Name: Intracoronaria de acetilcolina pruebas de provocación para la evaluación de los trastornos vasomotores coronaria (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2016-08-18T14:00:00.000+00:00
Duration: 6 min 39 s
Description: Aprende a realizar la prueba de provocación con acetilcolina intracoronaria para evaluar trastornos vasomotores coronarios, espasmos epicárdicos y microvasculares en pacientes con angina y arterias coronarias no obstruidas.

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Este proyecto está financiado en parte por la subvención KKF-15-1.

NOTA: La prueba de la acetilcolina intracoronaria ha sido aprobado por el comité de ética local y el protocolo sigue las directrices de nuestra institución para la investigación humana. 1. Preparación de las Soluciones de acetilcolina (ver Materiales Tabla) <ol><li> Mezclar el 20 mg de acetilcolina con los 2 ml del disolvente se obtienen con el paquete. </li><li> Añadir la solución de ACH 2 ml a 98 ml de NaCl 0,9%. Esto corresponde a una dosis de 0,2 mg / ml y se llama solución de reserva 1. Añadir 9 ml de solución madre de 1 a 91 ml de NaCl 0,9%, esto corresponde a una dosis de 18 mg / ml y se llama de la solución 2. </li><li> Preparar 3 jeringas de perfusión (cada una de 50 ml) etiquetados como &quot;alto&quot;, &quot;medio&quot; y &quot;bajo&quot;. Llene la jeringa de perfusión 1 etiqueta &quot;alta&quot; con 40 ml de solución madre 2. </li><li> Llene la jeringa de perfusión 2 (con la etiqueta &quot;medio&quot;) con 8 ml de la jeringa de perfusión 1 (alto) y añadir 32 ml de NaCl al 0,9%. Esto corresponde a unadosis de 3,6 mg / ml. </li><li> Llene la jeringa de perfusión 3 (con la etiqueta &quot;bajo&quot;) con 4 ml de la jeringa de perfusión 2 (medio) y añadir 36 ml de NaCl al 0,9%. Esto corresponde a una dosis de 0,36 g / ml. </li></ol> 2. Preparación de las jeringas para la inyección intracoronaria de acetilcolina <ol><li> Preparar 5 jeringas para la inyección intracoronaria (4 jeringas de 5 ml [# 1, # 2, # 3, # 4] y 1 jeringa de 10 ml). </li><li> Llene la jeringa de 5 ml # 1 con 6 ml de la jeringa de perfusión con la etiqueta &quot;baja&quot; (véase el paso 1.5). Esto corresponde a una dosis de aproximadamente 2 mg. </li><li> Llene la jeringa de 5 ml # 2 con 6 ml de la jeringa de perfusión con la etiqueta &quot;medio&quot;. Esto corresponde a una dosis de aproximadamente 20 mg. </li><li> Llene la jeringa de 5 ml # 3 con 5,5 ml de la jeringa de perfusión con la etiqueta &quot;alta&quot;. Esto corresponde a una dosis de aproximadamente 100 mg. </li><li> Llene la jeringa de 10 ml con 11 ml de la jeringa de perfusión marcado4;. Alta &quot;Esto corresponde a una dosis de aproximadamente 200 mg. </li><li> Llene la jeringa de 5 ml # 4 con 4,5 ml de la jeringa de perfusión con la etiqueta &quot;alta&quot;. Esto corresponde a una dosis de aproximadamente 80 mg. Ponga esta jeringa a un lado y sólo lo utilizan para la evaluación de la arteria coronaria derecha. </li></ol> 3. Diagnóstico angiografía coronaria <ol><li> Inyectar anestesia local o bien en la proximidad de la arteria radial derecha (generalmente de 2 ml de mepivacaína) o en la proximidad de la arteria femoral derecha (normalmente 15 ml de mepivacaína). </li><li> Para confirmar el éxito de la anestesia local es mediante un pinchazo en la piel anestesiada con la aguja y preguntando al paciente si el dolor aún está presente. </li><li> La punción de la arteria, según la técnica de Seldinger 13 con una cánula, a continuación, insertar el cable a través de la cánula y retirarla. Inserte la vaina (generalmente 5F) sobre el alambre. Realizar la angiografía coronaria en condiciones estériles. </li><li> Avanzar en el th del alambreáspera la vaina a la aorta ascendente y colocar el catéter de diagnóstico por encima de la válvula aórtica. A continuación, retire el cable y conectar el catéter con la jeringa contraste. NOTA: El agente de contraste contiene Iomeprol, trometamol, ácido clorhídrico y agua. </li><li> Coloque el catéter de diagnóstico para la arteria coronaria izquierda en el tronco principal izquierdo estirando un poco y girando el catéter. Confirmar la colocación correcta del catéter mediante la inyección de 2 ml de agente de contraste. </li><li> Realizar la angiografía coronaria de acuerdo con la técnica de Judkins 14 con inyecciones manuales de