Este protocolo describe la cirugía de revisión exclusivamente posterior para infecciones posteriores a la augmentación vertebral, incluyendo la selección de pacientes, las decisiones entre la eliminación o preservación del cemento, la desbridación dirigida, las pruebas de detección de patógenos, la reconstrucción y la evaluación estructurada del seguimiento.
Artículo de método
Un protocolo de cirugía de revisión únicamente posterior con preservación selectiva de cemento para la infección posterior a la aumentación vertebral
* These authors contributed equally
En este artículo
Resumen
Resumen
La infección tras la augmentación vertebral es infrecuente pero clínicamente grave, especialmente en pacientes mayores con múltiples comorbilidades y hueso espinal frágil. La cirugía de revisión es desafiante porque los cirujanos deben erradicar la infección, descomprimir las estructuras nerviosas cuando sea necesario, restablecer la estabilidad y decidir si el cemento de polimetilmetacrilato puede conservarse de forma segura. Este artículo describe un protocolo exclusivamente posterior para el diagnóstico y tratamiento de la infección tras la augmentación vertebral y muestra el flujo de trabajo mediante una cohorte representativa retrospectiva tratada entre enero de 2015 y diciembre de 2024. De 48 pacientes tratados quirúrgicamente, 12 se sometieron a la eliminación del cemento, y 36 conservaron selectivamente el cemento cuando se cumplieron todas las condiciones predefinidas de conservación, y no estuvo presente ningún criterio obligatorio de eliminación ni de conversión intraoperatoria. El protocolo destaca la confirmación del diagnóstico, la limpieza enfocada por compartimentos, la lógica escalonada para la decisión sobre el cemento, el muestreo microbiológico incluyendo secuenciación metagenómica de nueva generación, la estabilización posterior y la reevaluación posoperatoria. La mediana de duración del seguimiento en la cohorte representativa fue de 14,0 meses (rango intercuartílico, 12,0–28,5 meses). En pacientes seleccionados, la estrategia de conservación del cemento se asoció con una carga operatoria bruta más baja, mientras que el control final de la infección, la fusión confirmada por tomografía computarizada, la mejoría del dolor y las tasas de complicaciones fueron descriptivamente similares entre los grupos. Este protocolo está destinado a cirujanos de columna que gestionan infecciones tras una augmentación vertebral posterior cuando un abordaje exclusivamente posterior puede abordar el compartimento infectado activo y proporcionar una reconstrucción estable.
Introducción
La augmentación vertebral percutánea (PVA), que incluye la vertebroplastia percutánea (PVP) y la cifoplastia percutánea (PKP), se utiliza ampliamente para tratar las fracturas por compresión vertebral osteoporótica dolorosa. La infección tras la augmentación es rara, pero puede provocar discitis, destrucción vertebral, formación de abscesos epidurales o paravertebrales, deterioro neurológico, fallo de la fijación y un tratamiento antimicrobiano prolongado1,2. La cirugía de rescate suele ser técnicamente exigente porque el cemento, el hueso necrótico y el tejido blando infectado pueden coexistir alrededor de la vértebra índice en pacientes ancianos con reservas fisiológicas limitadas3,4,5.
Muchas estrategias de salvamento publicadas enfatizan la extracción radical del cemento o la revisión combinada anterior-posterior. La estrategia exclusivamente posterior descrita aquí fue desarrollada para ofrecer una alternativa reproducible cuando el segmento infectado puede descomprimirse, desbridarse, reconstruirse e instrumentarse a través de un abordaje posterior6. Sus principales ventajas son la consolidación del procedimiento, la evitación de un segundo abordaje quirúrgico, el control de la pérdida sanguínea y la alteración de los tejidos blandos cuando la anatomía lo permite, y una ruta clara de toma de decisiones intraoperatoria para pasar de la preservación selectiva del cemento a su eliminación cuando lo exijan la seguridad o el control de la infección. El protocolo no pretende ser universalmente superior; su objetivo es estandarizar la toma de decisiones y la ejecución operatoria en un contexto de revisión complejo7,8,9,10.
