Name: RM guiada dmPFC-rTMS como tratamiento para el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2015-08-11T14:00:00.000+00:00
Duration: 8 min 20 s
Description: Aprende a aplicar la estimulación magnética transcraneal repetitiva guiada por RM en la corteza prefrontal dorsomedial para tratar la depresión mayor resistente. Este método no invasivo reduce significativamente los síntomas depresivos.

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Los autores desean agradecer a Aisha Dar, Vanathy Niranjan y al Dr. Umar Dar por su asistencia técnica con la entrega de rTMS y la recopilación de datos. Los autores también desean reconocer el generoso apoyo de la Fundación del Hospital General y Occidental de Toronto, la Fundación de la Familia Buchan y el Instituto del Cerebro de Ontario en la financiación de este trabajo.

Este estudio fue aprobado por el Consejo de Ética de la Investigación en la Red de Salud de la Universidad. 1. Sin perjuicio de Selección <ol><li> Llevar a cabo una evaluación inicial sobre un posible paciente. Los criterios de inclusión fueron la presencia de un episodio depresivo actual que es resistente a al menos 1 de prueba suficiente de la medicación, y un Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición, (DSM-5) el diagnóstico de trastorno depresivo mayor según lo establecido por el psiquiatra evaluar . Confirmar el diagnóstico con un Mini Examen del Estado Mental estandarizada (MINI). </li><li> Asegúrese de que los pacientes están en un medicamento estable o se lavan fuera de su rutina de medicamentos durante al menos 4 semanas antes de su primera sesión de tratamiento EMTr. No altere este regimiento medicamento durante todo el tratamiento EMTr para ayudar a eliminar la ambigüedad de la causa de cualquier mejoría clínica observada o deterioro. </li><li> Excluir a los pacientes que pueden tener una contraindicación potencial de EMTr o MRI, ihistoria ncluding convulsiones, arritmia cardiaca, dispositivos implantados o extranjeras / partículas metálicas, condiciones médicas inestables, o el embarazo. Los pacientes con trastorno comórbido de estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, otros trastornos de ansiedad, trastorno de hiperactividad con déficit de atención, la bulimia nerviosa o trastorno por atracón, o las características de la personalidad de clúster B moderados también son adecuados para este tratamiento y no necesitan ser excluidos. Los pacientes con trastorno bipolar en lugar de MDD también pueden ser adecuados para este tratamiento. Los pacientes con trastornos psicóticos, por consumo de sustancias activas, un diagnóstico primario de trastorno de personalidad limítrofe o antisocial, o trastorno depresivo persistente (distimia) pueden ser menos adecuados para el tratamiento y pueden requerir la exclusión. </li></ol> 2. La adquisición de resonancia magnética Imágenes <ol><li> Adquirir imágenes de resonancia magnética de los pacientes en cualquier momento antes del tratamiento. En este caso, utilice un Tesla escáner 3 con una bobina de cabeza-red en fase de 8 canales (consulte la Tabla de Materiales), o cualquier escáner capaz de creado una representación 3D del cerebro de un paciente. </li><li> La adhesión al protocolo de sitio local, adquirir una estropeado rápida exploración anatómica eco de gradiente potenciada en T1. Utilice los siguientes parámetros: TE = 12 ms, TI = 300 ms, ángulo flip = 20 °, 116 rebanadas sagital, espesor = 1,5 mm, sin huecos, 256 x 256 matriz, FOV 240 mm. Esta exploración se utilizará en tiempo real EMTr neuronavegación durante las sesiones de umbrales y tratamiento de motor. </li></ol> 3. Preprocesamiento Anatómico Escanea para Neuronavegación en tiempo real <ol><li> Prepárese para MRI orientación utilizando un sistema neuronavegación. Nota: Los siguientes pasos utilizan el sistema de neuronavegación Visor 2.0 (consulte la Tabla de Materiales), pero