Este protocolo describe un modelo normalizado de surco artificial para comparar cinco técnicas de activación de irrigantes, incluyendo un sistema multisonico y dos láseres de erbio, para eliminar un conjunto de selladores a base de silicato de calcio durante el re-tratamiento endodóntico.
Artículo de investigación
Eliminación de dos selladores listos para usar a base de silicato de calcio de surcos artificiales mediante un sistema multisonoro y láseres de erbio: un estudio in vitro
En este artículo
Resumen
Resumen
Los selladores a base de silicato de calcio se adhieren a la dentina y son difíciles de eliminar durante el re-tratamiento. Este estudio comparó cinco técnicas para eliminar dos selladores a base de silicato de calcio listos para usar de surcos artificiales. Se realizaron surcos en los tercios apical y coronal de 200 incisivos centrales superiores extraídos y se rellenaron con CeraSeal (n = 100) o BioRoot Flow (n = 100). Después de 30 días, el sellador se eliminó mediante irrigación con aguja de jeringa, irrigación ultrasónica pasiva, un sistema multisonico (GentleWave G4), activación con láser Er:YAG en modo R-SWEEPS o activación con láser Er,Cr:YSGG (n = 20/cada grupo). Dos observadores ciegos calificaron el sellador residual en una escala de 0 a 3. Las puntuaciones se compararon mediante las pruebas de Kruskal-Wallis y Dunn, y el efecto del sellador y su interacción con la técnica mediante la prueba de Scheirer-Ray-Hare. La técnica influyó en la puntuación residual en ambas regiones (p < 0,001), mientras que no se detectó un efecto significativo del sellador ni de la interacción. GentleWave G4 produjo las puntuaciones más bajas y limpió completamente el surco en hasta el 75 % (15 de 20) de los especímenes, mientras que la irrigación con aguja de jeringa no eliminó sellador de ningún surco. Los láseres y la irrigación ultrasónica pasiva tuvieron un rendimiento intermedio, y la irrigación ultrasónica pasiva no difirió de la aguja en el caso de BioRoot Flow. En las condiciones evaluadas, la eliminación del sellador a base de silicato de calcio de surcos artificiales dependió de la técnica, mientras que no se detectó un efecto estadísticamente significativo del sellador. Ninguna técnica logró la eliminación completa.
Introducción
Los selladores a base de silicato de calcio se utilizan ampliamente con la técnica del cono único porque son biocompatibles, estimulan la biomineralización y se unen químicamente a la dentina1,2. La misma química complica su eliminación. Estos materiales reaccionan con el líquido de los túbulos dentinarios y precipitan hidroxiapatita, formando una zona de infiltración mineral y tapones de cemento dentro de los túbulos3,4, y, tras su fraguado, su dureza resiste los instrumentos de corte3. La capacidad de recuperación refleja la resistencia física adquirida tras el fraguado, la cual depende de la composición5,6,7. A pesar de estas ventajas clínicas, no se ha logrado una eliminación completa durante el re-tratamiento8,9.
Los sistemas de retratamiento de níquel-titanio alcanzan la longitud de trabajo en la mayoría de los conductos, pero dejan residuos medibles, independientemente del sistema de limas o de la cinemática10,11,12, y el retratamiento sin un solvente ha producido las tasas más altas de patencia para estos selladores13,14. La patencia no es limpieza. Bardini et al.9 recuperaron la longitud de trabajo en cada espécimen, pero no eliminaron completamente el sellador. El residuo persiste en zonas a las que los instrumentos no pueden acceder porque las limas describen una trayectoria circular y dejan intactas las extensiones excéntricas del conducto5,15. Surcos artificiales aíslan este compartimento inaccesible a los instrumentos y permiten comparar directamente los métodos de irrigación8,16,17. La activación suplementaria mejora la eliminación18, aunque la irrigación ultrasónica pasiva pierde eficacia en la zona apical, donde el contacto entre la punta y la pared amortigua la oscilación, el gas atrapado impide la cavitación y la punta no puede alcanzar la zona apical8,19,20.
Dos tecnologías abordan estas limitaciones de manera diferente. El sistema multisonido (GentleWave G4) emite energía acústica de banda ancha a través de una plataforma fluida que llena todo el sistema de conductos y que se ha evaluado durante el retratamiento21,22. Los láseres de erbio actúan mediante irrigación activada por láser, en la cual la energía absorbida por el irrigante genera burbujas de vapor cuyo crecimiento y colapso producen corrientes fotoacústicas y ondas de choque23,24. La longitud de onda rige este mecanismo. Un láser de diodo de 980 nm mejoró la eliminación del sellador en comparación con la irrigación manual, pero no produjo cavitación potenciada por surfactante, lo que los autores atribuyeron a la necesidad de una longitud de onda en el infrarrojo medio23. Las longitudes de onda del Er:YAG (2940 nm) y del Er,Cr:YSGG (2780 nm) cumplen este requisito. Ambas longitudes de onda son fuertemente absorbidas por el agua, de modo que el propio irrigante convierte la luz emitida en energía mecánica que impulsa la corriente, y la energía del pulso, la duración del pulso y la geometría de la punta determinan la cavitación resultante24. Ambos láseres se utilizaron con bajas energías de pulso destinadas a la activación del irrigante y no a la ablación de tejidos, pero en modos diferentes. En la corriente fotoacústica mejorada por emisión de ondas de choque resonantes (R-SWEEPS, por sus siglas en inglés), el láser Er:YAG emite pares de pulsos sincronizados temporizados según la oscilación de la primera burbuja, de modo que el segundo pulso acelera su colapso y amplifica la onda de choque emitida25, manteniendo la punta en la orificio del conducto; el láser Er,Cr:YSGG activa el irrigante con pulsos simples emitidos a través de una punta de disparo radial colocada dentro del conducto.
La evidencia para estos métodos basados en energía en el modelo de surco es escasa. El estudio más cercano mantuvo la irrigación ultrasónica pasiva constante en todos los especímenes, sin incluir un control no activado ni un brazo con láser o multisonido26. Nuestro grupo comparó previamente las mismas cinco técnicas para la desbridación de tejido necrótico y restos en conductos ovales mínimamente instrumentados, donde los dos láseres de erbio se acercaron al sistema multisonido27; ese estudio abordó tejido blando débilmente adherido en un conducto instrumentado, no un sellador fijado firmemente a la dentina de una cavidad a la que ningún instrumento puede acceder, y no incluyó una variable de material. BioRoot Flow, una formulación lista para usar, no ha sido examinado durante el retratamiento, y los datos publicados cubren únicamente a su predecesor en polvo-líquido12,15. Si la técnica más eficaz depende también del sellador sigue siendo una incógnita, ya que el único estudio que informó sobre tal diferencia nunca probó formalmente la interacción5.
