Esta revisión examina las alteraciones perioperatorias en el eje intestino-hígado durante la cirugía hepática y sus efectos en los resultados postoperatorios. Evalúa intervenciones dirigidas al microbiota, destacando una evidencia más sólida sobre los pro-/símbióticos para reducir las infecciones, mientras que los biomarcadores del microbioma, las terapias con ácidos biliares, el trasplante de microbiota fecal y los enfoques de multiómica permanecen en fase investigacional y requieren mayor validación clínica.
Artículo de revisión
Modulación perioperatoria del eje intestino-hígado en cirugía hepática: evidencia clínica y direcciones futuras
En este artículo
Resumen
Resumen
La resección hepática y el trasplante hepático siguen siendo tratamientos fundamentales para muchas enfermedades hepatobiliares, aunque las infecciones posoperatorias, la regeneración hepática alterada y la insuficiencia hepática posresección (PHLF) siguen siendo complicaciones graves. Los estrés perioperatorios pueden alterar el eje intestino-hígado mediante cambios en la microbiota intestinal, la integridad de la barrera epitelial, los metabolitos microbianos, la señalización de los ácidos biliares y la inmunidad del huésped. Esta revisión examina cómo estas alteraciones se relacionan con los resultados clínicos y evalúa la evidencia sobre intervenciones dirigidas a la microbiota, incluyendo probióticos, sinbióticos, optimización nutricional, uso prudente de antibióticos, modulación de los ácidos biliares y estrategias emergentes basadas en multiómica. Distinguimos la resección hepática del trasplante hepático con donante vivo y con donante fallecido, ya que las poblaciones de pacientes, la anatomía del injerto o del hígado remanente, las exposiciones a isquemia-reperfusión, el estado inmunológico y las definiciones de resultados difieren. La evidencia clínica respalda de forma más consistente ciertas estrategias seleccionadas de pro/sinbióticos para reducir las infecciones posoperatorias en entornos de mayor riesgo, mientras que la predicción basada en el microbioma de la PHLF, el trasplante de microbiota fecal (FMT), la terapia dirigida a los ácidos biliares y las vías guiadas por multiómica de precisión siguen siendo investigacionales. Los trabajos futuros deben emplear identificación transparente de la literatura, protocolos perioperatorios estandarizados, poblaciones definidas por riesgo, validación externa y ensayos prospectivos multicéntricos. Un mejor entendimiento de las interacciones entre el intestino y el hígado podría ayudar a preservar las señales beneficiosas entre el huésped y los microbios, limitando al mismo tiempo la translocación y la inflamación durante la recuperación.
Introducción
La cirugía hepática sigue siendo un tratamiento principal para el carcinoma hepatocelular, la colangiocarcinoma, los tumores metastásicos, las enfermedades hepatobiliares benignas y la enfermedad hepática en etapa terminal. La anestesia moderna, las técnicas que conservan el parénquima, los cuidados del trasplante y las vías de recuperación mejorada después de la cirugía (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) han hecho que estas operaciones sean más seguras. Las infecciones posoperatorias, la recuperación funcional tardía y la insuficiencia hepática posoperatoria (PHLF) siguen siendo complicaciones graves1,2,3,4,5,6. Parte de este riesgo se origina en el intestino. Las señales provenientes del intestino llegan al hígado a través de la vena porta, la circulación enterohepática de ácidos biliares, los metabolitos microbianos y las vías inmunitarias, y pueden modificar la inflamación y la regeneración hepáticas durante el período perioperatorio2,3,4.
Esta revisión narrativa se centra en el período perioperatorio, durante el cual el ayuno, la preparación intestinal (cuando se utiliza), los antibióticos, la anestesia, la oclusión del flujo sanguíneo, la pérdida de sangre, las transfusiones, la lesión por isquemia-reperfusión, la inmunosupresión y la alimentación posoperatoria pueden afectar al intestino y al hígado. Organizamos la evidencia según el mecanismo, el contexto clínico, el tipo de estudio y el punto final, en lugar de otorgar el mismo peso a todos los estudios. Distinguimos entre la hepatectomía, el trasplante hepático de donante vivo (LDLT) y el trasplante hepático de donante fallecido (DDLT), porque sus poblaciones de pacientes, la anatomía del injerto o del hígado remanente, las exposiciones inmunitarias y las definiciones de resultados difieren. La revisión plantea qué alteraciones en el eje intestino-hígado son susceptibles de intervención, cuáles son útiles principalmente como biomarcadores y cuáles permanecen como hipótesis mecanicistas.
