Este estudio cuasiexperimental evalúa un protocolo de rehabilitación basado en juegos guiado por el modelo de evitación del miedo en niños tras la cirugía por fractura de codo, y su asociación con la cinestofobia, el dolor, la ansiedad y la autoeficacia en las primeras etapas postoperatorias.
Artículo de investigación
Rehabilitación basada en juegos guiada por el modelo de evitación del miedo en niños tras cirugía de fractura de codo: un estudio cuasiexperimental
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Resumen
Resumen
La cinesiofobia tras una cirugía por fractura en pacientes pediátricos puede dificultar el ejercicio funcional temprano y retrasar la recuperación. Este estudio cuasiexperimental, controlado y no sincrónico evaluó un programa de rehabilitación basado en juegos guiado por el modelo de evitación del miedo (FAM, por sus siglas en inglés) en 151 niños en edad escolar con fracturas de codo ingresados en un hospital infantil terciario de Grado A en la provincia de Anhui, China, entre abril de 2025 y marzo de 2026. Mediante una asignación histórica secuencial por grupos control, 75 niños ingresados de abril a septiembre de 2025 recibieron atención de enfermería convencional y orientación en rehabilitación, mientras que 76 niños ingresados de octubre de 2025 a marzo de 2026 recibieron la atención habitual más rehabilitación basada en juegos guiada por el FAM. La cinesiofobia, el dolor, la ansiedad y la autoeficacia se evaluaron mediante la Escala de Tampa para la Cinesiofobia (TSK-17), la Escala de Valoración del Dolor Wong-Baker FACES, el Inventario de Ansiedad Estado (SAI) y la Escala de Autoeficacia General (GSES) al ingreso, el primer día posoperatorio y al alta. El análisis de varianza con medidas repetidas mostró interacciones significativas grupo × tiempo para todos los resultados (TSK-17: P < 0,001, η2 parcial = 0,729; dolor: P = 0,00324, η2 parcial = 0,039; ansiedad: P < 0,001, η2 parcial = 0,756; autoeficacia: P < 0,001, η2 parcial = 0,558). El grupo de intervención presentó puntuaciones más bajas de cinesiofobia, dolor y ansiedad, y puntuaciones más altas de autoeficacia que el grupo control en el primer día posoperatorio y al alta (todas P < 0,05). Al alta, la diferencia entre grupos en la puntuación de la TSK-17 fue de 10,63 puntos (IC del 95 %, 10,17–11,08), superando la diferencia mínima clínicamente importante preespecificada de 5 puntos. Estos hallazgos indican que la rehabilitación basada en juegos guiada por el FAM se asoció con resultados más favorables en cinesiofobia, dolor, ansiedad y autoeficacia en la etapa temprana posoperatoria en niños en edad escolar tras cirugía por fractura de codo.
Introducción
El codo es una articulación compleja formada por el húmero distal y el radio y cúbito proximales, y permite la flexión, extensión, pronación y supinación del antebrazo1. Las fracturas del codo son lesiones esqueléticas comunes en niños, especialmente entre los 5 y 10 años de edad, y con mayor frecuencia son causadas por caídas sobre la mano extendida o directamente sobre el codo2. La reducción y fijación quirúrgicas pueden restaurar la alineación anatómica y proporcionar condiciones favorables para la cicatrización de la fractura y la consiguiente recuperación funcional3. Sin embargo, las características anatómicas del codo y la estrecha relación entre la cápsula articular, los ligamentos y los músculos circundantes hacen que la articulación sea susceptible a rigidez y contractura posoperatoria4,5. Por lo tanto, el ejercicio funcional temprano y progresivo es importante para restablecer la amplitud de movimiento y reducir las adherencias capsulares y ligamentosas6.
La rehabilitación postoperatoria puede ser, no obstante, difícil para algunos niños. El dolor, la preocupación por una posible recaída, la falta de familiaridad con los movimientos postoperatorios y la comprensión limitada de las instrucciones de rehabilitación pueden contribuir a la reticencia o al rechazo durante los ejercicios funcionales7. La evidencia específica sobre cirugía de fracturas en población pediátrica sigue siendo limitada, por lo que la cinesiofobia no debería describirse como universalmente común en esta población. Un estudio reciente de cohorte prospectivo realizado en 176 niños de 7 a 15 años que se sometieron a cirugía por fractura informó cinesiofobia en el 59,7 % de los participantes en el primer día postoperatorio, e identificó el dolor postoperatorio como uno de los factores de riesgo asociados8. Este hallazgo sugiere que el miedo al movimiento puede representar una barrera clínicamente relevante en una proporción considerable de niños tras la cirugía por fractura, aunque su prevalencia pueda variar según las características del paciente, el tipo de fractura, el manejo del dolor y el método de evaluación. Dificultades en la participación en la rehabilitación también son respaldadas por investigaciones previas que muestran que solo el 35,98 % de los niños en edad escolar con fracturas de extremidades demostraron una adherencia adecuada a los ejercicios funcionales9. En conjunto, estos hallazgos indican la necesidad de abordar tanto los síntomas físicos como las barreras psicológicas durante las primeras etapas de la rehabilitación.
La cinesiofobia se refiere al miedo excesivo y debilitante al movimiento físico, resultado de una vulnerabilidad percibida al dolor o a una relesión9. Tras una cirugía por fractura, el miedo al movimiento puede reducir la participación en ejercicios funcionales y contribuir a una inactividad prolongada, rigidez articular, hinchazón y una recuperación funcional tardía10,11. El Modelo de Evitación por Miedo (FAM) proporciona un marco teórico para comprender este proceso12. Según este modelo, interpretaciones amenazantes del dolor pueden aumentar el miedo relacionado con el dolor y fomentar la evitación del movimiento. La evitación continua puede contribuir posteriormente al desacondicionamiento físico, limitación funcional y malestar emocional13,14. En los niños, este proceso también puede verse influenciado por el desarrollo cognitivo, las respuestas parentales al dolor y las experiencias previas del niño con lesiones y tratamientos médicos. Por lo tanto, las estrategias de rehabilitación basadas en el FAM deben presentar la información sobre el movimiento y el dolor de una forma que los niños puedan comprender, al tiempo que apoyan una participación gradual en actividades físicas seguras.
Dentro de este marco conceptual, la rehabilitación basada en juegos ha surgido como una intervención congruente con el desarrollo. Al integrar las tareas de rehabilitación en juegos con escenarios, recompensas inmediatas y representación de roles, esta modalidad convierte el ejercicio tedioso y asociado al dolor en desafíos atractivos, mejorando así la autoeficacia y reduciendo el miedo al movimiento5. Ensayos y revisiones recientes sobre la rehabilitación basada en juegos y en realidad virtual en niños—incluyendo poblaciones posquirúrgicas—informan beneficios respecto al dolor procedimental, la cinesiofobia y la participación en el ejercicio, lo que respalda la justificación para aplicar estos enfoques en el tratamiento de fracturas pediátricas15,16. Sin embargo, la mayoría de los estudios actuales sobre rehabilitación pediátrica basada en juegos carecen de sustento teórico y se centran únicamente en el dolor o en la distracción, en lugar de abordar sistemáticamente los componentes cognitivos, emocionales y conductuales del ciclo de evitación por miedo.