Este protocolo está destinado principalmente a cirujanos de columna que estén familiarizados con la descompresión posterior, el curetaje, la fijación y la reconstrucción intercuerpos en cirugía por infección. Es más adecuado para infecciones post-PVA que requieren tratamiento quirúrgico, en las cuales el compartimento infectado activo puede accederse por vía posterior, la estabilización sea factible mediante instrumentación posterior, y la eliminación del cemento pueda reservarse para casos con inestabilidad mecánica, migración, obstrucción, inclusión de pus o criterios de preservación fallidos. Los lectores deben utilizar este protocolo junto con las vías antimicrobianas específicas de su institución, la disponibilidad de imágenes y los recursos en implantes.
Protocolo
El comité de ética del Hospital General Segundo de Fuzhou aprobó el estudio de cohorte retrospectivo y la presentación del protocolo (Ética n.º 2025202-X1). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para la participación en este estudio retrospectivo de todos los pacientes incluidos. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para la cirugía de todos los pacientes. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para la publicación de las imágenes clínicas sin identificación mostradas en Figura 1 y Figura 2 de los pacientes representados.
1. Confirmar el diagnóstico y definir la vía de tratamiento
- Identifique pacientes con antecedentes de AVP, incluyendo PVP o PKP. Sospeche infección posoperatoria tras AVP cuando estén presentes dolor lumbar persistente o recurrente, fiebre, drenaje de la herida, déficit neurológico nuevo, dolor radicular o hallazgos destructivos en imágenes posoperatorias.
- Confirme la infección mediante evaluación clínica, recuento de glóbulos blancos, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación eritrocitaria, resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC) y radiografía simple. Obtenga dos series de hemocultivos antes de iniciar nuevos antibióticos si el paciente se encuentra clínicamente estable.
- Revise el registro del procedimiento de aumento original. Defina el compartimento infectado activo como el espacio anatómico que aún contiene pus, tejido de granulación infectado, disco o hueso necrótico, o que presenta comunicación con la cavidad abscesada sintomática. Registre el nivel vertebral, la distribución del cemento, el tiempo transcurrido entre el aumento y el inicio de los síntomas, antibióticos previos, comorbilidades y estado neurológico basal.
- Seleccione tratamiento quirúrgico cuando exista compromiso neurológico, inestabilidad espinal, destrucción vertebral progresiva, absceso en aumento, sepsis o fracaso del tratamiento no quirúrgico. Vuelva a evaluar estrechamente a cualquier paciente candidato al tratamiento no quirúrgico y páselo a cirugía si aparecen estos factores de riesgo.
2. Preparar al paciente y el plan de control de infecciones
- Revise la resonancia magnética y la tomografía computarizada conjuntamente antes de la cirugía. Localice el compartimento infectado dominante, la compresión neural, la destrucción del cuerpo vertebral, la morfología del cemento y el corredor posterior que pueda acceder más directamente a la lesión.
- Suspenda los antibióticos adicionales antes de la incisión cuando el paciente esté estable y sea inminente el muestreo intraoperatorio. Documente la última dosis de antibiótico, la vía de administración y el momento en que se administró si el tratamiento preoperatorio no puede interrumpirse de forma segura.
- Prepare recipientes estériles separados para cultivo aeróbico y anaeróbico, histopatología y secuenciación metagenómica de nueva generación (mNGS).
- Planifique la instrumentación posterior, las opciones de injerto, los productos sanguíneos y el monitoreo neurológico según la calidad ósea y el riesgo neurológico.
3. Decida si es necesario eliminar el cemento
- Clasifique la revisión como eliminación de cemento o preservación selectiva de cemento integrando la TC, la RM, las radiografías y el algoritmo de la Figura 3. Aplique las reglas de preservación, eliminación obligatoria y conversión intraoperatoria resumidas en la Tabla Suplementaria 1.
- Eliga la eliminación de cemento cuando esté presente alguna condición de eliminación obligatoria, incluyendo cemento suelto, migrado, fragmentado, mecánicamente obstructivo, directamente compresivo, expuesto groseramente dentro de necrosis purulenta o cemento no reconstruible. Anule cualquier plan inicial de preservación cuando esté presente alguna condición de eliminación obligatoria.
- Eliga la preservación selectiva de cemento únicamente cuando se cumplan todas las condiciones de preservación. Confirme la estabilidad del cemento, la ausencia de compresión neural directamente relacionada con el cemento, el acceso posterior al compartimento infectado activo y la capacidad de completar la desbridación y una reconstrucción estable sin extracción del cemento.
