Percutánea hepática perfusión (PHP) con melfalán como un tratamiento para la metástasis no resecables limitado al hígado

El objetivo general de este procedimiento es llevar a cabo la perfusión hepática percutánea para tratar las metástasis irresecables confinadas al hígado. La principal ventaja de esta técnica es que permite la administración de una alta dosis de agentes quimioterapéuticos al hígado con una exposición sistémica limitada. Es mínimamente invasiva y, por lo tanto, se asocia con bajas tasas de movilidad y mortalidad.

Y por último, una ventaja es que se puede repetir. Christian Martini, el anestesiólogo, y Fred Tijl, el perfusionista, harán una demostración del procedimiento. En preparación para el procedimiento PHP, realice una angiografía previa al procedimiento varios días antes de la PHP, de acuerdo con el protocolo de texto.

El día del procedimiento de PHP, pídale al profusionista extracorpóreo (ECP, por sus siglas en inglés) que recoja el paquete de tubos de saturación de quimioterapia, los filtros de quimioterapia y la bomba centrífuga según lo proporcionado por el fabricante. Con gas de dióxido de carbono, enjuague todo el circuito extracorpóreo. Luego, use cloruro de sodio al 0.9% y heparina para cebar el circuito, incluidos los filtros.

Permita que seis litros de cloruro de sodio heparinizado al 0,9% enjuaguen el sistema extracorpóreo inicialmente a través de la fuerza de la gravedad. Luego, después de que los filtros de carbón estén completamente hidratados, use la bomba centrífuga para aplicar más presión al filtro y eliminar las burbujas de gas restantes. Después de que el anestesiólogo prepare al paciente de acuerdo con el protocolo de texto, haga que el radiólogo intervencionista o IR use ultrasonido para colocar un catéter intravenoso de 27 centímetros y triple luz de 7.5F en la vena yugular interna izquierda, o IJV.

A continuación, coloque un catéter de retorno venoso 10F en la IJV derecha e inserte una funda 5F en la arteria femoral común izquierda, o CFA. Usando dilaters de ocho a 10F y de 12 a 14F, realice una dilatación en serie de la vena femoral común derecha, o CFV, usando los dilatadores para ajustar la abertura de inserción al tamaño correcto. A continuación, inserte una funda 18F que se utilizará para introducir el catéter de doble balón.

Controlar la presión arterial del paciente. Después de la administración de heparina y después de iniciar el tratamiento con norepinefrina y fenilefrina según el protocolo de texto, a través de la funda 5F en el AFC izquierdo, introducir el microcatéter 2.7F coaxialmente y, con el seguimiento de la angiografía, insertarlo en la arteria hepática o en las arterias lobares adecuadas. Coloque los filtros y la bomba en la funda en la vena yugular BIJECP.

A través de la funda 18F y el CFV derecho, introduzca el catéter de doble balón 16F o el catéter de aspiración de aislamiento y, a través del monitor de angiografía, colóquelo con la punta en la aurícula derecha. Conecte el sistema de filtro extracorpóreo al catéter con balón. Llenar el sistema extracorpóreo con la sangre del paciente.

A continuación, encienda la bomba centrífuga según las instrucciones del fabricante. Y después de la infusión intravenosa de 0,5 litros de solución coloidal, use una mezcla de medio 50% salino y 50% de contraste para inflar el balón craneal. Controle la presión arterial por anestesiólogo y radiólogo, ya que es probable que haya una disminución de la presión arterial después de inflar el balón craneal.

Luego, con el balón mimado aún desinflado, retraiga lentamente el catéter de doble balón hasta que el balón craneal esté en la unión de la aurícula derecha y la vena cava inferior o ICV, justo por encima de la vena hepática derecha. El globo ahora tendrá forma de cuña. Usando una solución de 90% de solución salina y 10% de medio de contraste, infle el globo mimado hasta que los bordes laterales comiencen a ser borrados por el ICV.

Para utilizar la fonografía para comprobar la posición de los balones y comprobar si hay fugas, inyecte a mano 20 mililitros de contraste a través del puerto de fenestración del catéter venoso con doble balón. Comprobar la posición de los balones mediante inyección retrógrada de contrastes a través del catéter doble balón fenetrado. Cuando se hayan alcanzado suficientes caudales y presiones de acuerdo con el protocolo de texto, abra los filtros uno por uno.

Luego, cuando se haya alcanzado una presión arterial sistólica entre 140 y 160 mililitros de mercurio, cierre la línea de derivación. Conecte el melfalán al inyector y cargue la bomba. Esté atento a una caída en la presión arterial.

Después de realizar otra venografía para comprobar la posición del doble balón, realizar una angiografía inyectando contraste a través del microcatéter en la arteria hepática para descartar espasmo arterial. Cuando se establece un caudal constante, no hay fugas y la presión arterial del paciente es estable, se utiliza un autoinyector para administrar 100 mililitros de tres miligramos por kilogramo de melfalán en la arteria hepática adecuada o secuencialmente en ambas arterias lobares a una tasa de 0,4 cc por segundo. Después de los 30 minutos de infusión quimioterapéutica, continúe con la hemofiltración durante un período de lavado adicional de 30 minutos.

Después de la infusión completa, sigue un tiempo de lavado de 30 minutos. Después del período de lavado, desinfle lentamente los globos dobles de cava. A continuación, vacíe el circuito extracorpóreo tanto como sea posible antes de detener la perfusión extracorpórea.

Retire el catéter de doble balón y el microcatéter de infusión, pero deje las vainas de acceso en su lugar hasta que se normalice la coagulación. Colocar un dispositivo de cierre vascular en la arteria femoral común si se desea, para lograr la hemostasia. Finalmente, cierre y retire el circuito de derivación, estabilice al paciente y realice los cuidados postoperatorios de acuerdo con el protocolo de texto.

Aquí se muestra una descripción general de los juicios pequeños de caso uno y dos, y una serie de casos para PHP. El primer manuscrito se publicó en 1994 y se utilizaron 5-FU y doxorrubina. Las tasas de respuesta general publicadas variaron entre el 30 y el 90% y no se informaron los datos de supervivencia.

En un ensayo reciente de fase tres, en el que se comparó la PHP con el mejor tratamiento alternativo para pacientes con metástasis hepáticas de melanoma uveal, se notificó una mejora significativa de la supervivencia sin progresión hepática de siete meses, en comparación con 1,6 meses para el grupo que recibió BAC. Una vez dominado, este procedimiento se puede realizar en tres o cuatro horas si se realiza correctamente. Cuando se intenta una perfusión hepática percutánea, la selección del paciente es muy importante.

Los pacientes deben estar en condiciones de someterse al tratamiento y deben tener enfermedad hepática dominante o solo hepática. Los pacientes que tienen más probabilidades de ser los mejores candidatos para la perfusión hepática percutánea son los pacientes con metástasis de melanoma ocular. Después de ver este video, debería poder comprender cómo se realiza la perfusión hepática percutánea en un paciente con tumores hepáticos.

Tenga en cuenta que el procedimiento es mejor realizado por un equipo bien capacitado y dedicado de radiólogos intervencionistas, anestesiólogos, perfusionistas y técnicos. No olvide que pueden ocurrir perturbaciones hemodinámicas significativas durante el procedimiento y pueden requerir la administración de altas dosis de simpaticomiméticos. La depresión de la médula ósea no es infrecuente y puede anticiparse mediante la administración de factor estimulante de colonias de granulocitos uno o dos días después del procedimiento.