Informe de caso

Enfoque multidisciplinario del carcinoma de células escamosas recurrente de la uretra perineal

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DOI:

10.3791/72725

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3 de septiembre de 2026

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1Department of Urology and Robotic Urology, Diakonie Klinikum Siegen, 2Department of Urology, Pediatric Urology, and Andrology, Justus-Liebig University of Giessen, 3Department of Plastic, Reconstructive, and Aesthetic Surgery, Klinikum Siegen

En este artículo

Resumen

Este caso presenta la gestión multidisciplinaria exitosa de un carcinoma de células escamosas uretral perineal recurrente que involucra una cirugía radical asistida por robot Cistoprostatovesicoureterectomía y reconstrucción con colgajo del músculo grácil

Resumen

La recurrencia perineal del carcinoma de células escamosas (CCE) de uretra tras una penectomía radical es una entidad rara y técnicamente compleja, y modalidades no quirúrgicas como la radioterapia o la quimioterapia sistémica pueden no lograr un control local óptimo en este contexto, lo que requiere una resección quirúrgica agresiva combinada con técnicas reconstructivas complejas. Presentamos el manejo multidisciplinario de una recurrencia perineal extensa en un hombre de 56 años con antecedente de CCE uretral primario (pT2 pN0 G2, diagnosticado por primera vez en 2013) tratado mediante penectomía radical y linfadenectomía inguinal bilateral, quien en abril de 2021 presentó recurrencia tumoral perineal. Tras una evaluación diagnóstica y endoscópica, se realizó una resección perineal, que resultó en rpT4 G2 con márgenes quirúrgicos positivos cranealmente hacia la vejiga y ventralmente hacia la sínfisis púbica. Se consideró que la resección completa del tumor no era alcanzable mediante este enfoque convencional. Tras consultas adicionales, el paciente fue sometido a una cistoprostatovesicoureterectomía radical asistida por robot con escisión en bloque del tumor perineal, linfadenectomía pélvica bilateral y linfadenectomía de rescate inguinal con linfangiografía guiada por ICG, apendicectomía profiláctica y derivación urinaria y fecal mediante conducto ileal y colostomía. La histopatología confirmó una resección R0. Tres semanas después de la cirugía ablativa inicial, el defecto perineal extenso resultante, que se extendía desde la sínfisis anteriormente hasta el recto posteriormente, se cerró con un colgajo pediculado del músculo grácil izquierdo. El seguimiento a 5 años fue sin eventos oncológicos ni funcionales (última tomografía computarizada 03/2026). Este caso subraya la importancia del manejo interdisciplinario que involucra a urología, cirugía visceral, cirugía reconstructiva y radiología. También destaca los beneficios de integrar técnicas robóticas mínimamente invasivas.

Introducción

El carcinoma uretral primario es una malignidad rara, que representa menos del 1% de todos los tumores genitourinarios1. El carcinoma de células escamosas (SCC) representa aproximadamente entre el 16% y el 34% de los casos de carcinoma uretral en hombres, frecuentemente asociado con irritación crónica o infección2.

La incidencia anual es aproximadamente de 4,3 por millón en hombres y de 1,5 por millón en mujeres, con tasas más altas en pacientes ancianos y afroamericanos3. En el carcinoma de células escamosas (SCC) de la uretra proximal, la cirugía radical proporciona control sobre la enfermedad local, pero incluso con terapia sistémica, se asocia con baja supervivencia y un alto riesgo de metástasis distante4.

Las guías de la EAU recomiendan que todos los pacientes con enfermedad localmente avanzada (≥T3N0-2M0) sean discutidos dentro de un equipo multidisciplinario5; para los hombres con carcinoma de células escamosas localmente avanzado, se puede ofrecer una radioterapia curativa combinada con quimioterapia radiosensibilizante como tratamiento definitivo. En casos de recurrencia local en la uretra, pueden considerarse tanto la cirugía de salvamento como la radioterapia5. 