El objetivo del presente estudio fue determinar si dos métodos de activación basados en energía que evitan las limitaciones apicales de la activación ultrasónica, el sistema GentleWave G4 y la activación con láser de erbio, eliminan el sellador a base de silicato de calcio fraguado de sitios inaccesibles a los instrumentos, y si su efecto depende de la formulación del sellador. Con este fin, se compararon la irrigación con aguja de jeringa (SNI, control sin activación), la irrigación ultrasónica pasiva (PUI), GentleWave G4, R-SWEEPS y Er,Cr:YSGG para eliminar dos selladores a base de silicato de calcio listos para usar de surcos artificiales ubicados en los tercios apical y coronal. Las hipótesis nulas fueron que la técnica no afectaría la cantidad residual de sellador, que ambos selladores no diferirían entre sí, y que el efecto de la técnica no dependería del sellador. Este protocolo está diseñado como una herramienta de laboratorio para aislar la energía transmitida a través del irrigante de la acción de corte de los instrumentos; es adecuado para comparar sistemas de activación en condiciones estandarizadas y no pretende reproducir la anatomía completa del conducto ni la composición de materiales de un caso clínico de reendodoncia.
Protocolo
Este estudio de laboratorio fue aprobado por el comité de ética institucional de la Universidad de Salud y Tecnología Kocaeli (número de aprobación 31/22) y se llevó a cabo de acuerdo con los principios éticos descritos en la Declaración de Helsinki y las directrices PRILE 202128 (Archivo Suplementario 1 y Archivo Suplementario 2). Se obtuvo el consentimiento informado de los donantes para el uso de los dientes extraídos. El modelo de espécimen, la preparación del surco y la calificación siguieron un protocolo descrito8. Todos los materiales, instrumentos y software utilizados en este protocolo se enumeran en la Tabla de Materiales.
Cálculo del tamaño de la muestra
El tamaño de la muestra se basó en una investigación previa que utilizó el mismo modelo de surco artificial y sistema de puntuación26. En ese estudio, un análisis de potencia a priori (tamaño del efecto = 0,6, α = 0,05, potencia = 0,95) indicó n = 12 por grupo, que los autores aumentaron a 15 para compensar posibles pérdidas. Para aumentar la precisión, el presente estudio utilizó n = 20 por grupo, lo que dio un total de 400 surcos. Este cálculo abordó el efecto principal de la técnica de eliminación; no se realizó un cálculo a priori separado para la interacción técnica × sellador. Un análisis de sensibilidad a posteriori basado en la distribución chi-cuadrado del estadístico de Scheirer-Ray-Hare (statsmodels 0.14.6) mostró que los 200 surcos analizados en cada región proporcionaron un 80 % de potencia (α = 0,05) para detectar una interacción con un tamaño del efecto w = 0,24 (4 grados de libertad) y un efecto principal del sellador de w = 0,20 (1 grado de libertad), por lo que efectos menores que estos, por debajo del tamaño del efecto medio de Cohen de w = 0,3, podrían no haber sido detectados.
Criterios de selección de la muestra
Se utilizaron doscientos incisivos centrales superiores humanos extraídos. Después de la extracción, los dientes se desinfectaron en NaOCl al 2%, se enjuagaron con agua destilada y se almacenaron en solución de timol hasta su uso. Se incluyeron dientes con un conducto radicular único y recto y ápice intacto, y se confirmó radiográficamente la presencia de un solo conducto. Se excluyeron los dientes con curvatura, calcificación, tratamiento previo, reabsorción o un tamaño apical inicial de #30 o mayor. Las coronas se seccionaron a una longitud estándar, con una longitud de trabajo de 18 mm. La aleatorización se realizó en dos etapas mediante un generador web de secuencias aleatorias (random.org): los 200 dientes se asignaron primero a los dos selladores (n = 100 cada uno), y luego los dientes de cada sellador se asignaron a las cinco técnicas de eliminación (n = 20/cada grupo), de modo que la asignación se estratificó por sellador. Las secuencias aleatorias fueron generadas y aplicadas por un investigador que no realizó la evaluación, y las muestras se etiquetaron con identificadores codificados para mantener a los observadores ciegos tanto respecto al sellador como a la técnica de eliminación.
PRECAUCIÓN: Los dientes humanos extraídos representan un peligro biológico potencial. Manipule todas las muestras con el equipo de protección personal adecuado, que incluya guantes, mascarilla y protección ocular.
Preparación de la muestra
Después de confirmar la permeabilidad con una lima K de tamaño ISO 10, los conductos se ampliaron hasta el tamaño 40/0,04 en la longitud de trabajo utilizando un sistema de instrumentación endodóntica rotatorio bajo irrigación con hipoclorito de sodio al 3% (NaOCl), seguido de un enjuague con 5 mL de NaOCl al 3% y 5 mL de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) al 17%. Todas las soluciones de NaOCl se prepararon a partir de una solución madre al 5,25% mediante dilución con agua destilada: NaOCl al 3% mezclando NaOCl al 5,25% y agua destilada en una proporción volumétrica de 4:3 (por ejemplo, 100 mL de NaOCl al 5,25% y 75 mL de agua destilada), y NaOCl al 5% en una proporción volumétrica de 20:1 (por ejemplo, 100 mL de NaOCl al 5,25% y 5 mL de agua destilada).
PRECAUCIÓN: El hipoclorito de sodio es cáustico para la piel, los ojos y las membranas mucosas. Prepare y manipule todas las soluciones con guantes y protección ocular, y evite la extrusión más allá del foramen apical.
Las raíces se incrustaron en material de impresión dentro de tubos de centrífuga y se dividieron longitudinalmente con un disco de diamante, sin penetrar el espacio del conducto. Cualquier raíz en la que se hubiera penetrado el espacio del conducto durante la división debía excluirse y sustituirse por un diente preparado de la misma manera; ninguna raíz cumplió este criterio en la serie actual. Se realizaron dos surcos artificiales, de 4 mm de largo, 0,2 mm de ancho y 0,5 mm de profundidad, en la pared del conducto con una punta de profilaxis montada en una unidad endodóntica ultrasónica piezoeléctrica al 40 % de potencia, bajo un microscopio operatorio dental a una magnificación de ×20. Los surcos se prepararon en las paredes opuestas del conducto, a 2-6 mm y 10-14 mm del ápice (Figura 1). Tras la preparación de los surcos, se eliminó la capa de esmalte utilizando 2 mL de EDTA al 17 %.
