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Clinical Skills

Physical Examinations III

Examen de la rodilla

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Physical Examinations III

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JoVE Science Education Physical Examinations III

Knee Exam

3.10: Wrist and Hand Examination

3.14: Ankle Exam

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12:01 min

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April 30, 2023

Overview

Fuente: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, USA

La rodilla es una articulación bisagra que conecta el fémur con la tibia. Es la articulación más grande del cuerpo, y debido a su ubicación en medio de la pierna, es sometida a una variedad de fuerzas traumáticas y degenerativas. Examinación de la rodilla puede ser bastante compleja, debido a que es una articulación inherentemente inestable ligadas por varios ligamentos y apoyado por los meniscos, que actúan como amortiguadores y aumentan el área de contacto de la articulación. Además, la rótula se encuentra delante de la rodilla, actuando como punto de apoyo para permitir la extensión enérgica de la rodilla para correr y patear. Como el hueso sesamoideo más grande del cuerpo, la rodilla es una causa común de dolor relacionado con traumatismo o uso excesivo.

Al examinar la rodilla, es importante eliminar suficiente ropa para que queden expuestos el todo el muslo, la rodilla y la pierna más baja. El examen comienza con la inspección y palpación de los puntos de referencia anatómicas claves, seguido de una evaluación del alcance del paciente de movimiento (ROM). El examen de rodilla continúa con pruebas para lesiones de menisco o ligamento y pruebas especiales para la disfunción patelo-femoral y la dislocación de la rótula. La rodilla opuesta debe ser utilizado como el estándar para evaluar la rodilla lesionada, siempre que no ha sido previamente herido.

Procedure

Por su ubicación, la rodilla está sometida a una variedad de fuerzas traumáticas y degenerativas, y su intrincada estructura hace examen de rodilla bastante complejo.

Aunque la rodilla es la articulación más grande del cuerpo, tiene una estructura inherentemente inestable ligadas por varios ligamentos y el apoyo de meniscos, que aumentan el área de contacto de la articulación y actúan como amortiguadores de choque. La rótula, que es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo, se encuentra frente a la rodilla, unida el tendón femoral de cuadriceps y el tendón de la rótula. Actúa como un fulcro para permitir la extensión enérgica de la rodilla, que es necesaria para actividades como correr, hacer rótula una fuente común de dolor relacionado con traumatismo o uso excesivo.

Aquí, repasamos los pasos esenciales necesarios para llevar a cabo una examinación completa de la rodilla, combinada con las ilustraciones anatómicas. También explicaremos la relevancia diagnóstica de diversos hallazgos que uno puede venir a través durante la evaluación de la rodilla.

Como exámenes musculoesqueléticos más, vamos a empezar con inspección y palpación. Antes de empezar, asegúrese de que el paciente ha eliminado suficiente ropa para exponer sus rodillas y piernas. Pida al paciente que camine hacia adelante y hacia atrás, mientras observas de cojera, dolor, inflamación, derrame, equimosis y atrofia cuádruple. Recuerde que si el paciente tiene una rodilla lesionada la rodilla lesionado no debe utilizarse como el estándar para la evaluación.

El siguiente paso es la palpación. Recuerde lavarse las manos cuidadosamente antes de tocar al paciente. Pida al paciente a sentarse en la mesa de examen y luego hacerles colocar decúbito supino. Empezar por evaluar para la hinchazón alrededor de la rótula. Leche abajo desde arriba y por debajo de la rodilla y luego empuje hacia abajo de la rótula con el dedo para apreciar cualquier líquido por encima y por debajo de ella. Repetir lo mismo en el otro lado. Hinchazón delante de la rótula sugiere bursitis rotuliana previa o infección, mientras que la presencia de líquido detrás de la rótula indica un derrame de la rodilla y probablemente derangement interno significativo.

A continuación, palpe el tubérculo tibial de ternura. Este es el sitio de inserción del tendón de la rótula. Doble su rodilla y sentir la protuberancia rugosa en la superficie anterior de la tibia proximal. Ternura en el tubérculo puede sugerir enfermedad de Osgood Schlatter en niños y población adolescente. A partir de ahí, palpe el tendón de la rótula, que es principio de amplia cuerda-como la estructura por encima del tubérculo y que se extiende hasta el polo inferior de la rótula. Sensibilidad a lo largo del tendón indica inflamación.

