Este ensayo controlado aleatorizado proporciona un protocolo reproducible de acupuntura estandarizada más la Decocción Xiaoxuming modificada como complemento al tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo. La intervención se asoció con una modesta mejoría neurológica al día 28 y con diferencias en biomarcadores seleccionados; los análisis a nivel individual de los participantes no respaldaron la mediación ni una afirmación de mediación causal.
Artículo de investigación
Acupuntura estandarizada más decocción modificada de Xiaoxuming para el accidente cerebrovascular isquémico agudo: un ensayo controlado aleatorizado
* These authors contributed equally
En este artículo
Resumen
Resumen
El accidente cerebrovascular isquémico agudo se acompaña de inflamación sistémica y alteración microbiana intestinal. Este ensayo controlado aleatorizado, monocéntrico y con enmascaramiento del evaluador, evaluó si la acupuntura estandarizada más la Decocción Xiaoxuming modificada, añadidas a la atención estándar, mejoraban la recuperación neurológica temprana y se asociaban con biomarcadores intestinales e inflamatorios predefinidos. Adultos con accidente cerebrovascular isquémico agudo confirmado por imágenes dentro de las 72 horas y una puntuación de la Escala de Accidente Cerebrovascular del Instituto Nacional de Salud (NIHSS) entre 4 y 15 fueron aleatorizados en una proporción 1:1 para recibir atención estándar o la intervención combinada durante 28 días, con 64 participantes por grupo. El punto final primario fue la puntuación NIHSS al día 28 ajustada por la NIHSS basal, edad, sexo, terapia de reperfusión y tiempo desde el inicio hasta la aleatorización, con los resultados faltantes manejados mediante imputación múltiple de 30 repeticiones. Los resultados secundarios y exploratorios incluyeron el Índice de Barthel, la Escala de Rankin modificada (mRS) al día 90, eventos adversos, marcadores inflamatorios, lipopolisacárido (LPS), diversidad microbiana fecal, géneros seleccionados y ácidos grasos de cadena corta. El análisis con imputación múltiple estimó una puntuación NIHSS más baja al día 28 en el grupo de intervención (diferencia ajustada: −1,30 puntos; intervalo de confianza del 95 %: −2,36 a −0,24; P = 0,017). El Índice de Barthel al día 28 fue mayor, mientras que la NIHSS al día 90, el Índice de Barthel y la mRS observada de 0–2 no mostraron diferencias significativas. Al día 28, el grupo de intervención presentó mayor diversidad de Shannon y niveles más altos de butirato fecal, así como niveles más bajos de interleucina-6 y LPS. Los cambios individuales en butirato, interleucina-6, LPS y diversidad de Shannon no se asociaron significativamente con el cambio en la NIHSS; por lo tanto, no se realizó análisis de mediación. No se identificó ningún evento adverso grave relacionado con la intervención. La intervención combinada se asoció con una modesta mejora neurológica temprana y diferencias en biomarcadores seleccionados, pero los hallazgos biológicos son exploratorios y no establecen una vía causal entre el cerebro y el intestino.
Introducción
El accidente cerebrovascular sigue siendo una de las principales causas de muerte y discapacidad a largo plazo en todo el mundo, y el accidente cerebrovascular isquémico representa la mayoría de los casos. La atención estándar enfatiza el diagnóstico rápido, la reperfusión cuando está indicada, la terapia antiagregante plaquetaria, el manejo de factores de riesgo, la prevención de complicaciones y la rehabilitación1,2. Incluso con estas medidas, los déficits neurológicos residuales son comunes, lo que motiva la evaluación de intervenciones complementarias reproducibles.
La inflamación postisquémica, el estrés endotelial y de la barrera hematoencefálica, la activación inmunitaria periférica y las alteraciones metabólicas contribuyen a la lesión secundaria y a la recuperación3. El accidente cerebrovascular también puede alterar la motilidad intestinal, la permeabilidad, la composición microbiana y la señalización inmunitaria de origen intestinal, creando asociaciones bidireccionales comúnmente descritas como el eje cerebro-intestino4.
Varios estudios clínicos han asociado el accidente cerebrovascular isquémico agudo con disbiosis intestinal, perfiles alterados de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) y peores resultados5. El butirato resulta de interés porque favorece la integridad de la barrera epitelial y regula la señalización inmunitaria6. Estas observaciones justifican la medición de la diversidad microbiana, los metabolitos microbianos, la exposición a endotoxinas y los mediadores inflamatorios junto con los resultados neurológicos, teniendo en cuenta que los cambios paralelos no demuestran una mediación.
La acupuntura se ha evaluado como terapia complementaria para el accidente cerebrovascular, pero los ensayos publicados difieren en cuanto al momento de aplicación, selección de puntos de acupuntura, frecuencia y evaluación de resultados7,8. Por lo tanto, un protocolo reproducible requiere procedimientos explícitos de punción, estimulación, retención, seguridad y cumplimiento. Xiaoxuming Decoction es una fórmula herbácea clásica utilizada para afecciones relacionadas con el accidente cerebrovascular. Estudios sistemáticos y farmacológicos informan un posible beneficio, pero la evidencia clínica sigue siendo limitada por el tamaño de la muestra, la heterogeneidad y el riesgo de sesgo9,10. Su contribución no puede separarse de la acupuntura en un diseño de intervención combinada con dos grupos.
Este ensayo evaluó una intervención combinada estandarizada utilizando resultados clínicos y biomarcadores exploratorios predefinidos del intestino y de la inflamación11. La hipótesis era que añadir acupuntura estandarizada más la Decocción Xiaoxuming modificada a la atención estándar mejoraría la recuperación neurológica temprana y alteraría favorablemente los biomarcadores predefinidos relacionados con el eje cerebro-intestino.
Protocolo
La aprobación ética para este estudio fue emitida por el Comité de Ética Médica del Hospital de Medicina Tradicional China y Medicina Occidental de la ciudad de Dazhou el 10 de junio de 2025 (número de aprobación: 2025–29; válida hasta el 9 de junio de 2027). Cada participante o representante legalmente autorizado proporcionó consentimiento informado por escrito antes de la aleatorización. El consentimiento incluyó acupuntura, tratamiento con hierbas, recolección de sangre y heces, protección de datos del microbioma y retiro de la recolección biológica sin pérdida del tratamiento estándar. Los procedimientos siguieron la Declaración de Helsinki. Las herramientas de investigación utilizadas en el protocolo se enumeran en la Tabla de Materiales. El ensayo no se registró prospectivamente porque el registro no se había completado antes de que comenzara la reclutación de participantes.
1. Diseño del estudio y aleatorización
Los participantes fueron reclutados del 1 de marzo al 31 de diciembre de 2025, y cada participante fue seguido durante 90 días. El estudio utilizó un diseño unicéntrico, paralelo y con evaluadores enmascarados, con una intervención activa de 28 días. Los participantes elegibles fueron asignados en una proporción de 1:1 a atención estándar, o a atención estándar más acupuntura y Decocción Xiaoxuming modificada. La aleatorización utilizó bloques generados por computadora de 4 o 6 y se estratificó según la puntuación basal en la escala NIHSS (4–8 vs. 9–15). La asignación se ocultó mediante sobres opacos, sellados y numerados secuencialmente.
La intervención final de 28 días se completó el 28 de enero de 2026, el seguimiento final se completó el 31 de marzo de 2026, la base de datos se bloqueó el 15 de abril de 2026, y el análisis previamente especificado se completó para el 30 de abril de 2026. El estudio siguió los principios de CONSORT12; el flujo de participantes se muestra en la Figura 1, y el cronograma de evaluaciones se proporciona en la Tabla 1.
2. Selección y reclutamiento de participantes
Se seleccionaron pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo confirmado mediante tomografía computarizada o resonancia magnética dentro de las 72 h del inicio de los síntomas o del último momento conocido de estar bien. Los participantes elegibles fueron adultos de 40 a 80 años con una puntuación basal en la escala de accidente cerebrovascular del Instituto Nacional de Salud (NIHSS) de 4 a 15, signos vitales estables tras la evaluación de emergencia, capacidad para comenzar la intervención asignada dentro de las 24 h, y disposición para proporcionar muestras de sangre y heces. Las evaluaciones NIHSS fueron realizadas por evaluadores capacitados13.