aproximadamente 10 ml de contraste para visualizar las arterias coronarias en los diferentes puntos de vista. NOTA: Por lo general LAO 40 ° y 35 ° RAO se utilizan para la arteria coronaria derecha y LAO 45 ° / 25 ° CRAN, RAO 30 ° / 30 ° CRAN y RAO 20 ° / 30 ° CAUD se utilizan para la arteria coronaria izquierda. </li><li> Comenzar las pruebas de acetilcolina después de la exclusión de cualquier estenosis epicárdica relevante (≥50%) Por evaluación visual. </li></ol> 4. La inyección intracoronaria de acetilcolina <ol><li> Inyectar 6 ml de la 2 g jeringa # 1 en la arteria coronaria izquierda. Inyectar esto dentro de 20 segundos, con monitorización continua del ECG y los síntomas del paciente (por ejemplo, dolor en el pecho, dificultad para respirar, mareos). Realizar la angiografía coronaria de la arteria coronaria izquierda (por lo general una proyección RAO 20 ° / 30 ° CAUD es mejor proyección) después de la inyección de los 6 ml. </li><li> Realizar la angiografía coronaria mediante la inyección de 10 ml de contraste manualmente a través de la jeringa de contraste en el catéter. El 12 derivaciones ECG debe ser registrada y se imprime después de cada dosis de acetilcolina. Una pausa de 1 minuto debe estar entre cada dosis. </li><li> Inyectar 6 ml de la 20 g jeringa # 2 en la arteria coronaria izquierda. Inyectar esto dentro de 20 segundos con un seguimiento continuo del ECG y los síntomas del paciente. Realizar la angiografía coronaria de la arteria coronaria izquierda después de la inyecciónde los 6 ml como se mencionó anteriormente. </li><li> Inyectar 5,5 ml de la 100 g jeringa # 3 en la arteria coronaria izquierda. Inyectar esto dentro de 20 segundos con un seguimiento continuo del ECG y los síntomas del paciente. Realizar la angiografía coronaria de la arteria coronaria izquierda después de la inyección de los 5,5 ml como se mencionó anteriormente. NOTA: La mayoría de los pacientes reportan algunos síntomas, muestran cambios en el ECG o vasoconstricción epicárdica a esta dosis. A veces la velocidad de la inyección manual debe ser ralentizado. Como se menciona más adelante diferentes protocolos para la ACH-prueba están en uso con una velocidad diferente de la inyección. Una inyección más lenta durante un período de 3 min en comparación con la inyección dentro de 20 seg también puede ser factible. </li><li> Si no espasmo (es decir,&gt; 90% vasoconstricción en comparación con el estado de relajación del vaso después de la inyección 200 mg nitroglyercine) se produce en la dosis de 100 mg continuar con la dosis ACH 200 g (10 ml jeringa). Inyectar los 11 ml en 20 segundos con monitor continuoING del ECG y los síntomas del paciente. </li><li> Realizar la angiografía coronaria de la arteria coronaria izquierda después de la inyección de los 11 ml como se mencionó anteriormente (sección 3). NOTA: Si bien la dosis de 200 mg se ha aplicado en muchos pacientes se debe mencionar que las dosis apropiadas de acetilcolina intracoronaria aún no se han definido completamente. Algunos autores sugieren que 100 mg debe ser la dosis máxima de la arteria coronaria izquierda. NOTA: A menudo se produce bradicardia y la velocidad de la inyección debe ser ralentizado. </li><li> Inyectar 80 g de ACH (4,5 ml, jeringa # 4) en la arteria coronaria derecha, si no se observan hallazgos anormales durante las pruebas de la arteria coronaria izquierda. Inyectar esto dentro de 20 segundos con un seguimiento continuo del ECG y los síntomas del paciente. A menudo se produce bradicardia y la velocidad de la inyección debe ser desacelerado para evitar la bradicardia y / o asistolia prolongada. </li><li> Realizar la angiografía coronaria de la arteria coronaria derechadespués de la inyección de los 4,5 ml (por lo general una proyección OAI 40 ° / 0 ° es el mejor) como se ha mencionado anteriormente (sección 3). </li><li> Inyectar la nitroglicerina intracoronaria con una dosis de 200 mg en cada arteria prueba después de la prueba o cuando los síntomas graves (es decir, dolor severo en el pecho o dificultad respiratoria grave), los cambios isquémicos en el ECG o espasmo del epicardio se produce. </li><li> La imagen del vaso como se menciona en el paso 4.2 después de un minuto para documentar la reversión del espasmo. </li></ol>

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</ol>

Los autores no tienen nada que revelar.

