Examen sensorial

Un examen sensorial completo consiste en evaluar las modalidades sensoriales primarias, así como la función sensorial cortical. Las modalidades sensoriales primarias incluyen el dolor, la temperatura, el tacto ligero, la vibración y el sentido de la posición de las articulaciones o propiocepción. Mientras que las pruebas sensoriales corticales examinan los aspectos de orden superior de la sensación, como identificar un objeto solo con la ayuda del tacto. El patrón de pérdida sensorial detectado durante este examen puede ayudar en el diagnóstico de afecciones como la neuropatía periférica, la radiculopatía o las lesiones corticales.

Aquí, primero revisaremos brevemente las dos vías sensoriales principales y discutiremos la distribución de los nervios sensoriales periféricos. A continuación, demostraremos los pasos necesarios para evaluar las modalidades primarias y la evaluación de la función sensorial cortical.

Comencemos por revisar la anatomía de los tractos sensoriales. Las dos vías sensoriales principales son la vía del lemnisco medial de la columna posterior y el tracto espinotalámico. Estas vías involucran neuronas de primer orden, segundo orden y tercer orden. La información transmitida entre estas neuronas finalmente llega al giro postcentral, también conocido como la corteza somatosensorial primaria, que es una estructura prominente en el lóbulo parietal.

La vía del lemnisco medial de la columna posterior es responsable de sensaciones como la vibración, la propiocepción consciente y el tacto discriminativo y fino. Las neuronas aferentes de primer orden de esta vía transportan información desde los mecanorreceptores y propioceptores hasta el bulbo raquídeo. Aquí hacen sinapsis con las neuronas de segundo orden, que decusan, o se cruzan, y viajan al tálamo. Desde allí, las neuronas de tercer orden llevan la información a la circunvolución postcentral.

El tracto espinotalámico funciona de manera similar y transmite información relacionada con el dolor, la temperatura y el tacto crudo. Las neuronas de primer orden de este tracto transportan información de receptores como los nociceptores y los termoceptores. Sin embargo, estas neuronas hacen sinapsis a nivel de la columna vertebral. Las neuronas de segundo orden decusan en la médula espinal y transmiten la información hasta el tálamo. Y desde allí, las neuronas de tercer orden transmiten finalmente el mensaje a la corteza somatosensorial.

Después de discutir los tractos, revisemos brevemente la distribución de los nervios sensoriales periféricos, cuya comprensión es necesaria para interpretar los hallazgos físicos de un examen sensorial. Los nervios sensoriales periféricos surgen de una o varias raíces nerviosas espinales. Cada una de estas raíces nerviosas proporciona inervación sensorial a una región específica de la piel conocida como dermatoma, creando un patrón conocido como mapa del dermatoma. Dado que la mayoría de las pruebas sensoriales periféricas se centran en las extremidades superiores e inferiores, es útil conocer el patrón del dermatoma de estas regiones con un poco más de detalle.

Las raíces nerviosas espinales C5 a T1 forman una red llamada plexo braquial, que se subdivide en nervios periféricos, a saber, el nervio musculocutáneo, axilar, radial, mediano, cubital, antebraquial medial y braquial medial. Juntos, inervan y transportan información sensorial de diferentes dermatomas del brazo y la mano volar y dorsal. El conocimiento de este mapa puede ser útil para localizar la disfunción sensorial en esta región.

Del mismo modo, las raíces T12 a S4 forman el plexo lumbosacro, que da lugar a los nervios periféricos: cutáneo lateral, cutáneo posterior, obturador, femoral, fibulé común y nervio tibial. Estas proyecciones inervan diferentes áreas de las piernas y los pies, anterior y posteriormente. Una imagen mental de este mapa mientras se realiza una prueba sensorial puede ayudar en la interpretación de los hallazgos del examen físico.

Ahora que tenemos una comprensión de las vías sensoriales y los dermatomas, podemos pasar a la evaluación de las modalidades sensoriales primarias. Durante un examen sensorial de detección, se evalúan el tacto ligero, el dolor y la vibración en los pies. Se debe ampliar el examen a otras regiones si el paciente tiene una queja referible al sistema nervioso, o si otros componentes del examen neurológico son anormales.

Comience preguntando al paciente si ha estado experimentando algún cambio en la sensibilidad en todo su cuerpo. El paciente puede describir y demarcar los cambios sensoriales para ayudar en la evaluación. Examine la sensación de tacto ligero pidiéndole al paciente que cierre los ojos e instruyéndole que le diga cuándo sienta su tacto. Con la yema del dedo, toque ligeramente la piel del paciente en diferentes dermatomas.

A continuación, para las pruebas de dolor, informe al paciente que tocará su cuerpo con el extremo afilado o sin filo de un imperdible. Asegúreles que no le dolerá. Pida al paciente que vuelva a cerrar los ojos. Usando las puntas afiladas y desafiladas, pruebe la sensación en ambos pies. Cada vez que toque, pida al paciente que determine si el estímulo es "sordo" o "agudo". Luego, usando solo el lado afilado, continúe subiendo por las piernas para asegurarse de que la sensación no se vuelva más aguda proximalmente. En cualquier momento si el paciente reporta un área de entumecimiento o ausencia de sensibilidad, comience a trabajar hacia afuera desde el punto de entumecimiento hasta que el paciente diga "sí", siente una sensación normal de pinchazo. Con un lápiz graso, puedes delinear el área de entumecimiento para determinar si hay un patrón dermatomal de pérdida sensorial, que puede observarse con la neuropatía periférica.