Además, para el carcinoma de células escamosas uretral localmente avanzado, las guías de la EAU recomiendan considerar la quimioterapia neoadyuvante basada en cisplatino antes de la cirugía radical. Esta recomendación se apoya en series retrospectivas que demuestran que la quimioterapia neoadyuvante se asocia con una mayor supervivencia libre de recaída y supervivencia global en pacientes con enfermedad localmente avanzada, mientras que la quimioterapia adyuvante no ha demostrado de forma consistente un beneficio en la supervivencia global6. En una experiencia institucional de 27 años, el 45,7 % de los pacientes con carcinoma de células escamosas uretral primario recibieron quimioterapia neoadyuvante, con tasas de supervivencia libre de recurrencia y supervivencia global a 5 años del 56,8 % y del 93,8 %, respectivamente7. Asimismo, regímenes neoadyuvantes que contienen platino han demostrado una tasa de respuesta del 72 % en carcinomas uretrales avanzados8. Sin embargo, la rareza de esta enfermedad impide la realización de ensayos prospectivos aleatorizados, y las decisiones terapéuticas deben individualizarse dentro de un marco multidisciplinario9.

En casos de cáncer de vejiga urotelial no invasivo del músculo e invasivo del músculo localmente confinado, Del Giudice et al. encontraron que la uretrectomía puede posponerse de forma segura a menos que se identifique explícitamente enfermedad urotelial antes o durante la cirugía, sin afectar las tasas de supervivencia y con el beneficio de reducir las complicaciones quirúrgicas en el momento de la cistectomía radical10.

La recurrencia perineal después de una cirugía radical previa (penectomía y uretrectomía) es particularmente desafiante debido a la invasión local extensa, la linfadenectomía previa, el riesgo de contaminación y la creación de grandes defectos de tejido blando que son difíciles de cerrar primariamente9. Para el defecto perineal resultante, la terapia de presión negativa temporal (TPN) promueve la formación de tejido de granulación y prepara el lecho de la herida, mientras que un colgajo muscular grácil pediculado proporciona cobertura de tejido con buena vascularización, volumen adecuado, baja morbilidad en el sitio donante y altas tasas de éxito, reduciendo así el tiempo necesario para sanar el defecto perineal mediante intención secundaria11,12.

Sin embargo, es fundamental reconocer que esta estrategia ultrarradical y multidisciplinaria requiere muchos recursos y exige un alto nivel de experiencia institucional. La ejecución exitosa requiere la disponibilidad coordinada de cirugía pélvica robótica, microcirugía reconstructiva, radiología de intervención, terapia especializada de estoma y apoyo de cuidados intensivos. En consecuencia, este enfoque es aplicable principalmente a centros de referencia con equipos multidisciplinarios establecidos y no debe generalizarse a todas las recurrencias perineales sin una selección rigurosa del paciente antes de la cirugía. La siguiente presentación de un caso ilustra la viabilidad técnica y el potencial oncológico de esta estrategia, al tiempo que se reconoce que la naturaleza de caso único de la evidencia impide su generalización amplia.

Presentation del caso:

El paciente es un varón de 56 años con buen estado funcional y hábito normal, con antecedentes de hipospadias y corrección quirúrgica. Presentó múltiples fístulas uretrales y abscesos perineales, y tras numerosas intervenciones endoscópicas por estenosis uretrales y dos uretroplastias con injerto de malla, se le realizó una derivación urinaria infravésical mediante una Boutonnière perineal. En 2013, se identificó un cáncer uretral en la uretra peniana distal. Se realizó una penectomía radical, seguida de linfadenectomía inguinal (7 ganglios linfáticos [GL] derechos, 11 GL izquierdos), y debido a sospecha de afectación ganglionar en el seguimiento, una linfadenectomía suprainquinal secundaria derecha (5 GL). El resultado histológico fue pT2 pN0 (0/23) cM0 R0 G2. Posteriormente, debido a abscesos en la región de la Boutonnière, se derivó la orina vía un catéter suprapúbico (SPC). Nuevamente en 2019, desarrolló un absceso en la región perineal con una colonia de MRSA, que fue drenado con éxito. En abril de 2021, presentó una masa perineal sintomática de gran tamaño. El examen clínico y la imagen por resonancia magnética múltiple (IRM) confirmaron el diagnóstico de una recidiva local de aproximadamente 6 cm del carcinoma de células escamosas (CCE) de uretra conocido desde 2013Figura 1 y Figura 2). El tumor fue resecado mediante resección perineal, pero los márgenes quirúrgicos permanecieron positivos. Tras una consulta exhaustiva con los pacientes, optamos por un enfoque más radical y procedimos con la cirugía extensa recomendada.