otros sistemas de navegación como el Brainsight TMS navegación, StealthStation, Aimnav, y el Sistema de NBS 4 uso de procedimientos similares. </li><li> Resonancias magnéticas anatómicas segmento en sus componentes del cuero cabelludo y el cerebro. Registrar los dos segmentos en stereotacti estándarespacio de c, como Talairach y Tournoux espacio 19. </li><li> Marcadores Lugar de destino mediante la selección de los siguientes puntos de la RM: Nasion; Izquierda y la oreja derecha, apuntando el trago; Comisura anterior; Posterior comisura; Punto interhemisférica (punto entre los dos hemisferios); el punto más anterior del cerebro; el punto más posterior del cerebro; el punto más superior del cerebro; y el derecho más puntos del cerebro izquierdo. </li><li> Reconstruir las superficies de cuero cabelludo del paciente y el cerebro en el espacio estándar para crear un modelo tridimensional cabeza a base de superficie - esta imagen se utiliza para identificar el cuero cabelludo estereotáctica coordenadas que recubre el dmPFC (Talairach y Tournoux coordinar X0, Y + 60, Z + 60) para la óptima colocación vértice de la bobina durante el tratamiento. Nota: Este método utiliza población coordenadas para identificar el objetivo de la estimulación. Otros métodos para identificar un objetivo de la estimulación, se indica en la discusión, incluyen la anatomía de un solo sujeto o RMfI Activación mapas. </li><li> Registrar cerebro y el cuero cabelludo coordina desde el espacio estereotáctica al espacio del paciente para la colocación de la bobina individualizada. </li></ol> Evaluación Umbral 4. Motor <ol><li> Paciente asiento en el sillón de tratamiento, el ajuste de la cámara para obtener una vista sin obstáculos del paciente. </li><li> Coloque la cinta con el clip marcador que se le atribuye en torno a la cabeza del paciente. El clip marcador debe sentarse encima del puente de la nariz. </li><li> Preproceso la exploración anatómica para el paciente como se describe anteriormente en el Paso 3. </li><li> Cargue las exploraciones anatómicas preprocesados ​​al programa neuronavegación y encienda la cámara. </li><li> El uso de un bolígrafo neuronavegación, resalte cada punto de destino el cuero cabelludo del paciente. Los movimientos realizados con la pluma neuronavegación se proyectarán en la pantalla de la televisión en forma de líneas rojas. </li><li> Evalúe los umbrales de motor de los pacientes, la intensidad mínima necesaria para excitar a nivel mundial la vía de motor, antes de EMTr tratament. Para este paso, empezar por tener miembros inferiores del paciente extendidos y apoyados desde abajo, con un taburete o una silla equipada con un reposapiés extensible. </li><li> Para la determinación del umbral motor, bajo neuronavegación, el objetivo de la corteza motora primaria medial. Coloque el vértice bobina sobre la fisura sagital, 0,5-1,0 cm por delante del surco central. Utilice una bobina de ángulo o de doble cono de penetración más profunda de impulsos en las zonas mediales. Utilice estimulador equipado con una bobina de líquido refrigerado, cuyos arrollamientos están un ángulo de 120 ° para permitir una penetración más profunda de los pulsos (consulte la Tabla de Materiales). </li><li> Realizar umbralización motor por separado para los hemisferios izquierdo y derecho. Oriente la bobina lateralmente para dirigir EMTr-evocados flujo de corriente hacia el hemisferio deseada 20. Por ejemplo, para estimular el hemisferio izquierdo, orientar la bobina con el mango apuntando hacia la derecha y la dirección del flujo de corriente hacia el hemisferio izquierdo. Observe el contralateral (derecha) el miembro inferiorpara los movimientos durante este procedimiento. </li><li> Determinar el umbral y el movimiento del motor suscitó visualmente por el músculo halluces longus del dedo gordo del pie. Nota: A diferencia de las pruebas de umbral motor convencional que se