Evaluación por RM de la espondiloartritis axial: desde el diagnóstico precoz hasta la valoración de la respuesta terapéutica

Yun Wang; Benlu Chen; Jun Chen

doi:10.3791/73057

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Evaluación por RM de la espondiloartritis axial: desde el diagnóstico precoz hasta la valoración de la respuesta terapéutica

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DOI:

10.3791/73057

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21 de agosto de 2026

Yun Wang¹ , Benlu Chen¹ , Jun Chen¹

¹The Second People's Hospital of Wuhu

En este artículo

Resumen

Esta revisión narrativa proporciona un marco práctico basado en evidencia para la resonancia magnética en espondiloartritis axial en adultos y pediatría, desde la adquisición estandarizada y la elaboración de informes basados en probabilidad hasta la evaluación selectiva de la respuesta al tratamiento y la remodelación estructural temprana.

Resumen

La resonancia magnética (RM) ha transformado la evaluación de la espondiloartritis axial (axSpA), que incluye la axSpA radiográfica (históricamente espondilitis anquilosante) y la axSpA no radiográfica, al demostrar inflamación activa y lesiones estructurales antes de la sacroilitis radiográfica definitiva. Su valor clínico no radica en la detección aislada de edema de médula ósea (BME). La RM es más útil cuando la adquisición se realiza de forma estandarizada, los dominios de actividad y estructurales se informan por separado, y los hallazgos se interpretan en el contexto de la probabilidad clínica y de los diagnósticos diferenciales. Esta revisión narrativa ofrece un marco práctico para radiólogos y reumatólogos. Distinguimos la clasificación del diagnóstico; separamos las vías en adultos y pediátrica; resumimos el protocolo de cuatro secuencias para articulaciones sacroilíacas de la Sociedad de Evaluación de Espondiloartritis Internacional–Red de Investigación y Tratamiento de Espondiloartritis (ASAS–SPARTAN); comparamos los puntajes SPARCC (Spondyloarthritis Research Consortium of Canada), Berlín y CANDEN (Canadá-Dinamarca); y proponemos cuatro categorías de informe: «Típico de axSpA», «Sugestivo/equívoco», «Inespecífico» y «Diagnóstico alternativo más probable». Datos recientes de los estudios TRACE y COAST-V muestran que la inflamación puede disminuir notablemente en 4 semanas y que la reducción de erosiones, la metaplasia grasa y el relleno óseo pueden comenzar durante ese mismo periodo temprano o a las 16 semanas; por lo tanto, la RM de seguimiento puede mostrar una supresión superpuesta de la inflamación y un remodelado estructural temprano, en lugar de fases estrictamente secuenciales. Sin embargo, la mejoría en la RM no es un sustituto validado de resultados estructurales a largo plazo ni de los reportados por el paciente, y las guías actuales no respaldan la realización rutinaria de imágenes seriadas. Las secuencias avanzadas, la imagen sintética de hueso, la integración con tomografía computarizada de baja dosis y la inteligencia artificial siguen siendo limitadas por la heterogeneidad de los protocolos, lagunas en la validación externa, variabilidad entre observadores y utilidad clínica incierta. La RM debe reducir el retraso diagnóstico sin asignar etiquetas de enfermedad a lesiones inespecíficas; la puntuación formal y las imágenes repetidas deben utilizarse únicamente cuando se espere que los resultados modifiquen el manejo clínico.

Introducción

La espondiloartritis axial (axSpA) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta predominantemente las articulaciones sacroilíacas (ASI), la columna vertebral y las entesis. Comprende la axSpA no radiográfica (nr-axSpA) y la axSpA radiográfica (r-axSpA), esta última denominada históricamente espondilitis anquilosante (EA). Debido a que las recomendaciones actuales de imagen y la mayoría de los estudios de tratamiento abarcan este espectro, esta revisión utiliza el término axSpA como denominación general, reservando EA o r-axSpA para criterios históricos o estudios que requieran sacroilitis radiográfica definida¹^,²^,³^,⁴. La resonancia magnética puede mostrar osteítis activa, capsulitis, entesitis y sinovitis, así como erosión, metaplasia grasa, relleno óseo (backfill), esclerosis y anquilosis, antes o junto con los cambios visibles en las radiografías⁵^,⁶^,⁷^,⁸^,⁹^,¹⁰^,¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶.

