)	2.13 ± 0.76	2.09 ± 0.87	2.16 ± 0.52	0.010	0.529
Diagnóstico patológico final [n (%)]				6.274	0.617
Lesiones benignas	2 (4.17)	4 (7.54)	1 (2.13)
Hiperplasia adenomatosa atípica	1 (2.08)	2 (3.77)	1 (2.13)
Adenocarcinoma in situ	18 (37.50)	10 (18.87)	12 (25.53)
Adenocarcinoma mínimamente invasivo	15 (31.25)	20 (37.74)	17 (36.17)
Adenocarcinoma invasivo	12 (25.00)	17 (32.08)	16 (34.04)

Tabla 2: Resultados perioperatorios de las resecciones en cuña entre los grupos. La localización exitosa se definió de manera uniforme para todos los grupos como la obtención de una resección R0 (márgenes microscópicamente negativos) con la resección en cuña inicial, sin necesidad de ninguna resección adicional (es decir, éxito de la resección en cuña inicial). Los casos que requirieron procedimientos correctivos se contabilizaron como fracasos para este resultado primario, pero se incluyeron en el análisis de intención de tratar para todos los demás resultados perioperatorios. El tiempo del procedimiento de localización se midió desde la disección inicial del vaso límite hasta la visualización completa de los bordes del tejido objetivo para A-WALM/V-WALM, y desde el inicio del escaneo guiado por TC hasta la colocación exitosa del marcador para CT-GL. Es importante tener en cuenta que estas mediciones representan fases diferentes del flujo de trabajo clínico. El tiempo para WALM refleja un paso puramente intraoperatorio, mientras que el tiempo para CT-GL abarca todo el procedimiento de localización preoperatoria, incluyendo la colocación del paciente y el escaneo. Por lo tanto, una comparación directa de estos valores numéricos debe interpretarse con precaución. Los tiempos registrados más cortos observados para WALM reflejan una ventaja en el flujo de trabajo de la localización intraoperatoria, más que una mayor velocidad técnica, ya que el tiempo de CT-GL incluye pasos preoperatorios adicionales. La significancia estadística se indica de la siguiente manera: «*» denota diferencias significativas entre A-WALM y V-WALM (P < 0,05, ajuste de Bonferroni); «#» indica diferencias significativas entre A-WALM y CT-GL (P < 0,05, ajuste de Bonferroni); «&» marca diferencias significativas entre V-WALM y CT-GL (P < 0,05, ajuste de Bonferroni). Abreviaturas: A-WALM = Método de localización por vaso límite arterial; CT = tomografía computarizada; ICG = verde de indocianina; V-WALM = Método de localización por vaso límite venoso; CT-GL = Localización guiada por TC.

Grupo	Casos (n)	Complicaciones preoperatorias			Complicaciones intraoperatorias/postoperatorias		Complicación general
		Dolor	Neumotórax	Desplazamiento del marcador	Hemorragia	Fuga aérea prolongada
A-WALM	48	0	0	0	4 (8,33)	4 (8,33)	8 (16,66)
V-WALM	53	0	0	0	2 (3,76)	3 (5,67)	5 (9,43)
CT-GL	47	6 (12,77)	2 (4,26)	2 (4,26)	1 (2,12)	2 (4,26)	13 (27,67)

