Esta revisión sistemática sintetiza la evidencia sobre la descarga perioperatoria para úlceras del pie diabético, produciendo 31 recomendaciones clasificadas en siete dominios para orientar la práctica clínica de enfermería.
Artículo de investigación
Descarga perioperatoria para úlceras del pie diabético: una revisión sistemática y síntesis de evidencia
En este artículo
Resumen
Resumen
Las úlceras del pie diabético (DFU) afectan aproximadamente a 18,6 millones de personas en todo el mundo cada año. La presión plantar anormal durante el período perioperatorio dificulta la cicatrización de heridas y favorece la recurrencia de las úlceras. Aunque las intervenciones de descarga son fundamentales para el manejo de las DFU, la evidencia disponible sigue siendo fragmentada y la implementación clínica carece de estandarización, especialmente en entornos perioperatorios. Esta revisión sistemática y síntesis de evidencia tuvo como objetivo recuperar, evaluar y sintetizar sistemáticamente la mejor evidencia disponible sobre el manejo perioperatorio de la descarga en pacientes con DFU y proporcionar recomendaciones basadas en evidencia para la práctica clínica de enfermería. Se realizó una búsqueda sistemática siguiendo el modelo de la pirámide de evidencia «6S» en las bases de datos PubMed, Web of Science, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Biblioteca Cochrane, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang y Chinese Biomedical Literature Database (CBM), así como en sitios web de sociedades profesionales, desde enero de 2015 hasta marzo de 2025. Los tipos de publicaciones elegibles incluyeron guías clínicas, declaraciones de consenso de expertos, decisiones clínicas, resúmenes de evidencia y revisiones sistemáticas. La evaluación de calidad utilizó el instrumento Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II) para las guías y las herramientas de evaluación crítica del Joanna Briggs Institute (JBI) para revisiones sistemáticas y consensos de expertos. La evidencia se calificó utilizando el Sistema de Graduación de Evidencia JBI (versión 2014). Se incluyeron quince publicaciones: 8 guías, 2 declaraciones de consenso de expertos y 5 revisiones sistemáticas. Se resumieron treinta y un elementos de evidencia en siete dominios: cribado y evaluación del riesgo perioperatorio, composición del equipo multidisciplinario, selección de la estrategia quirúrgica, principios de descarga, descarga preoperatoria, descarga postoperatoria y educación sanitaria con monitoreo. Los niveles de evidencia oscilaron entre 1 y 5, siendo la mayoría de nivel 5. Esta revisión sistemática sintetiza evidencia integral sobre el manejo perioperatorio de la descarga en pacientes con DFU. Los profesionales de la salud deben contextualizar la selección de la evidencia según el entorno clínico y las características individuales de cada paciente para optimizar los resultados en las heridas y la calidad de vida.
Introducción
Las UPM son una de las complicaciones crónicas más graves de la diabetes mellitus, definidas como heridas de espesor completo por debajo del tobillo en pacientes con diabetes, que con frecuencia surgen de la neuropatía periférica y/o la enfermedad arterial periférica1. La carga global es considerable: se estima que anualmente se ven afectadas aproximadamente 18,6 millones de personas2, y cada 20 segundos se realiza una amputación de extremidad inferior en el mundo como consecuencia de complicaciones del pie relacionadas con la diabetes. La mortalidad a los cinco años después de una amputación mayor supera el 70%, superando a la de muchos cánceres comunes3. En Estados Unidos, los costos anuales relacionados con las UPM alcanzan casi los 30 000 millones de dólares estadounidenses2. Se estima que la incidencia a lo largo de la vida de UPM entre las personas con diabetes está entre el 15% y el 25%4,5. Las tasas de recurrencia alcanzan aproximadamente el 65% dentro de los 5 años posteriores a la cicatrización inicial4, perpetuando ciclos de rehospitalización y un uso creciente de los servicios de salud.
Para las infecciones moderadas a graves del pie diabético, la intervención quirúrgica sigue siendo el pilar fundamental del tratamiento, que abarca desde la desbridación menor y la revascularización hasta la amputación mayor6. Sin embargo, el período perioperatorio introduce riesgos específicos para la cicatrización de heridas. La presión plantar anormal, una característica distintiva de la neuropatía diabética y la deformidad del pie, es un factor crítico y modificable en la persistencia de la úlcera y la recurrencia posoperatoria7,8. Los pacientes con neuropatía pierden la sensibilidad protectora; cuando esto se combina con anomalías estructurales y perfusión deficiente, el pie se vuelve vulnerable al trauma mecánico repetitivo durante la carga de peso. Durante la fase perioperatoria, los pacientes pasan de la inmovilización a la movilización progresiva, y la exposición a presión no controlada durante esta transición puede provocar dehiscencia de la herida, fracaso del injerto o el desarrollo de nuevas úlceras en sitios previamente sanos9. Datos prospectivos indican que incluso reducciones modestas en la presión plantar máxima, aproximadamente del 30 % al 50 %, pueden mejorar sustancialmente la evolución de la cicatrización y reducir el riesgo de recurrencia10. La descarga, definida como cualquier intervención que reduce la carga mecánica en regiones plantares específicas11, se ha convertido por tanto en un componente fundamental del manejo de las úlceras del pie diabético, y todas las principales guías clínicas la recomiendan explícitamente como un requisito esencial previo a la cicatrización de heridas.
A pesar de la solidez de las evidencias, persiste una brecha notable entre la evidencia y la práctica. Encuestas internacionales informan que menos del 30 % de los pacientes con úlceras del pie diabético activas reciben dispositivos de descarga recomendados por las guías clínicas, y la aceptación de dispositivos de descarga no removibles a nivel de pantorrilla—el estándar de oro para úlceras plantares en antepié y mediopié—es a menudo inferior al 5 % en entornos del mundo real10,12. Este déficit de implementación se origina en múltiples barreras: los factores relacionados con el paciente incluyen molestias y baja adherencia; las barreras relacionadas con el proveedor comprenden una formación insuficiente y un acceso limitado a los dispositivos; y las barreras a nivel sistémico incluyen restricciones en el reembolso y una coordinación multidisciplinaria deficiente13. Estos desafíos se intensifican en el contexto perioperatorio, donde la movilidad del paciente y las condiciones de la herida fluctúan, y los cambios frecuentes de vendaje interrumpen la aplicación constante de la descarga.
Además, la base de evidencia existente sobre la descarga perioperatoria sigue siendo fragmentaria. La mayoría de las guías y revisiones sistemáticas se centran en entornos ambulatorios o comunitarios, dejando ampliamente sin abordar las circunstancias particulares de los pacientes hospitalizados en el período perioperatorio14,15. Preguntas fundamentales carecen de respuestas claras: el momento óptimo para iniciar la descarga en relación con la cirugía, la selección de dispositivos adaptada a las características de la herida y a la gravedad del pie isquémico, los parámetros seguros para la movilización progresiva durante la recuperación, y las estructuras que aseguran la continuidad de la descarga durante las transiciones de atención10,16. Aunque ensayos aleatorizados individuales han comparado dispositivos específicos en poblaciones heterogéneas, sus hallazgos no se generalizan fácilmente a la población compleja de pacientes con UDM en el período perioperatorio. Ninguna revisión previa ha sintetizado sistemáticamente la evidencia desde una perspectiva orientada a la práctica clínica que abarque todo el continuo perioperatorio.