dirige el músculo lado, la estimulación de la pared medial de la corteza motora se centrará en el músculo del pie. Motor potenciales evocados (MEPS) también pueden ser utilizados como una determinación más precisa de umbral motor, sin embargo, es un enfoque mucho más largo. <ol><li> Comience estimulando a 55% de la intensidad máxima de la máquina, y luego ajustar hacia arriba o hacia abajo en incrementos de ~ 5% en función de si se observa una respuesta. Reducir el tamaño de incremento constante de ~ 1% como se acercó al umbral motor, como se ha descrito previamente 21. Estimular frecuencia no superior a 0,2 Hz (una vez cada 5 s) para evitar efectos inhibitorios o excitatorios en el tiempo. </li><li> Una vez que se establece un umbral motor, mover el vértice 1-2 cm anterior y posteriormente, en incrementos de exploración de 2-3 mm, para disuadirmina si algún sitio alternativo ofrece un umbral inferior del motor. Utilice el umbral más bajo alcanzado a lo largo de este arco para cada lado. </li></ol></li></ol> 5. EMTr Tratamiento y adaptativa Titulación <ol><li> Realizar un curso de neuronavigated dmPFC-rTMS, utilizando un total de 20-30 sesiones diarias durante 4-6 semanas. Para los tratamientos, utilizar la bobina de 120 ° en ángulo, líquido refrigerado y los parámetros que se enumeran a continuación para dmPFC estimulación en cada sesión de tratamiento (consulte la Tabla de Materiales). </li><li> Sentar al paciente en el sillón de tratamiento, el ajuste de la cámara para obtener una vista sin obstáculos del paciente. </li><li> Coloque una banda para la cabeza con un clip marcador unido a él alrededor de la cabeza del paciente (colocado lateralmente a fin de no bloquear la colocación rTMS bobina sobre el sitio de destino medial) como se describe anteriormente. Utilizando una cámara, el sistema de neuronavegación, detectará el clip marcador y permitirá preprocesamiento y neuronavegación. </li><li> Cargue el ana preprocesadotomical escanea al programa neuronavegación y encender la cámara. </li><li> El uso de un bolígrafo neuronavegación, resalte cada punto de destino el cuero cabelludo del paciente. Los movimientos realizados con la pluma neuronavegación se proyectarán en la pantalla de la televisión en forma de líneas rojas. </li><li> Coloque la bobina sobre el objetivo dmPFC bajo la guía de resonancia magnética utilizando el sistema de neuronavegación. Con fines de verificación, este punto debe estar cerca del 25% de la distancia desde nasión a inion. Lateralmente. Oriente la bobina lateralmente, con el mango apuntando lejos del hemisferio para ser estimulado. Estimular el hemisferio izquierdo, luego re-orientar la bobina de 180 ° para estimular el hemisferio derecho, manteniendo el vértice en el mismo lugar sobre el sitio del cuero cabelludo dmPFC. </li><li> Asegúrese de que el sitio del cuero cabelludo para dmFPC se mantiene en estrecho contacto con la propia bobina durante todo el tratamiento. Asegúrese de que el paciente y el operador usan tapones para los oídos u otro tipo de protección auditiva durante el tratamiento. </li><li> Para 10 Hz estimulación,utilizar un ciclo de trabajo de 5 segundos en 10 segundos apagado para un total de 60 trenes (3000 pulsos) por hemisferio por sesión. Realice este protocolo del hemisferio luego a la derecha a la izquierda por la orientación de la bobina lateralmente, como se describió anteriormente 20. Nota: El protocolo descrito para 10 Hz rTMS es fuera de las directrices internacionales de seguridad (Rossi et al., 2009). Hay evidencia por su 18,22 seguridad. </li><li> Para TBS estimulación, use un ciclo de trabajo de 2 segundos en, 8 seg fuera para un total de 600 pulsos por hemisferio por sesión. Realice este protocolo del hemisferio luego a la derecha a la izquierda por la orientación de la bobina lateralmente, como se describió anteriormente 20. </li><li> Adaptativamente valorar la intensidad rTMS