El del reloj a la izquierda del dispositivo auricular Cierre Apéndices de la fibrilación auricular

Este video demuestra un procedimiento para implantar el dispositivo de cierre del apéndice auricular izquierdo Watchman, con el fin de prevenir accidentes cerebrovasculares tromboembólicos asociados a la fibrilación auricular. Se inserta una cánula transseptal a través de la arteria femoral y, con guía fluoroscópica, se atraviesa el septo interauricular. Una vez logrado el acceso a la aurícula izquierda, se coloca un alambre guía en la vena pulmonar superior y se avanza la vaina de acceso Watchman junto con el dilatador sobre el alambre hacia la aurícula izquierda; luego se retira el alambre guía.

Luego, la vaina de acceso se avanza cuidadosamente hacia la porción distal de la orejeta auricular izquierda sobre un catéter en espiral. Se prepara el sistema de entrega del dispositivo Watchman, que se inserta en la vaina de acceso y se avanza lentamente; a continuación, el dispositivo Watchman se libera dentro de la orejeta auricular izquierda. Los criterios de liberación del dispositivo se confirman mediante fluoroscopia y ecocardiografía transesofágica, y entonces se libera el dispositivo.

Los estudios preclínicos realizados con el implante Watchman indican que una capa endotelial recubre el dispositivo en aproximadamente 45 días. El dispositivo de cierre del apéndice auricular izquierdo Watchman es una alternativa comprobada para pacientes con fibrilación auricular y riesgo de accidente cerebrovascular. Hoy en día, la warfarina es la terapia estándar para la prevención de accidente cerebrovascular y embolismo por THM en estos pacientes.

La warfarina tiene muchos efectos secundarios. Uno de los principales efectos secundarios es el riesgo de sangrado. Por lo tanto, solo el 50 % de los pacientes que deberían tomar warfarina la toman en realidad.

El cierre intervencionista de la orejuela auricular izquierda es un procedimiento complejo para los médicos sin experiencia. Aprender este procedimiento es difícil y, por lo tanto, este video puede ayudarle realizándolo paso a paso. La implantación.

El marco del dispositivo Watchman está construido con una aleación de níquel y titanio y consta de 10 anclas de fijación alrededor del perímetro del dispositivo, diseñadas para asegurarlo en la orejuela auricular izquierda. Una tapa de tela hecha de poliéter tereftalato actúa como un filtro de 160 micrones y evita que embolias peligrosas salgan durante el proceso de curación. El dispositivo está disponible en cinco tamaños diferentes: 21, 24, 27, 30 y 33 milímetros, y su forma contorneada se adapta a la mayoría de las anatomías de la orejuela auricular izquierda.

El sistema de acceso transseptal Watchman está disponible en estilos de curva simple o doble y con una longitud de trabajo de 75 centímetros. El dispositivo viene precargado dentro del catéter de administración de 12 F. Tenga en cuenta que el sistema de administración Watchman es compatible con los cinco tamaños de dispositivo.

Antes de comenzar el procedimiento, se realiza un ecocardiograma transesofágico para documentar la ausencia de trombos dentro de la orejuela auricular izquierda y para determinar el tamaño adecuado del dispositivo Watchman que se implantará. La razón internacional normalizada recomendada debe ser de 1,5 o menos para realizar el procedimiento de implantación con el paciente bajo sedación consciente, introduciendo la sonda de ultrasonido en el esófago. Se debe confirmar la ausencia de trombo en la aurícula izquierda o en la orejuela auricular izquierda, y evaluar las siguientes características de la orejuela auricular izquierda: tamaño y forma del orificio, número de lóbulos, ubicación, longitud de trabajo dentro de la orejuela auricular izquierda y características de las crestas pectíneas en la orejuela auricular izquierda máxima.

El tamaño del orificio debe ser mayor de 17 milímetros o menor de 31 milímetros para poder alojar los tamaños disponibles del dispositivo Watchman. Para ello, mida el orificio del apéndice en al menos cuatro vistas de ecocardiografía transesofágica. En primer lugar, mida el orificio a cero grados desde la arteria coronaria izquierda hasta un punto aproximadamente a 1,5 centímetros de la punta del límite de la vena pulmonar superior izquierda.