La identificación de la literatura y la selección de evidencia se basaron en búsquedas de las bases de datos PubMed/MEDLINE, Embase y Web of Science, centrándose principalmente en estudios publicados en los últimos 10 años, incluyendo estudios clave anteriores cuando proporcionaban evidencia mecanicista o clínica esencial. La estrategia de búsqueda utilizó combinaciones de términos clave como «eje intestino-hígado», «microbiota intestinal», «microbioma», «metabolitos microbianos», «ácidos biliares», «probióticos», «sinbióticos», «trasplante de microbiota fecal», «hepatectomía», «cirugía hepática» y «trasplante de hígado». La presente síntesis prioriza ensayos clínicos representativos, revisiones sistemáticas y metaanálisis, guías, estudios observacionales de biomarcadores y reportes mecanicistas que informan directamente la interpretación perioperatoria. La evidencia se seleccionó según su relevancia clínica, calidad metodológica y contribución al entendimiento de mecanismos, resultados o estrategias traslacionales relacionadas con la modulación del eje intestino-hígado en el período perioperatorio. La evidencia se organizó según la intervención, el entorno quirúrgico, el tipo de estudio, el punto final y el grado de preparación traslacional, en lugar de la cronología de publicación.
Revisión y perspectiva
Base mecanicista de la alteración del eje intestino-hígado en el período perioperatorio
Bajo condiciones normales, el hígado recibe un flujo constante de señales microbianas y metabólicas provenientes del intestino. Una exposición de bajo nivel ayuda a mantener la tolerancia inmune hepática sin impedir la respuesta frente a patógenos. La cirugía puede alterar ese equilibrio. La anestesia, el trauma tisular, la hipoperfusión, los antibióticos y la reducción en la disponibilidad de sustratos enterales pueden disminuir la diversidad microbiana, debilitar las uniones estrechas y aumentar la permeabilidad intestinal3,4,7. Cuando la barrera falla, el lipopolisacárido (LPS), el ADN bacteriano, las vesículas extracelulares (EVs) y otros productos microbianos pueden ingresar a la circulación portal. Las células de Kupffer y las células endoteliales sinusoidales hepáticas pueden entonces recibir señales inflamatorias más intensas8,9,10.
Dos circuitos metabólicos merecen especial atención tras la hepatectomía. Los ácidos grasos de cadena corta (AGCC) y los productos microbianos relacionados favorecen la proliferación de hepatocitos, la biosíntesis de fosfolípidos de membrana y la tolerancia inmune innata. La exposición a antibióticos y los estados libres de gérmenes deterioran la regeneración en modelos experimentales, mientras que la restauración de señales provenientes de microorganismos comensales mejora la capacidad regenerativa10,11,12,13. Los ácidos biliares forman un segundo circuito. Actúan tanto como moléculas señalizadoras como detergentes digestivos. La conversión de ácidos biliares dependiente de la microbiota regula la señalización del receptor X de farnesoide (FXR), del receptor acoplado a proteína G 5 (TGR5) y del factor de crecimiento de fibroblastos 15/19 (FGF15/19) intestinal. En roedores, FGF15 y, en humanos, FGF19 se producen en el íleon y llegan al hígado a través de la sangre portal, donde actúan sobre vías hepáticas que afectan la proliferación, la inflamación y la adaptación metabólica14,15,16,17,18,19,20. Por lo tanto, la disbiosis podría perjudicar la recuperación al permitir la translocación y debilitar las señales regenerativas.