- Considere la preservación como condicional y no garantizada. Convierta a eliminación de cemento intraoperatoriamente si el cemento se vuelve móvil, si hay un trayecto continuo de pus a lo largo del cemento retenido, si no se pueden alcanzar márgenes viables de desbridación o si la fijación o reconstrucción se vuelven inseguras sin la extracción.
- Registre en el informe operatorio la vía final y la razón exacta de la eliminación, preservación o conversión intraoperatoria. Utilice la Tabla Suplementaria 1 como conjunto práctico de reglas.
4. Posicionar, exponer, muestrear y estabilizar
- Coloque al paciente en decúbito prono sobre un marco radiolúcido tras la anestesia general. Proteja los puntos de presión, mantenga el abdomen libre y confirme el nivel operatorio mediante fluoroscopia anteroposterior y lateral.
- Realice una incisión media posterior y exponga los niveles de fijación planeados subperiostea. Limite la disección innecesaria del tejido blando no afectado.
- Insertar tornillos en los pedículos según el plan de fijación preoperatorio y colocar una barra temporal antes de la descompresión o desbridamiento importantes cuando la estabilidad del ensamblaje pueda verse comprometida11.
- Recolecte especímenes profundos antes de la irrigación definitiva siempre que sea posible.
5. Realizar la vía de eliminación del cemento
- Utilice una laminectomía, facetectomía, acceso transpedicular o un corredor transforaminal para alcanzar la interfaz entre el cemento y la infección. Proteja la duramadre, las raíces nerviosas y los vasos segmentarios durante toda la movilización.
- Elimine el cemento suelto u obstructivo, el pus, el tejido necrótico, el disco infectado, la pared del absceso y el hueso desvitalizado hasta que se haya limpiado cada cavidad infectada accesible quirúrgicamente. Evite hacer palanca con el cemento directamente sobre las estructuras neurales.
- Reconstruya la columna anterior o media cuando sea necesario y complete la fijación y fusión posterior definitiva. Confirme la descompresión y la estabilidad del constructo antes del cierre.
6. Realizar la vía de preservación con cemento
- Utilice esta vía solo cuando el compartimento infectado activo pueda tratarse sin extracción del cemento. Preservar el cemento estable únicamente después de confirmar que el cemento retenido no constituye un reservorio inaccesible de purulencia persistente.
- Cree el corredor intervertebral posterior o transforaminal del lado más seguro según la imagen preoperatoria. Desesbrine el espacio discal infectado, el tejido de granulación de las placas terminales, la cavidad de absceso paravertebral y el tejido necrótico alrededor del cemento.
- Defina la desesbridación adecuada como la eliminación de pus visible y tejido desvitalizado de todas las cavidades infectadas accesibles quirúrgicamente, la descompresión de los elementos nerviosos comprometidos y la ausencia de drenaje purulento continuo a lo largo del cemento retenido. Confirme el punto final operatorio utilizando los criterios descritos en la Sección 6.4.
- Detenga la desesbridación únicamente cuando no haya pus residual visible dentro de la cavidad accesible, se haya eliminado todo el tejido desvitalizado y el cemento retenido permanezca mecánicamente estable. Cambie inmediatamente al procedimiento de extracción del cemento si no se pueden cumplir estos puntos finales de forma segura.
- Coloque injerto autólogo local u otro material de fusión aprobado por la institución tras la desesbridación y la fijación posterior completa. Evite la manipulación repetida del cemento retenido tras la verificación final de estabilidad.
7. Recolectar muestras e identificar patógenos
- Obtenga tres a cinco especímenes de tejido profundo, cuando sea factible, de sitios infectados distintos antes de la irrigación final. Muestree el espacio del disco, la lesión vertebral, la cavidad del absceso y el tejido adyacente a la interfaz de decisión del cemento cuando sea clínicamente informativo.
- Envíe especímenes separados para cultivo convencional, histopatología y mNGS. Mantenga las muestras de mNGS y cultivo sin fijar y etiquete con precisión la fuente del espécimen.
- Interprete los resultados de mNGS de acuerdo con los criterios de informe validados por el laboratorio clínico que realiza el análisis.
NOTA: No se prespecificó un umbral universal de recuento de lecturas específico del estudio. - Evalue la relevancia clínica de cada organismo detectado integrando el informe de laboratorio con la fuente del espécimen, el cultivo convencional, la histopatología, los hallazgos de imágenes y el síndrome clínico general12–15.
