Percutánea hepática perfusión (PHP) con melfalán como un tratamiento para la metástasis no resecables limitado al hígado

El objetivo general de este procedimiento es realizar una perfusión hepática percutánea para tratar metástasis no resecables limitadas al hígado. La principal ventaja de esta técnica es que permite la administración de una dosis elevada de agentes quimioterapéuticos al hígado con una exposición sistémica limitada. Es mínimamente invasiva y, por lo tanto, se asocia con tasas bajas de morbilidad y mortalidad.

Y finalmente, una ventaja es que puede repetirse. Quien demostrará el procedimiento será Christian Martini, el anestesiólogo, y Fred Tijl, el perfusionista. Como preparación para el procedimiento de PHP, realice una angiografía previa varios días antes del PHP, según el protocolo descrito en el texto.

El día del procedimiento de PHP, el perfusionista extracorpóreo, o ECP, debe recoger el paquete de tubos de saturación de quimioterapia, los filtros de quimioterapia y la bomba centrífuga proporcionados por el fabricante. Con gas de dióxido de carbono, purgue todo el circuito extracorpóreo. Luego, use cloruro de sodio al 0,9 % y heparina para cebado del circuito, incluyendo los filtros.

Permita que seis litros de solución salina heparinizada al 0,9 % pasen por gravedad para enjuagar inicialmente el sistema extracorpóreo. Luego, una vez que los filtros de carbón estén completamente hidratados, utilice la bomba centrífuga para aplicar mayor presión al filtro y eliminar las burbujas de gas restantes. Después de que el anestesiólogo prepare al paciente según el protocolo descrito en el texto, el radiólogo intervencionista o RI debe usar ultrasonido para colocar un catéter venoso de triple luz de 7,5 F y 27 centímetros en la vena yugular interna izquierda, o VYI.

A continuación, coloque un catéter de retorno venoso de 10F en la VYI derecha e inserte una vaina de 5F en la arteria femoral común izquierda, o AFC. Utilizando dilatadores de 8 a 10F y de 12 a 14F, realice una dilatación serial de la vena femoral común derecha, o VFC, usando los dilatadores para ajustar la abertura de inserción al tamaño correcto. Luego inserte una vaina de 18F que se utilizará para introducir el catéter de doble balón.

Compruebe la presión arterial del paciente. Tras la administración de heparina y después de iniciar la norepinefrina y la fenilefrina según el protocolo descrito en el texto, introduzca a través de la vaina de 5F en la ACF izquierda el catéter micro de 2,7F de forma coaxial, e inserte bajo control angiográfico en la arteria hepática propia o en las arterias lobares. Conecte los filtros y la bomba a la vaina en la vena yugular BIJECP.

A través de la vaina de 18F y la VCI derecha, introduzca el catéter de doble balón de 16F o el catéter de aspiración de aislamiento, y mediante el monitor de angiografía, colóquelo con la punta en la aurícula derecha. Conecte el sistema de filtro extracorpóreo al catéter con balón. Llene el sistema extracorpóreo con la sangre del paciente.

A continuación, encienda la bomba centrífuga siguiendo las instrucciones del fabricante. Y tras la infusión intravenosa de 0,5 litros de solución coloide, utilice una mezcla al 50% de solución salina y al 50% de medio de contraste para inflar el balón craneal. Monitoree la presión arterial por parte del anestesiólogo y del radiólogo, ya que es probable una disminución de la presión arterial tras la inflación del balón craneal.

Luego, con el balón ciego aún desinflado, retire lentamente el catéter de doble balón hasta que el balón craneal se sitúe en la unión de la aurícula derecha y la vena cava inferior o VCI, justo por encima de la vena hepática derecha. El balón tendrá ahora una forma de cuña. Utilizando una solución de 90% de suero salino y 10% de medio de contraste, infle el balón ciego hasta que los bordes laterales comiencen a desaparecer por la VCI.

Utilice la fonografía para verificar la posición de los balones y comprobar la presencia de fugas; manualmente, inyecte 20 mililitros de contraste a través del puerto de la fístula del catéter venoso de doble balón. Verifique la posición de los balones mediante inyección retrógrada de contraste a través del catéter de doble balón fistulizado. Cuando se hayan alcanzado flujos y presiones suficientes según el protocolo descrito en el texto, abra los filtros uno por uno.

Luego, cuando se alcance una presión arterial sistólica entre 140 y 160 milímetros de mercurio, cierre la línea de derivación. Conecte el melfalán al inyector y cargue la bomba. Tenga en cuenta una caída en la presión arterial.

Después de realizar otra venografía para verificar la colocación del balón doble, realice un angiograma inyectando contraste a través del microcatéter en la arteria hepática para descartar espasmo arterial. Cuando se establezca un flujo constante, no haya fugas y la presión arterial del paciente sea estable, utilice una inyectora automática para administrar 100 mililitros de melfalan a 3 miligramos por kilogramo en la arteria hepática propiamente dicha o de forma secuencial en ambas arterias lobares a una velocidad de 0,4 ccs por segundo. Tras los 30 minutos de infusión quimioterapéutica, continúe con la hemofiltración durante un período adicional de lavado de 30 minutos.

Tras la infusión completa, sigue un tiempo de lavado de 30 minutos. Después del período de lavado, desinfle lentamente los balones de doble cava. A continuación, vacíe el circuito extracorpóreo lo más posible antes de detener la perfusión extracorpórea.

Retire el catéter con doble balón y el microcatéter de infusión, pero deje los introductores de acceso en su lugar hasta que la coagulación se normalice. Coloque un dispositivo de cierre vascular en la arteria femoral común si se desea, para lograr la hemostasia. Finalmente, cierre y retire el circuito de derivación, estabilice al paciente y realice los cuidados postoperatorios según el protocolo descrito en el texto.

Se muestra aquí una visión general de los ensayos pequeños de casos uno y dos, y una serie de casos para PHP. El primer manuscrito fue publicado en 1994 y se utilizaron 5-FU y doxorubina. Las tasas de respuesta global publicadas variaron entre 30 y 90 %, y no se informaron datos de supervivencia.

Un ensayo reciente de fase tres que compara la PPH con el mejor tratamiento alternativo, o BAC, para pacientes con metástasis hepáticas de melanoma uveal informa una supervivencia significativamente mejorada sin progresión hepática de siete meses, en comparación con 1,6 meses para el grupo que recibió BAC. Una vez dominado, este procedimiento puede realizarse en tres a cuatro horas si se realiza adecuadamente. Al intentar la perfusión hepática percutánea, la selección del paciente es muy importante.

Los pacientes deben estar en condiciones adecuadas para someterse al tratamiento y deben presentar una enfermedad con predominio hepático o exclusivamente hepática. Los pacientes que probablemente sean los mejores candidatos para la perfusión hepática percutánea son aquellos con metástasis de melanoma ocular. Tras ver este video, usted debería ser capaz de comprender cómo se realiza la perfusión hepática percutánea en un paciente con tumores hepáticos.

Tenga en cuenta que el procedimiento se realiza mejor por un equipo bien entrenado y dedicado de radiólogos intervencionistas, anestesiólogos, perfusionistas y técnicos. No olvide que pueden ocurrir perturbaciones hemodinámicas significativas durante el procedimiento y que pueden requerir la administración de altas dosis de simpaticomiméticos. La depresión de la médula ósea no es infrecuente y puede anticiparse mediante la administración de factor estimulante de colonias de granulocitos uno o dos días después del procedimiento.