estímulo hacia arriba desde un valor inicial de 20% de intensidad máxima estimulador, para permitir que el paciente habituar a la incomodidad y el cuero cabelludo dolor asociado con rTMS durante las sesiones iniciales 23. Incrementar la intensidad de la estimulación por 2-5% en cada tren de estimulación,según la tolerancia. <ol><li> Para evaluar la tolerabilidad, tienen la tasa de dolor del paciente en una escala verbal análoga (EVA) de 0 a 10 (0 = sin dolor, 10 = límite de tolerancia sin angustia emocional) después de que se entrega cada tren de estimulación. </li></ol></li><li> Comience con una intensidad de estimulación más alta en cada sesión, usando un nivel asociado con tolerabilidad moderado (EVA 5-6) de la sesión anterior, hasta que el paciente es a partir de la intensidad de blanco de 120% de descansar umbral motor en cada hemisferio. Mantener una escala analógica verbal de menos de 9 a lo largo de los tratamientos durante este proceso de titulación. La titulación se completa típicamente en 2-5 días. </li><li> Vigilar al paciente para otros efectos adversos durante el tratamiento. Nota: El efecto adverso más común de tratamiento de interrupción es un episodio sincopal, que surjan durante la primera o segunda sesión de tratamiento en el ~ 1% de los pacientes. El paciente puede referir sensación de mareo, desmayo, o desorientado, y puede transitoriamente (~ 10 seg) loconciencia se. Movimientos regulares, repetidas convulsivas o confusión post-episodio que duran más de unos pocos segundos deben estar ausente, sin embargo. En el caso de un episodio sincopal, baje el reposacabezas en la silla si es posible y animar al paciente a permanecer inmóvil hasta que se recupere. La sesión puede continuar si el paciente se recupera y está dispuesto a seguir después de unos pocos minutos. </li><li> Vigilar al paciente para una convulsión tónico-clónica generalizada durante el tratamiento. Nota: Estos eventos son raros, y no hemos observado una convulsión en ~ 8.000 sesiones de dmPFC-EMTr través de&gt; 200 pacientes individuales hasta la fecha. Movimientos regulares, rítmicos, vigorosos convulsivos que duran 10 a 40 segundos, en un principio alrededor de 3 Hz y convertirse progresivamente menos rápido, acompañado por la falta de respuesta, son sugestivos de convulsiones en lugar de síncope. Sin embargo, los dos pueden ser difíciles de distinguir para un observador inexperto. <ol><li> Utilice el monitoreo de video durante todos los tratamientos por lo que el episodio puede ser revisado por un neurologist en la evaluación posterior, si es necesario. En caso de tal episodio, aplicar medidas incautación de primeros auxilios estándar, incluyendo la limpieza de la zona de objetos con el potencial de causar lesiones, colocar al paciente en el suelo si es posible o bajar la silla de tratamiento a la posición horizontal si no, por la que se la paciente en el lado izquierdo, si es posible, asegurando una vía aérea permeable, y la garantía de que alguien permanezca con el paciente hasta que la convulsión termina y la persona recupera la plena lucidez mental. </li><li> Llame a los servicios de emergencia si la convulsión no auto-terminar después de ~ 60 seg. </li></ol></li></ol> 6. Clinical Data Collection <ol><li> Recoger cuestionarios de auto-reporte estandarizadas al inicio del estudio, semanalmente durante todo el tratamiento y durante el seguimiento (por ejemplo., 2, 4, 6, 12, y 26 semanas después del tratamiento). Recoge los siguientes datos de autoinforme: Beck Depression Inventory (BDI-II) 24, y Beck Anxiety Inventory 25 a diario a lo largo tratamiento. </li><li> Suma las puntuaciones de gravedad a través de la depresión de 17 ítems Hamilton Rating Scale clínico-clasificado para marcar Depresión 26 (Hamd 17) al inicio del estudio, semanal durante el tratamiento, ya los 2, 4, 6, 12 y 26 semanas después del tratamiento en el seguimiento. </li></ol>