Tabla 3: Incidencia de complicaciones relacionadas con la localización en resecciones en cuña toracoscópicas entre los grupos [n (%)]. Las complicaciones se clasifican según el momento de aparición: (1) Complicaciones preoperatorias (exclusivas de CT-GL): dolor, neumotórax y desplazamiento del marcador; (2) Complicaciones intraoperatorias: sangrado y desprendimiento del marcador; (3) Complicaciones posoperatorias (que pueden ocurrir en cualquier grupo): fuga aérea prolongada (＞5 días) y hemorragia posoperatoria (volumen de drenaje ≥200 mL en el primer día posoperatorio). Fuga aérea prolongada: fuga de aire > 5 días; Hemorragia posoperatoria: volumen de drenaje ≥ 200 mL en el primer día posoperatorio. Las complicaciones preoperatorias son específicas del procedimiento CT-GL. Las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias (Hemorragia posoperatoria: volumen de drenaje ≥ 200 mL en el primer día posoperatorio; Fuga aérea prolongada > 5 días) pueden presentarse en cualquiera de los grupos. La «tasa general de complicaciones» se proporciona como referencia resumida de la carga total de eventos adversos asociados con cada estrategia de localización. Sin embargo, debido a que el momento y la naturaleza de las complicaciones difieren fundamentalmente entre CT-GL y WALM, no es apropiado comparar directamente las tasas generales para evaluar la seguridad. Se recomienda a los lectores consultar los perfiles específicos de complicaciones para comparar de forma significativa los patrones de riesgo distintos entre las técnicas. Abreviaturas: A-WALM = Método de localización en la zona de transición arterial; CT = tomografía computarizada; ICG = verde de indocianina; V-WALM = Método de localización en la zona de transición venosa; CT-GL = Localización guiada por tomografía computarizada.

Tabla suplementaria S1. Modelos lineales generalizados multivariables y análisis de regresión logística para los puntos finales perioperatorios clave en los grupos A-WALM, V-WALM y CT-GL. Nota: (1) Tipo de modelo & alineación del tamaño de la muestra: para resultados continuos (tiempo del procedimiento de localización, volumen de drenaje posoperatorio, costos totales de hospitalización, tiempo de permanencia del tubo torácico) se utilizan modelos lineales generalizados; para resultados binarios (éxito de la localización, complicaciones relacionadas con la localización) se utiliza regresión logística. (2) Grupos de referencia: "Grupo" utiliza CT-GL como referencia; "Ubicación del nódulo" utiliza el lóbulo superior derecho como referencia; "Cirujano" utiliza al cirujano 1 como referencia. Para los resultados binarios, la categoría de referencia representa la "estado basal" (p. ej., "Fracaso" para el éxito de la localización). (3) Interpretación de parámetros: para resultados continuos, "Coeficiente" indica el cambio en el punto final por cada aumento de 1 unidad en la variable independiente (o frente al grupo de referencia para variables categóricas). Para resultados binarios, una OR > 1 indica mayor probabilidad del resultado, mientras que una OR < 1 indica odds reducidas. (4) Validez del modelo: los modelos lineales generalizados cumplen los supuestos (linealidad, homocedasticidad) mediante el análisis de residuos; la regresión logística muestra un buen ajuste mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow (tasa de éxito: χ² = 5,28, P = 0,721; complicaciones: χ² = 4,85, P = 0,774). VIF < 1,5 para todas las variables, lo que confirma la ausencia de multicolinealidad severa. Abreviaturas: A-WALM = método de localización de la zona de irrigación arterial; CT = tomografía computarizada; V-WALM = método de localización de la zona de irrigación venosa; CT-GL = localización guiada por TC; OR = razón de momios; IC = intervalo de confianza; VIF = factor de inflación de la varianza. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Orientación para la selección de A-WALM o V-WALM en la resección en cuña de nódulos pulmonares (Tabla 4)
Los principios preferenciales para seleccionar entre A-WALM y V-WALM se formularon basándose en una evaluación exhaustiva de varias métricas perioperatorias, incluida la viabilidad de la identificación de vasos en la reconstrucción tridimensional preoperatoria, la dificultad intraoperatoria de la exposición vascular, la duración de la coloración fluorescente y los resultados postoperatorios, como el volumen de drenaje. Estos principios también consideran las características anatómicas inherentes de la vasculatura segmentaria y el grado de completitud de la fisura pulmonar, que influyen críticamente en la viabilidad técnica y el perfil de riesgo de cada método.

