Disección microquirúrgica de especímenes frescos de mastectomía humana para la visualización de las estructuras de soporte fasciales y ligamentosas de la mama

Resumen

Este estudio describe la disección microquirúrgica de las estructuras de sostén fasciales y ligamentosas en tejidos mamarios extraídos durante mastectomía profiláctica. Los hallazgos proporcionan un recurso valioso para cirujanos y anatomistas que estudian la anatomía mamaria femenina humana.

Resumen

Las estructuras de sostén ligamentosas y fasciales, como los ligamentos de Cooper y el sistema fascial superficial, son componentes estructurales importantes de la mama femenina, que contribuyen a la forma del seno, al soporte mecánico y a la definición del plano quirúrgico durante la cirugía mamaria. Aunque estudios previos han investigado estas estructuras mediante disección cadavérica, observación intraoperatoria y análisis biomecánico, no se han publicado informes que describan sus relaciones utilizando la disección microquirúrgica de tejido mamario humano fresco. En este estudio, se obtuvieron muestras de tejido mamario fresco no fijado de pacientes sometidas a mastectomía profiláctica y un patólogo de mama las seccionó en rebanadas sagitales de 2 cm de espesor. Se realizó una disección microquirúrgica de cada rebanada bajo aproximadamente 5×–10× aumento para visualizar y examinar los ligamentos de Cooper y la capa superficial de la fascia superficial (CSFS) y la capa profunda de la fascia superficial (CPFS). Mediante este protocolo, se realizaron disecciones microquirúrgicas en 24 especímenes de tejido mamario, lo que permitió visualizar la continuidad estructural observada entre los ligamentos de Cooper, la CSFS, la dermis, la CPFS y la fascia pectoral. Específicamente, se observó que los ligamentos de Cooper se extienden a través de la CSFS hacia la dermis y posteriormente a través de la CPFS hacia la fascia que recubre el músculo pectoral mayor. Este protocolo permite la visualización de la red de sostén fascio-ligamentosa de la mama y facilita la comprensión anatómica de las relaciones entre estas estructuras. Este estudio y su protocolo pueden servir como recursos educativos e investigativos valiosos para cirujanos de la mama, cirujanos plásticos e investigadores multidisciplinarios que busquen una mejor comprensión de las estructuras de sostén fascio-ligamentosas de la mama.

Introducción

La anatomía de la mama ha sido durante mucho tiempo un tema de interés tanto en la práctica clínica como en la investigación anatómica, especialmente debido a sus implicaciones en la cirugía estética de mama y en el tratamiento del cáncer de mama. Uno de los componentes más importantes, aunque poco explorados, de la anatomía mamaria son los ligamentos de Cooper, una red de tejido conectivo fibroso que atraviesa la mama, proporcionando soporte estructural. Inicialmente descritos por Sir Astley Cooper en su libro del siglo XIX, On the Anatomy of the Breast, los ligamentos de Cooper desempeñan un papel fundamental en el mantenimiento de la forma y posición de la mama al anclar la piel a la fascia pectoral subyacente¹. Su relevancia en procedimientos quirúrgicos y estéticos ha aumentado, particularmente a medida que la cirugía mamaria continúa evolucionando. En la década de 1990, Ted Lockwood destacó la importancia del sistema fascial superficial, especialmente en el contexto de cirugías de contorno mamario y corporal. Su trabajo enfatizó la relevancia de esta capa fascial para mantener la forma de la mama, distribuir las fuerzas mecánicas durante la cirugía y proporcionar un plano quirúrgico para procedimientos como la elevación de mama (mastopexia) y las reconstrucciones mamarias^2,3. Desde entonces, el enfoque en la anatomía mamaria se ha intensificado, con diversos estudios que investigan los ligamentos de Cooper y el sistema fascial superficial mediante disección cadavérica^4,5,6, caracterización histológica⁷, imágenes⁸, endoscopia⁹, hallazgos intraoperatorios⁴ y estudios biomecánicos^7,10,11. En conjunto, estas investigaciones han ampliado la comprensión actual de la organización estructural del sistema fascial mamario y han resaltado la diversidad de observaciones anatómicas reportadas en la literatura.