Contextos clínicos distintos en la resección hepática y el trasplante
La hepatectomía y el trasplante hepático deben considerarse como entornos clínicos relacionados pero distintos. En comparación con la hepatectomía, el trasplante hepático de donante vivo (LDLT) y el de donante fallecido (DDLT) implican desafíos biológicos diferentes, incluyendo la lesión por isquemia-reperfusión del injerto, la inmunosupresión, la exposición microbiana derivada del donante y la presión antimicrobiana. Tras la resección, el riesgo de resultados está fuertemente determinado por el volumen futuro del hígado remanente, la enfermedad hepática subyacente, la patología biliar y la extensión de la lesión quirúrgica. Después del trasplante, el receptor queda expuesto a la isquemia-reperfusión del aloinjerto, la inmunosupresión, la compatibilidad entre donante y receptor, el tamaño del injerto y la presión antimicrobiana. Además, el trasplante con donante vivo y con donante fallecido difieren en la anatomía del injerto, los procedimientos relacionados con el donante, la asignación de órganos y la preservación. Estas diferencias afectan la perturbación del microbioma, las respuestas inmunitarias, los perfiles de complicaciones y la seguridad de las intervenciones dirigidas al microbiota. Por lo tanto, la evidencia debe sintetizarse dentro de cada uno de estos entornos, y no entre ellos, siempre que sea posible.
Consecuencias clínicas de la cirugía hepática
La lesión del eje intestino-hígado ayuda a explicar por qué una operación local puede provocar una enfermedad sistémica posoperatoria. En la hepatectomía, la translocación bacteriana y la pérdida del apoyo metabólico microbiano pueden contribuir a la colangitis, infección intraabdominal, neumonía, sepsis, regeneración retardada y hospitalización prolongada, especialmente en pacientes con obstrucción biliar, cirrosis, desnutrición, sarcopenia o resección extensa1,21,22,23,24. El trasplante hepático añade un conjunto diferente de estrés, ya que la disbiosis, la inmunosupresión, los factores donante-receptor, el tamaño del injerto y la lesión por isquemia-reperfusión del aloinjerto suelen coexistir. El trasplante hepático de donante vivo implica un injerto parcial planeado y consideraciones anatómicas y perioperatorias relacionadas con el donante, mientras que el trasplante de donante fallecido implica un injerto de donante fallecido y perfiles distintos de asignación, preservación e isquemia. Por lo tanto, estos escenarios deben analizarse por separado, y los hallazgos en trasplantes no deben generalizarse directamente a la hepatectomía ni entre diferentes tipos de trasplante23,25,26,27.
La misma biología podría ser relevante para la IHFPO, pero la evidencia que la respalda es menos sólida que la relativa a la infección posoperatoria. La IHFPO se define por una función sintética, excretora y de desintoxicación alterada tras la resección hepática6. Estudios recientes sobre firmas de ADN microbiano y de EV sugieren que las señales huésped-microbio podrían complementar variables establecidas, incluyendo el volumen remanente de hígado futuro, bilirrubina, función de coagulación y la gravedad de la enfermedad hepática subyacente8,9. Sin embargo, los informes actuales son escasos, observacionales y no han sido validados externamente; no han demostrado un valor predictivo adicional más allá de estos parámetros clínicos. Por lo tanto, deben considerarse como herramientas generadoras de hipótesis para la estratificación de riesgos, no como prueba de que la modulación del microbioma perioperatorio previene la IHFPO.
La señalización intestino-hígado-cerebro también merece atención. La encefalopatía hepática (EH) es la manifestación clínica mejor establecida de la patología intestino-hígado-cerebro en hepatología, y la microbiota intestinal, el manejo del amoníaco, la inflamación, la señalización de los ácidos biliares y los efectos sobre la barrera hematoencefálica contribuyen a los modelos actuales de EH3,4,28. El delirio posoperatorio tras cirugía hepática podría implicar vías inflamatorias, hepáticas, microbianas y vagales, pero no es lo mismo que la EH. Actualmente falta evidencia directa en el contexto perioperatorio de la cirugía hepática, por lo que la prevención del delirio debe considerarse un nuevo problema traslacional, y no una intervención guiada por el microbioma ya establecida29,30.
