Este estudio de cohorte retrospectivo evalúa la fórmula Zhuyang-Huazheng para el control de hemorragia preoperatoria en mujeres con sangrado uterino anormal asociado a pólipos endometriales y explora los perfiles de biomarcadores Ki-67/p53 del pólipo asociados con los resultados del tratamiento.
Artículo de investigación
Fórmula Zhuyang-Huazheng para el control del sangrado preoperatorio en el sangrado uterino anormal asociado a pólipos endometriales: un estudio de cohorte retrospectivo
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Resumen
Resumen
Los pólipos endometriales (EP) son una causa estructural común de sangrado uterino anormal (AUB) en mujeres premenopáusicas, y el control del sangrado a corto plazo antes de la polipectomía histeroscópica es clínicamente importante. Este estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro evaluó los resultados del sangrado preoperatorio asociados con la Fórmula Zhuyang-Huazheng (ZHF), un régimen de medicina tradicional china formulado en el hospital, en comparación con el ácido tranexámico (TXA), y exploró los perfiles de expresión de Ki-67/p53 en el tejido del pólipo. Se incluyó un total de 181 mujeres premenopáusicas con AUB asociado a EP tratadas entre enero de 2022 y diciembre de 2024; 87 recibieron ZHF y 94 recibieron TXA. El punto final primario fue el cambio en la puntuación del Cuestionario de Evaluación Pictórica de la Pérdida Sanguínea (PBAC). Los resultados secundarios incluyeron la tasa de respuesta PBAC, la mejoría de la hemoglobina, el tiempo hasta la estabilidad clínica (TtCS), los eventos adversos y la expresión de Ki-67/p53 en los tejidos del pólipo y endometrio adyacente.
Las características basales fueron comparables entre los grupos. Los puntajes PBAC disminuyeron significativamente en ambos grupos, de 210,70 ± 56,60 a 93,03 ± 27,56 con ZHF y de 221,04 ± 54,27 a 92,85 ± 29,56 con TXA. La reducción absoluta en el puntaje PBAC fue significativamente mayor con TXA que con ZHF (128,19 ± 34,11 frente a 117,67 ± 35,99; P = 0,045). No se observaron diferencias significativas entre grupos en la tasa de respuesta PBAC, el aumento de hemoglobina, el TtCS ni en la tasa de eventos adversos, y no ocurrieron eventos adversos graves. Los índices de Ki-67 y las puntuaciones H de p53 en el endometrio adyacente fueron similares entre los grupos, mientras que el tejido del pólipo del grupo ZHF mostró índices de Ki-67 y puntuaciones H de p53 más bajos. Relaciones más altas de biomarcadores en pólipo respecto al tejido adyacente se asociaron con mayor carga hemorrágica y un TtCS más prolongado. ZHF se asoció con una mejoría a corto plazo en el sangrado preoperatorio en mujeres con AUB asociada a EP, aunque TXA produjo una reducción significativamente mayor en el puntaje PBAC. Varios resultados clínicos secundarios no difirieron significativamente entre los grupos. Los índices más bajos de Ki-67 y las puntuaciones H de p53 en el tejido del pólipo observados en el grupo ZHF son hallazgos exploratorios y no deben interpretarse como evidencia de una modificación biológica inducida por el tratamiento.
Introducción
Los pólipos endometriales (EP) son crecimientos benignos de las glándulas y el estroma endometrial que se proyectan hacia la cavidad uterina y comúnmente se presentan con sangrado uterino anormal (SUA). Revisiones y guías contemporáneas indican que el SUA es el síntoma más frecuente de los EP, afectando aproximadamente a dos tercios de las mujeres con esta afección1. El SUA deteriora la calidad de vida relacionada con la salud y con frecuencia conduce a anemia por deficiencia de hierro y al uso repetido de servicios de atención médica, lo que resalta la necesidad de un control eficaz de los síntomas antes del tratamiento definitivo2.
Para los pólipos EP sintomáticos, la polipectomía histeroscópica es el estándar de atención porque elimina la causa estructural del sangrado y permite la histopatología3. Dado que el sangrado uterino anormal causado por una lesión intrauterina estructural puede coexistir con una patología endometrial premaligna o maligna, la evaluación diagnóstica adecuada sigue siendo esencial antes y durante la gestión preoperatoria. La evaluación clínica y la ecografía transvaginal, junto con la evaluación histeroscópica cuando está indicada, son importantes para caracterizar la lesión subyacente, mientras que el examen histopatológico sigue siendo necesario para el diagnóstico definitivo. Por lo tanto, el control farmacológico del sangrado a corto plazo debe considerarse como una gestión puente y no debe retrasar ni sustituir la investigación adecuada de la patología endometrial subyacente. Sin embargo, muchos pacientes continúan experimentando SUA mientras se realizan las investigaciones o mientras esperan la cirugía. Por ello, la guía NICE NG88 recomienda el control farmacológico a corto plazo, específicamente ofrecer ácido tranexámico (TXA) y/o AINEs, durante este período4. El TXA reduce la pérdida sanguínea menstrual en aproximadamente un 26 %–60 % y generalmente es bien tolerado, aunque se recomienda precaución en pacientes con riesgo tromboembólico.
Dada la corta duración del efecto y los riesgos potenciales de los agentes convencionales, los enfoques complementarios podrían aportar valor en el período preoperatorio. Las formulaciones de medicina tradicional china (MTC) que "activan la sangre y disuelven la estasis" se han utilizado clínicamente desde hace mucho tiempo para tratar hemorragias y dolor en trastornos ginecológicos. Datos observacionales de Taiwán sugieren que las mujeres con hemorragia uterina disfuncional (una categoría de AUB no estructural) utilizan frecuentemente la MTC, y en algunos análisis, la medicina herbolaria china complementaria se ha asociado con tasas más bajas de cirugía posterior, aunque la evidencia aleatorizada de alta calidad sigue siendo escasa5. Una revisión sistemática previa también sugirió el posible beneficio de la medicina herbolaria china para la hemorragia uterina disfuncional, aunque destacó la heterogeneidad y las limitaciones metodológicas6,7. Estas señales respaldan el estudio de fórmulas estandarizadas y bien descritas como opciones complementarias preoperatorias para el alivio de los síntomas.
Más allá del control sintomático, la evaluación exploratoria de los perfiles de biomarcadores tisulares puede proporcionar un contexto biológico adicional para las características clínicas observadas durante la gestión preoperatoria. Ki-67 es un marcador canónico de la proliferación celular en tejidos endometriales8, mientras que p53 es una proteína supresora de tumores cuya expresión inmunohistoquímica depende del contexto y puede reflejar alteraciones en la regulación del ciclo celular9. Por lo tanto, la evaluación de Ki-67 y p53 en el tejido del pólipo resecado puede ayudar a caracterizar los patrones de biomarcadores tisulares asociados con el fenotipo clínico, sin implicar que las diferencias entre grupos hayan sido causadas por el tratamiento10. Con base en estas consideraciones, este estudio de cohorte retrospectivo realizado en un solo centro tuvo como objetivo evaluar los resultados relacionados con el sangrado preoperatorio a corto plazo asociados con un compuesto estandarizado de medicina tradicional china formulado en el hospital, la fórmula Zhuyang-Huazheng, en mujeres con pólipos endometriales que esperaban una polipectomía histeroscópica, y explorar si los perfiles de expresión de Ki-67 y p53 en el tejido del pólipo resecado diferían entre los grupos ZHF y TXA.