Los criterios de exclusión fueron hemorragia intracraneal; accidente isquémico transitorio sin infarto; coma; cirugía descompresiva planeada; ingesta oral insegura; infección activa que requiera antibióticos sistémicos; uso de antibióticos, suplementos probióticos o suplementos prebióticos dentro de las últimas 4 semanas; enfermedad inflamatoria intestinal; diarrea crónica; cirugía gastrointestinal dentro de los últimos 6 meses; malignidad; disfunción hepática o renal grave; hipertensión no controlada; enfermedad coronaria inestable; arritmia inadecuada; recuento de plaquetas < 80 × 109/L; contraindicación para la acupuntura; alergia a la fórmula a base de hierbas; embarazo o lactancia; participación en otro ensayo de intervención dentro de los últimos 3 meses; o incapacidad para completar el seguimiento. Los alimentos vegetales comunes, las verduras encurtidas y el tofu fermentado no se clasificaron como productos prohibidos porque las dietas chinas habituales no podían estandarizarse completamente.
3. Cuidado estándar y exposiciones relevantes para el microbioma
Ambos grupos recibieron atención dirigida por las guías clínicas, incluyendo trombólisis intravenosa y/o trombectomía mecánica cuando estaba indicada; antiagregación plaquetaria, control de lípidos, de la presión arterial y de la glucosa; hidratación y nutrición; cribado de disfagia; prevención de neumonía y trombosis venosa profunda; rehabilitación; y prevención secundaria14. La terapia de reperfusión no se retrasó ni se sustituyó debido a la participación en el estudio.
Desde la aleatorización hasta el día 28, se prohibieron la acupuntura no relacionada con el estudio, la moxibustión, las prescripciones herbales relacionadas con el accidente cerebrovascular, los suplementos probióticos/prebióticos/simbio-ticos y las preparaciones dirigidas al microbiota. Se informó a los participantes y cuidadores de que estas restricciones se aplicaban a suplementos y productos probióticos comerciales, y no a los alimentos habituales.
Se registró la terapia de reperfusión y las desviaciones del protocolo. Se registraron la dieta, la gravedad de la disfagia, la nutrición enteral, los antibióticos posteriores a la aleatorización, el uso de inhibidores de la bomba de protones, el estreñimiento y la duración de la estancia como posibles factores de confusión relacionados con el microbioma. Estas variables no se incluyeron como covariables en los modelos estadísticos del microbioma y, por lo tanto, se consideraron factores de confusión residuales.
4. Ocultamiento de la asignación
La secuencia de aleatorización fue generada por un estadístico independiente. Un coordinador que no participó en la reclutación, el tratamiento, la evaluación de resultados, el trabajo de laboratorio ni el análisis estadístico preparó sobres opacos, sellados y numerados secuencialmente. El siguiente sobre solo se abría tras obtener el consentimiento informado, confirmar la elegibilidad y completar las evaluaciones basales. La secuencia de aleatorización se almacenó en un archivo protegido con contraseña al que no tuvieron acceso los evaluadores de resultados, el personal de laboratorio ni los analistas hasta la finalización del análisis primario.
5. Cegamiento del resultado, del laboratorio y del análisis
Las evaluaciones del NIHSS, el Índice de Barthel y la Escala de Rankin modificada (mRS) fueron realizadas por evaluadores independientes de la administración del tratamiento. Se instruyó a los participantes y cuidadores para que no revelaran la asignación del tratamiento a los evaluadores de los resultados. Las muestras biológicas fueron etiquetadas utilizando identificadores codificados, y el personal de laboratorio y los estadísticos permanecieron enmascarados respecto a los códigos de grupo hasta que se finalizaron los análisis previamente especificados. Los eventos accidentales de desenmascaramiento fueron documentados.
6. Acupuntura manual estandarizada
La acupuntura se inició dentro de las 24 h posteriores a la aleatorización, tras la confirmación por parte del neurólogo tratante de la estabilidad hemodinámica y de un riesgo aceptable de sangrado. El tratamiento se programó como una sesión de 30 minutos al día, 5 días por semana durante 4 semanas, para un total de 20 sesiones planificadas.
Se posicionó a los participantes de forma segura y se desinfectó la piel antes de la punción. Se puncionaron Baihui (GV20), Shuigou (GV26), Fengchi (GB20) bilateral, Quchi (LI11), Hegu (LI4), Zusanli (ST36), Yanglingquan (GB34) y Sanyinjiao (SP6) según la lateralidad y profundidad especificadas en la Tabla 215.
Se utilizaron agujas de acupuntura desechables estériles de acero inoxidable de 0,25 mm × 40 mm. Las agujas se insertaron a profundidades de 10–25 mm según el punto de acupuntura y la constitución corporal. Se aplicaron movimientos manuales de elevación-empuje y giro hasta obtener el deqi o una respuesta local a la punción. Las agujas permanecieron colocadas durante 30 min y se restimularon manualmente cada 10 min. No se utilizó electroacupuntura.
La acupuntura fue realizada por acupuntores licenciados con al menos 5 años de experiencia clínica. Las sesiones se posponían en caso de fiebre, presión arterial inestable, deterioro neurológico, sangrado activo, agitación o fatiga severas, o negativa del participante. Se registró el motivo del aplazamiento y cualquier evento adverso asociado.
7. Decocción Xiaoxuming Modificada
Cada dosis diaria contenía Ephedrae Herba 6 g, Cinnamomi Ramulus 9 g, Paeoniae Radix Alba 12 g, Saposhnikoviae Radix 9 g, Zingiberis Rhizoma Recens 6 g, Glycyrrhizae Radix et Rhizoma 6 g, Angelicae Sinensis Radix 10 g, Chuanxiong Rhizoma 10 g, Astragali Radix 20 g, Poria 15 g y Paeoniae Radix Rubra 12 g. Las identidades de las hierbas crudas recetadas fueron verificadas por la farmacia del hospital antes de la preparación, y se siguieron los procedimientos habituales de dispensación y cocción. La fórmula se detalla en Tabla 39˒16.
Solo se permitieron modificaciones predefinidas. Se podían agregar 10 g de Cannabis Fructus para el estreñimiento, la Poria podía aumentarse hasta 20 g para heces sueltas y la Astragali Radix podía incrementarse hasta 30 g en caso de sudoración espontánea marcada. Se registró cada modificación, cada dosis omitida, cada episodio de vómito y cada interrupción del tratamiento.
Una dosis diaria se preparó por decocción en la farmacia del hospital y se concentró hasta 400 mL. La preparación se dividió en dos porciones de 200 mL y se administró después del desayuno y la cena durante 28 días. Se suspendió la administración en casos de deglución insegura, vómitos persistentes, alergia, alanina/aspartato aminotransferasa >3× el límite superior normal, tasa de filtración glomerular estimada <45 mL/min/1.73 m2, presión arterial no controlada, taquiarritmia clínicamente importante, dolor torácico nuevo o riesgo determinado por el investigador.
8. Restricciones del grupo control
A los participantes asignados al grupo control se les administró únicamente la atención estándar. Se prohibió el uso de acupuntura fuera del protocolo, moxibustión, terapia herbaria relacionada con accidente cerebrovascular, suplementos probióticos/prebióticos/simbio-ticos y productos dirigidos al microbiota hasta el día 28. Cualquier uso de estas intervenciones se registró como una desviación del protocolo.
9. Monitoreo de adherencia y seguridad
La adherencia a la acupuntura se calculó como el número de sesiones completadas dividido entre las 20 sesiones planificadas. La adherencia a las hierbas se evaluó mediante los envases devueltos y los diarios de medicación. Se definió adherencia por protocolo como la finalización de al menos 16 sesiones de acupuntura y el consumo de al menos el 80 % de las dosis prescritas de la decocción. Los pacientes hospitalizados fueron observados diariamente, y los pacientes ambulatorios fueron monitoreados en las citas programadas de seguimiento. Los eventos adversos registrados incluyeron sangrado local, hematoma, dolor, mareo, síncope, infección, síntomas gastrointestinales, erupción cutánea, alteraciones hepáticas o renales, palpitaciones, fluctuación de la presión arterial y alergia. Dos clínicos clasificaron de forma independiente los eventos adversos graves y su relación causal como no relacionados, posiblemente relacionados, probablemente relacionados o definitivamente relacionados.