Diagnóstico, evaluación y plan:

El examen clínico mostró una recidiva local extensa en la región perineal, en el área del Boutonière. La cicatriz de la penectomía radical era normal. El ano también estaba intacto. Se exploró un ganglio linfático inguinal sospechoso en el lado izquierdo. En los demás aspectos, las cicatrices bilaterales inguinales de la linfadenectomía también eran normales. Una biopsia confirmó la naturaleza maligna de la masa.

La tomografía computarizada (TC) con contraste no mostró metástasis a distancia. Una resonancia magnética reveló una masa sólida bien delimitada, localizada en la región perineal/uretral, en posición media. La lesión se situaba anterior al recto y posterior a la sínfisis púbica, ocupando el espacio periuretral y mostrando una intensidad de señal intermedia en las secuencias ponderadas en T2. Se observó un plano graso conservado entre la cara posterior de la masa y la pared anterior del recto, lo que sugiere ausencia de invasión rectal directa. La musculatura del suelo pélvico y las fosas isquiorrectales circundantes aparecieron sin afectación (Figura 1 y Figura 2).

Se realizó una resección perineal, que arrojó rpT2 cN0 cM0 G2 (estadio IV según la UICC), con márgenes quirúrgicos positivos cranealmente hacia la vejiga y ventralmente hacia la sínfisis. Se consideró que la resección completa del tumor no era alcanzable mediante este enfoque convencional. El paciente fue presentado en una reunión de comité multidisciplinario para determinar el plan de tratamiento. Tras comprobar que la escisión tumoral perineal no logró obtener márgenes quirúrgicos negativos, se consideró necesaria una intervención más radical. Aunque con la prostatectomía radical aislada podría lograrse la radicalidad de la intervención, en un paciente relativamente joven con una cistostomía cutánea suprapúbica (SPC) y derivación urinaria, la aparición de un carcinoma de células escamosas secundario en la vejiga era solo cuestión de tiempo, sin mencionar las complicaciones asociadas con desplazamientos, obstrucciones e infecciones relacionadas con el catéter de la SPC.

Tras una presentación interdisciplinaria del caso, la estrategia planificada incluyó una cistoprostatovesicoureterectomía radical asistida por robot con escisión en bloque del tumor perineal, linfadenectomía pélvica bilateral y extirpación del ganglio linfático inguinal sospechoso del lado izquierdo, apendicectomía, derivación urinaria y fecal mediante conducto ileal y colostomía temporal. Se solicitó una consulta con cirugía plástica antes de la cirugía para la reconstrucción con colgajo pediculado de gracilis. La justificación fue lograr una resección R0 mientras se minimaba la morbilidad mediante técnicas mínimamente invasivas y se aceleraban los procesos de cicatrización perineal mediante intervención reconstructiva.

Varios ensayos preoperatorios para desinfectar la colonización por MRSA en el área de SPC y analizar los resultados fueron infructuosos. Por lo tanto, se planeó otro ensayo posoperatorio.

Protocolo

El estudio cumple con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por los comités de ética de la Asociación Médica de Westfalen-Lippe y de la Universidad de Münster (2023–500-f-S) para el manejo retrospectivo de datos. El paciente dio su consentimiento por escrito para todos los pasos del tratamiento y para la publicación anónima. Los reactivos y el equipo utilizados se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Cistoprostatovesicoureterectomía radical asistida por robot y escisión del tumor perineal

  1. Planificación preoperatoria y preparación del paciente
    1. Se consultó a los equipos de anestesia y cuidados intensivos para la evaluación del riesgo preoperatorio.
    2. Se prepararon dos unidades de sangre. No se realizó preparación intestinal según los estándares institucionales.
    3. Se administró un antibiótico de amplio espectro con cefalosporina y metronidazol durante el período perioperatorio y se continuó durante 1 semana.
  2. Posicionamiento del paciente
    1. El paciente fue posicionado cuidadosamente en posición litotómica con inclinación en Trendelenburg. Esta posición proporcionó un acceso óptimo a los campos abdominal y perineal.