A partir de ahí, palpar la región alrededor de la rótula, este tiempo comprobar la ternura. En el polo inferior, luego palpar los lados mediales y laterales y por último la parte superior de la rótula. Ternura en el polo inferior puede sugerir enfermedad de Larsen Synding en niños y adolescentes, alrededor o bajo puede indicar dolor patelofemoral y encima puede sugerir pre rotuliana bursitis.

A continuación, sentir la línea conjunta. Ponga su dedo y pulgar a cada lado del tendón de la rótula y después empuje a lo largo del lado medial y lateral, control de sensibilidad o dolor en la línea común, que, si está presente, sugiere un desgarro de menisco o artrosis.

Por último, palpe el aspecto medial y lateral de la rodilla. Comienzan en el cóndilo femoral medial, el sitio del accesorio del ligamento colateral medial, que se extiende desde el cóndilo de la tibia proximal medial. A continuación, Compruebe la bursa anserina del pes situada justo debajo de la línea común medial anterior de ternura. Después de eso, palpar el cóndilo femoral lateral, el sitio de inicio para el ligamento colateral lateral, que se puede sentir hasta que inserta en la tibia proximal lateral y el peroné. Por último, palpe la banda iliotibial que va desde la cadera, a lo largo de la parte lateral y se fija en la tibia en el tubérculo de Gerdy.

Después de la inspección y la palpación, porción del examen es completa, pasemos a las pruebas de rango de la rodilla de movimiento.

Mientras que en decúbito supino posición que el paciente completamente enderezar sus piernas y levantar un poco para probar la extensión. Normalmente, esto debe revelar un ángulo de 0°. A continuación, Compruebe la flexión de la rodilla. Pasivamente, doblar la rodilla poniendo su talón como cerca de sus nalgas como sea posible. La gama de este movimiento debe ser alrededor de 130°. Si limitado, puede indicar conjunto espasmo efusión o cuádriceps.

A continuación, tiene la transición del paciente en posición sentada y pedirles su rodilla. Esto es para probar la integridad del mecanismo extensor. Por último, sentir crepitación–la molienda palpable producido por movimiento–colocando su palma sobre la rodilla, ya sea pasiva o activamente, flexionada y extendida. Este signo suele ser clínicamente significativa, a menos que se asocia con dolor, derrame o limitación de movimiento.

Después de realizar todas las maniobras antes mencionadas, evaluar la estructura de la rodilla usando una variedad de pruebas especiales. La primera de ellas es la prueba de ligamento. Estas maniobras evaluación dolor y laxitud en la medial y lateral ligamentos colaterales y los ligamentos cruzados anteriores y posteriores, abreviados como el MCL, LCL, ACL y de PCL, respectivamente.

Para las pruebas de MCL y LCL, enderece la rodilla levantando en el tobillo con una mano, primero use la otra mano para flexionar a unos 20°. Evaluar el MCL, mantenga la rodilla en posición flexionada y aplique tensión valgo empujando el tobillo fuera. Luego hacer lo mismo con la rodilla extendida. Para comprobar el LCL, cambiar posiciones de las manos y aplicar estrés Varo empujando medialmente el tobillo con la rodilla extendida y flexionada entonces. En cualquier caso, anotar la lesión del ligamento por el dolor y la laxitud como se muestra en esta tabla.

Las próximas pruebas, es decir, la prueba de Lachman y la prueba de cajón Anterior examinaron la ACL. Para la prueba de Lachman, solicitar al paciente que sus piernas, luego la rodilla a unos 20 ° ángulo de la flexión. Y mientras tira hacia delante sobre la tibia proximal con una mano, empuje hacia abajo en el fémur con la otra. Con esta maniobra, se siente para un punto final como obtiene la LCA.

A continuación, llevar a cabo el Ask de test de cajón Anterior del paciente para doblar la rodilla y pone su pie sobre la mesa. Entonces, sentarse en los pies para que no se mueva. Colocar las manos justo debajo de la rodilla con ambos dedos índices en la línea de articulación posterior y tire para comprobar si la tibia se mueve hacia adelante, que no debe.

Después de dos maniobras – la prueba de cajón Posterior y la busca de signo de Sag-evaluar la LCP. Para la prueba del cajón Posterior, tiene la curva paciente la rodilla al igual que la prueba del cajón Anterior, después ambos pulgares a ambos lados del tendón de la rótula y tire y empuje posteriorly en el aspecto superior de la tibia. Desplazamiento significativo puede sugerir una lesión de LCP.