10. Evaluación del resultado clínico
La puntuación NIHSS se evaluó al inicio y en los días 14, 28 y 90. La NIHSS del día 28, ajustada por la NIHSS basal, fue el criterio de valoración primario. El Índice de Barthel se evaluó al inicio y en los días 28 y 90, y la mRS se evaluó en el día 90. Se registraron accidente cerebrovascular recurrente, muerte por cualquier causa y eventos adversos hasta el día 9017. Se definió un resultado favorable al día 90 como una mRS de 0 a 2. Los resultados clínicos y biológicos, los puntos temporales de evaluación, las definiciones y las clasificaciones de análisis se resumen en Tabla 4.
11. Recolección de sangre y ensayos de biomarcadores
Se recolectó sangre venosa en la línea base antes de la intervención y en los días 14 y 28, preferiblemente entre las 06:30 y las 08:30 tras un ayuno nocturno. Se documentó la recolección sin ayuno cuando fue aplicable.
Las muestras se procesaron dentro de las 2 h. La centrifugación se realizó a 850 × g durante 10 min a 4 °C. El suero y el plasma se fraccionaron en criotubos estériles y se almacenaron a −80 °C. Las muestras del mismo participante se mantuvieron dentro del mismo lote de ensayo siempre que fue posible.
Se cuantificaron la proteína C reactiva de alta sensibilidad, la interleucina-6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa, el lipopolisacárido (LPS) y la zonulina mediante los ensayos especificados. La IL-6, el factor de necrosis tumoral alfa, el LPS y la zonulina se midieron por duplicado, y las mediciones se repitieron cuando el coeficiente de variación del duplicado superó el 15 %.
Las especificaciones de catálogo reportadas por el fabricante, en lugar de los resultados de validación específicos del estudio, fueron las siguientes: sensibilidad de la PCR-us, 5,36 pg/mL; rango, 18,75–1.200 pg/mL; CV intraensayo/interensayo en suero, 1,4 %/4,0 %; sensibilidad de la IL-6, 0,7 pg/mL; rango, 3,12–300 pg/mL; CV intraensayo en suero/plasma, 1,6 %–4,2 %; CV interensayo, 3,3 %–6,4 %; sensibilidad del factor de necrosis tumoral alfa, 6,23 pg/mL; rango, 15,6–1.000 pg/mL; CV intraensayo, 2,2 %–3,0 %; CV interensayo, 7,3 %–8,4 %; límite de detección de la zonulina, 0,183 ng/mL; límite de cuantificación, 0,183 ng/mL; linealidad, 3,03–40,25 ng/mL; CV de repetibilidad, 3,5 %–6,0 %; y CV de reproducibilidad, 7,7 %–8,3 %. El fabricante reportó el límite de detección y el límite de cuantificación de la zonulina antes de aplicar el factor de dilución de la muestra.
Las concentraciones de LPS se informaron en UE/mL, y las concentraciones plasmáticas de N-óxido de trimetilamina se informaron en µmol/L. Ambas mediciones se consideraron resultados exploratorios de biomarcadores.
12. Recolección de heces y secuenciación del ARNr 16S
Las muestras fecales se recolectaron al inicio y el día 28 en tubos estériles, y se registraron los horarios de defecación y congelación. Cuando un participante no podía defecar dentro del período planificado de recolección, se recogía la siguiente deposición espontánea tan pronto como fuera clínicamente factible. Todos los participantes aleatorizados finalmente proporcionaron muestras fecales adecuadas para los análisis del microbioma y de ácidos grasos de cadena corta; los retrasos en la recolección no provocaron la falta de especímenes fecales para los análisis previstos basados en heces. Se documentaron el retraso en la recolección y el estado de constipación, y no se administraron laxantes exclusivamente para el muestreo de investigación.
Las muestras de heces frescas se transportaron en un plazo de 2 h. Cuando no era posible el transporte inmediato, las muestras se mantuvieron a 4 °C durante no más de 6 h antes de su almacenamiento a −80 °C. Se evitó repetir los ciclos de congelación-descongelación. El ADN se extrajo utilizando el kit especificado de extracción de ADN fecal. La región V3–V4 se amplificó con los cebadores 338F y 806R, y se realizó una secuenciación de extremos pareados de 300 pb. En QIIME 2 versión 2024.10.1 (RRID: SCR_021258), las lecturas se desmultiplexaron y se recortaron los cebadores. Se utilizó DADA2 para el filtrado de calidad, la eliminación de ruido, la fusión de lecturas pareadas, la eliminación de quimeras y la inferencia de variantes de secuencia de amplicón. La asignación taxonómica se realizó frente a la versión SILVA 138.1 (RRID: SCR_006423).
Se calcularon los índices de Shannon y Chao1 para la diversidad alfa. Se utilizaron las distancias de Bray-Curtis y el análisis de coordenadas principales para la diversidad beta, y se empleó un análisis de varianza multivariado permutacional (PERMANOVA) para evaluar las diferencias en la diversidad beta18.
13. Cuantificación de ácidos grasos de cadena corta en heces
Aproximadamente 100 mg de materia fecal descongelada se mezclaron con 1,0 mL de ácido fosfórico al 0,5%, se agitaron en vórtex durante 60 s y se centrifugaron a 14.000 × g durante 10 min a 4 °C. El sobrenadante se extrajo con acetato de etilo que contenía ácido 4-metilvalérico como estándar interno.
Se analizó una alícuota de 1 µL mediante cromatografía de gases acoplada a detección de masas selectiva, utilizando una columna DB-FFAP de 30 m × 0.25 mm × 0.25 µm. Se empleó helio a 1,0 mL/min con una relación de división de 10:1 y ionización por electrones a 70 eV.
Se cuantificaron acetato, propionato, butirato, isobutirato, valerato e isovalerato, y los ácidos grasos de cadena corta totales se definieron como su suma. Los analistas permanecieron ciegos respecto a la asignación del tratamiento, y los análisis de ácidos grasos de cadena corta se consideraron exploratorios.
14. Respuesta exploratoria de biomarcadores
La respuesta compuesta exploratoria se definió como la presencia de al menos dos de los cuatro cambios al día 28: aumento del índice de Shannon > 0,20, aumento del butirato fecal > 20%, disminución del LPS plasmático > 15% y disminución de IL-6 > 20%. Estos umbrales pragmáticos tenían la finalidad de superar pequeñas fluctuaciones analíticas, no fueron validados clínicamente y se utilizaron únicamente para descripción exploratoria. No se utilizó ningún umbral de Shannon < 1,5.
15. Cálculo del tamaño de la muestra
El cálculo del tamaño de la muestra asumió una diferencia entre grupos de 1,2 puntos en el cambio del NIHSS al día 28, una desviación estándar de 2,3, un nivel alfa bilateral de 0,05 y una potencia del 80 %. Este cálculo requirió 58 participantes por grupo. Considerando un 10 % de puntos finales primarios incompletos, se estableció una inscripción objetivo de 64 participantes por grupo, para un total de 128 participantes aleatorizados19.
16. Gestión de datos y control de calidad
Los datos clínicos se registraron utilizando formularios estandarizados de informe de casos y se sometieron a una doble entrada de datos. Se realizaron verificaciones de rango y consistencia antes del bloqueo de la base de datos, y las discrepancias se resolvieron comparándolas con los registros originales. Los evaluadores de los resultados recibieron capacitación antes del reclutamiento. La recolección de muestras, el tiempo de procesamiento, la temperatura de almacenamiento, el ciclo de congelación-descongelación, el lote del ensayo y el lote de secuenciación se rastrearon utilizando identificadores codificados.