Los autores Dunlop y Gapriellian no tienen divulgaciones que informar.

Aquí, guiada por RM dmPFC-rTMS se aplica para el tratamiento resistente MDD. En general, la EMTr en este sitio fue bien tolerado, con molestias cuero cabelludo leve y dolor en el sitio de la estimulación que se manejó adecuadamente mediante titulación de adaptación. En ensayos abiertos y una revisión de la historia, tanto en 10 Hz y theta estimulación explosión resultó en mejoras significativas en la severidad depresiva medida por el Hamd 17 y BDI-II. Hay dos pasos críticos dignos...

La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es una forma de estimulación cortical focal indirecta. EMTr emplea breves pulsos de campo, coordinadores electromagnéticas que penetran en el cráneo para estimular regiones del cerebro de destino. rTMS se piensa para enganchar los mecanismos de sináptica potenciación a largo plazo y la depresión a largo plazo, aumento o disminución de la excitabilidad cortical de la región estimulada 1 de ese modo. En general, la frecuencia de impulsos EMTr determina sus efectos: mayor estimulación de frecuencia tiende a ser excitatorio, mientras que la frecuencia más baja es inhibitorio. Estimulantes procedimientos no invasivos son también ampliamente utilizados como una sonda causal para inducir lesiones corticales &#39;&#39; temporales, y establecer relaciones neural-comportamiento o regiones funcionales mediante la desactivación temporal de la función de una región cortical deseado 2 - 4 de. Terapéutico EMTr implica múltiples sesiones de estimulación, por lo general, una vez aplicados daily lo largo de varias semanas, para tratar una variedad de trastornos, incluyendo el trastorno depresivo mayor (MDD) 5, 6 trastornos de comer, y el trastorno obsesivo-compulsivo 7. rTMS para MDD es una opción potencial para los pacientes médicamente refractarios, y permite al médico orientar de forma no invasiva y alterar la excitabilidad de una región cortical directamente involucrado con etiología depresivo o fisiopatología. El objetivo cortical convencional para MDD-EMTr es la corteza prefrontal dorsolateral (córtex prefrontal dorsolateral) 8. Sin embargo, la evidencia convergente de neuroimagen, lesión, y los estudios de estimulación identifica la corteza prefrontal dorsomedial (dmPFC) como un objetivo potencialmente importante terapéutico para MDD 9 y una variedad de otros trastornos psiquiátricos caracterizados por déficits en la auto-regulación de los pensamientos, comportamientos y emocional 10 estados. El dmPFC es una región de activación consistente en la regulación emocional 11, regulación conductual 12,13. LosdmPFC también se asocia con neuroquímico 14, estructural 15, 16 y funcionales anormalidades en MDD Descrito aquí es el procedimiento para 20 sesiones (4 semanas) de imágenes de resonancia magnética (MRI) guiada EMTr a la dmPFC bilateralmente, como tratamiento para el trastorno depresivo mayor. Además de un protocolo de 10 Hz convencional aplicado sobre 30 min, se discute un protocolo de estimulación de ráfaga theta intermitente (TBS), que se aplica 50 Hz triplete ráfagas a 5 Hz durante una sesión de 6 min 17. Ambos protocolos se cree que son excitatorios, con el protocolo de TBS que tiene el potencial para lograr efectos comparables utilizando una sesión mucho más corto 18. En ambos protocolos, resonancias magnéticas anatómicas, así como las evaluaciones clínicas se adquieren antes de la estimulación magnética transcraneal repetitiva. Neuronavegación utiliza las exploraciones anatómicas para tener en cuenta la variabilidad anatómica de dmPFC y optimizar la ubicación de rTMS. Una relativamente nueva bobina de 120 ° EMTr líquido enfriado en ángulo de era también nosed el fin de estimular las estructuras corticales de la línea media más profundo. Finalmente, se utilizó rTMS intensidad de valoración sobre la primera semana de sesiones de rTMS para asegurar que los pacientes podrían habituar a los niveles de dolor más altos asociados con dmPFC estimulación en comparación con la estimulación DLPFC convencional.

<table><tbody><tr><td>3T GE Signa HDx Scanner</td><td>GE</td><td>n/a</td><td></td></tr><tr><td>Visor 2.0 Sistema de Neuronavegación</td><td>ANT Neuro</td><td>n/a</td><td></td></tr><tr><td>MagPro R30 Estimulador</td><td>MagVenture</td><td>n/a</td><td></td></tr><tr><td>Cool-DB80 Coil</td><td>MagVenture</td><td>n/a</td><td></td></tr></tbody></table>

rm guiada dmpfc-rtms como tratamiento para el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento

MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder

Aquí describimos el protocolo para la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) guiada por resonancia magnética (RM) a la corteza prefrontal medial dorsal (dmPFC) en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM). Los técnicos utilizaron un sistema de neuronavegación para procesar las resonancias magnéticas de los pacientes y generar un modelo de cabeza en 3 dimensiones. Posteriormente, se utilizó el modelo de cabeza para identificar los objetivos estimuladores específicos del paciente. El dmPFC se estimuló diariamente durante 20 sesiones. La intensidad de la estimulación se ajustó para tratar el dolor del cuero cabelludo asociado con la EMTr. Se realizaron evaluaciones semanales a los pacientes utilizando la Escala de Valoración de Hamilton para la Depresión (HamD17) y el Índice de Depresión de Beck II (BDI-II). Los pacientes con TDM resistentes al tratamiento lograron mejoras significativas tanto en HAMD como en BDI-II. Cabe destacar que la eTMS de doble cono en ángulo con un umbral motor en reposo del 120% permite una estimulación óptima de las regiones prefrontales más profundas de la línea media, lo que resulta en una posible aplicación terapéutica para el TDM. Una limitación importante del campo de la EMTr es la heterogeneidad de los parámetros de tratamiento en los estudios, incluido el ciclo de trabajo, el número de pulsos por sesión y la intensidad. Se debe realizar más trabajo para aclarar el efecto de los parámetros de estimulación en el resultado. El trabajo futuro de dmPFC-rTMS debe incluir estudios controlados simulados para confirmar su eficacia clínica en el TDM.