La resonancia magnética presenta tanto oportunidades clínicas importantes como riesgos potenciales. La demora en el diagnóstico sigue siendo común y se asocia con dolor, pérdida funcional y oportunidades perdidas de tratamiento oportuno¹⁷^,¹⁸. La resonancia magnética puede aumentar la confianza diagnóstica cuando la probabilidad previa a la prueba se ve reforzada por dolor inflamatorio de espalda, inicio antes de los 45 años, positividad para HLA-B27, proteína C reactiva (PCR) elevada, antecedentes familiares o manifestaciones extramusculoesqueléticas. Sin embargo, la carga mecánica, los cambios relacionados con el embarazo, la actividad atlética, la degeneración, la fractura, la infección y el neoplasma pueden producir señales de médula similares¹⁹^,²⁰^,²¹^,²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶^,²⁷^,²⁸. Por lo tanto, una exploración técnicamente positiva no es ni necesaria ni suficiente para un diagnóstico individual.

El público principal son los radiólogos que realizan e informan resonancias magnéticas de la articulación sacroilíaca o de la columna, y los reumatólogos que utilizan estos hallazgos en decisiones clínicas; los estudiantes en formación constituyen un público secundario. La contribución específica de esta revisión es un marco de trabajo que abarca desde la adquisición hasta la acción: adquisición estandarizada, evaluación separada de lesiones activas y estructurales, informe basado en probabilidades para hallazgos equívocos, e interpretación con perspectiva temporal de la respuesta al tratamiento. Asimismo, aclara claramente cuándo las afirmaciones se derivan de guías o consensos, cuándo reflejan estudios primarios, y cuándo los autores proponen categorías prácticas de informe que aún no han sido validadas.

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Revisión y perspectiva

Alcance, terminología y marco de evidencia

Los criterios modificados de Nueva York y de la Evaluación de la Sociedad Internacional de Espondiloartritis (ASAS) fueron diseñados para clasificar poblaciones de investigación, no para diagnosticar a individuos⁵^,⁶^,⁷^,⁸^,⁹. La clasificación prioriza la reproducibilidad dentro de criterios de inclusión definidos; el diagnóstico debe incorporar toda la imagen clínica, explicaciones alternativas, consecuencias del etiquetado y la evolución a lo largo del tiempo. Por lo tanto, una resonancia magnética positiva según ASAS no debe utilizarse como un sinónimo abreviado de un diagnóstico clínico confirmado, y una resonancia magnética negativa no excluye la axSpA cuando la inflamación está ausente, es intermitente, se encuentra fuera del campo de imagen o está suprimida por el tratamiento¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵.

Búsqueda de literatura y selección de evidencia

Realizamos una búsqueda narrativa estructurada en PubMed/MEDLINE, actualizada por última vez el 22 de julio de 2026. Los conceptos de búsqueda combinaron espondiloartritis axial o espondilitis anquilosante con resonancia magnética, articulación sacroilíaca, columna vertebral, edema óseo (BME), lesión estructural, diagnóstico diferencial, el Consorcio de Investigación de Espondiloartritis de Canadá (SPARCC), Berlín, el sistema Canadá-Dinamarca (CANDEN), diagnóstico, monitoreo, respuesta al tratamiento, imágenes pediátricas, resonancia magnética avanzada, tomografía computarizada sintética e inteligencia artificial. Se realizó un seguimiento de citas hacia atrás y hacia adelante a partir de recomendaciones internacionales clave, declaraciones de consenso, estudios de validación y reportes recientes sobre el monitoreo del tratamiento.

Se consideraron estudios en humanos y orientaciones profesionales directamente relevantes para la adquisición, definición de lesiones, interpretación diagnóstica, puntuación, entidades simuladoras, monitoreo o aplicaciones emergentes. Se priorizó la orientación internacional vigente, revisiones sistemáticas, ensayos aleatorizados, cohortes prospectivas o multicéntricas y estudios de validación; se mantuvieron estudios anteriores seminales cuando establecieron criterios o instrumentos. Esta fue una revisión narrativa y no sistemática, por lo que no se llevó a cabo un proceso de selección PRISMA, una evaluación formal del riesgo de sesgo ni un metaanálisis. Los ejemplos de informes y los algoritmos de flujo de trabajo que se presentan a continuación son herramientas pragmáticas propuestas por los autores, basadas en orientaciones publicadas, salvo que se indique explícitamente lo contrario.

Adquisición estandarizada de resonancia magnética

Para la evaluación diagnóstica de la articulación sacroilíaca (ASI), el consenso internacional de la Sociedad de Evaluación de Espondiloartritis–Red de Investigación y Tratamiento de Espondiloartritis (ASAS–SPARTAN) 2024 recomienda un protocolo mínimo de cuatro secuencias en dos planos²⁹. Tres secuencias semicoronal, alineadas paralelas a la corteza dorsal de S2, comprenden imágenes ponderadas en T1 para la señal de grasa y daño estructural, una secuencia ponderada en T2 con supresión de grasa o recuperación de inversión corta (STIR, por sus siglas en inglés) para inflamación activa, y una secuencia sensible a erosiones optimizada para la interfaz hueso-cartílago. Una cuarta secuencia sensible a la inflamación en plano semiaxial, orientada perpendicularmente al plano semicoronal, mejora la localización anatómica y la evaluación de patologías simuladoras. El consenso estandariza la adquisición; sin embargo, no debe interpretarse como prueba de que el protocolo en sí mejore los resultados.