Protocolo
El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Medicina Tradicional China y Occidental Integrada de Cangzhou, Provincia de Hebei (Número de aprobación: CZX2023-KY-164) y se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El mismo comité eximió el requisito de consentimiento informado por escrito debido al carácter retrospectivo del estudio y al uso de datos completamente anonimizados.
Diseño del estudio y entorno
Este fue un estudio de cohorte comparativo retrospectivo realizado en el Hospital de Medicina Tradicional China y Occidental Integrada de Cangzhou, Hebei, entre enero de 2022 y diciembre de 2024. El objetivo del estudio fue evaluar los resultados clínicos de hemostasia, los perfiles exploratorios de biomarcadores tisulares y la seguridad de ZHF en comparación con TXA en mujeres en edad premenopáusica con AUB secundaria a EPs.
Selección de pacientes
Se evaluó la elegibilidad de mujeres de 25 a 50 años que se sometieron a evaluación histeroscópica y posterior polipectomía histeroscópica, con confirmación histopatológica de pólipos endometriales benignos. La inclusión definitiva requirió la confirmación histopatológica de EPs benignos, excluyendo así lesiones con hiperplasia, atipia o malignidad de la cohorte analítica.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: ciclos menstruales regulares antes del inicio del sangrado uterino anormal (AUB); diagnóstico confirmado mediante ecografía o histeroscopia de pólipos endometriales (EP); presentación con sangrado uterino anormal atribuible a pólipos endometriales (AUB-P) persistente durante al menos dos ciclos; y disponibilidad de datos clínicos, de laboratorio y de seguimiento completos para el análisis. Los criterios de exclusión fueron la presencia de fibromas uterinos ≥3 cm, adenomiosis o adherencias intrauterinas; embarazo, lactancia o estado perimenopáusico; uso de terapia hormonal, dispositivos intrauterinos o anticoagulantes en los últimos 3 meses; evidencia histopatológica previa o actual de hiperplasia endometrial con atipia, lesiones endometriales atípicas o malignidad; y registros médicos incompletos o seguimiento menor a un ciclo de tratamiento. Tras aplicar estos criterios, se incluyó un total de 181 pacientes: 87 recibieron ZHF y 94 recibieron TXA.
Protocolos de tratamiento
Los pacientes se clasificaron en grupos de tratamiento según el régimen recetado como parte de la gestión rutinaria ambulatoria antes de la polipectomía histeroscópica. La selección del tratamiento fue determinada por la práctica clínica habitual y no por el protocolo del estudio, y no fue aleatorizada.
En el grupo ZHF, los pacientes recibieron una Fórmula Zhuyang-Huazheng estandarizada preparada y dispensada por la farmacia de Medicina Tradicional China del Hospital de Medicina Integrada de Cangzhou, Hebei. La fórmula tuvo una composición fija durante todo el período del estudio y no se modificó individualmente según los síntomas del paciente. Cada prescripción diaria consistió en Bupleuri Radix (Chaihu; Bupleurum chinense DC., raíz), 10 g; Curcumae Rhizoma (Ezhu; Curcuma phaeocaulis Valeton, rizoma), 10 g; Paeoniae Radix Alba (Baishao; Paeonia lactiflora Pall., raíz), 15 g; Sparganii Rhizoma (Sanleng; Sparganium stoloniferum Buch.-Ham., tubérculo), 10 g; Astragali Radix (Huangqi; Astragalus membranaceus [Fisch.] Bunge, raíz), 20 g; y Agrimoniae Herba (Xianhecao; Agrimonia pilosa Ledeb., parte aérea), 30 g. La composición detallada, las fuentes botánicas, las partes medicinales y las cantidades de la fórmula se resumen en la Tabla Suplementaria 1.
Todos los materiales herbales crudos se obtuvieron a través de la farmacia del hospital y se sometieron a inspecciones rutinarias de identidad y calidad de acuerdo con los estándares institucionales aplicables y la Farmacopea de la República Popular de China. Para cada prescripción diaria, los materiales herbales se mezclaron, remojaron en aproximadamente 800 mL de agua purificada durante 30 min y posteriormente se sometieron a dos cocciones según el procedimiento estandarizado de decocción de la farmacia del hospital. La primera extracción se realizó durante 30 min después de hervir, seguida de una segunda extracción con aproximadamente 600 mL de agua durante 25 min. Los dos extractos acuosos se filtraron, combinaron y concentraron hasta un volumen final de aproximadamente 400 mL. La decocción resultante se dividió en dos envases sellados de dosis individual de 200 mL y se almacenó bajo condiciones refrigeradas (2–8 °C) hasta su dispensación. Se instruyó a los pacientes para que calentaran la decocción antes de su administración y que tomaran 200 mL por vía oral dos veces al día, por la mañana y por la noche después de las comidas, durante 15 días consecutivos en el ciclo de tratamiento preoperatorio.
La formulación, el procedimiento de preparación, la dosis y el curso del tratamiento se documentaron con suficiente detalle para facilitar la reproducibilidad, de acuerdo con las recomendaciones establecidas para la descripción precisa de intervenciones con medicina herbal china11.
En el grupo de ÁTX, los pacientes recibieron tabletas de ácido tranexámico de 500 mg tres veces al día durante 5 días consecutivos en el ciclo de tratamiento preoperatorio correspondiente. Se aconsejó a ambos grupos mantener sus hábitos normales de alimentación y ejercicio, y evitar el uso simultáneo de hormonas o medicamentos hemostáticos. Posteriormente, todos los pacientes se sometieron a una resección histeroscópica de pólipos mediante técnicas electroquirúrgicas estándar realizadas por ginecólogos experimentados. La polipectomía histeroscópica se programó preferentemente tras la cesación del sangrado menstrual y durante la fase proliferativa temprana, cuando era clínicamente factible. Sin embargo, dado que el tratamiento y la cirugía se realizaron como parte de la práctica clínica habitual, el momento de la cirugía no se estandarizó estrictamente a una fase idéntica del ciclo menstrual en todos los pacientes.
Evaluaciones clínicas y de laboratorio
Características basales:
Se extrajeron de los registros médicos parámetros demográficos y clínicos, incluyendo edad, índice de masa corporal (IMC), duración del ciclo menstrual y paridad. Se realizó ecografía transvaginal en la fase proliferativa temprana para medir el grosor endometrial y el tamaño del pólipo. El número de lesiones se registró como única o múltiple.
Puntos finales de eficacia:
El punto final primario de eficacia fue el cambio en la pérdida sanguínea menstrual evaluado mediante el Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC). Se compararon los puntajes del PBAC entre el ciclo previo al tratamiento (C–2) y el ciclo inmediatamente anterior a la polipectomía histeroscópica (C–1).
Puntos finales secundarios:
Concentración de hemoglobina (g/dL) antes y después del tratamiento;
Proporción de respondedores según PBAC, definidos como una reducción ≥50% en el PBAC respecto al valor basal;
Tiempo para lograr estabilidad clínica (TtCS), definido como el número de días necesarios para la cesación o normalización del sangrado uterino durante el ciclo de tratamiento.
Evaluación histopatológica y de biomarcadores:
Se recolectaron muestras endometriales del tejido del pólipo y del endometrio adyacente normal en el momento de la cirugía histeroscópica. El endometrio adyacente se definió como tejido endometrial no pólipoide obtenido del mismo paciente durante el mismo procedimiento histeroscópico y que fuera histológicamente distinto del cuerpo del pólipo y de la zona de transición inmediata entre el pólipo y el endometrio. Solo se incluyó tejido endometrial morfológicamente evaluable con arquitectura glandular y estromal preservada para la evaluación comparativa. Las muestras se fijaron en formalina al 10 % tamponada y neutra, se incluyeron en parafina y se seccionaron con un grosor de 4 µm.
