La formación de una sofisticada técnica de microcirugía: La interposición de injerto de la vena yugular externa en la arteria carótida común en ratas

La hiperplasia neointimal es una de las principales causas de estenosis en venas arterialized utilizadas en cirugía de derivación coronaria arterial, así como en derivaciones venosas arteriales periféricas y fístulas arteriovenosas. La interposición en la arteria carótida común se ha realizado en varios proyectos de investigación para estudiar la etiología de la hiperplasia neointimal y las opciones terapéuticas actuales para abordarla. Sin embargo, las técnicas microquirúrgicas convencionales que utilizan modelos de animales pequeños son complicadas, frustrantes y requieren un sacrificio excesivo de animales experimentales para simplificar todo el procedimiento.

Este video ilustra un protocolo detallado de operación que ayudará al cirujano novel a aprender la técnica de corte y el injerto de vena. Se utilizaron 21 ratas hembra Sprague-Dawley procedentes de un criadero comercial, que se clasificaron en tres grupos iguales, los cuales fueron operados y sacrificados al día 21, 42 y 84, respectivamente. La anestesia general de los animales se indujo mediante una caja de plexiglás conectada a un equipo de anestesia ajustado a un flujo de oxígeno de un litro por minuto y un vaporizador de isoflurano con 5 % de gas anestésico.

En esta figura, se observan a los científicos antes de la sección del músculo esternocleidomastoideo derecho. Aquí se muestra la vena yugular externa. En esta otra imagen, se observan a los científicos después de la sección del músculo esternocleidomastoideo derecho, donde se han expuesto la arteria carótida común derecha y el nervio vago derecho.

Durante la operación siguiente, se realizan las anastomosis utilizando la técnica de manguito. Los manguitos se fabrican artesanalmente a partir de un tubo de plástico cortado en una longitud de tres milímetros. Estos manguitos constan de un cuerpo tubular, que incluye el volumen completo del tubo de plástico, y de una manija que consiste en la mitad del volumen del manguito.

Tanto el cuerpo del manguito como la manija del manguito tienen la misma longitud. El manguito se coloca sobre la arteria carótida común. El vaso y la manija del manguito pueden fijarse juntos de forma segura utilizando una pinza tipo bulldog miniatura.

A continuación, el vaso se desvía y se pasa por encima de la superficie externa del cuerpo del manguito. Luego se fija con una ligadura de seda. De este modo, la luz del copa queda recubierta por endotelio.

El injerto venoso puede deslizarse sobre ambos muñones de las arterias carótidas comunes ensanchados y fijarse con la ligadura de seda. Para prevenir la formación de trombos, especialmente en la anastomosis distal, es fundamental asegurar el nudo del injerto venoso muy cerca del borde de la manga, con el fin de evitar que la sangre entre en contacto con el nudo que mantiene la arteria en su lugar. Se realiza una incisión cervical mediana de 2,5 centímetros de longitud directamente por encima del esternón, lateral al músculo esternocleidomastoideo. Puede observarse la amplia vena yugular externa, que está completamente separada de los tejidos circundantes.

Aquí puede observarse la vena yugular externa completamente movilizada, cuyas tributarias venosas fueron ligadas con siete puntos de sutura de seda 0. El músculo esternocleidomastoideo se prepara aquí tras la sección del músculo esternocleidomastoideo. Ahora puede observarse la arteria carótida común derecha.

La arteria carótida común se prepara cuidadosamente asegurándose de no comprimir la arteria ni el nervio vago, y ahora se puede observar la arteria carótida común en toda su longitud. Luego, se liga dos veces en la parte media con suturas de seda 7-0. Posteriormente, la arteria carótida común se secciona justo entre los dos ligamentos.

Un manguito de nailon compuesto por un cuerpo y un mango se desliza luego sobre el extremo distal de la arteria común de queratina, de modo que el mango del manguito quede detrás del vaso. A continuación, el extremo con manguito de la arteria común de queratina distal se sujeta con una pinza tipo mini bulldog justo sobre el mango del manguito. Esto garantiza estabilidad.

Posteriormente, la arteria se corta directamente detrás de la ligadura, de modo que el muñón arterial resultante tenga una longitud igual a la del manguito. La luz arterial se enjuaga con solución salina heparinizada. Luego, se aparta el lazo de ligadura.