2. Establecimiento del neumoperitoneo con dióxido de carbono, colocación del trócar y acoplamiento robótico

  1. Establecimiento del capnoperitoneo
    1. El neumoperitoneo se estableció mediante minilaparotomía en el sitio supraumbilical.
    2. La presión de insuflación se ajustó inicialmente a 12 mmHg y se mantuvo en 8 mmHg durante el procedimiento para minimizar el compromiso cardiopulmonar, a la vez que se proporcionaba un espacio operatorio adecuado.
  2. Colocación de los trócares.
    1. Se utilizó un abordaje transperitoneal para maximizar el espacio operatorio y permitir una mejor comprensión de la anatomía abdominal.
    2. Se realizó la colocación estándar de trócares robóticos para cistectomía (8 mm), incluyendo un puerto para la cámara en posición supraumbilical y puertos operativos bilaterales, colocados bajo visualización directa, laterales a los músculos rectos al nivel del ombligo, con una separación de 8 cm entre los trócares. El tercer brazo se colocó en el lado izquierdo. Todos estos trócares se colocaron en una línea horizontal que cruza por encima del ombligo.
    3. Se colocaron dos trócares para el ayudante (12 mm) en el lado derecho. El primero se colocó entre el puerto de la cámara y el trócar robótico derecho. El segundo se colocó en el cuadrante abdominal inferior derecho.
  3. Acoplamiento robótico
    1. El sistema quirúrgico robótico se acopló entre las piernas del paciente para permitir un acceso profundo a la pelvis hasta el periné.

3. La cirugía radical

  1. Tras identificar y resecar las partes distales de ambos uréteres, se realizó una movilización sistemática de la vejiga y la próstata, mediante disección afilada y roma utilizando tijeras monopolar robóticas para abordar las adherencias densas provocadas por cirugías previas.
  2. El aporte sanguíneo tanto de la vejiga como de la próstata se controló mediante clips y luego se seccionó. Se preservaron los haces neurovasculares. La próstata y el tumor perineal se disecaron cuidadosamente del recto con tijeras monopolar, dejando estos estructuras intactas. A continuación, se realizó la resección en bloque del resto de la masa tumoral perineal, asegurando márgenes radiales amplios alrededor del carcinoma de células escamosas recurrente, preservando las estructuras neurovasculares críticas en la medida de lo posible y minimizando el riesgo de diseminación tumoral.
  3. El defecto perineal se cerró desde el aspecto abdominal utilizando una sutura con muescas 3-0 para aproximar las fibras del músculo elevador del ano, cerrar el defecto y lograr un control hemostático adecuado.
  4. Se realizó una linfadenectomía pélvica bilateral utilizando tijeras monopolar robóticas y pinzas bipolar para lograr una estadificación oncológica completa y eliminar cualquier enfermedad micrometastásica potencial, con la colocación cuidadosa de clips en los vasos linfáticos para reducir el riesgo subsiguiente de formación de linfocelo.
  5. Se realizó una linfadenectomía inguinal mediante técnica quirúrgica abierta a través de una incisión inguinal. Los vasos linfáticos se ligaron minuciosamente cuando fueron visibles.
  6. El ganglio linfático sospechoso del lado izquierdo fue extirpado mediante excisión quirúrgica abierta
  7. La derivación urinaria se estableció vía creación de un conducto ileal. Se utilizó un grapador endoscópico para obtener el segmento ileal de 20 cm, localizado a 20 cm proximal a la válvula ileocecal. De acuerdo con los estándares institucionales, no se realizó una sutura de refuerzo en la enterotomía.
    1. La ventana mesentérica del segmento de conducto ileal se cerró con sutura monofilamento 3-0. El uréter izquierdo se pasó por debajo del colon sigmoide a través de un túnel mesentérico. Se utilizó la técnica de Wallace para conectar ambos uréteres con sutura monofilamento 5-0. La anastomosis ureterointestinal se realizó con una sutura 4-0 con muescas.
  8. La derivación fecal se logró mediante la creación de una colostomía terminal, también con un grapador endoscópico. Estas derivaciones se seleccionaron estratégicamente para separar las corrientes urinaria y fecal, reduciendo así significativamente el riesgo de contaminación e infección en la gran herida perineal.
  9. Se insertaron 15 drenajes Chariere-Robinson: un drenaje abdominal y dos drenajes inguinales bilaterales. El drenaje abdominal se retiró el primer día posoperatorio (POD1), tras comprobar que el valor de creatinina en el exudado del drenaje era equivalente al plasmático. Los drenajes inguinales se retiraron durante la segunda semana posoperatoria, una vez que el volumen de exudado descendió por debajo de 30 mL por día.
  10. Se permitió que el paciente bebiera el día de la cirugía. El primer día posoperatorio, se inició una dieta gradual que consistió en alimentos líquidos y yogur, la cual se incrementó progresivamente hasta una dieta normal los días posoperatorios 2 y 3.

