Ablación con catéter en combinación con cierre de la orejuela izquierda por fibrilación auricular

Este video demuestra un procedimiento que combina la ablación con catéter con la oclusión de la orejuela auricular izquierda mediante el dispositivo de oclusión de la orejuela auricular izquierda Watchman, para el tratamiento de la fibrilación auricular y la prevención de accidentes cerebrovasculares asociados. Primero, realizar la ablación con catéter. Se inserta un catéter de ablación de venas pulmonares o PVA C a través de la vena femoral hasta el corazón.

La información electrocardiográfica recopilada por el Pvac C se utiliza para identificar el origen de la arritmia. A continuación, se realizan pequeñas lesiones de ablación para aislar eléctricamente los posibles desencadenantes de la fibrilación auricular. Una vez que se termina la señal anormal, se retira el Pvac C y se avanza la vaina de acceso Watchman y el dilatador sobre el alambre hasta la aurícula izquierda.

Luego se retira el alambre guía y se avanza cuidadosamente la vaina de acceso hasta la porción distal de la orejuela auricular izquierda sobre un catéter en forma de cola de cerdo. Finalmente, se inserta, avanza, despliega y libera el sistema de entrega de Watchman. El dispositivo se vuelve completamente endotelial aproximadamente 45 días después del implante.

Los pacientes con fibrilación auricular tienen un riesgo cinco veces mayor de sufrir un accidente cerebrovascular, y aunque la warfarina o la terapia anticoagulante han demostrado en varios estudios reducir significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular, esta terapia también presenta inconvenientes, como su interacción con alimentos y medicamentos, un margen terapéutico estrecho y el riesgo de hemorragia. Por supuesto, aunque la warfarina reduce el riesgo de accidente cerebrovascular, no trata la enfermedad subyacente ni los síntomas de la fibrilación auricular, como la fatiga, mareos, palpitaciones, dolor torácico o disnea del paciente. Aquí demostramos una combinación de ablación por catéter para aliviar los síntomas de la fibrilación auricular y tratarla, junto con la implantación de un dispositivo de cierre del apéndice auricular izquierdo Watchman.

Como alternativa a la terapia con warfarina, la demostración visual de este procedimiento es fundamental. Dado que los primeros estudios clínicos, como los que he estudiado, han mostrado que la mayoría de las complicaciones dependían del operador, y a medida que se ha ganado experiencia, se ha observado una disminución significativa de las complicaciones, tal como ocurre en el protocolo de acceso continuo. Aquí estamos analizando las imágenes del armazón de acero registradas para medir la longitud y la profundidad de la orejuela auricular izquierda.

Y esto es realmente importante para decidir qué tamaño de dispositivo se va a utilizar durante el procedimiento. Necesitamos diferentes vistas del apéndice auricular izquierdo, ya que puede tener forma ovalada o circular, y por ello requerimos distintas vistas. Entonces, en primer lugar, aquí está la F, que la mayoría de las personas conocen como la vista de 90 a 95 grados del apéndice auricular izquierdo, que podemos ver aquí.

Aquí está el ventrículo izquierdo, la aurícula izquierda y aquí podemos ver la orejuela auricular izquierda. Y estamos buscando la arteria circunfleja, que se encuentra por aquí. Y desde esa línea medimos hacia el otro lado.

Entonces, un centímetro desde el limbo aquí y luego llegamos a 1,9 centímetros. También necesitamos cierta profundidad, ya que requerimos espacio para colocar el dispositivo. La segunda vista que necesitamos es la 135, que no es una vista habitual del apéndice auricular izquierdo.

Y aquí también podemos observar la orejuela auricular izquierda, que tiene una forma similar a un ala de pollo justo aquí, y la medimos en 1,6. Esta es la parte más estrecha de la orejuela auricular izquierda. Y si continuamos, pasamos a 45 grados.

Podemos ver la válvula aórtica aquí, la aurícula derecha, la válvula tricúspide aquí, el ventrículo derecho aquí, la aurícula izquierda, y nuevamente la orejuela auricular izquierda aquí con la arteria circunfleja. Y nuevamente, medimos y llegamos a dos centímetros en esto. Luego pasamos a los últimos pocos.

