Este estudio retrospectivo identifica factores de riesgo para el íleo posoperatorio temprano después de cistectomía radical laparoscópica. Mediante una definición estandarizada del resultado, regresión logística multivariable, validación interna con método bootstrap y análisis exploratorio de marcadores inflamatorios, ofrece un marco reproducible para la evaluación de factores de riesgo, evitando al mismo tiempo afirmaciones infundadas sobre subtipos etiológicos y sobreinterpretaciones en este contexto.
Artículo de investigación
Factores de riesgo del íleo posoperatorio precoz tras una cistectomía radical laparoscópica
En este artículo
Resumen
Resumen
El íleo posoperatorio temprano (EPOI) retrasa la recuperación tras la cistectomía radical, pero las definiciones reportadas y los factores asociados varían. Este estudio retrospectivo evaluó a 549 adultos con cáncer de vejiga que se sometieron a cistectomía radical laparoscópica con intención curativa y derivación urinaria entre enero de 2014 y diciembre de 2022. El EPOI se definió por la presencia de al menos dos criterios clínicos o radiológicos predeterminados entre los días 3 y 30 posoperatorios. Se evaluaron factores candidatos mediante análisis univariados y regresión logística multivariable. Se evaluaron la discriminación y la calibración del modelo, y se realizó una validación interna mediante bootstrap con 1.000 remuestras. Un análisis exploratorio de subgrupos evaluó marcadores inflamatorios medidos dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía. El EPOI ocurrió en 76 pacientes (13,84 %). Tras el ajuste multivariable, el sexo femenino se asoció con menores probabilidades de EPOI, mientras que la historia de tabaquismo, la diabetes mellitus, cirugías abdominales previas, mayores pérdidas sanguíneas intraoperatorias y un mayor rendimiento de ganglios linfáticos se asociaron con mayores probabilidades. El área aparente bajo la curva característica de operación del receptor (AUC) del modelo principal fue de 0,881, y el AUC corregido por optimismo fue de 0,869. En el subgrupo de 138 pacientes con marcadores inflamatorios, el recuento de glóbulos blancos y la proteína C reactiva posoperatorios fueron más altos en los pacientes que posteriormente cumplieron con los criterios predeterminados de EPOI; el recuento de glóbulos blancos mostró una discriminación exploratoria con un AUC de 0,727. Estos hallazgos identifican factores relacionados con el paciente y con la cirugía asociados al EPOI, pero el modelo, los umbrales derivados de los datos y los hallazgos con biomarcadores requieren validación externa prospectiva multicéntrica antes de su uso clínico.
Introducción
El cáncer de vejiga es una de las malignidades más comunes en el mundo y ocurre considerablemente con mayor frecuencia en hombres que en mujeres1,2. Aproximadamente tres cuartas partes de los casos recién diagnosticados son no invasivos para el músculo, mientras que el resto presenta enfermedad invasiva para el músculo3. La cistectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos sigue siendo un tratamiento recomendado para el cáncer de vejiga invasivo para el músculo y para ciertos casos seleccionados de alto riesgo muy elevado no invasivos para el músculo3,4.
A pesar de los avances en cirugía mínimamente invasiva y en el cuidado perioperatorio, la ileus posoperatoria sigue siendo una complicación clínicamente relevante tras la cistectomía radical. Una revisión sistemática específica para la cistectomía informó una variación considerable en la incidencia de ileus posoperatoria debido a que las definiciones diagnósticas, los enfoques quirúrgicos y las vías perioperatorias diferían entre los estudios5. La ileus posoperatoria temprana (EPOI) se caracteriza por una recuperación retardada de la motilidad gastrointestinal y puede presentarse con náuseas, vómitos, distensión abdominal, intolerancia a la ingesta oral y retraso en la expulsión de gases o deposiciones6. La EPOI puede prolongar la hospitalización, aumentar las readmisiones y retrasar la recuperación posoperatoria. En una cohorte sometida a cistectomía radical con un protocolo de recuperación acelerada, Bazargani et al. informaron ileus posoperatoria en el 11,6 % de los pacientes7.
La evidencia sobre los factores asociados con infección posoperatoria temprana (EPOI) después de la cistectomía radical laparoscópica sigue siendo heterogénea, en parte porque estudios previos han utilizado definiciones diferentes de resultados y se han centrado en distintas variables clínicas y perioperatorias. Además, el valor discriminatorio de los marcadores inflamatorios posoperatorios tempranos medidos de forma rutinaria en este contexto quirúrgico específico sigue estando insuficientemente caracterizado. La novedad del presente estudio radica en combinar una definición estandarizada y predeterminada de EPOI con una cohorte relativamente amplia de cistectomía radical laparoscópica, una evaluación multivariable de factores relacionados con el paciente y con la cirugía, una evaluación formal de la discriminación y calibración del modelo con validación interna mediante bootstrap, y un análisis exploratorio claramente diferenciado de los marcadores inflamatorios posoperatorios. Se planteó la hipótesis de que la EPOI estaría asociada con una combinación de factores relacionados con el paciente y con la cirugía, y de que ciertos marcadores inflamatorios medidos dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía podrían aportar información discriminatoria adicional. Por tanto, este estudio retrospectivo tuvo como objetivo identificar los factores relacionados con el paciente y con la cirugía asociados con la EPOI tras la cistectomía radical laparoscópica, evaluar internamente el modelo multivariable resultante y explorar el valor discriminatorio de determinados marcadores inflamatorios posoperatorios.
Protocolo
Este estudio retrospectivo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Nanjing Drum Tower (n.º 2021-085-01). El Comité de Ética eximió el requisito de consentimiento informado por escrito para la participación, ya que el estudio implicó una revisión retrospectiva de historiales médicos existentes. Los datos de los pacientes fueron desidentificados antes del análisis. Todos los métodos se realizaron de acuerdo con la Declaración de Helsinki y las directrices institucionales pertinentes.
Diseño del estudio y cohorte de origen
Se identificaron pacientes con cáncer de vejiga que se sometieron a cistectomía radical laparoscópica combinada con derivación urinaria en el Hospital Nanjing Drum Tower entre enero de 2014 y diciembre de 2022. Se incluyeron adultos de 18 años o más con diagnóstico histopatológico confirmado de cáncer de vejiga que se sometieron a cistectomía radical laparoscópica con intención curativa y que tenían datos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios completos, suficientes para evaluar la EPOI hasta el día 30 posoperatorio.