Los autores emprendieron por tanto esta revisión sistemática y síntesis de evidencia con tres objetivos: (1) recuperar, evaluar críticamente y sintetizar de manera sistemática la mejor evidencia disponible sobre la descarga perioperatoria en pacientes con UDM; (2) organizar esta evidencia en un marco de acción que abarque siete dominios clave de atención; y (3) formular recomendaciones específicas y graduadas para guiar a los profesionales de la salud, en particular a las enfermeras, en la prestación de una atención de descarga estandarizada y centrada en el paciente.
Protocolo
Objetivo
Esta revisión sistemática y síntesis de evidencia tuvo como objetivo recuperar, evaluar y sintetizar la mejor evidencia disponible sobre el manejo perioperatorio de la descarga en pacientes con úlceras del pie diabético (DFUs) y generar recomendaciones basadas en evidencia para la práctica clínica de enfermería. No se requirió aprobación ética para esta revisión sistemática de la literatura publicada. Todos los materiales utilizados en el presente estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.
Diseño
Se realizó una revisión sistemática y síntesis de evidencia siguiendo el marco metodológico de JBI para el desarrollo de resúmenes de evidencia17. Este enfoque metodológico es adecuado para sintetizar evidencia proveniente de múltiples tipos de fuentes, incluyendo guías clínicas, declaraciones de consenso de expertos, resúmenes de evidencia y revisiones sistemáticas, con el fin de producir un resumen integral de evidencia para la práctica clínica. El informe se realizó de acuerdo con la declaración PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)18. El protocolo fue registrado en el Centro de Enfermería Basada en la Evidencia de la Universidad Fudan (número de registro: ES20257564).
Formulación de la pregunta de investigación
El marco PIPOST guió la formulación de la pregunta de revisión19: Población—pacientes con úlceras del pie diabético; Intervención—intervenciones de descarga que incluyen dispositivos de alivio de presión, calzado terapéutico y programas de ejercicio; Profesional—proveedores de atención médica (enfermeros, médicos y profesionales de la salud asociados); Resultados—cicatrización de heridas, reducción de presión, prevención de la recurrencia de úlceras y calidad de vida; Entorno—entornos hospitalarios (atención perioperatoria); Tipo de evidencia—decisiones clínicas, guías, resúmenes de evidencia, revisiones sistemáticas y consenso de expertos.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda sistemática utilizando el modelo de la pirámide de evidencia «6S»20, avanzando desde los niveles de evidencia más altos hasta los más bajos. Se consultaron las siguientes fuentes: bases de datos internacionales, incluyendo UpToDate, BMJ Best Practice, Base de Datos JBI de Atención Médica Basada en la Evidencia, Red Internacional de Guías Clínicas, National Guideline Clearinghouse (EE. UU.), Infobase de Guías Clínicas de la Asociación Médica Canadiense y la Biblioteca Cochrane; sitios web de sociedades profesionales, incluyendo Diabetic Foot Australia, Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético (IWGDF), la rama de diabetes de la Asociación Médica China y la Sociedad China de Endocrinología; bases de datos chinas, incluyendo CNKI, Wanfang Data y CBM; también se consultó Yi Maitong (医脉通/Medical Resource Hub) como fuente adicional; y bases de datos bibliográficas internacionales, incluyendo PubMed, Web of Science, Embase y CINAHL.
La búsqueda cubrió publicaciones desde el 1 de enero de 2015 hasta el 1 de marzo de 2025. Se combinaron Términos de Encabezamientos Médicos (MeSH) y términos de texto libre con operadores booleanos. Los términos de búsqueda en chino incluyeron: 
(pie diabético/úlcera del pie), 
(úlcera del pie diabético/úlcera del pie neuropática/enfermedad del pie diabético) y 
(ejercicio funcional/intervención de ejercicio/alivio de presión/descarga). Los términos de búsqueda en inglés incluyeron: «Úlceras del pie diabético», «Pie diabético», «úlcera del pie», «úlcera del pie neuropática», «enfermedad del pie diabético», «descompresión», «ejercicio», «ejercicio funcional» y «descarga». La Tabla 1 presenta la estrategia completa de búsqueda en PubMed. Esta estrategia se adaptó adecuadamente para cada base de datos, y las estrategias completas de búsqueda para todas las bases de datos se proporcionan en la Tabla Suplementaria 1. También se revisaron manualmente las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones sistemáticas relevantes.
Criterios de inclusión y exclusión
Los estudios eran elegibles si cumplían todos los siguientes criterios: (1) Población: pacientes con úlceras del pie diabético; (2) Intervención: intervenciones de descarga que incluyeran dispositivos de alivio de presión, calzado terapéutico, programas de ejercicio o combinaciones de estos; (3) Tipo de publicación: decisiones clínicas, guías, revisiones sistemáticas, resúmenes de evidencia, consensos de expertos u opiniones de expertos; (4) Idioma: inglés o chino. Para los fines de esta revisión, los autores definieron operativamente la «evidencia perioperatoria» como aquella evidencia relacionada con cualquier fase de la trayectoria perioperatoria, específicamente el período preoperatorio (desde el ingreso hospitalario hasta el día de la cirugía), el período intraoperatorio y el período postoperatorio (desde la finalización de la cirugía hasta tres meses después de la intervención quirúrgica, o hasta que la úlcera hubiera sanado completamente, lo que ocurriera más tarde). Se consideraron elegibles los estudios que proporcionaran evidencia aplicable a al menos una fase de este continuo. Se excluyeron los estudios que fueran: (1) resúmenes de congresos, protocolos o informes; (2) texto completo no disponible o con información insuficiente para la evaluación de calidad; (3) de baja calidad metodológica según la evaluación crítica.
Selección de estudios y extracción de datos
Dos revisores (L.J. y Q.Z.) revisaron independientemente los títulos y resúmenes, luego recuperaron y evaluaron de forma independiente las publicaciones completas potencialmente relevantes. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión; si no se alcanzaba un consenso, un tercer revisor (H.W.) tomaba la decisión final.
Se identificaron y eliminaron los registros duplicados utilizando un software de gestión de referencias. El procedimiento de desduplicación constó de dos etapas: primero, se realizó una desduplicación automatizada utilizando la función «Buscar duplicados» del software, basada en el título, autor y año; segundo, dos revisores (L.J. y Q.Z.) realizaron de forma independiente una verificación manual de todos los registros restantes para asegurar que no se pasaran por alto duplicados. Las discrepancias durante la desduplicación se resolvieron mediante discusión con un tercer revisor (H.W.).