Las ranuras de 100 dientes se rellenaron con CeraSeal, y las de los 100 dientes restantes con BioRoot Flow utilizando conos de gutapercha. Se confirmó el relleno completo de las ranuras bajo el microscopio operativo dental a un aumento de ×20. Las mitades radiculares se volvieron a ensamblar dentro de los tubos Eppendorf, la cavidad de acceso se selló con un material de obturación temporal, el foramen apical y las superficies radiculares se cubrieron con cera, y los especímenes se mantuvieron a 37 °C y 100 % de humedad durante 30 días. Luego, se verificó la fragua del sellador bajo el microscopio operativo dental a un aumento de ×20.
Procedimientos de eliminación
Los especímenes para cada sellador se asignaron a cinco técnicas de eliminación (n = 20 por grupo), siendo SNI el control sin activación. Los grupos SNI, PUI, R-SWEEPS y Er,Cr:YSGG compartieron un régimen de irrigación compuesto por seis ciclos de administración-activación, tres con NaOCl al 5 % seguidos por tres con EDTA al 17 %. En cada ciclo, se administraron 5 mL de irrigante durante 150 s a 2 mL/min mediante una bomba de irrigación, y luego se activó el irrigante dentro del conducto durante 20 s con la técnica en evaluación. Se completaron los tres ciclos con NaOCl antes que los tres con EDTA, de modo que cada espécimen recibió 15 mL de NaOCl al 5 % y 15 mL de EDTA al 17 % (30 mL en total) y seis activaciones de 20 s (tres por irrigante, 120 s en total). Por lo tanto, el tiempo de tratamiento en los tres grupos activados fue de aproximadamente 17 min (6 × 150 s de administración más 6 × 20 s de activación).
En el grupo SNI, los irrigantes se administraron mediante una aguja de 30 G colocada a 2 mm del largo de trabajo sin activación; este grupo recibió los mismos volúmenes, velocidad de flujo y secuencia de irrigantes que los grupos activados, pero no se intercaló ningún intervalo de espera entre las aplicaciones en lugar de los períodos de activación, de modo que su tiempo total de exposición fue aproximadamente de 15 min (6 × 150 s).
En el grupo PUI, el irrigante se activó utilizando una punta IrriSafe tamaño 20 montada en la unidad endodóntica piezoeléctrica ultrasónica al 40 % de potencia, con la punta colocada a 2 mm corto de la longitud de trabajo, durante tres ciclos de 20 s por cada irrigante.
En el grupo R-SWEEPS, el irrigante se activó con un láser Er:YAG de 2940 nm en modo R-SWEEPS utilizando una punta radial (diámetro de 400 µm, longitud de 14 mm) colocada en la orificio del conducto sin ingresar al conducto, durante tres ciclos de 20 s por irrigante, con la pulverización de aire y agua desactivada. En este modo, cada pulso de 15 mJ se entrega como uno de un par sincronizado con una frecuencia de repetición de pares de pulsos de 15 Hz (30 mJ por par), lo que proporciona una potencia promedio de 0,45 W, 9 J por activación de 20 s y 54 J por espécimen; la energía del pulso corresponde a una densidad de energía de 11,9 J/cm2 en la cara terminal de la punta de 400 µm.
En el grupo Er,Cr:YSGG, el irrigante se activó con un láser Er,Cr:YSGG de 2780 nm en modo H (25 mJ por pulso, 50 Hz, 1,25 W; 25 J por activación de 20 s y 150 J por espécimen) utilizando una punta radial emisora RFT2 colocada a 2 mm del largo de trabajo, durante tres ciclos de 20 s por irrigante con la pulverización de aire y agua desactivada. En ambos grupos con láser, el conducto se llenó con el irrigante suministrado por la bomba antes de activar el láser, y los parámetros fueron los ajustes preestablecidos del fabricante para la activación de irrigantes endodónticos, aplicados sin modificaciones. Tabla 1 muestra los parámetros completos de irradiación, incluyendo la energía por pulso, la densidad de energía y la energía total entregada.
En el grupo GentleWave G4, el espécimen reensamblado se mantuvo en el tubo de centrífuga; se construyó una plataforma sobre el extremo coronal de la raíz con la resina SoundSeal del fabricante para crear un sello hermético entre el instrumento de irrigación endodóntica y la abertura del conducto, y se realizó el ciclo automatizado del sistema GentleWave G4 con software ProControl utilizando los fluidos de procedimiento del fabricante en la siguiente secuencia: NaOCl al 3% durante 5 min, agua destilada durante 30 s, EDTA al 8% durante 2 min, y un enjuague final con agua destilada durante 30 s (aproximadamente 8 min en total). El instrumento de procedimiento permaneció sujeto por la plataforma durante todo el ciclo. Las concentraciones de irrigantes, los caudales, la desgasificación y los tiempos de ciclo están preestablecidos por el fabricante y no pueden ser modificados por el operador, por lo que este grupo difirió de los otros cuatro grupos en cuanto a concentración de irrigante, volumen y tiempo de tratamiento (véase la sección de Discusión).
Evaluación del sellador residual
Las mitades de la raíz se separaron y examinaron bajo el microscopio operatorio dental con un aumento de ×20. El sellador residual en cada surco se calificó según una escala de cuatro puntos29: 0, ausencia de sellador en el surco; 1, sellador en menos de la mitad; 2, sellador en más de la mitad; y 3, surco completamente lleno. Dos observadores calibrados, ciegos respecto al tipo de sellador y a la técnica de eliminación, calificaron de forma independiente los surcos; el acuerdo entre observadores fue κ = 0,92 (kappa de Cohen). Las discrepancias se resolvieron por consenso.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando Python 3.9.6 con las bibliotecas SciPy 1.13.1, statsmodels 0.14.6 y scikit-posthocs 0.14.0. Las ranuras apicales y coronales se analizaron por separado. Los puntajes residuales de sellador en los 10 grupos se compararon mediante la prueba de Kruskal-Wallis, seguida de la prueba de Dunn con corrección de Bonferroni. Se calculó el cuadrado de epsilon como tamaño del efecto. Los efectos del sellador y la técnica de eliminación, junto con su interacción, se examinaron mediante la prueba de Scheirer-Ray-Hare. Dentro de cada técnica de eliminación, los dos selladores se compararon utilizando la prueba U de Mann-Whitney con corrección de Bonferroni, y se informó delta de Cliff con intervalos de confianza del 95 % obtenidos por bootstrap como tamaño del efecto. El nivel de significancia se estableció en 5 %.