Estas investigaciones han enriquecido nuestra comprensión de la dinámica estructural de la mama y de cómo cambia bajo condiciones fisiológicas y patológicas. Sin embargo, carecen de observaciones detalladas a fina escala necesarias para comprender completamente las relaciones entre los tejidos tal como se observan durante la disección microquirúrgica. A pesar de la abundancia de información proveniente de disecciones macroscópicas y procedimientos clínicos, no se han reportado estudios de disección microquirúrgica de estas estructuras en tejido mamario humano. Tales observaciones son cruciales para obtener una comprensión más profunda de cómo estos sistemas anatómicos trabajan juntos para mantener la arquitectura de la mama. Por lo tanto, aún existe una importante brecha de conocimiento respecto a las características de los ligamentos de Cooper y del sistema fascial superficial. Para los cirujanos, especialmente aquellos especializados en oncología mamaria y cirugía plástica, contar con una comprensión detallada de estos sistemas es fundamental para la planificación quirúrgica y la orientación anatómica durante procedimientos como la reconstrucción mamaria, la mastectomía y el aumento mamario¹².

El presente estudio tiene como objetivo llenar este vacío mediante observaciones microquirúrgicas detalladas de los ligamentos de Cooper y del sistema fascial superficial en tejido mamario obtenido de especímenes de mastectomía profiláctica. Utilizando secciones de tejido, realizamos disecciones de estas estructuras empleando las técnicas de disección microquirúrgica descritas en el protocolo siguiente. A diferencia de estudios previos cadavéricos o macroscópicos, este protocolo permite la visualización microquirúrgica de los ligamentos de Cooper y del sistema fascial superficial en tejido mamario humano fresco.

Este estudio proporciona evidencia clara y documentada visualmente sobre las relaciones entre los ligamentos de Cooper, el sistema fascial superficial y los tejidos mamarios circundantes a nivel microquirúrgico. Estas observaciones anatómicas podrían facilitar futuras investigaciones anatómicas y quirúrgicas. Las aplicaciones potenciales de estos hallazgos en la cirugía oncológica de la mama requieren una validación adicional mediante muestras de pacientes con cáncer de mama. Para cirujanos mamarios y plásticos en formación, así como para investigadores de disciplinas afines, los hallazgos aquí presentados servirán como una herramienta educativa que mejore su comprensión de los detalles intrincados de la anatomía fascial y ligamentosa de la mama.

Protocolo

Este protocolo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB) del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas el 06/05/2016 con el número de registro PA16-0364. De acuerdo con las directrices institucionales, se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes que proporcionaron muestras de tejido mamario procedentes de mastectomía profiláctica.

NOTA: Este protocolo proporciona pasos detallados para la disección microquirúrgica del tejido mamario con el fin de visualizar y estudiar los ligamentos y la fascia del sistema de soporte estructural de la mama. Los cirujanos especialistas en mama de la institución donde se realizó este estudio utilizan rutinariamente electrocauterización para disecar la fascia del músculo pectoral mayor (fascia pectoral) y extraer la muestra de mastectomía de la pared torácica durante una mastectomía con ahorro de piel total o con ahorro del pezón. La preparación de la muestra, su orientación y la disección microquirúrgica se describen detalladamente en las siguientes secciones.

1. Preparación de secciones de tejido a partir de especímenes de mastectomía

1. Obtenga especímenes de mastectomía.
   1. Obtenga el tejido mamario de pacientes sometidas a mastectomía profiláctica tras la aprobación del protocolo por el comité institucional de revisión (IRB). Obtenga el consentimiento informado y recopile los tejidos de acuerdo con las pautas éticas y clínicas.
2. Seccione los especímenes de mastectomía.
   1. Inmediatamente después de la mastectomía, examine el espécimen a simple vista y comience su procesamiento. Este procedimiento lo realiza un patólogo especializado en mama. Un esquema que ilustra la estrategia de seccionamiento del espécimen se muestra en Figura 1.
   2. Antes de seccionar, oriente y marque con tinta el espécimen completo de mastectomía según el código de colores patológico estandarizado: rojo (superior), naranja (inferior), verde (anterior) y negro (posterior).
   3. Utilice una hoja de bisturí patológico #20 para seccionar el espécimen en rebanadas sagitales de aproximadamente 2 cm de grosor, manteniendo su orientación anatómica natural. Posteriormente, utilice las marcas de tinta conservadas para preservar la orientación anatómica de la rebanada de tejido durante el manejo posterior y la microdisección.
   4. Utilice una única rebanada de tejido periférico representativa proporcionada por el patólogo de mama para la disección microquirúrgica, ya que las rebanadas centrales que contienen el pezón o una porción del mismo generalmente se conservan para la evaluación patológica clínica de rutina.
3. Transfiera y almacene el tejido mamario.
   1. Envuelva cada rebanada de tejido en una toalla de papel humedecida con solución salina y selle la rebanada en una bolsa plástica para material biopeligroso. Transfiera la rebanada envuelta al banco de tejidos institucional (ITB), donde se refrigera a 4 °C hasta la disección microquirúrgica.
      NOTA: Los especímenes no se congelan ni se recalientan antes de la disección. El tiempo desde la mastectomía hasta el almacenamiento en refrigeración generalmente oscila entre 2 y 3 h. La disección microquirúrgica se realiza típicamente entre 6 y 24 h después de la mastectomía. En este estudio no se evaluó formalmente el efecto de la duración del almacenamiento sobre la calidad del tejido.