Dos revisores (L.C. y K.F.) extrajeron independientemente los datos utilizando un formulario estandarizado desarrollado a priori (véase la Supplementary Table 2 para la plantilla). La información extraída incluyó: primer autor, año, país, base de datos de origen, tipo de publicación, tema del estudio y hallazgos clave relacionados con la descarga. Para las directrices, también se extrajo información sobre el grupo de desarrollo y el alcance. Un tercer revisor (H.W.) verificó todos los datos extraídos para garantizar su precisión.
Valoración de la calidad
Directrices
Cuatro revisores capacitados evaluaron de forma independiente las guías mediante el instrumento AGREE II21. Esta herramienta contiene 23 ítems distribuidos en seis dominios: alcance y finalidad, participación de los actores interesados, rigor del desarrollo, claridad de la presentación, aplicabilidad e independencia editorial. Cada ítem se califica en una escala tipo Likert de 7 puntos (1 = totalmente en desacuerdo hasta 7 = totalmente de acuerdo). Para cada guía, las puntuaciones asignadas por los cuatro revisores se promediaron en los 23 ítems individuales. Luego, las puntuaciones por dominio se calcularon sumando las calificaciones de los ítems dentro de cada dominio y convirtiendo estas sumas en porcentajes estandarizados según el algoritmo de AGREE II. Cuando surgieron discrepancias entre los revisores, estas se resolvieron mediante discusión en equipo. En el raro caso de que la discusión no resolviera la desacuerdo, el autor correspondiente (H.W.) tomó la decisión final. Dado que AGREE II no establece un umbral específico para las calificaciones generales de recomendación, adoptamos los siguientes criterios específicos para la revisión: Grado A (recomendado fuertemente): los seis dominios obtuvieron puntuaciones >60 %; Grado B (recomendado con modificaciones): tres o más dominios obtuvieron puntuaciones entre 30 % y 60 %; Grado C (no recomendado): tres o más dominios obtuvieron puntuaciones <30 %. Aunque el criterio para el Grado B utilizado en esta revisión fue que tres o más dominios obtuvieran entre 30 % y 60 %, una guía incluida en nuestra revisión22 se clasificó como Grado B porque su dominio de aplicabilidad obtuvo 52,1 %, lo que indica una atención limitada a las consideraciones de implementación, mientras que los otros cinco dominios obtuvieron puntuaciones superiores al 60 %. Esta clasificación fue acordada por el equipo de revisión. Solo se incluyeron guías de Grado A o B.
Revisiones sistemáticas
Las revisiones sistemáticas se evaluaron utilizando la Lista de Control de Evaluación Crítica de JBI para Revisiones Sistemáticas y Síntesis de Investigación (versión 2016)17. Esta lista de control de 11 ítems evalúa la claridad de la pregunta de revisión, la adecuación de los criterios de inclusión, la suficiencia de la estrategia de búsqueda, las fuentes de los estudios, los métodos de evaluación de calidad, los procesos de revisión independiente, los métodos de extracción de datos, los métodos de síntesis, la evaluación del sesgo de publicación y la pertinencia de las recomendaciones. Cada ítem se calificó como «sí», «no», «poco claro» o «no aplicable». Se excluyeron las revisiones con más de dos calificaciones de «no» o «poco claro».
Consenso de expertos
Los documentos de consenso de expertos se evaluaron utilizando la Lista de Control de Evaluación Crítica de JBI para Textos y Documentos de Opinión (versión 2016)23. Esta lista de seis ítems evalúa la identificación de la fuente, la claridad de la experiencia, la definición de la población objetivo, el proceso sistemático, la coherencia con la literatura previa y la referencia a literatura pertinente. Si los primeros cuatro ítems contenían una o más calificaciones de «no/inclara/no aplicable», el documento era excluido. Para los ítems 5 y 6, cualquier calificación de «no/inclara/no aplicable» generaba una discusión grupal para decidir sobre la inclusión. Para las decisiones clínicas y los resúmenes de evidencia, se recuperaron y evaluaron los estudios citados originalmente utilizando la lista de control de JBI correspondiente al diseño del estudio original. Solo se incluyeron publicaciones sin calificaciones de «no». Las discrepancias durante la evaluación de calidad se resolvieron mediante consenso o adjudicación por un tercer revisor.
Calificación de la evidencia
La evidencia fue calificada utilizando el Sistema de Graduación de Evidencias JBI (versión 2014)24: Nivel 1—diseños experimentales (ensayos controlados aleatorizados [RCTs] y revisiones sistemáticas de RCTs); Nivel 2—diseños cuasiexperimentales; Nivel 3—diseños observacionales analíticos; Nivel 4—diseños observacionales descriptivos; Nivel 5—opinión de expertos e investigación básica.
La unidad de calificación se definió explícitamente como la recomendación sintetizada derivada del proceso de síntesis de evidencia, en lugar de los estudios primarios subyacentes o los documentos fuente individuales. Cuando varias fuentes proporcionaron recomendaciones consistentes, se adoptó el nivel de evidencia más alto disponible. Para los desacuerdos, se aplicó la siguiente jerarquía: (1) prevalece la evidencia de nivel más alto, (2) prevalece la evidencia de estudios de mayor calidad, (3) prevalece la evidencia más reciente de fuentes autorizadas. Dos revisores capacitados (L.J. y Q.Z.) calificaron independientemente toda la evidencia; un tercer revisor (H.W.) verificó las calificaciones. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión grupal.
Síntesis de evidencia
La evidencia sintetizada se organizó en siete dominios temáticos siguiendo la vía de atención perioperatoria de la UPM: (1) cribado y evaluación de riesgos; (2) composición del equipo multidisciplinario; (3) selección de la estrategia quirúrgica; (4) principios de descarga de presión; (5) descarga de presión preoperatoria; (6) descarga de presión postoperatoria; y (7) educación sanitaria con monitoreo. Cada elemento de evidencia se presentó junto con su grado correspondiente (Nivel 1–5). Los elementos similares se fusionaron; para recomendaciones divergentes, se seleccionó preferentemente la evidencia con mayor calidad metodológica y una fecha de publicación más reciente.
Resultados
Selección del estudio
La búsqueda arrojó 5.997 registros. Tras eliminar 2.287 duplicados mediante software de gestión de referencias y verificación manual, se revisaron 3.710 registros por título y resumen. De estos, se excluyeron 3.401 por irrelevancia, diseño inadecuado o por no cumplir los criterios de inclusión. Informes solicitados para su recuperación: n = 309. Informes no recuperados: n = 15. Informes evaluados para determinar su elegibilidad: n = 294. Informes excluidos tras la evaluación: n = 279, compuestos por tipo de estudio no elegible (n = 31) y contenido de investigación irrelevante (n = 248). Quince publicaciones cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en la síntesis final. Los registros detallados de cribado que respaldan estas cifras se proporcionan en Figura 1 y se resumen en la sección Resultados. Figura 1 presenta el diagrama de flujo PRISMA 2020, y Figura 2 ofrece un esquema general del proceso completo de revisión, desde la formulación de la pregunta hasta la síntesis de la evidencia.