Luego, mídalo a 45, 90 y 135 grados desde la parte superior del anillo de la válvula mitral hasta un punto aproximadamente a 1,5 centímetros del extremo superior izquierdo de la vena limboide. Mida la longitud útil aproximada de la orejuela auricular izquierda, desde la línea hasta el ápice de la orejuela. La longitud útil completa debe ser igual o mayor que esta distancia para ayudar en la planificación del enfoque. Categorice el tipo de orejuela auricular izquierda; la mayoría pueden clasificarse como forma de calcetín, ala de pollo o brócoli. Al clasificar las formas de la orejuela auricular izquierda, puede estimarse la dificultad del procedimiento de implantación.

El apéndice de tipo manga de viento que se muestra aquí es una anatomía en la que un lóbulo dominante de longitud suficiente constituye la estructura principal. El procedimiento de implante en la mayoría de estos casos es relativamente fácil de realizar. El apéndice de tipo ala de pollo es una anatomía cuya característica principal es una curva pronunciada en el lóbulo dominante de la anatomía del apéndice, a cierta distancia del osteo del apéndice percibido.

Si la parte proximal de la orejuela auricular izquierda es más larga que su diámetro más ancho, entonces el procedimiento de implante es sencillo. Sin embargo, si la parte proximal es más corta que el ancho máximo del orificio de la orejuela, el procedimiento puede ser complicado. La principal característica de la anatomía tipo brócoli es una orejuela auricular izquierda que tiene una longitud total limitada con características internas más complejas.

Cuando está presente esta anatomía, el dispositivo suele ser difícil de implantar, ya que hay varios lóbulos que cubrir y la longitud del apéndice es limitada. El procedimiento de colocación del dispositivo de oclusión del apéndice auricular izquierdo Watchman debe realizarse bajo anestesia local o general en una sala de examen de un hospital o clínica, con equipos de imágenes diagnósticas utilizados para apoyar el procedimiento de cateterización; comience por preparar el laboratorio de cateterización para el procedimiento. El siguiente equipo debe colocarse en la sala.

Un introductor Venus, un sistema estándar de acceso TRANSSEPTAL, un cable G de 0,035 pulgadas de longitud para intercambio con soporte adicional, dos catéteres pigtail, una jeringa de lavado y una bolsa obligatoria de solución salina presurizada con cámara de goteo y línea estéril. Se recomienda tener disponible una vaina de acceso arterial de cinco French para la medición de presión, marcar la raíz aórtica durante la punción transseptal y manejar complicaciones si fuera necesario. También debe estar disponible la vaina de acceso Watchman adecuada con su dilatador correspondiente, el sistema de entrega Watchman sencillo o doble y el obturador opcional de Watchman, que resulta útil en anatomías de apéndice auricular izquierdo con una curva aguda.

También en caso de complicaciones, se debe contar con el siguiente material: un juego para pericardiocentesis y una vaina de 14 a 16 French para la recuperación de dispositivos. Asimismo, deben estar disponibles catéteres guía coronarios, un dispositivo de trombectomía, un alambre guía coronario y vía aérea suplementaria. Dispositivos como tubos endotraqueales para máscara laríngea (LMA) y laringoscopios también deben estar disponibles para emergencias.

Además, el procedimiento requiere un monitor de presión arterial, EKG y un oxímetro de pulso como mínimo para la sedación consciente; se requiere el uso de imágenes ecocardiográficas y se recomienda la ecocardiografía con eco transesofágico. Asimismo, se debe utilizar fluoroscopia simple si está disponible. Una vez que la sala esté lista, haga que el paciente se acueste boca arriba, y coloque sus brazos detrás de la cabeza.

A continuación, sujete los brazos y las piernas del paciente en su lugar, teniendo cuidado de evitar lesiones en el plexo de los brazos. Por último, inmediatamente antes de que comience el procedimiento, administre 20 mililitros de lidocaína al 1% como anestésico local en la región inguinal. Una vez que se haya limpiado y preparado la zona, localice la arteria femoral y luego introduzca las cánulas arteriales y venosas.

