El del reloj a la izquierda del dispositivo auricular Cierre Apéndices de la fibrilación auricular

Este video muestra un procedimiento para implantar el dispositivo de cierre de orejuela auricular izquierda Watchman para la prevención del accidente cerebrovascular tromboembólico asociado a la fibrilación auricular. Se introduce una cánula transeptal a través de la arteria femoral y, bajo guía fluoroscópica, se cruza el tabique interauricular. Una vez que se ha logrado el acceso a la aurícula izquierda, se coloca un alambre guía en la vena pulmona superior y la vaina de acceso del vigilante y el dilatador avanzan sobre el alambre hacia la aurícula izquierda, se retira el alambre guía.

A continuación, la vaina de acceso se introduce cuidadosamente en la porción distal del apéndice auricular izquierdo sobre un catéter en espiral. El sistema de administración Watchman se prepara, se inserta en la funda de acceso y, avanzando lentamente, el dispositivo Watchman se despliega en la orejuela auricular izquierda. Los criterios de liberación del dispositivo se confirman mediante una fluoroscopia y una ecocardiografía transoral y se libera el dispositivo.

Los estudios preclínicos completados en el implante Watchman indican que una capa endotelial cubre el dispositivo en aproximadamente 45 días. El dispositivo de cierres de orejuela auricular izquierda Watchman es una alternativa comprobada para pacientes con fibrilación auricular y riesgo de accidente cerebrovascular. Hoy en día, la warfarina es la terapia estándar para la prevención de accidentes cerebrovasculares y embolias de THM en esos pacientes.

La warfarina tiene muchos efectos secundarios. Un efecto secundario importante es el riesgo de sangrado. Por lo tanto, solo el 50% de los pacientes que deben tomar warfarina realmente la toman.

El cierre intervencionista de la orejuela auricular izquierda es un procedimiento complejo para médicos sin experiencia. Es difícil aprender este procedimiento y, por lo tanto, este video puede ayudarlo haciéndolo paso a paso. La implantación.

El marco del dispositivo watchman está construido de una aleación tonal de níquel y titanio y está compuesto por 10 anclajes de fijación alrededor del perímetro del dispositivo que están diseñados para asegurar el dispositivo en el apéndice auricular izquierdo. Una tapa de tela construida con tejido de poliéter Terra Phthalate sirve como filtro de 160 micras y evita que los émbolos dañinos salgan durante el proceso de curación. El dispositivo viene en cinco tamaños diferentes, 21, 24, 27, 30 y 33 milímetros, y la forma contorneada del dispositivo se adapta a la mayoría de la anatomía de la orejuela auricular izquierda.

El sistema de acceso transeptal Watchman está disponible en estilos de curva doble o simple y una longitud de trabajo de 75 centímetros. El dispositivo está precargado dentro del catéter de administración 12 F. Tenga en cuenta que el sistema de entrega Watchman es compatible con los cinco tamaños de dispositivos.

Antes de iniciar el procedimiento, se realiza un ecocardiograma transesofágico para documentar la ausencia de trombos en la orejuela auricular izquierda y determinar el dispositivo de vigilancia del tamaño adecuado que se implantará. La relación normalizada internacional recomendada debe ser de 1,5 o menos para realizar el procedimiento de implantación con el paciente bajo sedación consciente, pasar la sonda ecográfica al esófago. Confirmar la ausencia de un trombo de la orejuela izquierda o de la orejuela izquierda, evaluar las siguientes características: características de la orejuela auricular izquierda, tamaño y forma del ostio, número de lóbulos, ubicación de los lóbulos, longitud de trabajo en la orejuela auricular izquierda y pectinado características de la orejuela auricular izquierda, máximo.

El tamaño del osteo debe ser superior a 17 milímetros o inferior a 31 milímetros para adaptarse a los tamaños de dispositivos de vigilancia disponibles. Para ello, mida el ósteo del apéndice en al menos cuatro vistas de ecocardio transesofágico. En primer lugar, mida el ósteo a cero grados desde la arteria coronaria izquierda hasta un punto a unos 1,5 centímetros de la punta del limbo de la vena superior izquierda.