Es factible aplicar la prueba de la acetilcolina en la rutina clínica diaria en el laboratorio de cateterismo. Además de la preparación de las soluciones de ACH hay varias cuestiones técnicas que tienen que ser resueltos antes de comenzar la prueba incluyendo ECG conduce radiotransparente para el registro continuo del ECG de 12 derivaciones. Esto es esencial para ser capaz de detectar cambios en el ECG isquémicos transitorios durante la prueba. Además, es importante saber que las soluciones de ACH sólo se pueden utiliza...

La angina de pecho es la característica de la enfermedad de la arteria coronaria y el concepto de una estenosis epicárdica causando isquemia de miocardio y la angina inducida por el ejercicio se ha establecido durante muchos años. Sin embargo, muchos pacientes con angina de pecho no tienen la tríada típica de dolor retroesternal, aparición durante el ejercicio y el alivio por la nitroglicerina o de descanso. Con frecuencia los pacientes informan de la angina de pecho en reposo o una combinación de angina de esfuerzo y descanso, así como falta de aliento cuando hace algún esfuerzo como un posible equivalente angina de pecho. En 1959 Prinzmetal fue el primero en introducir el concepto de espasmo transitoria de las arterias coronarias que causan la angina en reposo asociado con elevación del segmento ST en el electrocardiograma (ECG), pero con la capacidad de ejercicio conservado 1. Esta hipótesis fue confirmada más tarde mediante la angiografía coronaria y parecía que el espasmo coronario puede estar presente en los pacientes con estenosis epicárdicas o arterias coronarias normales 2. En el 1980ies una provocación acetilcolina intracoronaria pruebas (ACH-test) para la detección de espasmo de la arteria coronaria se estableció en Japón y, posteriormente, el interés en la investigación clínica para el espasmo coronario aumentó 3. Sin embargo, después de la introducción de la intervención coronaria percutánea en 1977 y la primera implantación del stent en 1986 el interés en los trastornos vasomotores coronarias se redujo considerablemente, al menos en Europa y Estados Unidos. Esto puede ser también debido a la naturaleza invasiva de la ACH-test (debido a la corta vida media de ACH que sólo se puede administrar en las arterias coronarias para la evaluación de espasmo coronario). Sin embargo, muchos pacientes con signos y síntomas de isquemia miocárdica no tienen ninguna estenosis epicárdica pertinente sobre 4,5,6 angiografía coronaria. En estos pacientes las pruebas de provocación acetilcolina intracoronaria es útil para detectar un trastorno vasomotor coronaria clínicamente relevante y el tratamiento médico adecuado <sup&gt; 7. La acetilcolina es un neurotransmisor en el sistema nervioso parasimpático. Actúa a través de nicotinérgico, así como los receptores muscarinérgicos (mAChR). Estos últimos son importantes para la homeostasis vascular y la acetilcolina se une en mAChR como un agonista no selectivo. La activación de estos receptores a nivel endotelial conduce a la vasodilatación mediada por óxido nítrico mientras que la activación de mAChR sobre las células del músculo liso vascular conduce a la vasoconstricción 8. Dependiendo de la integridad del endotelio y la reactividad de las células musculares lisas, el efecto neto de la administración de acetilcolina intracoronaria es la vasodilatación o vasoconstricción. La respuesta fisiológica de las arterias coronarias en respuesta a la acetilcolina en los seres humanos no se entiende completamente pero se ha informado de que la vasodilatación, así como la vasoconstricción de hasta 25% del diámetro de los vasos pueden ser fisiológica como se muestra en los pacientes con arterias coronarias normales y no pec la angina de pechoToris 9. Pruebas de provocación acetilcolina intracoronaria ha sido recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología 10, así como las guías de la Sociedad Japonesa de circulación 11 para la evaluación del epicardio y / o espasmo microvascular en pacientes con angina de pecho y las arterias coronarias obstruidas. Pruebas de provocación acetilcolina intracoronaria se ha establecido en la rutina clínica diaria en el laboratorio de cateterización de nuestra institución en el año 2003. Desde el año 2006 un protocolo estandarizado se ha seguido 12. ACH-prueba se realiza generalmente en todos los pacientes con signos y síntomas de isquemia miocárdica aún sin estenosis epicárdica relevante (&lt;50%) en la angiografía coronaria. ACH-prueba se realiza inmediatamente después de la angiografía coronaria de diagnóstico de acuerdo con el protocolo descrito a continuación. Ergonovine es otro agente que se utiliza para la prueba de espasmo provocación con un mecanismo de acción diferente. Detalladoinformación sobre las pruebas ergonovina se puede encontrar en otro lugar 12.