Se excluyeron a los pacientes si presentaban obstrucción intestinal preexistente, enfermedad inflamatoria intestinal u otro trastorno gastrointestinal que afectara sustancialmente la motilidad intestinal, radioterapia pélvica previa, conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta, registros médicos incompletos, información posoperatoria insuficiente para la evaluación de la IPEO o fallecimiento antes de que se pudiera evaluar adecuadamente el estado de la IPEO durante el período posoperatorio de 30 días. No se excluyeron a los pacientes que recibieron únicamente quimioterapia neoadyuvante, siempre que posteriormente se sometieran a una cirugía con intención curativa y cumplieran todos los demás criterios de elegibilidad. También se excluyeron a los pacientes con enfermedad metastásica distante que se sometieron a cirugía paliativa en lugar de cirugía curativa. En el Supplementary Figure 1 se resume el número de pacientes inicialmente evaluados, excluidos según cada criterio de elegibilidad e incluidos en la cohorte analítica final.
Variables demográficas, clínicas y operatorias
Se registraron las siguientes variables: sexo, edad, antecedentes de tabaquismo, altura, peso, índice de masa corporal (IMC), hipertensión, diabetes mellitus, cirugía abdominal previa, hemoglobina preoperatoria, albúmina, creatinina, tiempo quirúrgico, pérdida sanguínea intraoperatoria, volumen de transfusión intraoperatoria, número de ganglios linfáticos obtenidos y tipo de derivación urinaria.
La duración de la estancia postoperatoria y la reingresos no planificados a los 30 días se registraron como resultados descriptivos postoperatorios, y no como predictores candidatos. La duración de la estancia postoperatoria se definió como el número de días calendario desde la cirugía hasta el alta del ingreso hospitalario inicial. Un reingreso no planificado a los 30 días se definió como cualquier reingreso hospitalario no planificado que ocurriera dentro de los 30 días posteriores al alta.
Definición del estudio EPOI
Se utilizó la definición compuesta propuesta por Vather et al6. para definir la IOEP. Se diagnosticó IOEP cuando al menos dos de los siguientes criterios estaban presentes entre los días 3 y 30 posoperatorios: náuseas y vómitos en las últimas 12 h; cese del paso de gases y defecación en las últimas 24 h; distensión abdominal persistente; intolerancia a alimentos sólidos o semisólidos en las dos últimas comidas; o dilatación gástrica, dilatación de bucles intestinales y niveles hidroaéreos intestinales detectados mediante radiografía abdominal en posición erecta o tomografía computarizada. Los pacientes se clasificaron como teniendo IOEP o no teniendo IOEP. El término obstrucción intestinal mecánica se reservó para los casos con una causa mecánica claramente documentada, como un vólvulo intestinal o una hernia interna. Las causas claramente documentadas se describieron de forma narrativa. No se realizó una clasificación formal por subtipos etiológicos debido a la falta de revisión estandarizada de imágenes, confirmación quirúrgica y adjudicación experta preespecificada.
Se revisaron inicialmente los registros médicos electrónicos por un investigador utilizando un formulario estandarizado de extracción de datos. Los casos en los que se cumplían los criterios de EPOI o en los que la documentación pertinente era incierta fueron reevaluados de forma independiente por un segundo investigador. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión, y los casos no resueltos fueron adjudicados por un urólogo senior. Los revisores no tuvieron cegamiento formal respecto a los predictores candidatos, ya que estas variables se encontraban en los mismos registros fuente; sin embargo, el estado de EPOI se asignó únicamente según los criterios clínicos y radiológicos preespecificados antes de realizar la modelización de predictores. Un síntoma o hallazgo radiológico se consideró presente solo cuando fue documentado explícitamente. Los hallazgos ambiguos o no documentados no se contabilizaron como criterios positivos, y se excluyeron los pacientes cuyos registros disponibles no eran suficientes para determinar el estado de EPOI.
Manejo perioperatorio
Se resumió la vía perioperatoria institucional vigente en el momento de la cirugía. En la cohorte actual, el manejo preoperatorio generalmente incluyó evaluación anestésica, optimización de comorbilidades, corrección de alteraciones hidroelectrolíticas, y profilaxis antibiótica y contra la tromboembolia venosa cuando estaba clínicamente indicada. El manejo postoperatorio generalmente incluyó analgesia multimodal, manejo de líquidos y electrolitos, movilización temprana y retomada progresiva de la ingesta oral conforme lo permitiera la recuperación gastrointestinal. Debido a que no se utilizó un checklist prospectivo estandarizado de recuperación mejorada tras la cirugía (ERAS) durante todo el período del estudio, no fue posible derivar una puntuación ERAS a nivel del paciente a partir de los registros retrospectivos. No se pudo reconstruir de forma uniforme el cumplimiento a nivel de componentes ni la exposición acumulada a opioides perioperatorios.
Subgrupo exploratorio de marcadores inflamatorios
Se identificó a pacientes con recuentos completos de glóbulos blancos (WBC), proteína C reactiva (CRP), interleucina-6 (IL-6) y mediciones de procalcitonina obtenidas dentro de las 24 h posteriores a la cirugía. Todas las mediciones de biomarcadores se realizaron antes de la evaluación más temprana de EPOI calificable, que comenzó en el día 3 posoperatorio. Dado que este fue un estudio retrospectivo y los síntomas gastrointestinales no se evaluaron mediante un protocolo estandarizado en el momento exacto del muestreo sanguíneo, no pudo confirmarse en todos los pacientes la ausencia de disfunción intestinal sutil o en evolución en el momento de la medición de los biomarcadores. En la cohorte actual, 138 pacientes cumplieron con este criterio: 20 desarrollaron EPOI y 118 no. La pertenencia al subgrupo se definió únicamente por la disponibilidad de las cuatro mediciones de biomarcadores y no por el estado de EPOI. El subgrupo de marcadores inflamatorios se comparó con el resto de la cohorte para evaluar un posible sesgo de selección. Los análisis de biomarcadores se consideraron exploratorios. Estos biomarcadores no se utilizaron para asignar un subtipo etiológico. Debido a que solo ocurrieron 20 eventos de EPOI en el subgrupo, no se mantuvo un modelo multivariable convencional de cuatro marcadores.