La novedad del presente estudio es triple. En primer lugar, opera cada uno de los constructos centrales del modelo de evitación por miedo—catastrofización del dolor, miedo relacionado con el dolor, conducta de evitación y autoeficacia—en un protocolo estructurado de rehabilitación basado en juegos, adaptado por etapas, que abarca la fase de ingreso y la fase de hospitalización posoperatoria. En segundo lugar, integra el empoderamiento del cuidador y el modelado por pares como componentes terapéuticos explícitos, reflejando la naturaleza del miedo-evitación en la infancia, que está inserta en el entorno familiar y entre pares. En tercer lugar, evalúa simultáneamente los resultados psicológicos (miedo, ansiedad y autoeficacia) y el resultado sintomático del dolor a lo largo de toda la trayectoria perioperatoria, en lugar de en un único momento. Por consiguiente, este estudio diseñó e implementó un programa de rehabilitación basado en juegos guiado por el modelo de evitación por miedo (FAM) y examinó sus asociaciones con la cinesiofobia, el dolor, la ansiedad y la autoeficacia en niños en edad escolar tras la cirugía por fractura de codo.
Protocolo
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Pediátrico Provincial de Anhui (Número de aprobación: EYLL-2023-017). Todos los métodos se realizaron de acuerdo con las directrices y regulaciones institucionales pertinentes. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de un padre o tutor legal de todos los niños participantes; los participantes podían retirarse en cualquier momento, y los datos fueron manejados de forma confidencial.
Diseño del estudio y participantes
Este fue un estudio cuasiexperimental de centro único que empleó un diseño no sincrónico (secuencial, con control histórico) para minimizar la contaminación cruzada entre grupos de la intervención conductual. No se seleccionó un diseño aleatorizado concurrente porque la implementación de la intervención requería capacitación del personal, materiales estandarizados para juegos y cambios en los procedimientos de rehabilitación en la unidad, lo cual podría haber provocado contaminación entre los participantes del grupo de intervención y los del grupo control que fueran atendidos simultáneamente en la misma unidad de ortopedia pediátrica. Se incluyeron mediante muestreo por conveniencia un total de 151 niños en edad escolar con fracturas de codo, admitidos en el Departamento de Ortopedia Pediátrica de un hospital infantil especializado de tercer nivel y grado A en la provincia de Anhui, China, entre abril de 2025 y marzo de 2026. Los 75 niños admitidos de abril a septiembre de 2025 se asignaron al grupo control, y los 76 niños admitidos de octubre de 2025 a marzo de 2026 se asignaron al grupo de observación.
Reclutamiento
Se reclutaron niños en edad escolar con una fractura aislada del codo confirmada mediante imágenes que fueron hospitalizados para tratamiento quirúrgico. Los niños elegibles tenían entre 6 y 12 años y habilidades suficientes de comunicación verbal y comprensión lectora para entender las instrucciones y participar en las actividades de rehabilitación. Todos los niños incluidos se sometieron a tratamiento quirúrgico bajo anestesia general.
Se excluyeron a los niños con condiciones concurrentes graves, incluyendo shock hemorrágico, insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática o disfunción multiorgánica. También se excluyeron a los niños con fracturas patológicas, múltiples o abiertas, así como a aquellos con discapacidad cognitiva o un trastorno psiquiátrico documentado que pudiera interferir con la comunicación, la evaluación o la participación en el programa de rehabilitación. Se excluyeron a los niños cuyos tutores legales presentaban discapacidad cognitiva grave o un trastorno psiquiátrico activo que les impidiera otorgar el consentimiento informado o cooperar con los procedimientos del estudio. Asimismo, se excluyeron a los niños que participaban simultáneamente en otros ensayos clínicos o estudios de intervención que pudieran afectar los resultados del estudio.
Antes de la inscripción, se explicó a los niños y a sus tutores legales el propósito del estudio, los procedimientos, los beneficios potenciales y los riesgos posibles. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los tutores legales y el asentimiento de los niños, según correspondiera, antes de su participación. El diseño general del estudio y el flujo de trabajo se ilustran en Figura 1.
Figura 1. Diseño general del estudio y flujo de trabajo. Esquema de elegibilidad e inscripción de participantes, asignación secuencial por control histórico, procedimientos de intervención, puntos temporales de evaluación, medidas de resultado y análisis estadístico en el estudio cuasiexperimental con control no sincrónico. El grupo control incluyó niños ingresados desde abril hasta septiembre de 2025 (n = 75), y el grupo de observación incluyó niños ingresados desde octubre de 2025 hasta marzo de 2026 (n = 76). Los resultados se evaluaron al ingreso, el día postoperatorio 1 y al alta. FAM, modelo de miedo-evitación; TSK-17, Escala de Tampa para la cinesiofobia; SAI, Inventario de Ansiedad Estado; GSES, Escala de Autoeficacia General; ANOVA, análisis de varianza. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Control del sesgo en el diseño no sincrónico
Dado que el diseño de control histórico secuencial era susceptible de confusión temporal, se tomaron varias medidas para proteger la validez interna. Los dos periodos de reclutamiento fueron gestionados por los mismos equipos quirúrgicos y de enfermería, siguieron el mismo protocolo de atención habitual y utilizaron las mismas instalaciones de la unidad, minimizando así las diferencias potenciales relacionadas con el personal y la atención clínica rutinaria. Los dos periodos de reclutamiento abarcaron diferentes estaciones del año, y se tuvieron en cuenta posibles efectos estacionales al interpretar los hallazgos. Se confirmó la comparabilidad basal en cuanto al tipo de fractura, edad, sexo y características del cuidador (Tabla 1). Para limitar el sesgo de desempeño y de detección, todas las escalas de resultados se aplicaron mediante un guion estandarizado por evaluadores capacitados que no formaban parte del equipo que implementó la intervención. No obstante, los evaluadores no pudieron estar completamente cegados respecto a la asignación grupal debido al carácter evidente de la intervención basada en juegos; este riesgo residual se reconoció en las Limitaciones.
Tabla 1: Comparación de las características basales entre los grupos control y de observación. Los datos se presentan como media ± desviación estándar para variables continuas y n (%) para variables categóricas. Se utilizó la prueba t para muestras independientes para las variables continuas, y la prueba χ2 o la prueba exacta de Fisher-Freeman-Halton para las variables categóricas, según correspondiera. *La prueba exacta de Fisher-Freeman-Halton se utilizó para el tipo de fractura y la relación con el cuidador. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tamaño de la muestra
El tamaño de la muestra se estimó utilizando una prueba t independiente para dos muestras respecto al resultado principal (TSK-17). Con un nivel de significación bilateral α = 0,05 y una potencia (1 − β) = 0,80, una diferencia mínima clínicamente importante esperada entre grupos (δ) de 5 puntos y una desviación estándar agrupada (σ) de 10 puntos, se requirieron 63 participantes por grupo. Considerando una tasa de deserción del 10 %, el tamaño objetivo de la muestra fue de ≥70 participantes por grupo. Los tamaños de muestra alcanzados, de 75 y 76 participantes, proporcionaron por tanto una potencia estadística adecuada. Las características demográficas y clínicas basales se presentan en Tabla 1.
Intervenciones
Grupo de control:
Los participantes en el grupo control recibieron atención de enfermería rutinaria y orientación sobre la rehabilitación posoperatoria de acuerdo con el protocolo estandarizado de atención ortopédica pediátrica utilizado en la unidad. Al momento del ingreso, el niño y sus padres recibieron educación sobre la causa y las manifestaciones clínicas de la fractura de codo, las precauciones perioperatorias, la protección del miembro posoperatoria y la importancia del ejercicio funcional temprano mediante explicación verbal y una presentación estandarizada de diapositivas para la educación al ingreso.