<table><tbody><tr><td>Frasco de 20 mg de cloruro de acetilcolina en polvo y 1 ampolla de 2 ml de diluyente</td><td>Bausch & Lomb&nbsp;</td><td>NDC 24 208-539-20</td><td></td></tr><tr><td>3x 100 ml NaCl 0.9 %</td><td>BBraun</td><td>3200950</td><td></td></tr><tr><td>3x jeringa 50 ml cada una</td><td>BBraun</td><td>4187903</td><td></td></tr><tr><td>1x 2 ml jeringa</td><td>BBraun</td><td>4606027V</td><td></td></tr><tr><td>1x jeringa de 10 ml</td><td>BBraun</td><td>4606108V</td><td></td></tr><tr><td>2x cánula 20 G 70 mm</td><td>BBraun</td><td>4665791</td><td></td></tr><tr><td>5x 5 ml jeringa</td><td>BBraun</td><td>4606051V</td><td></td></tr><tr><td>Agente de contraste Imeron 350 con una jeringa de 10 ml para inyección de contraste</td><td>Bracco Imaging</td><td>30699.03.00</td><td></td></tr><tr><td>Sala de angiografía coronaria (AXIOM Artis MP eco )</td><td>Siemens</td><td>n/a</td><td></td></tr></tbody></table>

intracoronaria de acetilcolina pruebas de provocación para la evaluación de los trastornos vasomotores coronaria

Intracoronary Acetylcholine Provocation Testing for Assessment of Coronary Vasomotor Disorders

La prueba de provocación intracoronaria con acetilcolina (ACH-test) es un método establecido para la evaluación del espasmo epicárdico de las arterias coronarias en el laboratorio de cateterismo que se introdujo hace más de 30 años. Debido a la corta vida media de la acetilcolina, solo se puede aplicar directamente en las arterias coronarias. Varios estudios han demostrado la seguridad y la utilidad clínica de esta prueba. Sin embargo, las pruebas de acetilcolina rara vez se aplican en los EE. UU. o Europa. Sin embargo, se ha demostrado que el 62% de los pacientes caucásicos con angina estable y arterias coronarias no obstruidas en la coronariografía sufren trastornos vasomotores coronarios que se pueden diagnosticar con la prueba de acetilcolina. En los últimos años se ha apreciado que el ACH-test no solo evalúa la presencia de espasmo epicárdico, sino que también puede ser útil para la detección de spam microvascular coronario. En estos casos, no se observa ningún espasmo epicárdico después de la inyección de acetilcolina, pero sí cambios isquémicos en el ECG junto con una reproducción de los síntomas del paciente durante la prueba. En este artículo se describe la experiencia con el test ACH y su implementación en la rutina clínica diaria.

Interpretación de la prueba acetilcolina se basa en tres criterios. En primer lugar, se le pide al paciente durante todo el ensayo se encuentren o no de síntomas. Con frecuencia, los pacientes refieren una reproducción de sus síntomas habituales, tales como dolor en el pecho, dificultad para respirar u otros síntomas. Esto representa un punto importante para la interpretación global de la prueba. En segundo lugar, un registro de 12 derivaciones ECG se realiza de forma continua durante to...

La prueba intracoronaria de acetilcolina se estableció hace más de 30 años. Recientemente, el enfoque se ha desplazado hacia la microcirculación y se ha demostrado que el espasmo microvascular se puede detectar mediante la prueba ACH. En este artículo se describe la prueba ACH y su implementación en la rutina diaria.

Intracoronaria de acetilcolina pruebas de provocación para la evaluación de los trastornos vasomotores coronaria

Intracoronary acetylcholine provocation testing (ACH-test) is an established method for assessment of epicardial coronary artery spasm in the ...