Análisis estadístico
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando IBM SPSS Statistics. La normalidad de las variables continuas se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables continuas con distribución normal se presentaron como la media ± desviación estándar y se compararon utilizando la prueba t para muestras independientes. Las variables continuas sin distribución normal se presentaron como la mediana y el rango intercuartílico [M (Q1, Q3)] y se compararon utilizando la prueba U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según correspondiera.
Para el análisis principal de regresión logística multivariable, se especificó previamente que el sexo y la historia de tabaquismo se incluirían como covariables obligatorias, independientemente de sus valores p univariados, ya que se habían evaluado como factores basales potencialmente relevantes en estudios previos específicos de cistectomía sobre el íleo posoperatorio y podrían actuar plausiblemente como factores de confusión8,9. Estas dos variables se introdujeron en el primer bloque mediante el método Introducir y se mantuvieron durante todo el desarrollo del modelo. Las variables restantes con p < 0,10 en los análisis univariados—altura, IMC, diabetes mellitus, cirugía abdominal previa, albúmina preoperatoria, pérdida sanguínea intraoperatoria y rendimiento de ganglios linfáticos—se consideraron predictores candidatos basados en los datos. Se introdujeron en el segundo bloque y se evaluaron mediante selección hacia atrás por razón de verosimilitud. El sexo, la historia de tabaquismo, la diabetes mellitus, la cirugía abdominal previa, la pérdida sanguínea intraoperatoria y el rendimiento de ganglios linfáticos se incluyeron en el modelo final.
Los predictores continuos se mantuvieron como variables continuas. La pérdida sanguínea intraoperatoria se introdujo por cada aumento de 100 mL para mejorar la interpretabilidad, y el número de ganglios linfáticos obtenidos se introdujo por cada ganglio linfático adicional diseccionado. Los valores umbral exploratorios se derivaron del análisis de la característica operativa del receptor (ROC) y del índice de Youden, pero no se utilizaron para dicotomizar las variables en el modelo principal.
El sexo femenino se codificó como 1 y el sexo masculino como 0. La historia de tabaquismo, la diabetes mellitus y la cirugía abdominal previa se codificaron como 1 si estaban presentes y como 0 si estaban ausentes. Se evaluó la multicolinealidad mediante los valores de tolerancia y del factor de inflación de la varianza (VIF). La linealidad en el logit para los predictores continuos se evaluó utilizando el método de Box–Tidwell. Se examinaron los residuos estandarizados y la distancia de Cook para identificar observaciones potencialmente influyentes.
La calibración del modelo se evaluó mediante la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow, el intercepto de calibración, la pendiente de calibración y la puntuación de Brier. La discriminación del modelo se evaluó utilizando el área bajo la curva ROC. En un umbral de probabilidad exploratorio seleccionado mediante el índice de Youden, se calcularon la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (PPV) y el valor predictivo negativo (NPV). Se realizó una validación interna utilizando 1.000 muestras de reemplazo bootstrap para estimar la discriminación y la calibración corregidas por optimismo.
Dado que se requería información clínica y perioperatoria completa para la inclusión en el estudio, no se realizó imputación de datos para el modelo principal. Se compararon las características basales y perioperatorias, así como la incidencia de EPOI, entre los 138 pacientes con datos completos de marcadores inflamatorios y los 411 pacientes restantes. Las comparaciones de biomarcadores se consideraron exploratorias. El análisis ROC del recuento postoperatorio de glóbulos blancos no se especificó previamente; los GB se seleccionaron a posteriori como un marcador representativo único y habitualmente disponible para limitar múltiples análisis ROC exploratorios en el pequeño subgrupo con solo 20 eventos de EPOI. La selección no se basó en el modelo multivariable principal, ya que los biomarcadores postoperatorios no se incluyeron en dicho modelo. No se realizó un análisis ROC separado de la PCR. La duración postoperatoria de la estancia hospitalaria y la readmisión no planificada a los 30 días se presentaron de forma descriptiva y no se incluyeron en la selección de predictores ni en la construcción del modelo multivariable.
Resultados
Características de la cohorte e incidencia de EPOI
Se evaluó la elegibilidad de un total de 612 pacientes que se sometieron a cistectomía radical laparoscópica con derivación urinaria durante el período de estudio. De estos, se excluyeron 63: 10 tenían un trastorno gastrointestinal previo que afectaba la motilidad intestinal, 5 fueron convertidos a cirugía abierta, 21 tenían historiales clínicos incompletos y 27 presentaban información posoperatoria insuficiente para la evaluación de EPOI. Por lo tanto, la cohorte analítica final comprendió a 549 pacientes. El proceso de selección de pacientes se muestra en la Figura Suplementaria 1. La cohorte final incluyó a 465 hombres y 84 mujeres. La EPOI ocurrió en 76 pacientes, lo que corresponde a una incidencia del 13,84 %.
Análisis univariante
En el análisis univariado, el grupo EPOI presentó una altura mediana más corta, un IMC mediano más alto, mayores proporciones de pacientes con diabetes mellitus y antecedentes de cirugía abdominal previa, concentraciones séricas preoperatorias más bajas de albúmina, mayor pérdida sanguínea intraoperatoria y un mayor rendimiento de ganglios linfáticos en comparación con el grupo sin EPOI (todo p < 0,05). No se observaron diferencias significativas entre los grupos respecto al sexo, la edad, los antecedentes de tabaquismo, el peso corporal, la hipertensión, la hemoglobina preoperatoria, la creatinina preoperatoria, el tiempo quirúrgico, el volumen de transfusión intraoperatoria ni el tipo de derivación urinaria (todo p > 0,05), como se muestra en Tabla 1.