Se realizó inmunohistoquímica (IHC) utilizando anticuerpos monoclonales contra Ki-67 (clon MIB-1, 1:200) y p53 (clon DO-7, 1:100). Las láminas se incubaron durante la noche a 4 °C, se visualizaron con cromógeno DAB y se contratiñeron con hematoxilina. Ambos ensayos con anticuerpos habían sido validados para uso diagnóstico de rutina en el laboratorio institucional de patología según procedimientos de laboratorio establecidos. En cada corrida de tinción se incluyeron secciones de control positivo adecuadas, y se revisó rutinariamente la tinción positiva interna disponible como medida adicional de control de calidad para confirmar un desempeño adecuado de la tinción. También se evaluaron preparaciones de control negativo procesadas sin el anticuerpo primario, de acuerdo con el protocolo de laboratorio de rutina. Solo se consideraron técnicamente válidas e incluidas en la evaluación cuantitativa las corridas de tinción que mostraron los resultados esperados en los controles.
Antes de la puntuación cuantitativa, cada portaobjetos se revisó a baja ampliación para identificar regiones epiteliales representativas y bien conservadas. Luego se seleccionaron cinco campos de alto aumento no superpuestos de estas regiones evaluables para la evaluación cuantitativa. La selección de los campos no se basó en áreas que mostraran la mayor intensidad de tinción. Se excluyeron de la evaluación cuantitativa las áreas con inflamación evidente, hemorragia extensa, destrucción o fragmentación del tejido, artefacto por aplastamiento o cualquier otra preservación inadecuada del tejido. Todos los portaobjetos de inmunohistoquímica fueron puntuados independientemente por dos patólogos que desconocían la información del grupo de tratamiento. Cada patólogo evaluó de forma independiente los cinco campos de alto aumento seleccionados y registró el índice de Ki-67 y el puntaje H de p53 sin acceso a la evaluación del otro patólogo. Tras completar las puntuaciones independientes, los casos con evaluaciones discordantes se revisaron conjuntamente, y los valores finales utilizados para el análisis se establecieron por consenso.
El índice Ki-67 (%) se calculó como el porcentaje medio de núcleos teñidos positivamente entre ≥500 células epiteliales. La expresión de p53 se cuantificó mediante el método del puntaje H, que varía de 0 a 300 (intensidad × porcentaje de núcleos positivos). Como se especificó anteriormente, el puntaje H de p53 se consideró como una medida continua exploratoria de la expresión inmunohistoquímica, en lugar de una clasificación formal basada en patrones del estado de p53. Las razones de expresión pólipo-tejido adyacente para Ki-67 y p53 se calcularon como medidas relativas exploratorias de la expresión inmunohistoquímica entre compartimentos tisulares apareados.
Evaluación de seguridad:
Los eventos adversos (EA) se recopilaron retrospectivamente a partir de registros ambulatorios y registros telefónicos de seguimiento. Los parámetros evaluados incluyeron reacciones gastrointestinales (náuseas, vómitos, molestias abdominales), elevaciones de enzimas hepáticas, anomalías de la función renal (tasa de filtración glomerular estimada <60 mL/min/1.73 m2) y manifestaciones alérgicas. Un punto final compuesto de seguridad no gastrointestinal se definió previamente como la aparición de anomalía de la función hepática, anomalía de la función renal, manifestación alérgica o cualquier evento adverso grave (EAG).
Análisis de Kaplan-Meier del tiempo hasta la estabilidad hemostática clínica:
Se construyeron curvas de probabilidad acumulada derivadas del método de Kaplan-Meier para visualizar el curso temporal del logro de la estabilidad hemostática clínica tras el inicio del tratamiento. El tiempo hasta la estabilidad clínica se definió como el número de días desde el inicio del tratamiento hasta la primera cesación documentada o normalización del sangrado uterino durante el ciclo de tratamiento. Los perfiles acumulativos de estabilización de los grupos ZHF y TXA se compararon mediante la prueba de log-rango.
Análisis estadístico
Las variables continuas se evaluaron para normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk y se expresaron como media ± desviación estándar (DE). Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney, según correspondiera. Las variables categóricas se analizaron mediante la prueba χ2 o la prueba exacta de Fisher. Se utilizaron pruebas t pareadas para comparaciones intra-grupo antes y después. Se aplicó el método de Kaplan-Meier con prueba de rango logarítmico para comparar la probabilidad acumulada de lograr estabilidad hemostática clínica entre los grupos de tratamiento. Se realizaron análisis de correlación de Spearman para evaluar las asociaciones entre las razones de biomarcadores en el pólipo y tejido adyacente y los parámetros clínicos relacionados con el sangrado. Además, se llevaron a cabo análisis exploratorios de regresión lineal univariable y multivariable utilizando la puntuación basal PBAC y el tiempo hasta la estabilidad clínica (TtCS) como variables dependientes continuas. Para el modelo de PBAC basal, las covariables candidatas incluyeron edad, índice de masa corporal, hemoglobina basal, tamaño del pólipo, presencia de múltiples pólipos, grosor endometrial, razón Ki-67 del pólipo respecto al tejido adyacente y razón p53 del pólipo respecto al tejido adyacente. Para el modelo de TtCS, las covariables candidatas incluyeron grupo de tratamiento, puntuación basal PBAC, hemoglobina basal, tamaño del pólipo, presencia de múltiples pólipos, razón Ki-67 del pólipo respecto al tejido adyacente y razón p53 del pólipo respecto al tejido adyacente. Todos los análisis que involucraron la expresión de Ki-67 y p53, incluidas las comparaciones entre grupos, los análisis de correlación y los modelos de regresión, se consideraron exploratorios y generadores de hipótesis, no confirmatorios. Los resultados de regresión se presentan como coeficientes beta estandarizados con intervalos de confianza del 95 % (IC). Se consideró estadísticamente significativo un valor de P bilateral < 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R.
Resultados
Características basales de los pacientes incluidos
El proceso de selección de pacientes se resume en Figura 1. Se incluyó un total de 181 mujeres posmenopáusicas con AUB asociada a EP, de las cuales 87 recibieron ZHF y 94 recibieron TXA. Las características demográficas y clínicas basales se resumen en Tabla 1. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a edad (38,08 ± 5,05 frente a 39,00 ± 5,42 años, P = 0,242), índice de masa corporal (23,97 ± 3,16 frente a 23,70 ± 3,08 kg/m2, P = 0,565), puntuación basal del PBAC durante el ciclo C–2 (210,70 ± 56,60 frente a 221,04 ± 54,27, P = 0,212), concentración de hemoglobina (11,61 ± 0,83 frente a 11,54 ± 0,96 g/dL, P = 0,601), grosor endometrial (9,39 ± 1,93 frente a 9,45 ± 1,98 mm, P = 0,836) o tamaño del pólipo (1,31 ± 0,38 frente a 1,33 ± 0,43 cm, P = 0,713). Las proporciones de pacientes con pólipos simples frente a múltiples también fueron comparables entre los grupos (72,4 % frente a 63,8 %, P = 0,731). Estos hallazgos indican que las características basales medidas fueron ampliamente comparables entre los dos grupos de tratamiento.