En trabajos anteriores, Hamd 17 fue utilizado como una medida de la respuesta al tratamiento para 10 Hz dmPFC-EMTr. La tabla 1 muestra los pre y post-tratamiento Hamd 17 puntajes en una serie de casos publicados previamente 27. Entre todos los temas, pretratamiento Hamd 17 marcador era 21.66.9 que disminuyó significativamente en 4331% a 12.58.2 post-EMTr (t 22 = 6,54, p &lt;0,0001) 27. El uso de un criterio de remisión de Hamd 17</su...

Aquí describimos el procedimiento para la estimulación magnética transcraneal repetitiva guiada por resonancia magnética a la corteza prefrontal dorsomedial como tratamiento experimental para el trastorno depresivo mayor.

RM guiada dmPFC-rTMS como tratamiento para el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial ...

El objetivo general del siguiente experimento consiste en estimular la corteza prefrontal media dorsal mediante estimulación magnética transcraneal repetitiva, o RTMS, como tratamiento para la depresión mayor. Esto se logra primero obteniendo una resonancia magnética anatómica para la neuronavegación en tiempo real durante la estimulación. Como segundo paso, se evalúa el umbral motor en reposo, lo cual determina la intensidad de estimulación del paciente para el tratamiento con RTMS.A continuación, se realiza la EMT-r al D-M-P-F-C para reducir la gravedad de la depresión. Los resultados muestran una reducción significativa de la severidad depresiva en estudios piloto abiertos, basados en cuestionarios de autoinforme y administrados clínicamente para la depresión. Por lo tanto, el método de la estimulación magnética transcraneal repetitiva dorsomedial o EMT-r del D-M-P-F-C es el más utilizado comúnmente para el tratamiento de la depresión mayor y para la investigación de los mecanismos básicos de la depresión mayor.Sin embargo, también tiene aplicaciones en otras afecciones psiquiátricas, incluyendo trastornos alimentarios, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de estrés postraumático. El procedimiento que se demostrará hoy será realizado por un par de miembros de nuestro laboratorio que tendrán vanidad y Far Oak. Para comenzar, seleccione pacientes según el conjunto de criterios de inclusión y exclusión descritos en el protocolo de texto adjunto; excluya pacientes con posibles contraindicaciones para la estimulación magnética transcraneal repetitiva (RTMS) o resonancia magnética (MRI) antes del tratamiento. Obtenga un examen de resonancia magnética de alta resolución que pueda reconstruirse en tres dimensiones, utilizando un escáner de tres Tesla equipado con una bobina de matriz faseada de ocho canales. Aquí se utiliza una bobina para cabeza, pero cualquier escáner capaz de adquirir imágenes de alta resolución puede emplearse.A continuación, prepárese para la guía mediante resonancia magnética utilizando un sistema de neuro-navegación. Aquí se utiliza el sistema de neuro-navegación Visor 2.0. Primero, registre estos dos segmentos en un espacio estereotáctico estándar, como el espacio RACK y Turno. Luego, segmente la resonancia magnética anatómica en componentes separados de cuero cabelludo y cerebro.El cerebro y el cuero cabelludo del paciente se registrarán en coordenadas estereotácticas para una colocación individualizada de la bobina durante el tratamiento. Una vez que el paciente esté cómodamente sentado, coloque la cinta para la cabeza con un clip marcador alrededor de la cabeza del paciente. El clip marcador debe colocarse por encima del puente de la nariz.Luego cargue las escaneos anatómicos preprocesados en el programa de NEURONAVEGACIÓN y encienda la cámara. Ahora, utilizando un puntero de neuronavegación, resalte cada punto objetivo del cuero cabelludo en el paciente. Los movimientos realizados con el puntero de neuronavegación se proyectarán en el monitor en forma de líneas rojas.A continuación, se debe evaluar el umbral motor del paciente o la intensidad mínima necesaria para excitar globalmente la vía motora antes del tratamiento con estimulación magnética transcraneal repetitiva (RTMS). Para este paso, comience con las extremidades inferiores del paciente extendidas y sostenidas por debajo, utilizando un taburete o una silla equipada con un reposapiés extensible, y use un estimulador provisto de una bobina refrigerada por líquido. Asimismo, utilice una bobina angular o en doble cono para lograr una mayor penetración del pulso en las áreas mediales.El devanado debe estar inclinado a 120 grados para permitir una mayor penetración de los pulsos. Realice el umbral motor por separado para los hemisferios izquierdo y derecho. Utilizando neuro navegación.Diríjase a la corteza motora primaria medial del paciente colocando la bobina en el vértice sobre la hendidura sagital, a 0,5-1,0 centímetros anterior al surco central. Oriente la bobina lateralmente para dirigir