17. Análisis estadístico
Todos los 128 participantes aleatorizados se incluyeron en el análisis primario de intención de tratar. La población por protocolo se definió por la finalización de la evaluación del día 28, la recepción de al menos el 80 % de la exposición asignada a la intervención y la ausencia de una violación importante del protocolo. Todos los participantes tratados se incluyeron en los análisis de seguridad. Los análisis del microbioma y de los ácidos grasos de cadena corta se realizaron utilizando muestras fecales evaluable recolectadas al inicio y al día 28. Dado que todos los participantes aleatorizados proporcionaron muestras fecales analizables, no se excluyó a ningún participante y no fue necesario imputar muestras faltantes para los análisis basados en heces.
Se imputaron 30 veces los valores del NIHSS del día 28 que faltaban bajo el supuesto de ausencia al azar, mediante modelos bayesianos de regresión ridge con ecuaciones encadenadas que incluyeron el tratamiento, el NIHSS basal y del día 14, el índice de Barthel basal, la edad, el sexo, la terapia de reperfusión y el tiempo desde el inicio hasta la aleatorización. Las estimaciones se combinaron utilizando las reglas de Rubin, y se realizó un análisis de casos completos como análisis de sensibilidad.
Se inspeccionaron histogramas y gráficos Q–Q, y se aplicaron pruebas de Shapiro–Wilk a los residuos del modelo. Los residuos del ANCOVA principal con casos completos fueron compatibles con normalidad (P = 0.308). Los biomarcadores fuertemente asimétricos hacia la derecha se transformaron antes del modelado lineal cuando fue necesario. Para la regresión logística, no se requirió que la distribución del resultado binario fuera normal; se evaluó la linealidad de los predictores continuos y las observaciones influyentes.
Se utilizó un análisis de covarianza (ANCOVA) para la puntuación NIHSS del día 28, incluyendo en el modelo el tratamiento, la puntuación basal de NIHSS, la edad, el sexo, la terapia de reperfusión y el tiempo desde el inicio hasta la aleatorización20. Para los resultados exploratorios continuos del día 28, se emplearon modelos lineales ajustados por los valores basales. Para las proporciones, se utilizaron pruebas chi-cuadrado o pruebas exactas de Fisher, y para las distancias de Bray-Curtis, se empleó PERMANOVA con 9.999 permutaciones. Los análisis de diversidad y estructura comunitaria del microbioma no se ajustaron por la dieta, la gravedad de la disfagia, la nutrición enteral, el uso de antibióticos posteriores a la aleatorización, el uso de inhibidores de la bomba de protones, el estreñimiento ni la duración de la estancia hospitalaria; estos factores se consideraron posibles factores de confusión residuales.
Se aplicó la corrección de la tasa de falsos descubrimientos de Benjamini–Hochberg en los tres géneros mostrados, y se informaron tanto los valores P nominales como los valores q. Para las asociaciones exploratorias a nivel de participante, se utilizó rho de Spearman con 5.000 remuestras bootstrap, y no se utilizaron coeficientes de correlación de Pearson para la interpretación inferencial. El análisis de mediación se planeó únicamente si se respaldaban tanto las asociaciones exposición–mediador como mediador–resultado. Se utilizó un valor P bilateral < 0,05 para los resultados clínicos principales y preespecificados.
Figura 1: Flujo de participantes y calendario de evaluaciones. (A) Diagrama tipo CONSORT que muestra la selección (n = 176), exclusiones (n = 48), aleatorización (64/grupo), trombólisis intravenosa (16 control; 18 intervención), trombectomía mecánica (4; 5), disponibilidad de la NIHSS al día 28 (59; 58), seguimiento observado al día 90 (57; 56) y poblaciones para el análisis. (B) Calendario de la intervención y las evaluaciones. NIHSS, Escala de Accidente Cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud; ITT, intención de tratar; mRS, Escala Rankin modificada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Procedimiento del estudio | Cribado | Línea base | Día 1–28 | Día 14 | Día 28 | Día 90 |
| Ventana calendárica | 1 de marzo–31 de diciembre de 2025 | Mismo día que la aleatorización | Marzo 2025–enero 2026 | ±2 días | ±3 días | ±7 días |
| Evaluación de elegibilidad | ✓ | |||||
| Consentimiento informado por escrito | ✓ | |||||
| Confirmación mediante TC/RM de accidente cerebrovascular isquémico | ✓ | |||||
| Recolección de datos demográficos y clínicos | ✓ | |||||
| Aleatorización | ✓ | |||||
| Atención estándar para accidente cerebrovascular isquémico agudo | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |
| Acupuntura manual estandarizada | ✓ | |||||
| Decocción modificada de Xiaoxuming | ✓ | |||||
| Evaluación de la escala NIHSS | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ||
| Evaluación del Índice de Barthel | ✓ | ✓ | ✓ | |||
| Evaluación de la Escala de Rankin Modificada | ✓ | |||||
| Recolección de muestras de sangre periférica | ✓ | ✓ | ✓ | |||
| Recolección de muestras fecales | ✓ | ✓ | ||||
| Monitoreo de eventos adversos | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |
| Finalización del seguimiento clínico final | Antes del 31 de marzo de 2026 | |||||
| Limpieza de datos y análisis estadístico | 1–30 de abril de 2026 |
Tabla 1: Cronograma del estudio, exposición a la intervención, recolección de muestras y evaluaciones de los resultados. CT, tomografía computarizada; MRI, imagen por resonancia magnética; NIHSS, Escala de Accidente Cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud.
| Punto de acupuntura | Categoría de ubicación | Lateralidad | Profundidad de la aguja | Método de estimulación | Tiempo de retención | Frecuencia del tratamiento | Precauciones de seguridad |
| Baihui (GV20) | Punto del cuero cabelludo | Único | 10–15 mm | Introducción oblicua con estimulación manual suave | 30 min | 5 sesiones/semana durante 4 semanas | Evitar la estimulación excesiva en pacientes con signos vitales inestables |
| Shuigou (GV26) | Punto facial | Único | 5–10 mm | Introducción oblicua con estimulación manual suave | 30 min | 5 sesiones/semana durante 4 semanas | Evitar la punción en pacientes con lesión cutánea local, infección o mala cooperación |
| Fengchi (GB20) | Punto de cabeza y cuello | Bilateral | 15–25 mm | Introducción oblicua; se evitó la punción profunda medial | 30 min | 5 sesiones/semana durante 4 semanas | Evitar la inserción profunda hacia el canal espinal o la región de la arteria vertebral |
| Quchi (LI11) | Punto del miembro superior | Bilateral | 15–25 mm | Elevación-impulsión manual y giro | 30 min | 5 sesiones/semana durante 4 semanas | Evitar la punción a través de piel con equimosis, edema o infección |
| Hegu (LI4) | Punto del miembro superior | Bilateral | 10–20 mm | Elevación-impulsión manual y giro | 30 min | 5 sesiones/semana durante 4 semanas | Evitar manipulaciones excesivas en pacientes frágiles o con intolerancia al dolor |
| Zusanli (ST36) | Punto del miembro inferior | Bilateral | 20–25 mm | Elevación-impulsión manual y giro | 30 min | 5 sesiones/semana durante 4 semanas | Evitar la punción en áreas con edema, infección o trauma local |
| Yanglingquan (GB34) | Punto del miembro inferior | Bilateral | 20–25 mm | Elevación-impulsión manual y giro | 30 min | 5 sesiones/semana durante 4 semanas | Evitar la punción en pacientes con dolor severo en las extremidades, trauma o agitación |
| Sanyinjiao (SP6) | Punto del miembro inferior | Bilateral | 15–25 mm | Elevación-impulsión manual y giro | 30 min | 5 sesiones/semana durante 4 semanas | Evitar durante el embarazo y en pacientes con lesiones cutáneas locales |
Tabla 2: Prescripción de acupuntura estandarizada y protocolo operativo. Notas operativas: Se utilizaron agujas estériles desechables de acero inoxidable de 0,25 mm × 40 mm. Se aplicó estimulación manual hasta que el paciente refiriera la sensación de deqi o se observara una respuesta local a la punción. Las agujas se mantuvieron durante 30 min, y la estimulación manual se repitió cada 10 min durante el periodo de retención.