Resultados
Evaluación del sellador residual
Se realizaron un total de 400 surcos, 200 apicales y 200 coronales, y no se perdió ningún espécimen durante los procedimientos.
Los puntajes del sellador residual difirieron entre los 10 grupos en ambas regiones (p < 0,001; Tabla 2). SNI dejó completamente llenado cada surco. Su puntaje mediano fue de 3,0 para ambos selladores en ambas regiones, y ninguno de los 80 surcos irrigados únicamente con aguja alcanzó un puntaje de 0. GentleWave G4 produjo las medianas más bajas, 0,5 para CeraSeal y 1,0 para BioRoot Flow en la región apical, y 0,0 para ambos selladores en la región coronal. La eliminación completa tras GentleWave G4 se registró en el 50 % (10 de 20) de los surcos apicales y en el 75 % (15 de 20) de los surcos coronales de CeraSeal, y en el 45 % (9 de 20) y el 60 % (12 de 20) de los surcos correspondientes de BioRoot Flow. PUI, R-SWEEPS y Er,Cr:YSGG presentaron medianas entre 1,0 y 3,0 y tasas de eliminación completa entre el 10 % (2 de 20) y el 35 % (7 de 20).
Comparaciones entre técnicas de eliminación
GentleWave G4 difirió de SNI para ambos selladores en ambas regiones (p < 0,001) y también arrojaron puntuaciones más bajas que PUI con BioRoot Flow en ambas regiones (p < 0,001 apicalmente, p = 0,004 en sentido coronal; Tabla 2). R-SWEEPS y Er,Cr:YSGG difirieron de SNI con CeraSeal en ambas regiones (p = 0,020 y p = 0,004 apicalmente, p = 0,001 y p = 0,011 en sentido coronal), mientras que con BioRoot Flow, solo la comparación apical Er,Cr:YSGG alcanzó significancia (p = 0,028). La PUI no difirió de la SNI con BioRoot Flow en ninguna de las dos regiones, ni de la SNI con CeraSeal en la región coronal (Tabla 2). Los valores de p ajustados mediante Bonferroni para las 45 comparaciones por pares en cada región se enumeran en Archivo Suplementario 3.
Efecto del tipo de sellador y de la interacción entre técnica y sellador
No se detectó un efecto estadísticamente significativo del sellador en ninguna de las dos regiones, aunque la comparación coronal se acercó al umbral (p = 0.065), y la interacción entre el sellador y la técnica de remoción no fue significativa (Tabla 2). Dentro de cada técnica, los dos selladores no difirieron significativamente después de la corrección por comparaciones múltiples (p > 0.05; Archivo Suplementario 3).
El sellador residual persistió en al menos un surco en cada grupo. La proporción más alta de surcos libres de sellador fue del 75 % (15 de 20), registrada para CeraSeal tratado con GentleWave G4 en la región coronal, y la más baja fue cero para ambos selladores irrigados únicamente con aguja (Figura 2).
Estos hallazgos indican que, bajo las condiciones evaluadas, la cantidad de sellador que quedó en una ranura inaccesible para el instrumento dependió de la técnica de eliminación; no se detectó un efecto estadísticamente significativo de la formulación del sellador; y ninguna de las cinco técnicas vació completamente todas las ranuras. Dado que el grupo GentleWave G4 también difería de los otros grupos en la concentración del irrigante, la duración del tratamiento y el régimen, las diferencias entre técnicas no pueden atribuirse únicamente a la energía de activación.
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
Los datos brutos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles en Archivo Suplementario 4.
Figura 1: Esquema del modelo de surco artificial. (A) Un surco apical (2–6 mm desde el ápice) y un surco coronal (10–14 mm desde el ápice) se realizaron en paredes opuestas del conducto de una raíz preparada hasta una longitud de trabajo de 18 mm. (B) Sección transversal de un surco que mide 4 mm de largo, 0,2 mm de ancho y 0,5 mm de profundidad, relleno con sellador. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Distribución de los puntajes de sellador residual en las ranuras apicales (A,B) y coronales (C,D) para CeraSeal (A,C) y BioRoot Flow (B,D) tras la eliminación mediante cinco técnicas. Los puntajes varían de 0 (sin sellador en la ranura) a 3 (ranura completamente llena). n = 20 por grupo. Abreviaturas: PUI = irrigación ultrasónica pasiva; SNI = irrigación con aguja de jeringa. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Parámetro | R-SWEEPS | Er,Cr:YSGG |
| Tipo de láser | Er:YAG | Er,Cr:YSGG |
| Longitud de onda (nm) | 2940 | 2780 |
| Dispositivo | LightWalker AT-S | Waterlase iPlus |
| Modo | R-SWEEPS (pulsado, pulsos emparejados sincronizados) | Modo H (pulsado, pulsos simples) |
| Energía por pulso (mJ) | 15 | 25 |
| Energía por par de pulsos (mJ) | 30 | No aplicable (pulsos simples) |
| Frecuencia de repetición (Hz) | 15 (pares de pulsos) | 50 |
| Potencia media (W) | 0,45 | 1,25 |
| Punta | Radial, diámetro de 400 µm, longitud de 14 mm | Punta de emisión radial RFT2 |
| Densidad de energía en la cara final de la punta (J/cm²) | 11,9 | No definida (emisión lateral a través de la punta de emisión radial) |
| Posición de la punta | Orificio del conducto, sin entrar en el conducto | A 2 mm del largo de trabajo |
| Chorro de aire/agua | Apagado/apagado | Apagado/apagado |
| Activación | 3 × 20 s por irrigante (6 × 20 s por espécimen) | 3 × 20 s por irrigante (6 × 20 s por espécimen) |
| Energía por activación de 20 s (J) | 9 | 25 |
| Energía total por espécimen (J) | 54 | 150 |
Tabla 1: Parámetros de irradiación láser utilizados en los grupos R-SWEEPS y Er,Cr:YSGG. Los valores corresponden a los parámetros preestablecidos por los fabricantes para la activación del irrigante y se aplicaron sin modificaciones. En el modo R-SWEEPS, cada pulso de 15 mJ se entrega como uno de un par sincronizado, de modo que la frecuencia de repetición de 15 Hz de los pares de pulsos proporciona una potencia media de 0,45 W (2 × 15 mJ × 15 Hz). La densidad de energía es la energía del pulso dividida por el área de la sección transversal de la cara terminal de la punta; se indica únicamente para la punta de 400 µm, ya que la punta de emisión radial emite lateralmente y su valor en la cara terminal no está definido. La energía total es la potencia media multiplicada por el tiempo total de activación (6 × 20 s por espécimen). La duración del pulso está fijada por el modo seleccionado de cada dispositivo y no se modificó. En ambos grupos con láser, el irrigante se administró por separado mediante la bomba de irrigación, y el láser se aplicó con los chorros de aire y agua desactivados. Abreviaturas: R-SWEEPS = emisión mejorada por onda de choque resonante, flujo fotoacústico estimulado.