Después de la cirugía, el miembro superior afectado se elevó por encima del nivel del corazón mediante un soporte para el miembro superior para facilitar el retorno venoso y reducir la hinchazón posoperatoria. Durante la atención de enfermería rutinaria, se evaluaron la posición del miembro, la circulación distal, el estado de la piel y la hinchazón. Se evaluó el dolor posoperatorio y se aplicaron medidas rutinarias de manejo del dolor. Se fomentaron estrategias de distracción, como escuchar música o ver videos apropiados para la edad. Se aplicaron compresas frías locales o el tratamiento analgésico recetado cuando fue clínicamente indicado.
Se proporcionó apoyo psicológico al niño y a los padres. Se explicó, utilizando un lenguaje adecuado para la edad, el malestar postoperatorio esperado y el propósito del ejercicio funcional, y se fomentó la participación activa en la rehabilitación. La orientación sobre los ejercicios funcionales comenzó el primer día postoperatorio, cuando el niño ya se había recuperado de la anestesia, sus signos vitales eran estables, la circulación distal y el estado neurológico de la extremidad afectada estaban intactos, no había hinchazón progresiva ni sangrado de la herida, y el dolor estaba suficientemente controlado para permitir la participación en los ejercicios. Se demostraron al niño y al cuidador los ejercicios prescritos para la extremidad superior y el codo, y se instruyó al niño para que realizara los movimientos gradualmente dentro del rango de movimiento permitido, sin provocar dolor intenso. Los ejercicios prescritos incluían flexión y extensión activa de los dedos, apertura y cierre de la mano, movimientos del hombro y, cuando no estuvieran restringidos por la inmovilización, movimientos de la muñeca y pronación y supinación del antebrazo. Una vez permitido el movimiento del codo, se añadieron la flexión y extensión activas del codo. Cada ejercicio se realizaba en series de 10 repeticiones, 2 series por sesión, dos veces al día, con cada sesión durando aproximadamente de 10 a 15 minutos. Los movimientos se realizaban gradualmente dentro del rango de movimiento seguro prescrito por el cirujano o dentro de los límites impuestos por la férula o el yeso, sin estiramientos pasivos forzados ni movimientos que provocaran dolor intenso o aumento de la hinchazón.
La intensidad del ejercicio se ajustó según la condición posoperatoria del niño, la tolerancia al dolor, la hinchazón y las restricciones de actividad prescritas por el médico. El ejercicio se detuvo o pospuso si aparecía dolor intenso, hinchazón evidente, mareo, náuseas u otro malestar clínicamente significativo.
El dolor postoperatorio se evaluó utilizando el procedimiento estandarizado de evaluación del dolor. Se aplicaron medidas no farmacológicas, como distracción con música o videos y compresas frías, cuando fue apropiado. Para la analgesia farmacológica, se administró una suspensión oral de ibuprofeno (Motrin; 100 mg/5 mL) a una dosis de 5–10 mg/kg cada 6–8 h según la intensidad del dolor. Durante las primeras 24–48 h después de la cirugía, se utilizó una dosificación regular cuando el dolor era más intenso; posteriormente, la administración se cambió a dosificación según necesidad. La dosis no excedió los 400 mg por administración ni una dosis total de 40 mg/kg en 24 h. El mismo protocolo analgésico postoperatorio se aplicó a ambos grupos durante todo el período del estudio.
Grupo de observación:
Los participantes del grupo de observación recibieron todos los cuidados de enfermería rutinarios, manejo del dolor, apoyo psicológico y orientación para la rehabilitación posoperatoria descritos para el grupo control. Además, recibieron un programa estructurado de rehabilitación basado en juegos según el modelo FAM. Los componentes de la intervención se asociaron a cuatro objetivos relacionados con el FAM: cognición desadaptativa, experiencia relacionada con el dolor, comportamiento de evitación y autoeficacia. Se siguieron los contenidos de intervención específicos por fase y los procedimientos de los juegos mostrados en la Tabla 2. La intervención se aplicó dos veces al día durante aproximadamente 10 minutos por sesión y continuó hasta un día antes del alta. La fase final se implementó durante el período tardío de hospitalización como consolidación previa al alta; el presente estudio no incluyó ninguna intervención de rehabilitación basada en juegos tras el alta.
Tabla 2: Programa de intervención de rehabilitación basada en juegos guiado por el modelo FAM. La intervención se estructuró según cuatro objetivos relacionados con el modelo FAM: cognición desadaptativa, experiencia relacionada con el dolor, conducta de evitación y autoeficacia. Las cuatro fases comprendieron la reestructuración cognitiva, el control del dolor, el ejercicio progresivo divertido y la construcción de la confianza. La fase final se implementó durante la hospitalización tardía como consolidación previa al alta y se completó un día antes del alta; no se realizó ninguna intervención de rehabilitación basada en juegos tras el alta. FAM, modelo de miedo-evitación; IV, intravenosa. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Se estableció un equipo de intervención multidisciplinario de siete miembros, compuesto por un médico ortopédico asociado jefe, un médico ortopédico adjunto, un médico rehabilitador, una especialista en enfermería ortopédica, dos enfermeras especializadas en ortopedia y una estudiante de posgrado en enfermería. La especialista en enfermería fue responsable de la revisión del protocolo y del control de calidad; los médicos proporcionaron orientación clínica y de rehabilitación; las enfermeras especializadas aplicaron la intervención; y la estudiante de posgrado colaboró con la documentación del estudio y la recopilación de datos. Antes de la implementación del estudio, todas las enfermeras que aplicarían la intervención completaron un programa estandarizado de capacitación de 8 h que abarcó la justificación del método FAM, los procedimientos de intervención, estrategias de comunicación para niños en edad escolar, procedimientos de los juegos, precauciones de seguridad y documentación de la intervención. El personal de intervención debía aprobar una evaluación de competencia antes de aplicar la intervención de forma independiente. La competencia se evaluó mediante una lista de verificación estandarizada que incluía conocimiento del protocolo, evaluación previa a la sesión, ejecución correcta de las tareas lúdicas, técnicas de comunicación y refuerzo, monitoreo de seguridad, criterios de interrupción y documentación. Cada enfermera realizó una sesión simulada de intervención y debía obtener una puntuación en la lista de verificación de ≥90 %, con todos los ítems relacionados con la seguridad realizados correctamente, antes de aplicar la intervención de forma independiente. Las enfermeras que no alcanzaron el umbral recibieron capacitación adicional y fueron reevaluadas hasta que cumplieran con los criterios.
El programa de rehabilitación basado en juegos guiado por FAM comenzó después de que se permitiera clínicamente el ejercicio funcional postoperatorio. La intervención se realizaba dos veces al día durante aproximadamente 10 minutos por sesión y continuaba hasta un día antes del alta. Antes de cada sesión, se evaluaba la condición general del niño, el nivel de dolor, el estado emocional, la disposición para participar, la hinchazón del miembro afectado y la capacidad para realizar de forma segura los movimientos prescritos. Se explicaba el propósito y las reglas del juego seleccionado utilizando un lenguaje sencillo y adecuado a la edad. Se evitaba hacer hincapié en el dolor o en la posibilidad de una nueva lesión, y se dirigía la atención del niño hacia la finalización de la tarea del juego.
La actividad del juego correspondiente se seleccionó según el protocolo predefinido de rehabilitación basada en juegos guiado por FAM, la etapa de rehabilitación posoperatoria, el rango de movimiento prescrito, la tolerancia al dolor, la respuesta de miedo y la capacidad de participación. Los movimientos prescritos del codo o de la extremidad superior se integraron en la actividad del juego. Se animó al niño a completar activa y progresivamente los movimientos requeridos dentro del rango clínicamente permitido, sin forzar el movimiento si presentaba dolor intenso. Durante la actividad, se observaron expresiones relacionadas con el dolor, la vacilación en los movimientos, comportamientos de evitación, la finalización de la tarea y las respuestas emocionales. Se ofreció aliento verbal y refuerzo positivo tras los intentos de movimiento y la finalización exitosa de la tarea. Si aparecían miedo o comportamientos de evitación, se utilizó explicación, demostración, simplificación de la tarea y experiencias repetidas de movimientos exitosos para fomentar la participación continua, manteniendo siempre la seguridad posoperatoria.