8. Cierre la herida e inicie el tratamiento posoperatorio
- Irriague el campo con suero salino estéril después de la toma de muestras y la desbridación definitiva. Vuelva a inspeccionar las estructuras nerviosas, la instrumentación, la colocación del injerto y el cemento retenido antes del cierre.
- Coloque drenaje por succión cerrado cuando el espacio muerto o el sangrado residual lo justifiquen, y documente la ubicación del drenaje. Retire el drenaje una vez que la salida haya disminuido progresivamente, la herida permanezca seca y no se sospeche acumulación persistente ni fuga de líquido cefalorraquídeo.
- Inicie antibióticos intravenosos empíricos después de la toma de muestras, a menos que la sepsis preoperatoria o la deterioración neurológica requieran un tratamiento más temprano. Estreche la terapia tras la correlación con cultivos o con mNGS, con la orientación del especialista en enfermedades infecciosas16.
- Transite de la terapia intravenosa a la terapia oral dirigida al patógeno cuando el paciente esté afebril, la herida sea estable, los marcadores inflamatorios estén disminuyendo y exista un agente oral activo con biodisponibilidad adecuada.
9. Movilizar, seguir y solucionar problemas de no respuesta
- Mobilice al paciente después de que el equipo quirúrgico confirme la estabilidad de la fijación, estado neurológico adecuado, control del dolor y seguridad de la herida. Utilice férulas externas cuando la estabilidad del ensamblaje o la calidad ósea requieran soporte adicional.
- Controle la condición de la herida, la temperatura, el drenaje, el recuento de glóbulos blancos, la proteína C reactiva, la velocidad de sedimentación globular y el estado neurológico durante la hospitalización. Registre las desviaciones que prolonguen el drenaje o la terapia antimicrobiana.
- Revalore los síntomas, el estado de la herida, los marcadores inflamatorios y la resonancia magnética aproximadamente a las 6 semanas después de la cirugía. Solicite una resonancia magnética antes si persiste fiebre, drenaje de la herida, dolor recurrente, deterioro neurológico o una respuesta al tratamiento incierta que justifiquen una reevaluación temprana.
- Solicite una tomografía computarizada (TC) durante el seguimiento posoperatorio para evaluar la estabilidad estructural y la fusión ósea.
NOTA: El momento de la TC se determinó según criterios clínicos y no fue predeterminado; la fusión radiográfica final se evaluó a partir del último examen de TC posoperatorio clínicamente relevante disponible. - Considere como un punto de control de falta de respuesta la fiebre persistente, el drenaje de la herida, el aumento de los marcadores inflamatorios, las anomalías progresivas en la resonancia magnética, la inestabilidad nueva o el deterioro neurológico.
- Revalore el organismo implicado, la cobertura antibiótica, el estado del cemento retenido y la estabilidad del material protésico antes de prolongar la terapia o planificar una reintervención17.
Resultados
Entre enero de 2015 y diciembre de 2024, se realizaron 7.506 procedimientos primarios de PVA en el Hospital General Segundo de Fuzhou. Ocurrieron siete infecciones pos-PVA tras una PVA institucional, y se remitieron 46 pacientes adicionales después de haberse sometido a una PVA en otro lugar. En total, 53 pacientes fueron diagnosticados con infección pos-PVA, de los cuales 48 recibieron tratamiento quirúrgico (Figura 4).
Entre los 48 pacientes tratados quirúrgicamente, la edad media fue de 73,0 ± 8,8 años, y 23 pacientes (47,9 %) fueron mujeres. El intervalo mediano desde la PVA hasta la presentación de la infección fue de 3,0 meses (rango intercuartílico [RIC], 1,0–10,5 meses), y la duración mediana del seguimiento fue de 14,0 meses (RIC, 12,0–28,5 meses) (Tabla 1). Doce pacientes siguieron la vía de eliminación del cemento, mientras que 36 siguieron la vía de preservación del cemento (Tabla 2).