Necesitamos, esto es cero grados y nuevamente la arteria circunfleja está aquí, y medimos, y otra vez, llegamos a 1,9 centímetros de ancho de la orejuela auricular izquierda. También realizamos algunas imágenes tridimensionales de la aurícula izquierda y podemos ver aquí la válvula mitral. Y mirando de lado, podemos ver aquí la orejuela auricular izquierda.

Aquí podemos ver, ya se puede observar el catéter en forma de cola de cerdo frente a la orejuela auricular izquierda. Muy buena visualización nuevamente de la orejuela auricular izquierda. Podemos ver que tiene una forma un poco ovalada, como ya habíamos medido en algunas imágenes de la válvula mitral.

Y nuevamente, la guía cateteriza el intra o el septo, que se encuentra aquí, atravesando la aurícula izquierda hacia la banda auricular izquierda. Este procedimiento lo realiza un equipo compuesto por un electrofisiólogo, un cardiólogo intervencionista y un ecocardiógrafo. Esto permite la mejor atención posible para los pacientes con fibrilación auricular.

El procedimiento combinado de ablación con catéter y colocación del dispositivo de cierre de la orejuela auricular izquierda Watchman debe realizarse en un laboratorio de electrofisiología con el equipo diagnóstico e imagenológico adecuado para el procedimiento. La sala de operaciones debe prepararse para el procedimiento de ablación de FA y el paciente debe sedarse siguiendo el protocolo de anestesia general del hospital. Así que hoy comenzamos con un caso en el que realizamos una ablación en un paciente con fibrilación auricular paroxística y este paciente también tiene una puntuación CHA2DS2-VASc elevada.

Y por esa razón, finalizaremos la ablación y el procedimiento con un implante Watchman. Primero comenzaremos introduciendo los catéteres necesarios para ello. Aplicaremos algo de anestesia local, aunque el paciente se encuentra bajo anestesia general; siempre administramos anestesia local adicional para el seguimiento posterior al procedimiento.

Así que comenzaremos con eso inmediatamente antes de que comience el procedimiento. Administre anestesia local en la región inguinal según las directrices institucionales. Para iniciar la ablación con catéter, primero localice la vena femoral y luego inserte un introductor venoso para adaptar un sistema estándar de acceso transseptal.

Luego, bajo fluoroscopia, inserte un catéter en el seno coronario como marcador de posición para ayudar a guiar el procedimiento e introduzca un alambre G para prepararse para la punción transseptal. Lave la vaina de acceso transseptal y prepare la aguja. Avance la vaina transseptal sobre el alambre G hacia la aurícula derecha.

Luego intercambie el alambre guía por la aguja transseptal. Ahora retiraremos hacia atrás la vaina transseptal con la aguja para que quede apoyada contra el septo. En el lado derecho, encontrará aquí la fosa oval.

El ángulo y la colocación del catéter cuadripolar en la angiografía simultánea se utilizan para posicionar la aguja durante la punción transseptal. Alternativamente, el sitio adecuado de punción puede identificarse mediante el abombamiento del septo auricular. En el bval y el eje corto.

Vistas TEE: En este caso, estábamos utilizando una aguja de radiofrecuencia para dirigirnos hacia la izquierda, lavar la vaina con solución salina heparinizada e inyectar una dosis de 10 unidades de heparina para prevenir la formación de coágulos como resultado del procedimiento. Introduzca 50 mililitros de contraste mediante un catéter pigtail posicionado en el centro de la aurícula izquierda para crear un angiograma rotacional 3D. Retire el catéter pigtail y lave la vaina transéptica.

A continuación, prepare el catéter de ablación purgándolo e insertando el alambre guía. Todos estos pueden utilizarse simultáneamente para ablación y mapeo, ya que es un sistema sobre alambre, en el que el alambre permanece siempre dentro de la vena pulmonar, lo que mantiene el catéter en la zona donde deseamos realizar la ablación. Es un catéter dirigible que podemos manipular en la aurícula izquierda.