Luego medirlo a 45, 90 y 135 grados desde la parte superior del anillo de la válvula mitral hasta un punto a unos 1,5 centímetros de la punta del limbo de la vena minera del polo superior izquierdo, mida el apéndice auricular izquierdo aproximado, longitud utilizable desde la línea hasta el vértice del apéndice. La longitud total utilizable debe ser igual o mayor que esta distancia para ayudar a planificar el enfoque. Categorizar el tipo de orejuela auricular izquierda que más se puede clasificar como calcetín de viento, ala de pollo o brócoli. Al categorizar las formas de la orejuela auricular izquierda, se puede estimar la dificultad del procedimiento de implantación.

El apéndice tipo calcetín de viento que se muestra aquí es una anatomía en la que un lóbulo dominante de longitud suficiente es la estructura principal. El procedimiento de implantación en la mayoría de estos casos es relativamente fácil de realizar. Realizar. El apéndice tipo ala de pollo es una anatomía cuya característica principal es una curva pronunciada en el lóbulo dominante de la anatomía del apéndice a cierta distancia del ósteo percibido del apéndice.

Si la parte proximal de la orejuela auricular izquierda es más larga que su diámetro más ancho, entonces el procedimiento de implante es sencillo. Sin embargo, si la parte proximal es más corta que el ancho máximo del orificio del apéndice, el procedimiento puede complicarse. La principal de la anatomía del tipo brócoli es un apéndice auricular izquierdo que tiene una longitud total limitada con características internas más complejas.

Cuando esta anatomía está presente, el dispositivo suele ser difícil de implantar ya que hay varios lóbulos que cubrir y la longitud del apéndice es limitada. El procedimiento de colocación del dispositivo de cierre de la orejuela auricular izquierda debe realizarse bajo anestesia local o general en una sala de examen en un hospital o clínica con equipo de diagnóstico por imágenes utilizado para respaldar el procedimiento de cateterismo, comience preparando el laboratorio de cateterismo para el procedimiento. Se debe colocar el siguiente equipo en la habitación.

Un introductor Venus, un sistema de acceso TRANSSEPTAL estándar, un alambre G de 0,035 pulgadas de longitud de intercambio con soporte adicional, dos catéteres flexibles, una jeringa de lavado y una bolsa de solución salina presurizada obligatoria con una cámara de goteo y una línea estéril. Se recomienda disponer de una vaina de exceso arterial de cinco French para la medición de la presión, marcando la raíz aórtica durante la punción transeptal y manejando las complicaciones si es necesario. También debe estar disponible la vaina de acceso de vigilante adecuada con el dilatador correspondiente, el sistema de entrega de vigilante simple o doble y el obturador de vigilante opcional, que es útil en anatomías de orejuela auricular izquierda con una curva aguda.

También en caso de complicaciones, se debe disponer del siguiente material, una bandeja de pericardiocentesis y una funda francesa de 14 a 16 para la extracción del dispositivo. Catéteres guía coronarios, un dispositivo de trombectomía, un alambre guía coronario y una vía aérea suplementaria. También se deben disponer de dispositivos como el tubo endotraqueal LMA y los laringoscopios para emergencias.

Además, el procedimiento requiere un monitor de PA, un electrocardiograma y un oxímetro de pulso como mínimo para la sedación consciente, se requiere el uso de imágenes ecocardiográficas y se recomienda la ecocardiografía transesofágica. Además, se debe utilizar una fluoroscopia simple si se dispone de ella. Una vez que la habitación esté lista, haga que el paciente se acueste boca arriba, haga que el paciente coloque los brazos detrás de la cabeza.

A continuación, sujete los brazos y las piernas del paciente en su lugar, teniendo cuidado de evitar lesiones en el plexo de los brazos. Finalmente, inmediatamente antes de comenzar el procedimiento, se administraron 20 mililitros de lidocaína al 1% como anestésico local en la región de la ingle. Una vez que se haya limpiado y preparado el área, ubique la arteria femoral y luego introduzca las vainas arteriales y venosas.