Fuerza de la evidencia e interpretación clínica
Para evitar tratar por igual todas las evidencias del eje intestino-hígado, las afirmaciones clínicas deben interpretarse según el tipo de estudio, el contexto quirúrgico y el punto final. Tabla 1 resume ensayos representativos, metaanálisis, medidas de atención perioperatoria y enfoques traslacionales emergentes. La señal clínica más consistente se refiere a la infección posoperatoria, mientras que los biomarcadores de ITHP, las estrategias con ácidos biliares, la TMF y los enfoques multiómicos siguen siendo evidencias en etapas tempranas.
La estratificación clínica cambia las implicaciones de esta revisión. Las estrategias pro-/simbióticas muestran la señal más clara de prevención de infecciones en cohortes seleccionadas de alto riesgo sometidas a cirugía hepatobiliar y trasplante, pero la evidencia no establece un régimen estándar único. La predicción de la insuficiencia hepática postoperatoria (PHLF), la modificación de los ácidos biliares, el trasplante de microbiota fecal (FMT), la prevención de delirio y la terapia guiada por multiómica siguen en investigación y no se han integrado en la práctica perioperatoria rutinaria.
Intervenciones perioperatorias dirigidas al eje intestino-hígado
Los datos clínicos son más sólidos para las estrategias pro-/simbióticas, pero estas intervenciones son heterogéneas y deben interpretarse a la luz del contexto clínico y el punto final (Tabla 1). Ensayos aleatorizados en hepatectomía por cáncer biliar informaron tasas más bajas de infección con simbióticos posoperatorios más nutrición enteral en comparación con nutrición enteral sola (19%, 4/21 frente a 52%, 12/23), y con simbióticos preoperatorios más posoperatorios en comparación con simbióticos solo posoperatorios (12,1%, 5/41 frente a 30,0%, 12/40)21,22. La adición temprana de bacterias ácido-lácticas y fibra redujo las infecciones bacterianas tras el trasplante hepático en comparación con fibra sola (3% frente a 48%) en un ensayo aleatorizado23. El ensayo PREPRO en trasplante hepático con donante vivo reportó menos complicaciones infecciosas globales con simbióticos en comparación con placebo (22% frente a 44%; razón de momios (OR) 0,359, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,150–0,858), pero la hospitalización, complicaciones no infecciosas, uso de antibióticos y mortalidad a los 30 días no mostraron diferencias (27). Una revisión sistemática de 2020 sobre cirugía hepática y trasplante reportó un riesgo relativo (RR) agrupado de 0,46 (IC 95% 0,31–0,67), mientras que una meta-análisis de 2025 de ensayos aleatorizados en cirugía hepática reportó una OR de 0,34 (IC 95% 0,25–0,45)1,24. Estas estimaciones respaldan una señal general de infección en poblaciones quirúrgicas mixtas, no un efecto universal en hepatectomía. La cepa, dosis, momento, fondo nutricional, exposición a antibióticos, procedimiento quirúrgico y riesgo del paciente variaron entre los estudios, impidiendo la definición de un régimen estándar único.
La selección de pacientes afecta la inferencia causal debido al confundimiento. Un paciente de bajo riesgo sometido a una hepatectomía menor puede necesitar nutrición ERAS estándar y profilaxis antimicrobiana de rutina. Los pacientes con ictericia obstructiva, drenaje biliar, cirrosis, uso reciente de antibióticos de amplio espectro, transfusión, diabetes, esteatosis o un pequeño remanente hepático futuro requieren un manejo más estrecho de la infección, nutrición, colestasis y función hepática posoperatoria. Estas son estratificaciones clínicas de riesgo, no mecanismos. Los estudios que atribuyen resultados a la modulación del eje intestino-hígado deben especificar cómo se midió o controló la exposición a antibióticos, transfusión, enfoque quirúrgico, oclusión del flujo de entrada, pérdida sanguínea, drenaje biliar, inmunosupresión y cumplimiento de ERAS.