El gadolinio intravenoso no se requiere de forma rutinaria para exámenes diagnósticos o de seguimiento típicos en adultos. Puede añadirse cuando se sospecha una infección, un neoplasma, una complicación posoperatoria u otro proceso atípico¹²^,²⁷^,³⁰. La resonancia magnética de la columna vertebral también debe ser selectiva: la resonancia magnética de las articulaciones sacroilíacas suele tener el mayor rendimiento en las fases iniciales de la enfermedad, mientras que las lesiones vertebrales en esquina y discorevetebralbr>son menos específicas. La imagen sagital T1 y la imagen sensible a líquidos de toda la columna son más útiles cuando predominan los síntomas espinales, los hallazgos en las articulaciones sacroilíacas son inconcluyentes a pesar de una alta sospecha clínica, un estudio requiere cuantificación axial completa, o se sospecha una fractura, un deterioro neurológico, una infección o una lesión de Andersson¹¹^,³¹^,³²^,³³.

Los exámenes longitudinales requieren comparabilidad técnica. Es necesario reproducir tan fielmente como sea práctico la cobertura, el plano, el grosor de corte, la resolución espacial, la intensidad del campo, la bobina y el método de supresión de grasa; de lo contrario, los cambios aparentes en las lesiones podrían reflejar diferencias en la adquisición más que en la biología¹²^,³⁴^,³⁵^,³⁶^,³⁷. La solicitud debe identificar la resonancia magnética previa, el inicio del tratamiento y la exposición, la evolución de los síntomas, la tendencia de la proteína C reactiva o de la velocidad de sedimentación globular, y la decisión de repetir el escáner. Es preferible revisar conjuntamente los estudios basal y de seguimiento en lugar de informarlos de forma aislada.

La armonización de protocolos también respalda los estudios multicéntricos, la imagen cuantitativa y la inteligencia artificial (AI), pero no elimina el cambio de dominio. Las diferencias entre sistemas de 1.5-T y 3-T, fabricantes, reconstrucción, secuencias sensibles a la erosión y el control de calidad específico del sitio siguen siendo importantes. Por lo tanto, cualquier umbral numérico, puntuación longitudinal o resultado algorítmico debería ir acompañado de estándares mínimos de adquisición, desviaciones documentadas, auditorías periódicas de protocolos y capacitación de los lectores.

Vías de imagenología en adultos y pediatría

En adultos con dolor crónico de espalda que comienza antes de los 45 años, la imagenología se realiza tras la evaluación de la probabilidad previa a la prueba. La radiografía puede identificar r-axSpA establecida, mientras que la RM de la articulación sacroilíaca (ASI) es preferible cuando las radiografías son normales o ambiguas y persiste la sospecha; en un enfoque de enfermedad temprana, la RM puede ser la primera prueba de imagen transversal¹²^,¹⁴^,¹⁵. El informe debe combinar lesiones activas y estructurales, distribución, adecuación técnica y explicaciones alternativas. La RM de la columna vertebral no es un sustituto rutinario de un estudio adecuado de la ASI, y los criterios de ASAS no deben aplicarse como una lista clínica independiente.

Los niños y adolescentes requieren una vía independiente. La espondiloartritis juvenil puede presentarse inicialmente con artritis periférica, entesitis o afectación de la cadera, y el típico dolor inflamatorio de espalda puede estar ausente. Cuando se sospecha afectación axial, o cuando la evidencia objetiva podría modificar el tratamiento, una resonancia magnética específica de las articulaciones sacroilíacas generalmente proporciona más información que la radiografía. La interpretación requiere tener en cuenta las epífisis abiertas, la médula roja, el cartílago no osificado y las irregularidades en los márgenes articulares relacionadas con la maduración, que pueden parecerse a edema óseo o erosión³⁸^,³⁹.

Las definiciones de ASAS para adultos y los umbrales numéricos en adultos no deben transferirse automáticamente a los niños. En 109 niños, la definición de resonancia magnética de ASAS para adultos tuvo una sensibilidad del 26 % y una especificidad del 97 % para la espondiloartritis juvenil clínica, mientras que la evaluación global por expertos fue más sensible pero menos específica³⁸. Umbrales pediátricos recientes basados en datos muestran una fuerte concordancia con la clasificación de imágenes por expertos, pero el estándar de referencia sigue siendo la evaluación por imágenes por expertos y no un diagnóstico clínico independiente⁴⁰. Por lo tanto, los estudios equívocos deben discutirse con expertos en reumatología pediátrica y en imágenes del sistema músculo esquelético pediátrico.