Resultados principales de eficacia
Para evaluar el control del sangrado preoperatorio a corto plazo, comparamos la reducción de la pérdida sanguínea menstrual, la mejora del hemoglobina, las tasas de respuesta según el PBAC y el tiempo hasta la estabilidad clínica entre los dos grupos de tratamiento (Tabla 2, Figura 2). Ambos regímenes se asociaron con reducciones notables en la pérdida sanguínea menstrual durante la gestión preoperatoria. Las puntuaciones medias del PBAC disminuyeron de 210,7 ± 56,6 a 93,0 ± 27,6 en el grupo ZHF y de 221,0 ± 54,3 a 92,9 ± 29,6 en el grupo TXA (ambos P intra-grupo < 0,001; Figura 2A). La reducción absoluta en la puntuación del PBAC fue significativamente mayor en el grupo TXA que en el grupo ZHF (128,19 ± 34,11 frente a 117,67 ± 35,99, P = 0,045; Figura 2B). Sin embargo, las tasas de respuesta según el PBAC, definidas como una reducción ≥50% respecto al valor basal, fueron similares entre los grupos (88,5% en ZHF frente a 90,4% en TXA, P = 0,858; Figura 2C). Las concentraciones de hemoglobina también aumentaron significativamente tras el tratamiento en ambos grupos, de 11,61 ± 0,83 a 12,23 ± 0,85 g/dL en el grupo ZHF y de 11,54 ± 0,96 a 12,13 ± 1,05 g/dL en el grupo TXA (ambos P intra-grupo < 0,001; Figura 2D). La magnitud del aumento de hemoglobina no difirió significativamente entre los grupos (0,62 ± 0,30 frente a 0,59 ± 0,33 g/dL, P = 0,521; Figura 2E). No se observó una diferencia estadísticamente significativa entre grupos mediante la prueba log-rank (P = 0,71), lo cual es coherente con la ausencia de una diferencia significativa entre grupos en el TtCS mostrado en la Figura 2F.
Para visualizar mejor la dinámica temporal de la estabilización inicial del sangrado, se construyeron curvas de probabilidad acumulada derivadas del método de Kaplan-Meier (Figura 3). La probabilidad acumulada de lograr estabilidad hemostática clínica aumentó progresivamente durante el período de tratamiento en ambos grupos, con perfiles de estabilización muy superpuestos. No se observó una diferencia estadísticamente significativa entre grupos mediante la prueba de log-rank (P = 0,665), lo cual es consistente con los valores comparables de TtCS mostrados en la Figura 2F. En conjunto, ambos regímenes se asociaron con una mejora sustancial a corto plazo en los resultados relacionados con el sangrado. Sin embargo, el resultado principal favoreció al ácido tranexámico (TXA), que produjo una reducción absoluta significativamente mayor en la puntuación PBAC, mientras que no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos en la tasa de respuesta PBAC, el aumento de hemoglobina ni el tiempo hasta la estabilidad clínica.
Análisis exploratorio de biomarcadores tisulares
Para caracterizar los perfiles de biomarcadores tisulares, se evaluaron las expresiones de Ki-67 y p53 en el tejido del pólipo y en el endometrio adyacente (Figura 4, Tabla 3). El índice de Ki-67 y la puntuación H de p53 en el endometrio adyacente fueron comparables entre los grupos ZHF y TXA (Ki-67: 14,53 ± 5,20 frente a 15,28 ± 5,84, P = 0,355; p53: 93,77 ± 22,13 frente a 97,89 ± 24,08, P = 0,211). En contraste, el tejido del pólipo del grupo ZHF mostró un índice de Ki-67 significativamente menor (18,97 ± 5,46 frente a 25,81 ± 5,67, P < 0,001) y una puntuación H de p53 más baja (155,64 ± 40,51 frente a 210,45 ± 44,19, P < 0,001) que el del grupo TXA. De forma consistente, las razones de expresión de Ki-67 y p53 entre el pólipo y el tejido adyacente fueron significativamente menores en el grupo ZHF (1,34 ± 0,32 frente a 1,92 ± 0,37 y 1,61 ± 0,38 frente a 2,15 ± 0,41, respectivamente; ambas P < 0,001). Estos hallazgos describen diferencias entre grupos en las expresiones de Ki-67 y p53 asociadas al pólipo, mientras que la expresión en el endometrio adyacente se mantuvo similar entre los grupos. Dado que los biomarcadores se evaluaron en tejido resecado en un único punto temporal posoperatorio, estos resultados se consideraron observaciones exploratorias y no evidencia de un cambio biológico mediado por el tratamiento.
Asociaciones entre las proporciones de biomarcadores tisulares y parámetros clínicos relacionados con el sangrado
Para explorar más a fondo la relevancia clínica de los hallazgos sobre biomarcadores tisulares, evaluamos las asociaciones entre las proporciones de biomarcadores en el pólipo y el tejido adyacente y los parámetros clínicos relacionados con el sangrado (Figura 5). La proporción de Ki-67 mostró una correlación positiva con la puntuación PBAC basal (rho de Spearman ρ = 0,49, P < 0,001), y se observó una correlación positiva similar para la proporción de p53 (rho de Spearman ρ = 0,55, P < 0,001). Además, proporciones más altas de Ki-67 y p53 se asociaron modestamente con un tiempo más prolongado para alcanzar la estabilidad clínica (proporción de Ki-67: rho de Spearman ρ = 0,27, P < 0,001; proporción de p53: rho de Spearman ρ = 0,30, P < 0,001). Estas correlaciones exploratorias sugieren que unas proporciones más elevadas de biomarcadores asociadas al pólipo se relacionan con una mayor carga de sangrado basal y con un tiempo más prolongado necesario para lograr la estabilidad clínica durante el manejo preoperatorio.
Análisis de regresión exploratorios del grado inicial de sangrado y del tiempo para alcanzar la estabilidad clínica
Para evaluar más a fondo si la carga de biomarcadores tisulares seguía asociada con la presentación clínica tras el ajuste por otras covariables, realizamos análisis exploratorios de regresión lineal univariable y multivariable para la puntuación PBAC basal y el tiempo para alcanzar la estabilidad clínica (Figura 6). En el modelo multivariable para la puntuación PBAC basal, una concentración más baja de hemoglobina (β ajustada = -0.24, P < 0,001), un mayor tamaño del pólipo (β ajustada = 0,14, P = 0,013), una mayor relación del pólipo respecto al Ki-67 adyacente (β ajustada = 0,22, P < 0,001) y una mayor relación del pólipo respecto al p53 adyacente (β ajustada = 0,29, P < 0,001) se asociaron independientemente con una mayor carga basal de sangrado. En contraste, la edad, el índice de masa corporal, el grosor endometrial y la presencia de múltiples pólipos no se asociaron independientemente con la gravedad del sangrado basal.
En el modelo multivariable para el tiempo hasta la estabilidad clínica, un puntaje PBAC basal más alto (β ajustado = 0,24, P < 0,001), una razón Ki-67 más alta (β ajustado = 0,14, P = 0,023) y una razón p53 más alta (β ajustado = 0,17, P = 0,006) se asociaron independientemente con un mayor TtCS. El grupo de tratamiento no fue un predictor independiente del TtCS (TXA frente a ZHF: β ajustado = -0,04, P = 0,517), lo cual es consistente con el tiempo comparable de estabilización observado en el análisis de eficacia primario. La hemoglobina basal mostró una asociación inversa marginal con el TtCS (β ajustado = -0,12, P = 0,051). En conjunto, estos análisis exploratorios indican que una mayor carga de biomarcadores asociados con pólipos se relacionó independientemente con un sangrado basal más intenso y una estabilización clínica temprana más lenta.