Las medidas nutricionales y de recuperación mejorada tras la cirugía (ERAS) ya están disponibles y tienen la justificación práctica más sólida para la atención basal. La restricción alimentaria a corto plazo puede favorecer la carga de carbohidratos, la nutrición oral o enteral temprana y la prevención del íleo prolongado, lo que podría ayudar a mantener la integridad de la mucosa y proporcionar sustratos para el metabolismo de los microorganismos comensales5,25,31,32. Los antibióticos siguen siendo necesarios para la profilaxis y el tratamiento, pero una exposición excesivamente amplia en espectro podría eliminar las señales comensales necesarias para la regeneración7,12. El trasplante de microbiota fecal (FMT) y las terapias dirigidas a los ácidos biliares podrían considerarse en indicaciones seleccionadas, como disbiosis grave, infección recurrente, colestasis o enfermedad hepática esteatosa asociada a disfunción metabólica. Para uso perioperatorio general, la selección del donante y el momento oportuno, la inmunosupresión, las interacciones medicamentosas, la transmisión de patógenos y la vigilancia de seguridad aún requieren ensayos específicos para la cirugía hepática17,33,34,35,36,37.
La terapia dirigida por ácidos biliares tiene una justificación mecanicista, pero evidencia clínica limitada en el entorno perioperatorio. El agonismo del FXR, la modulación de la circulación enterohepática y la gestión cuidadosa de la colestasis podrían afectar la inflamación y las señales de regeneración14,15,16,18,19,20. Los reservorios de ácidos biliares difieren entre el parénquima normal, la esteatosis, la colestasis, la cirrosis y los injertos trasplantados. Antes de adaptar intervenciones con ácidos biliares en el periodo perioperatorio a partir de protocolos para enfermedades hepáticas metabólicas crónicas, se necesitan estudios de farmacocinética, microbioma, función hepática y seguridad en las poblaciones quirúrgicas pertinentes.
Vía de recuperación de precisión propuesta
La vía propuesta aquí es un sistema conceptual para el diseño de ensayos y la atención adaptada al riesgo, no un estándar clínico aprobado. La estratificación del riesgo preoperatorio debe combinar variables quirúrgicas convencionales con riesgos del eje intestino-hígado, incluyendo cirrosis, drenaje biliar, colestasis, exposición reciente a antibióticos, desnutrición, diabetes, esteatosis, resección hepática futura planeada, riesgo esperado de transfusión y la inmunosupresión específica para trasplante. Los planes intraoperatorios y posoperatorios tempranos deben proteger la función de barrera mediante hemodinamia estable, oclusión de flujo entrante prudente, normotermia, analgesia que evite opioides cuando sea factible, terapia antimicrobiana dirigida y nutrición oral o enteral temprana5,7,25,31,32. Estas interacciones perioperatorias y estrategias potenciales de recuperación de precisión se resumen en Figura 1.
Los pacientes de alto riesgo pueden ser candidatos para una modulación específica, como probióticos o sinbióticos definidos por cepas, fibra prebiótica o nutrición médica, la reducción de antibióticos innecesarios y el monitoreo de perfiles de ácidos biliares e inflamatorios1,17,18,21,22,23,24. La multiómica y la inteligencia artificial deben respaldar estas decisiones en lugar de convertirse en el objetivo final. La metagenómica longitudinal, la metabolómica, el perfilado de ácidos biliares, los marcadores inmunitarios y los datos de los registros electrónicos de salud pueden identificar fenotipos de recuperación y señalar desviaciones respecto al curso esperado. Los modelos de predicción deben ser transparentes, reproducibles, validados externamente, calibrados por separado para hepatectomía y trasplante, estandarizados entre plataformas analíticas y vinculados a intervenciones que puedan evaluarse prospectivamente.
La vía debe mantenerse clínicamente factible. Muchos centros no realizan metagenómica fecal ni perfiles de ácidos biliares en todos los pacientes, y los pacientes inestables no pueden esperar ensayos complejos. Un modelo escalonado es más práctico: estratificación clínica del riesgo para todos los pacientes, pruebas microbianas o metabolómicas selectivas para casos de alto riesgo seleccionados, y multiómica de grado investigativo en ensayos prospectivos. Este enfoque puede mejorar la atención rutinaria mientras genera la evidencia necesaria para desarrollar protocolos más precisos. La implementación clínica también debe abordar el tiempo de respuesta, la reproducibilidad en el laboratorio, la gobernanza de datos, el costo, la interpretabilidad y la vigilancia de seguridad.