El contraste de rutina también es difícil de justificar en la resonancia magnética de la articulación sacroilíaca pediátrica. Pequeños estudios pediátricos encontraron que la edema óseo sensible a líquidos estaba presente en todos los casos positivos al contraste y que el gadolinio no mejoró la detección de casos⁴¹. El contraste podría seguir siendo útil cuando una infección, un tumor o un proceso sinovial inusual constituyen una alternativa realista. Una radiografía normal o una resonancia magnética negativa no pueden excluir independientemente una enfermedad axial juvenil; la evolución clínica y las consecuencias para el manejo derivadas de imágenes adicionales siguen siendo fundamentales.

Lesiones de la articulación sacroilíaca e imitadores

La edema medular óseo (BME) o osteítis es hiperintensa en las imágenes con supresión de grasa STIR o ponderadas en T2 y generalmente se localiza en la médula subcondral o periarticular. La especificidad aumenta con la intensidad, profundidad, multiplicidad, persistencia a través de cortes y una distribución bilateral o multifocal coherente⁸^,⁹^,¹⁰^,²⁵^,⁴²^,⁴³. Los focos pequeños y superficiales anteriores o inferiores son comunes tras la carga mecánica y no deben equipararse a enfermedad. La capsulitis, sinovitis y entesitis pueden apoyar la actividad, pero son menos específicas y deben interpretarse junto con los hallazgos de edema medular y alteraciones estructurales.

Las lesiones estructurales modifican la probabilidad. Múltiples erosiones, relleno óseo o anquilosis son más convincentes que una BME aislada de bajo grado; la metaplasia grasa solo apoya una inflamación previa cuando su distribución y lesiones asociadas son características¹⁰^,⁴²^,⁴³^,⁴⁴^,⁴⁵^,⁴⁶^,⁴⁷. La esclerosis se representa de forma menos directa mediante resonancia magnética convencional que mediante radiografía o tomografía computarizada. El informe debe describir cada dominio por separado, en lugar de agruparlos en una etiqueta binaria positiva o negativa. Tabla 1 resume la apariencia de las lesiones, su contribución diagnóstica y las trampas comunes.

La evaluación sistemática de los simuladores es un componente esencial de la interpretación de imágenes. El embarazo y el período posparto, la carrera y otras cargas atléticas, la osteítis condensans ilii, la degeneración, la reacción de estrés, la fractura, la infección y el neoplasma pueden producir todas ellas anomalías en la articulación sacroilíaca¹⁹^,²⁰^,²¹^,²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶^,²⁷^,²⁸. La distribución, los cambios en los tejidos blandos, las líneas de fractura, el absceso, el reemplazo destructivo de la médula ósea y la relación entre hallazgos activos y estructurales ayudan a distinguir estas entidades. Cuando estén presentes señales de alarma o características de un diagnóstico alternativo, deben reportarse explícitamente en lugar de clasificarse genéricamente como sacroilitis.

RMN de la columna vertebral: valor añadido y límites de especificidad

Las lesiones espinales asociadas con la axSpA incluyen lesiones inflamatorias en las esquinas vertebrales anterior y posterior, lesiones inflamatorias no esquinarias, inflamación facetaria y costo-vertebral, y anomalías disco-vertebrales¹¹^,³¹^,³²^,³³. Los hallazgos estructurales incluyen lesiones grasas en las esquinas, erosión y formación de nuevo hueso. La confianza diagnóstica aumenta cuando varias lesiones esquinarias típicas están presentes en un paciente joven con enfermedad sacroilíaca corroborante; un foco aislado en la placa terminal proporciona un apoyo diagnóstico considerablemente más débil.

Los cambios degenerativos de Modic, los nódulos de Schmorl, el trauma, la infección, la hiperostosis esquelética idiopática difusa y la fractura osteoporótica pueden simular una enfermedad inflamatoria. Deben considerarse la forma de la lesión, la integridad de la placa terminal, la señal del disco, la extensión al tejido blando, la edad y el contexto mecánico. La RM es esencial cuando el dolor agudo en una columna anquilosada sugiere la posibilidad de fractura oculta o compromiso neurológico, pero la TC es complementaria para definir la fractura cortical.

La resonancia magnética de la columna proporciona un valor adicional limitado para la clasificación cuando la resonancia magnética de las articulaciones sacroilíacas es negativa en un paciente con probabilidad baja, y lesiones espinales inespecíficas pueden reducir la precisión diagnóstica³². Por lo tanto, su uso debe basarse en los síntomas, complicaciones o una pregunta de estudio cuantitativa predefinida. Si se realiza un estudio de toda la columna, el informe debe distinguir los hallazgos en el cuerpo vertebral, los elementos posteriores y las complicaciones, y debe evitarse sugerir que todo edema en las esquinas vertebrales es de origen inflamatorio.