La dificultad del juego se ajustó progresivamente según el rendimiento del movimiento del niño, la tolerancia al dolor, la confianza y la etapa de rehabilitación. La dificultad de la tarea se incrementaba cuando el niño completaba al menos el 80 % de la tarea del juego prescrita dentro del rango de movimiento permitido en dos sesiones consecutivas, sin movimientos compensatorios inseguros, miedo o evitación marcados, o un aumento de ≥2 puntos en la escala de valoración del dolor Wong-Baker FACES con respecto al nivel previo a la sesión. Para progresar a la siguiente fase de intervención, era necesario cumplir estos criterios junto con la preparación clínica para la actividad de rehabilitación correspondiente. La dificultad de la tarea se reducía, o el niño permanecía en la fase actual, cuando la finalización de la tarea era <80 %, el dolor aumentaba en ≥2 puntos, aparecía miedo u evitación evidentes, o el movimiento no podía realizarse de forma segura dentro del rango prescrito. La intervención se suspendía temporalmente si se producía una exacerbación marcada del dolor, un aumento de la hinchazón, mareo, náuseas u otra molestia clínicamente significativa. Al final de cada sesión, se proporcionaba retroalimentación positiva sobre los movimientos completados y el progreso en la rehabilitación, se reforzaban las experiencias exitosas de movimiento y se fomentaba la participación en la siguiente sesión.
La intervención se detuvo o pospuso si se presentaba una exacerbación marcada del dolor, hinchazón evidente, mareo, náuseas, angustia emocional considerable o cualquier otra condición inadecuada para continuar el ejercicio. El niño fue reevaluado antes de reiniciar la intervención, y la dificultad de la tarea o la demanda de movimiento se modificó cuando fue necesario. La intervención solo se reinició una vez que el dolor hubiera regresado a un nivel dentro de 2 puntos respecto al nivel previo a la sesión, la hinchazón ya no progresara, la circulación distal y el estado neurológico se mantuvieran intactos, y el niño estuviera clínicamente estable y dispuesto a continuar. La dificultad de la tarea o la demanda de movimiento se redujo cuando fue necesario. Los mismos criterios de dolor, hinchazón y seguridad se aplicaron a la rehabilitación postoperatoria rutinaria en ambos grupos. Tras cada sesión, se registró la finalización de la sesión, la duración aproximada, la fase de la intervención, la actividad del juego, la participación del niño, la respuesta al dolor o al miedo, y cualquier desviación del protocolo o evento adverso.
La fidelidad de la intervención se supervisó mediante una lista de verificación estandarizada. El especialista en enfermería ortopédica evaluó aleatoriamente el 20 % de todas las sesiones de intervención utilizando una secuencia de números aleatorios generada por computadora, basada en el registro completo de sesiones. El cumplimiento del protocolo se calculó como el número de ítems de la lista de verificación correctamente completados dividido entre el número total de ítems aplicables de la lista de verificación, multiplicado por 100 %. El cumplimiento medio en las sesiones muestreadas se mantuvo por encima del 90 %. Cualquier desviación identificada se corrigió mediante retroalimentación oportuna y, cuando fue necesario, mediante capacitación adicional.
Medidas de resultado
Todos los resultados del estudio se evaluaron en tres puntos temporales predefinidos: ingreso, el primer día posoperatorio y el alta. Evaluadores capacitados aplicaron las medidas de resultado utilizando instrucciones estandarizadas en cada evaluación. La evaluación del primer día posoperatorio se realizó tras completar las sesiones programadas de rehabilitación en ese día, mientras que la evaluación al alta se llevó a cabo el día del alta, después de haber completado la última sesión de rehabilitación basada en juegos el día anterior. El mismo momento de evaluación se aplicó a ambos grupos.
Quirofobia y dolor:
La cinesiofobia se evaluó mediante la Escala Tampa de Cinesiofobia de 17 ítems (TSK-17). La versión en chino simplificado de la TSK-17 ha demostrado una fiabilidad y validez aceptables.17Cada ítem se calificó en una escala tipo Likert de 4 puntos, y se calculó una puntuación total que oscila entre 17 y 68, donde puntuaciones más altas indican mayor cinesiofobia. Una puntuación de ≥38 indicaba la presencia de cinesiofobia. El TSK-17 en chino simplificado tiene un alfa de Cronbach reportado α de 0,74 y una fiabilidad test-retest de 0,8617Antes del estudio principal, se realizó una evaluación psicométrica preliminar con una muestra pequeña de la versión en chino simplificado del TSK-17 en niños con fracturas de codo pertenecientes a la población objetivo. La escala mostró una fiabilidad y validez satisfactorias en esta evaluación preliminar, lo que respalda su aplicabilidad para la evaluación de resultados en el presente estudio. El dolor se evaluó mediante la Escala de Clasificación del Dolor Wong-Baker FACES.18Al niño se le presentaron seis expresiones faciales que representaban niveles crecientes de dolor y se le pidió que seleccionara la cara que mejor representara su experiencia actual de dolor. Se registró la puntuación correspondiente, desde 0, que indicaba ausencia de dolor, hasta 10, que indicaba el dolor más intenso.
Ansiedad y autoeficacia:
La ansiedad estado se evaluó utilizando el Inventario de Ansiedad Estado (SAI).19, utilizando la versión china revisada validada en niños en edad escolar20. El SAI constaba de 20 ítems calificados en una escala Likert de 4 puntos, lo que daba lugar a una puntuación total comprendida entre 20 y 80. Puntuaciones más altas indicaban una mayor ansiedad estado. La autoeficacia se evaluó utilizando la versión china de la Escala General de Autoeficacia (GSES).21La escala constaba de 10 ítems calificados en una escala de 4 puntos, lo que daba lugar a una puntuación total comprendida entre 10 y 40. Puntuaciones más altas indicaban una autoeficacia general mayor. La versión china ha demostrado una fiabilidad y validez satisfactorias, con un alfa de Cronbach reportado α de 0,8721.
Análisis estadístico
Los datos sobre las características demográficas y la evaluación de los resultados se introdujeron en un software estadístico para su análisis. Las variables continuas con distribución normal se expresaron como media ± desviación estándar (DE), y las variables categóricas se expresaron como número y porcentaje, n (%). La normalidad de las variables continuas se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk, y la homogeneidad de la varianza se evaluó mediante la prueba de Levene. Las variables continuas basales se compararon entre los dos grupos utilizando la prueba t para muestras independientes cuando se cumplieron los supuestos de normalidad y homogeneidad de la varianza. Las variables categóricas se analizaron mediante la prueba χ2 o la prueba exacta de Fisher, según correspondiera. Las mediciones repetidas de cinesiofobia, dolor, ansiedad y autoeficacia se analizaron mediante un análisis de varianza de medidas repetidas, con el tiempo como factor intra-sujetos y el grupo como factor inter-sujetos. Se evaluaron los efectos principales del grupo y del tiempo, así como la interacción grupo × tiempo. El supuesto de esfericidad se evaluó mediante la prueba de Mauchly, y se aplicó la corrección de Greenhouse-Geisser cuando se violó el supuesto de esfericidad. Cuando se identificó una interacción grupo × tiempo significativa, se realizaron comparaciones entre grupos en cada punto temporal de evaluación utilizando pruebas t para muestras independientes. Para tener en cuenta las comparaciones múltiples a lo largo de los tres puntos temporales de evaluación, se aplicó la corrección de Bonferroni, estableciéndose un nivel de significación ajustado en P < 0,0167 (0,05/3). Los tamaños del efecto se informaron como η2 parcial para los efectos de interacción y como d de Cohen con intervalos de confianza del 95 % para las diferencias entre grupos. Las variables no normalmente distribuidas o ordinales, incluyendo las puntuaciones de la escala de valoración del dolor Wong-Baker FACES cuando correspondía, se analizaron mediante la prueba U de Mann-Whitney para comparaciones entre grupos. Para las puntuaciones de la escala de valoración del dolor Wong-Baker FACES, se preespecificó un análisis de varianza de medidas repetidas para evaluar los cambios longitudinales a lo largo de los tres puntos temporales de evaluación. La prueba U de Mann-Whitney se utilizó únicamente para comparaciones transversales entre grupos cuando no se cumplió el supuesto de normalidad, y no se utilizó para el análisis longitudinal de las puntuaciones del dolor. Se aplicó un umbral de significación ajustado por Bonferroni de P < 0,0125 (0,05/4) a las pruebas principales de interacción grupo × tiempo para los cuatro resultados preespecificados.