Análisis de regresión logística multivariable
El sexo y el historial de tabaquismo se incluyeron como covariables prescritas con entrada forzosa. La altura, el IMC, la diabetes mellitus, la cirugía abdominal previa, la albúmina preoperatoria, la pérdida sanguínea intraoperatoria y el número de ganglios linfáticos obtenidos cumplieron con el criterio de selección univariante de P < 0,10 y se evaluaron como predictores candidatos basados en los datos. Tras la selección hacia atrás por razón de verosimilitud de estos predictores candidatos, el modelo final incluyó las dos covariables con entrada forzosa junto con la diabetes mellitus, la cirugía abdominal previa, la pérdida sanguínea intraoperatoria y el número de ganglios linfáticos obtenidos (Tabla 2). Un historial de cirugía abdominal previa se asoció con mayores probabilidades de EPOI en comparación con la ausencia de dicho historial (OR = 6,024, IC del 95%: 1,242–29,412; p = 0,026). Cada aumento de 100 mL en la pérdida sanguínea intraoperatoria se asoció con un incremento del 10,5% en las probabilidades de EPOI (OR = 1,105, IC del 95%: 1,007–1,213; p = 0,036). Cada ganglio linfático adicional diseccionado se asoció con un aumento del 4,6% en las probabilidades de EPOI (OR = 1,046, IC del 95%: 1,002–1,091; p = 0,039).
El modelo principal fue estadísticamente significativo (prueba Omnibus: χ2 = 60.201, p < 0.001). La prueba de Hosmer–Lemeshow indicó una calibración aceptable (p = 0.469). El AUC aparente fue de 0.881 (IC del 95 %: 0.834–0.928), y el AUC corregido por optimismo tras 1.000 remuestras bootstrap fue de 0.869. La pendiente de calibración corregida por bootstrap fue de 0.93, el intercepto de calibración fue de 0.01 y la puntuación de Brier fue de 0.083. En un umbral exploratorio de probabilidad predicha de 0.15, la sensibilidad fue del 78,9 %, la especificidad del 82,5 %, el valor predictivo positivo (PPV) del 42,0 % y el valor predictivo negativo (NPV) del 96,1 %. La curva ROC aparente del modelo principal se muestra en la Figura 1, mientras que el AUC corregido por optimismo se reporta solo numéricamente; el gráfico de calibración se muestra en la Figura Suplementaria 2. Los valores de tolerancia oscilaron entre 0,63 y 0,91, los valores de VIF variaron entre 1,10 y 1,59, las pruebas de Box–Tidwell para la pérdida sanguínea intraoperatoria y el rendimiento de ganglios linfáticos no fueron significativas (p = 0,286 y p = 0,418, respectivamente), y la distancia máxima de Cook fue de 0,087.
En los análisis exploratorios de ROC realizados en la cohorte actual, los valores de corte derivados del índice de Youden fueron de 475 mL para la pérdida sanguínea intraoperatoria y de 14,5 ganglios linfáticos disecados. Dado que el número de ganglios linfáticos obtenidos es un conteo entero, el valor de corte estadístico de 14,5 ganglios corresponde clínicamente a un umbral de ≥15 ganglios linfáticos disecados. Estos valores de corte derivados de los datos no se utilizaron para dicotomizar variables en el modelo principal de regresión logística multivariable y no deben interpretarse como umbrales clínicos validados para la toma de decisiones.
Causas documentadas entre pacientes con EPOI
Entre los 76 pacientes con IPEO, se documentó una causa específica en seis casos: tres casos de vólvulo intestinal, un caso de herniación interna a través de un defecto mesentérico y dos casos de dismotilidad intestinal asociada a hipokalemia. Los casos restantes no se asignaron a un subtipo etiológico porque los registros retrospectivos carecían de criterios preestablecidos y reproducibles para la clasificación del mecanismo.
Análisis exploratorio de marcadores inflamatorios
Se comparó a los 138 pacientes con datos completos de marcadores inflamatorios con los 411 pacientes restantes para evaluar un posible sesgo de selección. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la edad, distribución por sexo, antecedentes de tabaquismo, índice de masa corporal, diabetes mellitus, cirugía abdominal previa, albúmina preoperatoria, tiempo operatorio, pérdida sanguínea intraoperatoria, rendimiento de ganglios linfáticos, tipo de derivación urinaria ni incidencia de IPE entre ambos grupos (todos p > 0,05; Tabla Suplementaria 1). La IPE ocurrió en 20 de 138 pacientes (14,49 %) en el subgrupo con marcadores inflamatorios y en 56 de 411 pacientes (13,63 %) entre los pacientes restantes (p = 0,798).
En el subgrupo exploratorio, las concentraciones de GB y PCR posoperatorias medidas dentro de las 24 h posteriores a la cirugía fueron significativamente más altas en los pacientes que posteriormente cumplieron con los criterios preespecificados de IOPÉ que en aquellos que no los cumplieron, mientras que la IL-6 y la procalcitonina no mostraron diferencias significativas (Tabla 3). Debido al número limitado de eventos de IOPÉ, se seleccionó a posteriori el GB como un único marcador representativo para el análisis ROC exploratorio; esta selección no pretendía indicar superioridad sobre la PCR. El análisis ROC exploratorio del recuento posoperatorio de GB arrojó un AUC de 0,727 (IC del 95 %: 0,604–0,850). En el valor de corte derivado del índice de Youden de 12,35 x 109/L, la sensibilidad fue del 75,0 %, la especificidad del 72,0 %, el VPP del 31,3 % y el VPN del 94,4 %. La curva ROC se muestra en la Figura 2. Dado que el valor de corte y las estimaciones de rendimiento se derivaron y evaluaron en el mismo subgrupo limitado, deben considerarse como generadores de hipótesis y requieren validación independiente antes de su uso clínico.
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
Los datos individuales debidamente desidentificados utilizados para generar los resultados de este estudio se proporcionan como Archivo Suplementario 1. El conjunto de datos incluye las variables clínicas, perioperatorias, de resultados y de marcadores inflamatorios utilizadas en los análisis reportados.