Rendimiento diagnóstico, fiabilidad entre lectores y reporte basado en probabilidades

El rendimiento de la RM depende del espectro de derivación, el estándar de referencia, el protocolo, la definición de la lesión y la experiencia del lector. En una cohorte de 109 pacientes con sospecha de axSpA, la radiografía y la RM combinadas, interpretadas por tres radiólogos, arrojaron una sensibilidad del 74,1 %, una especificidad del 90,2 %, un valor predictivo positivo del 91,5 %, un valor predictivo negativo del 71,2 % y un kappa de Fleiss de 0,77 sin información clínica estructurada. Con información clínica estructurada, la sensibilidad fue del 70,7 %, la especificidad del 97,6 %, el valor predictivo positivo del 97,6 %, el valor predictivo negativo del 70,2 % y el kappa de Fleiss de 0,76⁴⁸. Estas estimaciones se aplican a la radiografía y la RM combinadas en una cohorte de derivación enriquecida, no a la RM utilizada como prueba de cribado.

La fiabilidad también varía según la lesión. En la cohorte de clasificación ASAS, el acuerdo entre las lecturas locales y las lecturas centrales mayoritarias fue kappa 0,62 (intervalo de confianza del 95 %: 0,53–0,72) para lesiones activas típicas de axSpA, pero kappa 0,38 (intervalo de confianza del 95 %: 0,25–0,50) para lesiones estructurales. Entre siete lectores centrales, la fiabilidad por pares para lesiones activas fue mayor (kappa mediana 0,74; rango 0,63–0,83); la tasa de falsos positivos locales fue del 33,3 % frente a la lectura central mayoritaria, y las lecturas discordantes modificaron la clasificación ASAS en un 6,4 %⁴⁹. Estudios con múltiples lectores informan asimismo una mejor reproducibilidad para los puntajes de inflamación y grasa que para erosión o relleno óseo, y la fiabilidad en la puntuación a nivel de ensayo no garantiza acuerdo en la práctica habitual²⁵^,³⁴^,³⁵^,³⁶^,³⁷^,⁵⁰^,⁵¹^,⁵²^,⁵³. Los estudios de investigación deben utilizar lectores independientes capacitados y enmascarados, reglas preespecificadas y un proceso de adjudicación. Los servicios clínicos se benefician de plantillas de protocolo, calibración periódica, acceso a exámenes previos y revisión multidisciplinaria de casos ambiguos de alto impacto.

Proponemos cuatro categorías prácticas de informe; no son criterios diagnósticos validados. «Típico para axSpA» denota inflamación subcondral sustancial o multifocal y/o lesiones estructurales características. «Sospechoso/equívoco» indica anomalías limitadas pero potencialmente características cuya confianza se reduce por la extensión, la técnica o el contexto. «Inespecífico» es apropiado para edema pequeño y localizado mecánicamente, sin apoyo estructural. «Diagnóstico alternativo preferible» se utiliza cuando la morfología y el contexto sugieren degeneración, estrés postparto o mecánico, fractura, infección o neoplasia. Cada informe debe indicar las observaciones, el grado de confianza, las limitaciones técnicas y el diagnóstico alternativo principal. Figura 1 resume este flujo de trabajo desde la adquisición hasta la acción.

Cuantificación de las anomalías en resonancia magnética: SPARCC, Berlín y CANDEN

La puntuación de inflamación de la articulación sacroilíaca del Consorcio de Investigación Canadiense sobre Espondiloartritis (SPARCC) evalúa seis cortes semicoronal consecutivos y oscila entre 0 y 72; la puntuación SPARCC de columna evalúa las seis unidades descovertebrales más anormales y varía de 0 a 108³⁴^,³⁵^,³⁶. Ambas son sensibles a cambios y ampliamente utilizadas en ensayos. Su valor depende de lectores capacitados, de una adquisición estandarizada y de puntos temporales comparables; un cambio numérico no debe interpretarse sin la revisión de las imágenes y la consideración de la pregunta clínica.

La modificación de Berlín del ASspiMRI-a califica el edema óseo en 23 unidades vertebrales, desde C2-C3 hasta L5-S1, en una escala de 0 a 3 por unidad, obteniendo una puntuación total de 0 a 69³⁷^,⁵¹. El sistema Canadá-Dinamarca (CANDEN) es más completo, ya que abarca los cuerpos vertebrales y los elementos posteriores, y puntúa la inflamación, la grasa, la erosión y la formación de hueso nuevo en dominios separados⁵²^,⁵³. El detalle anatómico de este sistema apoya estudios mecanicistas y terapéuticos, pero aumenta el tiempo de lectura, y en general la reproducibilidad es menor para algunos dominios estructurales que para los inflamatorios.