Resultados
Fobia a la cinética y dolor
Al ingreso, no hubo diferencias significativas entre grupos en los puntajes del TSK-17 (52,73 ± 1,95 frente a 52,28 ± 1,36; t = 1,669, P = 0,098) ni en los puntajes de dolor de las caras de Wong-Baker (4,24 ± 1,43 frente a 4,32 ± 1,50; P = 0,751). El análisis de varianza de medidas repetidas mostró efectos significativos de interacción grupo × tiempo tanto para la cinesiofobia como para el dolor, lo que indica que las trayectorias de estos resultados diferían entre los dos grupos. La interacción grupo × tiempo fue significativa para el TSK-17 (F = 399,883, gl = 1,894, 282,251; P < 0,001; η2 parcial = 0,729) y para el dolor (F = 5,998, gl = 1,913, 285,098; P = 0,00324; η2 parcial = 0,039).
El día 1 posterior a la cirugía, el grupo de observación presentó puntuaciones significativamente más bajas de TSK-17 y de dolor que el grupo control (ambos P < 0,001). Estas diferencias entre grupos se mantuvieron significativas al momento del alta (ambos P < 0,001). Para el TSK-17, la diferencia media entre grupos fue de 8,35 puntos (IC del 95 %, 7,70–9,00) el día 1 posterior a la cirugía y de 10,63 puntos (IC del 95 %, 10,17–11,08) al alta. La diferencia al alta superó la diferencia mínima clínicamente importante prespecificada de 5 puntos. Para el dolor, la diferencia media entre grupos fue de 0,75 puntos (IC del 95 %, 0,46–1,04) el día 1 posterior a la cirugía y de 0,74 puntos (IC del 95 %, 0,32–1,16) al alta. Los resultados detallados, incluidos los valores de d de Cohen para las comparaciones entre grupos, se presentan en Tabla 3.
Tabla 3: Comparación de los puntajes de cinesiofobia y dolor entre los grupos control y de observación en diferentes momentos de evaluación. Los datos se presentan como media ± desviación estándar. Se utilizó un análisis de varianza de medidas repetidas para evaluar los efectos del grupo, del tiempo y de la interacción grupo × tiempo. Las comparaciones entre grupos se realizaron al ingreso, el día postoperatorio 1 y al alta. Los tamaños del efecto se presentan como η2 parcial para los efectos de medidas repetidas y como d de Cohen con intervalos de confianza del 95 % para las comparaciones entre grupos. TSK-17, Escala de Tampa de 17 ítems para la Cinesiofobia; CI, intervalo de confianza; SD, desviación estándar; df, grados de libertad; F, estadístico F; t, estadístico de prueba t; Z, estadístico de prueba estandarizado; n, tamaño de la muestra. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Ansiedad y autoeficacia
No hubo diferencias significativas entre grupos en los puntajes de ansiedad estado o autoeficacia general al momento del ingreso (SAI: 51,27 ± 1,34 frente a 51,58 ± 1,35; t = −1,427, P = 0,156; GSES: 19,15 ± 1,35 frente a 19,54 ± 1,80; t = −1,514, P = 0,132). El análisis de varianza de medidas repetidas mostró efectos significativos de interacción grupo × tiempo para la ansiedad estado (F = 460,956, P < 0,001, η2 parcial = 0,756) y la autoeficacia (F = 188,320, P < 0,001, η2 parcial = 0,558).
El día 1 posterior a la cirugía, el grupo de observación presentó puntuaciones de ansiedad significativamente más bajas y puntuaciones de autoeficacia más altas que el grupo control (ambos P < 0,001). Estas diferencias persistieron al momento del alta, con reducciones adicionales en la ansiedad y mejoras en la autoeficacia observadas en el grupo de observación. Los resultados detallados se muestran en Tabla 4.
Tabla 4: Comparación de los puntajes de ansiedad y autoeficacia entre los grupos control y de observación en diferentes momentos de evaluación. Los datos se presentan como media ± desviación estándar. Se utilizó un análisis de varianza de medidas repetidas para evaluar los efectos del grupo, del tiempo y de la interacción grupo × tiempo. Las comparaciones entre grupos se realizaron al momento del ingreso, el primer día posoperatorio y el alta. Los tamaños del efecto se presentan como η2 parcial para los efectos de medidas repetidas y como d de Cohen con intervalos de confianza del 95 % para las comparaciones entre grupos. SAI, Inventario de Ansiedad Estado; GSES, Escala General de Autoeficacia; CI, intervalo de confianza; SD, desviación estándar; df, grados de libertad; F, estadístico F; t, estadístico de prueba t; Z, estadístico de prueba estandarizado; n, tamaño de la muestra. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Resultados generales
En general, los hallazgos respaldan la hipótesis del estudio de que la rehabilitación basada en juegos guiada por FAM se asoció con resultados de rehabilitación postoperatoria temprana más favorables en niños en edad escolar tras la cirugía por fractura de codo. En comparación con la atención habitual sola, la intervención se asoció con mayores reducciones de la cinesiofobia, el dolor y la ansiedad, y con una mayor mejora en la autoeficacia a lo largo del tiempo. En particular, la diferencia entre grupos en la puntuación del TSK-17 al momento del alta superó la diferencia mínima clínicamente importante previamente especificada, lo que respalda la relevancia clínica de la reducción observada en la cinesiofobia.
Archivo de datos suplementario 1. Conjunto de datos a nivel de participante desidentificado. El archivo contiene características demográficas y clínicas a nivel de participante, así como mediciones de los resultados para el grupo control (n = 75) y el grupo de observación (n = 76). Las variables de resultado incluyen cinestesiofobia, dolor, ansiedad y autoeficacia evaluadas al ingreso, el día postoperatorio 1 y al alta. Todos los identificadores personales directos han sido eliminados.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Disponibilidad de datos:
Los datos anonimizados a nivel de participante que sustentan los resultados, tablas y análisis estadísticos informados en este estudio se proporcionan como Archivo de Datos Suplementario 1. El conjunto de datos incluye características demográficas y clínicas, así como mediciones de los resultados del estudio al momento del ingreso, el día 1 posoperatorio y el alta.