En los casos con fisuras pulmonares completas, puede considerarse la A-WALM para los nódulos ubicados en: (1) el segmento posterior del lóbulo superior derecho; (2) el lóbulo medio derecho; (3) el segmento ápico-posterior del lóbulo superior izquierdo; (4) el segmento dorsal de ambos lóbulos inferiores; (5) los segmentos basales anteromedial del lóbulo inferior izquierdo; y (6) los segmentos basales medial y anterior del lóbulo inferior derecho. Por el contrario, se recomienda la V-WALM para los nódulos situados en: (1) el segmento anterior y el segmento lingular del lóbulo superior izquierdo, y (2) los segmentos basales posterior y lateral de ambos pulmones. Para los nódulos situados en los segmentos apical y anterior del lóbulo superior derecho, puede emplearse ya sea la A-WALM o la V-WALM con una eficacia comparable. En los casos de fisuras pulmonares incompletas, la V-WALM puede ser el enfoque preferido para los nódulos en el lóbulo medio derecho y en el segmento ápico-posterior del lóbulo superior izquierdo, mientras que los criterios de selección para otros segmentos permanecen consistentes con los de las fisuras completas. Este enfoque estratificado considera tanto la accesibilidad vascular como la viabilidad técnica bajo diferentes condiciones anatómicas.

Distribución de nódulos en los segmentos pulmonares			A-WALM	V-WALM		A-WALM	V-WALM
			Hendidura pulmonar completa			Hendidura pulmonar incompleta
RUL	Segmento apical			△			△
	Segmento posterior		√			√
	Segmento anterior			△			△
RML	Segmento lateral		√				√
	Segmento medial		√				√
RLL	Segmento dorsal		√			√
	Segmento basal medial		√			√
	Segmento basal anterior		√			√
	Segmento basal lateral			√			√
	Segmento basal posterior			√			√
LUL	Segmento ápico-posterior		√				√
	Segmento anterior			√			√
	Segmento lingular superior			√			√
	Segmento lingular inferior			√			√
LLL	Segmento dorsal		√			√
	Segmento basal anteromedial		√			√
	Segmento basal lateral			√			√
	Segmento basal posterior			√			√

Tabla 4: Orientación exploratoria sobre la selección de A-WALM y V-WALM en la resección pulmonar en cuña por toracoscopia (basada en razonamiento anatómico y experiencia institucional). "√" indica el método de localización preferido; "△" indica que no hay diferencia significativa entre los dos métodos de localización. Estas recomendaciones son de carácter exploratorio y se derivan del razonamiento anatómico y la experiencia institucional, y no de un análisis por subgrupos de datos de resultados específicos por segmento. Tienen como finalidad ofrecer orientación práctica para la toma de decisiones clínicas y requieren validación prospectiva en estudios futuros. En los casos con surcos incompletos, se recomienda V-WALM solo cuando la vena segmentaria correspondiente pueda identificarse y ocluirse con seguridad; si la disección venosa también resulta difícil, deben considerarse estrategias alternativas. Abreviaturas: A-WALM = Método de localización según la zona de transición arterial; V-WALM = Método de localización según la zona de transición venosa.

Disponibilidad de datos
Los conjuntos de datos que respaldan las conclusiones de este artículo se incluyen dentro del artículo y en la Tabla Suplementaria S1 y la Tabla Suplementaria S2.

Figura 1. Diagramas de localización de A-WALM, V-WALM y CT-GL. (A1–A5) A-WALM: (A1) Tomografía computarizada torácica preoperatoria que muestra la ubicación del nódulo y el margen de resección planeado. (A2) Reconstrucción 3D que identifica la arteria límite objetivo y el segmento pulmonar que será resecado. (A3) Disección intraoperatoria y oclusión temporal de la arteria objetivo. (A4) Visualización mediante fluorescencia y marcación del límite del tejido tras la inyección de ICG. (A5) Resección en cuña completada y liberación de la arteria. (B1–B5) V-WALM: (B1) Tomografía computarizada torácica preoperatoria que muestra la ubicación del nódulo y el margen de resección planeado. (B2) Reconstrucción 3D que identifica la vena límite objetivo y el segmento pulmonar que será resecado. (B3) Disección intraoperatoria y oclusión temporal de la vena objetivo. (B4) Visualización mediante fluorescencia y marcación del límite del tejido tras la inyección de ICG. (B5) Resección en cuña completada y liberación de la vena. (C1–C5) CT-GL: (C1) Tomografía computarizada torácica preoperatoria que muestra la ubicación del nódulo. (C2) Planificación previa al procedimiento de la profundidad y el ángulo de la aguja de punción. (C3) Avance de la aguja guía hasta el espacio intercostal adyacente al nódulo. (C4) Despliegue de la aguja de punción en el sitio objetivo. (C5) Vista intraoperatoria de la aguja de punción dentro del parénquima pulmonar. Abreviaturas: A-WALM = Método de localización arterial por límite vascular; CT = tomografía computarizada; ICG = verde de indocianina; V-WALM = Método de localización venosa por límite vascular; CT-GL = Localización guiada por TC. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla suplementaria S2. Datos brutos que respaldan las conclusiones de este estudio. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Discusión