Una vez que estos estén en su lugar, inserte el alambre guía de 0,035 pulgadas y el dilatador vascular en la vena femoral para acceder al corazón. Para una sedación algorítmica, administre cinco miligramos de midazolam y propofol según el peso corporal del paciente. Luego, administre un bolo de propofol de 0,1 miligramo por kilogramo, seguido de una infusión continua de 0,5 a 1 miligramo por kilogramo de peso corporal por vía intravenosa.

Luego, introduzca una vaina transseptal de ocho French en la arteria femoral. Para la punción transseptal, inserte una aguja Johnson, avance la vaina transseptal y la aguja hacia la vena cava superior. Monitoree la presión venosa central.

Coloque un catéter en forma de cola de rata en la raíz aórtica como punto de referencia y para la monitorización de la presión, luego retire el introductor con la aguja hasta observar en el ecocardiograma transesofág游戏副本 una elevación en forma de tienda de la aguja sobre el septo atrial. Mediante el ecocardiograma transesofágico, identifique la parte media a inferior del septo posterior. Este es el lugar óptimo para el cruce transseptal.

Avance la aguja y observe el cambio de presión hacia una curva de presión auricular izquierda. A continuación, avance la vaina sobre la aguja hasta la aurícula izquierda. Luego, avance la vaina hacia la vena mony del polo superior.

Conecte la vaina con una línea para la medición de presión con el fin de monitorear la presión auricular izquierda y asegurarse de que se encuentre dentro del rango alto normal. Esto ayuda a evitar la embolia aérea y es necesario para la medición adecuada del diámetro de la orejuela auricular izquierda. Luego, administre heparina para obtener un tiempo de coagulación activado entre 200 y 300 segundos.

Monitoree la TC cada 30 minutos según sea necesario. A continuación, bajo condiciones estériles, retire el sistema de acceso Watchman y el dilatador del empaque e inspeccione todo el sistema en busca de daños. Inserte una jeringa con solución salina en el puerto lateral de la vaina de acceso Watchman.

Lave la unidad con suero salino. A continuación, inserte el dilatador en la vaina y cierre la válvula hemostática. Retire la jeringa del puerto lateral.

Insértelo en el extremo del dilatador y nuevamente, lave con la solución salina restante. Mantenga un TC de 200 a 250 segundos durante el procedimiento. A continuación, avance un alambre guía rígido de 0,035 pulgadas hacia la vena del polo superior izquierdo y retire el sistema de acceso transséptico, dejando el alambre guía en su lugar.

A continuación, avance la vaina de acceso Watchman y el dilatador sobre el alambre guía hacia la aurícula izquierda. Retire el dilatador manteniendo la posición de la vaina en la vena pulmonar superior izquierda, la VPSI, para minimizar la posibilidad de introducir aire dentro de la vaina. Permita el retroceso del flujo sanguíneo y luego apriete la válvula de la vaina de acceso.

Lave el catéter en forma de cola de cerdo e introdúzcalo sobre el alambre y a través de la vaina de acceso Watchman. Luego retire el alambre G y conecte una jeringa con contraste al catéter en forma de cola de cerdo bajo control ecocardiográfico. Retire la vaina junto con el catéter en forma de cola de cerdo desde la VPI izquierda y gírela en sentido antihorario hasta que alcance la apéndice auricular lateral.

Téngase en cuenta que el par de torsión en sentido antihorario sobre el sistema de ejes alinea la vaina más hacia anterior en sentido horario. El par de torsión sobre el sistema de acceso alinea la vaina más hacia posterior. Una vez que el catéter en forma de cola de cerdo haya alcanzado la apéndice, realice angiografía con cine en una proyección RAO de 20 a 30 grados.

Córdón de 20 a 30 grados. Manipule cuidadosamente el catéter y la vaina hacia el lóbulo más superior. Este lóbulo aparece alrededor de las dos en punto en el angiograma y es el lóbulo más prominente en el ecocardiograma transesofágico de 135 grados.