Discusión
El presente estudio mostró que el programa de rehabilitación basado en juegos guiado por el modelo FAM se asoció con mayores reducciones de la cinesiofobia durante la recuperación posoperatoria temprana en comparación con la atención habitual. La diferencia entre grupos en la puntuación del TSK-17 al alta superó la diferencia mínima clínicamente importante previamente especificada, lo que sugiere que el cambio observado no se limitó a la significancia estadística, sino que también podría tener relevancia clínica. Este hallazgo es consistente con evidencia previa que indica que las respuestas relacionadas con el miedo deben considerarse objetivos importantes durante la rehabilitación22. Una característica fundamental del presente protocolo fue que la rehabilitación no comenzó con repetidas indicaciones para moverse, sino con la modificación de la interpretación del dolor y del movimiento por parte del niño. Se utilizaron libros ilustrados, juegos de roles con peluches y videos animados para explicar las sensaciones posoperatorias de manera adecuada al desarrollo infantil y para reducir la expectativa de que el movimiento inevitablemente agravaría la lesión. Posteriormente, las tareas lúdicas proporcionaron oportunidades graduadas para realizar los movimientos prescritos y experimentar movimientos exitosos sin molestias excesivas. Esta secuencia es coherente con el modelo FAM, en el cual la interpretación catastrófica del dolor puede promover miedo, evitación y reducción de la actividad, mientras que la información correctiva y las experiencias repetidas de movimiento seguro pueden debilitar este ciclo. La reducción simultánea de la ansiedad y el aumento de la autoeficacia sugieren además que la intervención pudo haber influido en varios componentes interrelacionados de la evitación por miedo, y no solo en la cinesiofobia. Investigaciones previas en niños en edad escolar con fracturas encontraron que un programa de juego terapéutico se asoció con menor ansiedad perioperatoria, lo que respalda los hallazgos relacionados con la ansiedad del presente estudio23. De manera similar, el aprendizaje basado en juegos en niños en edad escolar sometidos a cirugía se asoció con menor ansiedad y mayor autoeficacia posoperatoria, lo cual es consistente con la mejora en la autoeficacia observada en el presente estudio24. Para niños en edad escolar, incorporar los objetivos de rehabilitación en actividades lúdicas reconocibles y proporcionar retroalimentación positiva inmediata puede ser particularmente útil, ya que la instrucción verbal abstracta por sí sola podría no ser suficiente para mantener la atención y la confianza durante los ejercicios posoperatorios dolorosos.
El dolor representó otro componente importante de la respuesta observada. Los niños que recibieron rehabilitación basada en juegos tuvieron puntuaciones de dolor más bajas el primer día postoperatorio y al momento del alta. Hallazgos similares se han reportado en niños en edad escolar con fracturas de extremidades, en quienes intervenciones con juegos de realidad virtual se asociaron con reducciones en el dolor, miedo y ansiedad postoperatorios25. Dentro del marco FAM, el dolor puede reforzar el miedo al movimiento y la posterior evitación. Por lo tanto, el presente protocolo combinó el manejo habitual del dolor con distracción, explicaciones adecuadas a la edad, apoyo parental y movimiento progresivo. También se ha informado que estrategias no farmacológicas de distracción reducen el dolor y la ansiedad postoperatorios en niños26. Sin embargo, otro estudio quirúrgico pediátrico no encontró mejorías significativas adicionales en el dolor o la cinesiofobia con la movilización temprana asistida por realidad virtual15, lo que sugiere que los resultados pueden variar según el formato de la intervención y el contexto clínico. En comparación con el tratamiento analgésico aislado, la rehabilitación basada en juegos no sustituye el control farmacológico del dolor cuando este es clínicamente necesario; más bien, proporciona un contexto conductual adicional en el que el niño puede reinterpretar el movimiento y desarrollar confianza para realizarlo. En comparación con la educación verbal convencional y la demostración, el enfoque basado en juegos integra el movimiento prescrito en una tarea específica y ofrece refuerzo inmediato tras su realización exitosa. Estas características podrían explicar por qué los cambios en el dolor, la ansiedad, la cinesiofobia y la autoeficacia ocurrieron de forma paralela. Aunque el dolor, la ansiedad y la autoeficacia mostraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos, actualmente no se han establecido umbrales de cambio clínicamente significativos y validados para estos resultados en niños en edad escolar después de cirugía por fractura de codo. Por lo tanto, su relevancia clínica no puede determinarse con la misma certeza que el cambio en la puntuación del TSK-17. No obstante, dado que el presente estudio utilizó un diseño cuasiexperimental, estos hallazgos deben interpretarse como asociaciones con la intervención, más que como evidencia de que la intervención causó directamente cada uno de estos cambios.
Varios pasos del protocolo parecen particularmente importantes para la reproducibilidad y la implementación clínica. En el presente estudio, la rehabilitación basada en juegos se inició después de que se permitió el ejercicio funcional postoperatorio y se aplicó dos veces al día durante aproximadamente 10 min por sesión hasta 1 día antes del alta. Estudios previos sobre rehabilitación pediátrica postoperatoria generalmente han utilizado sesiones relativamente breves. Phelan et al.27 aplicaron realidad virtual inmersiva durante la rehabilitación postoperatoria durante aproximadamente 10 min una vez al día durante 3–4 días, mientras que Walter et al. utilizaron sesiones diarias de 10 min de realidad virtual desde el primer día postoperatorio hasta el alta o hasta el tercer día postoperatorio28. En comparación con estos protocolos, la intervención actual mantuvo una duración breve similar por sesión, pero aumentó la frecuencia diaria a dos veces al día, permitiendo una exposición repetida a las tareas de rehabilitación sin prolongar sustancialmente las sesiones individuales. El análisis de medidas repetidas mostró interacciones significativas grupo × tiempo para la cinesiofobia, el dolor, la ansiedad y la autoeficacia, lo que indica que las trayectorias de estos resultados diferían entre los grupos. La cinesiofobia, el dolor y la ansiedad disminuyeron durante la recuperación postoperatoria, mientras que la autoeficacia aumentó, con cambios más favorables en el grupo de observación. En particular, la diferencia entre grupos en la puntuación del TSK-17 al alta superó la diferencia mínima clínicamente importante prespecificada de 5 puntos, lo que sugiere relevancia tanto clínica como estadística. Estos hallazgos sugieren que sesiones cortas repetidas pueden ser adecuadas para reforzar las experiencias de movimiento seguro y la confianza en la rehabilitación durante el período limitado de hospitalización. Durante la implementación, la dificultad de las tareas y la demanda de movimiento deben ajustarse según la tolerancia al dolor, la respuesta de miedo y la etapa de rehabilitación, manteniendo al mismo tiempo el rango de movimiento prescrito y el horario estandarizado de la intervención.
Desde una perspectiva clínica, este protocolo ofrece un enfoque relativamente bajo en recursos para incorporar factores psicológicos y conductuales en la rehabilitación ortopédica pediátrica de rutina. La rehabilitación tradicional posoperatoria suele enfatizar el control del dolor, la posición del miembro, la educación y la demostración de ejercicios funcionales. Estas medidas siguen siendo indispensables, pero podrían no abordar completamente el miedo al movimiento una vez que se ha desarrollado la evitación. El protocolo de rehabilitación basado en juegos guiado por el modelo FAM incorpora explicaciones cognitivas estructuradas, experiencia progresiva en el movimiento, refuerzo positivo y participación de los padres, sin requerir equipos especializados de rehabilitación. Libros ilustrados, materiales animados, juegos sencillos de movimiento y recompensas basadas en pegatinas pueden integrarse en la atención hospitalaria tras una capacitación estandarizada del personal. Por lo tanto, este enfoque podría tener una aplicabilidad potencial en entornos donde el acceso a psicólogos pediátricos, sistemas de realidad virtual u otros recursos de rehabilitación intensivos en tecnología es limitado. Sin embargo, dado que los participantes fueron reclutados de un único centro pediátrico terciario, la aplicabilidad a hospitales comunitarios, diferentes contextos culturales y entornos sanitarios con menos recursos no fue establecida en el presente estudio. Los enfoques más intensivos en tecnología no deben considerarse métodos competitivos. Los juegos digitales, la realidad virtual o la rehabilitación supervisada a distancia podrían ofrecer mayor variedad de tareas y retroalimentación automatizada, mientras que el presente protocolo de baja tecnología podría ofrecer ventajas en costo, accesibilidad y facilidad de implementación al pie de cama. Adaptaciones futuras podrían evaluar estos enfoques alternativos preservando al mismo tiempo la secuencia central del modelo FAM: corregir creencias inadecuadas, controlar la angustia relacionada con el dolor, reducir la evitación mediante actividad graduada y reforzar la autoeficacia. La orientación a los cuidadores también podría incorporarse en la planificación del alta para facilitar la continuidad de conductas adecuadas de rehabilitación tras la hospitalización, aunque la eficacia de una extensión tras el alta no fue evaluada en el presente estudio.