| Técnica | Sellador | Mediana apical (RIC) | Puntuación apical 0, n (%) | Mediana coronal (RIC) | Puntuación coronal 0, n (%) |
| SNI | CeraSeal | 3.0 (3.0-3.0)c | 0 (0) | 3.0 (3.0-3.0)d | 0 (0) |
| BioRoot Flow | 3.0 (3.0-3.0)c | 0 (0) | 3.0 (3.0-3.0)d | 0 (0) | |
| PUI | CeraSeal | 2.0 (0.8-3.0)ab | 5 (25) | 2.0 (0.0-3.0)bcd | 6 (30) |
| BioRoot Flow | 3.0 (3.0-3.0)bc | 2 (10) | 3.0 (1.8-3.0)cd | 4 (20) | |
| GentleWave G4 | CeraSeal | 0.5 (0.0-1.2)a | 10 (50) | 0.0 (0.0-0.2)a | 15 (75) |
| BioRoot Flow | 1.0 (0.0-1.2)a | 9 (45) | 0.0 (0.0-1.0)ab | 12 (60) | |
| R-SWEEPS | CeraSeal | 2.0 (1.0-3.0)ab | 3 (15) | 1.0 (0.0-2.2)abc | 7 (35) |
| BioRoot Flow | 2.5 (1.8-3.0)bc | 2 (10) | 2.5 (0.0-3.0)bcd | 6 (30) | |
| Er,Cr:YSGG | CeraSeal | 2.0 (1.0-3.0)ab | 4 (20) | 1.5 (0.8-3.0)abc | 5 (25) |
| BioRoot Flow | 2.0 (1.0-3.0)ab | 4 (20) | 3.0 (1.0-3.0)cd | 4 (20) |
Tabla 2: Puntuaciones de sellador residual en los surcos apical y coronal tras la eliminación con cinco técnicas. Las puntuaciones varían de 0 (ningún sellador en el surco) a 3 (surco completamente lleno); la puntuación 0 indica eliminación completa. n = 20 por grupo. Las puntuaciones se compararon mediante la prueba de Kruskal-Wallis seguida de la prueba de Dunn con corrección de Bonferroni, por separado para cada región. Apical: H = 80,66, p < 0,001, épsilon al cuadrado = 0,377. Coronal: H = 84,80, p < 0,001, épsilon al cuadrado = 0,399. El efecto del sellador y la interacción entre sellador y técnica se evaluaron mediante la extensión de Scheirer-Ray-Hare de la prueba de Kruskal-Wallis y no fueron significativos en ninguna de las dos regiones (sellador: p = 0,147 apical, p = 0,065 coronal; interacción: p = 0,478 apical, p = 0,890 coronal). Letras superíndices idénticas indican que no hay diferencia significativa entre los grupos dentro de una región; letras diferentes indican una diferencia significativa. Los valores exactos de p ajustados para todas las comparaciones por pares se proporcionan en Archivo Suplementario 3. Abreviaturas: IQR = rango intercuartílico; PUI = irrigación ultrasónica pasiva; SNI = irrigación con aguja de jeringa.
Archivo Suplementario 1: Lista de verificación PRILE 2021 para el presente estudio. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Archivo suplementario 2: Diagrama de flujo PRILE 2021 que resume el flujo experimental. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Archivo Suplementario 3: Ajuste de Bonferroni p-valores. Valores p ajustados por Bonferroni del test de Dunn para las 45 comparaciones por pares entre los 10 grupos en cada región, y comparaciones Mann-Whitney U entre los dos selladores dentro de cada técnica con delta de Cliff e intervalos de confianza bootstrapped del 95%. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Archivo suplementario 4: Puntuaciones brutas de sellador residual para todas las 400 ranuras. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
La técnica de eliminación determinó la cantidad de sellador que permaneció, mientras que no se detectó un efecto estadísticamente significativo del sellador ni de su interacción con la técnica, por lo que se rechazó la primera hipótesis nula y se mantuvieron las otras dos. GentleWave G4 dejó el menor sellador residual y limpió completamente el surco en hasta el 75 % de los especímenes, mientras que SNI no eliminó ninguno. Los dos láseres y la PUI tuvieron un rendimiento intermedio, y su ventaja frente a la aguja varió según la región y el sellador.
Se eligió el surco artificial porque aísla la variable de interés. Un surco de dimensiones fijas retiene un volumen reproducible de sellador endurecido en un sitio al que ningún instrumento accede, por lo que la puntuación refleja la energía transmitida a través del irrigante y no ninguna acción de corte8,16. Varios pasos de este protocolo son fundamentales para que se mantenga dicha aislación, y cada uno tiene una acción correctiva correspondiente. Primero, las dimensiones del surco deben reproducirse exactamente; un surco cortado más profundo o más ancho de lo especificado retiene un volumen distinto de sellador, y las puntuaciones ya no son comparables entre especímenes. El surco se preparó bajo un microscopio operatorio dental a una magnificación de ×20, y en el protocolo se especificó de antemano la exclusión de cualquier raíz en la que se hubiera penetrado en el espacio del conducto durante la división. Segundo, los surcos deben llenarse completamente antes del endurecimiento; cualquier espacio vacío dejado durante la colocación se puntúa como material removido, razón por la cual se verificó el llenado completo bajo el microscopio operatorio dental antes de volver a ensamblar las mitades. Tercero, el sellador debe estar completamente endurecido antes de iniciar la eliminación, ya que un sellador parcialmente endurecido se desplaza con mayor facilidad; por ello, se confirmó el endurecimiento bajo el microscopio operatorio dental tras el período de almacenamiento de 30 días. Cuarto, la posición de la punta y la configuración del chorro determinan la energía que realmente llega al surco; por tanto, las puntas láser y ultrasónicas se colocaron a las profundidades especificadas anteriormente, y los chorros de aire y agua se desconectaron, suministrándose el irrigante por separado mediante la bomba. Por último, la puntuación es el paso más susceptible a la variabilidad del observador; dos observadores fueron calibrados antes de realizar la puntuación, permanecieron ciegos respecto a los grupos, y cualquier desacuerdo se resolvió por consenso, obteniéndose un acuerdo interobservador de κ = 0,92. Este acuerdo aborda la subjetividad que limita la evaluación en dientes divididos3. Los selladores se colocaron sin cono maestro, de modo que el material residual fuera únicamente sellador y no gutapercha26.