| Componente | Nombre farmacéutico latino | Dosis diaria | Función en la fórmula | Notas sobre control de calidad y seguridad |
| Ephedra | Ephedrae Herba | 6 g | Componente para dispersar el viento y abrir los canales | Se monitorearon la presión arterial, palpitaciones, molestias en el pecho e insomnio durante el tratamiento |
| Rama de canela | Cinnamomi Ramulus | 9 g | Componente tónico y estimulador de la circulación | Se usó con precaución en pacientes con sudoración excesiva o síntomas relacionados con el calor |
| Raíz de peonía blanca | Paeoniae Radix Alba | 12 g | Componente armonizador y antiespasmódico | Se requirió autenticación farmacéutica y documentación por lote |
| Raíz de saposhnikovia | Saposhnikoviae Radix | 9 g | Componente para dispersar el viento | Se requirió autenticación farmacéutica y documentación por lote |
| Jengibre fresco | Zingiberis Rhizoma Recens | 6 g | Componente armonizador gastrointestinal | Se suspendió la administración si ocurrió vómito persistente |
| Raíz de regaliz | Glycyrrhizae Radix et Rhizoma | 6 g | Componente armonizador de la fórmula | Se monitorearon y registraron trastornos electrolíticos y edema en pacientes de alto riesgo |
| Raíz de angélica | Angelicae Sinensis Radix | 10 g | Componente nutritivo de la sangre y estimulador de la circulación | Se registró el uso concomitante de antiagregantes o anticoagulantes |
| Rizoma de chuanxiong | Chuanxiong Rhizoma | 10 g | Componente activador de la sangre | Se monitorearon y registraron eventos adversos relacionados con sangrado |
| Raíz de astrágalo | Astragali Radix | 20 g | Componente fortalecedor del Qi | Podría aumentarse hasta 30 g en caso de sudoración espontánea marcada, si se registraba como una modificación definida en el protocolo |
| Poria | Poria | 15 g | Componente fortalecedor del bazo y resolutor de humedad | Podría aumentarse hasta 20 g en caso de heces sueltas, si se registraba como una modificación definida en el protocolo |
| Raíz de peonía roja | Paeoniae Radix Rubra | 12 g | Componente activador de la sangre y antiinflamatorio | Se requirió autenticación farmacéutica y documentación por lote |
| Semilla de cáñamo | Cannabis Fructus | 10 g, si es necesario | Solo para ajuste del estreñimiento | Se añadió únicamente por estreñimiento y se registró como una modificación definida en el protocolo |
Tabla 3: Composición y protocolo de administración de la Decocción Xiaoxuming modificada. Protocolo de administración: una dosis diaria fue preparada mediante decocción por la farmacia del hospital y concentrada hasta 400 mL. La decocción se dividió en dos dosis de 200 mL y se administró por vía oral después del desayuno y la cena durante 28 días consecutivos. Se suspendió la administración en pacientes con deglución insegura, vómitos persistentes, reacción alérgica sospechosa, alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa más de tres veces el límite superior del valor normal, tasa de filtración glomerular estimada inferior a 45 mL/min/1.73 m2, presión arterial no controlada tras el manejo estándar, taquiarritmia clínicamente significativa, dolor torácico nuevo o cualquier preocupación de seguridad determinada por el investigador.
| Categoría de resultado | Variable | Momento de evaluación | Definición o medición | Clasificación del análisis |
| Déficit neurológico | Puntuación NIHSS | Línea base, día 14, día 28, día 90 | Escala de Accidente Cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud evaluada por neurólogos ciegos | Resultado clínico primario al día 28; secundario al día 14/90 |
| Función en la vida diaria | Índice de Barthel | Línea base, día 28, día 90 | Puntuación de actividades de la vida diaria evaluada por evaluadores capacitados y ciegos | Resultado clínico secundario |
| Discapacidad global | Escala modificada de Rankin | Día 90 | Puntuación de discapacidad funcional 0–6 | Resultado clínico secundario; distribución observada y dicotomía ITT etiquetada por separado |
| Resultado funcional favorable | mRS 0–2 | Día 90 | Participantes con mRS 0, 1 o 2 | Resultado clínico secundario |
| Recurrencia de accidente cerebrovascular | Accidente cerebrovascular isquémico recurrente | Hasta el día 90 | Diagnóstico por neurólogo con imágenes cuando estén disponibles | Resultado relacionado con la seguridad |
| Mortalidad | Muerte por cualquier causa | Hasta el día 90 | Muerte por cualquier causa | Resultado de seguridad |
| Inflamación sistémica | hs-CRP, IL-6, TNF-alfa | Línea base, día 14, día 28 | Concentraciones en suero/plasma | Resultado exploratorio de biomarcador |
| Endotoxinas/marcadores de barrera | LPS, zonulina | Línea base, día 14, día 28 | Concentraciones en sangre | Resultado exploratorio de biomarcador |
| Metabolito microbiano | TMAO | Línea base, día 28 | Concentración en plasma | Resultado exploratorio de biomarcador |
| Diversidad de la microbiota intestinal | Shannon, Chao1, Bray–Curtis | Línea base, día 28 | Diversidad derivada de ARNr 16S | Resultado exploratorio de biomarcador |
| Composición microbiana | Géneros seleccionados | Día 28 | Abundancia relativa a nivel de género | Exploratorio; valor P nominal y q BH-FDR en tres géneros proporcionados |
| Ácidos grasos de cadena corta | Acetato, propionato, butirato, SCFAs totales | Día 28 | Concentraciones fecales mediante GC-MS | Resultado exploratorio de biomarcador |
| Respuesta exploratoria | Respuesta compuesta | Día 28 | Al menos dos: Shannon >0.20; butirato >20%; disminución de LPS >15%; disminución de IL-6 >20% | Exploratorio; umbrales no validados clínicamente |
| Seguridad de la intervención | Eventos adversos y eventos adversos graves | Día 1–90 | Eventos registrados por el investigador y su atribución | Resultado de seguridad |
Tabla 4: Resultados clínicos y biológicos, ventanas temporales, definiciones y clasificación del análisis. Esta tabla resume los resultados clínicos y biológicos preespecificados, sus puntos temporales de evaluación, definiciones operativas y clasificaciones del análisis. FDR, tasa de falsos descubrimientos; hs-CRP, proteína C reactiva de alta sensibilidad; IL-6, interleucina-6; LPS, lipopolisacárido; mRS, escala modificada de Rankin; NIHSS, escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud; SCFA, ácido graso de cadena corta; TMAO, óxido de trimetilamina N.
Resultados
Flujo de participantes y poblaciones de análisis
De 176 pacientes evaluados, 48 fueron excluidos antes de la aleatorización y 128 fueron aleatorizados (64/grupo; Figura 1). Todos los participantes aleatorizados se incluyeron en las poblaciones de intención de tratar y de seguridad. La puntuación NIHSS del día 28 se observó en 59 participantes del grupo control y en 58 del grupo de intervención; el seguimiento del día 90 fue completado por 57 y 56 participantes, respectivamente. Las poblaciones por protocolo comprendieron a 58 y 57 participantes (Figura 2).
Características basales
Las características basales fueron similares entre los grupos (Tabla 5). La edad media fue de 65,1 ± 8,7 versus 64,7 ± 9,1 años, la puntuación basal del NIHSS fue de 8,6 ± 2,6 versus 8,4 ± 2,9, y el índice de Barthel basal fue de 43,5 ± 13,2 versus 44,8 ± 12,7. La trombólisis intravenosa se administró a 16/64 (25,0 %) participantes del grupo control y a 18/64 (28,1 %) del grupo de intervención; la trombectomía mecánica se realizó en 4/64 (6,3 %) y 5/64 (7,8 %), respectivamente.
Adherencia a la intervención
En el grupo de intervención, el número mediano de sesiones de acupuntura fue de 18 (rango intercuartílico, 17–20); 57 participantes completaron ≥ 16 sesiones, y 58 consumieron ≥ 80 % de la decocción. El uso no conforme de probióticos/prebióticos ocurrió en dos participantes del grupo control y en un participante del grupo de intervención; estos participantes fueron incluidos en el análisis de intención de tratar, pero excluidos del análisis por protocolo (Supplementary Table 1).