Para introducir el catéter en la vaina, primero debemos sujetar la espiral del extremo y enderezarla para que encaje en el interior de la vaina. Coloque el alambre en una de las ramas de la vena pulmonar, luego avance el pvac C hacia el antrum de la vena pulmonar. Utilice guía fluoroscópica, reconstrucción ESI 3D y electrogramas para evaluar la posición del pvac C y ajústelo para lograr el mejor contacto. En la pantalla, hay dos vistas tridimensionales del corazón.

Estos pueden rotarse para visualizar el corazón desde diferentes ángulos. Para determinar el origen de la arritmia, utilice los electrodos en el extremo del catéter de ablación para estimular el corazón y registrar su actividad eléctrica. El catéter registra los electrogramas endocárdicos locales de la vena pulmonar.

Utilice estas señales para guiar la ablación y confirmar el aislamiento. Seleccione los pares de electrodos adecuados para la administración de energía de radiofrecuencia y ajuste la potencia del generador para alcanzar una temperatura objetivo de 60 grados Celsius en cada electrodo de los pares seleccionados. Antes de cada ablación, confirme la posición del pvac C con respecto al ostium mediante biplano y fluoroscopia, y realice la ablación.

Durante 60 segundos, revise el monitor para verificar las condiciones durante la ablación. Si la temperatura no aumenta por encima de 50 grados Celsius en los primeros 15 segundos, suspenda la aplicación, ajuste la posición de los electrodos y comience de nuevo, ya que no es óptimo. Aquí, en la pantalla central, verá la ablación.

Estamos realizando aplicaciones en el antrum de la vena pulmonar con una temperatura de 60 grados. La duración de la aplicación es de 60 segundos. Así que ahora vemos aquí la pantalla de la ablación.

Observamos que todos los pares de electrodos, que son los electrodos que se encuentran en la matriz, en la espiral que está contra la... Vemos que todos estos electrodos alcanzan una temperatura, excepto el electrodo uno. Todos los demás electrodos alcanzan una temperatura superior a 50 grados, y esto es necesario para crear una lesión dentro del corazón. Al final, destruiremos la conexión eléctrica entre la aurícula izquierda y la vena pulmonar.

Y observa que, si analizamos la señal aquí, esta primera a la derecha, vemos la señal antes de la ablación, y a la izquierda vemos lo que queda, lo que permanece después de la aplicación; notamos que casi toda la actividad eléctrica local ha desaparecido por completo. Ahora aplique este procedimiento a las tres venas pulmonares restantes hasta que las cuatro venas pulmonares hayan sido aisladas eléctricamente. Aquí vemos un ejemplo claro.

Observamos la estimulación y vemos que durante la estimulación no hay captura de la vena pulmonar inferior derecha. Pero en el centro de la pantalla, entre los picos de estimulación, observamos actividad eléctrica dentro de esa vena pulmonar, que ya no se conduce al atrio izquierdo. Por lo tanto, esto es un signo claro de que existe aislamiento de la vena pulmonar inferior derecha.

Esas pequeñas puntas que permanecen dentro de la vena, pero que ya no se conectan con el ATE. Esta es una muy buena prueba de que realmente se ha logrado el aislamiento de la vena. Una vez que todas las venas pulmonares han sido aisladas, desconecte y retire la pvac C. Inspeccione el catéter para asegurarse de que no se haya formado ningún trombo.

La implantación del dispositivo de vigilancia se realiza más fácilmente mediante un equipo de dos personas. En este video, el cardiólogo intervencionista, el Dr. Beno Resing, se une al procedimiento para esta etapa. Primero, retire la vaina de acceso transseptal, dejando el cable guía G en su lugar.

Retire el sistema de acceso watchman y el dilatador del embalaje en condiciones estériles. Inspecciónelo cuidadosamente en busca de daños. Se trata de una vaina de 14 French con una doble curva porque debemos acceder al lado anterior de la aurícula izquierda.