Resultados de seguridad
Se compararon los perfiles de seguridad de ZHF y TXA, revelando ninguna diferencia significativa en la incidencia de eventos adversos entre los dos grupos. Como se detalla en Tabla 4, en el grupo ZHF (n = 87), 7 pacientes (8,0 %) presentaron algún evento adverso, en comparación con 10 pacientes (10,6 %) en el grupo TXA (n = 94), con un valor de P de 0,57. Las reacciones gastrointestinales fueron los eventos adversos más comunes en ambos grupos (5,7 % en ZHF frente a 8,5 % en TXA, P = 0,48), manifestándose principalmente como náuseas leves (3,4 % frente a 5,3 %, P = 0,62) e incomodidad abdominal (2,3 % frente a 3,2 %, P = 0,74).
El análisis adicional de eventos adversos específicos, también presentado en la Tabla 4, indicó tasas comparables de alteración de la función hepática (1,1 % en ZHF frente a 2,1 % en TXA, P = 0,62) y alteración de la función renal (1,1 % en ZHF frente a 3,2 % en TXA, P = 0,38). Cabe destacar que no se notificaron eventos adversos graves en ninguno de los grupos de tratamiento. El punto final de seguridad compuesto no gastrointestinal no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos ZHF y TXA (2,3 % frente a 5,3 %, P = 0,29).
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
Los datos a nivel individual desidentificados que respaldan los hallazgos de este estudio se proporcionan en el Archivo Suplementario 1.
Figura 1: Selección de pacientes, asignación a grupos de tratamiento y marco analítico de la cohorte retrospectiva. De 245 mujeres premenopáusicas con pólipos endometriales y sangrado uterino anormal identificadas en los registros hospitalarios, se excluyeron 64 según criterios preespecificados. La cohorte retrospectiva final incluyó 181 casos de EP-AUB benignos confirmados por patología, compuesta por 87 pacientes tratadas con la Fórmula Zhuyang-Huazheng y 94 tratadas con ácido tranexámico. La cohorte incluida se utilizó para la comparación basal, la evaluación de la eficacia clínica, el análisis de biomarcadores tisulares y la evaluación de seguridad. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Eficacia hemostática clínica y mejora de la hemoglobina durante la gestión preoperatoria. (A) Puntuaciones en el Cuestionario Pictórico de Evaluación de la Pérdida Sanguínea (PBAC) antes y después del tratamiento en los grupos con la fórmula Zhuyang-Huazheng (ZHF) y ácido tranexámico (TXA). Ambos grupos mostraron reducciones significativas intragrupo en las puntuaciones PBAC. (B) Reducción absoluta de la puntuación PBAC desde el valor basal hasta el ciclo de evaluación preoperatorio, que fue significativamente mayor en el grupo TXA. (C) Distribución del estado de respuesta PBAC, definido como una reducción ≥50% respecto al valor inicial, mostrando tasas de respuesta similares entre los grupos. (D) Concentraciones de hemoglobina antes y después del tratamiento, que mostraron aumentos significativos intragrupo en ambos grupos. (E) Incremento de hemoglobina desde el valor basal hasta el ciclo de evaluación preoperatorio, sin diferencias significativas entre grupos. (F) Tiempo hasta la estabilidad clínica, sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Probabilidad acumulada de lograr estabilidad hemostática clínica durante la gestión preoperatoria. Las curvas de probabilidad acumulada derivadas mediante Kaplan-Meier muestran el curso temporal para alcanzar la estabilidad clínica tras el inicio del tratamiento en los grupos con la Fórmula Zhuyang-Huazheng (ZHF) y ácido tranexámico (TXA). Las áreas sombreadas representan los intervalos de confianza del 95 %. No se observó diferencia estadísticamente significativa entre los perfiles de estabilización acumulada entre los grupos según la prueba log-rank. Los números de pacientes en riesgo se muestran debajo del gráfico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Perfiles de expresión de Ki-67 y p53 en pólipos y tejidos endometriales adyacentes. (A–C) Expresión de Ki-67 en el endometrio adyacente, en el tejido del pólipo y en la relación de expresión pólipo-adyacente. (D–F) Expresión de p53 en el endometrio adyacente, en el tejido del pólipo y en la relación de expresión pólipo-adyacente. Los niveles de Ki-67 y p53 fueron comparables entre los grupos en el endometrio adyacente, mientras que ambos marcadores y sus respectivas relaciones pólipo-adyacente fueron significativamente más bajos en el grupo ZHF que en el grupo TXA en las mediciones relacionadas con el pólipo. Cada punto representa a un paciente; los gráficos de violín indican las distribuciones de los datos, las cajas indican los rangos intercuartílicos con líneas medianas, y los rombos indican las medias. ZHF, Fórmula Zhuyang-Huazheng; TXA, ácido tranexámico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Asociaciones entre los ratios de biomarcadores tisulares y parámetros clínicos relacionados con el sangrado. (A) Correlación entre el ratio de Ki-67 en el pólipo respecto al tejido adyacente y la puntuación basal PBAC. (B) Correlación entre el ratio de p53 en el pólipo respecto al tejido adyacente y la puntuación basal PBAC. (C) Correlación entre el ratio de Ki-67 en el pólipo respecto al tejido adyacente y el tiempo hasta la estabilidad clínica (TtCS). (D) Correlación entre el ratio de p53 en el pólipo respecto al tejido adyacente y el TtCS. Los coeficientes de correlación de Spearman y sus valores P correspondientes se muestran en cada panel. La línea continua indica la tendencia ajustada, y el área sombreada indica el intervalo de confianza del 95 %. ZHF, Fórmula Zhuyang-Huazheng; TXA, ácido tranexámico; PBAC, Cuadro Pictórico de Evaluación de la Pérdida Sanguínea; TtCS, tiempo hasta la estabilidad clínica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Predictores univariables y multivariables de la carga basal de sangrado y del tiempo hasta la estabilidad clínica. (A) Gráfico de bosque que muestra los análisis de regresión lineal univariable y multivariable para los predictores de una mayor carga basal de sangrado, con la puntuación basal en el PBAC como variable dependiente. (B) Gráfico de bosque que muestra los análisis de regresión lineal univariable y multivariable para los predictores de un tiempo más prolongado hasta la estabilidad clínica (TtCS). Los resultados se presentan como coeficientes beta estandarizados con intervalos de confianza del 95 %. Los valores P ajustados corresponden a los modelos multivariables. PBAC, tabla pictórica de evaluación de la pérdida sanguínea; TtCS, tiempo hasta la estabilidad clínica; ZHF, Fórmula Zhuyang-Huazheng; TXA, ácido tranexámico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Variable | Grupo ZHF (n = 87) | Grupo TXA (n = 94) | Prueba estadística | Valor p |
| Edad (años) | 38.08 ± 5.05 | 39.00 ± 5.42 | Prueba t de Student | 0.242 |
| IMC (kg/m²) | 23.97 ± 3.16 | 23.70 ± 3.08 | Prueba t de Student | 0.565 |
| PBAC (ciclo C-2) | 210.70 ± 56.60 | 221.04 ± 54.27 | Prueba t de Student | 0.212 |
| Hemoglobina (g/dL) | 11.61 ± 0.83 | 11.54 ± 0.96 | Prueba t de Student | 0.601 |
| Grosor endometrial (mm) | 9.39 ± 1.93 | 9.45 ± 1.98 | Prueba t de Student | 0.836 |
| Tamaño del pólipo (cm) | 1.31 ± 0.38 | 1.33 ± 0.43 | Prueba t de Student | 0.713 |
| Tipo de pólipo (único/múltiple) | 63 (72,4 %) / 24 (27,6 %) | 60 (63,8 %) / 34 (36,2 %) | χ² | 0.731 |
Tabla 1: Características basales de mujeres premenopáusicas con pólipos endometriales y sangrado uterino anormal. Los datos se presentan como media ± desviación estándar (DE) para variables continuas y n (%) para variables categóricas. Las comparaciones entre el grupo con la Fórmula Zhuyang-Huazheng (ZHF) (n = 87) y el grupo con ácido tranexámico (TXA) (n = 94) se realizaron utilizando la prueba t de Student para variables continuas y la prueba χ2 para variables categóricas. BMI: Índice de Masa Corporal; PBAC: Cuadro de Evaluación Pictórica de la Pérdida Sanguínea.