Que ninguna técnica vacíe todos los surcos concuerda con la literatura. La eliminación completa de estos selladores no se ha logrado con la irrigación con aguja, la activación ultrasónica ni el retratamiento rotatorio1,8,9, y los residuos se concentran en la zona apical, donde el acceso y el intercambio de fluidos son más limitados1,20. El comportamiento del SNI fue el resultado más claro. Administrado sin activación, dejó todos los surcos llenos, lo que confirma que el volumen de irrigante y el tiempo de contacto por sí solos (30 mL durante 15 min) no pueden desplazar al sellador fraguado de un receso no instrumentado, y que se requiere alguna forma de energía8,18.
GentleWave G4 se separó de SNI tanto para los selladores como para ambas regiones, y además obtuvo puntuaciones inferiores a PUI para BioRoot Flow. Su plataforma de fluidos circula un irrigante desgasificado a través de todo el conducto y genera energía acústica de banda ancha que no se atenúa por el contacto entre la punta y la pared, mecanismo que debilita a PUI en la región apical19,21,22. Los láseres actuaron mediante flujo fotoacústico y redujeron las puntuaciones en comparación con la aguja, principalmente para CeraSeal; el efecto sobre BioRoot Flow alcanzó significancia únicamente en la región apical con Er,Cr:YSGG. PUI no difirió de SNI para BioRoot Flow en ninguna de las dos regiones, lo cual es consistente con informes que indican que la activación ultrasónica no es universalmente efectiva contra estos selladores5. En nuestro estudio histológico previo sobre conductos ovales necróticos, se utilizaron los mismos dos láseres, incluyendo GentleWave G4, para eliminar restos de tejido27. El ordenamiento de las técnicas fue el mismo en el presente estudio, con GentleWave G4 en primer lugar, la aguja en último lugar y los láseres en posiciones intermedias, pero la diferencia entre los láseres y GentleWave G4 fue mayor. El sustrato explica esta diferencia: el tejido necrótico y los restos están débilmente adheridos y se encuentran dentro de un conducto instrumentado, mientras que un sellador endurecido a base de silicato de calcio está unido a la dentina dentro de un rebaje de 0,5 mm de profundidad que el flujo debe penetrar, por lo que el intercambio sostenido de fluido en todo el conducto de GentleWave G4 obtiene una ventaja frente al flujo pulsátil centrado en la punta de los láseres. Las medidas de resultado también difieren: un porcentaje histomorfométrico en el estudio previo y una puntuación ordinal en este, por lo que ambos estudios no pueden compararse numéricamente.
No se detectó una diferencia estadísticamente significativa entre los dos selladores dentro de ninguna técnica, y la técnica que produjo las puntuaciones residuales más bajas no varió según el sellador. Esto contrasta con Peña-Bengoa et al.5, quienes observaron que la técnica complementaria más efectiva difería entre dos selladores, aunque nunca probaron formalmente la interacción. Tanto CeraSeal como BioRoot Flow se basan en silicato tricálcico2,7, y la recuperabilidad se ha relacionado con la resistencia física que adquiere un material al fraguar, la cual depende de su composición5,6. La resistencia al fraguado no se midió en el presente estudio, por lo que las puntuaciones comparables no pueden atribuirse a una resistencia al fraguado similar; solo indican que, bajo las condiciones evaluadas, cualquier diferencia en recuperabilidad entre las dos formulaciones fue demasiado pequeña para detectarse con 20 surcos por grupo, y la comparación coronal (p = 0,065) sugiere que BioRoot Flow podría dejar ligeramente más residuo. CeraSeal ha obtenido malos resultados en otros estudios2, y se necesitaría una muestra más grande o una medición directa del material fraguado para resolver esta cuestión.
Este estudio se realizó in vitro en dientes unirradiculares, y sus puntuaciones describen un surco artificial en lugar de un conducto completo, por lo que los hallazgos no pueden trasladarse directamente al re-tratamiento clínico. Un surco es un rebaje de paredes planas y geometría fija con acceso directo al fluido desde el conducto principal, mientras que los istmos, aletas y conductos laterales de una raíz natural son más estrechos, más largos y están conectados al conducto principal de manera menos predecible; por lo tanto, el surco probablemente sobrestima lo que cualquier técnica logra clínicamente, y el resultado trasladable es el ordenamiento de las técnicas, no la tasa absoluta de eliminación. Clínicamente, el sellador retenido en tales rebajes puede proteger a los microorganismos residuales de la desinfección y limitar el contacto del nuevo irrigante y sellador con la dentina, por lo que una técnica que vacíe el surco con mayor frecuencia, como lo hizo GentleWave G4 aquí, podría mejorar la limpieza del sistema de conductos durante el re-tratamiento, aunque el efecto de estas diferencias en la cicatrización periapical aún debe evaluarse. Los surcos contenían solo sellador, sin gutapercha, y se evaluaron en dos dimensiones mediante una puntuación ordinal; esta puntuación es el resultado establecido para el modelo8,16,26,29 y su fiabilidad fue respaldada por el acuerdo entre observadores, aunque la microscopía electrónica de barrido permitiría observar la interfaz entre el sellador y la dentina con mayor aumento, y la microtomografía computarizada cuantificaría el volumen residual en tres dimensiones. Los parámetros del láser fueron los preajustes del fabricante, y no se variaron la duración del pulso, la energía del pulso ni la frecuencia de repetición, aunque estos parámetros, junto con el diseño y la posición de la punta, influyen en la cavitación y en el resultado de la irrigación activada con láser24,30. La principal limitación se refiere al brazo de GentleWave G4. Su protocolo está fijado por el fabricante y utiliza NaOCl al 3 % y EDTA al 8 % durante aproximadamente 8 minutos, mientras que los otros grupos recibieron NaOCl al 5 % y EDTA al 17 % durante unos 17 minutos (15 minutos en el grupo SNI, que no tuvo intervalos de activación). GentleWave G4 obtuvo las puntuaciones más bajas a pesar de la menor concentración y duración más corta, por lo que la dirección del factor de confusión es conservadora; sin embargo, en este diseño no se pueden separar el dispositivo y su régimen de irrigación, y las diferencias entre técnicas no pueden atribuirse únicamente a la energía de activación. Estudios futuros deberían igualar el tiempo de exposición y el tipo de irrigante entre los sistemas y confirmar estos hallazgos en conductos completamente obturados.