Directrices futuras
Aún quedan varias lagunas antes de la traducción. Los estudios utilizan diferentes puntos temporales de muestreo, métodos de secuenciación, plataformas de metabolitos, productos probióticos, regímenes de antibióticos, procedimientos quirúrgicos y definiciones de resultados. Por lo tanto, los grupos perioperatorios multicéntricos deberían recolectar datos de heces, sangre, bilis, transfusiones, antibióticos, intervenciones quirúrgicas, inmunosupresión y resultados clínicos alrededor de hitos quirúrgicos compartidos. Los ensayos deberían tratar la modulación del microbiota como un conjunto de intervenciones definidas e incluir pacientes según el contexto clínico y el estrato de riesgo, como colestasis, cirrosis, hepatectomía mayor, injertos marginales, trasplante de donante vivo o disbiosis documentada, en lugar de describir estas categorías como mecanismos. Los estudios deberían informar resultados nulos junto con infecciones, hospitalizaciones, fallo hepático posquirúrgico (PHLF), delirio, muerte, eventos adversos y señales de seguridad mediadas por el microbioma. La validación externa, la estandarización de plataformas y la replicación independiente deberían preceder a la implementación clínica.
Conclusiones
Los factores de estrés perioperatorios pueden causar alteraciones perjudiciales en el eje intestino-hígado, incluyendo disbiosis, disfunción de la barrera, metabolitos microbianos alterados y señalización de ácidos biliares perturbada, lo cual podría contribuir a infecciones, inflamación sistémica y regeneración deficiente tras la cirugía hepática. La señal clínica más reproducible es una menor incidencia de infecciones posoperatorias con regímenes prosimbióticos seleccionados en cirugías hepatobiliares de alto riesgo y trasplantes, aunque la heterogeneidad impide un protocolo universal. La evidencia sobre la predicción de IHH postoperatoria, terapias dirigidas a ácidos biliares, trasplante de microbiota fecal (FMT) y atención guiada por multiómica sigue siendo mecanicista, observacional o de etapa temprana traslacional; los estudios de biomarcadores aún no han establecido un valor incremental más allá del volumen del hígado remanente futuro, bilirrubina, función de coagulación y gravedad de la enfermedad hepática subyacente. En la práctica, una nutrición compatible con ERAS, un uso racional de antibióticos y una evaluación de riesgos específica del entorno son bases razonables, mientras que las intervenciones deben evaluarse por separado en poblaciones sometidas a hepatectomía, trasplante hepático vivo donante (LDLT) y trasplante hepático de donante fallecido (DDLT). Estudios prospectivos multicéntricos deberían estandarizar el muestreo y los resultados, validar externamente modelos predictivos, monitorear la seguridad y evaluar si la modulación basada en el riesgo mejora los resultados centrados en el paciente.