| Variable | Grupo ZHF (n = 87) | Grupo TXA (n = 94) | Valor de P |
| PBAC (ciclo C-1) | 93.03 ± 27.56 | 92.85 ± 29.56 | 0.31 |
| ΔPBAC (C-2 a C-1) | 117.67 ± 35.99 | 128.19 ± 34.11 | 0.045 |
| Respondedores PBAC (%) | 88.5 | 90.4 | 0.858 |
| Hemoglobina (C-1, g/dL) | 12.23 ± 0.85 | 12.13 ± 1.05 | 0.48 |
| ΔHemoglobina (g/dL) | 0.62 ± 0.30 | 0.59 ± 0.33 | 0.521 |
| TtCS (días) | 4.73 ± 1.59 | 4.62 ± 1.43 | 0.6648 |
Tabla 2: Comparación de los resultados principales de eficacia entre los grupos ZHF y TXA. Los datos se presentan como media ± desviación estándar (DE) para variables continuas y como porcentajes para variables categóricas. ΔPBAC: la reducción absoluta en PBAC; ΔHemoglobina (g/dL): aumento de hemoglobina; TtCS: el tiempo hasta la estabilidad clínica.
| Variable | ZHF Media ± DE | TXA Media ± DE | Valor p |
| Ki67_adjacent (%) | 14.53 ± 5.20 | 15.28 ± 5.84 | 0.355 |
| Ki67_polyp (%) | 18.97 ± 5.46 | 25.81 ± 5.67 | <0.001 |
| Ki67_ratio | 1.34 ± 0.32 | 1.92 ± 0.37 | <0.001 |
| p53_adjacent_hscore | 93.77 ± 22.13 | 97.89 ± 24.08 | 0.211 |
| p53_polyp_hscore | 155.64 ± 40.51 | 210.45 ± 44.19 | <0.001 |
| p53_ratio | 1.61 ± 0.38 | 2.15 ± 0.41 | <0.001 |
Tabla 3: Comparación de la expresión de Ki-67 y p53 entre los grupos ZHF y TXA. Los datos se presentan como media ± desviación estándar (DE). Las variables de proporción (Ki-67_ratio y p53_ratio) indican los niveles relativos de expresión en el tejido del pólipo en comparación con el endometrio adyacente.
| Variable | Grupo ZHF (n = 87) | Grupo TXA (n = 94) | Valor p |
| Algún evento adverso | 7 (8,0%) | 10 (10,6%) | 0,57 |
| Reacciones gastrointestinales | 5 (5,7%) | 8 (8,5%) | 0,48 |
| Náusea leve | 3 (3,4%) | 5 (5,3%) | 0,62 |
| Molestia abdominal | 2 (2,3%) | 3 (3,2%) | 0,74 |
| Anomalía en la función hepática | 1 (1,1%) | 2 (2,1%) | 0,62 |
| Anomalía en la función renal (TFG < 60 mL/min/1,73 m²) | 1 (1,1%) | 3 (3,2%) | 0,38 |
| Reacción alérgica | 0 (0%) | 1 (1,1%) | 0,31 |
| Evento adverso grave | 0 (0%) | 0 (0%) | — |
| Punto final compuesto de seguridad | 2 (2,3%) | 5 (5,3%) | 0,29 |
Tabla 4: Comparación de eventos adversos entre los grupos ZHF y TXA. Los datos se presentan como n (%) para variables categóricas.
Tabla suplementaria 1: Composición y características botánicas de la Fórmula Zhuyang-Huazheng. Todas las cantidades representan los equivalentes de hierbas crudas utilizados para una prescripción diaria. La fórmula se preparó como una decocción acuosa estandarizada por la farmacia del hospital y se dispensó en dos dosis de 200 mL por día. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Archivo complementario 1: Datos brutos Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
Este estudio de cohorte retrospectivo encontró una mejora sustancial a corto plazo en los resultados relacionados con el sangrado tanto en el grupo ZHF como en el grupo TXA entre mujeres con AUB asociada a EP. Es importante destacar que el resultado principal de eficacia difirió entre los grupos: TXA produjo una reducción absoluta significativamente mayor en la puntuación PBAC que ZHF (128,19 ± 34,11 frente a 117,67 ± 35,99, P = 0,045). En contraste, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos en la tasa de respuesta PBAC, el aumento de hemoglobina ni el tiempo hasta la estabilidad clínica. Por lo tanto, estos hallazgos indican patrones de respuesta clínica superpuestos pero no idénticos y no deben interpretarse como una demostración de equivalencia terapéutica entre ZHF y TXA. El grupo ZHF también mostró índices más bajos de Ki-67 y puntuaciones H de p53 en el tejido del pólipo, mientras que los valores correspondientes en el endometrio adyacente no difirieron significativamente entre los grupos. Análisis exploratorios de correlación y regresión mostraron además que unas mayores relaciones de biomarcadores pólipo-tejido adyacente se asociaron con una mayor carga basal de sangrado y un tiempo más prolongado hasta la estabilidad clínica. No se notificaron eventos adversos graves en ninguno de los grupos de tratamiento.
Una consideración clínica importante es que el control del sangrado preoperatorio a corto plazo no debe interpretarse como sustituto de una evaluación adecuada de la patología endometrial subyacente. El AUB asociado a EP representa una causa estructural de sangrado, y los patrones de sangrado persistentes o atípicos, hallazgos intrauterinos sospechosos u otras características clínicas preocupantes requieren una evaluación diagnóstica oportuna y confirmación histopatológica. En la cohorte actual, todas las lesiones incluidas se confirmaron finalmente como pólipos endometriales benignos mediante examen histopatológico. Por consiguiente, los hallazgos presentes deben interpretarse específicamente en el contexto del control sintomático a corto plazo tras una evaluación diagnóstica adecuada, y no deben extrapolarse a pacientes en quienes no se ha excluido adecuadamente una patología endometrial premaligna o maligna. Nuestros hallazgos clínicos son consistentes con la literatura existente sobre el TXA, que sigue siendo una opción no hormonal establecida para el manejo del sangrado menstrual abundante y que normalmente reduce la pérdida sanguínea menstrual entre un 26 % y un 54 % por ciclo12,13,14. El PBAC sigue siendo una herramienta semicuantitativa ampliamente utilizada para evaluar la pérdida sanguínea menstrual15,16. La diferencia entre grupos en la reducción absoluta del PBAC requiere una consideración específica. El TXA produjo una reducción media adicional de 10,52 puntos del PBAC en comparación con el ZHF, y esta diferencia alcanzó significación estadística (P = 0,045). Sin embargo, el presente estudio no prespecificó una diferencia clínicamente importante mínima para el PBAC y no fue diseñado como un ensayo de equivalencia o no inferioridad. Por lo tanto, la importancia clínica de la magnitud de esta diferencia no puede determinarse a partir de los datos actuales, y la ausencia de diferencias estadísticamente significativas en la tasa de respuesta, el aumento de hemoglobina o el TtCS no debe interpretarse como evidencia de que ambos regímenes tienen eficacia equivalente. Los hallazgos deben interpretarse de manera más adecuada según cada resultado específico, con la reducción primaria del PBAC a favor del TXA, mientras que varios resultados secundarios no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos. En el presente estudio, se prespecificó una reducción ≥50 % en la puntuación del PBAC como definición de respuesta, con el fin de proporcionar una medida clínicamente interpretable de la mejora del sangrado a corto plazo. Evidencia preclínica e indirecta relacionada con componentes herbales individuales o formulaciones tradicionales similares ha sugerido posibles efectos sobre vías de señalización oxidativa, inflamatoria y celular17,18,19. Sin embargo, estas vías no fueron evaluadas en el presente estudio, y su relevancia respecto a la mejora del sangrado observada con el ZHF permanece incierta. En consecuencia, tales mecanismos deben considerarse como explicaciones generadoras de hipótesis para futuras investigaciones, más que como mecanismos de acción establecidos del ZHF en el AUB asociado a EP.