Resultados clínicos
La puntuación NIHSS observada disminuyó de 8,6 ± 2,6 a 5,5 ± 3,1 en el grupo control (n = 59 al día 28) y de 8,4 ± 2,9 a 4,1 ± 2,9 en el grupo de intervención (n = 58; Figura 3A). Los cambios medios observados fueron de −3,34 ± 4,14 y −3,97 ± 4,03 puntos, respectivamente (Figura 3B). En el ANCOVA prespecificado con 30 imputaciones, la puntuación NIHSS ajustada al día 28 fue 1,30 puntos más baja con la intervención (intervalo de confianza del 95 % [IC], −2,36 a −0,24; P = 0,017).
La puntuación NIHSS a los 14 días fue de 5,49 ± 2,45 versus 4,61 ± 2,23 (P ajustada por el valor basal = 0,041), y la puntuación NIHSS observada a los 90 días fue de 3,68 ± 2,68 (n = 57) versus 2,88 ± 2,36 (n = 56; P = 0,091; Figura 3A).
El índice de Barthel a los 28 días fue de 61,39 ± 18,80 versus 68,82 ± 19,36 (P ajustado respecto a la línea base = 0,040); los valores observados a los 90 días fueron 75,56 ± 19,22 versus 81,49 ± 17,67 (P = 0,098; Figura 3C). Entre los participantes incluidos en el análisis del mRS de casos observados a los 90 días, un resultado favorable ocurrió en 32 de 57 controles (56,1 %) y en 38 de 56 participantes del grupo de intervención (67,9 %; P = 0,200). La distribución completa por categorías del mRS en los casos observados se muestra en la Figura 3D y en la Tabla Suplementaria 1. Las estimaciones de intención de tratar (ITT) para el resultado del mRS dicotomizado utilizando imputación múltiple (36/64 versus 44/64; P = 0,144) se informan por separado.
Biomarcadores relacionados con el eje cerebro-intestino
Las muestras fecales estuvieron disponibles y se analizaron con éxito en todos los participantes aleatorizados (64 por grupo) en el momento planificado para el análisis. La diversidad de Shannon al día 28 fue de 3,08 ± 0,52 versus 3,31 ± 0,57 (P ajustado respecto a la línea basal = 0,019; Figura 4A), y el butirato fecal fue de 10,21 ± 4,27 versus 12,91 ± 5,08 µmol/g (P = 0,002; Figura 4B).
La IL-6 fue de 18,23 ± 9,44 versus 15,62 ± 8,06 pg/mL en el día 14 (P nominal = 0,095) y de 14,61 ± 8,18 versus 11,84 ± 6,83 pg/mL en el día 28 (P ajustado por línea base = 0,041; Figura 4C). La LPS fue de 0,85 ± 0,32 versus 0,78 ± 0,30 EU/mL en el día 14 (P = 0,204) y de 0,78 ± 0,31 versus 0,66 ± 0,28 EU/mL en el día 28 (P ajustado por línea base = 0,023; Figura 4D).
En el día 28, Faecalibacterium y Roseburia fueron más abundantes en el grupo de intervención (P nominal = 0,006 y 0,009; ambos q = 0,013), mientras que Bifidobacterium no alcanzó significancia nominal (P = q = 0,056; Figura 4E). Se aplicó la corrección de Benjamini–Hochberg en los tres géneros mostrados.
La respuesta compuesta exploratoria ocurrió en 21/64 controles (32,8 %) y en 34/64 participantes del grupo de intervención (53,1 %; P = 0,020). Los resultados de los componentes se informan en la Figura 4F y en la Tabla Suplementaria 2; los umbrales son exploratorios y no están validados clínicamente.
Asociaciones exploratorias a nivel de participante
Se evaluaron las asociaciones exploratorias a nivel individual mediante el rho de Spearman con 5.000 remuestras bootstrap. Los cambios en el butirato fecal, la IL-6, el LPS y la diversidad de Shannon no mostraron asociación significativa con los cambios neurológicos o en biomarcadores correspondientes (Figura 5).
Los cambios en el butirato fecal y en la NIHSS no se asociaron de manera significativa (rho de Spearman = −0,05; intervalo de confianza [IC] del 95 % mediante bootstrap, −0,23 a 0,13; P = 0,601; n = 117). El cambio en la IL-6 no se asoció con el cambio en la NIHSS (rho = −0,01; IC del 95 % mediante bootstrap, −0,18 a 0,15; P = 0,887; n = 117), y el cambio en el LPS no se asoció con el cambio en la IL-6 (rho = −0,14; IC del 95 % mediante bootstrap, −0,29 a 0,03; P = 0,125; n = 128).
El cambio en la diversidad de Shannon no estuvo significativamente asociado con el cambio en la NIHSS (rho = −0.15; IC del 95%, −0.34 a 0.06; P = 0.119; n = 117). Dado que no se respaldaron las asociaciones prespecificadas entre exposición–mediador y mediador–resultado a nivel de participante, no se realizó análisis de mediación, y no se infirió ningún efecto indirecto ni ninguna vía causal entre cerebro e intestino.
Resultados de seguridad
Cualquier evento adverso ocurrió en 8/64 controles y 11/64 participantes del grupo de intervención (12,5 % versus 17,2 %; P = 0,456). La aparición de moretones en el sitio de la inyección ocurrió en 0 versus 5 participantes (P = 0,023) y se resolvió sin tratamiento; molestias gastrointestinales leves ocurrieron en 3 versus 6 participantes (P = 0,300; Tabla 6).
Ocurrieron eventos adversos graves en 3 controles y 2 participantes del grupo de intervención (P = 0,648). Se produjo un fallecimiento en cada grupo; ningún evento adverso grave se consideró definitivamente relacionado con la acupuntura o la Decocción Xiaoxuming modificada.
En resumen, la intervención combinada se asoció con una mejora moderada en la NIHSS del día 28 y en biomarcadores seleccionados del día 28. Las diferencias clínicas del día 90 no fueron estadísticamente significativas, y los datos a nivel individual no respaldaron una mediación a través de los biomarcadores medidos.