Estos instrumentos están orientados a la investigación y no son intercambiables. Los informes de rutina deben incluir generalmente la ubicación, extensión, dominio activo frente al estructural, confianza y comparación con estudios previos, en lugar de una puntuación formal. Una puntuación es más útil cuando un ensayo o evaluación longitudinal utiliza un instrumento preespecificado, la adquisición es comparable, existe experiencia del lector y el resultado podría cambiar la interpretación o el manejo. Tabla 2 compara su alcance, estructura, validación y función práctica.

RMN de referencia antes de la terapia dirigida

La resonancia magnética basal puede documentar una inflamación objetiva cuando los síntomas, el examen físico y los biomarcadores son discordantes; determinar si la carga de la enfermedad se localiza principalmente en las articulaciones sacroilíacas o en la columna vertebral; y proporcionar una línea de referencia reproducible para comparaciones posteriores cuando sea probable que la imagenología futura resulte clínicamente útil⁵⁴^,⁵⁵^,⁵⁶^,⁵⁷. No debe solicitarse únicamente porque se esté considerando una terapia dirigida, si el diagnóstico y el estado inflamatorio objetivo ya están suficientemente establecidos mediante otros datos clínicos.

El informe basal debe indicar la adecuación del protocolo, los dominios activos y estructurales, la distribución anatómica, los diagnósticos diferenciales importantes o complicaciones, y—cuando se puntúe formalmente—el instrumento y el método del evaluador. La documentación clínica debe incluir el Índice de Actividad de la Enfermedad en Espondilitis Anquilosante (ASDAS), el Índice de Actividad de la Enfermedad en Espondilitis Anquilosante de Bath (BASDAI), proteína C reactiva (PCR), antecedentes de tratamiento y exposición. Esto facilita una comparación válida con un examen basal documentado y técnicamente comparable.

La inflamación por RMN objetiva puede predecir una mayor mejora promedio en las imágenes en ensayos de tratamiento, pero no identifica con certeza qué individuo mejorará sintomáticamente⁵⁸^,⁵⁹^,⁶⁰^,⁶¹^,⁶²^,⁶³^,⁶⁴^,⁶⁵^,⁶⁶^,⁶⁷^,⁶⁸. Por el contrario, un paciente puede presentar síntomas importantes con poca inflamación medible, ya que el dolor puede reflejar daño estructural, enfermedad mecánica, sensibilización central u otro proceso. Por lo tanto, la RMN basal debe interpretarse como un biomarcador más dentro de un modelo clínico más amplio y no debe servir como única base para la elegibilidad o exclusión del tratamiento.

Respuesta al tratamiento y remodelación estructural temprana

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral, los inhibidores de la interleucina-17 y los inhibidores de la quinasa Janus reducen en promedio la inflamación en resonancia magnética, a menudo antes de que puedan evaluarse los resultados estructurales⁵⁷^,⁵⁸^,⁵⁹^,⁶⁰^,⁶¹^,⁶²^,⁶³^,⁶⁴^,⁶⁵^,⁶⁶^,⁶⁷^,⁶⁸. Una resonancia magnética repetida puede estar clínicamente justificada cuando persisten síntomas, existe incertidumbre sobre la adherencia o exposición al tratamiento, hay discordancia entre la proteína C reactiva y los hallazgos clínicos, se sospecha una complicación, o queda por resolver una decisión terapéutica con consecuencias clínicas importantes. No se recomienda la realización rutinaria de imágenes seriadas en todos los pacientes estables, y no se ha demostrado que ningún punto final por resonancia magnética validado para guiar el tratamiento mejore los resultados a largo plazo⁵⁴^,⁵⁵^,⁶⁹.

Datos recientes de TRACE refinan el modelo secuencial tradicional. En 90 pacientes biológicamente naïve, la inflamación media combinada de la articulación sacroilíaca (SIJ) y la columna vertebral disminuyó en 14,7 puntos a la semana 4; también fueron detectables en ese momento una reducción en la erosión de la SIJ y un aumento en las lesiones grasas y el relleno óseo⁷⁰. En el seguimiento a un año, las reducciones tempranas en la inflamación y los cambios en el remodelado estructural persistieron, mientras que no se detectaron cambios tempranos en la anquilosis ni en la formación de nuevo hueso espinal⁷¹. El diseño abierto, la pérdida de participantes y las trayectorias terapéuticas mixtas posteriores impiden atribuir todos los cambios observados a un solo fármaco o interpretarlos como evidencia de una modificación estructural beneficiosa a largo plazo.