Las terapias hormonales, incluidos los anticonceptivos hormonales combinados y los regímenes basados en progestina, son opciones establecidas para el manejo médico del AUB y pueden proporcionar beneficios adicionales como la regulación del ciclo, la supresión menstrual y la anticoncepción. ZHF representa un enfoque no hormonal y puede interesar a pacientes que prefieren evitar el tratamiento hormonal o para quienes la terapia hormonal se considera inadecuada. Sin embargo, actualmente ZHF tiene una base de evidencia considerablemente más limitada, requiere la obtención y preparación estandarizadas de hierbas, implicó un curso de tratamiento de 15 días en este estudio y no proporciona los beneficios anticonceptivos ni de regulación del ciclo que ofrecen las terapias hormonales. Dado que se excluyó a los pacientes que habían recibido terapia hormonal en los 3 meses previos, el presente estudio no ofrece una comparación directa entre ZHF y el tratamiento hormonal. Por consiguiente, no debe interpretarse que ZHF es superior o equivalente a la terapia hormonal y se requiere una evaluación comparativa prospectiva.
La posible aplicación del ZHF a otras causas estructurales de la AUB, incluyendo la adenomiosis y los leiomiomas uterinos, requiere una investigación adicional. Sin embargo, estas condiciones difieren de los pólipos endometriales en sus sustratos anatómicos y mecanismos fisiopatológicos del sangrado, y los pacientes con adenomiosis o fibromas uterinos ≥3 cm fueron excluidos específicamente del presente estudio. Por lo tanto, los hallazgos actuales no deben extrapolarse directamente a estas poblaciones. Futuros estudios prospectivos deben evaluar el ZHF por separado en subgrupos etiológicos bien definidos.
Más allá del control sintomático, los análisis de tejidos identificaron perfiles distintos de expresión de Ki-67 y p53 entre los dos grupos de tratamiento. Se observaron índices de Ki-67 y puntuaciones H de p53 más bajos en el tejido de pólipo del grupo ZHF, mientras que los valores correspondientes en el endometrio adyacente no difirieron significativamente entre los grupos. Estos hallazgos deben interpretarse como diferencias descriptivas entre grupos, y no como evidencia de que ZHF alteró directamente la actividad celular endometrial, particularmente porque la exposición al tratamiento no fue aleatorizada y no se dispuso de mediciones del tejido previas al tratamiento. Ki-67 es un marcador bien establecido de proliferación celular y se expresa durante las fases activas del ciclo celular, pero está ausente en células en reposo20. Se ha asociado una mayor expresión de Ki-67 en pólipos endometriales con una actividad proliferativa incrementada21. En cuanto al p53, la interpretación inmunohistoquímica en la patología ginecológica de rutina generalmente se basa en patrones característicos de tinción más que únicamente en la intensidad cuantitativa de la tinción, y se han descrito patrones de expresión anormal en hiperplasia endometrial y lesiones neoplásicas22,23. También se ha informado de inmunorreactividad variable de p53 en pólipos endometriales benignos24. En el presente estudio, el p53 se resumió mediante la puntuación H como una medida continua exploratoria, en lugar de una clasificación formal basada en patrones. Por consiguiente, la puntuación H de p53 más baja en el grupo ZHF no debe interpretarse como evidencia de una biología de p53 más favorable, normalización de la función de p53, beneficio terapéutico, potencial neoplásico reducido o estado de tipo salvaje de p53. La literatura preclínica indirecta ha implicado a vías de señalización molecular oxidativas, inflamatorias, proliferativas y otras en las acciones biológicas de algunos componentes herbales o formulaciones relacionadas25,26; sin embargo, ninguna de estas vías fue medida en el presente estudio. Su relevancia respecto a los perfiles observados de Ki-67 y p53 permanece, por tanto, hipotética y debe considerarse únicamente como un contexto biológico generador de hipótesis.
Los análisis exploratorios de asociación mostraron que unas relaciones más altas de Ki-67 y p53 en el pólipo respecto al tejido adyacente se asociaron con puntuaciones PBAC basales más elevadas y con un tiempo más prolongado para alcanzar la estabilidad clínica. En los análisis multivariables, ambas relaciones de biomarcadores se mantuvieron asociadas con la carga basal de sangrado y con el tiempo hasta la estabilidad clínica (TtCS), tras el ajuste por las covariables clínicas incluidas. Estos hallazgos indican una covariación entre los perfiles de biomarcadores tisulares y las características clínicas relacionadas con el sangrado, pero no establecen un papel causal de la expresión de Ki-67 o p53 en la gravedad del sangrado, ni un efecto biológico mediado por el tratamiento con ZHF. Aunque estudios preclínicos que involucran constituyentes herbales relacionados han descrito una variedad de vías moleculares reguladoras27,28,29, dichas evidencias no pueden determinar qué mecanismos, si es que existen, explican los hallazgos clínicos o tisulares actuales. Serían necesarios estudios prospectivos que incluyeran evaluaciones del tejido antes y después del tratamiento, junto con la medición directa de las vías moleculares relevantes, para abordar estas preguntas.
Desde una perspectiva de seguridad, los eventos adversos fueron poco comunes en ambos grupos de tratamiento. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la tasa general de eventos adversos ni en el punto final compuesto de seguridad no gastrointestinal, y no se notificaron eventos adversos graves. Dado el diseño retrospectivo y el tamaño de la muestra, estos hallazgos proporcionan solo una descripción preliminar de la tolerabilidad a corto plazo y no deben interpretarse como una demostración de seguridad comparativa entre las estrategias de tratamiento30,31.