el flujo de corriente inducido por la RMTE al hemisferio deseado.Por ejemplo, oriente la bobina con el mango apuntando hacia la derecha para dirigir el flujo de corriente hacia el hemisferio izquierdo. Observe el miembro inferior contralateral en busca de movimientos durante el procedimiento siguiente. Determine el umbral y el movimiento motor provocado observando el músculo extensor hallucis longus del dedo gordo del pie.Comience estimulando al 55% de la intensidad máxima de la máquina. Luego, dependiendo de si se observa una respuesta, ajuste hacia arriba o hacia abajo en incrementos de aproximadamente 5%. Reduzca progresivamente el tamaño del incremento hasta aproximadamente 1% a medida que se acerque al umbral motor. Estimule con una frecuencia no mayor a 0,2 hercios para evitar efectos inhibitorios o excitatorios con el tiempo.Para realizar un curso de estimulación magnética transcraneal repetitiva NeuroD en la corteza prefrontal media dorsal, utilice un total de 20 a 30 sesiones diarias durante cuatro a seis semanas. Nuevamente, utilice la bobina refrigerada por líquido con ángulo de 120 grados y los parámetros descritos aquí para la estimulación en cada sesión de tratamiento. En primer lugar, asegúrese de que el paciente y el operador usen tapones para los oídos u otra protección auditiva durante el tratamiento.Luego coloque la bobina sobre la corteza prefrontal media dorsal. Diríjase al objetivo mediante guía de resonancia magnética utilizando el sistema de neuro-navegación para una estimulación de 10 hercios. Utilice un ciclo de trabajo de cinco segundos encendido y diez segundos apagado, para un total de 60 series o 3000 pulsos por hemisferio por sesión.Realice este protocolo en el hemisferio izquierdo y luego en el derecho orientando el co lateralmente. Si realiza un tratamiento con estimulación de nacimiento theta, utilice un ciclo de trabajo de dos segundos encendido y ocho segundos apagado, para un total de 600 pulsos por hemisferio por sesión. Además, realice este protocolo primero en el hemisferio izquierdo y luego en el derecho.En las sesiones iniciales, aumente progresivamente de un valor inicial del 20 % de la intensidad máxima del estimulador. La titulación de la intensidad del estímulo de RTMS tiene como objetivo permitir que el paciente se habitúe al dolor y al malestar en el cuero cabelludo asociados con la estimulación. Ajuste la intensidad de estimulación en un 2 a 5 % tras cada serie de estimulación, según lo tolerado, después de administrar cada serie.Evalúe la tolerabilidad haciendo que el paciente califique el dolor en una escala análoga verbal, de cero a 10, donde cero significa ausencia de dolor y 10 representa el límite de tolerabilidad sin angustia emocional para cada sesión. Comience con una intensidad de estimulación más alta, utilizando un nivel asociado con una tolerabilidad moderada de la sesión anterior.Haga esto hasta que el paciente pueda comenzar con la intensidad objetivo del 120 % del umbral motor en reposo para cada hemisferio. Asegúrese de mantener una escala análoga verbal inferior a nueve durante todo el tratamiento en este proceso de titulación. Normalmente se completa en dos a cinco días.Monitore al paciente en busca de cualquier efecto adverso durante el tratamiento. El efecto adverso más común que interrumpe el tratamiento es un episodio síncope que ocurre durante la primera o segunda sesión del tratamiento en aproximadamente el 1 % de los pacientes. Aunque estos eventos son raros.Asimismo, supervise al paciente en busca de actividad convulsiva. Utilice monitorización por video para que un neurólogo pueda revisar un episodio durante una evaluación posterior si es necesario. Esta figura muestra el porcentaje de mejora en la puntuación de depresión Hamilton antes y después del tratamiento en una serie de casos publicada previamente; en todos los sujetos, la puntuación previa al tratamiento disminuyó significativamente.Después del tratamiento con RMTE. Esta figura muestra el porcentaje de mejora en el inventario de depresión de Beck antes y después del tratamiento en la misma serie de casos, cuya puntuación disminuyó significativamente tras la RMTE. La RMTE dorsomedial con el protocolo de 10 hercios es solo un enfoque de estimulación. Existen muchos otros enfoques que actualmente se encuentran en desarrollo y ofrecen un potencial interesante para convertirse en nuevos tipos de tratamientos.Estos incluyen enfoques como la estimulación inhibitoria, la estimulación de áreas del cerebro distintas de la corteza prefrontal dorsomedial e incluso protocolos acelerados que utilizan múltiples sesiones por día para acelerar la respuesta al tratamiento. Este tipo de enfoques podría conducir a nuevos tratamientos y a tratamientos más eficaces para la depresión mayor y otros tipos de trastornos psiquiátricos.