Características de los estudios incluidos
Las 15 publicaciones incluidas comprendieron 8 guías clínicas (53,3 %), 2 declaraciones de consenso de expertos (13,3 %) y 5 revisiones sistemáticas (33,3 %). Los años de publicación oscilaron entre 2016 y 2025; la mayoría (n = 11, 73,3 %) se publicaron entre 2020 y 2025. Las fuentes incluyeron IWGDF, Diabetic Foot Australia, sociedades profesionales chinas, PubMed, Web of Science, CNKI, Wanfang y CINAHL. Todas las revisiones sistemáticas procedieron de PubMed. Tabla 2 resume las características de todos los estudios incluidos.
Calidad metodológica de los estudios incluidos
Calidad de las guías
Tabla 3 presenta los resultados de AGREE II para las ocho guías. Siete obtuvieron calificación A, con los seis dominios puntuando por encima del 60 %. Las guías de Bus et al. y Kaminski et al. obtuvieron puntuaciones particularmente altas, con porcentajes estandarizados superiores al 90 % en alcance y propósito, rigor del desarrollo e independencia editorial14,15. Una guía de van Netten et al., sin embargo, recibió calificación B22: cinco dominios puntuaron >60 %, pero la aplicabilidad obtuvo 52,1 %, lo que refleja una atención limitada a las consideraciones de implementación. Ninguna guía obtuvo calificación C.
Calidad de las revisiones sistemáticas
Cinco revisiones sistemáticas fueron evaluadas utilizando la lista de verificación de JBI (Tabla 4). Las cinco revisiones declararon claramente sus preguntas de investigación, utilizaron criterios de inclusión apropiados y emplearon estrategias de búsqueda adecuadas. Dos revisiones10,16 presentaron una descripción poco clara sobre la adecuación de las fuentes de los estudios incluidos. Dos revisiones10,25 no informaron claramente sobre la evaluación del sesgo de publicación. Las cinco cumplieron con el umbral de inclusión (no más de dos ítems con respuesta "no/incierto").
Calidad del consenso de expertos
Ambas declaraciones de consenso de expertos fueron evaluadas utilizando la lista de verificación de textos y opiniones de JBI. Gracia-Sánchez et al. obtuvieron una calificación de «incierta» (ítem 6: coherencia con la literatura previa), ya que los autores no discutieron explícitamente las discrepancias con estudios anteriores26. Todos los demás ítems para ambos documentos de consenso fueron calificados como «sí», lo que confirma una calidad metodológica adecuada.
Resumen de la mejor evidencia
Las evidencias extraídas se organizaron en siete dominios. Tabla 5–9 presentan los 31 ítems de evidencia con sus calificaciones JBI. La evidencia de nivel 1 respaldó cuatro recomendaciones: evaluación completa de la historia clínica (ítem 1), participación de un equipo multidisciplinario (ítem 4), descarga universal independientemente del estadio de la enfermedad (ítem 10) y dispositivos no removibles hasta la rodilla como tratamiento de primera línea para úlceras plantares neuropáticas (ítem 13). La evidencia de nivel 3 respaldó modalidades de ejercicio para mejorar la calidad de vida y el calzado personalizado para el monitoreo de la presión. La mayoría de las recomendaciones restantes (nivel 4–5) se derivaron del consenso de expertos, lo que refleja la escasez de ensayos controlados aleatorizados de alta calidad en el período perioperatorio. La evidencia de nivel 2 respaldó la selección de dispositivos de descarga. La mayoría de las recomendaciones sobre prescripción de ejercicio, educación sanitaria y monitoreo del paciente se derivaron de evidencia de nivel 3–5, lo que subraya la necesidad de estudios de mayor calidad en estas áreas.
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
Todos los datos que respaldan los hallazgos de esta revisión sistemática están disponibles dentro del artículo y sus archivos complementarios. El diagrama de flujo PRISMA (Figura 1) proporciona un registro completo del proceso de selección de estudios, incluyendo el número de registros identificados, evaluados, excluidos e incluidos en cada etapa. Las estrategias completas de búsqueda para todas las bases de datos están disponibles en la Tabla Suplementaria 1. La plantilla utilizada para la extracción de datos en esta revisión se proporciona como la Tabla Suplementaria 2, y las hojas de trabajo para la evaluación de calidad y la calificación de la evidencia se proporcionan como la Tabla Suplementaria 3. Los resultados de la evaluación para los documentos de consenso de expertos incluidos se informan en la sección de Resultados. Todos los materiales suplementarios son accesibles a través del repositorio en línea de la revista y se citan en las secciones pertinentes del manuscrito.
Figura 1: Diagrama de flujo PRISMA 2020. Diagrama de flujo que muestra la identificación, selección, evaluación de elegibilidad e inclusión de estudios en esta revisión sistemática. Registros identificados en bases de datos (n = 5.997); registros revisados tras eliminar duplicados (n = 3.710); informes buscados para su recuperación (n = 309); informes no recuperados (n = 15); informes evaluados para elegibilidad (n = 294); informes excluidos tras evaluación (n = 279): tipo de estudio no elegible (n = 31), contenido de investigación irrelevante (n = 248); estudios incluidos en la síntesis (n = 15). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Esquema general del proceso de revisión sistemática. Diagrama de flujo que ilustra la metodología completa de la revisión, desde la formulación de la pregunta mediante el marco PIPOST hasta la búsqueda sistemática, selección de estudios, extracción de datos, evaluación de la calidad (listas de verificación AGREE II y JBI), calificación de la evidencia (Sistema de Calificación de Evidencia JBI, niveles 1–5) y síntesis de la evidencia organizada en siete dominios clínicos. El esquema proporciona una visión general del enfoque por etapas utilizado para generar los 31 elementos de evidencia resumidos en las Tablas 5–9. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| #1 "Pie diabético"[Mesh] |
| #2((((úlceras del pie diabético[título/resumen]) OR (pie diabético[título/resumen])) OR (úlcera del pie[título/resumen])) OR (úlcera nerviosa del pie[título/resumen])) OR (enfermedad del pie diabético[título/resumen]) |
| #3 #1 OR #2 |
| #4 "Ejercicio"[Mesh] |
| #5(((descompresión[título/resumen]) OR (ejercicio[título/resumen])) OR (ejercicio funcional[título/resumen])) OR (descarga[título/resumen]) |
| #6 #4 OR #5 |
| #7 #3 AND #6 |
Tabla 1: Estrategia de búsqueda aplicada en PubMed. Términos de búsqueda, operadores booleanos y campos de búsqueda utilizados en PubMed.