Por eso es que tenemos la doble curva en la vaina. Lave el sistema de acceso 14 francos Watchman y el dilatador con solución salina heparinizada. Inserte el dilatador y avance el sistema adicional sobre el alambre guía que ha sido colocado en la vena pulmonar superior izquierda.

Detenga el avance una vez que el sistema de acceso esté en la aurícula izquierda, manteniendo la posición del introductor, y retire el dilatador y el alambre guía. Introduzca un catéter en forma de colapig a través del introductor de acceso para Watchman. Avanzar el introductor de acceso para Watchman sobre un catéter en forma de colapig, que está posicionado en la parte distal de la orejuela auricular izquierda, previene perforaciones accidentales de la orejuela.

A continuación, conecte una jeringa con medio de contraste para ojo al catéter, inyecte el medio de contraste para ojo y obtenga la angiografía. Para verificar la forma del apéndice, observamos que hay un ligero hombro en la parte superior y luego existe ese lóbulo profundo y más anterior del apéndice. Por lo tanto, este apéndice parece, al parecer, tener al menos un lóbulo en la fluoroscopia.

Desenrosque la válvula del manguito de acceso y retire lentamente el catéter en espiral del manguito; permita que el manguito sangre hacia atrás, luego lave el manguito para asegurarse de que no contenga coágulos. Ya hemos realizado las mediciones ecocardiográficas y parece que el diámetro más grande es de 20 a 21 milímetros en el ostium. Por lo tanto, eso significa que debemos seleccionar un dispositivo Watchman de mayor tamaño.

Entonces, el primer tamaño que tenemos es el tamaño 21, que es demasiado pequeño para este apéndice, ya que no provocaría compresión ni una posición fija adecuada del dispositivo en el ostium. Por lo tanto, necesitamos un tamaño mayor, pero de 24 milímetros, que es el siguiente tamaño disponible, el cual luego se comprimirá hasta convertirse en 21 o 22, de modo que quede firmemente fijado en la abertura del apéndice. Bajo condiciones estériles, retire el dispositivo Watchman del empaque e inspecciónelo en busca de daños.

Entonces, esta es la vaina interna que contiene al centinela. Aquí lo puede ver. Ahora está doblado dentro de la vaina.

Primero veremos si está conectado a una varilla, una varilla metálica, que mueve al guardián dentro de la funda, y que está bien asegurado para que, una vez colocado en el lado izquierdo, no se suelte antes de que deseemos que se desprenda de la funda. Ahora tendremos que purgar todo el sistema para asegurarnos de que no haya aire dentro de la funda. Primero purgamos el lado posterior.

Pongo mi pulgar sobre la punta y la purgamos hacia atrás para asegurarnos de que toda esta sección posterior esté libre de aire. Ahora comenzamos a purgar hacia adelante e intentamos eliminar todas las burbujas, necesitamos deshacernos de todas las burbujas que están dentro de la funda. Así que seguimos purgando hasta asegurarnos de que no haya burbujas dentro del sistema, porque más adelante, a través de este puerto lateral, también podemos introducir inyecciones de contraste, y no queremos introducir aire a través de la funda. Desaparecidas, desaparecidas, calma, sin burbujas, sin problemas.

Introduzca el sistema del dispositivo Watchman en la vaina de acceso manteniendo una conexión fluida a fluida. La primera banda marca el extremo distal de la vaina transseptal, la segunda banda, la longitud del dispositivo Watchman de 21 milímetros, la tercera banda, la longitud del dispositivo de 27 milímetros, y la banda más proximal, la longitud del dispositivo de 33 milímetros. Alinee la banda marcadora adecuada en el catéter de entrega.

Con el orificio del apéndice, debemos estar en algún lugar entre la banda marcadora 21 y la 27. Dado que estamos utilizando un dispositivo de 24 milímetros, que supongo debería ser algo así, bajo guía fluoroscópica, avance lentamente el catéter de entrega hasta que su banda marcadora se alinee con la banda marcadora más distal en la vaina de acceso.