A continuación, pruebe la sensación de temperatura utilizando un diapasón como estímulo de frío. Toque la piel del paciente con el tenedor sobre sus extremidades de la misma manera que la prueba de sensación de dolor, y pregúntele qué sensación siente. Compara entre los lados y entre las áreas proximal y distal de la misma extremidad.

A continuación, pruebe la vibración con un diapasón de tono bajo de frecuencia de 128 Hz. Golpee las púas contra el talón de su mano para producir una vibración y coloque el vástago en el dedo gordo del pie del paciente. Indique al paciente que le diga cuándo ya no puede sentir la vibración. Deje que la vibración se desvanezca, o para amortiguarla más rápido, pase el dedo por las púas. Tan pronto como el paciente notifique, coloque el tenedor contra su propio pulgar para ver si aún siente la vibración. Si no puede sentir la vibración en los dedos de los pies, repita la prueba colocando el diapasón sobre el maléolo medial y, si no se siente allí, muévase a la rótula. Observe la ubicación más distal donde el paciente siente la vibración y compare los dos lados. Si se encontró una disminución de la apreciación de la vibración en las extremidades inferiores, pruebe si se puede apreciar en los dedos.

Por último, valora la propiocepción o sentido articular. Sostenga el dedo gordo del paciente a los lados y demuestre la prueba moviéndolo hacia arriba y hacia abajo. Luego indíquele al paciente que cierre los ojos y pídale que identifique correctamente la dirección del movimiento de los dedos de los pies. Sin ningún orden específico, mueva la punta del pie hacia arriba y hacia abajo. Repita la prueba en el otro lado. Si el paciente no puede identificar correctamente sus movimientos, intente mover su pie hacia arriba y hacia abajo alrededor de la articulación del tobillo. Normalmente, las personas son capaces de identificar incluso unos pocos grados de movimiento. Si hay algún indicio de anormalidad, pruebe el sentido de la posición en los dedos en las articulaciones interfalángicas distales. Con esto concluye la prueba de las modalidades sensoriales primarias.

Ahora analicemos algunas pruebas que se realizan comúnmente y que examinan el funcionamiento sensorial cortical. Un médico debe realizarlos solo cuando haya una razón para sospechar un trastorno cerebral, ya que los hallazgos pueden ayudar con la localización de la lesión. Esto no se hace de forma rutinaria durante un examen neurológico de detección.

La primera prueba se llama localización táctil. Indique al paciente que cierre los ojos y pídale que localice el lugar donde lo ha tocado. Inicialmente, toca el lado que te preocupa, para confirmar que la sensación al tacto ligero está intacta. Luego, toque simultáneamente ambos lados y pida al paciente que identifique el número y la ubicación de los lugares donde sintió la sensación. Repite la misma prueba en las piernas. La extinción del estímulo en un lado puede ser un signo de una lesión en la corteza parietal contralateral.

A continuación, realice la prueba de estereognosis, que evalúa la capacidad del paciente para identificar específicamente un objeto común, como una moneda de cinco centavos o una moneda de veinticinco centavos, simplemente usando su sensación táctil. Pida al paciente que cierre los ojos y luego identifique el objeto en su mano. El paciente puede moverlo para sentirlo, pero no puede transferir el objeto de una mano a la otra. Pruebe la otra mano de la misma manera con un objeto diferente. Los pacientes deben ser capaces de diferenciar las monedas, por lo que no es una respuesta aceptable decir "moneda". El paciente debe ser capaz de determinar correctamente si se trata de una "moneda de cinco centavos" o de una "moneda de veinticinco centavos".

Por último, realiza la prueba de grafestesia, que es otro método para evaluar el funcionamiento cortical. Pida al paciente que cierre los ojos y extienda el brazo con la palma hacia arriba. Con la punta de un bolígrafo, dibuje un número del cero al nueve en la palma de la mano del paciente. Asegúrese de que el número esté mirando al paciente y no a usted. Pídales que identifiquen el número. Repita la prueba en la mano opuesta. La incapacidad para identificar correctamente los números puede ser indicativa de una lesión en la corteza parietal contralateral.

"Esto concluye las pruebas sensoriales generales, que es la parte más subjetiva del examen neurológico, y requiere la cooperación y el esfuerzo total del paciente. Hay otras formas de examinar el sistema sensorial, incluida la discriminación de dos puntos, que evalúa la capacidad de un paciente para diferenciar un estímulo de dos. En general, el examen sensorial exige vigilancia por parte del examinador para asegurarse de que el paciente está proporcionando respuestas precisas y honestas. Desconfíe de los hallazgos sensoriales que no se ajustan a los patrones anatómicos, o aquellos que pueden no correlacionarse con los hallazgos más objetivos observados durante otras secciones del examen neurológico. Cualquier resultado anormal de las pruebas sensoriales debe correlacionarse con los resultados de otras partes del examen neurológico para garantizar y determinar el patrón de anomalía".

Acaba de ver un vídeo de JoVE que describe el examen sensorial. En esta presentación, revisamos la anatomía de las principales vías sensoriales y los dermatomas. A continuación, discutimos los pasos para examinar las modalidades primarias, así como algunas pruebas para la evaluación del funcionamiento cortical. Como siempre, ¡gracias por mirar!