| Literatura incluida | Referencia bibliográfica | Tipo de literatura | Año de publicación (año) | Tema de la literatura |
| Peripheral Vascular Medicine Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care et al. (2024) | Chinese Medical Association | Guía clínica | 2024 | Guías chinas para el diagnóstico y tratamiento del pie diabético |
| Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024) | Chinese Guidelines Network | Guía clínica | 2024 | Guías clínicas para el diagnóstico y tratamiento integral de la intervención del pie diabético |
| Schaper et al. (2024) | IWGDF | Guía clínica | 2024 | Prevención y manejo de las enfermedades del pie relacionadas con la diabetes |
| Chinese Diabetes Society (2023) | Yi Maitong | Guía clínica | 2023 | Trayectoria clínica para el diagnóstico y tratamiento del pie diabético en China |
| Bus et al. (2024) | IWGDF | Guía clínica | 2024 | Guías sobre la prevención de úlceras del pie en personas con diabetes |
| Kaminski et al. (2022) | Web of Science | Guía clínica | 2022 | Guía australiana sobre la prevención de la ulceración del pie |
| van Netten et al. (2018) | Web of Science | Guía clínica | 2018 | Guía australiana sobre calzado para personas con diabetes |
| Bus et al. (2016) | IWGDF | Guía clínica | 2016 | Recomendaciones del IWGDF sobre calzado y medidas de descarga |
| Qian et al. (2025) | PubMed | Revisión sistemática | 2025 | Manejo local de las úlceras del pie diabético |
| Gauna et al. (2024) | PubMed | Revisión sistemática | 2024 | Sistemas de descarga para úlceras del pie neuropático |
| Lazzarini et al. (2020) | PubMed | Revisión sistemática | 2020 | Eficacia de las intervenciones de descarga para úlceras del pie |
| Matos et al. (2018) | PubMed | Revisión sistemática | 2018 | Actividad física y ejercicio en los resultados del pie diabético |
| Elraiyah et al. (2016) | PubMed | Revisión sistemática | 2016 | Métodos de descarga para úlceras del pie diabético |
| Gracia-Sánchez et al. (2023) | PubMed | Consenso de expertos | 2023 | Actividad física y ejercicio en pacientes con diabetes en riesgo de ulceración del pie |
| DFU Expert Consensus Group (2020) | Wanfang | Consenso de expertos | 2020 | Cooperación multidisciplinaria en la prevención y tratamiento del pie diabético |
Tabla 2: Características de los estudios incluidos (n = 15). Resumen de las publicaciones incluidas según referencia bibliográfica, tipo de literatura, año de publicación y tema de la literatura.
| Directriz | Puntuaciones estandarizadas en diversos dominios (%) | Dominios ≥60% | Dominios ≥30% | Evaluación de la calidad | ||||||
| Alcance y propósito | Participación de las partes interesadas | Rigor del desarrollo | Claridad de presentación | Aplicabilidad | Independencia editorial | |||||
| van Netten et al. (2018) | 61.1 | 69.4 | 64.2 | 75 | 52.1 | 100 | 5 | 6 | B | |
| Peripheral Vascular Medicine Branch et al. (2024) | 97.2 | 83.3 | 71.9 | 72.2 | 72.9 | 75 | 6 | 6 | A | |
| Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024 ) | 100 | 91.6 | 69.8 | 86.1 | 68.8 | 83.3 | 6 | 6 | A | |
| Schaper et al. (2024) | 90.3 | 87.5 | 78.1 | 100 | 72.9 | 77.1 | 6 | 6 | A | |
| Chinese Diabetes Society (2023) | 95.8 | 87.5 | 76 | 95.9 | 62.5 | 91.7 | 6 | 6 | A | |
| Bus et al. (2024) | 100 | 93.1 | 98.4 | 98.6 | 78.1 | 100 | 6 | 6 | A | |
| Kaminski et al. (2022) | 98.6 | 94.4 | 95.8 | 98.6 | 87.5 | 100 | 6 | 6 | A | |
| Bus et al. (2016) | 100 | 83.3 | 91.2 | 100 | 72.9 | 97.9 | 6 | 6 | A | |
Tabla 3: Resultados de la evaluación de calidad de las guías incluidas (n = 8). Puntuaciones estandarizadas en los seis dominios AGREE II, número de dominios ≥60% y ≥30%, y calificación global de calidad (A o B).
| Elemento | Qian et al. (2025) | Gauna et al. (2024) | Lazzarini et al. (2020) | Matos et al. (2018) | Elraiyah et al. (2016) |
| 1. Pregunta de investigación clara | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| 2. Criterios de inclusión apropiados | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| 3. Estrategia de búsqueda adecuada | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| 4. Fuentes adecuadas de estudios | Sí | No claro | No claro | Sí | Sí |
| 5. Criterios apropiados de evaluación de calidad | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| 6. Evaluación de calidad independiente por ≥2 revisores | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| 7. Métodos apropiados de extracción de datos | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| 8. Métodos de síntesis apropiados | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| 9. Evaluación del sesgo de publicación | Sí | Sí | No claro | No claro | Sí |
| 10. Recomendaciones apropiadas | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| 11. Se sugieren direcciones para investigaciones futuras | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
Tabla 4: Evaluación de la calidad de las revisiones sistemáticas incluidas mediante la lista de verificación de JBI (n = 5). Evaluación de los 11 ítems de la lista de verificación de JBI para cada revisión sistemática incluida.
| Categoría | Contenido de evidencia | Nivel | |||
| Evaluación y cribado del riesgo perioperatorio | 1. La evaluación completa del historial médico debe incluir: requisitos ocupacionales, antecedentes familiares de diabetes, historial previo de hospitalizaciones, historial quirúrgico, alergias a medicamentos, reacciones adversas a anestésicos, estado nutricional, calidad de vida, tabaquismo, consumo de alcohol, depresión, duración de la diabetes, medicamentos actuales, estado glucémico, complicaciones diabéticas, comorbilidades, otras enfermedades sistémicas, adherencia del paciente e información del médico tratante (Chinese Diabetes Society, 2023; van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 1 | |||
| 2. La evaluación completa del historial del pie debe incluir: condiciones previas del pie, historial de diagnóstico y tratamiento de enfermedades del pie, hábitos de calzado, sensación de calor en los pies, exposición a agentes mecánicos o químicos, parestesia o dolor en las extremidades inferiores y estado de los músculos proximales de la pierna (van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 3. La evaluación del historial de úlceras debe incluir: antecedentes de atrofia, debilidad, deformidad del pie, presión anormal y formación de callos, limitación de la movilidad articular, claudicación o dolor en reposo, edema unilateral o bilateral, factores desencadenantes (eventos irritantes, trauma), duración, recurrencia, localización, estado del manejo de la úlcera, cambios en las dimensiones de la úlcera, interferencias con la cicatrización y uso de técnicas de descarga (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
Tabla 5: Evaluación y cribado del riesgo perioperatorio. Tres elementos de evidencia (ítems 1–3) sobre la evaluación del historial médico completo, historial del pie y antecedentes de úlceras, con niveles de evidencia JBI que van del 1 al 5.