El uso generalizado de la tomografía computarizada de baja dosis ha incrementado la detección del cáncer de pulmón en estadios iniciales, con las opacidades pulmonares en vidrio esmerilado como hallazgo radiológico predominante^8,9. La tecnología de reconstrucción 3D ahora se ha aplicado ampliamente en la planificación preoperatoria del tratamiento del cáncer de pulmón, proporcionando modelos digitales de alta calidad como referencia para la resección en cuña pulmonar^10,11,12. Además, el método de visualización del plano del segmento pulmonar objetivo mediante el bloqueo del flujo sanguíneo vascular pulmonar ha demostrado ampliamente ser seguro y confiable^13,14. WALM integra la tecnología de reconstrucción 3D con el principio de oclusión vascular de divisoria para la identificación del plano intersegmentario. Al reconstruir previamente la relación entre el área de tinción del vaso divisoria y la ubicación del nódulo, esta técnica ocluye temporalmente el vaso divisoria durante la cirugía para lograr una localización intraoperatoria en tiempo real, visualizar el segmento pulmonar que contiene el nódulo y completar la resección en cuña del tejido pulmonar objetivo. A-WALM funciona según el principio de oclusión del flujo sanguíneo arterial, lo que induce una pérdida de perfusión sanguínea en el tejido pulmonar de divisoria. Dado que el ICG se distribuye de manera dependiente del flujo sanguíneo, su capacidad para alcanzar el lecho vascular distal se ve comprometida en tales condiciones. Esto produce un "defecto de fluorescencia" local que permite la tinción retrógrada del tejido pulmonar de divisoria¹⁵.

En contraste, la V-WALM modula la presión del flujo sanguíneo para impedir el retorno venoso dentro de la región ocluida, lo que provoca que la presión capilar supere la presión arterial segmentaria. Este cambio fisiológico impide que el ICG entre en los vasos de la superficie pleural local, logrando así también la tinción retrógrada del tejido pulmonar de transición¹⁶. Por lo tanto, la oclusión ya sea de la arteria o de la vena objetivo permite visualizar claramente el plano del tejido pulmonar objetivo. Para lectores sin formación clínica, el procedimiento quirúrgico es el siguiente: la reconstrucción tridimensional preoperatoria identifica el vaso objetivo; durante la cirugía, el vaso se ocluye temporalmente; se inyecta ICG por vía intravenosa; se marca el límite entre el pulmón fluorescente y no fluorescente; se libera el vaso; y se realiza una resección en cuña siguiendo la línea marcada. Todo el paso de localización dura aproximadamente 1–2 min. Sin embargo, actualmente existe una falta de evaluación o análisis sistemático sobre la selección entre A-WALM y V-WALM en la práctica clínica.

Este estudio exploró las ventajas y desventajas de diferentes métodos de localización en 148 pacientes que se sometieron a una resección pulmonar en cuña. Los resultados mostraron que, en comparación con la GL-TC, tanto la MLE-A como la MLE-V se asociaron con tiempos de localización más cortos, una menor incidencia de complicaciones relacionadas con la localización y costos hospitalarios totales reducidos. Sin embargo, la MLE se asoció con mayores volúmenes de drenaje posoperatorio y un tiempo más prolongado de permanencia del tubo torácico. Esto podría atribuirse a la disección vascular adicional requerida para la MLE durante la localización, lo que aumenta el riesgo de hemorragia y fuga de aire, retrasando así la retirada del tubo. No se observaron diferencias significativas entre la MLE y la GL-TC en cuanto a la tasa de éxito de localización, la distancia del margen de resección tumoral, la duración de la hospitalización ni la distribución de los resultados patológicos posoperatorios. Esto indica que, al igual que la GL-TC tradicional, la MLE puede lograr una resección precisa de nódulos pulmonares sin comprometer la evaluación patológica posoperatoria, destacando su potencial para la localización de nódulos.