Una vez que estén en su lugar, inserte el alambre guía de 0.035 pulgadas y el dilatador del vaso en la vena femoral para acceder al corazón. Para una sedación algorítmica administrar cinco miligramos de midazolam y propofol de acuerdo con el peso corporal del paciente. A continuación, administre un bolo de propofol de 0,1 miligramos por kilogramo, seguido de una infusión continua de 0,5 a un miligramo por kilogramo de peso corporal por vía intravenosa.

A continuación, introduzca una vaina transeptal de ocho French en la arteria femoral. Para la punción transeptal, inserte una aguja Johnson, avance la vaina transeptal y la aguja en la espeleología de la vena superior. Controle la presión venosa central.

Coloque un catéter de coleta en la raíz aórtica como punto de referencia y para el anillo de monitoreo de presión, luego retire la vaina con la aguja hasta que se vea una carpa de la aguja en el tabique auricular en el ecocardiograma transesofágico. Con el ecocardiograma transesofágico, identifique la parte media e inferior del tabique posterior. Este es el lugar óptimo para el cruce transeptal.

Avance la aguja y observe el cambio de presión a una curva de presión de la aurícula izquierda. A continuación, avance la vaina sobre la aguja hasta la aurícula izquierda. A continuación, avance la vaina hacia la vena de mony del polo superior.

Conecte la vaina con una línea de medición de presión para controlar la presión de la aurícula izquierda y asegurarse de que esté en el rango normal alto. Esto ayuda a evitar la embolia gaseosa y es necesario para la medición adecuada del diámetro de la orejuela auricular izquierda. A continuación, administrar heparina para obtener un tiempo de coagulación activado entre 200 y 300 segundos.

Controle la tomografía computarizada cada 30 minutos según sea necesario. A continuación, en condiciones estériles, retire el sistema de acceso Watchman y el dilatador del embalaje e inspeccione todo el sistema en busca de daños. Inserte una jeringa con solución salina en el orificio lateral de la funda de acceso del vigilante.

Enjuague la unidad con solución salina. A continuación, inserte el dilatador en la vaina y cierre la válvula hemostática. Retire la jeringa del puerto lateral.

Insértelo en el extremo del dilatador y, de nuevo, enrase con la solución salina restante. Mantenga una tomografía computarizada de 200 a 250 segundos durante el procedimiento. A continuación, avance un cable guía rígido de 0.035 pulgadas en la vena mono del polo superior izquierdo y retire el sistema de acceso transeptal dejando el cable guía en su lugar.

A continuación, avance la vaina de acceso y el dilatador Watchman sobre el cable guía hasta la aurícula izquierda. Retire el dilatador mientras mantiene la posición de la vaina en la vena pulmonar superior izquierda, el LUPV para minimizar la posibilidad de introducción de aire dentro de la vaina. Deje que la purga retroceda y luego apriete la válvula en la vaina de acceso.

Enjuague el catéter flexible y apájelo sobre el cable y a través de la funda de acceso del vigilante. A continuación, retire el cable G y conecte una jeringa con ojo de contraste al catéter de coleta bajo control ecocardiográfico. Tire de la vaina con el catéter de coleta hacia atrás del LUPV y gírelo en sentido contrario a las agujas del reloj hasta que llegue a la orejuela auricular lateral.

Tenga en cuenta que el par en sentido contrario a las agujas del reloj en el sistema de ejes alinea la vaina más anterior en el sentido de las agujas del reloj. El par de apriete en el sistema de acceso alinea la funda más atrás. Una vez que el catéter de coleta haya alcanzado el apéndice, obtenga una cineangiografía a un RAO de 20 a 30 grados.

Cordal de 20 a 30 grados. Manipule cuidadosamente el catéter y la funda en el lóbulo más superior. Este lóbulo aparece alrededor de las dos de la tarde en la angiografía y es el lóbulo más maduro en el ecocardiograma transesofágico de 135 grados.

Avance el catéter de coleta hacia la porción distal del apéndice. Bajo la guía de fluoroscopia, avance cuidadosamente la vaina de acceso sobre el catéter flexible utilizando las bandas marcadoras de la vaina de acceso como guía. A continuación, para confirmar las dimensiones de la orejuela transesofágica, utilice la ecocardiografía transesofágica para medir las dimensiones máximas de la orejuela auricular izquierda en cuatro vistas a 0, 45, 90 y 135 grados, como antes.