| Categoría | Contenido de evidencia | Nivel | |||
| Equipo multidisciplinario | 4. Se debe establecer un equipo multidisciplinario, que incluya especialistas en endocrinología, cirugía vascular, cirugía de quemados y plástica, medicina general, enfermedades infecciosas, cirugía del pie y tobillo, ortopedia, medicina tradicional china y enfermeras especializadas (Sociedad China de Diabetes, 2023; Alianza China para la Terapia Celular e Intervencionista en Pie Diabético et al., 2024; Grupo de Consenso de Expertos en ULC, 2020). | 1 | |||
| Selección del enfoque quirúrgico | 5. La selección del enfoque quirúrgico (revascularización de extremidades inferiores, desbridamiento, injerto de piel, amputación, etc.) debe basarse en la edad, la función cardiorrespiratoria y el estado de la herida, considerando cuidadosamente si los beneficios superan los riesgos (Grupo de Consenso de Expertos en ULC, 2020). | 5 | |||
| Principios de la gestión de descarga de presión | 6. Las heridas deben cerrarse lo antes posible para evitar complicaciones como atrofia por desuso de la extremidad inferior, osteoporosis, trombosis venosa profunda y disminución de la función cardiorrespiratoria causadas por un cuidado prolongado de la herida (Rama de Medicina Vascular Periférica et al., 2024; Alianza China para la Terapia Celular e Intervencionista en Pie Diabético et al., 2024). | 5 | |||
| 7. La selección del método de descarga de presión debe considerar los resultados de la evaluación clínica de la herida y las necesidades individuales del paciente (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016). | 5 | ||||
| 8. El tipo de dispositivo de descarga de presión debe seleccionarse según la ubicación de la herida y aplicarse de forma oportuna para prevenir su progresión y recurrencia (Sociedad China de Diabetes, 2023). | 5 | ||||
| 9. En pacientes con úlceras recurrentes del pie diabético en los que la prevención no quirúrgica resulta ineficaz, debe considerarse la descarga quirúrgica tras una evaluación rigurosa de las indicaciones quirúrgicas (Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018; Bus et al., 2024; Gauna et al., 2024; Grupo de Consenso de Expertos en ULC, 2020). | 3 | ||||
Tabla 6: Equipo multidisciplinario, estrategia quirúrgica y principios de descarga. Seis elementos de evidencia (ítems 4-9) sobre la composición del equipo multidisciplinario, la selección del enfoque quirúrgico y los principios de descarga, con niveles de evidencia JBI que van del 1 al 5.
| Categoría | Contenido de evidencia | Nivel | |||
| Descarga del pie preoperatoria | 10. La descarga es beneficiosa para la cicatrización de heridas tanto en pacientes con pie diabético en estadio temprano como avanzado, con un riesgo muy bajo de eventos adversos (Qian et al., 2025). | 1 | |||
| 11. Basándose en el análisis de la presión plantar y de la marcha, se deben seleccionar dispositivos de descarga adecuados, incluyendo plantillas personalizadas y calcetines, calzado terapéutico, yesos de contacto total, yesos de contacto total instantáneos y dispositivos removibles de descarga (Lazzarini et al., 2020; van Netten et al., 2018; Gauna et al., 2024). | 2 | ||||
| 12. En pacientes con pie diabético no infectado, se debe mantener un ejercicio sin carga durante 10–14 minutos por sesión durante al menos 8 semanas (Grupo de Consenso de Expertos en UDF, 2020). | 5 | ||||
| 13. En pacientes con úlceras neuropáticas plantares en antepié o mesopodio con infección leve o isquemia, se recomiendan como primera opción dispositivos de descarga no removibles hasta la rodilla para favorecer la cicatrización de la úlcera (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; Grupo de Consenso de Expertos en UDF, 2020). | 1 | ||||
| 14. Cuando los pacientes presenten contraindicaciones o no toleren dispositivos de descarga no removibles hasta la rodilla, se recomiendan como segunda opción dispositivos removibles hasta la rodilla con superficies de contacto plantar adecuadas. Cuando los dispositivos hasta la rodilla estén contraindicados o no sean tolerados, se deben considerar calzado de descarga para antepié, calzado tipo bota o calzado temporal personalizado para tratar úlceras neuropáticas plantares en el antepié. Se debe animar a los pacientes a usar el dispositivo de forma constante (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2016). | 5 | ||||
| 15. En pacientes con úlceras neuropáticas plantares en antepié o mesopodio con infección moderada a grave, con o sin isquemia, primero se debe tratar la infección y/o la isquemia. Pueden considerarse dispositivos de descarga removibles para favorecer la cicatrización de la úlcera, según la función del pie, el nivel de actividad y el estado clínico (Bus et al., 2016). | 5 | ||||
Tabla 7: Descarga preoperatoria. Seis elementos de evidencia (ítems 10–15) sobre estrategias de descarga preoperatoria, con niveles de evidencia JBI que van del 1 al 5.
| Categoría | Contenido de evidencia | Nivel | |||
| Descarga postoperatoria del pie | 16. Los pacientes con úlceras del pie diabético deben usar calzado de calidad médica. Se puede utilizar espuma de fieltro para reducir la presión plantar y facilitar la cicatrización de la úlcera (Lazzarini et al., 2020; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2016). | 5 | |||
| 17. En pacientes con úlceras del pie diabético infectadas, el ejercicio puede iniciarse tras el control de la infección, el tratamiento local y un cultivo bacteriano negativo (Grupo de Consenso de Expertos en UFP, 2020). | 5 | ||||
| 18. Todos los pacientes deben inspeccionar sus pies antes y después de cualquier actividad física (Gracia-Sánchez et al., 2023). | 5 | ||||
| 19. Los pacientes que participan en programas de ejercicio muestran una mejor calidad de vida en los ámbitos físico, emocional y social. Existen múltiples intervenciones de ejercicio efectivas, incluyendo ejercicios de equilibrio, ejercicios basados en la fuerza, ejercicio aeróbico e incluso tratamientos multimodales (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 20. En pacientes que requieren cambios frecuentes de vendaje, se recomiendan botas ortopédicas removibles y botas de altura tobillera para la descarga (Lazzarini et al., 2020; Grupo de Consenso de Expertos en UFP, 2020). | 5 | ||||
| 21. Los pacientes en fase temprana postintervención pueden considerar los ejercicios de Buerger-Allen: acostados boca arriba, elevar los pies 45-60° durante 1-3 min; realizar movimientos dorsiflexión, flexión plantar y movimientos laterales del pie; extender y retraer los dedos hasta que la piel del pie se vuelva rosada (2-3 min); descansar 5 min con los pies planos y calientes; repetir la elevación 10 veces. El volumen de ejercicio debe aumentar gradualmente, realizándose 3-4 veces al día con intervalos de >30 min (Alianza China para la Terapia Celular e Intervencionista del Pie Diabético et al., 2024). | 5 | ||||
| 22. Se sugiere ejercicio de caminata de 30 min por sesión, dos veces al día, para la rehabilitación postintervención cuando sea tolerado. En aquellos que no puedan tolerar esta duración, puede considerarse caminar hasta que el dolor se convierta en un factor limitante como enfoque alternativo (Alianza China para la Terapia Celular e Intervencionista del Pie Diabético et al., 2024). | 5 | ||||
| 23. Los pacientes con neuropatía deben realizar ejercicio para mejorar el equilibrio estático y dinámico, comenzando con ejercicio aeróbico de intensidad baja a moderada adecuado a la edad y características físicas, inicialmente 5-10 min, aumentando gradualmente hasta 25-30 min diarios (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 24. Los pacientes con úlceras abiertas grado 3 según IWGDF sin PAD deben realizar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento sentados o en decúbito supino, incluyendo amplitud de movimiento del tobillo, flexión plantar, dorsiflexión, inversión, eversión y flexión de los dedos, al menos 3 veces por semana o cada dos días. Todas las actividades deben ajustarse según las características del paciente (Gracia-Sánchez et al., 2023). | 5 | ||||
| 25. Los pacientes con úlceras grado 3 según IWGDF y antecedente de úlcera en los últimos 15 días deben comenzar con actividades de la vida diaria, al menos 10 min diarios, utilizando ortesis plantares y ayudas técnicas (como muletas), aumentando gradualmente durante los siguientes 15 días según la condición física (Rama de Medicina Vascular Periférica et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 26. Se debe realizar un análisis de la presión plantar y de la marcha para prescribir calzado terapéutico adecuado, plantillas, calcetines y ortesis, con el fin de retrasar la progresión de la enfermedad y reducir la incidencia de UFP. Se debe animar a los pacientes a usar el calzado prescrito de forma constante tanto en interiores como en exteriores (Rama de Medicina Vascular Periférica et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; Gracia-Sánchez et al., 2023; Grupo de Consenso de Expertos en UFP, 2020). | 3 | ||||
Tabla 8: Descarga postoperatoria. Once ítems de evidencia (ítems 16–26) sobre descarga postoperatoria, ejercicio y rehabilitación, con niveles de evidencia JBI que van del 3 al 5.