4. Manejo del vendaje perineal con terapia de presión negativa (TPN)

NOTA: Justificación: el manejo del defecto extenso de tejido blando contaminado en la región perineal, complicado por la colonización de MRSA y una alta carga bacteriana, requirió un enfoque por etapas. La terapia de heridas con presión negativa (NPWT) sirvió como un puente efectivo, promoviendo la granulación, reduciendo el edema y preparando un lecho de herida limpio y vascularizado para la reconstrucción definitiva.

  1. Inmediatamente después de la resección tumoral y la hemostasia, se aplicó un sistema de vacío directamente al extenso defecto perineal. Se optimaron la instilación continua de NaCl y los ajustes de presión negativa (-125 mmHg) para facilitar la eliminación de exudado, reducir la colonización bacteriana y estimular la angiogénesis en esta zona de alto riesgo.
  2. Se realizó desbridamiento quirúrgico seriado combinado con cambios de vendaje en los días 4, 8, 10 y 17 posoperatorios. Cada sesión incluyó una evaluación cuidadosa y la eliminación de cualquier tejido necrótico o fibrinoso residual bajo anestesia adecuada. Este enfoque progresivo promovió el desarrollo de tejido de granulación sano y resistente, optimizó el entorno de la herida y redujo significativamente el riesgo de fallo del colgajo durante la reconstrucción posterior.

5. Reconstrucción con colgajo del músculo grácil

  1. Se seleccionó el colgajo muscular grácil en pedículo por su anatomía vascular confiable, volumen suficiente para eliminar el espacio muerto, excelente alcance hacia el perineo y baja morbilidad en el sitio donante. Este paso reconstructivo fue esencial para proporcionar una cobertura duradera y bien vascularizada sobre órganos pélvicos expuestos, prevenir la hernia perineal y restablecer la integridad funcional y estética del perineo.
  2. La derivación urinaria con conducto ileal, junto con la derivación fecal mediante colostomía y la terapia de presión negativa sobre la herida (NPWT), permitió la descolonización exitosa de MRSA tras la cirugía, facilitando así la reconstrucción con colgajo.
  3. La evaluación seriada de la herida durante la fase de terapia con presión negativa mostró el desarrollo progresivo de una base de tejido de granulación bien vascularizado y cubierto por fibrina, sin evidencia de restos necróticos, exudado purulento ni celulitis perifocal. Estos hallazgos fueron compatibles con una preparación adecuada del lecho quirúrgico y respaldaron la decisión de proceder con la reconstrucción mediante colgajo.
  4. La extracción del músculo grácil izquierdo se realizó mediante una incisión longitudinal medial en el muslo. El músculo se movilizó cuidadosamente, preservando el pedículo vascular proximal dominante (arteria femoral circunfleja medial y venas satélites), para asegurar una perfusión adecuada. Se seccionaron las inserciones tendinosas distales y se sacrificaron las ramas nerviosas motoras según fuera necesario para lograr movilidad del colgajo.
  5. Luego, el colgajo se rotó y se tunelizó subcutáneamente sin tensión a través de un túnel amplio para alcanzar el defecto perineal. Se fijó meticulosamente con múltiples suturas absorbibles interrumpidas para llenar todo el espacio muerto, cubrir estructuras críticas y proporcionar una base estable para el injerto cutáneo o cierre secundario si fuera necesario.
  6. Se realizó el cierre estratificado tanto del sitio donante como de la herida perineal receptora, colocando drenajes. Se mantuvo un estricto inmovilismo postoperatorio con restricción de la abducción y flexión de cadera durante 4 semanas para proteger el pedículo vascular, prevenir tensión o plegamiento y optimizar la integración y cicatrización del colgajo.