Figura 2: Flujo de trabajo para la recolección clínica y biológica de muestras. Se recolectaron muestras de sangre y heces para mediciones relacionadas con el microbioma, ácidos grasos de cadena corta (SCFA), inflamación y barrera intestinal. Este flujo de trabajo define asociaciones exploratorias y no afirma un mecanismo causal entre el cerebro y el intestino. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Resultados clínicos. (A) Trayectoria del NIHSS; los puntos representan la media ± DE, con n indicado en cada punto temporal. (B) Cambio observado en el NIHSS desde la línea base hasta el día 28, presentado como media ± DE (control n = 59; intervención n = 58); la anotación muestra el ANCOVA ajustado con 30 imputaciones múltiples para el NIHSS basal, edad, sexo, reperfusión y tiempo desde el inicio hasta la aleatorización. (C) Índice de Barthel, presentado como media ± DE, con n indicado. (D) Categorías observadas del mRS al día 90 (control n = 57; intervención n = 56); los porcentajes utilizan denominadores observados. Los valores de p son bilaterales. No se utilizan símbolos de significancia. CI, intervalo de confianza; MI, imputación múltiple; DE, desviación estándar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Biomarcadores exploratorios. Las barras y los puntos representan la media ± DE. Todos los participantes aleatorizados proporcionaron muestras evaluable para los análisis correspondientes; por lo tanto, n = 64/grupo estuvo disponible para cada panel. Las muestras fecales se recolectaron y procesaron con éxito de todos los participantes, incluidos aquellos que requirieron una recolección diferida dentro de la ventana preestablecida. (A) Índice de Shannon y (B) butirato fecal: modelos lineales ajustados a la línea de base al día 28. (C) Trayectorias de IL-6 y (D) LPS: pruebas de Welch al día 14 y modelos ajustados a la línea de base al día 28. (E) Géneros seleccionados al día 28: pruebas de Welch con corrección de Benjamini–Hochberg en los tres géneros mostrados; se indican tanto los valores P nominales como los valores q. (F) Componentes de respuesta: pruebas chi-cuadrado de Pearson. Todos los valores P son bilaterales; no se utilizan símbolos de significancia. IL-6, interleucina-6; LPS, lipopolisacárido; SCFA, ácido graso de cadena corta; DE, desviación estándar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Asociaciones exploratorias a nivel individual. (A) Cambio en butirato frente al cambio en NIHSS (n = 117). (B) Cambio en IL-6 frente a cambio en NIHSS (n = 117). (C) Cambio en LPS frente al cambio en IL-6 (n = 128). Las líneas se muestran únicamente con fines ilustrativos y no representan inferencias basadas en regresión. La inferencia estadística se basó en rho de Spearman con 5.000 remuestras bootstrap. (D) Estimaciones de Spearman con intervalos de confianza bootstraps del 95 % obtenidos con 5.000 remuestras, incluyendo el cambio en Shannon frente al cambio en NIHSS (n = 117). Ninguna asociación alcanzó P < 0,05; por lo tanto, no se realizó análisis de mediación. No se utilizaron símbolos de significancia. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Variable | Grupo control (n = 64) | Grupo de intervención (n = 64) | Valor p |
| Edad, años | 65,1 ± 8,7 | 64,6 ± 9,0 | 0,775 |
| Sexo masculino, n (%) | 40 (62,5) | 39 (60,9) | 0,855 |
| Tiempo desde el inicio hasta la aleatorización, h | 41,7 ± 14,9 | 40,9 ± 15,7 | 0,773 |
| Puntuación basal en la escala NIHSS | 8,6 ± 2,6 | 8,4 ± 2,9 | 0,665 |
| Índice de Barthel basal | 43,5 ± 13,2 | 44,8 ± 12,7 | 0,573 |
| Hipertensión, n (%) | 42 (65,6) | 41 (64,1) | 0,855 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 18 (28,1) | 17 (26,6) | 0,839 |
| Trombólisis intravenosa, n (%) | 16 (25,0) | 18 (28,1) | 0,690 |
| Trombectomía mecánica, n (%) | 4 (6,3) | 5 (7,8) | 0,732 |
| hs-CRP, mg/L | 7,21 ± 4,18 | 7,04 ± 4,03 | 0,813 |
| IL-6, pg/mL | 24,03 ± 10,14 | 23,62 ± 9,96 | 0,817 |
| TNF-alfa, pg/mL | 30,5 ± 11,2 | 30,0 ± 11,0 | 0,799 |
| Índice de Shannon | 2,84 ± 0,55 | 2,86 ± 0,56 | 0,833 |
| Butirato fecal, µmol/g | 8,41 ± 3,99 | 8,53 ± 4,04 | 0,859 |
| LPS, UE/mL | 0,94 ± 0,34 | 0,93 ± 0,35 | 0,870 |
| Zonulina, ng/mL | 54,50 ± 15,60 | 54,11 ± 15,08 | 0,885 |
Tabla 5: Características demográficas, clínicas y de biomarcadores basales. Esta tabla resume las características demográficas, clínicas, relacionadas con el tratamiento y de biomarcadores basales en los grupos control e intervención. Los valores se expresan como media ± DE o n (%). La trombólisis intravenosa y la trombectomía mecánica se informan como categorías separadas de atención estándar.
| Resultado de seguridad | Grupo control (n=64) | Grupo de intervención (n=64) | Valor p |
| Algún evento adverso, n (%) | 8 (12,5) | 11 (17,2) | 0,456 |
| Hematoma en el sitio de la aguja, n (%) | 0 | 5 (7,8) | 0,023 |
| Molestia gastrointestinal leve, n (%) | 3 (4,7) | 6 (9,4) | 0,3 |
| mareo transitorio, n (%) | 2 (3,1) | 3 (4,7) | 0,648 |
| Erupción cutánea leve, n (%) | 1 (1,6) | 2 (3,1) | 0,56 |
| Alteración de la función hepática, n (%) | 1 (1,6) | 2 (3,1) | 0,56 |
| Alteración de la función renal, n (%) | 1 (1,6) | 1 (1,6) | 1 |
| Fluctuación de la presión arterial, n (%) | 2 (3,1) | 3 (4,7) | 0,648 |
| Palpitaciones, n (%) | 0 | 1 (1,6) | 0,315 |
| Evento adverso grave, n (%) | 3 (4,7) | 2 (3,1) | 0,648 |
| Evento adverso grave relacionado con la intervención, n (%) | 0 | 0 | -- |
| Muerte por cualquier causa, n (%) | 1 (1,6) | 1 (1,6) | 1 |
Tabla 6: Eventos adversos y eventos adversos graves. Esta tabla resume los eventos adversos, eventos adversos graves, eventos adversos graves relacionados con la intervención y muertes por cualquier causa en los grupos control e intervención. Los valores se presentan como n (%).
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
Los datos a nivel de participante desidentificados que respaldan los análisis clínicos, de biomarcadores, microbioma, cumplimiento y seguridad informados están disponibles públicamente en Zenodo (https://zenodo.org/records/22725409).
Tabla suplementaria 1: Seguimiento, adherencia y resultados clínicos. Las poblaciones de análisis observadas e imputadas se etiquetan por separado. La estimación principal utiliza la imputación múltiple de 30 veces y el ANCOVA ajustado según la puntuación basal de la NIHSS, edad, sexo, reperfusión y tiempo desde el inicio hasta la aleatorización. CI, intervalo de confianza; IQR, rango intercuartílico; mRS, escala modificada de Rankin; NIHSS, escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tabla suplementaria 2: Resultados exploratorios de biomarcadores. Los valores son la media ± DE o n (%). Se distinguen los valores p nominales y los valores q ajustados por FDR. La respuesta compuesta requería al menos dos de cuatro cambios previamente especificados y no está validada clínicamente. Los análisis de correlación son exploratorios; no se realizó análisis de mediación porque las asociaciones previas a nivel individual no fueron significativas.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Archivo suplementario 1: Los datos brutos correspondientes a las figuras y tablas. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
El protocolo combinado produjo una mejora moderada en el déficit neurológico temprano, con un análisis de covarianza con imputación múltiple que estimó una diferencia de −1,30 puntos en la escala NIHSS a los 28 días. El índice de Barthel a los 28 días y algunos biomarcadores seleccionados también mostraron diferencias, mientras que los resultados a los 90 días no alcanzaron significancia estadística. Estos hallazgos respaldan la evaluación de la intervención combinada como un tratamiento adyuvante y no como un reemplazo de la reperfusión, la terapia antitrombótica, la rehabilitación u otros tratamientos estándar.
El efecto clínico observado en este ensayo es consistente con la creciente opinión de que la acupuntura podría contribuir a la recuperación tras un accidente cerebrovascular más allá de la modulación sintomática. Trabajos previos han sugerido que la acupuntura podría mejorar la función neurológica y reducir la actividad inflamatoria en el accidente cerebrovascular isquémico agudo, aunque la magnitud y durabilidad del beneficio varían entre estudios21. Los resultados actuales amplían esta línea de evidencia al examinar la acupuntura como parte de una intervención combinada con una fórmula herbácea estandarizada y al vincular el efecto clínico con biomarcadores predefinidos relacionados con el eje cerebro-intestino. El tamaño del efecto fue modesto y no dramático, lo cual es importante para su interpretación. Una diferencia ajustada de 1 punto en la escala NIHSS puede ser significativa en accidentes cerebrovasculares leves a moderados cuando va acompañada de señales funcionales y biológicas, pero no debe interpretarse como evidencia de que la intervención por sí sola determina la recuperación. Los pasos más sensibles a la reproducibilidad son la cronometría consistente de elegibilidad, la asignación oculta, la punción segura, la exposición estandarizada a la decocción, la evaluación de los resultados enmascarada y el procesamiento rápido de muestras con control de temperatura. Los problemas operativos comunes incluyen sesiones de acupuntura perdidas, deglución insegura, producción tardía de heces y descongelación durante el transporte. Estos problemas se abordaron documentando los aplazamientos, suspendiendo el tratamiento oral cuando no era seguro, recolectando la siguiente deposición espontánea sin usar laxantes exclusivos para la investigación, registrando la constipación y los retrasos en la recolección, y rastreando el historial de procesamiento y de ciclos de congelación-descongelación.