Avance el catéter en forma de espiral hacia la porción distal del apéndice. Bajo guía de fluoroscopia, avance cuidadosamente la vaina de acceso sobre el catéter en forma de espiral, utilizando las bandas marcadoras de la vaina de acceso como referencia. A continuación, para confirmar las dimensiones del apéndice, utilice ecocardiografía transesofágica para medir las dimensiones máximas del apéndice auricular izquierdo en cuatro planos a 0, 45, 90 y 135 grados, como se hizo anteriormente.

Confirme además estas mediciones mediante angiografía. Luego, seleccione el tamaño adecuado del dispositivo Watchman de acuerdo con las instrucciones del dispositivo. Dirija la vaina lo más profundamente posible en las apéndices, según sea necesario para implantar el dispositivo Watchman del tamaño elegido.

Los marcadores en la vaina pueden utilizarse para ayudar a determinar si la vaina tiene la profundidad adecuada. La segunda banda más distal marca la longitud del dispositivo de 21 milímetros, la banda central, la longitud del dispositivo de 27 milímetros, y la banda más proximal, la longitud del dispositivo de 33 milímetros. Idealmente, la banda marcadora correspondiente al tamaño del dispositivo elegido debe alinearse con el orificio de la orejuela auricular izquierda.

A continuación, bajo condiciones estériles, retire el dispositivo Watchman del tamaño adecuado del empaque e inspecciónelo en busca de daños. Abra la válvula hemostática y retráigalo aproximadamente un centímetro. Para confirmar que el dispositivo está unido al alambre central, alinee la punta distal del dispositivo con la banda marcadora correspondiente y luego empuje el dispositivo hasta que la punta distal quede alineada con el marcador más distal en el catéter de entrega.

Asegurándose de que el dispositivo vigilante no sobresalga. Coloque una jeringa grande de 60 cc y lave el sistema con suero salino. Primero lave en sentido inverso, luego cierre la válvula y lave hacia adelante varias veces para eliminar todo el aire del sistema.

Sumerja la punta del catéter de administración en solución salina y golpéela suavemente para eliminar las burbujas. Una vez que el dispositivo esté preparado, verifique nuevamente la posición de la vaina de acceso mediante angiografía. Afloje la válvula de la vaina de acceso y retire lentamente el catéter en "cola de cerdo" de la vaina.

Introduzca el sistema del dispositivo Watchman evitando la introducción de aire. Sumerja el conector del manguito de acceso en solución salina o permita que el manguito se llene por retroflujo sanguíneo. Luego inyecte solución salina a través del puerto de lavado para que gotee desde el catéter de entrega durante su introducción en el manguito de acceso.

Bajo guía fluoroscópica, avance lentamente el catéter de administración dentro del introductor hasta que la banda de marcador más distal del introductor se alinee con la banda de marcador del catéter de administración. Luego estabilice el catéter de administración, retrajga el exceso del introductor y engánchelo al catéter de administración. No avance el exceso del introductor.

Una vez que el sistema de administración se haya encajado, afloje la válvula del catéter de administración Watchman para desplegar el dispositivo. Observe el extremo distal del dispositivo para asegurarse de que no se produzca avance hacia adelante ni reposicionamiento con respecto al orificio. Manteniendo el botón de despliegue fijo, retire lentamente el conjunto del catéter de acceso y la funda de administración con un movimiento lento y estable.

Luego, dejando el alambre guía central conectado, retire el conjunto del catéter de introducción de la vaina de acceso unos pocos centímetros del dispositivo para alinearlo con la orejuela auricular izquierda. Una vez que el dispositivo haya sido colocado, utilice fluoroscopia y ecocardiografía transesofágica para confirmar que se han cumplido los criterios de liberación del dispositivo.

Estas son posición, anclaje, tamaño y sellado o paso. Primero, para confirmar que el dispositivo se posicionó correctamente, asegúrese de que el plano de diámetro máximo del dispositivo esté en la abertura de la orejuela auricular izquierda o ligeramente distal a ella, y de que abarque por completo el ostium de la orejuela. A continuación, para confirmar que el dispositivo está anclado en su lugar, retire uno o dos centímetros el conjunto del catéter de entrega de la vaina de acceso desde la cara del dispositivo, retrayendo y liberando suavemente la perilla de despliegue.