Además, tres pacientes del grupo CT-GL no se sometieron a CT-GL porque sus nódulos estaban ocultos por los grandes vasos cardíacos, las costillas y las escápulas. En su lugar, se adoptó la localización mediante WALM, lo que respalda aún más la aplicabilidad del método de análisis de cuenca hidrográfica para la localización de nódulos pulmonares en posiciones especiales. Este estudio también reveló que la WALM-A requirió un tiempo de localización más corto que la WALM-V, lo cual podría atribuirse a los patrones de ramificación complejos y variables de las venas, lo que dificulta su identificación. Sin embargo, en comparación con la WALM-V, la WALM-A se asoció con un mayor volumen de drenaje posoperatorio, un tiempo más prolongado de permanencia del tubo torácico y una mayor incidencia de complicaciones relacionadas con la localización. Estas diferencias probablemente reflejan los mayores riesgos de sangrado y fuga de aire durante los procedimientos de WALM-A. No hubo diferencias significativas en la duración de la estancia hospitalaria ni en los costos totales de hospitalización entre los dos enfoques. Cabe destacar que, si bien la WALM-A produjo consistentemente un área teñida que persistió aproximadamente 3–4 min, la WALM-V produjo una tinción estable durante solo 1–2 min. No obstante, esta ventana de 1–2 min fue suficiente para la delimitación completa de los márgenes, un hallazgo que concuerda con informes previos¹⁷.

Se observó un total de 14 casos de resección en cuña inicial fallida en los tres grupos de este estudio, incluyendo 3 casos en el grupo A-WALM, 5 casos en el grupo V-WALM y 6 casos en el grupo CT-GL. Las principales causas del fracaso técnico en la localización fueron las siguientes: variaciones anatómicas de los vasos pulmonares segmentarios (1 caso en el grupo A-WALM y 2 casos en el grupo V-WALM), tinción fluorescente deficiente con ICG (2 casos en el grupo A-WALM y 3 casos en el grupo V-WALM), ubicación especial del nódulo oscurecida por grandes vasos cardíacos/estructuras óseas (3 casos en el grupo CT-GL) y desplazamiento o desalojo de la aguja de localización (3 casos en el grupo CT-GL). Todos los casos fallidos recibieron medidas correctivas intraoperatorias oportunas, incluyendo la ampliación del margen de resección en cuña, conversión a localización segmentaria o realización de punción de localización repetida. La resección R0 final se logró con éxito en los 148 pacientes. Para el cálculo del resultado principal (tasa de éxito de la resección en cuña inicial), los 14 casos fallidos se incluyeron en el denominador como fracasos.

Para los resultados secundarios (por ejemplo, tiempo del procedimiento de localización, volumen postoperatorio de drenaje, estancia hospitalaria), los 148 pacientes se incluyeron en el análisis según su grupo asignado (basado en intención de tratar), independientemente de si se requirieron medidas correctivas. No ocurrieron complicaciones postoperatorias graves, y el pronóstico no difirió significativamente del grupo con localización exitosa. El análisis de complicaciones reveló perfiles de seguridad distintos entre las técnicas. Dado que el momento y la naturaleza de las complicaciones difieren fundamentalmente entre CT-GL y WALM, la tasa general de complicaciones no debe utilizarse como medida directa para la comparación de seguridad. La tasa general más alta de complicaciones con CT-GL se debió principalmente a riesgos preoperatorios (por ejemplo, dolor relacionado con la punción, neumotórax), inherentes a la colocación percutánea de la aguja. En contraste, las complicaciones de A-WALM y V-WALM fueron exclusivamente intraoperatorias o postoperatorias, principalmente hemorragia y fuga aérea prolongada, resultantes de la disección y oclusión de los vasos hilar. Además, aunque ambas técnicas WALM mostraron tiempos registrados significativamente más cortos que CT-GL, esta comparación requiere una interpretación cuidadosa debido a diferencias fundamentales en lo que se midió. El tiempo de WALM refleja un paso intraoperatorio específico (disección del vaso hasta la marcación del límite), mientras que el tiempo de CT-GL abarca todo el proceso preoperatorio de localización (desde la tomografía computarizada hasta el despliegue del marcador). Por lo tanto, la ventaja de tiempo observada para WALM refleja principalmente su flujo de trabajo optimizado e integrado en el quirófano, más que únicamente una ejecución técnica más rápida. Esta integración elimina la necesidad de un procedimiento preoperatorio independiente, lo que potencialmente ofrece una mayor eficiencia general.