Confirme aún más estas mediciones mediante angiografía. A continuación, elija el tamaño adecuado del dispositivo watchman de acuerdo con las instrucciones del dispositivo. Navegue por la vaina hasta la profundidad necesaria para implantar el dispositivo de vigilante del tamaño elegido.

Los marcadores en la vaina se pueden usar para ayudar a decidir si la vaina es lo suficientemente profunda. La segunda banda más distal marca la longitud del dispositivo de 21 milímetros, la banda media, la longitud del dispositivo de 27 milímetros y la banda más proximal la longitud del dispositivo de 33 milímetros. Idealmente, la banda marcadora correspondiente al tamaño del dispositivo elegido debe alinearse con el orificio de la orejuela auricular izquierda.

A continuación, en condiciones estériles, retire el dispositivo de vigilancia del tamaño adecuado del embalaje e inspeccione si está dañado. Abra la válvula hemostática y retraiga el dispositivo aproximadamente un centímetro. Para confirmar que el dispositivo está conectado al alambre central, alinee la punta distal del dispositivo con la banda de marcador correspondiente y, a continuación, empuje el dispositivo hasta que la punta distal esté alineada con el marcador más distal del catéter de administración.

Asegurarse de que el dispositivo del vigilante no sobresalga. Coloque una jeringa grande de 60 cc y enjuague el sistema con solución salina. Primero enjuague hacia atrás, luego cierre la válvula y enjuague hacia adelante varias veces para eliminar todo el aire del sistema.

Sumerja la punta del catéter de administración en solución salina y golpéela para eliminar las burbujas. Una vez preparado el dispositivo, vuelva a comprobar la posición de la vaina de acceso mediante angiografía. Afloje la válvula de acceso de la vaina y retire lentamente el catéter de coleta de la funda.

Ntroducir el sistema de dispositivos Watchman para evitar la introducción de aire. Sumerja el cubo de la funda de acceso en solución salina o deje que la funda sangre. A continuación, inyecte solución salina a través del puerto de descarga para que gotee del catéter de liberación durante la introducción en la vaina de acceso.

Bajo guía fluoroscópica, avance lentamente el catéter de administración en la vaina de acceso hasta que la banda de marcador más distal de la vaina de acceso se alinee con la banda de marcador en el catéter de administración. A continuación, estabilice el catéter de administración, retraiga el exceso de funda y colóquelo en el catéter de administración. No avance el exceso de vaina.

Una vez que el sistema de administración se haya encajado en él, afloje la válvula del catéter de administración Watchman para desplegar el dispositivo. Observe el extremo distal del dispositivo para asegurarse de que no se produzca ningún avance o reposicionamiento en relación con el osteo. Sosteniendo la perilla de despliegue estacionaria, retraiga lentamente el conjunto del catéter de entrega de la vaina de acceso con un movimiento lento y estable.

A continuación, dejando el cable central conectado. Retire el conjunto del catéter de administración de la vaina de acceso a unos centímetros del dispositivo para alinearlo con la orejuela auricular izquierda. Una vez que se haya utilizado el dispositivo, utilice la fluoroscopia y la ecocardiografía transesofágica para confirmar que se han cumplido los criterios de liberación del dispositivo.

Estos son la posición, el anclaje, el tamaño y el sello o paso. En primer lugar, para confirmar que el dispositivo se ha colocado correctamente, asegúrese de que el plano de diámetro máximo del dispositivo esté en el orificio del apéndice auricular izquierdo o justo distal con respecto a él y que abarque todo el ósteo del apéndice. A continuación, para confirmar que el dispositivo está anclado en su lugar, retire el conjunto del catéter de entrega de la vaina de acceso a uno o dos centímetros de la cara del dispositivo, retraiga suavemente y suelte la perilla de despliegue.