Inmediatamente después, el muñón arterial se levanta y se desliza como una manga sobre el cuerpo del manguito. Posteriormente, se tensa firmemente el lazo de ligadura y se anuda para evitar que la arteria se salga de su manga. Utilizamos un truco en el que tanto la pared arterial como la sutura se pellizcan simultáneamente con un par de pinzas, y la pinza izquierda realiza el nudo.

Luego se repite el mismo procedimiento para el muñón arterial proximal: deslizar la manga sobre el extremo proximal de la arteria común queratinizada con manga, oclusión, corte de la arteria, lavado, colocación del lazo de ligadura sobre el muñón arterial, introducción del muñón arterial dentro de la manga y, finalmente, anudado del lazo de ligadura. Se extirpa un segmento de un centímetro de longitud de la vena yugular externa ocluida. Las dos arterias con manga están demasiado separadas entre sí como para que la interposición venosa alcance la distancia correcta requerida para el procedimiento.

Se coloca una sutura de Vicryl 3-0 alrededor de cada pinza bulldog miniatura y ambas suturas se cruzan. Luego se tiran de las suturas en direcciones opuestas, lo que permite la correcta colocación de los muñones arteriales en forma de copa. Enjuague con solución salina heparinizada.

Una vez que la sutura se ha enlazado alrededor de la arteria queratínica distal con copa, un extremo del segmento venoso invertido y lavado se desliza sobre la arteria queratínica distal con copa. Luego, la sutura se anuda en la posición correcta. Es importante asegurarse de que la ligadura incluya toda la circunferencia del injerto venoso.

Ahora el segmento venoso se enjuaga nuevamente con solución salina heparinizada, y el otro extremo del segmento venoso se desliza sobre el muñón arterial proximal. Posteriormente, se completa la ligadura. Aquí puede observarse el injerto de interposición venosa completo.

Posteriormente, se retiran las dos pinzas de bulldog miniatura. Primero, la distal y luego la proximal. Finalmente, el injerto venoso de interposición arterial está en su lugar.

Se puede observar la pulsación en la arteria cartida común y en el injerto venoso. Después de retirar los pinzas para el cierre de la herida, se aplica una sutura continua subcutánea con Vicryl 4-0, mientras que se utiliza una sutura continua cutánea con Vicryl 3-0. Los animales se recuperaron sobre una cama de papel plana bajo una lámpara de calor por infrarrojos.

A los animales se les administró norfina salina posoperatoria en una concentración de 0,03 a 0,05 miligramos por kilogramo de peso corporal por vía subcutánea cada ocho a doce horas durante dos días; el 100 % de los animales sobrevivió al momento de la eutanasia. Además, la tasa de pervia del injerto fue del 60 % para los primeros 10 animales operados y del 82 % para los 11 animales restantes. El flujo sanguíneo en el momento de la eutanasia fue de ocho más o menos tres mililitros por minuto.

Mediante el uso de la técnica del manguito, se pueden realizar anastomosis en vasos con diferentes diámetros luminos. Es importante ligar toda la circunferencia de los vasos con manguito y TED para evitar hemorragias tras la reperfusión. Para prevenir la formación de trombos, especialmente en la anastomosis distal, es fundamental asegurar el nudo del injerto venoso muy cerca del borde del manguito, de modo que la sangre no entre en contacto con el nudo que sujeta la arteria en su lugar.

Este modelo es muy adecuado para simular la hemodinámica de alta velocidad sanguínea y bajo estrés cortante, y para estudiar los mecanismos que afectan el desarrollo de la hiperplasia neointimal. A diferencia del procedimiento que utiliza la vena cava como injerto, este autoinjerto utilizando la vena yugular externa como injerto reduce a la mitad el número necesario de animales experimentales. En definitiva, la interposición de un injerto de vena yugular externa en la arteria carótida común es una técnica de microcirugía sofisticada.

Este video ayuda al cirujano Sonata a dominar esta técnica en el menor tiempo posible y con un menor desperdicio de animales experimentales. Este modelo es un excelente recurso para cirujanos principiantes que desean practicar la técnica de manguito actualmente utilizada en el trasplante de órganos sólidos en animales pequeños.