mri-guided-dmpfc-rtms-as-treatment-for-treatment-resistant-major

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Investigación

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Fuente: Dunlop, K., et al. DMPFC-rTMS guiada por resonancia magnética como tratamiento para el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento. J. Vis. Exp. (2015)Este video demuestra el procedimiento para la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) guiada por resonancia magnética dirigida a la corteza prefrontal dorsomedial (dmPFC) para tratar la depresión.

Estimulación magnética transcraneal repetitiva guiada por resonancia magnética a la corteza prefrontal dorsomedial

Aquí se presenta un protocolo describir la metodología para el tratamiento del trastorno depresivo mayor con el sistema profundo Estimulación Magnética Transcraneal (MDT).

Tratamiento de la depresión clínica con repetitiva profunda Estimulación Magnética Transcraneal Uso del Brainsway H1-bobina

El presente protocolo describe la aplicación de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), donde una subregión de la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC) con la anticorrelación funcional más fuerte con la corteza cingulada anterior subgenual (sgACC) se ubicó como el objetivo de estimulación bajo la ayuda de un sistema de neuronavegación basado en fMRI.

Tratamiento individualizado de emTr para la depresión utilizando un método de orientación basado en fMRI

Un protocolo novedoso para la estimulación magnética transcraneal personalizada en combinación con el mapeo de redes corticales por electroencefalografía (TMS-EEG), informado por múltiples modalidades de datos de imágenes de resonancia magnética (IRM).

TMS-EEG guiado por neuroimagen para el mapeo de redes corticales en tiempo real

Este protocolo presenta una guía para la aplicación precisa y centrada en el paciente de la estimulación magnética transcraneal repetitiva para la depresión mayor resistente al tratamiento. Se proporcionan detalles sobre procedimientos para localizar con precisión la bobina, dosificación ajustable de estímulos, medidas rigurosas de seguridad y estrategias que maximicen la comodidad, la reproducibilidad y la efectividad clínica a largo plazo en sesiones agudas y de mantenimiento.

Estimulación magnética transcraneal repetitiva convencional para la depresión: un protocolo paso a paso

Este protocolo describe el flujo de trabajo de la terapia de estimulación magnética transcraneal personalizada guiada por fMRI, administrada por robot, para la depresión resistente al tratamiento. La implementación clínica utilizando este protocolo es factible, y los resultados abiertos respaldan la efectividad real de este enfoque.

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Aquí, presentamos un protocolo para realizar una perfusión hepática aislada (IHP) con melfalán y también discutimos la IHP como una opción de tratamiento para las metástasis hepáticas del melanoma uveal.

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En este manuscrito, se describe la perfusión hepática aislada percutánea con quimiofiltración simultánea como tratamiento para las metástasis hepáticas no resecables. Este procedimiento se realiza bajo anestesia general en el angiosuite por un equipo experimentado, que consta de un radiólogo intervencionista, un perfusionista clínica y anestesiólogo.

Percutánea hepática perfusión (PHP) con melfalán como un tratamiento para la metástasis no resecables limitado al hígado

Aprende a aplicar la estimulación magnética transcraneal repetitiva guiada por RM en la corteza prefrontal dorsomedial para tratar la depresión mayor resistente. Este método no invasivo reduce significativamente los síntomas depresivos.

RM guiada dmPFC-rTMS como tratamiento para el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento

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