Un método de investigación para detectar isquemia miocárdica transitoria en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo El uso continuo del segmento ST Análisis

El objetivo de este procedimiento es identificar la isquemia miocárdica transitoria en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, incluso cuando son asintomáticos, mediante la monitorización electrocardiográfica o ECG continua de 12 derivaciones. Los pacientes con sospecha de no STEMI, STEMI o angina inestable se identifican cuando ingresan en el departamento de emergencias, el departamento de telemetría o la unidad de cuidados intensivos cardíacos. Se aplica un monitor Holter de ECG de 12 derivaciones y un sistema de monitorización de ECG de rutina a pie de cama.

El monitoreo se mantiene durante toda la hospitalización del paciente. Los sistemas se revisan regularmente para asegurarse de que los electrodos cutáneos y los cables conductores no se hayan movido o extraviado. Finalmente, los datos de ECG almacenados se descargan de la tarjeta de memoria del cabestro a una computadora para su análisis fuera de línea.

El análisis de los datos revela. La presencia de isquemia miocárdica transitoria, evidenciada por cambios en el segmento ST, elevación o depresión durante la continuidad 12. La isquemia miocárdica suele ser clínicamente silenciosa, lo que significa que no siempre se presentan síntomas comunes asociados con el síndrome coronario agudo, como dolor en el pecho, el brazo o la mandíbula.

Dado que muchos monitores de ECG de cabecera actuales evalúan menos de 12 derivaciones de ECG, la isquemia se pasará por alto si ocurre en aquellos que no se están monitoreando. Hoy vamos a mostrar un método que puede ayudar a identificar la isquemia miocárdica transitoria tanto en pacientes que pueden ser asintomáticos como en aquellos que pueden no estar respondiendo a las terapias antiisquémicas. Este método también se puede aplicar a la detección de arritmias y al alargamiento de los intervalos QT.

Hoy será Denise Loranger, una enfermera registrada de mi laboratorio Antes de realizar este procedimiento, obtener el consentimiento informado del paciente. El paciente debe estar siendo sometido a un monitoreo de cabecera del hospital, que debe haber sido aplicado e iniciado por la enfermera de cabecera del paciente para minimizar el artefacto y el ruido del ECG. Durante el monitoreo Holter, se utiliza una configuración de electrodo o tipo albañil en la que los electrodos de cable de las extremidades se colocan en el torso en lugar de en las extremidades distales.

Comience por identificar los puntos de referencia en el pecho del paciente para la colocación precisa del cable. Si es necesario. Sujete el vello del pecho en lugares específicos del torso para hacer un contacto adecuado con el electrodo cutáneo.

Realice este paso con precaución. Muchos de estos pacientes reciben tratamiento anticoagulante y, por lo tanto, son propensos a las hemorragias. Prepare la piel del torso limpiando la piel con almohadillas de preparación con alcohol.

Luego, con almohadillas de gasa, seque enérgicamente la piel para garantizar un contacto óptimo con los electrodos. Con tinta indeleble, marque los sitios de los electrodos cutáneos para asegurarse de que puedan devolverse a la ubicación correcta si se caen o se extraen para un procedimiento como un ecocardiograma o una radiografía de tórax. Aquí, se aplican electrodos cutáneos radiolúcidos para evitar su extracción para procedimientos radiográficos.

Dado que en este estudio se utilizarán tanto el monitor de cabecera del hospital como el registrador Holter de investigación, se necesitarán dos electrodos cutáneos de ECG en cada sitio. Antes de colocar los electrodos, conecte los cables conductores a cada uno de ellos. Esto evitará una presión innecesaria sobre el pecho.

A continuación, coloque los electrodos en el pecho del paciente. Tenga en cuenta que en las mujeres, el electrodo V tres debe colocarse en la parte superior del tejido mamario como se muestra aquí. Los electrodos V cuatro y V cinco deben colocarse inmediatamente debajo de una mama pendular de modo que la mama quede encima del electrodo para garantizar una colocación precisa y evitar artefactos de movimiento.

Una vez que se hayan colocado todos los electrodos, conecte un cable conductor al monitor Holter. Inserte una batería y cierre la tapa del monitor. A continuación, desplácese por las indicaciones e introduzca el número de identificación de investigación único del paciente.

Seleccione el registro para iniciar la monitorización del ECG. La pantalla debe mostrar el registro de tiempo y la identificación del sujeto. Coloque la grabadora Holter en una funda para monitor y cuelgue la bolsa alrededor del cuello con un cordón o coloque la bolsa en el bolsillo de la bata para obtener ECG posicionales. Para el análisis, haga que el paciente se acueste boca arriba.

El paciente debe permanecer en posición supina en silencio durante al menos un minuto para evitar generar artefactos de movimiento. A continuación, haga que el paciente ruede sobre su lado derecho y, de nuevo, haga que el paciente permanezca en esta posición en silencio durante al menos un minuto. Finalmente, haga que el paciente ruede sobre su lado izquierdo y, como antes, haga que el paciente permanezca en esta posición en silencio durante al menos un minuto.