La detección etiológica a nivel del paciente mediante mNGS o cultivo convencional fue positiva en 35 de 48 pacientes (72,9%), incluyendo 10 de 12 pacientes en el grupo de eliminación del cemento y 25 de 36 pacientes en el grupo de preservación del cemento (Figura 5A). En las comparaciones entre grupos sin ajustar, el tiempo operatorio, la pérdida sanguínea y la frecuencia de transfusiones fueron menores en el grupo de preservación del cemento, mientras que el control final de la infección, la fusión confirmada por TC, las readmisiones, la mejoría del dolor y las tasas de complicaciones fueron descriptivamente similares entre ambos grupos (Figura 5B, Tabla Suplementaria 2).
En el último seguimiento disponible, se documentó el control de la infección en los 12 pacientes del grupo con eliminación de cemento y en 33 de los 36 pacientes del grupo con preservación de cemento. La fusión completa confirmada por TC se documentó en 9 de 12 pacientes y en 24 de 36 pacientes, respectivamente (Figura 5B; Tabla 2). La resonancia magnética posoperatoria se obtuvo típicamente a las 6 semanas aproximadamente, realizándose exámenes más tempranos cuando lo indicaba la situación clínica (Figura 1 y Figura 2). Dado que el seguimiento con TC dependía de criterios clínicos y no se realizaba en un momento fijo predeterminado, la fusión radiográfica final se evaluó mediante el último examen de TC posoperatorio clínicamente relevante disponible. De manera similar, el control final de la infección se evaluó en el último seguimiento clínico disponible.
Figura 1: Caso representativo de revisión por eliminación de cemento. Un hombre de 53 años se sometió a una PVP lumbar L1 por una fractura en L1. (A–B) Estos paneles muestran radiografías preoperatorias anteroposteriores y laterales con aumento de cemento. (C–E) Estos paneles muestran hallazgos en resonancia magnética sagital y axial de infección post-PVA y absceso paravertebral seis meses después de la PVP. (F–G) Estos paneles muestran la eliminación del cemento por vía posterior, reconstrucción con malla de titanio y fijación con tornillos pediculares en radiografías postoperatorias. (H) Este panel muestra mejoría inflamatoria en resonancia magnética a las seis semanas. (I–J) Estos paneles muestran fusión confirmada por TC a un año. Abreviaturas: PVP = vertebroplastia percutánea; PVA = aumento vertebral percutáneo; RM = resonancia magnética; TC = tomografía computarizada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Caso representativo de revisión con preservación de cemento. Un hombre de 67 años se sometió a una VP percutánea en L1 por una fractura vertebral por compresión osteoporótica. (A–C) Estos paneles muestran radiografías y TC preoperatorias con aumento por cemento. (D, E) Muestran hallazgos en RM sagital y axial de infección post-APV y absceso paravertebral. Los paneles F y G muestran desbridamiento intervertebral posterior exclusivo, preservación del cemento, fusión y fijación interna. (H–I) Estos paneles muestran mejoría inflamatoria en resonancia magnética a las seis semanas, y (J) Este panel muestra fusión confirmada por TC a los seis meses. Abreviaturas: PVP = vertebroplastia percutánea; APV = aumento vertebral percutáneo; RM = resonancia magnética; TC = tomografía computarizada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Flujo del protocolo solo por vía posterior y algoritmo de decisión sobre el cemento para infecciones posteriores a la AVP. Deben cumplirse todos los criterios de preservación; cualquier criterio obligatorio de eliminación o conversión intraoperatoria desencadena la retirada del cemento o una conversión. Abreviaturas: PVA = aumento vertebral percutáneo; MRI = imagen por resonancia magnética; CT = tomografía computarizada; CRP = proteína C reactiva; ESR = velocidad de sedimentación eritrocitaria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Volumen anual institucional de procedimientos de PVA, carga de trabajo tras infección por PVA, origen de los pacientes y vía de tratamiento. (A) Resume el número anual de procedimientos institucionales de PVA, todos los pacientes infectados atendidos y las infecciones institucionales posteriores a la PVA. (B) Resume los 53 pacientes con diagnóstico de infección tras PVA, incluyendo 7 casos institucionales y 46 derivados, así como la asignación de tratamiento resultante. Abreviatura: PVA = aumento vertebral percutáneo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Espectro de patógenos y medidas seleccionadas a nivel del paciente tras revisión posterior exclusiva. (A) Esta figura muestra los resultados de patógenos a nivel de aislado (39 aislados en total; 11 aislados del grupo de eliminación de cemento y 28 aislados del grupo de preservación de cemento). (B) Esta figura muestra las medidas descriptivas de nivel individual para el paciente relacionadas con el período perioperatorio y los resultados (12 pacientes con eliminación de cemento y 36 pacientes con preservación de cemento); las pruebas estadísticas correspondientes y los valores de P sin ajustar se informan en Tabla 2. Abreviaturas: CT = tomografía computarizada; VAS = escala analógica visual; ODI = Índice de Discapacidad de Oswestry; MCID = diferencia mínima clínicamente importante. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 1: Datos demográficos y características clínicas basales de los 48 pacientes tratados quirúrgicamente. Todas las variables informadas fueron analizables en los 48 pacientes, sin datos faltantes. Otras enfermedades comprendieron condiciones comórbidas registradas con poca frecuencia y se mantuvieron como una categoría resumida. Abreviaturas: BMI = índice de masa corporal; CRP = proteína C reactiva; WBC = recuento de glóbulos blancos; ESR = velocidad de sedimentación eritrocítica; VAS = escala visual analógica; ASIA = Asociación Estadounidense de Lesiones de la Médula Espinal; mNGS = secuenciación metagenómica de nueva generación. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Tabla 2: Comparación entre el grupo de eliminación del cemento y el grupo de preservación del cemento. Las estimaciones del efecto se presentan como el grupo B menos el grupo A; los valores positivos indican valores o proporciones más altos en el grupo de preservación del cemento, y los valores negativos indican valores o proporciones más bajos en ese grupo. Definiciones de los grupos: grupo A = grupo de eliminación del cemento; grupo B = grupo de preservación del cemento. El número analizable se informa como el denominador por variable para el grupo A / grupo B. Los valores faltantes se reportan como conteos de datos no disponibles para el grupo A / grupo B. Abreviaturas: CT = tomografía computarizada; VAS = escala visual analógica; ODI = Índice de Discapacidad de Oswestry; MCID = diferencia mínima clínicamente importante; PVP = vertebroplastia percutánea. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Tabla suplementaria 1: Criterios prácticos de preservación, criterios obligatorios de eliminación y desencadenantes intraoperatorios para la preservación selectiva del cemento. Se requiere cumplir todos los criterios de preservación, y cualquier criterio obligatorio de eliminación o desencadenante intraoperatorio provoca la eliminación o conversión. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tabla suplementaria 2: Revisión retrospectiva de cinco pacientes que requirieron reingreso postoperatorio. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
Este protocolo plantea la revisión exclusivamente posterior para la infección post-PVA como un flujo de trabajo guiado por decisiones, en lugar de una estrategia fija de retención con cemento. La pregunta práctica central es si se puede acceder al compartimento infectado activo, desbridarlo, descomprimirlo y reconstruirlo de forma segura a través de un abordaje posterior, dejando únicamente cemento mecánicamente estable que no funcione como un nido infeccioso inaccesible.
La principal ventaja técnica del protocolo es que consolida la descompresión, la desbridación, la instrumentación y la planificación de la fusión en una sola intervención posterior cuando la anatomía lo permite. Para pacientes seleccionados, esto podría limitar el trauma operatorio en comparación con enfoques combinados más amplios, pero el protocolo no debe interpretarse como evidencia de que la preservación selectiva del cemento es categóricamente superior. En esta cohorte retrospectiva, la vía de preservación se aplicó a pacientes que ya cumplían condiciones anatómicas más favorables, lo que introduce un sesgo de selección evidente.
Por lo tanto, la aplicabilidad del protocolo se limita a escenarios clínicos seleccionados. La eliminación del cemento sigue siendo obligatoria cuando el cemento está suelto, ha migrado, es obstructivo, está expuesto dentro de una pus abundante, o cuando no se puede lograr una desbridación completa y una reconstrucción estable por otros medios. El protocolo es más útil para los cirujanos de columna vertebral que pueden evaluar las vías de acceso posteriores, identificar los desencadenantes de conversión y equilibrar la eliminación de la infección con los riesgos de una extracción agresiva del cemento en pacientes ancianos o médicamente vulnerables.