Figura 1: Curva ROC aparente para el modelo principal de regresión logística multivariable. La curva mostrada representa la curva ROC aparente, con un AUC de 0,881 (IC del 95 %: 0,834–0,928). El AUC corregido por optimismo tras 1.000 remuestras bootstrap fue de 0,869 y se informa únicamente de forma numérica; no se muestra una curva ROC corregida por optimismo. En un umbral exploratorio de probabilidad predicha de 0,15, la sensibilidad fue del 78,9 %, la especificidad del 82,5 %, el VPP del 42,0 % y el VPN del 96,1 %. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Curva ROC exploratoria para el recuento postoperatorio de GB en el subgrupo de marcadores inflamatorios. El área bajo la curva (AUC) fue de 0,727 (IC del 95 %: 0,604–0,850). En el valor de corte derivado del índice de Youden de 12,35 x 109/L, la sensibilidad fue del 75,0 %, la especificidad del 72,0 %, el valor predictivo positivo (VPP) del 31,3 % y el valor predictivo negativo (VPN) del 94,4 %. Estas estimaciones de rendimiento se derivaron y evaluaron en el mismo subgrupo limitado y no fueron validadas independientemente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Variable | Cohorte total (n = 549) | Grupo sin EPOI (n = 473) | Grupo con EPOI (n = 76) | Valor p |
| Sexo, masculino/femenino | 465/84 | 401/72 | 64/12 | 0.898 |
| Edad, años, M (Q1, Q3) | 68,00 (61,00, 75,00) | 68,00 (61,00, 75,00) | 68,00 (63,00, 74,50) | 0,817 |
| Antecedentes de tabaquismo, n (%) | 146 (26,59) | 123 (26,00) | 23 (30,26) | 0,435 |
| Altura, cm, M (Q1, Q3) | 169,00 (163,00, 172,00) | 170,00 (165,00, 173,00) | 165,50 (160,00, 170,00) | 0,001 |
| Peso, kg, M (Q1, Q3) | 67,00 (60,00, 74,00) | 67,00 (60,00, 74,00) | 67,25 (60,00, 74,75) | 0,714 |
| IMC, kg/m², M (Q1, Q3) | 23,83 (21,93, 25,83) | 23,72 (21,72, 25,62) | 24,54 (23,07, 26,12) | 0,016 |
| Hipertensión, n (%) | 250 (45,54) | 210 (44,40) | 40 (52,63) | 0,181 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 91 (16,58) | 71 (15,01) | 20 (26,32) | 0,014 |
| Cirugía abdominal previa, n (%) | 14 (2,55) | 8 (1,69) | 6 (7,89) | 0,001 |
| Hemoglobina preoperatoria, g/L, M (Q1, Q3) | 127,00 (112,00, 140,00) | 127,00 (112,00, 140,00) | 127,00 (110,00, 140,75) | 0,937 |
| Albúmina preoperatoria, g/L, M (Q1, Q3) | 39,10 (37,10, 41,40) | 39,20 (37,10, 41,50) | 37,90 (36,33, 40,88) | 0,047 |
| Creatinina preoperatoria, μmol/L, M (Q1, Q3) | 73,00 (63,00, 88,00) | 73,00 (62,90, 88,00) | 74,00 (63,25, 83,00) | 0,774 |
| Tiempo quirúrgico, min, M (Q1, Q3) | 375,00 (325,00, 450,00) | 375,00 (325,00, 445,00) | 387,50 (327,50, 463,75) | 0,478 |
| Pérdida sanguínea intraoperatoria, mL, M (Q1, Q3) | 300,00 (200,00, 500,00) | 300,00 (200,00, 500,00) | 400,00 (262,50, 600,00) | 0,005 |
| Volumen de transfusión intraoperatoria, mL, M (Q1, Q3) | 0,00 (0,00, 300,00) | 0,00 (0,00, 300,00) | 0,00 (0,00, 175,00) | 0,312 |
| Número de ganglios linfáticos obtenidos, M (Q1, Q3) | 16,00 (11,00, 21,00) | 15,00 (10,00, 21,00) | 17,50 (13,00, 22,00) | 0,047 |
| Tipo de derivación urinaria | 0,273 | |||
| Ureterocutaneostomía, n (%) | 182 (33,15) | 162 (34,25) | 20 (26,32) | |
| Conducto ileal de Bricker, n (%) | 286 (52,09) | 240 (50,74) | 46 (60,53) | |
| Neovejiga ortotópica, n (%) | 81 (14,75) | 71 (15,01) | 10 (13,16) |
Tabla 1: Características basales y perioperatorias de pacientes con y sin IEP tras cistectomía radical laparoscópica. Los valores se presentan como mediana (Q1, Q3) o n (%). El valor de p para el tipo de derivación urinaria representa la comparación general entre las tres categorías de derivación. Abreviaturas: IEP = íleo posoperatorio temprano; IMC = índice de masa corporal.
| Variable | β | EE | OR | IC 95% | valor p |
| Sexo femenino | -1.930 | 0.717 | 0.145 | 0.036–0.592 | 0.007 |
| Antecedentes de tabaquismo | 1.257 | 0.513 | 3.514 | 1.285–9.606 | 0.014 |
| Diabetes mellitus | 1.872 | 0.755 | 6.503 | 1.480–28.578 | 0.013 |
| Cirugía abdominal previa | 1.794 | 0.805 | 6.024 | 1.242–29.412 | 0.026 |
| Pérdida sanguínea intraoperatoria, por cada 100 mL | 0.100 | 0.048 | 1.105 | 1.007–1.213 | 0.036 |
| Número de ganglios linfáticos obtenidos, por cada ganglio adicional | 0.045 | 0.022 | 1.046 | 1.002–1.091 | 0.039 |
Tabla 2: Análisis de regresión logística multivariable de los factores asociados con EPOI tras la cistectomía radical laparoscópica. El sexo femenino se codificó como 1 y el sexo masculino como 0. La historia de tabaquismo, la diabetes mellitus y la cirugía abdominal previa se codificaron como 1 si estaban presentes y como 0 si estaban ausentes. La pérdida sanguínea intraoperatoria se introdujo por cada aumento de 100 mL, y el número de ganglios linfáticos obtenidos se introdujo por cada ganglio linfático adicional diseccionado. Abreviaturas: β = coeficiente de regresión; SE = error estándar; OR = razón de momios; CI = intervalo de confianza.
| Marcador | Grupo sin EPOI (n = 118), M (Q1, Q3) | Grupo con EPOI (n = 20), M (Q1, Q3) | Valor de p |
| GB, ×10⁹/L | 9.90 (8.10, 12.90) | 13.70 (11.13, 15.68) | 0.001 |
| PCR, mg/L | 24.25 (17.00, 56.25) | 54.40 (40.93, 78.03) | <0.001 |
| IL-6, pg/mL | 97.34 (46.06, 160.14) | 99.57 (51.58, 213.93) | 0.685 |
| Procalcitonina, ng/mL | 0.057 (0.025, 0.078) | 0.042 (0.031, 0.052) | 0.553 |
Tabla 3: Comparación exploratoria de marcadores inflamatorios medidos dentro de las 24 h posteriores a la cistectomía radical laparoscópica. Los valores se presentan como mediana (Q1, Q3) y se compararon utilizando la prueba U de Mann-Whitney. Abreviaturas: WBC = recuento de glóbulos blancos; CRP = proteína C reactiva; IL-6 = interleucina-6; EPOI = íleo posoperatorio temprano.