Por último, realice la prueba de muestra de Sag. Con la rodilla flexionada a 90° y el pie plano sobre la mesa de examen; Nota Si la tibia se combe o cae de nuevo en relación con el fémur. Es un buen enfoque para comparar entre partes. Presencia de este signo puede sugerir una lágrima PCL con laxitud posterior significativa.

Después de la prueba del ligamento, realizar las siguientes maniobras que comprueben para lesión meniscal. Sin embargo, se debe tener en cuenta que estas pruebas son a menudo inespecíficas y requieren confirmación adicional.

Primera de estas pruebas es la prueba de rebote. Con el paciente supino, levantar la pierna en el tobillo y “rebote” suavemente la rodilla forzando en extensión completa. Esta maniobra provocará dolor si el menisco se desgarra. Para evaluar la línea conjunta ternura palpe a lo largo de las líneas de articulación mediales y laterales, donde el menisco se encuentra. Cualquier ternura aquí puede sugerir una lesión en el menisco o artrosis.

A continuación, pida al paciente que transición en posición prona con ambas rodillas colgado justo al lado del extremo de la mesa de examen. Esta es la prueba de extensión de rodilla propensa. Diferencia en la altura del talón puede indicar un bloque mecánico para extensión de la rodilla causada por un menisco roto y desplazado.

Posteriormente, realizar la prueba de McMurray. En primer lugar, doblar la rodilla y flex completamente, entonces internamente rotar y extenderlo. Repetir lo mismo girando externamente. Un sonido clunking significativo durante esta prueba puede indicar un desplazamiento de los meniscos. Esta maniobra debe hacerse con precaución ya que uno puede causar un menisco a desplazar y bloquear la articulación de la rodilla.

A continuación, realizar la prueba de compresión de Apley. Con el paciente propenso, pasivamente la flexión de la rodilla a 90°, rotar la tibia internamente, aplicar carga axial y flex y extender la rodilla continuamente para detectar cualquier sonido clunking. Repita la maniobra mientras rota externamente la tibia. Importante sordo puede indicar un menisco.

Para la última prueba meniscal, llamado la solicitud de test a pie de pato al paciente en una posición de sentadilla completa y luego caminar. El paciente es poco probable que tengan un cartílago importante o la lesión del ligamento si son capaces de hacer esto.

Por último, unas pruebas llamadas las pruebas de la rótula pueden realizarse para evaluar disfunción patelofemoral, dolor o dislocación.

Primera maniobra en este grupo se llama la prueba de aprehensión. Empujar la rótula del paciente en una dirección lateral y ver si el paciente se vuelve aprensivo que puede desplazar la rótula, que sugiere una luxación anterior de la rótula. A continuación, realice la prueba de rutina de rótula empujando hacia abajo sobre la rótula de la paciente y moler hacia adelante y hacia atrás. Dolor experimentado por el paciente durante esta maniobra puede sugerir disfunción patelofemoral.

Por último, compruebe el cuádriceps o el ángulo Q. Con el paciente supino, calcular el ángulo formado por una línea que conecta la espina dorsal ilíaca superior anterior y el centro de la rótula, con una línea desde el centro de la rótula a la tibia anterior a la espina tibial. Ángulos mayores a 10° en varones y 15° en mujeres sugieren una predisposición a problemas patelofemorales.

Acabo de ver un video de Zeus que detalla la evaluación de la rodilla. En este video, revisamos los aspectos esenciales de este examen incluye inspección, palpación, rango de movimiento pruebas y maniobras de diagnóstico especiales adicionales para acotar el diagnóstico diferencial asociado a problemas de rodilla. ¡Como siempre, gracias por ver!

Applications and Summary

Examen de la rodilla está mejor hecho siguiendo un enfoque paso a paso con el paciente sentado y supino posiciones. El paciente debe observarse dolor o cojera al caminar dentro y fuera de la sala de examen. Es importante que el paciente Retire suficiente ropa para que la anatomía superficial de la rodilla puede ser vista y comparada al lado uninvolved. El examen de la rodilla debe comenzar con la inspección, en busca de asimetría entre la rodilla involucrada y uninvolved, observando si la rodilla involucrada es mayor (lo que indica inflamación) o menor (indicando atrofia muscular). Esto es seguido por la palpación de las estructuras claves alrededor de la rodilla, en busca de sensibilidad, hinchazón, calor o deformidad. A continuación, ROM debe evaluarse, en primer lugar activa y luego pasiva, mientras que comparando al lado uninvolved. A partir de ahí, uno debe pasar a evaluar comunes generadores de dolor en la rodilla, incluyendo los varios ligamentos, menisco y rótula.