COAST-V proporciona evidencia complementaria de un período de tratamiento aleatorizado: ixekizumab se asoció con una reducción en la extensión de la erosión de la articulación sacroilíaca y un aumento en el relleno a las 16 semanas, con cambios adicionales hasta la semana 52 en participantes tratados continuamente⁷². Dado que este fue un análisis estructural post hoc y los grupos control cambiaron de tratamiento después de la semana 16, no se establece la prevención de la anquilosis. Figura 2, por lo tanto, presenta un marco sensible al tiempo en el que la supresión de la inflamación y la remodelación estructural temprana se superponen durante semanas a meses, seguido de una evolución estructural a largo plazo incierta durante años, en lugar de una secuencia fija.

Mejora en la resonancia magnética, remodelación estructural y resultados a largo plazo

La mejoría en la resonancia magnética es un marcador sensible de la actividad biológica, pero no es un sustituto validado del alivio del dolor, la función, la calidad de vida, la progresión radiográfica ni la prevención de la anquilosis. Puede persistir edema óseo residual tras la mejoría clínica, y los síntomas pueden mantenerse activos a pesar de una imagen silenciosa. La reducción temprana de erosiones, la metaplasia grasa y el relleno óseo pueden reflejar una remodelación estructural temprana; sin embargo, la metaplasia grasa y el relleno óseo también están implicados en complejas vías que vinculan la inflamación previa con la formación de nuevo hueso⁴⁶^,⁴⁷^,⁷³^,⁷⁴^,⁷⁵^,⁷⁶^,⁷⁷^,⁷⁸^,⁷⁹^,⁸⁰.

Los cambios estructurales a largo plazo ocurren en una escala de tiempo diferente y requieren métodos adecuados para la lesión. La RM muestra la biología de la médula y de los tejidos blandos, la radiografía sigue siendo una referencia convencional para la progresión de los sindesmófitos y la TC de baja dosis es más sensible para detectar nuevo hueso cortical, aunque implica radiación ionizante. Los ensayos terapéuticos cortos generalmente tienen un poder estadístico insuficiente para demostrar cambios en los resultados estructurales que evolucionan durante años. Por consiguiente, una disminución en el SPARCC o un aumento en el relleno óseo no debe interpretarse como evidencia de que se ha prevenido la discapacidad o la anquilosis.

Cuando las respuestas clínicas y de imagen divergen, deben reevaluarse la exposición y el momento del tratamiento, la PCR y el ASDAS, el dolor mecánico y no inflamatorio, la técnica de imagen y los diagnósticos diferenciales, así como las posibles complicaciones. La intensificación o el cambio de tratamiento deben basarse en la evidencia combinada y en los objetivos del paciente, no en un foco residual aislado en la RM. La misma precaución se aplica a la aparente remisión en la imagen, que no demuestra un control duradero de la enfermedad sin medicación.

Resonancia magnética avanzada e inteligencia artificial: potencial y limitaciones actuales

La resonancia magnética ponderada por difusión y con contraste dinámico puede generar marcadores cuantitativos, mientras que las imágenes tridimensionales con eco de gradiente, con tiempo de eco ultracorto o cero, y las reconstrucciones sintéticas similares a tomografía computarizada pueden mejorar la visualización estructural³⁰^,⁸¹^,⁸²^,⁸³^,⁸⁴. El uso rutinario está limitado por el tiempo de adquisición, la dependencia del fabricante, el posprocesamiento, la estandarización incompleta y el valor incremental incierto para la toma de decisiones clínicas. Una mejor representación de la erosión no equivale a una mayor precisión diagnóstica ni a mejores resultados para el paciente.

Los sistemas de IA pueden detectar o segmentar la inflamación y las lesiones estructurales de la articulación sacroilíaca, pero la mayor parte de las evidencias proviene de conjuntos de datos retrospectivos enriquecidos de centros expertos⁸⁵^,⁸⁶^,⁸⁷^,⁸⁸^,⁸⁹^,⁹⁰. Limitaciones importantes incluyen la circularidad entre el estándar de referencia y las etiquetas, la subrepresentación de entidades simuladoras, el cambio de dominio entre escáneres y protocolos, la deriva de calibración en entornos clínicos de baja prevalencia y la presentación de resultados que enfatiza la precisión a nivel del lector sin evaluar el impacto en la toma de decisiones clínicas.

Antes de la implementación clínica, los métodos avanzados requieren una validación externa multicéntrica y multiusuario; la reproducibilidad entre diferentes intensidades de campo y variantes de secuencia; un análisis transparente de fallos; calibración en poblaciones de derivación realistas; evaluación prospectiva del flujo de trabajo; y evidencia de beneficio en la toma de decisiones o en los resultados. También deben considerarse los requisitos regulatorios, el costo, la interoperabilidad, la equidad en salud y la supervisión continua por parte de los radiólogos. Actualmente, estas herramientas deben complementar, y no sustituir, la adquisición convencional estandarizada y la interpretación experta.