Figura suplementaria 1: Selección de pacientes y cohortes analíticas. Se revisaron un total de 612 pacientes que se sometieron a cistectomía radical laparoscópica con derivación urinaria. Sesenta y tres pacientes fueron excluidos según los criterios de elegibilidad previamente especificados, quedando 549 pacientes en la cohorte analítica principal. De estos, 76 cumplían los criterios previamente especificados de IOEP y 473 no los cumplían. Los datos completos de recuento de GB, PCR, IL-6 y procalcitonina posoperatorios estaban disponibles para 138 pacientes, incluyendo 20 con IOEP y 118 sin IOEP. Abreviaturas: IOEP = íleo posoperatorio temprano; GB = recuento de glóbulos blancos; PCR = proteína C reactiva; IL-6 = interleucina-6.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura suplementaria 2: Gráfico de calibración corregido mediante bootstrap para el modelo principal de regresión logística multivariable. La línea diagonal representa el acuerdo perfecto entre las probabilidades predichas y observadas de EPOI. La pendiente de calibración corregida mediante bootstrap fue de 0,93, la intersección de calibración fue de 0,01 y la puntuación de Brier fue de 0,083.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tabla suplementaria 1: Comparación de pacientes con datos completos de marcadores inflamatorios y el resto de la cohorte. Los valores se presentan como mediana (Q1, Q3) o n (%). El subgrupo de marcadores inflamatorios se definió por la disponibilidad de mediciones completas postoperatorias de GB, PCR, IL-6 y procalcitonina obtenidas dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Archivo suplementario 1: Datos a nivel individual desidentificados utilizados para generar los resultados de este estudio. El libro de Excel contiene hojas de trabajo separadas para los grupos EPOI y no EPOI e incluye las variables demográficas, clínicas, perioperatorias, de resultados postoperatorios y de marcadores inflamatorios analizadas en el estudio. No se incluyen identificadores directos de los pacientes.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
La incidencia de IOPA tras la cistectomía radical laparoscópica en el presente estudio fue del 13,84 %, similar al 11,6 % reportado por Bazargani et al7. Los pacientes con IOPA también tuvieron estancias hospitalarias postoperatorias más largas y una mayor tasa de reingresos no planificados a los 30 días, lo que indica una mayor carga asistencial a corto plazo asociada a esta complicación. Estudios previos específicos sobre cistectomía han mostrado que la incidencia reportada y los factores asociados varían según la definición de IOPA, el enfoque quirúrgico, la derivación urinaria, la vía perioperatoria, la exposición a opioides y la administración intraoperatoria de líquidos8,9,10,11,12. Frente a este contexto heterogéneo, la principal contribución del presente estudio no es la propuesta de una herramienta definitiva de predicción clínica, sino la integración de una definición estandarizada de IOPA, una cohorte de 549 pacientes sometidos a cistectomía radical laparoscópica, un modelo multivariable validado internamente y una evaluación explícitamente exploratoria de marcadores inflamatorios en el periodo postoperatorio temprano, todo ello dentro de un único marco analítico.
Después del ajuste multivariable, el sexo femenino se asoció con menores probabilidades de IOPÉ, mientras que el historial de tabaquismo, la diabetes mellitus, la cirugía abdominal previa, una mayor pérdida sanguínea intraoperatoria y un mayor número de ganglios linfáticos obtenidos se asociaron con mayores probabilidades de IOPÉ. El tabaquismo podría estar asociado con respuestas inflamatorias y una microcirculación intestinal deteriorada. La diabetes mellitus podría contribuir mediante neuropatía autónoma, dismotilidad intestinal y lesión microvascular. La cirugía abdominal previa podría aumentar las adherencias intraabdominales y complicar las cirugías pélvicas posteriores. Sin embargo, esta asociación se basó únicamente en 14 pacientes con antecedente de cirugía abdominal previa y se acompañó de un intervalo de confianza amplio; por lo tanto, la estimación del efecto debe interpretarse con cautela y requiere confirmación en cohortes más grandes. Las asociaciones entre la pérdida sanguínea intraoperatoria, el número de ganglios linfáticos obtenidos y la IOPÉ podrían reflejar los efectos de un mayor trauma quirúrgico y una mayor extensión operatoria, aunque el diseño observacional no establece causalidad. Por consiguiente, los valores derivados de la curva ROC de 475 mL para la pérdida sanguínea intraoperatoria y ≥15 ganglios linfáticos disecados deben interpretarse únicamente como umbrales exploratorios dependientes de los datos, y no como puntos establecidos para intervenciones clínicas.
El modelo principal mostró una buena discriminación aparente, pero el valor predictivo positivo fue moderado en el umbral operativo exploratorio, en parte debido a la incidencia relativamente baja de IOPU. Aunque el valor predictivo negativo fue alto, el modelo se desarrolló y evaluó en la misma cohorte de un solo centro. Por lo tanto, su desempeño no debe interpretarse como una demostración de utilidad clínica inmediata, y se requiere una validación externa. El tipo de derivación urinaria no se asoció significativamente con la IOPU en el análisis univariado y no se incluyó en el modelo final, aunque este hallazgo no debe interpretarse como prueba de que el tipo de derivación no tenga efecto sobre la recuperación intestinal posoperatoria.