A partir de este momento, ni la vaina de acceso ni el catéter del dispositivo deben avanzar; retire la vaina de acceso y engánchela al catéter de administración mientras fija el catéter de administración sobre la pierna del paciente. El sistema de acceso y el sistema de administración ya están ensamblados y se moverán conjuntamente. No avance la vaina sobrante.

Una vez que el sistema de administración se ha enganchado, este queda posicionado listo para su liberación. A continuación, desenrosque la válvula del catéter de administración Watchman. Observe el extremo distal del dispositivo para asegurarse de que no se produzca un avance ni un reposicionamiento respecto al ostium.

Para implantar el dispositivo, mantenga fija la posición del botón de implantación y retire suavemente el sistema Watchman ensamblado con un movimiento lento y estable durante un período de tres a cinco segundos, dejando el alambre central conectado. Retire el conjunto unos pocos centímetros del dispositivo, permitiendo que este se alinee con la orejuela auricular izquierda. Antes de liberar el dispositivo Watchman, es fundamental confirmar la posición, el tamaño del anclaje y el sellado o los criterios de aprobación.

Primero, verifique la posición del dispositivo utilizando tanto la fluoroscopia como la ecocardiografía. Confirme que el plano de diámetro máximo del dispositivo abarque el orificio del apéndice auricular izquierdo y que esté distal o en el plano del orificio. A continuación, realice una prueba de tracción aplicando una tracción suave sobre el botón de despliegue.

El dispositivo y la orejuela auricular izquierda deben moverse al unísono. A continuación, confirme que el dispositivo esté comprimido a un tamaño adecuado. Mida el diámetro máximo del inserto metálico en cuatro vistas diferentes de la EET.

En este caso, el tamaño del dispositivo estaba en el límite superior del rango óptimo de compresión. El dispositivo aplica una fuerza radial óptima cuando se comprime entre el 80 y el 92% de su tamaño original. Por último, asegúrese de que el dispositivo abarque el ostium del apéndice y de que todos los lóbulos estén sellados utilizando el Doppler de flujo en color en cuatro vistas diferentes.

Si se cumplen todos los criterios de liberación, mueva el conjunto del catéter de entrega de la vaina de acceso hasta la cara del dispositivo y gire la perilla de despliegue de tres a cinco vueltas en sentido antihorario para liberar tras la liberación. Realice angiografía con contraste en ojo para documentar que el dispositivo aún está en su lugar. Luego, utilizando EET, vuelva a verificar el tamaño y el sellado, y retire el conjunto de la vaina de la aurícula izquierda.

El procedimiento de implante descrito aquí se realizó por primera vez en un modelo canino para examinar el proceso de cicatrización tras el implante. Esta imagen es una vista rápida de la orejuela auricular izquierda. 30 días después del implante, el dispositivo Watchman aún es visible, pero ya está endotelializado. Tras 45 días, se observa una endotelialización completa del dispositivo Watchman y la orejuela auricular izquierda está completamente cerrada.

Esta imagen muestra un espécimen anatómico de un paciente que falleció por una causa no relacionada con la implantación del dispositivo Watchman. Aquí nuevamente se observa una endotelización completa nueve meses después de la implantación. Se realizó un estudio preliminar en el que 10 pacientes, para quienes la terapia anticoagulante oral es relativamente contraindicada, se sometieron a ablación por catéter seguida de la colocación del dispositivo Watchman y visitas clínicas de seguimiento.

Estos pacientes presentaban FA sintomática refractaria a fármacos sin contraindicación para la ablación, y tenían puntuaciones CHADS dos de dos o más, y/o una contraindicación relativa para la anticoagulación oral. Después del procedimiento, los pacientes continuaron con ACO hasta que se realizó una EET a los 45 días; cuando la oclusión de la orejuela auricular izquierda fue exitosa, se suspendió el ACO y los pacientes iniciaron aspirina a 81 miligramos por día. Los pacientes acudieron a una clínica ambulatoria para seguimiento a los tres, seis y doce meses.