Figura 1: Modulación del eje intestino-hígado en el período perioperatorio durante la cirugía hepática. Los factores de estrés quirúrgicos, como la anestesia, la ayuno, los antibióticos, la hipoperfusión, la lesión por isquemia-reperfusión, las transfusiones, la inmunosupresión y el estrés inflamatorio, pueden provocar disbiosis, disfunción de la barrera intestinal, alteraciones en la señalización de ácidos grasos de cadena corta y ácidos biliares, y un aumento en la entrega portal de productos microbianos. Estos cambios podrían incrementar el riesgo de infección posoperatoria, inflamación sistémica, regeneración hepática retardada e insuficiencia hepática poshepatectomía (PHLF), aunque la evidencia que los respalda varía según el resultado y la población estudiada. La vía de recuperación de precisión es un marco conceptual listo para ensayos clínicos, pero aún no ha sido validado prospectivamente como una vía clínica integral. La flecha de FGF19 indica la señalización del íleon al hígado mediante la entrega portal del FGF19 íleon-dereivado. Abreviaturas: ERAS = Recuperación Mejorada Tras la Cirugía; FGF19 = factor de crecimiento de fibroblastos 19; FXR = receptor X farnesoide; LPS = lipopolisacárido; PHLF = insuficiencia hepática poshepatectomía; SCFAs = ácidos grasos de cadena corta; TGR5 = receptor acoplado a proteína G Takeda 5. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Dominio de evidencia | Señal de efecto o nivel de evidencia | Interpretación clínica y limitaciones |
| Sinbióticos en hepatectomía por cáncer biliar | Ensayos aleatorizados en un solo centro informaron tasas más bajas de infecciones posoperatorias: 19% (4/21) frente a 52% (12/23) con sinbióticos más alimentación enteral, y 12,1% (5/41) frente a 30,0% (12/40) con sinbióticos preoperatorios y posoperatorios21,22. | La evidencia es más relevante para resecciones hepatobiliares de alto riesgo. Apoya una señal de reducción de infecciones, pero los estudios son antiguos, pequeños y específicos del protocolo. La exposición a antibióticos, el drenaje biliar, las transfusiones y la técnica quirúrgica limitan la atribución mecanicista. |
| Sinbióticos o pre-/probióticos en trasplante hepático | Un ensayo aleatorizado informó tasas de infección bacteriana del 3% con bacterias lácticas más fibra frente al 48% con fibra sola23. Un estudio sobre sinbióticos tras trasplante hepático con donante vivo reportó menos infecciones generales (22% frente a 44%; OR 0,359, IC 95% 0,150–0,858), pero sin diferencias en la estancia hospitalaria, complicaciones no infecciosas, uso de antibióticos o mortalidad a los 30 días27. | Los hallazgos en trasplante deben atribuirse a un entorno de inmunosupresión e isquemia-reperfusión del aloinjerto. No deben generalizarse directamente a pacientes sometidos a hepatectomía. |
| Metanálisis de cirugía hepática y trasplante | Una revisión de 2020 informó menos infecciones con pro-/sinbióticos (RR agrupado 0,46, IC 95% 0,31-0,67)1. Un metanálisis de ensayos aleatorizados de 2025 reportó menos complicaciones infecciosas posoperatorias (OR 0,34, IC 95% 0,25-0,45)24. | La señal de infección agrupada es consistente, pero la heterogeneidad en cepas, dosis, momento de administración, cuidados comparadores y poblaciones impide establecer un régimen estándar único. |
| Nutrición ERAS y uso racional de antibióticos | Las guías y estudios perioperatorios respaldan la alimentación temprana, ayuno más corto y uso racional de antimicrobianos como atención básica5,7,25,31,32. Rara vez se miden directamente los tamaños del efecto mediados por el microbioma en cirugía hepática. | Acciones clínicamente aplicables actualmente, pero estas medidas deben describirse como de apoyo y preservadoras del microbiota, más que como terapia dirigida al microbioma demostrada. |
| Estrategias con ácidos biliares, trasplante de microbiota fecal, multiómica y biomarcadores de IHFp | La evidencia es principalmente mecanicista, no quirúrgica, observacional o de traslación temprana8,9,14,15,16,17,18,19,20,33,34,35,36,37. Las señales de ADN microbiano y de vesículas extracelulares en la IHFp siguen siendo generadoras de hipótesis. | Útiles para la fenotipificación de riesgo y el diseño de ensayos, pero no para la atención rutinaria sin validación prospectiva, vigilancia de seguridad y calibración específica por población. |
Tabla 1: Nivel de evidencia, población, señal de efecto e interpretación clínica de la modulación del eje intestino-hígado en el período perioperatorio en cirugía hepática. La tabla resume ensayos aleatorizados representativos, metaanálisis, medidas de atención perioperatoria y enfoques traslacionales emergentes, distinguiendo entre poblaciones sometidas a hepatectomía y trasplante, y especificando las principales limitaciones que afectan la aplicabilidad clínica. Abreviaturas: CI = intervalo de confianza; FMT = trasplante de microbiota fecal; LAB = bacterias ácido-lácticas; OR = razón de momios; PHLF = insuficiencia hepática poshepatectomía; RR = riesgo relativo.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
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