Transcript

Due to its location, the knee is subjected to a variety of traumatic and degenerative forces, and its intricate structure makes knee examination quite complex.

Although the knee is the largest joint in the body, it has an inherently unstable structure held together by various ligaments, and supported by menisci, which increase the contact area of the joint, and act as shock absorbers. The patella, which is the largest sesamoid bone in the body, lies in front of the knee, attached to the quadriceps femoris tendon and the patella tendon. It acts as a fulcrum to allow forceful extension of the knee, which is needed for activities like running, making patella a common source of pain related to trauma or overuse.

Here, we will review the essential steps required to carry out a comprehensive knee examination, combined with relevant anatomical illustrations. We will also explain the diagnostic relevance of various findings that one may come across during knee assessment.

Like most musculoskeletal exams, let’s begin with inspection and palpation. Before you start, make sure that the patient has removed enough clothing to expose their knees and lower legs. Ask the patient to walk back and forth, while you observe for limping, pain, swelling, effusion, ecchymosis and quad atrophy. Remember, if the patient has an injured knee then the non-injured knee should be used as the standard for evaluation.

The next step is palpation. Remember to wash your hands thoroughly before you touch the patient. Ask the patient to sit on the exam table and then have them lay down supine. Start by assessing for swelling around the kneecap. Milk down from above and below the knee and then push down on the patella with your finger to appreciate any fluid above and below it. Repeat the same on the other side. Swelling in front of the kneecap suggests pre-patella bursitis or infection, whereas presence of fluid behind the patella suggests a knee joint effusion and likely significant internal derangement.

Next, palpate the tibial tubercle for tenderness. This is the insertion site of the patella tendon. Bend the patient’s knee and feel the roughened protrusion on the anterior surface of the proximal tibia. Tenderness at the tubercle may suggest Osgood Schlatter’s disease in children and adolescent population. From there, palpate the patella tendon, which is broad rope-like structure beginning just above the tubercle and extending to the lower pole of the kneecap. Tenderness along the tendon indicates inflammation.

From there, palpate the region around patella, this time checking for tenderness. Start at the inferior pole, then palpate the medial and lateral sides, and lastly feel the top of the kneecap. Tenderness at the inferior pole may suggest Synding-Larsen disease in children and adolescents, around or under may indicate patellofemoral pain, and over the top may suggest pre-patella bursitis.

Next, feel the joint line. Put your finger and thumb on either side of the patella tendon, and then push along the lateral and medial side, checking for tenderness or pain at the joint line, which, if present, suggests a meniscus tear or osteoarthritis.

Finally, palpate the medial and lateral aspect of the knee. Start at the medial femoral condyle, the attachment site of the medial collateral ligament, which extends from the condyle to the proximal medial tibia. Next, check the pes anserine bursa located just below the anterior medial joint line for tenderness. After that, palpate the lateral femoral condyle, the start site for the lateral collateral ligament, which can be felt till it inserts into to the proximal lateral tibia and fibula. Lastly, palpate the iliotibial band that runs from the hip, along the lateral side, and attaches on the tibia at Gerdy’s tubercle.

After the inspection and palpation portion of the exam is complete, move on to testing the knee’s range of motion.

While in supine position have the patient fully straighten their leg and lift it up slightly to test extension. Normally, this should reveal a 0° angle. Next, check for knee flexion. Passively, bend the patient’s knee by bringing their heel as close to their buttocks as possible. The range for this motion should be about 130°. If limited, it can indicate joint effusion or quadriceps spasm.

Next, have the patient transition into seated position and ask them to straighten their knee. This is to test the integrity of the extensor mechanism. Lastly, feel for crepitus — the palpable grinding produced by motion — by placing your palm over the knee, as it is either passively or actively, flexed and extended. This sign is rarely clinically significant, unless associated with pain, effusion, or limitation of motion.