El objetivo general de la prueba de acetilcolina es evaluar si un paciente padece un trastorno vasomotor coronario, como un espasmo epicárdico o microvascular coronario. La prueba de acetilcolina es útil para detectar un trastorno vasomotor coronario, especialmente en pacientes con angina de pecho y arterias coronarias no obstruidas.La ventaja del test de acetilcolina es que se puede realizar inmediatamente después de la angiografía diagnóstica. Además, no cuesta mucho dinero ni requiere mucho tiempo. Antes de comenzar el procedimiento, mezcle 20 miligramos de acetilcolina con dos mililitros del disolvente de acetilcolina.Luego, mezcle dos mililitros de la solución resultante de acetilcolina con 98 mililitros de cloruro de sodio al 0,9 %. A continuación, agregue nueve mililitros de esta solución de acetilcolina de 0,2 miligramos por mililitro a 91 mililitros de cloruro de sodio para obtener una solución de acetilcolina de 18 microgramos por mililitro y etiquete el recipiente como "Alta". Llene una jeringa de perfusión de 50 mililitros con 40 mililitros de la solución de acetilcolina de 18 microgramos por mililitro. Luego, transfiera ocho mililitros de la solución de acetilcolina de la jeringa "Alta" a una segunda jeringa de perfusión de 50 mililitros y agregue 32 mililitros de cloruro de sodio a la segunda jeringa para obtener una dosis de acetilcolina de 3,6 microgramos por mililitro.Etiquete esta jeringa como Medio"Transfiera cuatro mililitros de la concentración media de acetilcolina a una tercera jeringa de perfusión de 50 mililitros. Añada 36 mililitros de cloruro de sodio a la tercera jeringa para obtener una dosis de acetilcolina de 0,36 microgramos por mililitro. Y etiquete esta jeringa como Bajo"Tras inyectar anestesia local cerca de la arteria radial derecha del paciente, confirme que la zona está insensibilizada.Luego, coloque un catéter según los protocolos estándar. Después de excluir visualmente cualquier estenosis epicárdica, inyecte seis litros de la dosis baja de dos microgramos de acetilcolina en la arteria coronaria izquierda durante un período de 20 segundos, mientras monitorea el ECG y los síntomas del paciente. A continuación, inyecte manualmente 10 mililitros de agente de contraste mediante una jeringa de contraste en el catéter para visualizar las arterias coronarias.Después de un minuto, inyecte seis mililitros de la dosis media de 20 microgramos de acetilcolina en la arteria coronaria izquierda, tal como se realizó con la dosis baja. A continuación, inyecte 10 mililitros de agente de contraste. Después de otro minuto, repita la inyección con 5,5 mililitros de la dosis alta de 100 microgramos de acetilcolina.Nuevamente, siga la inyección de acetilcolina con 10 mililitros de agente de contraste. La mayoría de los pacientes desarrollarán síntomas, cambios en el ECG o un espasmo epicárdico con esta dosis. Si se observa bradicardia en el ECG, reduzca la velocidad de la inyección y observe cuidadosamente el ECG.Si no ha ocurrido ningún espasmo después de un minuto, administre 11 mililitros de la dosis de 200 microgramos de acetilcolina alta. A continuación, 10 mililitros de agente de contraste. Si no se observan hallazgos anormales, inyecte 4,5 mililitros de la dosis de 80 microgramos de acetilcolina en la arteria coronaria derecha como se acaba de demostrar, seguido de 10 mililitros de agente de contraste.Luego, inyecte 200 microgramos de nitroglicerina intracoronaria en cada arteria evaluada e imagine el vaso después de un minuto, tal como se acaba de demostrar, para documentar la reversión del espasmo. Se diagnostica un espasmo coronario epicárdico cuando se observa una vasoconstricción epicárdica mayor o igual al 90 % en comparación con el estado relajado tras la administración de nitroglicerina, junto con desviaciones isquémicas en el ECG y reproducción de los síntomas del paciente. Se diagnostica un espasmo microvascular cuando se reproduce los síntomas del paciente con desviaciones isquémicas en el ECG, generalmente depresión del segmento ST durante la prueba de acetilcolina, sin que exista una vasoconstricción epicárdica mayor o igual al 90 %. Recuerde que la interpretación de la prueba de acetilcolina se basa en los síntomas del paciente, las alteraciones en el ECG y el aspecto angiográfico de las arterias coronarias durante la prueba.Espero que este video anime a los cardiólogos intervencionistas a incorporar la prueba de acetilcolina en su arsenal diagnóstico, porque el resultado de esta prueba proporciona información sobre los síntomas del paciente, la causa de dichos síntomas y ayuda a seleccionar el tratamiento adecuado.

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Aprende a realizar la prueba de provocación con acetilcolina intracoronaria para evaluar trastornos vasomotores coronarios, espasmos epicárdicos y microvasculares en pacientes con angina y arterias coronarias no obstruidas.

Intracoronaria de acetilcolina pruebas de provocación para la evaluación de los trastornos vasomotores coronaria

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