Las diferencias en la diversidad de Shannon, butirato, IL-6 y LPS al día 28 fueron asociaciones exploratorias a nivel grupal. Los análisis exploratorios a nivel individual de las asociaciones entre butirato–NIHSS, IL-6–NIHSS, LPS–IL-6 y Shannon–NIHSS no respaldaron las relaciones previas necesarias para un análisis de mediación; por lo tanto, no se realizó el análisis de mediación, y los datos no establecen una vía causal entre el cerebro y el intestino. Enfoques alternativos, incluyendo metagenómica de tiro directo, metabolómica dirigida con estándares marcados con isótopos, registros dietéticos seriados y muestreos repetidos de biomarcadores, caracterizarían la función y el orden temporal de forma más directa que la secuenciación de ARNr 16S y dos puntos temporales fecales22,23,24.
La interpretación se ve limitada por la muestra de un solo centro, la falta de enmascaramiento en los participantes, la ausencia de registro prospectivo del ensayo antes del reclutamiento y el diseño de intervención combinada sin grupos exclusivos de acupuntura o exclusivos de decocción. Por lo tanto, el diseño no permite atribuir los efectos a un componente específico ni a una sinergia. La dieta habitual, la gravedad de la disfagia, la nutrición enteral, el uso de antibióticos tras la aleatorización, el uso de inhibidores de la bomba de protones, el estreñimiento, la intensidad de la rehabilitación y la duración de la estancia podrían ser factores de confusión en los resultados del microbioma. Estos factores no se incluyeron en los modelos de microbioma ajustados y, por lo tanto, siguen siendo posibles factores de confusión residuales. La corrección FDR por género seleccionado se limitó a los tres géneros mostrados, y los umbrales exploratorios de respuesta no fueron validados externamente. Los análisis de biomarcadores fueron exploratorios; algunas concentraciones de IL-6 y TNF-alfa se encontraron por debajo de los rangos nominales del ensayo indicados por los fabricantes y deben interpretarse con cautela.
En trabajos futuros se debería utilizar registro prospectivo, reclutamiento multicéntrico, un diseño factorial, datos de co-intervenciones verificados por la fuente, captura estandarizada de la dieta y exposiciones, y tuberías de microbioma y metabolómica independientemente reproducibles. Se necesitan muestras más grandes y un muestreo más frecuente antes de probar la mediación, los efectos de los componentes del tratamiento o la selección del tratamiento definida por el microbioma. La vigilancia de seguridad no identificó ningún evento adverso grave definitivamente relacionado con la intervención, pero la muestra fue demasiado pequeña para descartar daños infrecuentes. Se debe mantener una atención particular en el riesgo de sangrado, la seguridad al tragar, la intolerancia gastrointestinal, la función hepática/renal, la presión arterial y las arritmias al integrar la acupuntura y la terapia herbal con el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo.
En conclusión, la acupuntura estandarizada más la Decocción Xiaoxuming modificada se asociaron con una modesta mejoría neurológica a los 28 días y con diferencias en biomarcadores seleccionados cuando se añadieron a la atención estándar. Los resultados biológicos generan hipótesis y no demuestran un mecanismo causal entre el cerebro y el intestino.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
Contribuciones de los autores:
Zhiqiang Huang contribuyó a la conceptualización, metodología, investigación, curación de datos y redacción del borrador original; Bo Wang contribuyó al análisis formal, software, visualización y revisión y edición del manuscrito; Zhen Chen contribuyó a la investigación, recursos y validación; Aiping Wang contribuyó a la investigación, curación de datos y administración del proyecto; y Longhai Wang contribuyó a la conceptualización, supervisión, administración del proyecto y revisión y edición del manuscrito. Todos los autores aprobaron el manuscrito final
Agradecimientos
Los autores agradecen sinceramente al personal clínico y de laboratorio del Hospital de Medicina Tradicional China y Medicina Occidental en la ciudad de Dazhou, provincia de Sichuan, por su apoyo durante la reclutación de participantes, la atención clínica y la recolección de datos. Los autores también agradecen a los pacientes y sus familias por participar en este ensayo controlado aleatorizado. Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia financiera del sector público, comercial o sin fines de lucro.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Ácido 4-metilvalérico | Sigma-Aldrich, USA | 142342 | Patrón interno para GC-MS |
| Primers del gen 16S ARNr (región V3–V4) | Sangon Biotech, China | Síntesis personalizada | Par de primers 341F/806R |
| Agujas de acupuntura | Hwato (Fábrica de Artículos Médicos de Suzhou), China | 0.25 × 40 mm | Agujas estériles desechables de acero inoxidable |
| Evaluación del Índice de Barthel | No aplicable | No aplicable | Evaluación de las actividades de la vida diaria |
| Tubos criogénicos | Corning, USA | 430659 | Almacenamiento de muestras de heces |
| Acetato de etilo (grado cromatográfico) | Merck, Alemania | 109623 | Disolvente para extracción orgánica |
| Puntas de pipeta con filtro | Axygen, USA | Varios | Libres de RNasa/DNasa |
| Cromatógrafo de gases | Agilent Technologies, USA | 7890B GC | Sistema de separación por GC |
| Kit ELISA para IL-6 humano | R&D Systems, USA | D6050 | Cuantificación de IL-6 sérica |
| Kit ELISA para lipopolisacárido (LPS) humano | Cusabio, China | CSB-E13066h | Cuantificación de LPS sérico |
| Kit de ensayo para TMAO humano | Sigma-Aldrich, USA | MAK264 | Cuantificación colorimétrica/fluorométrica de TMAO |
| Detector selectivo de masas | Agilent Technologies, USA | 5977B MSD | Espectrómetro de masas cuadrupolar |
| Software MassHunter Workstation | Agilent Technologies, USA | G1701EA | Adquisición y análisis de datos de GC-MS |
| Micropipetas | Eppendorf, Alemania | Serie Research plus | Manejo de líquidos en laboratorio |
| Kit de reactivos MiSeq v3 (600 ciclos) | Illumina, USA | MS-102-3003 | Secuenciación de extremos emparejados 2 × 300 pb |
| Sistema MiSeq | Illumina, USA | SY-410-1003 | Plataforma de secuenciación de extremos emparejados; química de secuenciación 2 × 300 pb |
| Evaluación de la Escala de Rankin Modificada (mRS) | No aplicable | No aplicable | Evaluación del resultado funcional al día 90 |
| Decocción Xiaoxuming Modificada (fórmula herbal) | Farmacia del Hospital, Hospital de Medicina Tradicional China y Medicina Occidental de la Ciudad de Dazhou | No aplicable | Preparada según estándares farmacéuticos institucionales; autenticada y dispensada por farmacéuticos del hospital |
| Formulario de evaluación de la Escala de Accidente Cerebrovascular del NIH (NIHSS) | Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidente Cerebrovascular | No aplicable | Instrumento de evaluación clínica estandarizado |
| NumPy | Desarrolladores de NumPy | RRID: SCR_008633 | Versión 1.26.x |
| pandas | Equipo de desarrollo de pandas | RRID: SCR_018239 | Versión 2.1.x |
| Ácido fosfórico | Sigma-Aldrich, USA | 79619 | Reactivo de grado analítico |
| Python | Fundación Python Software | RRID: SCR_008394 | Versión 3.11.x |
| Kit QIAamp PowerFecal Pro para ADN | Qiagen, Alemania | 51804 | Extracción de ADN del microbioma fecal |
| QIIME 2 | Equipo de desarrollo de QIIME 2 | RRID: SCR_008249 | Versión 2024.5 |
| Kit de ensayo Qubit dsDNA HS | Thermo Fisher Scientific, USA | Q32851 | Cuantificación de ADN basada en fluorescencia |
| scikit-learn | Desarrolladores de scikit-learn | RRID: SCR_002577 | Versión 1.4.x |
| SciPy | Desarrolladores de SciPy | RRID: SCR_008058 | Versión 1.11.x |
| Base de datos de ARNr SILVA | Proyecto SILVA | RRID: SCR_006423 | Versión 138.1 |
| Congelador de ultra baja temperatura | Thermo Fisher Scientific | TSX60086A | Almacenamiento a −80 °C |
Referencias
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