El diseño retrospectivo y no aleatorizado representa una limitación importante del presente estudio. La selección del tratamiento surgió de la práctica clínica habitual en consultas externas, y no de una aleatorización dirigida por el estudio, lo que hace que el análisis sea susceptible a sesgos de selección y a confusiones por indicación. Aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las características basales medidas, no puede descartarse una confusión residual debida a factores clínicos, relacionados con el médico o a nivel del paciente que no fueron medidos. Esta limitación es particularmente relevante para los análisis de biomarcadores: los índices más bajos de Ki-67 y las puntuaciones H de p53 observadas en el grupo ZHF no pueden atribuirse con certeza al tratamiento y podrían reflejar diferencias biológicas preexistentes, confusión residual, efectos relacionados con el tratamiento, o una combinación de estos factores. La ausencia de mediciones del tejido previas al tratamiento impide además determinar los cambios intrapacientes en los biomarcadores. Otra limitación es que el momento de la cirugía histeroscópica y la recolección del tejido no se estandarizó estrictamente en una fase idéntica del ciclo menstrual en todas las pacientes. Aunque la cirugía se programó preferentemente tras la cesación del sangrado menstrual y durante la fase proliferativa temprana cuando fue clínicamente factible, la variabilidad residual relacionada con el ciclo podría haber influido en las mediciones de Ki-67 y p53, y debe tenerse en cuenta al interpretar estos hallazgos exploratorios en el tejido.
Otra limitación se refiere a la interpretación de la inmunohistoquímica de p53. La expresión de p53 se cuantificó mediante un puntaje H en lugar de clasificarse según criterios formales basados en patrones; por lo tanto, el presente análisis no puede determinar el estado de tipo salvaje frente al estado anormal de p53, y las diferencias en el puntaje H no deben interpretarse como indicativas de diferencias en el potencial neoplásico. Las estrategias de tratamiento también variaron en cuanto a preparación y duración. El ZHF requirió una preparación estandarizada en farmacia hospitalaria y se administró durante 15 días consecutivos, mientras que el TXA se proporcionó en forma de tableta oral lista para usar durante 5 días consecutivos. Estas diferencias dieron lugar a una duración del tratamiento, exposición acumulada y carga de implementación desiguales, lo que pudo influir en la adherencia y la factibilidad práctica. Por consiguiente, la presente comparación debe interpretarse como una comparación observacional de dos estrategias de manejo preoperatorio en la práctica clínica real, y no como una evaluación farmacológica de equivalencia con duración emparejada.
Se necesitan futuros estudios prospectivos multicéntricos que utilicen una asignación de tratamiento más rigurosamente controlada, una cronología estandarizada del tratamiento y de la cirugía, y una evaluación longitudinal del tejido para validar los hallazgos clínicos actuales y determinar si los cambios en los biomarcadores están temporalmente asociados con la exposición al tratamiento. También se requeriría la medición directa de las vías biológicas relevantes antes de poder atribuir mecanismos moleculares oxidativos, inflamatorios, proliferativos u otros a la ZHF.
En resumen, la ZHF se asoció con una mejora significativa a corto plazo en el sangrado preoperatorio entre mujeres con AUB asociada a EP. El ácido tranexámico produjo una reducción absoluta significativamente mayor en la puntuación PBAC, mientras que la tasa de respuesta PBAC, el aumento de hemoglobina y el tiempo hasta la estabilidad clínica no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos. El grupo ZHF también mostró índices más bajos de Ki-67 en tejido de pólipo y puntuaciones H de p53 más reducidas, aunque estos hallazgos de biomarcadores siguen siendo exploratorios y no pueden atribuirse con certeza al tratamiento. Dado el diseño retrospectivo y no aleatorizado, así como la ausencia de un marco de equivalencia o no inferioridad, los hallazgos actuales apoyan la evaluación comparativa prospectiva de la ZHF como una estrategia potencial no hormonal para el manejo preoperatorio a corto plazo, más que cualquier conclusión de equivalencia con ácido tranexámico.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen intereses competitivos.
Agradecimientos
Este trabajo fue respaldado por el Proyecto del Plan de Investigación Científica de la Administración de Medicina Tradicional China de Hebei (N.º 2023256), titulado «Estudio sobre el efecto de la fórmula Zhuyang-Huazheng en la expresión de Ki-67 y P53 relacionada con los síntomas en pólipos endometriales».
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Formol tamponado neutro al 10% | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1101 o equivalente | Fijación del pólipo endometrial y del tejido endometrial adyacente |
| Portaobjetos adhesivos para microscopía | Citotest Scientific Co., Ltd. | 188105 o equivalente | Montaje de cortes de tejido en parafina para tinción inmunohistoquímica |
| Automatizador para tinción inmunohistoquímica | Dako/Agilent Technologies | Autostainer Link 48 | Protocolo estandarizado de tinción inmunohistoquímica para Ki-67 y p53 |
| Kit cromógeno DAB | Dako/Agilent Technologies | K3468 | Visualización cromogénica de la tinción inmunohistoquímica |
| Sistema de histeroscopia diagnóstica | KARL STORZ | 26033AP / 26046BA o equivalente | Evaluación y visualización histeroscópica de pólipos endometriales |
| Cámara digital para microscopio | Olympus Corporation | DP74 | Adquisición de imágenes microscópicas representativas de la tinción tisular |
| Generador electroquirúrgico | ERBE Elektromedizin GmbH | VIO 300D | Fuente de energía para la polipectomía electroquirúrgica histeroscópica |
| Solución de tinción con hematoxilina | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1004 o equivalente | Contratinción nuclear tras la visualización con DAB |
| Sistema histeroscópico de resección electroquirúrgica | Olympus / KARL STORZ | A22003A / 26055L o equivalente | Resección electroquirúrgica estándar de pólipos endometriales |
| Software de análisis de imágenes | Image-Pro Plus / Media Cybernetics | Versión 6.0 | Asistencia en la revisión de imágenes microscópicas y cuantificación de biomarcadores cuando sea necesario |
| Anticuerpo primario Ki-67, clon MIB-1 | Dako/Agilent Technologies | M7240 | Detección inmunohistoquímica de la expresión de Ki-67; dilución 1:200 |
| Microscopio óptico | Olympus Corporation | BX53 | Revisión patológica y evaluación en campo de alta potencia de la tinción inmunohistoquímica |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | Microsoft 365 o equivalente | Organización de datos y preparación de materiales tabulares para su presentación |
| Anticuerpo primario p53, clon DO-7 | Dako/Agilent Technologies | M7001 | Detección inmunohistoquímica de la expresión de p53; dilución 1:100 |
| Sistema de inclusión en parafina | Leica Biosystems | EG1150H | Inclusión en parafina de muestras de tejido endometrial fijadas |
| Tabla pictórica de evaluación de la pérdida sanguínea (PBAC) | No aplicable | N/A | Evaluación semicuantitativa de la pérdida sanguínea menstrual antes y después del tratamiento |
| Software R | R Foundation for Statistical Computing | versión 4.2.2 | Análisis del tiempo hasta la estabilidad hemostática clínica; análisis de correlación entre las proporciones de biomarcadores y los parámetros relacionados con el sangrado; análisis exploratorio de regresión univariable y multivariable |
| Microtomo rotatorio | Leica Biosystems | RM2235 | Preparación de cortes de parafina de 4 µm para histología e inmunohistoquímica |
| Tabletas de ácido tranexámico | Hunan Dongting Pharmaceutical Co., Ltd. | N/A | 0,5 g/comprimido; artículo del formulario hospitalario; tratamiento comparador antifibrinolítico; 500 mg tres veces al día durante 5 días |
| Sistema de ultrasonido transvaginal | GE Healthcare | Voluson E8 Expert | Medición del grosor endometrial y del tamaño máximo del pólipo |
| Fórmula Zhuyang-Huazheng en solución oral | Farmacia hospitalaria, Hospital de Medicina Integrada de Cangzhou TCM-WM·Hebei | Preparación interna; N/A | Regimen de medicina tradicional china formulado en el hospital; 200 mL por dosis dos veces al día durante 15 días |
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