La tabla mostrada aquí describe las características del procedimiento basadas en la anatomía del paciente determinada durante la EET preliminar; se utilizaron tres tamaños diferentes de dispositivo en este grupo de pacientes. El tiempo total del procedimiento, que incluye la ablación con catéter y el cierre de la orejuela auricular izquierda, osciló entre 38 y 137 minutos, con un tiempo promedio de 56 minutos. Hubo complicaciones mínimas y la implantación del dispositivo fue exitosa en los 10 pacientes; un paciente presentó flujo residual. En promedio, los pacientes permanecieron hospitalizados durante dos días.

Esta tabla resume el estado del paciente a los 45 días posteriores al procedimiento; 10 pacientes fueron seguidos a los 45 días y en ese momento se realizó un ecocardiograma transesofágico. Se observó flujo residual mínimo en tres de los pacientes, en un paciente. No se observó trombo embolizado en el dispositivo.

En todos los casos, seis pacientes continuaron con warfarina, mientras que el resto cambió a aspirina. Las complicaciones posteriores al procedimiento se limitaron a un sangrado en un paciente. El sangrado no estuvo relacionado con el procedimiento ni con el dispositivo.

El paciente desarrolló hematuria que requirió lavado vesical. La hemorragia ocurrió entre los 45 y 60 días posteriores a la ablación, cuando todos los pacientes aún estaban recibiendo anticoagulantes orales cumarínicos. Dado que la interrupción no estaba permitida anteriormente, se cumplieron los criterios ecocardiográficos de sellado completo en la TEE de control.

Después de ver este video, debería tener una buena comprensión de cómo realizar una ablación en combinación con un cierre del apéndice auricular izquierdo con dispositivo Watchman. Al implantar el dispositivo, es importante que todo el proceso sea monitoreado mediante ecocardiografía transesofágica y fluoroscopia. También es fundamental purgar adecuadamente los catéteres para asegurarse de que no haya aire en su interior.

Comenzamos a utilizar dispositivos de oclusión de la orejuela auricular izquierda en nuestro centro debido a los problemas asociados con la fibrilación auricular. Y el problema más importante es el accidente cerebrovascular. Por lo tanto, en pacientes con mayor riesgo de accidente cerebrovascular y que necesitan anticoagulación oral, a veces ya necesitan esto a una edad temprana y deben utilizarlo durante un período prolongado de tiempo.

Y uno de los problemas asociados con el uso de estos medicamentos es el sangrado. Por un lado, tenemos un alto riesgo de accidente cerebrovascular, y por otro lado, corremos el riesgo de sangrado al usar estos fármacos. Por lo tanto, consideramos que en pacientes que presentan esta combinación, es una buena indicación cerrar la orejuela auricular izquierda en lugar de utilizar medicamentos para abordar este problema.

El dispositivo Watchman es un dispositivo que se ha estudiado en un gran ensayo clínico aleatorizado en el que se comparó el Watchman con la anticoagulación oral, y ese ensayo demostró que el Watchman era no inferior a la anticoagulación oral. Por eso, sobre la base de esa evidencia, consideramos que en pacientes con una combinación de alta tasa de accidente cerebrovascular y también complicaciones por hemorragia, esta sería una manera ideal de cerrar la orejuela auricular izquierda con el único dispositivo que actualmente ha sido investigado, que es el Watchman. Ya estábamos involucrados en una etapa temprana con el cierre de la orejuela auricular izquierda mediante el dispositivo Plateau, que posteriormente no llegó al mercado comercial.

Así que uno de nuestros cardiólogos intervencionistas, el Dr. Sing, ya llevaba varios años trabajando en eso. Y ahora finalmente, cuando el Watchman estuvo disponible, decidimos que la combinación de un cardiólogo intervencionista acostumbrado a trabajar en el corazón y un electrofisiólogo acostumbrado a trabajar en la aurícula izquierda y que realiza ablaciones en la aurícula izquierda sería una combinación muy adecuada para unir nuestros esfuerzos, y así tener pacientes que necesiten una ablación o pacientes que también necesiten un dispositivo, combinando nuestras fuerzas y aprovechando lo mejor de ambos mundos para realizar implantes seguros y de calidad del dispositivo Watchman.