| Categoría | Contenido de evidencia | Nivel | |||
| Educación y monitoreo de la salud | 27. Se debe proporcionar educación continua en salud por parte de profesionales especializados en el cuidado del pie diabético a pacientes, familiares y cuidadores, centrándose en el conocimiento sobre las enfermedades del pie relacionadas con la diabetes y el cuidado del pie (Sociedad China de Diabetes, 2023; Alianza China para la Terapia Celular e Intervencionista del Pie Diabético et al., 2024; Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018). | 5 | |||
| 28. Se debe controlar y autorrealizar el monitoreo de la glucemia. Los objetivos recomendados de control glucémico son HbA1c <7,0 %, glucosa en sangre en ayunas <7,8 mmol/L y glucosa en sangre al azar <10,0 mmol/L. Los estándares pueden relajarse para pacientes con reacciones hipoglucémicas o pacientes ancianos (Alianza China para la Terapia Celular e Intervencionista del Pie Diabético et al., 2024). | 5 | ||||
| 29. Se debe proporcionar un cuidado integral del pie a los pacientes con úlceras del pie diabético para ayudar a prevenir úlceras recurrentes (Bus et al., 2024). | 5 | ||||
| 30. Se debe evaluar el tamaño y la progresión de la úlcera del pie diabético cada 1–4 semanas (Grupo de Consenso de Expertos en Úlceras del Pie Diabético, 2020). Se debe animar a los pacientes a inspeccionar diariamente el color del pie y la integridad de la piel, y a realizar un monitoreo diario en el hogar de la temperatura de la piel en ambos pies utilizando termómetros infrarrojos. Se requiere intervención cuando la diferencia de temperatura entre los pies supere los 2,2 °C (Kaminski et al., 2022; Alianza China para la Terapia Celular e Intervencionista del Pie Diabético et al., 2024; Bus et al., 2024). | 5 | ||||
| 31. Después de que las úlceras del pie hayan sanado, los pacientes deben alternar el calzado nuevo con los dispositivos de descarga utilizados para la curación, y mantenerse vigilantes al verificar el estado de salud del pie (van Netten et al., 2018). Si ocurren anomalías, los pacientes deben consultar a profesionales de la salud adecuadamente capacitados para un diagnóstico y tratamiento adicionales (Bus et al., 2024). | 5 | ||||
Tabla 9: Educación y monitoreo en salud. Cinco elementos de evidencia (ítems 27–31) sobre educación en salud, control glucémico, cuidado del pie y monitoreo remoto, con nivel de evidencia JBI 5.
Tabla suplementaria 1: Estrategias completas de búsqueda para todas las bases de datos. Términos de búsqueda y operadores booleanos utilizados en PubMed, Web of Science, Embase, Biblioteca Cochrane, CINAHL, CNKI, Wanfang Data, CBM y Yi Maitong.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tabla suplementaria 2: Plantilla para la extracción de datos. Formato estandarizado utilizado para extraer datos de cada publicación incluida.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tabla suplementaria 3: Evaluación de la calidad de los estudios incluidos y resumen de los elementos de evidencia con grados JBI. Puntuaciones por dominio AGREE II para las 8 guías incluidas, resultados de la evaluación crítica JBI para las 5 revisiones sistemáticas incluidas, y los 31 elementos de evidencia con sus niveles de evidencia JBI correspondientes (1–5).Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
Esta revisión sintetizó evidencia procedente de 15 publicaciones, generando 31 elementos de evidencia en siete dominios. Hasta donde los autores saben, es el primer resumen de evidencia centrado específicamente en el período perioperatorio, un entorno ampliamente pasado por alto en revisiones previas sobre descarga que se enfocaron en poblaciones ambulatorias o comunitarias14,15. Varias temáticas transversales surgieron de la síntesis: la estratificación sistemática del riesgo y la colaboración multidisciplinaria son fundamentales; la selección del dispositivo de descarga debe adaptarse a las características individuales de la herida y a los factores del paciente; la movilización posoperatoria debe seguir protocolos estructurados y claramente definidos; y la educación constante del paciente, reforzada mediante monitoreo remoto, es fundamental para prevenir la recurrencia.
La evidencia de nivel más alto (Nivel 1) respalda la evaluación exhaustiva de la historia clínica (Ítem 1) y la participación de un equipo multidisciplinario (Ítem 4) como requisitos indispensables para una descarga perioperatoria eficaz. La evidencia de Nivel 1 también respalda la descarga universal (Ítem 10) y los dispositivos no removibles hasta la rodilla como tratamiento de primera línea para úlceras plantares neuropáticas (Ítem 13). Este hallazgo es coherente con la evolución más amplia del manejo de las UDM hacia modelos integrados basados en equipos, alejándose de los modelos episódicos centrados en especialistas y orientados al manejo crónico de enfermedades1,2. En este contexto, los equipos multidisciplinarios suelen integrar endocrinólogos, cirujanos vasculares y ortopédicos, especialistas en enfermedades infecciosas, enfermeras especializadas en el cuidado de heridas y otros profesionales de la salud afines, una composición que refleja la naturaleza multisistémica de la enfermedad del pie diabético. Es fundamental abordar de forma paralela, y no secuencial, el control glucémico, la perfusión, la eliminación de infecciones y la descarga mecánica24,27. Las enfermeras especializadas asumen la responsabilidad principal en la evaluación perioperatoria del pie, la aplicación de dispositivos, la educación del paciente y la continuidad del cuidado durante las transiciones28,29. La implementación enfrenta barreras importantes, como la disponibilidad limitada de especialistas y una remuneración inadecuada; los protocolos estandarizados y los coordinadores de atención designados podrían facilitar un manejo más eficaz de las UDM10. El marco de evaluación de riesgos en los Ítems 1–3 proporciona un método estructurado para identificar pacientes con mayor riesgo perioperatorio, ampliando el enfoque más allá de la clasificación de heridas para incluir la adherencia al tratamiento, el estado cognitivo y el apoyo social3,9.