Al seleccionar un método adecuado de localización de nódulos pulmonares, la tasa de éxito de la localización es la consideración principal, ya que determina directamente el éxito quirúrgico y afecta significativamente la recuperación del paciente y su experiencia médica. Este estudio no encontró diferencias significativas en las tasas de éxito de localización entre A-WALM, V-WALM y CT-GL, lo cual podría atribuirse a la alta calidad de los datos de tomografía computarizada, la avanzada tecnología de reconstrucción tridimensional y la pericia clínica experta utilizada en este trabajo. Para médicos y centros médicos con distintos niveles de experiencia, CT-GL podría ser una opción más adecuada si existen cualquiera de las siguientes barreras: (1) imposibilidad de obtener datos de tomografía computarizada de alta resolución; (2) incapacidad para realizar una reconstrucción tridimensional precisa de los vasos pulmonares; (3) dificultad para localizar con precisión los vasos límite debido a variaciones vasculares extensas o a una competencia técnica limitada. Además, las venas pulmonares presentan patrones de ramificación complejos y variables, mientras que las arterias pulmonares suelen correr paralelas a los bronquios, con menos variaciones y trayectorias más regulares. Por lo tanto, A-WALM podría ser la opción preferida para la localización mediante WALM cuando la identificación intraoperatoria de las venas pulmonares límite resulta difícil.

Para fisuras pulmonares completas, se prefiere A-WALM para el segmento posterior del lóbulo superior derecho, el lóbulo medio derecho, el segmento ápicoposterior del lóbulo superior izquierdo y los segmentos basales dorsal y anteromedial de ambos lóbulos inferiores. Esta preferencia se basa en la estructura anatómica más clara de las arterias en estas regiones, su fácil exposición, mayor tiempo de visualización tras la oclusión y menor número de ramas o variaciones. En contraste, V-WALM puede ofrecer ventajas para el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo, el segmento lingular del lóbulo superior izquierdo y los segmentos basales lateroposteriores bilaterales, debido a la distribución superficial de las venas pulmonares en estas áreas. En los segmentos apical y anterior del lóbulo superior derecho, tanto las arterias como las venas son superficiales y fáciles de exponer, con enfoques quirúrgicos y complejidad anatómica comparables, lo que permite utilizar ya sea A-WALM o V-WALM. En los casos que implican fisuras pulmonares incompletas que requieren división, A-WALM puede inducir trauma adicional, haciendo que V-WALM—donde las venas superficiales actúan como vasos divisorios—sea más adecuado. Por ejemplo, en el lóbulo medio derecho o el segmento ápicoposterior del lóbulo superior izquierdo con fisuras incompletas, se recomienda la disección anatómica y la oclusión temporal de las venas divisorias. Sin embargo, esta ventaja no es universal y depende de la ubicación específica del nódulo y de la anatomía vascular individual. Por lo tanto, nuestra recomendación de V-WALM para casos con fisuras incompletas debe aplicarse con la salvedad de que V-WALM solo se prefiere cuando la vena segmentaria correspondiente pueda identificarse y ocluirse con seguridad. Si la anatomía venosa también es desfavorable, deben considerarse estrategias alternativas como CT-GL. Cuando los nódulos se localizan cerca del hilio, la ubicación profunda de las arterias pulmonares en esta región complica la disección arterial, aumentando el riesgo de lesión tisular y hemorragia potencial. En tales casos, V-WALM puede ofrecer una alternativa de menor riesgo al evitar la disección arterial profunda.