El protocolo puede modificarse dentro de ciertos límites. El sellador, el período de almacenamiento antes de la extracción, el irrigante y su concentración, el dispositivo de activación y sus parámetros pueden cambiarse para abordar otras preguntas, siempre que se mantengan constantes entre los grupos que se comparan. El brazo GentleWave G4 ilustra una restricción: su régimen de irrigación está fijado por el fabricante, por lo que cualquier comparación con otras técnicas introduce diferencias en el irrigante y la duración que deben declararse. Tres elementos no deben modificarse, ya que definen el modelo: las dimensiones (4 × 0,2 × 0,5 mm) y posiciones del surco, que determinan el volumen de sellador y su distancia respecto a la punta8,16; la verificación del relleno completo y del fraguado antes de la extracción; y la calificación ciega del surco por dos observadores calibrados mediante una escala de cuatro puntos29. Si los surcos se rellenan utilizando un cono patrón o se añade un disolvente, la puntuación ya no aísla al sellador de otras variables, y el experimento debe reportarse como un modelo de re-tratamiento en lugar de bajo este protocolo. La resolución de problemas se refiere principalmente al montaje: el material de impresión dentro del tubo y el sellado con cera evitan fugas en la separación reensamblada durante la activación, y un espécimen que presente fugas debe resellarse antes del tratamiento, en lugar de excluirse. Más allá de las dos direcciones mencionadas anteriormente, el protocolo del surco artificial puede utilizarse para evaluar nuevas formulaciones de selladores, disolventes o agentes quelantes antes de realizar estudios completos de re-tratamiento, para comparar configuraciones láser (energía del pulso, duración del pulso, frecuencia de repetición, diseño de la punta y posición de la punta) o puntas ultrasónicas bajo condiciones de irrigación idénticas, para evaluar la eliminación de medicamentos intracanales como el hidróxido de calcio16, para combinar la puntuación ordinal con evaluaciones mediante microtomografía computarizada o microscopía electrónica de barrido de los mismos surcos, y para modelar otros sitios inaccesibles para los instrumentos, como istmos y conductos laterales, modificando la geometría del surco.
Conclusión
Dentro de las limitaciones de este estudio in vitro, la eliminación del sellador a base de silicato de calcio de surcos artificiales dependió de la técnica, mientras que no se detectó un efecto estadísticamente significativo del sellador bajo las condiciones evaluadas. GentleWave G4 eliminó la mayor cantidad de sellador, SNI eliminó la menor cantidad, y los láseres y la UPI se situaron entre ambos. Dado que el protocolo de GentleWave G4 también difería en el irrigante y la duración, su ventaja no puede atribuirse únicamente a la energía de activación. Ninguna técnica logró la eliminación completa del sellador en todos los especímenes, por lo que el retratamiento de estos materiales sigue siendo incompleto independientemente del método elegido.
Divulgaciones
Los autores niegan cualquier conflicto de intereses relacionado con este estudio.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES:
Taha Özyürek contribuyó a la conceptualización, metodología, supervisión y revisión y edición del manuscrito. Mustafa Gündoğar contribuyó a la metodología, investigación y revisión y edición del manuscrito. Olcay Özdemir contribuyó a la investigación y análisis formal. Ali Aminimofrad contribuyó a la investigación y curación de datos. Hande Özyürek contribuyó al análisis formal y redacción del borrador original.
Agradecimientos
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias financiadoras de los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| BioRoot Flow | Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Francia | 340S/0.5 | Sellador listo para usar a base de silicato de calcio |
| CeraSeal | Meta Biomed, Cheongju, República de Corea | Lote 230521-01 | Sellador listo para usar a base de silicato de calcio |
| Chloraxid 5.25% | Cerkamed, Stalowa Wola, Polonia | Lote 1105261 | Solución de hipoclorito de sodio, diluida al 3% y al 5% |
| Instrumento de procedimiento CleanFlow | Sonendo Inc., Laguna Hills, CA, EE. UU. | GW-PST-PI10 | Instrumento de procedimiento de uso único del sistema GentleWave G4 |
| Microscopio quirúrgico dental OMS 3200 R2 | Zumax, Suzhou, China | No aplicable | Preparación de surcos, verificación del relleno completo y del fraguado del sellador, y puntuación del sellador residual, todo a una magnificación de ×20 |
| EndoSolution | Cerkamed, Stalowa Wola, Polonia | Lote 2105261 | Irrigante de EDTA al 17% |
| GentleWave G4 | Sonendo Inc., Laguna Hills, CA, EE. UU. | 10053 | Sistema de ultralimpieza multisonora |
| Punta IrriSafe tamaño 20 | Satelec, Acteon Group, Merignac, Francia | F43806 | Punta de irrigación ultrasónica pasiva |
| LightWalker AT-S | Fotona, Liubliana, Eslovenia | No aplicable | Láser Er:YAG de 2940 nm, modo R-SWEEPS |
| Aguja, calibre 30 | Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, EE. UU. | No disponible | Irrigación con aguja de jeringa |
| Unidad ultrasónica Newtron P5 XS B.LED | Satelec, Acteon Group, Merignac, Francia | No aplicable | Generador ultrasónico para preparación de surcos e irrigación ultrasónica pasiva |
| Punta de profilaxis para curetaje (Newtron) | Satelec, Acteon Group, Merignac, Francia | No disponible | Preparación de surcos artificiales (40% de potencia) |
| Python 3.9.6 | Python Software Foundation, Beaverton, OR, EE. UU. | No aplicable | Análisis estadístico |
| Punta radial, 400 µm × 14 mm | Fotona, Liubliana, Eslovenia | Lote 003029 | Punta de entrega de láser Er:YAG |
| Generador de secuencia aleatoria | random.org | No aplicable | Asignación web de especímenes a grupos |
| Punta radial de disparo lateral RFT2 | BIOLASE Inc., Foothill Ranch, CA, EE. UU. | Lote 2217Q | Punta de entrega de láser Er,Cr:YSGG |
| scikit-posthocs 0.14.0 | Biblioteca Python de código abierto | No aplicable | Prueba de Dunn con corrección de Bonferroni |
| SciPy 1.13.1 | Biblioteca Python de código abierto | No aplicable | Pruebas de Kruskal-Wallis y Mann-Whitney U |
| SoundSeal | Sonendo Inc., Laguna Hills, CA, EE. UU. | GW-SYS-SOSE | Resina utilizada para construir la plataforma que sella el instrumento de procedimiento al espécimen |
| statsmodels 0.14.6 | Biblioteca Python de código abierto | No aplicable | Prueba de Scheirer-Ray-Hare |
| VDW.ROTATE | VDW, Múnich, Alemania | MSTVROT325AST | Sistema rotatorio de níquel-titanio, tamaño 40/.04 |
| Waterlase iPlus | BIOLASE Inc., Foothill Ranch, CA, EE. UU. | No aplicable | Láser Er,Cr:YSGG de 2780 nm, modo H |
Referencias
- Farrayeh A, et al. Effectiveness of two endodontic instruments in calcium silicate-based sealer retreatment. Bioengineering (Basel). 2023;10(3):362.