Coloque un diagrama del torso que muestre las posiciones correctas de los electrodos al lado de la cama del paciente como un recurso para el personal del hospital, junto con algunos electrodos de piel adicionales en caso de que necesiten ser reemplazados. Cuando el personal de investigación esté presente en el hospital, verifique la colocación del electrodo cada dos horas y, al final del día, asegúrese de que el monitoreo se mantenga durante la noche. Si se extrae algún electrodo cutáneo para un procedimiento, debe reemplazarse de inmediato.

Si el paciente acude al laboratorio de cateterismo cardíaco, conecte los cables conductores radiotransparentes a los electrodos cutáneos para que se pueda mantener la monitorización del TCG durante el procedimiento de cateterismo y garantizar una monitorización continua y minimizar el sesgo. La evaluación inicial de los datos del ECG se realiza sin conocimiento de los datos clínicos. Al finalizar el monitoreo, cargue la tarjeta compacta del registrador Holter de ECG en el lector de tarjetas de memoria de una computadora de investigación H Scribe.

Seleccione una carpeta vacía e inserte la tarjeta flash y seleccione conectar a la memoria flash compacta. A continuación, seleccione y adquiera los datos. Aparecerá una ventana de información para el paciente.

Asegúrese de que se haya ingresado la identificación única y no identificada del sujeto, así como el número de identificación de la investigación, y luego seleccione escaneo automático. Una vez analizados, los datos del sujeto aparecerán en la ventana de perfil. Asegúrese de que los datos se hayan descargado evaluando el tiempo esperado de monitoreo.

Regrese a la pantalla principal del paciente, seleccione una carpeta vacía y borre la tarjeta para usarla en el futuro. Con el software de análisis de arritmias H scribe, prepare los datos para el análisis identificando y etiquetando cada complejo QRS. Para ello, seleccione la pestaña de plantillas y elija los prospectos dos V uno y V cinco.

Busca latidos ventriculares verdaderos. A continuación, busque latidos no ventriculares y vuelva a etiquetar con la etiqueta de forma de onda correcta. En este ejemplo, los complejos QRS etiquetados como ventriculares se cambian a la etiqueta correcta de artefacto.

Estos mismos pasos deben realizarse también para las plantillas normales y superventriculares. El software H scribe está programado para identificar la isquemia miocárdica transitoria utilizando la definición estándar, que es una elevación o depresión del ST mayor o igual a 100 microvoltios en dos o más. Derivaciones de ECG que duran al menos 60 segundos.

En este estudio, la desviación del segmento ST se mide a los 60 milisegundos después del punto J desde la pantalla del perfil del paciente. Desplácese hasta la columna etiquetada ST y haga clic en el cuadro con el evento numerado ST segmento cambia la reunión. Estos criterios son identificados y etiquetados por el escriba H e indicados en el resumen del análisis.

Se puede ver e imprimir un ECG de 12 derivaciones del evento. Una vez seleccionado, se debe realizar una supervisión humana para verificar si hay isquemia para cualquier evento generado por computadora. Para garantizar que los cambios de segmento ST falsos positivos se identifiquen correctamente.

Para evaluar las tendencias del segmento ST en busca de cambios sugestivos de isquemia aguda, seleccione la pestaña de tendencias en el software. A continuación, en la pestaña de vista, seleccione cambiar tablas de tendencias. En este ejemplo, las derivaciones de ECG se muestran en el eje Y.

Al desplazarse hacia abajo, uno puede ver los otros prospectos. El tiempo de monitorización se muestra en el eje X y, al hacer clic con el ratón, se pueden seleccionar intervalos de tiempo específicos para identificar la isquemia miocárdica verdadera. Cualquier tendencia sugerida de isquemia aguda se evalúa mediante la obtención de tres ECG.

En la pantalla de perfil, seleccione el evento ST y, a continuación, seleccione la pestaña de tendencia. Seleccione ver y cambiar las tablas de tendencias para ver las 12 derivaciones de ECG. Examine la tendencia de la ubicación de los cambios del segmento ST en este ejemplo de elevación del segmento ST en las derivaciones dos A, v, F y tres.

A continuación, haga clic con el ratón en un segmento antes de que cambie el segmento sst. Para obtener un ECG previo al evento. A continuación, seleccione la pestaña ECG.

A continuación, seleccione la herramienta de tira y haga clic con el botón izquierdo del ratón para seleccionar este ECG, anotar el ECG con la declaración previa al evento. Agregue este ECG al archivo del paciente. Seleccione el archivo del paciente y luego baje la página hasta el ECG previo al evento.

A continuación, seleccione un ECG durante el punto máximo de desviación del segmento ST. A continuación, seleccione la pestaña ECG. Elija 12 derivaciones.

A continuación, seleccione la herramienta de tira y haga clic con el botón izquierdo del ratón para seleccionar este ECG, anotar el ECG con la declaración max event. Agregue este ECG al archivo del paciente. Seleccione el archivo del paciente y, a continuación, retroceda la página hasta el ECG de evento máximo.

A continuación, seleccione un ECG después del evento en el que ha regresado la desviación del segmento Sst. Para establecer una línea de base, seleccione la pestaña ECG. Elija 12 vistas de prospectos.