2. Configuración microquirúrgica

1. Coloque el microscopio.
   1. Coloque el microscopio quirúrgico y ajústelo a un aumento de 5×–10× para garantizar una visualización óptima de las estructuras del tejido y permitir una disección microquirúrgica precisa. Utilice un adaptador para conectar un teléfono inteligente al microscopio (Figura 2) y asegúrese de que el campo de visión esté correctamente alineado.
      NOTA: La configuración con el teléfono inteligente proporciona una calidad de imagen suficiente para la visualización, documentación y grabación en video de la disección. Como alternativa, puede utilizarse un microscopio operatorio equipado con una cámara integrada, si está disponible.
2. Prepare las herramientas de disección.
   1. Organice todas las herramientas de disección, incluyendo pinzas y tijeras, sobre la plataforma de disección para facilitar su acceso durante el procedimiento.
3. Configure el sistema de vacío y la solución.
   1. Utilice un sistema de vacío equipado con una punta de succión Frazier de 3 mm para ayudar en la eliminación del tejido durante la disección. Ajuste la presión de vacío entre 180 mmHg y 200 mmHg.
   2. Utilice suero fisiológico para mantener hidratadas las secciones de tejido y prevenir la desecación durante todo el procedimiento.
      NOTA: Cuando se requiera una succión mayor, tape temporalmente el orificio de ventilación de la punta de succión Frazier con el pulgar para aumentar la succión. Aplique la succión suavemente sobre el tejido adiposo a ambos lados del ligamento, eliminando únicamente la cantidad necesaria de tejido adiposo para exponer el ligamento. Evite aplicar succión directamente sobre el ligamento o las estructuras fasciales. Mantenga suero fisiológico adicional disponible para enjuagar la punta de succión si se obstruye o si la fuerza de succión disminuye. Esto asegura una succión continua y evita interrupciones durante la disección.

3. Proceso de disección

NOTA: Manipule el tejido mamario humano fresco de acuerdo con los procedimientos institucionales de bioseguridad. Use guantes desechables, una bata de laboratorio y una mascarilla quirúrgica durante todo el manejo de las muestras y la disección microquirúrgica. Recoga el material aspirado mediante el sistema de succión de pared institucional utilizando un recipiente desechable para la recolección por succión equipado con un mecanismo de protección contra desbordamiento, para prevenir la entrada accidental de líquidos y residuos de succión en el sistema de vacío de la pared. Deseche las puntas cortantes, las muestras de tejido, el material aspirado y otros materiales biopeligrosos de acuerdo con los procedimientos institucionales de bioseguridad.