Se deben indicar varias limitaciones explícitamente. La comparación representativa es retrospectiva, secuencial y no aleatorizada; el tamaño de la muestra es modesto; el seguimiento mediante resonancia magnética y tomografía computarizada se basó en la práctica clínica retrospectiva en lugar de un programa de imágenes preestablecido; y algunos parámetros operativos, como el manejo del drenaje, la transición de vía intravenosa a vía oral y la documentación del modelo a nivel del dispositivo, eran específicos de la institución y no estaban estandarizados mediante un protocolo en este estudio. Estas limitaciones restringen la interpretación causal y la reproductibilidad de los detalles postoperatorios específicos de cada institución.
La identificación del patógeno y la vigilancia posoperatoria siguen siendo fundamentales. El cultivo convencional puede verse limitado por el uso previo de antibióticos o por infecciones de baja carga, razón por la cual este protocolo combina el cultivo con secuenciación de nueva generación (mNGS) y histopatología. Series recientes de infecciones posoperatorias en la columna vertebral también muestran una heterogeneidad microbiológica considerable y requieren manejo quirúrgico o antibiótico repetido18,19. La falta de respuesta posoperatoria debe llevar a una reevaluación estructurada de la identificación del microorganismo, la cobertura antimicrobiana, el estado del cemento retenido y la estabilidad del ensamblaje, en lugar de una prolongación automática del tratamiento.
La evidencia que respalda la estabilización posterior sin desbridamiento formal en pacientes frágiles seleccionados es limitada y no justifica mantener un compartimento infectado no controlado20. Por lo tanto, el presente protocolo requiere un desbridamiento dirigido al compartimento y considera cualquier fallo para alcanzar márgenes adecuados como un criterio de exclusión que desencadena la eliminación del cemento o la conversión del procedimiento.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen intereses competidores.
Se utilizó inteligencia artificial generativa para ayudar con la edición del lenguaje y la revisión del manuscrito. Todo el contenido científico, la interpretación de los datos y la redacción final fueron revisados y aprobados por los autores.
Agradecimientos
Los autores agradecen a los pacientes, al personal clínico y a los miembros del equipo de investigación por su contribución al diagnóstico, la cirugía, el seguimiento y la recopilación de datos.
Este trabajo fue apoyado por el Centro Clínico Provincial de Fujian para la Investigación Médica en Primeros Auxilios y Rehabilitación en Traumatología Ortopédica (2020Y2014).
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Medio o recipiente de transporte anaeróbico | BD | 221606 | BBL Port-A-Cul tube |
| Sistema de cultivo bacteriano y fúngico | bioMerieux | 410851; 410852 | BACT/ALERT VIRTUO; BACT/ALERT FA Plus; FN Plus |
| Instrumentos para injerto óseo | DePuy Synthes | 01.211.003 | Bone Harvesting Set |
| Sistema de fluoroscopia con brazo en C | Siemens Healthineers | / | Cios Select with FD |
| Ensayo de proteína C reactiva | Roche Diagnostics | 07876033190 | Tina-quant C-Reactive Protein IV (CRP4) |
| Drenajes de succión cerrados | Cardinal Health | SU130-1000 | Jackson-Pratt 400 cc reservoir |
| Escáner de tomografía computarizada | Siemens Healthineers | / | SOMATOM go.Top |
| Curetas y rongeurs | B. Braun Aesculap | FK841R; OK711R | VOLKMANN bone curette; KERRISON bone punch |
| Broca de alta velocidad y bisturí óseo ultrasónico | Misonix BoneScalpel | BCM-SY | BoneScalpel System |
| Sistema de imagen por resonancia magnética | Siemens Healthineers | / | MAGNETOM Skyra 3T |
| Servicio/plataforma de secuenciación metagenómica de próxima generación | Ajian (Fuzhou) Gene Medical Laboratory Co., Ltd. | / | PathoSeq mNGS pathogen detection platform |
| Plataforma de pruebas para micobacterias | BD | 445870 | BACTEC MGIT 960 |
| Sistema de fijación con tornillo de pedículo y varilla | Medtronic CD Horizon Solera | / | CD Horizon Solera; modelo y dimensiones variaron según el caso |
| Irrigación estéril con solución salina | Baxter | NACLIRR | Sodium Chloride for Irrigation |
| Recipientes estériles para cultivo de tejidos | Thermo Fisher Scientific | 010001 | Samco Wide-Mouth Bio-Tite 120 mL specimen container |
| Jaula de malla de titanio | DePuy Synthes SYNMESH | / | SYNMESH |
Referencias
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