Los puntos 10–15 y 16–20 ofrecen recomendaciones graduadas para la selección de dispositivos de descarga en las fases preoperatoria y postoperatoria. Los dispositivos inamovibles hasta la rodilla se presentan constantemente como el estándar de oro para las úlceras neuropáticas plantares en antepié y mediopié, con metaanálisis que confirman tasas de cicatrización más altas y tiempos de curación más cortos en comparación con las alternativas removibles10,16,30,31,32. El enfoque práctico escalonado del punto 14 proporciona un algoritmo clínicamente útil que reconoce la selección de la descarga como un proceso dinámico, en lugar de una decisión única. La inclusión de recomendaciones sobre ejercicios terapéuticos (puntos 12, 19, 21–25) amplía el paradigma de descarga más allá del uso pasivo de dispositivos. Sin embargo, la evidencia sobre el ejercicio es generalmente de nivel más bajo (3–5), y los estudios muestran una heterogeneidad considerable en los protocolos, las dosis y las medidas de resultado25,26, lo que subraya la necesidad de ECA bien diseñados y con suficiente potencia estadística sobre el ejercicio perioperatorio en poblaciones con úlceras del pie diabético.
Los ítems 27–31 hacen hincapié en una educación sanitaria estructurada y en un monitoreo continuo para prevenir la recurrencia de UPM—una preocupación particularmente urgente dada la tasa de recurrencia del 65 % observada dentro de los 3 a 5 años posteriores a la cicatrización inicial3. En la literatura se identificaron diversas modalidades educativas, incluyendo consejería individual, entrevistas motivacionales, sesiones grupales, instrucciones en video, materiales impresos, aplicaciones móviles y ayudas visuales. Esta diversidad ofrece a las enfermeras un conjunto flexible de herramientas que pueden adaptarse a las necesidades de diferentes poblaciones de pacientes5,33. El énfasis en la adaptación cultural y en materiales adecuados al nivel de alfabetización en salud reconoce los determinantes socioculturales del comportamiento sanitario y refuerza la importancia de una comunicación centrada en el paciente en la educación sobre la diabetes34,35. La termometría infrarroja domiciliaria (ítem 30) representa un enfoque innovador, basado en tecnología, para la vigilancia de recurrencias, en el que un umbral de temperatura específico de 2,2 °C proporciona un indicador claro y accionable para la intervención2. Esta estrategia se alinea con la tendencia más amplia hacia el monitoreo remoto y la gestión de enfermedades crónicas apoyada por telemedicina.
Esta revisión amplía la base de evidencia de tres formas únicas: primero, al centrarse en el contexto perioperatorio previamente poco reconocido en revisiones sobre la descarga mecánica10,14,15; segundo, al organizar la evidencia en siete dominios clínicamente aplicables que reflejan el recorrido del paciente; tercero, al ampliar el paradigma de descarga para incluir el ejercicio posoperatorio y el monitoreo remoto. Varios aspectos limitantes merecen mención: la mayoría de los elementos de evidencia eran de Nivel 4–5, lo que refleja la predominancia de consensos de expertos y datos observacionales; la restricción a publicaciones en inglés y chino pudo haber introducido un sesgo lingüístico, y esto se reconoce como una limitación de la revisión. La mayoría de las guías incluidas procedían de sistemas sanitarios occidentales. Además, aunque la estrategia de búsqueda combinó términos MeSH y términos libres y se adaptó a cada base de datos, es posible que no haya captado toda la literatura relevante, ya que no se incluyeron explícitamente todos los términos más específicos, como "redistribución de la presión", "presión plantar", "yeso de contacto total", "calzado terapéutico", "atención perioperatoria", "descarga quirúrgica" y "alivio de la presión". Esto pudo haber provocado la omisión de algunos estudios potencialmente relevantes. Asimismo, el protocolo de la revisión se registró en un registro institucional local en lugar de en PROSPERO, lo cual se reconoce como una limitación. Las investigaciones futuras deberían priorizar ensayos controlados aleatorizados que comparen secuencias de dispositivos, estudios de implementación en entornos diversos e investigaciones cualitativas que exploren las perspectivas de los pacientes sobre la aceptabilidad de los dispositivos. Otros diseños de estudio también podrían contribuir significativamente a este campo. Los estudios de cohorte prospectivos serían adecuados para rastrear el cumplimiento a largo plazo y los patrones de recurrencia, mientras que los análisis de costo-efectividad podrían ayudar a determinar el valor de los programas multidisciplinarios de descarga mecánica. La investigación con métodos mixtos podría aclarar aún más cómo las barreras y preferencias autoinformadas por los pacientes interactúan con la toma de decisiones clínicas en la atención de descarga perioperatoria. Estos hallazgos tienen implicaciones directas para la práctica de enfermería perioperatoria. Los enfermeros deben desempeñar un papel central en la evaluación del riesgo, la coordinación multidisciplinaria, la selección individualizada de dispositivos, la educación estructurada al paciente y el monitoreo del cumplimiento y la evolución de las heridas. Las instituciones sanitarias deben desarrollar vías estandarizadas de atención de descarga basadas en estas recomendaciones, respaldadas por programas de formación del personal.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por el Programa de Ciencia y Tecnología de Medicina Tradicional China de la Provincia de Zhejiang bajo la beca n.º 2026ZL0450. Los autores también agradecen al Departamento de Enfermería del Hospital Afiliado N.º 1, Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang, por brindar apoyo institucional.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Instrumento AGREE II | AGREE Research Trust | — | |
| EndNote X9 | Clarivate Analytics | Version X9 | |
| Lista de verificación de evaluación crítica del JBI para revisiones sistemáticas y síntesis de investigación | Joanna Briggs Institute | versión 2016 | |
| Lista de verificación de evaluación crítica del JBI para artículos de texto y opinión | Joanna Briggs Institute | versión 2016 | |
| Sistema de calificación de evidencia del JBI | Joanna Briggs Institute | versión 2014 | |
| Microsoft Excel para Microsoft 365 | Microsoft Corporation | — | |
| Declaración PRISMA 2020 | Red EQUATOR | — |
Referencias
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