- Shomali D, et al. Ex vivo comparative analysis of retrievability among four calcium silicate-based sealers for regaining apical patency. Restor Dent Endod. 2026;51(1):e3.
- Baranwal HC, et al. Comparative evaluation of retreatability of bioceramic sealer (BioRoot RCS) and epoxy resin (AH Plus) sealer with two different retreatment files: an in vitro study. J Conserv Dent. 2021;24(1):88-93.
- Bhandare RS, Mattigatti SB. Cone-beam computed tomography analysis of retreatability of resin and bio-ceramic sealer for root canal treatment: an in vitro study. Cureus. 2024;16(12):e75914.
- Peña-Bengoa F, et al. Evaluation of the retreatability and different supplementary cleaning techniques for removing bioceramic sealers in oval-shaped canals. Aust Endod J. 2025;51(3):723-731.
- Stiklaru I, et al. The ability of different compositions of calcium silicate and epoxy sealers to withstand gutta percha removal via in vitro pull-out testing. BDJ Open. 2024;10(1):31.
- Cardinali F, Camilleri J. A critical review of the material properties guiding the clinician's choice of root canal sealers. Clin Oral Investig. 2023;27(8):4147-4155.
- Sümbüllü M, Ali A, Büker M, Arslan H. The efficiency of different irrigation activation techniques in the removal of calcium silicate-based endodontic sealer from artificially created groove. Aust Endod J. 2023;49(Suppl 1):238-244.
- Bardini G, et al. Medium- and long-term retreatment of root canals filled with a calcium silicate-based sealer: an experimental ex vivo study. Materials (Basel). 2022;15(10):3501.
- Çiftçioğlu E, et al. Efficiency of ProTaper Universal Retreatment, Reciproc Blue and XP-endo Shaper in the removal of a bioceramic-based root canal filling. Eur Oral Res. 2023;57(3):159-164.
- Rashid M, Eid B, Elemam R, Elsewify T. Comparison of the efficiency of ProTaper Ultimate and ProTaper Gold files in the retreatability of bioceramic and epoxy resin sealers - an ex vivo study. Eur Endod J. 2026;11(5):222-227.
- Varghese A, Nandini S, Sundar S, Natanasabapathy V. Full counterclockwise rotary motion kinematics enhances the removal of gutta-percha and bioceramic sealer from root canals: a computed tomographic study. J Conserv Dent. 2022;25(6):672-627.
- Carrillo CA, et al. Retrievability of calcium silicate-based root canal sealers during retreatment: an ex vivo study. J Endod. 2022;48(6):781-786.
- Lee J, et al. Effectiveness of nickel-titanium files for retreatment of molars filled with single-cone hydraulic technique using bioceramic sealers: an in vitro study. Materials (Basel). 2025;18(6):1265.
- Da Silva V, et al. The supplementary use of XP-endo Finisher R after Reciproc enhances the removal of a bioceramic sealer in oval root canals. Aust Endod J. 2023;49(Suppl 1):156-161.
- van der Sluis LW, Wu MK, Wesselink PR. The evaluation of removal of calcium hydroxide paste from an artificial standardized groove in the apical root canal using different irrigation methodologies. Int Endod J. 2007;40(1):52-57.
- Rödig T, et al. Efficacy of syringe irrigation, RinsEndo and passive ultrasonic irrigation in removing debris from irregularities in root canals with different apical sizes. Int Endod J. 2010;43(7):581-589.
- Lyngdoh D, Alam S, Iftekhar H, Mishra SK. Evaluation of canal patency and cleanliness following retreatment of bioceramic sealer-obturated root canals using three different irrigant activation protocols. Aust Endod J. 2024;50(3):475-485.
- Hassan R, Elzahar S. Cleaning efficiency of XP Finisher, XP Finisher R and passive ultrasonic irrigation following retreatment of teeth obturated with TotalFill HiFlow bioceramic sealer. Eur Endod J. 2022;7(2):143-149.
- Alouda M, et al. Retreatment of two bioceramic sealers included two different percentages of calcium silicate using two endodontic file systems: an in vitro study. Eur J Dent. 2026;20(1):77-85.
- Wright CR, Glickman GN, Jalali P, Umorin M. Effectiveness of gutta-percha/sealer removal during retreatment of extracted human molars using the GentleWave system. J Endod. 2019;45(6):808-812.
- Crozeta BM, et al. Evaluation of passive ultrasonic irrigation and GentleWave system as adjuvants in endodontic retreatment. J Endod. 2020;46(9):1279-1285.
- Almohareb RA, et al. Efficiency of diode laser and ultrasonic-activated irrigation in retreatment of gutta-percha and bioceramic sealer: an in vitro study. Aust Endod J. 2023;49(2):318-323.
- Meire M, De Moor RJG. Principle and antimicrobial efficacy of laser-activated irrigation: a narrative review. Int Endod J. 2024;57(7):841-860.
- Lukač N, Jezeršek M. Amplification of pressure waves in laser-assisted endodontics with synchronized delivery of Er:YAG laser pulses. Lasers Med Sci. 2018;33(4):823-833.
- Sümbüllü M, Ali A, Bakhsh A, Arslan H. Evaluation of the retreatability of bioceramic root canal sealers with various formulations in simulated grooves. PeerJ. 2025;13:e20398.
- Gündoğar M, et al. Multisonic ultracleaning and laser-activated irrigation effect compared to passive ultrasonic activation for debridement in minimally invasive instrumentation of necrotic oval root canals: an ex vivo histological analysis. J Clin Med. 2025;14(8):2597.
- Nagendrababu V, et al. PRILE 2021 guidelines for reporting laboratory studies in Endodontology: a consensus-based development. Int Endod J. 2021;54(9):1482-1490.
- Lee SJ, Wu MK, Wesselink PR. The efficacy of ultrasonic irrigation to remove artificially placed dentine debris from different-sized simulated plastic root canals. Int Endod J. 2004;37(9):607-612.
- Zanzal Sami S, Jawad HA. Investigating the effect of PIPS technique by using Er,Cr:YSGG irradiation for sealer removal in endodontic retreatment. Eur Endod J. 2025;10(4):296-306.