Deben considerarse varias limitaciones al interpretar estos hallazgos. En primer lugar, este fue un estudio cuasiexperimental realizado en un solo centro que utilizó controles históricos secuenciales en lugar de una asignación aleatoria concurrente. Aunque los mismos equipos clínicos y procedimientos de atención habitual se mantuvieron durante los dos períodos de reclutamiento, no se llevaron a cabo iniciativas concurrentes de mejora de la calidad ni cambios relevantes en la práctica clínica habitual durante ninguno de los períodos del estudio. No obstante, no pueden excluirse por completo influencias temporales no medidas asociadas con el diseño de controles históricos secuenciales. La asignación secuencial también introdujo un riesgo de sesgo de asignación, ya que los participantes no fueron asignados al azar. Aunque las escalas de resultados se aplicaron mediante procedimientos estandarizados por evaluadores capacitados que no formaban parte del equipo que implementó la intervención, los evaluadores no pudieron cegarse completamente respecto a la asignación de grupo, lo que deja una posibilidad residual de sesgo del observador o de detección. Estas limitaciones implican que los hallazgos deben interpretarse como asociaciones más que como efectos causales. En segundo lugar, los participantes fueron reclutados en un único hospital pediátrico terciario, lo que limita la certeza sobre la generalización a hospitales comunitarios, otros entornos culturales y sistemas sanitarios con menos recursos. En tercer lugar, el seguimiento finalizó al momento del alta, lo que impide evaluar si las mejoras en la participación en la rehabilitación, la cinesiofobia, el dolor, la ansiedad o la autoeficacia se mantuvieron a largo plazo. Por consiguiente, los hallazgos actuales no deben interpretarse como una demostración de adherencia o eficacia a largo plazo. En cuarto lugar, los resultados principales se basaron principalmente en escalas autorreportadas de síntomas y aspectos psicológicos, y no se incluyeron medidas funcionales objetivas, como el rango de movimiento del codo. Estudios futuros controlados aleatorizados y multicéntricos podrían reducir los factores de confusión por asignación y temporales, y deberían incorporar un seguimiento más prolongado, resultados funcionales objetivos y evaluaciones en diferentes entornos clínicos y culturales para evaluar mejor la eficacia, durabilidad y generalización de este enfoque de rehabilitación basado en juegos.
En general, la rehabilitación basada en juegos guiada por el modelo FAM se asoció con una reducción de la cinesiofobia, el dolor y la ansiedad, y con un aumento de la autoeficacia durante la recuperación posoperatoria temprana en niños en edad escolar tras la cirugía por fractura de codo. Al traducir los componentes del modelo FAM en una intervención adaptada al desarrollo y ajustada por etapas, que incorpora explicaciones cognitivas, movimientos graduados, refuerzo positivo y participación del cuidador, este estudio ofrece un enfoque clínicamente aplicable para integrar consideraciones psicológicas y conductuales en la rehabilitación ortopédica pediátrica. Los hallazgos respaldan la necesidad de investigar más a fondo la rehabilitación basada en juegos guiada por teoría como complemento del tratamiento posoperatorio habitual, y no como sustituto del manejo estándar del dolor ni de los ejercicios funcionales prescritos. Dado el diseño cuasiexperimental y monocéntrico, así como el seguimiento limitado al alta, se requieren ensayos aleatorizados multicéntricos con un seguimiento más prolongado y evaluaciones funcionales objetivas para determinar si las asociaciones tempranas observadas se mantienen y son generalizables, y para evaluar la posible aplicación de este enfoque en entornos más amplios de rehabilitación pediátrica.
Divulgaciones
Conflicto de intereses:
Los autores declaran que no tienen intereses competidores.
Agradecimientos
Este trabajo fue respaldado por el Proyecto Científico de Salud y Medicina de la Provincia de Anhui (AHWJ2023A20371).
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Presentación con diapositivas sobre admisión y educación | Desarrollado por el equipo de estudio de ortopedia pediátrica | No aplicable | Material educativo estandarizado que abarca información sobre fracturas de codo, precauciones perioperatorias, protección del miembro posoperatoria y ejercicios funcionales tempranos. El mismo contenido educativo se proporcionó a los cuidadores de ambos grupos. RRID no disponible. |
| Protocolo de rehabilitación basado en juegos guiado por el Modelo de Evitación por Miedo | Desarrollado por el equipo de estudio | Protocolo desarrollado por el estudio; sin número de catálogo | Protocolo estructurado de rehabilitación no farmacológica dirigido a la cognición maladaptativa, la experiencia relacionada con el dolor, el comportamiento de evitación y la autoeficacia. Las sesiones se realizaron dos veces al día durante aproximadamente 10 minutos por sesión y finalizaron un día antes del alta. La fase final se implementó como consolidación previa al alta; no se incluyó ninguna intervención de rehabilitación basada en juegos tras el alta. RRID no disponible. |
| Escala de Autoeficacia General (GSES), versión china | Schwarzer & Jerusalem / Freie Universität Berlin | No aplicable | Escala de 10 ítems y 4 puntos utilizada para evaluar la autoeficacia general (puntuación total, 10–40). RRID no disponible. Fuente: https://userpage.fu-berlin.de/~health/engscal.htm |
| IBM SPSS Statistics, versión 26.0 | IBM Corp. | Versión 26.0 | Software de análisis estadístico. RRID: SCR_016479. Registro: https://rrid.site/resolver/SCR_016479 |
| Suspensión oral de ibuprofeno (Motrin; 2 g/100 mL [100 mg/5 mL]) | Shanghai Johnson & Johnson Pharmaceutical Co., Ltd., Shanghai, China | Número de aprobación nacional de medicamento H19991011; lote n.º 260106020 | Analgésico posoperatorio utilizado en ambos grupos a una dosis de 5–10 mg/kg por toma, vía oral cada 6–8 h según la intensidad del dolor. Se podía administrar de forma regular durante las primeras 24–48 h cuando el dolor fuera más intenso, seguido de administración según necesidad. La dosis máxima fue de 400 mg por administración y 40 mg/kg en 24 h. Número de producto o catálogo no disponible. RRID no disponible. |
| Lista de verificación de fidelidad de la intervención | Desarrollado por el equipo de estudio | Lista de verificación desarrollada por el estudio; sin número de catálogo | Lista de verificación estandarizada utilizada para el monitoreo de fidelidad. Tras registrar secuencialmente todas las sesiones de intervención, se seleccionó el 20 % de las sesiones mediante una secuencia aleatoria generada por computadora. La adherencia de cada sesión muestreada se calculó como el número de ítems aplicables completados correctamente dividido entre el número total de ítems aplicables × 100 %; la adherencia general se resumió como la media entre las sesiones muestreadas y se mantuvo por encima del 90 %. RRID no disponible. |