El dispositivo y el apéndice deben moverse de forma sincronizada. Para confirmar el tamaño del dispositivo, mida el plano del diámetro máximo del dispositivo mediante ecocardiografía transesofágica en las cuatro vistas estándar: 0, 45, 90 y 135 grados. Asegurándose de que el inserto roscado sea visible, el dispositivo debe tener entre un 80 y un 92 % del tamaño original.

Finalmente, utilizando doppler de color, asegúrese de que todos los lóbulos distales al dispositivo estén sellados. Idealmente, no se debe detectar flujo color cerca del dispositivo. Si es visible una pequeña brecha entre la pared de la apéndice y el dispositivo, puede ser posible reposicionar el dispositivo.

Si el paciente se encuentra en ritmo sinusal, el movimiento sincronizado del cable de entrega con el pulso cuando la válvula está abierta es un signo indirecto de que el dispositivo está anclado. Si se cumplen todos los criterios de liberación, acerque el catéter de entrega de la vaina de acceso hasta la cara del dispositivo y gire el botón de despliegue de tres a cinco vueltas en sentido antihorario para liberarlo. Tras la liberación, realice una angiografía con contraste para documentar que el dispositivo permanece en su lugar. Retire el conjunto de la vaina de la aurícula izquierda.

Luego, mediante ecocardiografía, verifique nuevamente el tamaño y el sellado. Si el dispositivo está demasiado distal en la orejuela auricular izquierda, avance la punta del conjunto del catéter de entrega de la vaina de acceso hasta el dispositivo. No desenganche mientras sostiene el botón de liberación con la mano derecha.

Avance suavemente el conjunto sobre los hombros del dispositivo. Luego, coloque el pulgar derecho contra el conector del catéter de administración para mantenerlo estable. Continúe avanzando el conjunto hasta, pero sin sobrepasar, los anclajes de fijación.

Se sentirá resistencia cuando los hombros del dispositivo se colapsen al sentirse resistencia. Por segunda vez al indicar contacto con el anclaje, deténgase y apriete la válvula de hemostasia. Después de este recaptura parcial, retire hacia atrás la vaina y el dispositivo juntos tanto como sea necesario.

Bajo guía fluoroscópica y ecocardiográfica. Retracte unos milímetros y luego vuelva a implantar el dispositivo. Verifique si ahora se han cumplido los criterios de liberación.

Luego, suelte el dispositivo. El procedimiento para la recaptura completa del dispositivo, así como el cuidado posprocedimiento del paciente, se encuentra en el documento adjunto. El ensayo clínico Protect AF se realizó para comparar la seguridad y eficacia de la implantación del dispositivo Watchman frente al tratamiento con Warfarin.

707 pacientes elegibles fueron asignados aleatoriamente en una proporción de dos a uno para recibir cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda con posterior suspensión de warfarina o tratamiento con warfarina. Como se observa aquí, la tasa de eventos de eficacia primaria evaluada mediante el punto final compuesto primario de accidente cerebrovascular, muerte cardiovascular y embolismo sistémico se comparó en pacientes sometidos a cierre de la orejuela auricular izquierda con el dispositivo Watchman, el grupo de intervención, y pacientes sometidos a terapia con warfarina, el grupo control. La tasa de eventos de eficacia primaria fue de 3 por 100 años-paciente en el grupo de intervención y de 4,9 por 100 años-paciente en el grupo control. La tasa global de accidente cerebrovascular fue de 2,3 en el grupo de intervención y de 3,2 en el grupo control combinado.

Esto refleja una disminución del 38 % en eventos adversos cardiovasculares, lo que demuestra que el cierre de la orejuela auricular izquierda no es inferior a la terapia con Warfarin. Después de ver este video, deberías tener una mejor comprensión de cómo se realizará el procedimiento de implantación. Durante el procedimiento de implantación del Watchman, pueden ocurrir dos complicaciones importantes: la efusión pericárdica y el embolismo aéreo. Al ver este video y seguir el procedimiento de Implantación Pro paso a paso, la mayoría de estas complicaciones pueden evitarse.

Dentro del ensayo ProTech AF, pudimos demostrar que el dispositivo Watchman es tan efectivo como la terapia con Warfarina para prevenir el accidente cerebrovascular y la embolia sistémica.