Los hallazgos actuales son parcialmente consistentes con, pero no idénticos a, estudios previos específicos sobre cistectomía. Xue et al. identificaron el estreñimiento crónico, el aumento del uso de laxantes, la elevación de la creatinina preoperatoria, la ambulación posoperatoria tardía y la derivación urinaria relacionada con el intestino como factores asociados con el íleo posoperatorio tras cistectomía radical laparoscópica9. Zennami et al. informaron un perfil de predictores diferente entre pacientes sometidos a cistectomía radical asistida por robot10. Koo et al. encontraron que una mayor exposición peroperatoria a opioides se asoció con una recuperación intestinal retardada tras cistectomía radical con derivación en conducto ileal11, mientras que Shim et al. informaron que una mayor administración de líquidos intraoperatorios se asoció con un íleo posoperatorio prolongado tras cistectomía radical asistida por robot12. La variación entre los estudios apoya una comparación cautelosa de las estimaciones individuales de efecto e indica además que el EPOI es una afección posoperatoria multifactorial.
Desde hace tiempo se ha propuesto que los mecanismos inflamatorios contribuyen al íleo posoperatorio mediante edema de la pared intestinal, exudación inflamatoria, alteración de la motilidad intestinal e interacciones con factores adhesivos o mecánicos. El trauma quirúrgico y la manipulación de los tejidos pueden activar vías neurales e inflamatorias, lo que lleva al reclutamiento de leucocitos, edema de la pared intestinal, alteración de la contractilidad del músculo liso y retraso en la recuperación de la función intestinal13,14,15. Estos cambios inflamatorios pueden coexistir con la inhibición neural posoperatoria, trastornos metabólicos, dismotilidad intestinal, adherencias u otros factores mecánicos. Por consiguiente, la inflamación debe interpretarse como un componente de la fisiopatología multifactorial del íleo posoperatorio, y no como una entidad diagnóstica independiente. En el presente estudio, el íleo posoperatorio exacerbado (EPOI) se identificó según criterios clínicos y radiológicos predeterminados, y no en función de un mecanismo inflamatorio presunto6.
Revisiones sistemáticas y grandes cohortes de cáncer colorrectal han demostrado una heterogeneidad considerable en la incidencia y los predictores reportados de íleo posoperatorio, en parte debido a diferencias en las definiciones diagnósticas, procedimientos quirúrgicos, poblaciones de pacientes y vías perioperatorias16,17,18,19. La cirugía mínimamente invasiva combinada con cuidados multimodales de recuperación acelerada se ha asociado con una recuperación gastrointestinal más rápida en comparación con el manejo perioperatorio convencional20. En pacientes sometidos a cistectomía radical, las recomendaciones de ERAS y estudios clínicos posteriores han descrito vías perioperatorias multimodales que incluyen manejo adecuado de líquidos, analgesia con reducción del uso de opioides, movilización temprana e inicio precoz de la alimentación oral21,22,23. Sin embargo, estos estudios no establecen la eficacia de ninguna intervención individual para prevenir el íleo posoperatorio temprano (EPOI), y sus hallazgos deben interpretarse como evidencia de base en lugar de apoyo directo a una estrategia preventiva específica en la cohorte actual.
En la cohorte actual, se identificó una causa mecánica claramente documentada en cuatro pacientes, incluyendo tres casos de vólvulo intestinal y un caso de hernia interna a través de un defecto mesentérico, mientras que la dismotilidad intestinal asociada a hipokalemia se documentó en dos pacientes. Los hallazgos clínicos y radiológicos se consideraron compatibles con el diagnóstico de EPOI, pero no se utilizaron de forma independiente para asignar a los pacientes a un subtipo etiológico específico. Debido a que no se contó con revisión estandarizada de imágenes, confirmación quirúrgica ni adjudicación experta preespecificada para todos los casos, los 70 pacientes restantes no pudieron clasificarse de manera reproducible como obstrucción dinámica, inflamatoria o mixta. Por lo tanto, el presente estudio no respalda la clasificación de los casos restantes como un subtipo etiológico inflamatorio distinto.
El manejo inicial generalmente se basa en evaluaciones clínicas repetidas y en la exclusión de una causa mecánica corregible. Las medidas de apoyo pueden incluir la restricción temporal de la ingesta oral, la descompresión gastrointestinal cuando está indicada, la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos, un soporte nutricional adecuado y la minimización de medicamentos que puedan alterar aún más la motilidad intestinal. Es necesario un examen quirúrgico urgente cuando se sospecha una causa mecánica o una complicación como isquemia intestinal, estrangulación o perforación, o cuando están presentes signos peritoneales24.
Todas las mediciones de marcadores inflamatorios se obtuvieron dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía y, por lo tanto, precedieron a la evaluación más temprana válida de EPOI el día 3 posoperatorio. Esta secuencia temporal respaldó su evaluación exploratoria como marcadores discriminatorios tempranos. Sin embargo, dado que los síntomas gastrointestinales no se evaluaron mediante un protocolo estandarizado en el momento exacto del muestreo sanguíneo, no pudo descartarse una disfunción intestinal sutil o en evolución. Por lo tanto, las concentraciones elevadas de GB y PCR podrían haber reflejado una inflamación posoperatoria temprana inespecífica o una complicación en desarrollo, más que una señal predictiva verdadera de EPOI posterior. En el subgrupo con datos disponibles de marcadores inflamatorios, el recuento posoperatorio de GB y la concentración de PCR fueron mayores en los pacientes que posteriormente cumplieron los criterios preespecificados de EPOI, mientras que la IL-6 y la procalcitonina no mostraron diferencias significativas. El recuento posoperatorio de GB se seleccionó a posteriori para un único análisis exploratorio de ROC debido al número limitado de eventos de EPOI y a la intención de evitar múltiples análisis exploratorios de ROC. Esta selección no se basó en el modelo multivariable primario, y no se realizó un análisis ROC separado para la PCR; por lo tanto, el presente estudio no establece que el GB tenga un desempeño discriminatorio superior al de la PCR. El análisis exploratorio de ROC del recuento posoperatorio de GB arrojó un AUC de 0,727. No obstante, los biomarcadores no se utilizaron para definir un subtipo etiológico inflamatorio, y las diferencias observadas no establecen la inflamación como causa predominante de EPOI. Dado el tamaño limitado del subgrupo, la predominancia de mediciones completas de biomarcadores en el período posterior del estudio y la inclusión de solo 20 eventos de EPOI, el recuento posoperatorio de GB debe considerarse un marcador discriminatorio exploratorio, más que un marcador de alerta temprana independientemente validado. Se requiere validación en una cohorte prospectiva más amplia.