1. Confirme la orientación del tejido.
   1. Siga la orientación indicada por el patólogo (Figura 3).
   2. Antes de la disección microscópica, oriente rutinariamente la sección de tejido con la superficie posterior (marcada con tinta negra) hacia el diseccionador y la superficie cutánea hacia el asistente.
      NOTA: Esta orientación estandarizada coloca la fascia pectoral más cercana al diseccionador y permite la identificación sistemática del SFLP, los ligamentos de Cooper y el SFLS en una secuencia anatómica consistente durante la disección.
   3. Vuelva a verificar la orientación bajo aumento de baja potencia identificando puntos anatómicos clave, como la epidermis, la dermis, el tejido subcutáneo y la fascia pectoral.
2. Identifique el sistema fascial superficial.
   1. Localice y observe el sistema fascial superficial, prestando atención a cómo se conecta con la piel y se integra con el tejido adiposo subcutáneo y las capas más profundas.
   2. Localice la capa superficial de la fascia superficial (SFLS):
      1. Identifique la capa SFLS, que normalmente se presenta como una capa fascial delgada, distinta y algo translúcida situada debajo de la piel y del tejido adiposo subcutáneo.
      2. Bajo un aumento de 5×–10×, aparece como una membrana lineal algo continua que discurre paralela a la dermis, diferenciándola del tejido adiposo circundante. La fascia suele presentar un lobulillo adiposo que "atraviesa" la fascia, creando un "orificio" en ella. Siga cuidadosamente este plano durante la disección para confirmar la identidad de la fascia y visualizar sus inserciones en estructuras adyacentes (Figura 4A,A’).
   3. Localice la capa profunda de la fascia superficial (SFLP):
      1. Identifique el SFLP como una capa fascial algo translúcida ubicada inmediatamente por encima de la fascia pectoral y que se extiende transversalmente a través de la pared torácica. Discurre paralela a la fascia pectoral y forma un plano fascial continuo durante una disección suave.
      2. Siga cuidadosamente esta estructura durante la disección para confirmar la identidad de la fascia y visualizar las estructuras anatómicas adyacentes (Figura 5A,A’).
         NOTA: El SFLP se encuentra cerca de la fascia pectoral y puede no ser fácilmente distinguible en todos los especímenes. En comparación con la capa superficial, la capa profunda es más difícil de identificar y generalmente requiere más tiempo y una disección cuidadosa para localizarla y confirmarla. Si no se puede identificar con confianza el plano fascial continuo esperado, regrese al aumento bajo para volver a localizar el plano fascial antes de continuar con la disección.
3. Siga los ligamentos de Cooper y diseccione los compartimentos adiposos.
   1. Reconozca los ligamentos de Cooper como haces fibrosos lisos y translúcidos, generalmente con un grosor inferior a 1 mm, que se extienden aproximadamente perpendicularmente a la dermis, al SFLS, al SFLP y a la fascia pectoral. Permanecen íntimamente adheridos a los lobulillos adiposos circundantes y a los conductos mamarios. Siga continuamente los ligamentos durante la tracción suave.
   2. (Excepción) La disección de los ligamentos de Cooper puede no ser factible en especímenes con tejido glandular denso. Identifique cuidadosamente una estructura ligamentosa candidata y sígala tanto en dirección superficial como profunda, preservando sus relaciones con los tejidos circundantes.
      1. Documente su trayecto anatómico observado, incluyendo si termina, se ramifica, se fusiona con estructuras fasciales adyacentes o se interrumpe durante la disección.
      2. Manipule los tejidos ligamentosos suavemente con pinzas microquirúrgicas para evitar dañar la fascia. Los ligamentos de Cooper están compuestos por fibras de colágeno predominantemente orientadas en una misma dirección, mientras que los septos fibrosos comunes contienen haces de fibras de colágeno dispuestos en múltiples direcciones.
   3. Conforme avance la disección, corte la cubierta ligamentosa de los compartimentos adiposos adyacentes para exponer el tejido adiposo y facilitar su disección.
      1. En especímenes cortados con tejido adiposo expuesto, aplique succión suavemente al tejido adiposo a ambos lados del ligamento objetivo para eliminar solo la cantidad necesaria de tejido adiposo que permita exponer el borde del ligamento y facilitar su disección microquirúrgica (mediante disección con tijeras). Evite la succión directa sobre el ligamento o estructuras fasciales. El tejido adiposo está organizado en lobulillos que permanecen adheridos a los ligamentos de Cooper circundantes.
      2. Elimine cuidadosamente el tejido adiposo para exponer el armazón ligamentoso y facilitar la visualización de las relaciones anatómicas entre los ligamentos de Cooper, el sistema fascial superficial y el tejido adiposo circundante (Figura 6).
   4. Mantenga la hidratación mediante irrigación con suero salino.
      1. Utilice irrigación con suero salino normal durante todo el procedimiento para prevenir la desecación del tejido.
      2. Realice la irrigación según sea necesario, guiándose por el aspecto del tejido en lugar de por un caudal o volumen total predeterminado.
      3. Ajuste la evacuación por succión según sea necesario para mantener el campo de disección libre de exceso de líquido y restos, asegurando una observación ininterrumpida y una disección precisa de cada ligamento.