| Utensilios para juegos de roles con títeres | Desarrollado/elaborado por el equipo de estudio | No aplicable | Utensilios sencillos no comerciales utilizados para juegos de roles estructurados que ayudan a los niños a distinguir las sensaciones relacionadas con el dolor de las respuestas relacionadas con el miedo. Los utensilios fueron desarrollados por el estudio y no constituyen un producto comercial estandarizado. RRID no disponible. |
| Certificado de rehabilitación y pegatinas de recompensa | Desarrollado por el equipo de estudio | No aplicable | Materiales de refuerzo positivo utilizados durante la hospitalización, incluida la fase de consolidación previa al alta, para reforzar la finalización de tareas, la confianza en la rehabilitación y la autoeficacia. No se utilizaron como intervención tras el alta. RRID no disponible. |
| Inventario de Ansiedad Estado (SAI), versión china revisada | Mind Garden, Inc. (Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo original, Forma Y); revisión china por Chen et al. | No aplicable | Inventario de Ansiedad Estado de 20 ítems calificado en una escala de 4 puntos (puntuación total, 20–80); puntuaciones más altas indican mayor ansiedad estado. Se administró la versión china revisada utilizada en niños en edad escolar. El término Inventario de Ansiedad Estado (SAI) se utiliza de forma consistente a lo largo del manuscrito. RRID no disponible. Fuente del instrumento: https://www.mindgarden.com/145-state-trait-anxiety-inventory-for-adults |
| Escala de Tampa para la Quienesiofobia (TSK-17), versión en chino simplificado | Escala original de Kori et al.; adaptación al chino simplificado por Wei et al. | No aplicable | Escala tipo Likert de 17 ítems y 4 puntos utilizada para evaluar la quienesiofobia (puntuación total, 17–68). La versión publicada en chino simplificado demostró una fiabilidad y validez aceptables. Antes del estudio principal, una evaluación psicométrica preliminar en una pequeña muestra de niños con fracturas de codo de la población objetivo también mostró una fiabilidad y validez satisfactorias; sin embargo, esto no se consideró una validación formal a gran escala específica para la población. RRID no disponible. |
| Escala de Valoración del Dolor con Caras Wong-Baker | Wong-Baker FACES Foundation | No aplicable | Escala de autoinforme del dolor con seis caras puntuada de 0 a 10 para la evaluación del dolor posoperatorio. RRID no disponible. Fuente oficial: https://wongbakerfaces.org/ |
Referencias
- Xu H, Zhang JF, Li Y, Wan GL. Establishment and validation of a nomogram prediction model for poor joint function recovery after elbow fracture surgery. Journal of Traumatic Surgery. 2024;26:692-9.
- Deng BC. Correlation between children's temperament characteristics and elbow fracture occurrence and compliance with postoperative rehabilitation exercise. Doctor. 2025;10:84-7.
- Liu ZG. Application value of static progressive stretch training combined with routine rehabilitation training in postoperative rehabilitation of patients with elbow joint fracture. Chinese Journal of Trauma and Disability Medicine. 2024;32:1-3.
- Zhang D, Nazarian A, Rodriguez EK. Post-traumatic elbow stiffness: pathogenesis and current treatments. Shoulder Elbow. 2020;12:38-45.
- Masci G, et al. The stiff elbow: current concepts. Orthop Rev (Pavia). 2020;12:8661.
- Zhang XP. Effect of early comprehensive rehabilitation nursing on postoperative recovery of complex elbow fracture. Henan Medical Research. 2021;30:180-1.
- Wang XH, Zhu M, Zhu L, Liang PR. Characteristics of postoperative psychological stress and kinesiophobia symptoms in children with upper-limb fractures. Journal of Clinical Nursing in Practice. 2024;10:123-5.
- Xiao D, et al. Incidence and risk factors of kinesiophobia in children following fracture surgery: a prospective cohort study. Front Pediatr. 2025;13:1536966.
- Kori SH, Miller RP, Todd DD. Kinesiophobia: a new view of chronic pain behavior. Pain Management. 1990;3:35-43.
- Tang WW, et al. Effect of family-centered interactive temperament intervention on compliance with early functional exercise of affected limbs in school-age children after limb fracture surgery. Chinese Journal of Modern Nursing. 2021;27:4144-8.
- Golden-Plotnik S, et al. Parental perspectives on children's functional experiences after limb fracture: a qualitative study. Pediatr Emerg Care. 2022;38:e947-52.
- Lethem J, Slade PD, Troup JDG, Bentley G. Outline of a fear-avoidance model of exaggerated pain perception—I. Behav Res Ther. 1983;21:401-8.
- Rogers AH, Farris SG. A meta-analysis of the associations of elements of the fear-avoidance model of chronic pain with negative affect, depression, anxiety, pain-related disability and pain intensity. Eur J Pain. 2022;26:1611-35.
- Kami K, Tajima F, Senba E. Brain mechanisms of exercise-induced hypoalgesia: to find a way out from “fear-avoidance belief.” Int J Mol Sci. 2022;23:2886.
- Bezgin S, et al. Use of virtual reality in children undergoing surgery. Front Pediatr. 2025;13:1633310.
- Liszio S, et al. Cooperative virtual reality gaming for anxiety and pain reduction in pediatric patients and their caregivers during painful medical procedures: protocol for a randomized controlled trial. JMIR Res Protoc. 2025;14:e63098.
- Wei X, et al. The Chinese version of the Tampa Scale for Kinesiophobia was cross-culturally adapted and validated in patients with low back pain. J Clin Epidemiol. 2015;68(10):1205-12.
- Wong DL, Baker CM. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs. 1988;14(1):9-17.
- Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene R, Vagg PR, Jacobs GA. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (Form Y). Consulting Psychologists Press; Palo Alto, CA; 1983.
- Chen YF, Cao Y, Liu ZK. The application of a revised Chinese version of the State-Trait Anxiety Inventory in migrant children. Chin J Behav Med Brain Sci. 2013;22(8):755-7.
- Wang CK, Hu ZF, Liu Y. Evidences for reliability and validity of the Chinese version of General Self-Efficacy Scale. Chinese Journal of Applied Psychology. 2001;7(1):37-40.
- Wang LJ, Cheng LL. Effect of narrative nursing intervention combined with functional exercise on kinesiophobia in children after supracondylar humeral fracture surgery. Neural Injury and Functional Reconstruction. 2024;19:615-6.
- Zhang Q, et al. Design and application of a perioperative therapeutic play program for school-aged children with fractures based on comfort theory. Chinese Journal of Nursing Education. 2023;20(3):333-8.
- Sofia M, Aranha PR. Effectiveness of game-based learning on anxiety and postoperative self-efficacy among children undergoing surgery. Journal of Health and Allied Sciences NU. 2023;13(1):83-9.
- Bai F, et al. Efficiency of immersive virtual reality game technology on pain management in children with limb fractures: a randomized controlled trial. J Pediatr Nurs. 2025;81:68-73.
- Mathias EG, et al. Nonpharmacological interventions for managing postoperative pain and anxiety in children: a randomized controlled trial. Clin Exp Pediatr. 2024;67(12):677-85.
- Phelan I, et al. Immersive virtual reality rehabilitation after lower limb surgery in paediatric patients. J Pediatr Rehabil Med. 2025;18(1):30-41.
- Walter CM, et al. Virtual reality for the management of postoperative pain and anxiety in children and adolescents undergoing Nuss repair of pectus excavatum: randomized controlled trial. JMIR Perioper Med. 2026;9:e80902.