Resultados

La histopatología confirmó una resección R0 con rpT4 pN0 (0/14) cM0 R0 G3. La cirugía ablativa duró casi 3 horas y 30 minutos, y se observó una pérdida mínima de sangre. Se detectó expulsión de gases el día posoperatorio (DPO) 2 y una evacuación intestinal el DPO 3. El paciente fue dado de alta del servicio de urología 10 días después de la cirugía y derivado al servicio de cirugía reconstructiva, del cual fue dado de alta el día posoperatorio 36. Las evaluaciones seriadas de la herida durante la fase de terapia de presión negativa (NPWT) mostraron una formación progresiva de tejido de granulación, con el lecho de la herida pasando de una superficie predominantemente fibrinosa y exudativa al inicio a una base de granulación limpia y bien vascularizada para el DPO 17, lo que confirmó una preparación adecuada del lecho de la herida para la reconstrucción con colgajo. El colgajo de grácilis se integró correctamente, proporcionando una cobertura perineal estable. Fue nuevamente hospitalizado por un linfocelo pélvico infectado (Staphylococcus aureus), que se trató con éxito mediante drenaje guiado por tomografía computarizada y antibióticos, lográndose una resolución completa. En el seguimiento a los 5 años (última tomografía computarizada, marzo de 2026), el paciente permaneció libre de recurrencia local y metástasis a distancia, sin evidencia de linfadenopatía regional. Desde el punto de vista funcional, el paciente refirió una derivación urinaria satisfactoria mediante un conducto ileal y una derivación fecal estable a través de la colostomía terminal, sin episodios de estenosis estomal, hernia parastomal o infecciones urinarias recurrentes que requirieran hospitalización. Además, se le ofreció al paciente una reversión de la colostomía, la cual rechazó. La reconstrucción perineal permaneció estable, sin signos de compromiso del colgajo, dehiscencia de la herida ni hernia perineal. El paciente mantuvo un estado de rendimiento ECOG de 0, con deambulación completa e independencia en las actividades de la vida diaria (Figura 3).

Escáner de MRI que resalta el área abdominal con un círculo rojo indicando el punto focal, imágenes médicas.
Figura 1: Imagen sagital por resonancia magnética del tumor recurrente de la uretra (abril de 2021). Imagen sagital ponderada en T2 por resonancia magnética que muestra una masa sólida bien delimitada en la línea media, localizada en la región perineal/uretral. La lesión se encuentra anterior al recto y posterior a la sínfisis púbica, ocupando el espacio periumeal y mostrando una intensidad de señal intermedia en T2. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Corte transversal de MRI que muestra la anatomía pélvica, ilustrando tejidos musculares con una zona anormal resaltada.
Figura 2: Imagen axial de resonancia magnética del tumor uretral recurrente (abril de 2021). Imagen axial de resonancia magnética que muestra un plano graso conservado entre la cara posterior del tumor y la pared anterior del recto, lo que sugiere la ausencia de invasión rectal directa. La musculatura del suelo pélvico y las fosas isquirrectales parecen no estar afectadas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Diagrama de tomografía computarizada que resalta la estructura espinal y abdominal en vista sagital para análisis médico.
Figura 3: Imagen sagital de tomografía computarizada de la pelvis y el periné durante el seguimiento (marzo de 2026). Imagen sagital de tomografía computarizada obtenida durante el seguimiento rutinario que muestra un sitio quirúrgico libre de tumor, sin evidencia de recidiva local, formación de absceso o metástasis en ganglios linfáticos regionales. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

DesafíoPrevenciónManejo
contaminación de la heridaAntibióticos dirigidos por cultivos perioperatorios; terapia de presión negativa con instilación (-125 mmHg); desbridamiento seriadoRetrasar el colgajo hasta obtener cultivos negativos y tejido de granulación saludable; colostomía para desviar el flujo fecal
colonización por MRSATratamiento preoperatorio de descolonización (por ejemplo, antisépticos tópicos, antibióticos dirigidos)Si la descolonización falla preoperatoriamente, la derivación urinaria/fecal y la terapia de presión negativa facilitan la erradicación postoperatoria
linfocelo pélvico/inguinalLigadura o pinzamiento minucioso de los vasos linfáticos; coagulación bipolar; drenaje pélvico (retirar cuando el drenaje sea <30 ml/día)Drenaje guiado por TC más antibióticos dirigidos por cultivo; escleroterapia o marsupialización quirúrgica si es refractario
tensión/congestión del colgajo de grácilisDisecar el pedículo hasta su origen; crear un túnel subcutáneo amplio (≥4–5 cm); confirmar la perfusión (ICG si está disponible)Sujetar sin tensión; movilización cuidadosa de la cadera postoperatoria (abducción y flexión restringidas durante 4 semanas)

Tabla 1: Guía de solución de problemas para dificultades comunes.