El dispositivo y el apéndice deben moverse al unísono. Para confirmar el tamaño del dispositivo, mida el plano del diámetro máximo del dispositivo mediante ecocardiografía transesofágica en las cuatro vistas estándar, 0, 45, 90 y 135 grados. Asegurándose de que el inserto roscado sea visible, el dispositivo debe tener entre el 80 y el 92% del tamaño original.

Finalmente, usando doppler color, asegúrese de que todos los lóbulos distales al dispositivo estén sellados. Lo ideal es que no se detecte ningún flujo de color cerca del dispositivo. Si se ve un pequeño espacio entre la pared del apéndice y el dispositivo, puede ser posible reposicionar el dispositivo.

Si el paciente está en ritmo sinusal, el movimiento sincronizado del cable de entrega con el pulso cuando la válvula está abierta es una señal indirecta de que el dispositivo está anclado. Si se cumplen todos los criterios de liberación, mueva el catéter de administración de la vaina de acceso hasta la cara del dispositivo y gire la perilla de despliegue de tres a cinco vueltas en sentido contrario a las agujas del reloj para liberarlo. Después de la liberación, realice una angiografía con un ojo de contraste para documentar que el dispositivo todavía está en su lugar. Retire el conjunto de la funda de la aurícula izquierda.

Luego, mediante una ecocardiografía, vuelva a verificar el tamaño y selle. Si el dispositivo está demasiado distal en la orejuela auricular izquierda, avance la punta del conjunto del catéter de entrega de la vaina de acceso hasta el dispositivo. No se desabrocha sujetando la perilla de despliegue con la mano derecha.

Avance suavemente el conjunto sobre los hombros del dispositivo. A continuación, coloque el pulgar derecho contra el cubo del catéter de entrega para mayor estabilidad. Continúe avanzando el ensamblaje hasta, pero no más allá, los anclajes de fijación.

La resistencia se sentirá a medida que los hombros del dispositivo colapsen cuando se sienta resistencia. Una segunda vez indicando el contacto del anclaje, detenga y apriete la válvula de hemostasia. Después de esta recaptura parcial, retire la funda y el dispositivo tanto como sea necesario.

Bajo guía fluoroscópica y ecocardiográfica. Retroceda unos milímetros y, a continuación, vuelva a desplegar el dispositivo. Compruebe si se han cumplido los criterios de lanzamiento.

A continuación, suelte el dispositivo. El procedimiento para la recuperación completa del dispositivo, así como los cuidados posteriores al procedimiento del paciente, se pueden encontrar en el documento adjunto. El ensayo clínico Protect AF se realizó para comparar la seguridad y eficacia de la implantación del dispositivo Watchman con la del tratamiento con warfarina.

707 Los pacientes elegibles se asignaron aleatoriamente en una proporción de dos a uno al cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda con interrupción posterior de la warfarina o al tratamiento con warfarina Como se ve aquí, se comparó la eficacia primaria de la tasa de eventos evaluada por el criterio de valoración compuesto primario de accidente cerebrovascular, muerte cardiovascular y embolia sistémica en pacientes sometidos a cierre de la orejuela auricular izquierda con el dispositivo Watchman. el grupo de intervención y los pacientes sometidos a tratamiento con warfarina. En el grupo control, la tasa de eventos primarios de eficacia fue de tres por 100 pacientes-año en el grupo de intervención y de 4,9 por 100 pacientes-año en el grupo de control. La tasa general de accidentes cerebrovasculares fue de 2,3 en el grupo de intervención y de 3,2 en el grupo de control en conjunto.

Esto refleja una disminución del 38% en los eventos adversos cardiovasculares, lo que demuestra que el cierre de la orejuela auricular izquierda no es inferior al tratamiento con warfarina. Después de ver este video, debería tener una mejor comprensión de cómo se realizará el procedimiento de implantación durante el procedimiento de implantación Watchman, pueden ocurrir dos complicaciones importantes, derrame pericárdico y embolia gaseosa. Al ver este video y seguir el procedimiento de Implantation Pro paso a paso, se pueden evitar la mayoría de estas complicaciones.

En el ensayo ProTech AF, pudimos demostrar que el dispositivo Watchman es tan eficaz como el tratamiento con warfarina para prevenir el accidente cerebrovascular y la embolia del tambor.