After performing all the above-mentioned maneuvers, evaluate the structure of the knee by using a variety of special tests. The first of these is the Ligament Testing. These maneuvers assess pain and laxity in the medial and lateral collateral ligaments, and the anterior and posterior cruciate ligaments, abbreviated as the MCL, LCL, ACL and PCL, respectively.

For the MCL and LCL tests, first straighten the patient’s knee by lifting it at the ankle with one hand, then use your other hand to flex it to about 20°. To assess the MCL, keep the knee in flexed position, and apply valgus stress by pushing the ankle outside. Then do the same with the knee extended. To check the LCL, switch hand positions, and apply varus stress by pushing the ankle medially with the knee extended and then flexed. In either case, score the ligament injury by pain and laxity as shown in this table.

The next couple of tests, namely the Lachman test and the Anterior Drawer test examine the ACL. For the Lachman test, request the patient to relax their legs, then flex their knee to about 20° angle. And while pulling forward on the proximal tibia with one hand, push down on the femur with the other. With this maneuver, you are feeling for an end point as the ACL gets stressed.

Next, conduct the Anterior Drawer Test. Ask the patient to bend their knee and lay their foot flat on the table. Then, sit on the foot so that it does not move. Place your hands just below the knee with both index fingers at the posterior joint line and pull to check if the tibia moves forward, which it should not.

Following two maneuvers – the Posterior Drawer test and the looking for Sag Sign -evaluate the PCL. For the Posterior Drawer test, have the patient bend their knee just like the Anterior drawer test, then put both your thumbs on either side of the patella tendon, and pull back and push posteriorly on the upper aspect of the tibia. Significant displacement may suggest a PCL injury.

Lastly, perform the Sag sign test. With the patient’s knee flexed to 90° and foot flat on the exam table; note if the tibia sags or drops back with respect to the femur. It is a good approach to compare between sides. Presence of this sign may suggest a PCL tear with significant posterior laxity.

After ligament testing, perform the following maneuvers that check for meniscal injury. However, one should keep in mind that these tests are often nonspecific and require additional confirmation.

First of these tests, is the Bounce test. With the patient supine, lift the leg at the ankle and gently “bounce” the knee by forcing it into full extension. This maneuver will cause pain if the meniscus is torn. To assess the joint line tenderness palpate along the medial and lateral joint lines, where the meniscus is located. Any tenderness here may suggest either an injury to the meniscus or osteoarthritis.

Next, ask the patient to transition into prone position with both knees hanging just off the end of the exam table. This is the prone knee extension test. Difference in heel height may indicate a mechanical block to knee extension caused by a torn and displaced meniscus.

Subsequently, conduct the McMurray’s test. First, bend the patient’s knee and flex it fully, then internally rotate and extend it. Repeat the same by rotating it externally. A significant clunking sound during this test may indicate a displacing meniscal tear. This maneuver should be done with caution as one may cause a torn meniscus to displace and lock the knee joint.

Next, perform the Apley Compression test. With the patient prone, passively flex the knee to 90°, rotate the tibia internally, apply axial load, and flex and extend the knee continually to check for any clunking sound. Repeat the maneuver while rotating the tibia externally. Significant clunking may indicate a torn meniscus.

For the last meniscal test, called the Duck Walk Test. Request the patient to get into a full squat position and then walk. A patient is unlikely to have a significant cartilage or ligament injury if they are able to do this.

Finally, a few tests called the patella tests can be performed to evaluate for patellofemoral dysfunction, pain, or dislocation.

First maneuver in this group is called the apprehension test. Push the patient’s kneecap in a lateral direction, and see if the patient becomes apprehensive that the patella may dislodge, which suggests a prior patella dislocation. Next, perform the patella grind test by pushing down on the patient’s kneecap and grind it back and forth. Pain experienced by the patient during this maneuver may suggest patellofemoral dysfunction.

Finally, check the quadriceps- or the Q-angle. With the patient supine, estimate the angle formed by a line connecting the anterior superior iliac spine and the center of patella, with a line from the center of patella down the anterior tibia to the tibial tubercle. Angles greater than 10° in males and 15° in females suggest a predisposition to patellofemoral problems.

You have just watched a JoVE video detailing the knee assesment. In this video, we reviewed the essential aspects of this exam including inspection, palpation, range of motion testing, and additional special diagnostic maneuvers to narrow down the differential diagnosis associated with knee problems. As always, thanks for watching!