Discusión

 Este caso demuestra el valor de un enfoque coordinado y multidisciplinario para el carcinoma de células escamosas (CCE) uretral perineal recurrente, una enfermedad rara y agresiva con evidencia de alto nivel limitada para guiar su manejo13. Las técnicas asistidas por robot facilitaron una resección oncológica precisa, mientras que la terapia de presión negativa (NPWT) cerró eficazmente el gran defecto al promover la formación de tejido de granulación y reducir el riesgo de infección14. La reconstrucción subsiguiente con colgajo del músculo grácil proporcionó una cobertura resistente y vascularizada con altas tasas de éxito a largo plazo y mínima morbilidad en el sitio donante, incluso en heridas perineales complejas15,16.

Después de que la resección perineal inicial diera márgenes positivos (hacia craneal en dirección de la vejiga y hacia ventral en dirección de la sínfisis), las opciones convencionales de salvamento se agotaron. Dada la historia del paciente de derivación suprapúbica a largo plazo y el riesgo inherente de malignidad secundaria en una vejiga crónicamente irritada, se optó por una cistoprostatovesicoureterectomía radical asistida por robot en lugar de una prostatectomía aislada. Este enfoque ultrarradical permitió lograr una resección R0, eliminar la vejiga desfuncionalizada como riesgo futuro de cáncer y abordar los márgenes profundos positivos en un único procedimiento en bloque.

Además, la evolución clínica del paciente, que incluye reparación de hipospadias, fístulas y abscesos uretrales recurrentes, múltiples intervenciones endoscópicas por estrechamiento, dos uretroplastias con injerto de malla y una derivación perineal tipo Boutonière, representa un ejemplo clásico de irritación e infección crónicas de la mucosa. Es probable que la inflamación prolongada, especialmente en el contexto de colonización por MRSA y traumatismos quirúrgicos repetidos, haya inducido metaplasia escamosa y posterior transformación maligna. Este caso respalda el reconocimiento emergente de que la inflamación crónica infecciosa y por cuerpo extraño es un factor de riesgo importante para el carcinoma de células escamosas (CCE) de uretra, independientemente de la asociación clásica con el virus del papiloma humano17,18.

Después de la extirpación del tumor, el gran defecto perineal con un campo contaminado y antecedentes de MRSA requirió tejido vascularizado resistente. Se seleccionó el colgajo pediculado de grácil con preferencia a otras alternativas (por ejemplo, colgajo de RAMV o colgajo del pliegue glúteo) porque ofrece: un pedículo vascular dominante confiable, volumen muscular suficiente para eliminar el espacio muerto y proteger el suelo pélvico, baja morbilidad en el sitio donante, una incisión en el muslo bien disimulada y eficacia comprobada en heridas infectadas15. La terapia con presión negativa en etapas sirvió como un puente eficaz, preparando el lecho de la herida y reduciendo la carga bacteriana antes del recubrimiento definitivo con colgajo14.

El manejo del carcinoma de células escamosas (CCE) uretral localmente recurrente se rige por las guías de la EAU5, que recomiendan firmemente la toma de decisiones multidisciplinaria y reconocen el papel de la quimioterapia neoadyuvante basada en cisplatino y la quimiorradioterapia definitiva en pacientes seleccionados. Sin embargo, las series quirúrgicas publicadas subrayan el mal pronóstico de la enfermedad proximal, con una supervivencia global a 5 años que varía entre el 10 % y el 60 %, dependiendo del grado de resección y del uso de terapia sistémica6,7. En este caso, se consideró la quimiorradioterapia definitiva, pero finalmente se descartó debido a la cirugía perineal previa del paciente con márgenes positivos, la extensa cicatrización perineal, la colonización por MRSA y la presencia de una vejiga desfuncionalizada de larga evolución. Estos factores predisponen a una baja tolerancia a la radiación y a un mayor riesgo de malignidad secundaria. En consecuencia, se optó por una resección radical en bloque asistida por robot, seguida de una reconstrucción en etapas con colgajo de músculo grácil, con el fin de lograr la única opción potencialmente curativa: una resección R0. Este enfoque se ajusta a la recomendación de la EAU sobre cirugía de rescate en enfermedad recurrente y arrojó una tasa de supervivencia libre de enfermedad a 5 años comparable, favorablemente, con las series publicadas sobre CCE uretral localmente avanzado7. Sobre la base de nuestra experiencia, Tabla 1 resume los desafíos comunes que podrían presentarse con este enfoque, junto con estrategias prácticas para su manejo.