4. Documentación en video

1. Registre toda la disección.
   1. Utilice el sistema de cámara integrado del microscopio para capturar en tiempo real todo el proceso de disección como referencia y para su revisión, asegurándose de que no se omita ningún paso. Realice la disección bajo un aumento óptico de 5×–10× utilizando el microscopio quirúrgico.
2. Enfóquese en las estructuras anatómicas clave.
   1. Durante la disección y la grabación, aumente el enfoque de baja a alta potencia en estructuras críticas, incluyendo los ligamentos de Cooper y sus relaciones estructurales con el sistema fascial superficial, para obtener vistas detalladas que resalten sus relaciones con los tejidos circundantes.
3. Anotar los hallazgos.
   1. Durante la disección, registre una narración verbal. Tras obtener el video, revise el material grabado en video y audio para agregar anotaciones de texto durante la postproducción.
      NOTA: Estas anotaciones resaltan las estructuras anatómicas clave, los pasos del procedimiento y las observaciones importantes, mejorando así el valor educativo y la claridad del video final.

Resultados

Durante un período de 1 año, se realizaron disecciones microquirúrgicas en 24 especímenes de mastectomía profiláctica unilateral obtenidos de 24 pacientes. La visibilidad de las estructuras fasciales y ligamentosas individuales varió entre los especímenes; por lo tanto, las imágenes representativas presentadas aquí se seleccionaron para ilustrar el protocolo, la apariencia anatómica de las estructuras fasciales y ligamentosas, y las relaciones anatómicas observadas entre los ligamentos de Cooper, el DLSF, el SLSF y el te...

Discusión

El proceso de disección descrito en este estudio destaca varios pasos críticos necesarios para lograr una visualización óptima de los ligamentos de Cooper y del sistema fascial superficial. La sección sagital adecuada del tejido mamario en rebanadas de 2 cm de grosor, realizada bajo la supervisión de un patólogo, es fundamental para preservar la orientación anatómica y la integridad de las estructuras de interés. Además, el uso de un microscopio quirúrgico con aumento de 5×–10× garantiza una disección precisa y la observ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Solución de NaCl al 0,9%	Uso general	N/A	Se utiliza para la irrigación del tejido y el lavado periódico de la punta de succión Frazier durante la disección.
Adaptador (teléfono inteligente y microscopio)	GOSKY	Estándar	Adaptador de teléfono inteligente utilizado para conectar la cámara al microscopio quirúrgico.
Cámara	Apple	iPhone SE (2.ª generación)	Utilizada para la grabación de video a través del microscopio quirúrgico.
Tinte marcador de tejidos CDI	Cancer Diagnostics, Inc.	#0727-1, #0727-3, #0727-4, #0727-6	Se utiliza para marcar con tinta la pieza quirúrgica de mastectomía intacta antes del corte para orientación (rojo = superior, naranja = inferior, verde = anterior, negro = posterior).
Pinzas	Precision Medical Devices	N/A	Utilizadas para la manipulación microquirúrgica de tejidos.
Punta de succión Frazier	Integra Miltex	Modelo no especificado	Instrumento de punta de succión Frazier de 3 mm utilizado para la succión de tejidos durante la disección.
Succión de la pared del hospital	N/A	N/A	Sistema de succión de la pared del hospital conectado a la fuente de vacío del quirófano.
Tijeras microquirúrgicas	Precision Medical Devices	S1059 1575	Utilizadas para la disección microquirúrgica fina de tejidos.
Cuchilla de bisturí n.º 20	Swann-Morton	Ejemplo	Utilizada para el recorte macroscópico de la pieza quirúrgica.
Sutura no absorbible (seda)	Ethicon	Mersilk 4-0	Utilizada para marcar estructuras anatómicas para documentación fotográfica y en video.
Mango de bisturí	Suministro quirúrgico general	N/A	Compatible con la cuchilla de bisturí n.º 20.
Microscopio quirúrgico	Med Link	Z880	Microscopio quirúrgico utilizado para la disección microquirúrgica
Placas de cultivo tisular	Corning	430167	Utilizadas para contener solución salina para el lavado periódico de la punta de succión Frazier.