Varios aspectos fortalecen el presente estudio, incluido el cohort relativamente grande de pacientes sometidos a cistectomía radical laparoscópica, el uso de criterios clínicos y radiológicos consistentes para la EPOI, la evaluación detallada de las variables relacionadas con el paciente y la cirugía, y la validación interna mediante bootstrap del modelo multivariable principal. No obstante, deben reconocerse varias limitaciones.
Primero, el diseño retrospectivo de un solo centro podría haber introducido sesgos de selección e información y podría limitar la generalización de los hallazgos. Aunque se realizó una validación interna mediante bootstrap para el modelo principal, no se contó con una cohorte externa independiente; por lo tanto, las estimaciones del rendimiento del modelo y los valores de corte derivados de los datos podrían haber estado sesgados de forma optimista.
En segundo lugar, el período del estudio abarcó desde 2014 hasta 2022, durante el cual las técnicas quirúrgicas, las prácticas analgésicas y las vías de atención perioperatoria pueden haber evolucionado. Una lista de verificación ERAS estandarizada de forma prospectiva no estuvo disponible durante todo el período del estudio, y no fue posible reconstruir de manera uniforme, a partir de los registros retrospectivos, el cumplimiento individualizado por paciente de los componentes ERAS, los protocolos de preparación intestinal y la exposición acumulada a opioides perioperatorios.
Tercero, aunque se analizó la albúmina sérica preoperatoria, no se dispuso de evaluaciones nutricionales completas. El estadio tumoral, la terapia neoadyuvante y las complicaciones posoperatorias no se incorporaron de manera consistente al modelo principal, y no puede descartarse un sesgo residual derivado de estos factores. Cuarto, los datos completos de marcadores inflamatorios solo estuvieron disponibles para 138 pacientes y se concentraron en el período posterior del estudio; además, este subgrupo incluyó únicamente 20 eventos de IPEO. Por último, los registros disponibles no permitieron la clasificación etiológica estandarizada de todos los casos de IPEO, y el estudio no fue diseñado para evaluar intervenciones preventivas o terapéuticas específicas.
Conclusión
Entre 549 pacientes que se sometieron a cistectomía radical laparoscópica, 76 desarrollaron EPOI, lo que corresponde a una incidencia del 13,84 %. Tras el ajuste multivariable, el sexo femenino se asoció con menores probabilidades de EPOI (OR = 0,145, IC 95 %: 0,036–0,592), mientras que la historia de tabaquismo (OR = 3,514, IC 95 %: 1,285–9,606), la diabetes mellitus (OR = 6,503, IC 95 %: 1,480–28,578), la cirugía abdominal previa (OR = 6,024, IC 95 %: 1,242–29,412), una mayor pérdida sanguínea intraoperatoria (OR = 1,105 por cada 100 mL, IC 95 %: 1,007–1,213) y un mayor número de ganglios linfáticos obtenidos (OR = 1,046 por ganglio, IC 95 %: 1,002–1,091) se asociaron con mayores probabilidades de EPOI. En el subgrupo de 138 pacientes con marcadores inflamatorios, el recuento postoperatorio de glóbulos blancos mostró un rendimiento discriminatorio exploratorio para EPOI (AUC = 0,727, IC 95 %: 0,604–0,850), pero no se incluyó en el modelo multivariable principal. Estas asociaciones y los hallazgos exploratorios sobre biomarcadores requieren una validación externa prospectiva multicéntrica antes de que puedan utilizarse para la evaluación clínica del riesgo.
Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
Agradecimientos
No aplicable.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Analizador automático de química AU5400 | Beckman Coulter, Inc., Brea, CA, USA | AU5400 | Plataforma automatizada de química clínica utilizada para la medición de proteína C reactiva posoperatoria. |
| Analizador cobas e 411 (sistema de bandejas) | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Alemania | 04775201001 | Analizador automatizado de inmunoensayo por electroquimioluminiscencia utilizado para la medición posoperatoria de interleucina-6 y procalcitonina. |
| Reactivo de látex para PCR | Beckman Coulter, Inc., Brea, CA, USA | OSR6199 | Reactivo inmunoturbidimétrico para la medición cuantitativa de proteína C reactiva en analizadores de química de la serie AU. |
| Elecsys BRAHMS PCT | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Alemania | 08828644190 | Kit de reactivo de inmunoensayo por electroquimioluminiscencia para la determinación cuantitativa de procalcitonina en suero o plasma humano; 100 pruebas; compatible con el analizador cobas e 411. |
| Elecsys IL-6 | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Alemania | 05109442190 | Kit de reactivo de inmunoensayo por electroquimioluminiscencia para la determinación cuantitativa de interleucina-6 en suero o plasma humano; 100 pruebas; compatible con el analizador cobas e 411. |
| Sistema de historial médico electrónico | Hospital Nanjing Drum Tower, Nanjing, China | Sistema institucional | Utilizado para identificar pacientes elegibles y extraer información demográfica, clínica, quirúrgica, posoperatoria y de seguimiento. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 26.0 | Utilizado para estadísticas descriptivas, comparaciones entre grupos, regresión logística multivariable, análisis de características operativas del receptor y validación interna mediante bootstrap. |
| Sistema de archivado y comunicación de imágenes (PACS) | Hospital Nanjing Drum Tower, Nanjing, China | Sistema institucional | Utilizado para recuperar y revisar radiografías abdominales en posición vertical y exámenes de tomografía computarizada que respaldan el diagnóstico de íleo posoperatorio temprano. |
| Sistema automatizado de hematología XE-5000 | Sysmex Corporation, Kobe, Japón | XE-5000 | Analizador automatizado de hematología utilizado para la medición del recuento de glóbulos blancos posoperatorio. |
| Nota: Las radiografías abdominales en posición vertical y la tomografía computarizada se realizaron como parte de la atención clínica rutinaria y se revisaron retrospectivamente. Dado que este estudio abarcó el período 2014–2022 y no estableció un protocolo específico de adquisición de imágenes para el estudio, no se asignó un modelo único de equipo de radiografía o TC en la tabla de materiales. |
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