Implementación, reproducibilidad y definiciones en evolución

Un servicio de alta calidad vincula la pregunta de derivación, el protocolo estandarizado, el lector capacitado, el informe estructurado y la acción multidisciplinaria. Los formularios de derivación deben registrar la edad de inicio, los síntomas, HLA-B27, PCR, manifestaciones extramusculoesqueléticas, estado de embarazo o posparto, carga atlética, estudios de imagen previos, exposición a tratamientos y la decisión clínica prevista. Los informes deben indicar la adecuación técnica; lesiones activas y estructurales; distribución y extensión; simuladores, señales de alarma o diagnóstico alternativo; categoría de informe; y comparación con exámenes previos. Tabla 3 relaciona las preguntas clínicas comunes con la cobertura mínima, dominios clave, resultados del informe y precauciones.

La implementación debe estandarizarse junto con la terminología. Los centros deben auditar el cumplimiento del protocolo diagnóstico de cuatro secuencias, documentar cualquier sustitución de secuencias, calibrar a los evaluadores mediante imitaciones representativas y revisar los casos con resultados discordantes y de alto impacto. Los estudios multicéntricos requieren manuales de adquisición, lectura centralizada enmascarada, adjudicación preespecificada y control de calidad a nivel del escáner. Los algoritmos y las medidas cuantitativas deben estar sujetos a control de versiones, validación externa y monitoreo de cambios en el rendimiento en diferentes entornos.

Las definiciones por IRM y los paradigmas de tratamiento siguen evolucionando. Los criterios actuales de la ASAS siguen siendo herramientas de clasificación, y las definiciones basadas principalmente en EMB pueden generar falsos positivos en poblaciones expuestas a cargas mecánicas. Las lesiones estructurales y los umbrales cuantitativos podrían mejorar la especificidad, pero las actualizaciones propuestas no deberían presentarse como estándares aprobados antes de su validación formal y autorización. A medida que el acceso al tratamiento se amplía en la axSpA-r y la axSpA-nr, la IRM puede confirmar la inflamación objetiva, pero no debería servir como única base para el diagnóstico, la elegibilidad para el tratamiento o el cambio terapéutico.

Limitaciones

Esta revisión narrativa fue diseñada como una síntesis práctica y no como una revisión sistemática o un metaanálisis. Por lo tanto, la selección y el enfoque de los estudios pueden estar influenciados por el criterio de los autores, el sesgo de publicación y la búsqueda específica en PubMed/MEDLINE. No se realizó una evaluación formal del riesgo de sesgo, y las estimaciones de diagnóstico o tratamiento informadas no deben agruparse informalmente entre poblaciones disímiles o estándares de referencia diferentes.

La generalizabilidad está limitada por la heterogeneidad en la prevalencia de derivación, duración de la enfermedad, intensidad del campo, fabricante, protocolo, formación de los lectores, definición de lesiones, método de puntuación, exposición al tratamiento e intervalo de seguimiento. Gran parte de la evidencia sobre sistemas de puntuación e inteligencia artificial proviene de ensayos o centros de expertos. La validación pediátrica, la resonancia magnética seriada de rutina, la validación externa de la inteligencia artificial y el significado clínico a largo plazo del remodelado estructural temprano siguen siendo incompletos. Las categorías de informe y los algoritmos de flujo de trabajo propuestos por el autor no han sido sometidos a validación prospectiva.

La base de evidencia también está cambiando rápidamente. El consenso de adquisición de 2024 y los estudios de monitoreo del tratamiento de 2025–2026 mejoran la estandarización y la interpretación sensible al tiempo, pero no resuelven los umbrales diagnósticos, la validez de los marcadores sustitutos ni la relación costo-efectividad. Los trabajos futuros deben utilizar cohortes representativas de baja prevalencia, adquisición armonizada, estándares de referencia clínicos independientes, lectura central transparente y resultados que evalúen si la imagenología mejora la toma de decisiones clínicas y produce beneficios para el paciente.

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Conclusiones

La RM es fundamental para la evaluación moderna de la axSpA cuando se utiliza como un componente calibrado del razonamiento clínico. Un enfoque basado en evidencia combina el protocolo ASAS–SPARTAN de cuatro secuencias para la articulación sacroilíaca, la evaluación separada de lesiones activas y estructurales, la consideración explícita de patologías simuladoras y un informe basado en probabilidades mediante las categorías «típico de axSpA», «sospechoso/equívoco», «in específico» y «diagnóstico alternativo más probable»...

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Divulgaciones

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Agradecimientos

Ninguno. Este trabajo no recibió financiación específica.

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