Limitaciones

Varias limitaciones merecen consideración. Este reporte de un solo caso está sujeto a sesgo de selección, y el resultado favorable puede reflejar factores específicos del paciente que no son generalizables a poblaciones más amplias. El enfoque es intensivo en recursos, que requiere la disponibilidad coordinada de cirugía robótica pélvica, cirugía general, cirugía reconstructiva, radiología de intervención, terapia de estoma y cuidados intensivos, una experiencia generalmente limitada a centros de alta volumetría. El cirujano que realizó este caso tiene experiencia en aproximadamente 3.000 procedimientos robóticos, y la realización de estos casos requiere habilidades avanzadas que pueden no ser replicables por todos los cirujanos. Aunque la paciente permanece libre de enfermedad en 5 años, este seguimiento es modesto para un carcinoma de células escamosas recurrente con riesgo conocido de recurrencia tardía. No empleamos EPM validados para evaluar sistemáticamente la calidad de vida, la imagen corporal o la función sexual. El ausencia de un brazo de comparación impide la comparación directa con estrategias alternativas. El paciente no recibió quimioterapia neoadyuvante, ya que la sospecha preoperatoria era de una enfermedad localmente confinada que no requería terapia sistémica. Finalmente, al tratarse de un informe de caso con resultado positivo, este manuscrito está sujeto a sesgo de publicación, que puede exagerar las tasas de éxito.

Directrices futuras

La rareza del carcinoma de células escamosas (CCE) uretral recurrente pone de relieve varias prioridades de investigación: registros prospectivos; futuros ensayos deberían investigar la inmunoterapia (inhibidores del PD-1/PD-L1), el ADN tumoral circulante (ctDNA) como biomarcador de enfermedad residual mínima y la respuesta patológica completa (pCR) como punto final sustituto. Investigación reconstructiva: los estudios comparativos de los tipos de colgajos deberían evaluar la morbilidad del sitio donante, los resultados funcionales y la calidad de vida (QoL). Las radioterapias modernas podrían reducir la toxicidad mientras logran un control tumoral adecuado. Finalmente, la extensa historia de inflamación uretral en esta paciente sugiere que investigar la carcinogénesis inducida por inflamación, el microambiente inmune y la composición del microbioma mediante investigación traslacional podría revelar nuevos blancos terapéuticos.

Divulgaciones

Los autores no tienen nada que declarar. Los autores utilizaron un modelo de lenguaje (Gemini) exclusivamente para pulir el lenguaje y mejorar la gramática. Todo el contenido científico fue controlado, verificado y aprobado por los autores, quienes asumen total responsabilidad por el manuscrito final.

Agradecimientos

Los autores agradecen al equipo multidisciplinario completo (urología, cirugía general, radiología intervencionista y patología) por su atención colaborativa. No se recibió financiamiento externo para este trabajo.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Sistema Quirúrgico da Vinci XiIntuitive Surgicalwww.intuitive.com
Tijeras curvas monopolaresIntuitive Surgicalwww.intuitive.com
Pinzas bipolares tipo MarylandIntuitive Surgicalwww.intuitive.com
Clips Hem-o-lokTeleflexwww.teleflex.com
Sutura con muescas V-LocMedtronicwww.medtronic.com
Grapadora Endo GIAMedtronicwww.medtronic.com
Sistema de NPWT VerafloSolventum (3M)www.solventum.com
Drenaje Chariere-Robinson—www.convatec.com (o el fabricante real utilizado)
Trocar robótico de 8 mmIntuitive Surgicalwww.intuitive.com
Trocar de asistente de 12 mm—www.medtronic.com (o el fabricante utilizado)
Sutura monofilamento 3-0Ethiconwww.ethicon.com
Sutura con muescas 4-0Medtronicwww.medtronic.com
Sutura monofilamento 5-0Ethiconwww.ethicon.com
Suero salino normal—www.baxter.com (o el fabricante utilizado)

Referencias

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