Aunque WALM demostró una tasa de éxito general alta, los casos de fallo en la localización en nuestra cohorte requieren un análisis detallado para orientar la práctica futura. Los factores principales que contribuyen pueden clasificarse en las siguientes tres áreas: patrones complejos de drenaje venoso, una discrepancia entre el límite de la zona de transición y la ubicación del nódulo, y la curva de aprendizaje técnico inherente.

Este estudio tiene varias limitaciones: (1) Las complicaciones a largo plazo asociadas con WALM, como la trombosis venosa secundaria a V-WALM o las alteraciones anatómicas del hilio derivadas de A-WALM, así como los efectos a largo plazo de ambos métodos sobre la función pulmonar, requieren un seguimiento y monitoreo adicionales. (2) Variaciones anatómicas especiales o la presencia de enfisema pueden interferir con el área de tinción retrógrada del tejido pulmonar objetivo; sin embargo, esto no fue evaluado en el presente estudio. (3) Los principios propuestos sobre la preferencia de los métodos de localización son exploratorios y se formularon bajo el supuesto de que los tres métodos de localización carecen de factores restrictivos, sin considerar múltiples variables objetivas. Por lo tanto, se justifica realizar más investigaciones que incluyan clínicos e instituciones médicas con distintos niveles de experiencia. (4) Debido a las diferencias procedimentales entre las intervenciones, no fue posible enmascarar a los médicos ni a los pacientes, lo cual podría haber introducido un sesgo de desempeño. No obstante, el sesgo de medición fue rigurosamente controlado mediante el enmascaramiento de los evaluadores de los resultados. (5) Este fue un estudio retrospectivo sin aleatorización, y la elección del método de localización estuvo influenciada por la ubicación del nódulo, la integridad de las fisuras, la anatomía vascular y la preferencia del cirujano, lo que podría haber introducido un sesgo de selección. Aunque se realizó un apareamiento por puntuación de propensión y análisis multivariados para ajustar por factores de confusión, no puede descartarse por completo la presencia de factores de confusión residuales o no medidos. Se necesitan futuros estudios prospectivos aleatorizados para validar la eficacia comparativa de los tres métodos de localización. El desarrollo de nuevas metodologías en investigaciones futuras será crucial para superar estas limitaciones metodológicas.

WALM funciona como una herramienta intuitiva de orientación intraoperatoria, complementando y no reemplazando una evaluación preoperatoria minuciosa. Está indicado de forma óptima para la resección en cuña en pacientes cuidadosamente seleccionados (por ejemplo, aquellos con nódulos pequeños, predominantemente de vidrio esmerilado o preinvasivos), proporcionando visualización en tiempo real para establecer márgenes precisos. Sin embargo, dada la naturaleza retrospectiva de este estudio y la posibilidad de sesgo de selección, nuestros hallazgos deben interpretarse con precaución. También se debe considerar el mayor drenaje posoperatorio y la mayor duración del tubo torácico asociados con WALM al seleccionar el método de localización. Por lo tanto, WALM podría ser una alternativa factible a CT-GL en pacientes seleccionados, pero afirmaciones más amplias sobre su superioridad no están respaldadas por los datos actuales. Su posible papel como complemento en la segmentectomía anatómica requiere una investigación adicional.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sutura de seda 7?0	Ethicon (o proveedor local)	No disponible	No disponible
Pinza bulldog	Medline (o proveedor local)	No disponible	No disponible
Indocianina verde (ICG)	Marca genérica (por ejemplo, Yichuang Pharmaceutical)	No disponible	No disponible
Grampadora lineal	Ethicon o Medtronic	No disponible	No disponible
Software SPSS	IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.	Versión 26.0	RRID: SCR_002865
Sistema de fluorescencia 3D Storz IMAGE1 S	Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Alemania	No disponible	No disponible
Sistema de análisis United Imaging (software de reconstrucción 3D )	United Imaging Healthcare, Shanghái, China	No disponible	No disponible