A continuación, seleccione la herramienta de tira y haga clic con el botón izquierdo del ratón para seleccionar este ECG, anotar el ECG con el evento final de la declaración. Agregue este ECG al archivo del paciente. Seleccione el archivo del paciente y luego baje la página hasta el evento final, ECG.

A continuación, examine cada uno de los tres electrocardiogramas. Cualquier dato de ECG que falte. Los datos de calidad insuficiente y los cambios falsos positivos en el ST deben excluirse del análisis.

Dichos datos se producen cuando el monitoreo se interrumpe debido a cables conductores o electrodos cutáneos separados, como se muestra en este ejemplo justo antes de 1400, la tendencia del segmento ST desapareció en todos los cables cuando el electrodo de tierra derecho se separó. Cuando se reemplazó el plomo a las 1600, se reanudó el monitoreo, momento en el que hubo un cambio abrupto en la tendencia del ST. En general, los cambios bruscos y/o erráticos de la tendencia del segmento ST a menudo indican cambios en el movimiento, el artefacto y/o la posición del cuerpo en lugar de isquemia miocárdica.

Como se muestra aquí, esta tendencia del segmento ST muestra cambios falsos positivos en el segmento ST debido al marcapasos ventricular intermitente justo antes de oh 100. La tendencia del segmento ST cambia mostrando la elevación del segmento ST en las derivaciones V tres, V cuatro, V cinco, dos, A, V, F y tres. Este ECG de 12 derivaciones se obtuvo a 0 0 51, 0 2 justo antes del cambio de tendencia.

Cabe destacar que nuestro marcapasos auricular se salta visiblemente en los últimos cuatro tiempos de la tira rítmica de diez segundos. En la derivación dos, este ECG se obtuvo a 0 1 20 39, donde ahora hay estimulación ventricular. La estimulación auricular también es visible.

El resultado de la estimulación ventricular es un cambio del segmento ST de predominantemente negativo a predominantemente positivo en LE, V tres, V cuatro, V cinco, dos A FV, lo que resulta en una elevación del segmento ST. Sin embargo, estos cambios no se deben a la isquemia, sino más bien a la despolarización y repolarización anormales asociadas con el marcapasos ventricular. Una vez que se analizan los datos del ECG, se utiliza la historia clínica del paciente para identificar las fechas, horas de los tratamientos, los medicamentos y los síntomas durante el período de monitoreo.

Para verificar los resultados del análisis de ECG, pida a un segundo experto que analice los datos de ECG utilizando la misma metodología en una proporción designada de la muestra. En el presente estudio, esto se realiza para el 20% de los pacientes reclutados. En este ejemplo, se muestra isquemia miocárdica transitoria en un paciente de 68 años que presentó síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo.

Cabe destacar que este paciente estaba asintomático y los cambios en el segmento ST no fueron detectados por el personal del hospital. Aquí, se ilustra un evento de elevación transitorio del segmento ST. El seguimiento se inició justo antes de 1200 y se mantiene de forma continua hasta 1.000.

Al día siguiente, un 1230, menos de una hora después de que se iniciara el monitoreo. La elevación del segmento ST se observó en las derivaciones dos A VF y tres, que son las tres tendencias inferiores del segmento ST. El ECG previo al evento se indica con la flecha A. Los cambios máximos del segmento ST se indican con la flecha B y el ECG posterior al evento se indica con la flecha C. Estas lecturas muestran una elevación abrupta del segmento ST en la derivación dos A FV, y tres sugerentes de oclusión coronaria completa que se resuelve después de una hora.

La tendencia del segmento ST también muestra dos pequeños pero breves cambios adicionales en el segmento ST en las mismas derivaciones a 1500 y justo antes de 1800. Debido a que estos cambios en el segmento ST no excedieron el umbral de 100 microvoltios requerido para un evento de ST, no se contaron como eventos isquémicos transitorios. A la mañana siguiente, un término de 800, este paciente fue llevado al laboratorio de cateterismo cardíaco según los síntomas y los niveles elevados de troponina de 2,5 miligramos por mililitro. Se encontró una lesión del 90% en la arteria coronaria derecha y se colocó un stent.

La elevación del segmento ST al final del periodo de monitorización se produjo durante el procedimiento de intervención coronaria percutánea, incluyendo la colocación del stent y se resolvió tras el procedimiento. Después de ver este video, debe tener una buena comprensión de cómo iniciar, mantener y analizar datos de ECG de 12 derivaciones obtenidos con un registrador Holter para identificar isquemia miocárdica transitoria en pacientes con sospecha de síndromes coronarios agudos. Al intentar este procedimiento, es importante recordar realizar una preparación cuidadosa de la piel del torso antes de aplicar los electrodos cutáneos.

Es igualmente importante realizar evaluaciones frecuentes de los pacientes inscritos para garantizar una colocación precisa y consistente del electrodo después de su desarrollo. Esta técnica allanó el camino para que los investigadores en el campo de la cardiología exploraran la utilidad de la tecnología de ECG en pacientes con riesgo de síndromes coronarios agudos, tanto en entornos hospitalarios como ambulatorios.